Telechargé par Madior Diouf

PLAIES DE HANCHE ant[1]

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Plaies de hanche
Pr Versier
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PLAIES DE HANCHE DE GUERRE
Introduction
Déf : Ensemble des traumatismes pénétrant avec effraction de la capsule articulaire de
l’articulation coxo-fémorale, et causé par un agent vulnérant de guerre
Intérêt : - Elle touche 5 à 10% des blessés, car la hanche est volumineuse et non protégée par
gilet pare-éclats.
- Sa situation profonde, voisine de nombreuses régions anatomiques, fait que son
atteinte isolée est rare faisant de la plaie de hanche la « plaie articulaire de toutes les
spécialités chirurgicales »
- Sa gravité est majeure engageant le pronostic vital par Hgie puis le sepsis, et le
pronostic fonctionnel par les séquelles articulaires.
- Le Tt est toujours chirurgical et sera le + conservateur possible pour permettre des
gestes de réparation secondaire.
Anatomie
La hanche est une volumineuse énarthrose, mobile et portante, dont l’atteinte compromet la
marche et l’appui. Elle est entourée masses musculaires qui font le lit de l’infection. Elle est
profonde expliquant son abord chirurgical délicat qui est barré par le grand trochanter en
dehors, par les importantes masses musculaires en arrière. La VA antérieure est idéale
permettant d’aborder l’articulation, de s’agrandir pour contrôler les vaisseaux et d’y associer
une laparo.
Sa capsule porte l’artère circonflexe postérieure qui vascularise les ¾ de la tête fémorale et
explique le risque d’ostéonécrose secondaire.
Elle est située dans une zone de transition à la racine du membre avec passage des Vx
fémoraux et N crural en avant dans le triangle de Sarpa, des Vx fessiers et N sciatique en arr.
Elle communique en dedans avec la région pelvienne et ses organes creux réalisant une
ambiance septique séparée de la hanche par l’os coxal dont la fracture donne autant d’éclats
secondaires osseux.
Etiopathogénie
CDS : Survient sur des combattants jeunes potentiellement affaiblis par combat dans un
contexte de soins difficile, avec des moyens limités en matériel et personnels, un
ravitaillement précaire, des problèmes de disponibilité des moyens d’évacuation, parfois
compliqué d’afflux massifs imposant le triage
Agents vulnérants sont des …
- éclats : majoritaires, avec trajet échappant à toute systématisation, causent une souillure
maximale, un délabrement majeur lorsqu’ils sont gros et s’accompagnent svt de
polycriblage
- Balles de guerre à haute vélocité : causent classiquement dans les tissus un tunnel ou
neck, une cavitation permanente de bouillie tissulaire souillée (crushing) et temporaire par
refoulement élastique (stretching) mais ces notions de balistique sont remises en cause par
la traversé de tissus de densité différente qui déséquilibrent le projectile et par la rencontre
d’obstacle dur osseux entraînant trajets aberrants par ricochets ou projectiles secondaires
osseux
- Armes blanches : avec orifice peu visible et plaies linéaires au passage de la lame 
profondes, peu souillées, avec comme principale inconnue profondeur de pénétration et
direction trajet vulnérant
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Anatomo-pathologie
La plaie est transfixiante avec OE et OS ou borgne sans OS. Ces orifices peuvent être à
distance de cette région.
Les lésions certaines sont cutanées posant des problèmes de couverture, musculoaponévrotique faisant le lit de l’infection, participant à la déperdition sanguine et aux
séquelles fctelles, capsulaires et synoviales avec inoculation septique de la cavité articulaire.
Les lésions probables sont osseuses et cartilagineuses, pouvant toucher massif
trochantérien, la tête, le col ou le cotyle avec atteinte d’une zone portante ou non.
Les lésions possibles concernent les axes vasculo-nerveux participant aux séquelles
fonctionnelles et les organes pelviens.
Ainsi, les conséquences sont toujours
- Fonctionnelles
et peuvent être…
- Hgie par lésion vasculaire ou attrition de la fesse
- Ischémie en aval par atteinte des Vx fémoraux
- Infectieuse avec risque majeur de gangrène gazeuse, voire de péritonite
Enfin la douleur aggrave l’état de choc par sa composante neurovégétative.
CAT : Fracas ouvert de la hanche par projectile chez un homme jeune
RAMASSAGE
Effectué par le médecin de l’avant, qui réalise un bilan des fonctions vitales, un examen
clinique rapide et conditionne le blessé pour évacuer un blessé stable avec :
- lutte contre hypoxie par LVAS, O2 au masque, voire IOT
- lutte contre hypovolémie par pose de 2 VVP pour : remplissage aux macromolécules en
cas de choc, compression manuelle ou bandage compressif local voire hémostase à la pince
- lutte contre douleur par analgésie efficace par morphine titrée. L’immobilisation est
délicate. On peut utiliser Donway si racine cuisse pas trop volumineuse.
- lutte contre infection par désinfection large et nettoyage des plaies sans réintégration
éviscération et par ATBprophylaxie probabiliste par association Péni G - Métronidazol +++
- lutte contre hypothermie
- Rédaction de la FMA, évacuation le + rapidement posssible en EU si choc, sinon en U1
A L’ANTENNE CHIRURGICALE
Le binôme chirurgien-réanimateur réévalue les fonctions vitales, puis assure la continuité
de la réa  2 situations sont possibles :
1- Le blessé est en CHOC HGIQUE non contrôlé  une hémostase de l’artère fémorale,
fesse ou pelvis s’impose en EU
2- Le blessé est STABLE ou STABILISE  un bilan est possible …
L’interrogatoire, et la lecture de la FMA précisent …
- 1er gestes effectués, âge blessé
- circonstances, type d’agent vulnérant, distance du tir, délai écoulé
- SF : douleurs intenses, vomissements, impotence fonctionnelle totale
- existence d’une rectorragie, d’une miction, d’une urétrorragies et d’une HU +++
- ACTD, validité de la VAT, allergies, Tt en cours
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Examen : Local : Ganté, à pansements ouverts, sans oublier le dos, le périnée et les plis
fessier et inguinaux en retournant le blessé
Insp : est primordiale et recherche …
- OE/OS pour reconstituer mentalement le trajet projectilaire, leur nombre, trajet,
aspect
- issue de sang, d’urine, de fécès ou liquide synovial à travers la plaie
- perte de substance pariétale et degré souillure des PM
- aine volumineuse avec attitude vicieuse du membre en déviation et
raccourcissement
Palp : est difficile de part douleur et recherche …
- hématome pulsatile ou non de l’aine par lésion de l’artère fémorale
- saillie osseuse
- grosse fesse tendue par l’hématome ou fesse plate Hgique +++
Mob : inutile et impossible
Ausc : recherche souffle vasculaire dans Scarpa
Loco-régional, recherche …
- Instabilité du bassin en mobilisant les ailes iliaques
- Ischémie d’aval : avec pâleur, froideur et abolition des pouls distaux du Mb mais leur
présence n’élimine pas lésion vasculaire
- Déficit sentivo-moteur du pied par lésion du sciatique à la fesse ou par ischémie complète
avec tétrade de GRIFFITH (douleur, pâleur, abolition des pouls et paralysie). Les lésions du
nerf crural sont difficiles à mettre en évidence dans ce contexte.
- TEMI en palpant diaphyses et articulations sus et sous-jacentes
- Tension douloureuse des masses musculaires évoquant Sd des loges
- Effraction péritonéale : avec défense abdominale et douleur du DOUGLAS au TR
- Lésion du rectum sous-péritonéal : avec rectorragie et palpation de la lésion au TR 
mais le TR est difficile, algique et svt fait sous AG +++
- Rupture vésicale (HU et empâtement sus-pubien) ou rupture urétrale (urétrorragie, globe
vésical et hématome périnéal)
Général : recherche des orifices à distance et des lésions du thorax, rachis, crâne, Mb
recherche blast par otoscopie
Enfin, on termine par la pose d’une …
- SNG en aspiration douce pour rechercher du sang, vider l’estomac et baliser la Rx
- Sonde vésicale ou KT sus-pubien si lésion de l’urètre pour rechercher hématurie et guider
remplissage
 Au total, tout fracas de hanche est une PAPF jusqu’à la preuve du contraire, et impose des
examens. Ils sont limités par les moyens disponibles et ne doivent en aucun cas retarder Tt…
Bio : évalue l’anémie sur l’hémocue et contrôle le groupe sanguin en vu transfusion
Rx Bassin de F et Hanche F + P : recherchent le projectile et CE radio-opaque, une
pneumatisation traduisant ouverture articulation, un éclatement des trochanters, du col ou
tête fémorale, et Fr du cotyle pouvant irradier dans les ailes iliaques.
ASP couché F+P : hémopéritoine (grisaille diffuse), PNP (bulle d’air sous la paroi en DL)
par perforation organes creux, iléus réflexe
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Echo abdo : selon procédure FAST [focused abdominal sonography for trauma] au
déchocage recherche un hémopéritoine en cas de doute sur pénétration péritonéale, hématome
pelvien et HRP
TDM : serait l’idéal pour un bilan complet, mais il est peu disponible en zones de conflit et
pas en Antenne.
En revanche s’il y a un ampli, l’artériographie sur table ou l’urétro-cystographie sont
possibles.
 Au total, différentes formes cliniques sont possibles : plaie articulaire pure, plaie + lésions
pelviennes, plaie + lésions vasculo-nerveuses ou plaie vue tardivement avec apparition de
signes infectieux et d’une crépitation neigeuse.
Evolution
Ne se conçoit que traitée en raison du risque hémorragique mais surtout de l’infection après
6 H avec risque de gangrène gazeuse. Le Mb est parfois menacé par l’ischémie et la fonction
toujours compromise  Il faut TT …
Traitement
But : Sauver la vie en faisant hémostase et en luttant contre infection
Sauver le Mb et la fonction par un tt le + conservateur possible
Moyens
Méd : Réa débutée dès ramassage qui est continue, adaptée ± complétée SAT-VAT et
d’une transfusion  indispensables mais adjuvantes
Ortho : Immobilisent la hanche, mais sont peu adaptés : nous citerons la traction par
broches transcondylienne sur attelle de Boppe n’est qu’une solution d’attente chez le
blessé pour lequel l’appareil locomoteur n’est pas la priorité thérapeutique mais est
inadaptée à l’évacuation
Chir : Seul TT possible des plaies de hanche de guerre. Ils doivent répondre à des principes
de simplicité, d’efficacité, de prudence, de rapidité sans hypothéquer les chances de
réparation 2aire.
▪ TT CONSERVATEUR par parage-fixation
Le parage est la base de la lutte contre l’infection en transformant une plaie souillée
en plaie propre. Selon FRUCHAUD, il est marginal, extra-focal, complet et itératif +++
La fixation osseuse se fait par FESSA ilio-fémoral pontant la hanche par des fiches
placées sur les crêtes iliaques et la face externe du fémur. Il redonne la bonne longueur,
avec 10° de flexion et une rotation neutre et recherche réduction par le ligamentotaxis.
On peut associer une ostéosynthèse à minima par des broches ou des vis pour fixer gros
fragments. Il limite le sepsis, la douleur et facilite le transport, mais la réduction n’est
jamais parfaite.
▪ TT RADICAL
par désarticulation primaire de nécessité correspondant au stade ultime du parage devant
délabrement majeur ou de sauvetage si ischémie dépassé ou GG. C’est parfois la seule
solution, mais elle est difficile à appareiller
Indications
Toute plaie de hanche doit faire objet exploration chirurgicale. En l’absence de choc, la
plaie doit être opérée en U1 dans les 6 H devant le risque de lésions associées.
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Citons les cas de catégorisation en UD lors d’un afflux massif de blessés pour des plais
vues tardivement (>72H) avec cpks septiques au 1er plan.
Comment ?
Le TT comporte plusieurs étapes :
1- CONTROLE DE L’HEMORRAGIE par …
- Contrôle d’amont et d’aval de l’artère fémorale avant réparation
- Hémostase de la fesse par abord direct ou ligature de l’hypogastrique
- Hémostase de l’abdomen et du pelvis par packing si nécessaire, voire « dammage
control »
2- TT DES LESIONS PELVIENNES par …
- Coprostase du rectum avec dérivation par un HARTMANN en intra-péritonéal, ou
colostomie terminalisée + drainage des espaces celluleux en sous-péritonéal
- Urostase par suture-drainage de la vessie péritonisée, sinon drainage seul
- Colostomie en cas plaie périnéale délabrée +++
3- TT DE LA HANCHE
Le Tt est si possible conservateur, mais la désarticulation peut parfois s’imposer.
▪ Le parage est réalisé de la superficie à la profondeur, il est économe sur la
peau, large en SC, débride les fascias et excise les muscles contus et dévitalisés
selon règle des 4C. Il inclut la réparation des Vx fémoraux avec fasciotomie, et
le repérage des lésions du nerf crural ou sciatique qui sont amarrés aux PM de
voisinage pour éviter rétraction et pour réparation 2aire.
Au niveau articulaire, il régularise la capsule, retire les esquilles osseuses et
cartilagineuses libres, repositionne les fragments pédiculisés et essaye de
reconstruire sommairement le profil articulaire. On effectue au maximum la
résection tête-col nécessitant une traction pour éviter la rétraction des PM. Puis
on fait un lavage pulsé de l’articulation, qui est refermée sur un double drainage
permettant un lavage continu.
Enfin la plaie est drainée par des lames, les éléments nobles sont recouverts
et la peau laissée ouverte et pansée à plat.
▪ La stabilisation osseuse se fait par un FESSA ilio-fémoral.
SPO : sont longues, complexes
- FMA complétée pour échelon suivant
- Surveillance des constantes et des produits de drainages
- Pansements quotidiens et parage itératif difficile en chirurgie de guerre
- Poursuite ATB en fonction des prélèvements, prévention de la MTE par HBPM
- EVASAN précoce vers un hôpital d’infrastructure pour TT définitif des lésions.
La nécessité d’une couverture par lambeau est rare devant l’importance des masses
musculaires.
A distance, les lésions articulaires exposent à l’ostéonécrose et l’arthrose qui imposent :
- soit l’arthrodèse
- soit l’arthroplastie prudente après avoir éliminé l’infection +++
Conclusion
Ces lésions sont gravissimes et doivent être prises en charge le + tôt possible. Le geste
essentiel reste le parage pour éviter toute évolution infectieuse. Les lésions ostéoarticulaires
sont le + svt graves d’emblée avec un devenir fctel jamais très bon. La réhabilitation ultérieur
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