attestation employeur pour salarie v.2

ATTESTATION SUR L’HONNEUR – PROFESSION SALARIÉE
ATTESTATION DE L’EMPLOYEUR
AIDE A L’ACHAT OU A LA LOCATION D’UN VEHICULE PEU
POLLUANT – Décret n°2018-1318 du 28 décembre 2018
Je soussigné :
Nom :
Prénom :
Date et lieu de naissance :
Domicilié (e) :
Agissant en qualité de de la société
Domiciliée au
Atteste que
Nom :
Prénom :
Date et lieu de naissance :
Domicilié (e) :
 Est employé dans la société susmentionnée en qualité de
 depuis le :
 Effectue plus de 30 kilomètres (suivant le kilométrage le plus court indiqué sur le
site : www.viamichelin.fr/) depuis son domicile avec son véhicule personnel pour
rejoindre son lieu de travail à l’adresse suivante :
OU (rayer la mention inutile)
- Effectue plus de 12 000 km par an avec son véhicule personnel dans le cadre
de son activité professionnelle ( km durant l’année 2018) ;

J’atteste également savoir que la rédaction de fausses attestations constitue un délit
puni par la loi et avoir connaissance des sanctions auxquelles je m’expose en cas
d’établissement d’une fausse attestation :
- paiement de dommages-intérêts ;
- jusqu’à 1 an de prison ;
- jusqu’à 15 000 € d'amende.
Cette attestation est délivrée à la demande de l'intéressé pour servir et valoir ce que de droit.
Fait à, le :
Signature :