Plaies de hanche Pr Versier 1 PLAIES DE HANCHE DE GUERRE Introduction Déf : Ensemble des traumatismes pénétrant avec effraction de la capsule articulaire de l’articulation coxo-fémorale, et causé par un agent vulnérant de guerre Intérêt : - Elle touche 5 à 10% des blessés, car la hanche est volumineuse et non protégée par gilet pare-éclats. - Sa situation profonde, voisine de nombreuses régions anatomiques, fait que son atteinte isolée est rare faisant de la plaie de hanche la « plaie articulaire de toutes les spécialités chirurgicales » - Sa gravité est majeure engageant le pronostic vital par Hgie puis le sepsis, et le pronostic fonctionnel par les séquelles articulaires. - Le Tt est toujours chirurgical et sera le + conservateur possible pour permettre des gestes de réparation secondaire. Anatomie La hanche est une volumineuse énarthrose, mobile et portante, dont l’atteinte compromet la marche et l’appui. Elle est entourée masses musculaires qui font le lit de l’infection. Elle est profonde expliquant son abord chirurgical délicat qui est barré par le grand trochanter en dehors, par les importantes masses musculaires en arrière. La VA antérieure est idéale permettant d’aborder l’articulation, de s’agrandir pour contrôler les vaisseaux et d’y associer une laparo. Sa capsule porte l’artère circonflexe postérieure qui vascularise les ¾ de la tête fémorale et explique le risque d’ostéonécrose secondaire. Elle est située dans une zone de transition à la racine du membre avec passage des Vx fémoraux et N crural en avant dans le triangle de Sarpa, des Vx fessiers et N sciatique en arr. Elle communique en dedans avec la région pelvienne et ses organes creux réalisant une ambiance septique séparée de la hanche par l’os coxal dont la fracture donne autant d’éclats secondaires osseux. Etiopathogénie CDS : Survient sur des combattants jeunes potentiellement affaiblis par combat dans un contexte de soins difficile, avec des moyens limités en matériel et personnels, un ravitaillement précaire, des problèmes de disponibilité des moyens d’évacuation, parfois compliqué d’afflux massifs imposant le triage Agents vulnérants sont des … - éclats : majoritaires, avec trajet échappant à toute systématisation, causent une souillure maximale, un délabrement majeur lorsqu’ils sont gros et s’accompagnent svt de polycriblage - Balles de guerre à haute vélocité : causent classiquement dans les tissus un tunnel ou neck, une cavitation permanente de bouillie tissulaire souillée (crushing) et temporaire par refoulement élastique (stretching) mais ces notions de balistique sont remises en cause par la traversé de tissus de densité différente qui déséquilibrent le projectile et par la rencontre d’obstacle dur osseux entraînant trajets aberrants par ricochets ou projectiles secondaires osseux - Armes blanches : avec orifice peu visible et plaies linéaires au passage de la lame profondes, peu souillées, avec comme principale inconnue profondeur de pénétration et direction trajet vulnérant Plaies de hanche Pr Versier 2 Anatomo-pathologie La plaie est transfixiante avec OE et OS ou borgne sans OS. Ces orifices peuvent être à distance de cette région. Les lésions certaines sont cutanées posant des problèmes de couverture, musculoaponévrotique faisant le lit de l’infection, participant à la déperdition sanguine et aux séquelles fctelles, capsulaires et synoviales avec inoculation septique de la cavité articulaire. Les lésions probables sont osseuses et cartilagineuses, pouvant toucher massif trochantérien, la tête, le col ou le cotyle avec atteinte d’une zone portante ou non. Les lésions possibles concernent les axes vasculo-nerveux participant aux séquelles fonctionnelles et les organes pelviens. Ainsi, les conséquences sont toujours - Fonctionnelles et peuvent être… - Hgie par lésion vasculaire ou attrition de la fesse - Ischémie en aval par atteinte des Vx fémoraux - Infectieuse avec risque majeur de gangrène gazeuse, voire de péritonite Enfin la douleur aggrave l’état de choc par sa composante neurovégétative. CAT : Fracas ouvert de la hanche par projectile chez un homme jeune RAMASSAGE Effectué par le médecin de l’avant, qui réalise un bilan des fonctions vitales, un examen clinique rapide et conditionne le blessé pour évacuer un blessé stable avec : - lutte contre hypoxie par LVAS, O2 au masque, voire IOT - lutte contre hypovolémie par pose de 2 VVP pour : remplissage aux macromolécules en cas de choc, compression manuelle ou bandage compressif local voire hémostase à la pince - lutte contre douleur par analgésie efficace par morphine titrée. L’immobilisation est délicate. On peut utiliser Donway si racine cuisse pas trop volumineuse. - lutte contre infection par désinfection large et nettoyage des plaies sans réintégration éviscération et par ATBprophylaxie probabiliste par association Péni G - Métronidazol +++ - lutte contre hypothermie - Rédaction de la FMA, évacuation le + rapidement posssible en EU si choc, sinon en U1 A L’ANTENNE CHIRURGICALE Le binôme chirurgien-réanimateur réévalue les fonctions vitales, puis assure la continuité de la réa 2 situations sont possibles : 1- Le blessé est en CHOC HGIQUE non contrôlé une hémostase de l’artère fémorale, fesse ou pelvis s’impose en EU 2- Le blessé est STABLE ou STABILISE un bilan est possible … L’interrogatoire, et la lecture de la FMA précisent … - 1er gestes effectués, âge blessé - circonstances, type d’agent vulnérant, distance du tir, délai écoulé - SF : douleurs intenses, vomissements, impotence fonctionnelle totale - existence d’une rectorragie, d’une miction, d’une urétrorragies et d’une HU +++ - ACTD, validité de la VAT, allergies, Tt en cours Plaies de hanche Pr Versier 3 Examen : Local : Ganté, à pansements ouverts, sans oublier le dos, le périnée et les plis fessier et inguinaux en retournant le blessé Insp : est primordiale et recherche … - OE/OS pour reconstituer mentalement le trajet projectilaire, leur nombre, trajet, aspect - issue de sang, d’urine, de fécès ou liquide synovial à travers la plaie - perte de substance pariétale et degré souillure des PM - aine volumineuse avec attitude vicieuse du membre en déviation et raccourcissement Palp : est difficile de part douleur et recherche … - hématome pulsatile ou non de l’aine par lésion de l’artère fémorale - saillie osseuse - grosse fesse tendue par l’hématome ou fesse plate Hgique +++ Mob : inutile et impossible Ausc : recherche souffle vasculaire dans Scarpa Loco-régional, recherche … - Instabilité du bassin en mobilisant les ailes iliaques - Ischémie d’aval : avec pâleur, froideur et abolition des pouls distaux du Mb mais leur présence n’élimine pas lésion vasculaire - Déficit sentivo-moteur du pied par lésion du sciatique à la fesse ou par ischémie complète avec tétrade de GRIFFITH (douleur, pâleur, abolition des pouls et paralysie). Les lésions du nerf crural sont difficiles à mettre en évidence dans ce contexte. - TEMI en palpant diaphyses et articulations sus et sous-jacentes - Tension douloureuse des masses musculaires évoquant Sd des loges - Effraction péritonéale : avec défense abdominale et douleur du DOUGLAS au TR - Lésion du rectum sous-péritonéal : avec rectorragie et palpation de la lésion au TR mais le TR est difficile, algique et svt fait sous AG +++ - Rupture vésicale (HU et empâtement sus-pubien) ou rupture urétrale (urétrorragie, globe vésical et hématome périnéal) Général : recherche des orifices à distance et des lésions du thorax, rachis, crâne, Mb recherche blast par otoscopie Enfin, on termine par la pose d’une … - SNG en aspiration douce pour rechercher du sang, vider l’estomac et baliser la Rx - Sonde vésicale ou KT sus-pubien si lésion de l’urètre pour rechercher hématurie et guider remplissage Au total, tout fracas de hanche est une PAPF jusqu’à la preuve du contraire, et impose des examens. Ils sont limités par les moyens disponibles et ne doivent en aucun cas retarder Tt… Bio : évalue l’anémie sur l’hémocue et contrôle le groupe sanguin en vu transfusion Rx Bassin de F et Hanche F + P : recherchent le projectile et CE radio-opaque, une pneumatisation traduisant ouverture articulation, un éclatement des trochanters, du col ou tête fémorale, et Fr du cotyle pouvant irradier dans les ailes iliaques. ASP couché F+P : hémopéritoine (grisaille diffuse), PNP (bulle d’air sous la paroi en DL) par perforation organes creux, iléus réflexe Plaies de hanche Pr Versier 4 Echo abdo : selon procédure FAST [focused abdominal sonography for trauma] au déchocage recherche un hémopéritoine en cas de doute sur pénétration péritonéale, hématome pelvien et HRP TDM : serait l’idéal pour un bilan complet, mais il est peu disponible en zones de conflit et pas en Antenne. En revanche s’il y a un ampli, l’artériographie sur table ou l’urétro-cystographie sont possibles. Au total, différentes formes cliniques sont possibles : plaie articulaire pure, plaie + lésions pelviennes, plaie + lésions vasculo-nerveuses ou plaie vue tardivement avec apparition de signes infectieux et d’une crépitation neigeuse. Evolution Ne se conçoit que traitée en raison du risque hémorragique mais surtout de l’infection après 6 H avec risque de gangrène gazeuse. Le Mb est parfois menacé par l’ischémie et la fonction toujours compromise Il faut TT … Traitement But : Sauver la vie en faisant hémostase et en luttant contre infection Sauver le Mb et la fonction par un tt le + conservateur possible Moyens Méd : Réa débutée dès ramassage qui est continue, adaptée ± complétée SAT-VAT et d’une transfusion indispensables mais adjuvantes Ortho : Immobilisent la hanche, mais sont peu adaptés : nous citerons la traction par broches transcondylienne sur attelle de Boppe n’est qu’une solution d’attente chez le blessé pour lequel l’appareil locomoteur n’est pas la priorité thérapeutique mais est inadaptée à l’évacuation Chir : Seul TT possible des plaies de hanche de guerre. Ils doivent répondre à des principes de simplicité, d’efficacité, de prudence, de rapidité sans hypothéquer les chances de réparation 2aire. ▪ TT CONSERVATEUR par parage-fixation Le parage est la base de la lutte contre l’infection en transformant une plaie souillée en plaie propre. Selon FRUCHAUD, il est marginal, extra-focal, complet et itératif +++ La fixation osseuse se fait par FESSA ilio-fémoral pontant la hanche par des fiches placées sur les crêtes iliaques et la face externe du fémur. Il redonne la bonne longueur, avec 10° de flexion et une rotation neutre et recherche réduction par le ligamentotaxis. On peut associer une ostéosynthèse à minima par des broches ou des vis pour fixer gros fragments. Il limite le sepsis, la douleur et facilite le transport, mais la réduction n’est jamais parfaite. ▪ TT RADICAL par désarticulation primaire de nécessité correspondant au stade ultime du parage devant délabrement majeur ou de sauvetage si ischémie dépassé ou GG. C’est parfois la seule solution, mais elle est difficile à appareiller Indications Toute plaie de hanche doit faire objet exploration chirurgicale. En l’absence de choc, la plaie doit être opérée en U1 dans les 6 H devant le risque de lésions associées. Plaies de hanche Pr Versier 5 Citons les cas de catégorisation en UD lors d’un afflux massif de blessés pour des plais vues tardivement (>72H) avec cpks septiques au 1er plan. Comment ? Le TT comporte plusieurs étapes : 1- CONTROLE DE L’HEMORRAGIE par … - Contrôle d’amont et d’aval de l’artère fémorale avant réparation - Hémostase de la fesse par abord direct ou ligature de l’hypogastrique - Hémostase de l’abdomen et du pelvis par packing si nécessaire, voire « dammage control » 2- TT DES LESIONS PELVIENNES par … - Coprostase du rectum avec dérivation par un HARTMANN en intra-péritonéal, ou colostomie terminalisée + drainage des espaces celluleux en sous-péritonéal - Urostase par suture-drainage de la vessie péritonisée, sinon drainage seul - Colostomie en cas plaie périnéale délabrée +++ 3- TT DE LA HANCHE Le Tt est si possible conservateur, mais la désarticulation peut parfois s’imposer. ▪ Le parage est réalisé de la superficie à la profondeur, il est économe sur la peau, large en SC, débride les fascias et excise les muscles contus et dévitalisés selon règle des 4C. Il inclut la réparation des Vx fémoraux avec fasciotomie, et le repérage des lésions du nerf crural ou sciatique qui sont amarrés aux PM de voisinage pour éviter rétraction et pour réparation 2aire. Au niveau articulaire, il régularise la capsule, retire les esquilles osseuses et cartilagineuses libres, repositionne les fragments pédiculisés et essaye de reconstruire sommairement le profil articulaire. On effectue au maximum la résection tête-col nécessitant une traction pour éviter la rétraction des PM. Puis on fait un lavage pulsé de l’articulation, qui est refermée sur un double drainage permettant un lavage continu. Enfin la plaie est drainée par des lames, les éléments nobles sont recouverts et la peau laissée ouverte et pansée à plat. ▪ La stabilisation osseuse se fait par un FESSA ilio-fémoral. SPO : sont longues, complexes - FMA complétée pour échelon suivant - Surveillance des constantes et des produits de drainages - Pansements quotidiens et parage itératif difficile en chirurgie de guerre - Poursuite ATB en fonction des prélèvements, prévention de la MTE par HBPM - EVASAN précoce vers un hôpital d’infrastructure pour TT définitif des lésions. La nécessité d’une couverture par lambeau est rare devant l’importance des masses musculaires. A distance, les lésions articulaires exposent à l’ostéonécrose et l’arthrose qui imposent : - soit l’arthrodèse - soit l’arthroplastie prudente après avoir éliminé l’infection +++ Conclusion Ces lésions sont gravissimes et doivent être prises en charge le + tôt possible. Le geste essentiel reste le parage pour éviter toute évolution infectieuse. Les lésions ostéoarticulaires sont le + svt graves d’emblée avec un devenir fctel jamais très bon. La réhabilitation ultérieur