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scemama2015

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Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2015) 96, 273—285
FORMATION MÉDICALE CONTINUE : LE POINT SUR. . .
Traumatisme du pelvis et urgences
vasculaires夽
U. Scemama ∗, A. Dabadie , A. Varoquaux , J. Soussan ,
C. Gaudon , G. Louis , K. Chaumoître , V. Vidal
Service d’imagerie médicale diagnostique et interventionnelle, hôpital La Timone, 264,
rue Saint-Pierre, 13005 Marseille, France
MOTS CLÉS
Bassin ;
Pelvis ;
Polytraumatisme ;
Embolisation
Résumé Les traumatismes de l’anneau pelvien sont responsables d’une mortalité élevée, et
l’exsanguination en est la principale cause dans les 24 premières heures. La prise en charge du
blessé s’intègre dans une stratégie de damage control, multidisciplinaire. Le patient instable
doit bénéficier sans délai d’une hémostase instrumentale, dont l’artério-embolisation constitue
un moyen efficace, justifiant sa disponibilité permanente dans les trauma-centers de niveau 1.
Le patient stable pourra bénéficier après un bilan lésionnel au moyen de la tomodensitométrie
d’une artério-embolisation s’il existe un saignement actif artériel ou une lésion vasculaire.
Les modalités d’embolisation (sélective ou non sélective) et les agents d’embolisation utilisés
dépendent de l’état hémodynamique du patient et du bilan lésionnel s’il a pu être effectué.
© 2015 Éditions françaises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.diii.2015.05.004.
Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais celle de l’article original paru dans Diagnostic and Interventional
Imaging, en utilisant le DOI ci-dessus.
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (U. Scemama).
夽
http://dx.doi.org/10.1016/j.jradio.2015.06.003
2211-5706/© 2015 Éditions françaises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
274
Généralités
Épidémiologie des traumatismes du pelvis
Les traumatismes sont à l’origine de 10 % des décès dans
le monde [1]. Ils constituent la première cause de mortalité chez les personnes de 5 à 44 ans [2] et sont 2,4 fois plus
fréquents chez les hommes que chez les femmes.
Les traumatismes du pelvis sont, dans 80 % des cas, la
conséquence d’accidents de la route (50 % de voiture, 20 %
de 2 roues et 30 % de piéton), dans 10 % de chutes, dans 8 %
d’écrasements et dans 2 % d’autres causes. Neuf patients sur
10 ont une lésion extrapelvienne associée [3].
La mortalité des traumatismes de l’anneau pelvien peut
être imputable à l’exsanguination d’origine pelvienne, aux
lésions traumatiques associées [4,5] ou aux complications
du traumatisme et de la réanimation (syndrome de détresse
respiratoire aiguë, défaillance multiviscérale, sepsis) [6].
Lorsque la mortalité est directement liée au traumatisme
de l’anneau pelvien, elle est d’autant plus élevée (25 %) que
la fracture est instable [7] et que l’état hémodynamique
initial est également instable (30 à 45 %) [8].
Exsanguination lors des traumatismes pelviens
L’exsanguination par saignement massif, défini par la perte
d’un volume sanguin corporel en 24 heures ou d’un demivolume sanguin en 3 heures, constitue la première cause de
mortalité dans les 24 premières heures (30 à 40 %) [9].
Plusieurs facteurs favorisent la survenue d’un saignement
massif. Ils sont liés au traumatisme (sites et nombre de saignements ou de lésions vasculaires), aux conséquences du
traumatisme (coagulopathie par consommation, hypothermie et acidose) et au patient (comorbidités, traitements
antiagrégants plaquettaires et/ou anticoagulants et possibilité ou non de les arrêter) [10].
L’exsanguination est la conséquence de lésions vasculaires et résulte majoritairement d’un saignement osseux
lors de déplacements fracturaires ou d’un saignement veineux par lésion du plexus veineux pré-sacré (traumatisme
direct par un fragment osseux ou traumatisme indirect par
cisaillement).
Dans 10 à 20 % des cas, et jusqu’à 60 % des cas lorsqu’il
existe une instabilité hémodynamique, un saignement artériel est présent [11—15]. Les veines étant plus fragiles que
les artères, lorsqu’il existe un saignement artériel, un saignement veineux est toujours associé [16,17].
Contrairement aux études sur sujets sains, dans les traumatismes instables de l’anneau pelvien, le rétropéritoine ne
permet pas l’auto-tamponnade et l’arrêt des saignements
osseux et veineux, qui peuvent ainsi conduire à une exsanguination en l’absence d’hémostase instrumentale.
Les saignements artériels dépassent les capacités de
tamponnade de l’espace rétropéritonéal et conduisent à
une exsanguination en l’absence d’hémostase instrumentale
[18,19].
Classifications des traumatismes pelviens
Les classifications des traumatismes de l’anneau pelvien les
plus fréquemment utilisées, celles de Young-Burgess [20]
et de Tile [21], guident la prise en charge chirurgicale en
U. Scemama et al.
termes de stabilisation de l’anneau pelvien, en utilisant le
mécanisme lésionnel et la stabilité du traumatisme. On distingue ainsi les fractures en compression antépostérieure,
responsables d’une ouverture de l’anneau comme un livre
ouvert, les fractures en compression latérale, responsables
d’une fermeture de l’anneau, les instabilités verticales et
les mécanismes combinés.
Mais elles ne permettent pas d’établir une corrélation
entre le type de fracture et la nécessité d’une hémostase instrumentale, quelle qu’en soit la technique. Certains
auteurs rapportent cependant un lien entre la stabilité de
l’anneau pelvien (quel que soit le mécanisme fracturaire) et
l’identification d’un saignement actif artériel [14,22—24].
Prise en charge initiale du traumatisé de
l’anneau pelvien
L’état hémodynamique initial conditionne la prise en charge
et distingue trois catégories de patients [25] (Fig. 1) :
• catégorie 1 : les patients avec instabilité hémodynamique
par choc hémorragique, c’est-à-dire avec un syndrome
hémorragique ne répondant pas au remplissage vasculaire (persistance d’une tension artérielle inférieure à
90 mmHg et/ou d’une tachycardie supérieure à 120 bpm) ;
• catégorie 2 : les patients avec syndrome hémorragique
répondant au remplissage vasculaire et restant dépendants de celui-ci ;
• catégorie 3 : les patients avec syndrome hémorragique
stabilisés par un remplissage vasculaire ou sans syndrome
hémorragique.
Patient avec instabilité hémodynamique
(catégorie 1)
Le délai nécessaire au contrôle de l’hémorragie influence
directement la mortalité [26,27].
Un patient présentant un choc hémorragique et une
source de saignement identifiée (saignement extériorisé)
doit bénéficier sans délai d’un contrôle instrumental du saignement.
Un patient présentant un choc hémorragique sans source
de saignement identifiée doit bénéficier d’un bilan lésionnel par Focused Abdominal Sonography in Trauma (FAST)
et d’une radiographie du thorax et du bassin en salle de
déchocage.
Un épanchement péritonéal significatif en FAST indique
une laparotomie d’hémostase sans délai.
L’absence d’épanchement péritonéal significatif en FAST
et la présence d’un traumatisme de l’anneau pelvien
indiquent une hémostase instrumentale du saignement présumé pelvien sans délai.
En première intention, l’hémostase instrumentale doit
cibler les saignements osseux et veineux par stabilisation
temporaire de l’anneau pelvien. Elle est permise par des
moyens divers (fixation externe, C-Clamp pelvien, sangle de
compression pelvienne, drapage pelvien) et doit être réalisée en salle de déchocage.
La persistance d’une instabilité hémodynamique après
stabilisation temporaire de l’anneau pelvien indique une
hémostase instrumentale de sauvetage, soit par un packing
Traumatisme du pelvis et urgences vasculaires
275
Instable
Stable
Catégorie 1
Catégories 2 et 3
FAST + Radiographie du thorax
et du bassin
Scanner
MDCT
Epanchement
péritonéal
Traumasme de l'anneau pelvien ET
absence d'épanchement péritonéal
Stabilisaon de l'anneau pelvien
Pelvic Binder / Fixateur externe / CClamp
Laparotomie
d'hémostase
Hémodynamique
Instable
Hémodynamique
stable
Saignement acf
artériel ou lésion
vasculaire
Pas de saignement acf
artériel ni lésion
vasculaire
Syndrome hémorragique?
Surveillance
Caractérisques du saignement acf
artériel au scanner
Facteurs favorisant le saignement
PPP
Figure 1.
AE
Prise en charge du traumatisé de l’anneau pelvien. AE : artério-embolisation ; PPP : packing prépéritonéal.
prépéritonéal (PPP), soit par une artério-embolisation
(AE). Ces deux méthodes ne s’opposent pas. Elle sont
complémentaires [28], leur place dépendant essentiellement des habitudes des équipes.
Le PPP est réalisable rapidement (en 15 minutes) en salle
de déchocage, après stabilisation de l’anneau pelvien. Il est
efficace bien que n’agissant pas sur les saignements artériels et présente une morbidité propre (cicatrice, sepsis,
syndrome du compartiment).
L’AE a tendance à être considérée dans la littérature plus
comme un traitement de troisième ligne en cas d’échec du
PPP, que comme une alternative au PPP. Les principaux arguments avancés concernent la durée de procédure élevée de
l’AE (sans qu’il soit cependant rapporté de distinction de
durée entre les embolisations sélectives et non sélectives) et
l’impossibilité de réaliser un geste chirurgical de sauvetage
dans une salle d’artériographie (intérêt des salles hybrides)
[28].
Certains auteurs rapportent la possibilité de réaliser un
bilan lésionnel tomodensitométrique (TDM) chez les patients
avec instabilité hémodynamique, sans surmortalité, lorsque
le scanner est situé en salle de déchocage [29,30].
La place de l’AE est toujours débattue par les auteurs.
Certains préconisent une AE en première intention, avant
mise en place d’une stabilisation temporaire de l’anneau
pelvien [31]. D’autres considèrent l’AE prioritaire sur le
PPP après stabilisation temporaire de l’anneau pelvien.
Ces décisions relèvent de l’organisation des trauma-centers
(radiologues et orthopédistes de garde ou d’astreinte, accès
permanent ou non à la salle d’angiographie).
Patients sans instabilité hémodynamique
(catégorie 2 et 3)
Ils relèvent d’un bilan lésionnel TDM [10,32]. L’acquisition
doit comporter un temps artériel, un temps veineux et éventuellement un temps tardif, au cas par cas. Une acquisition
sans injection de produit de contraste iodé n’est pas nécessaire [33,34].
La TDM a des caractéristiques intrinsèques (sensibilité, spécificité, valeurs prédictives positive et négative)
supérieures aux radiographies pour le diagnostic et la classification des traumatismes du pelvis.
La TDM permet d’identifier un saignement actif ou
une lésion vasculaire (sensibilité : 66 à 90 % et spécificité : 85 à 98 % [35]) avant l’apparition d’une défaillance
hémodynamique, de caractériser les lésions pelviennes
associées (épanchement rétropéritonéal, atteinte viscérale
uro-génitale, digestive) et les lésions extrapelviennes.
276
U. Scemama et al.
Figure 3. Anastomoses artérielles avec le territoire iliaque
interne. Reconstructions VR d’un angioscanner aortique. a : incidence de face. Anastomoses horizontales avec le territoire iliaque
interne controlatéral ; b : incidence oblique (45◦ ). Anastomoses
verticales avec les branches de l’aorte (artère lombaire, artère
sacrée médiane, artère mésentérique inférieure) et les branches
de l’artère iliaque externe (artère épigastrique inférieure, artère
circonflexe iliaque).
Figure 2. Anatomie artérielle iliaque interne droite. Fusion de
reconstructions VR d’un Cone-Beam CT, avec injection de produit
de contraste dans le tronc de l’artère iliaque interne. P1 : artère
iliolombaire ; P2 : artère glutéale supérieure ; P3 : artère sacrée
latérale ; A1 : artère vésicale supérieure ; A2 : artère obturatrice ;
A3 : artère vésicale inférieure ; A4 : artère glutéale inférieure ; A5 :
artère pudendale interne ; A6 : artère prostatique ; A7 : artère rectale inférieure. Il existe une variante de distribution des branches
de l’artère iliaque interne : l’artère iliolombaire naît du tronc de
l’artère iliaque interne.
La TDM doit être réalisée avant l’AE. Elle guide le geste,
optimise la durée de scopie, la dose reçue par le patient, le
volume de produit de contraste utilisé pendant le geste et
pourrait même diminuer la mortalité [36].
Bilan lésionnel tomodensitométrique : ce que
le radiologue doit savoir
Anatomie vasculaire artérielle du pelvis
L’artère iliaque interne assure la vascularisation d’un hémipelvis. Elle donne naissance à des branches viscérales
(artère utérine, artères vésicales supérieure et inférieure,
artères rectales moyenne et inférieure) et des branches
pariétales (artère iliolombaire, artère sacrée latérale,
artères glutéales supérieure et inférieure, artère obturatrice, artère pudendale interne) [37,38] (Fig. 2).
La distribution est variable. Dans la majorité des cas, on
distingue un tronc commun donnant naissance à un tronc
antérieur, porteur de branches viscérales (artère utérine,
artères vésicales supérieure et inférieure, artères rectales
moyenne et inférieure) et de branches pariétales (artère
glutéale inférieure, artère obturatrice, artère pudendale
interne) et un tronc postérieur porteur de branches pariétales (artère iliolombaire, artère sacrée latérale, artère
glutéale supérieure).
La vascularisation artérielle du pelvis est caractérisée
par un réseau anastomotique artériel, artériolaire et précapillaire. Les ligatures unilatérale ou bilatérale des artères
iliaques internes ne sont ainsi qu’à l’origine d’une baisse de
49 % et 48 % du débit artériel en aval [39].
Il existe des anastomoses horizontales (entre les deux
territoires artériels iliaques internes) et des anastomoses
verticales (entre des branches de l’artère iliaque interne
et des branches d’autres territoires artériels : branches de
l’aorte et de l’artère iliaque externe) (Fig. 3).
On peut citer les anastomoses entre les artères gonadiques et les artères utérines, entre les artères rectales
supérieures (issues de l’artère mésentérique inférieure) et
inférieures, entre les artères lombaires et les artères iliolombaires, entre l’artère sacrée médiane et les artères
sacrées latérales, entre les artères pudentales internes
et externes, entre les artères obturatrices et les artères
iliaques externes.
L’artère corona mortis caractérise une artère obturatrice issue exclusivement de l’artère iliaque externe ou une
anastomose entre l’artère iliaque externe et l’artère obturatrice dans le canal obturateur. Il s’agit d’une variante
anatomique fréquente (29 % des cas de Smith [40]), uni- ou
bilatérale.
Les saignements ou lésions artérielles rencontrées dans
les traumatismes du pelvis intéressent essentiellement les
branches de l’artère iliaque interne. Cependant, une participation de branches issues de l’aorte (artères lombaires
et sacrée médiane) ou de l’artère iliaque externe (artère
épigastrique inférieure, artère corona mortis, artère circonflexe iliaque) est possible, par traumatisme de ces artères
ou de leurs anastomoses avec le territoire artériel iliaque
interne.
Sémiologie tomodensitométrique des
saignements actifs et des lésions vasculaires
Un saignement actif artériel est caractérisé par une extravasation de produit de contraste de densité au moins égale
Traumatisme du pelvis et urgences vasculaires
277
Figure 4. Sémiologie TDM des saignements actifs et des lésions vasculaires. a et b : saignement actif artériel (têtes de flèches) en territoire
pudendal interne ; c et d : saignement actif veineux (têtes de flèches) dans le territoire glutéal ; e et f : faux anévrisme (têtes de flèches)
dans le territoire pudendal interne ; g et h : fragment osseux (têtes de flèches) intramusculaire.
à celle de la lumière aortique au temps artériel, de volume
majoré et de densité supérieure à celle de la lumière aortique au temps veineux, au sein d’un épanchement ou d’un
hématome rétropéritonéal [41] (Fig. 4).
Un saignement actif veineux est caractérisé par une
extravasation de produit de contraste au temps veineux, non
visible au temps artériel, au sein d’un épanchement ou d’un
hématome rétropéritonéal.
Un fragment osseux ne présente pas de modification de
sa forme ni de sa densité sur l’ensemble des acquisitions, et
il est situé à proximité d’une fracture.
L’urine opacifiée extravésicale n’est visible qu’en cas de
plaie de vessie, au temps excrétoire ou en cas d’injection
rétrograde de produit de contraste par la sonde urétrale.
Un faux anévrisme se présente sous forme d’une image
d’addition appendue à la paroi artérielle, avec une cinétique
d’opacification superposable à celle des artères.
Un shunt artério-veineux réalise une opacification précoce d’une veine au temps artériel.
Des irrégularités de calibre artérielles peuvent attester
d’un spasme ou de lésions traumatiques (dissection avec
faux chenal non circulant). Un arrêt brutal de l’opacification
d’une artère atteste d’une lésion artérielle avec une occlusion de la lumière par un thrombus, et peut être à l’origine
d’un saignement retardé par mobilisation du thrombus.
Cartographie tomodensitométrique des
territoires artériels du pelvis
L’identification des artères porteuses d’une lésion ou d’un
saignement actif repose sur l’anatomie du trajet des
branches de l’artère hypogastrique.
L’utilisation d’une méthode de lecture du scanner,
décrite par Hallinan et al., distinguant des territoires artériels, permet de s’affranchir d’un suivi fastidieux des artères
et constitue un gain de temps pour le diagnostic topographique d’un saignement actif ou d’une lésion artérielle [42]
(Fig. 5).
Indication d’hémostase instrumentale
L’identification d’un saignement actif artériel ou d’une
lésion vasculaire sur le bilan lésionnel TDM indique a priori
une AE.
Cependant, certains patients présentant un saignement
actif artériel ou une lésion vasculaire ne sont pas voués à
l’exsanguination [35]. La décision d’une AE est multidisciplinaire et doit intégrer plusieurs facteurs :
• l’état clinico-biologique du patient : présence d’un
syndrome hémorragique — choc hémorragique stabilisé,
tachycardie supérieure à 120 bpm, hypotension inférieure
à 90 mmHg, élévation des lactates sanguins, baisse de la
réserve alcaline sanguine, déglobulisation, nécessité d’un
remplissage vasculaire ou d’une transfusion ;
• les caractéristiques TDM du saignement : volume de
l’extravasation de produit de contraste ; évolution du
volume de l’extravasation entre les phases artérielle, portale et tardive ; topographie du saignement actif artériel :
auto-tamponnable ou non [41] ;
• les facteurs entretenant le saignement : liés au traumatisme (sites et nombre de saignements ou de lésions
vasculaires), aux conséquences du traumatisme (coagulopathie par consommation, hypothermie et acidose),
au patient (comorbidités, traitements antiagrégants
278
U. Scemama et al.
Figure 5. Territoires artériels du pelvis. Coupes axiales d’un angioscanner pelvien. a : reconstruction VR et niveaux de coupes en pointillés ;
b1 : coupe passant par L5 ; b2 : coupe passant par S1 ; b3 : coupe passant par S3 ; b4 : coupe passant par les têtes fémorales ; b5 : coupe
passant par les bords supérieurs des trous obturateurs ; b6 : coupe passant par les bords inférieurs des trous obturateurs ; a—b : représentation
graphique des différents territoires vasculaires en TDM.
plaquettaires et/ou anticoagulants et possibilité ou non
de les arrêter).
Chez les sujets conscients, l’hypotension est un signe
sensible d’hypovolémie. Cependant, une tension artérielle
normale n’est pas pour autant rassurante car elle ne permet pas d’exclure un saignement actif. En effet, la tension
artérielle est conservée durablement par des mécanismes de
régulation, jusqu’à épuisement et apparition brutale d’un
collapsus [43].
Artério-embolisation : pourquoi ?
Comment ?
artérielle et artériolaire, sans être à l’origine d’une nécrose
ischémique tissulaire, grâce à une occlusion de l’artère
incriminée, en amont de la collatéralité précapillaire [44].
Ainsi, une AE trop proximale, en amont des collatérales
artérielles, risque de se solder par un échec en termes
d’arrêt du saignement, alors qu’une AE trop distale, en
aval des collatérales précapillaires, provoquera une nécrose
ischémique tissulaire.
L’efficacité de l’AE en termes de contrôle du saignement
est élevée (proche de 100 %) [6], justifiant un accès permanent (24 heures/24, 7 jours/7) à cette technique dans tous
les centres de prise en charge des polytraumatisés de niveau
1.
Particularités des polytraumatisés
Rationnel
L’AE a pour but d’obtenir une hémostase par diminution du
flux artériel, réalisant l’occlusion par thrombose des artères
responsables de l’hémorragie en aval de la collatéralité
Les artères saines (des sujets jeunes) de calibre normal,
ou diminué par le collapsus, sont à l’origine de difficultés
de ponction. Elles ont également une tendance au spasme,
responsable de difficultés de cathétérisme.
Traumatisme du pelvis et urgences vasculaires
L’hypovolémie par exsanguination est à l’origine d’une
élévation du débit cardiaque, nécessitant des volumes
élevés de produit de contraste iodé pour le diagnostic angiographique.
La coagulopathie [45], résultant de la consommation de
facteurs de la coagulation, de l’hypothermie, de l’acidose
par hypoperfusion, de l’apport de concentrés de globules
rouges sans plasma viro-inactivé, est responsable d’une
diminution de l’efficacité thrombogène des coils et de
l’entretien du saignement dans les complications liées à
l’abord.
279
l’artère fémorale et de ses branches est réalisée en incidence oblique homolatérale de 45◦ à l’axe exploré.
L’injection peut être manuelle (gain de temps) ou automatique (20 mL à 12 mL/s). La cadence d’acquisition peut
être augmentée, notamment en cas de shunt artérioveineux, à 7 ou 15 images/s.
Le blush caverneux, bilatéral et symétrique, médian, à
la base du pénis, est un blush capillaire distal de l’artère
pudendale interne, et ne doit pas être considéré comme un
saignement actif.
Artériographie thérapeutique
Modalités
Agents d’embolisation
L’abord fémoral est privilégié, du côté accessible (sans
matériel de fixation ni déformation traumatique). L’abord
huméral est utilisé en cas d’impossibilité d’obtenir un abord
fémoral. La ponction doit être guidée par l’échographie si le
pouls n’est pas perçu (bradycardie, collapsus). Un Seldinger
permet la mise en place d’un introducteur à valve 5F, laissé
en place au moins 48 h [46].
Artériographie diagnostique
L’angiographie numérisée (DSA) permet l’identification de
cibles et de variantes anatomiques.
Les anomalies constituant des cibles d’embolisation
comprennent les saignements actifs (extravasation de produit de contraste iodé ne se lavant pas au temps veineux)
et/ou les lésions vasculaires (ralentissement du flux, irrégularité de calibre, occlusion, dissection d’une artère, faux
anévrisme et shunt artério-veineux).
L’aortographie systématique est d’utilité discutable. Sa
normalité n’exclut pas un saignement actif ou une lésion
vasculaire (saignement intermittent, non visible par un
collapsus et un spasme artériel diffus, et susceptible de
réapparaître lors de la restauration de l’hémodynamique).
Elle doit être réalisée en l’absence de bilan lésionnel scanner, ou lorsque les branches de l’aorte sont suspectes de
participer au saignement, par une sonde 5F queue de cochon
multiperforée, dont l’extrémité distale est située en projection de L1, avec une injection de 25 mL à 18 mL/s et une
acquisition de 3 images/s, en incidence de face.
Le cathétérisme du tronc de l’artère iliaque interne
controlatéral à l’abord, permis par un cross-over iliaque,
est réalisé au moyen d’une sonde 5F (Cobra, Simmons ou
UF) et d’un guide 0,035 .
Le cathétérisme du tronc de l’artère iliaque interne
homolatéral à l’abord est permis par le retrait de la sonde
ou la réalisation d’une boucle de Waltmann (consistant à
pousser la sonde Cobra lorsque l’extrémité distale est dans
l’artère iliaque interne, afin de modifier la forme de la
sonde, en un équivalent Simmons).
Le cathétérisme des branches récurrentes de l’artère
iliaque externe (artères épigastrique inférieure, circonflexe
iliaque et corona mortis) est réalisé au moyen d’une sonde
5F (vertébrale).
L’angiographie des artères iliaques communes et de la
bifurcation iliaque est réalisée en incidence oblique controlatérale de 35◦ à l’axe exploré. L’angiographie des branches
de l’artère iliaque interne est réalisée en incidence oblique
homolatérale de 35◦ à l’axe exploré. L’angiographie de
Ils sont de trois types [47,48] :
• les gélatines résorbables permettent une occlusion proximale, mécanique et thrombotique, temporaire. Elles sont
délivrées par une sonde ou par un microcathéter. Le conditionnement idéal est l’éponge, dont le mélange avec
du produit de contraste permet d’obtenir une solution
épaisse. Le nombre de passages du mélange au travers
d’un robinet 3 voies doit être limité, afin de prévenir
la formation de microparticules de gélatine, responsable
d’une embolisation capillaire en aval de toute collatéralité et donc d’une nécrose ischémique ;
• les coils permettent une occlusion thrombotique (voire
mécanique si le packing est dense) définitive. L’utilisation
de coils fibrés ou actifs permet d’améliorer l’efficacité
thrombogène du dispositif implantable. Le mode de délivrance (poussable ou à libération contrôlée) est à la
discrétion de l’opérateur. Le diamètre doit être égal ou
supérieur (jusqu’à 130 %) à celui de l’artère porteuse de
la cible à emboliser. L’utilisation de sonde et de microcathéters, de diamètre interne adapté à celui du coil
(précisé dans les notices d’utilisation), prévient le risque
de blocage (jamming) du coil au sein du cathéter ;
• les agents liquides permettent une occlusion mécanique définitive. Leur efficacité est indépendante de
l’existence d’une coagulopathie, mais ils présentent un
risque d’embolisation distale. Ils sont utilisables pour
l’embolisation non sélective des patients in extremis, en
cas d’échec d’hémostase par la gélatine résorbable, et
chez les patients éligibles à une embolisation sélective,
avec une cible non accessible au cathétérisme sélectif,
a fortiori s’il existe un risque élevé de resaignement par
des anastomoses ;
• les agents liquides adhésifs, représentés par les colles,
sont conditionnés et délivrés rapidement, et peuvent
être utilisés pour les patients in extremis. L’agent liquide
non adhésif, représenté par l’ONYX (copolymère éthylène
alcool de vinyle [EVOH] dissout dans du diméthylsulfoxyde
[DMSO]), nécessite une préparation et une délivrance
lente, et ne peut être utilisé pour les patients in extremis.
Modalités d’embolisation
Une embolisation non sélective (Fig. 6) est indiquée chez les
patients instables [49], chez les patients stables présentant
de nombreuses cibles identifiées en TDM ou à l’angiographie,
et en cas d’échec de l’embolisation sélective.
L’embolisation est réalisée au moyen d’un mélange épais
de gélatine résorbable en éponge, découpée grossièrement,
280
U. Scemama et al.
Figure 6. Embolisation non sélective bilatérale des troncs des artères iliaques internes par de la gélatine résorbable. a : aortographie de
face. Pas de saignement actif artériel ni de lésion vasculaire visible ; b et d : angiographie des troncs des artères iliaques internes, gauche
et droite, en incidence oblique homolatérale (35◦ ). Pas de saignement actif artériel ni de lésion vasculaire visible ; c et e : contrôle après
embolisation. On observe un ralentissement du flux dans les artères iliaques internes et un reflux de produit de contraste iodé dans les
artères iliaques externes.
et de produit de contraste. Elle consiste en une occlusion
bilatérale des troncs des artères iliaques internes pour le
blessé instable et les cibles multiples bilatérales, et en une
occlusion unilatérale d’un tronc d’une artère iliaque pour
les cibles multiples unilatérales ou l’échec de l’embolisation
sélective.
La persistance d’une instabilité hémodynamique sur
table d’angiographie doit faire rechercher une reperméabilisation des artères iliaques internes (par levée du spasme et
restauration d’une volémie normale), et le cas échéant faire
pratiquer une nouvelle embolisation des troncs des artères
iliaques internes [46].
L’absence de reperméabilisation des artères iliaques
internes doit faire rechercher un saignement artériel provenant d’un autre territoire (branches de l’artère iliaque
externe et de l’aorte) par des angiographies dédiées [46].
En l’absence de cible, un saignement veineux ou osseux
doit être évoqué et un moyen instrumental alternatif
d’hémostase proposé (PPP).
Une embolisation sélective (Fig. 7) est indiquée chez les
patients stables, avec une ou quelques cible(s) identifiée(s)
en scanner ou à l’angiographie.
Le cathétérisme est guidé par la cartographie TDM des
territoires artériels. L’embolisation est réalisée, en fonction de la cible et de sa topographie, par de la gélatine
résorbable, des coils ou un agent liquide :
• les faux anévrismes nécessitent un sacrifice de l’artère
par embolisation des portes d’entrée et de sortie, dite
en « sandwich », pour prévenir les resaignements (back
door bleeding) lorsque seule la porte d’entrée a été traitée. Les faux anévrismes distaux peuvent cependant être
traités par une occlusion de la porte d’entrée seulement.
Une reprise du saignement par des anastomoses verticales
et horizontales doit être éliminée par une artériographie diagnostique controlatérale (artère iliaque interne)
et homolatérale (branches de l’aorte et de l’artère iliaque
externe) ;
• les lésions des gros troncs artériels et veineux sont
rares, associées à une mortalité élevée, et relèvent
d’une prise en charge spécifique (ballon d’occlusion le
long de la plaie/packing en sandwich en l’attente de
la réparation ou d’un pontage, endoprothèse couverte)
[50,51] ;
• une cible identifiée dans le territoire obturateur doit
faire pratiquer une angiographie iliaque externe à la
recherche d’une artère corona mortis si l’angiographie
iliaque interne est normale.
Complications
L’incidence des complications n’est pas estimable de façon
fiable [6], reposant essentiellement sur des case reports.
Traumatisme du pelvis et urgences vasculaires
281
Figure 7. Embolisation sélective d’un saignement actif artériel obturateur gauche. a : saignement actif artériel (flèche) alimenté par la
branche antérieure de l’artère obturatrice ; b et c : exclusion de la branche antérieure de l’artère obturatrice par des coils poussables fibrés
(tête de flèche). Séquestration de produit de contraste dans l’hématome pelvien (flèches).
Complications non spécifiques
La ponction artérielle peut se compliquer d’un hématome, de lésions vasculaires (dissection/occlusion/faux
anévrisme et malformation artério-veineuse), favorisées par
le contexte traumatique.
L’utilisation de produit de contraste iodé expose au
risque de néphropathie par nécrose tubulaire aiguë, favorisée par le contexte traumatique (utilisation de produit
de contraste iodé pour le bilan lésionnel TDM et pour
l’embolisation ; hypoperfusion rénale liée à l’état de choc)
[52,53], et à l’anaphylaxie.
Figure 8. TDM pelvienne. a : coupe TDM axiale sans injection. b et c : coupes TDM axiales avec injection de produit de contraste iodé,
aux temps artériel et veineux ; d : reconstruction axiale oblique en Maximal Intensity Projection (MIP) au temps artériel.
282
Complications spécifiques
Une embolisation distale peut induire une nécrose ischémique des territoires artériels iliaques internes et se
manifester par :
• une paralysie sciatique, par embolisation soit de l’artère
sacrée latérale (branches artérielles radiculaires), soit de
l’artère du nerf sciatique à destinée tronculaire, issue de
l’artère glutéale inférieure [54] ;
• une paralysie crurale, par embolisation de l’artère iliolombaire (branches radiculaires et tronculaires) [54] ;
• une nécrose musculaire, avec dermo-hypodermite nécrosante, par embolisation des artères pariétales (artères
glutéales) [55,56] ;
• une nécrose pariétale vésicale, utérine ou rectale par
embolisation des artères viscérales (artères vésicales
supérieures ou inférieures, artères utérines, artères rectales moyennes) [57—59].
La survenue de telles complications est à pondérer avec
les complications liées au traumatisme. Ainsi, une paralysie
tronculaire sciatique ou fémorale peut être la conséquence
d’une lésion traumatique ou d’une compression du nerf ;
une nécrose musculaire peut être la conséquence d’un
syndrome de loge par œdème, contusion ou hématome
intramusculaire.
L’embolisation hors cible, par reflux ou passage de
l’agent emboligène dans des anastomoses artérielles avec
d’autres territoires, peut concerner :
• les artères des membres inférieurs par l’artère iliaque
externe. Elle peut être à l’origine d’une ischémie aiguë
d’un membre inférieur [59] ;
• l’artère du renflement lombaire d’Adamkiewicz, rendue
possible par l’embolisation d’une artère lombaire ou par
l’embolisation d’une artère iliolombaire ou latéro-sacrée
présentant des anastomoses verticales avec les artères
lombaires. Elle peut être à l’origine d’une ischémie artérielle médullaire [59].
Influence des modalités d’embolisation sur
l’incidence des complications ischémiques
Les complications ischémiques surviennent majoritairement
dans les embolisations non sélectives, a fortiori bilatérales.
Les nécroses musculaires avec dermo-hypodermite nécrosante s’observent uniquement dans les embolisations non
sélectives bilatérales [60]. La prévalence des complications
de l’embolisation non sélective bilatérale ne doit effacer
son efficacité et sa rapidité de réalisation, notamment pour
les blessés instables. L’embolisation hors cible est prévenue
par un cathétérisme distal, par un cathéter sans trous latéraux (end hole), un contrôle permanent de l’embolisation
par scopie, une embolisation lente, avec un end point au
ralentissement franc du flux (évacuation du contraste en
5 battements cardiaques).
Influence du choix de l’agent emboligène sur
l’incidence des complications ischémiques
Les microparticules, responsables d’une embolisation distale en aval de la collatéralité précapillaire, sont à
proscrire. L’usage d’agents liquides présente un risque
U. Scemama et al.
d’embolisation distale, mais doit être considéré dans certaines situations. Le caractère réversible de l’occlusion
artérielle par la gélatine ne doit pas rassurer pour autant.
La reperméabilisation artérielle survient entre 48 h et plusieurs semaines ou mois [48], là où les lésions musculaires
et nerveuses liées à l’ischémie artérielle sont irréversibles
en 4 à 6 h [61].
Points à retenir
• L’exsanguination est la première cause de mortalité
dans les 24 premières heures de la prise en charge
des traumatisés de l’anneau pelvien.
• La coagulopathie, l’hypothermie, l’acidose, les
traitements antiagrégants et anticoagulants entretiennent le saignement.
• Une instabilité hémodynamique et/ou un traumatisme instable de l’anneau pelvien sont associés à
une mortalité élevée et à une probabilité élevée de
saignement artériel.
• Neuf patients sur 10 ont une lésion extrapelvienne
associée, pouvant engager le pronostic vital.
• Un hémopéritoine chez un blessé instable priorise
la laparotomie d’hémostase sur l’hémostase
instrumentale pelvienne.
• Le bilan lésionnel par TDM indique et guide l’artérioembolisation chez le blessé stable.
• Une embolisation pelvienne doit permettre
l’obtention d’une hémostase sans complication
ischémique.
• L’embolisation non sélective est la seule méthode
concevable pour les blessés instables et chaque
minute compte.
• Une embolisation sélective présente un risque élevé
de resaignement.
• La connaissance des anastomoses artérielles permet
de prévenir, dépister et traiter les resaignements.
• Le choix de l’agent emboligène et le contrôle
permanent de l’embolisation préviennent les
complications ischémiques.
Cas clinique
Patiente de 80 ans à j2 d’un traumatisme pelvien stable
(Young LC1). Pendant l’hospitalisation, elle présente un syndrome hémorragique, sans extériorisation, sous forme d’une
déglobulisation nécessitant une transfusion de 2 concentrés
de globules rouges. Un examen TDM est réalisé (Fig. 8).
Questions
1) Caractérisez l’anomalie et précisez sa topographie.
2) Quelles informations complémentaires doivent être
recueillies auprès du clinicien afin de déterminer si
l’artério-embolisation est indiquée ?
3) Au vu du scanner, êtes-vous étonnés(es) de l’absence de
visualisation de la cible lors de l’artériographie iliaque
interne (non illustrée) ?
4) Justifiez l’utilisation d’un agent liquide pour
l’embolisation.
Traumatisme du pelvis et urgences vasculaires
Figure 9.
283
Angiographie numérique sans et avec soustraction. a, b : avant embolisation ; c, d : après embolisation.
Réponses
1) Faux anévrisme artériel sur le territoire obturateur
gauche (Fig. 8a—c : flèche).
2) L’identification d’une cible est en soi une indication d’AE. La décision doit cependant intégrer les
données clinico-biologiques (retentissement clinique
du syndrome hémorragique — tachycardie, dyspnée,
douleur thoracique, hypotension, choc —, nécessité
de poursuivre les transfusions pour assurer un taux
d’hémoglobine constant ou déglobulisation malgré les
transfusions) et les facteurs entretenant le saignement
(coagulopathie, prise d’antiagrégants plaquettaires ou
d’anticoagulants, possibilité ou non de les arrêter et
d’antagoniser leurs effets — valve mécanique, maladie
thrombo-embolique veineuse à haut risque, mise en
place récente d’une endoprothèse, a fortiori couverte).
3) Le scanner permet d’identifier une artère corona mortis
issue d’un tronc commun avec l’épigastrique inférieure,
assurant de façon exclusive la vascularisation artérielle
du territoire obturateur (Fig. 8d : têtes de flèche). Seule
l’artériographie iliaque externe permettra d’identifier
l’anomalie vasculaire.
4) Le faux anévrisme, de topographie proximale, pourra
être repris en charge par la porte de sortie si celle-ci
n’est pas traitée. En raison de difficultés de cathétérisme (artère tortueuse et de petit calibre), il n’a pas été
possible de placer le microcathéter en aval de la porte
de sortie, afin de réaliser une embolisation en sandwich
par des coils. L’utilisation d’un agent liquide présente un
intérêt dans ce cas.
La Fig. 8 illustre l’AE. Le faux anévrisme (flèche) est
alimenté par une artère obturatrice naissant d’un tronc
commun avec l’artère épigastrique inférieure : l’artère
corona mortis (Fig. 9a—b têtes de flèches). L’embolisation
(Fig. 9c—d) est réalisée par un agent liquide non adhésif et
permet l’exclusion de la cible.
Financement : Ce travail a été financé par Aix-Marseille
université (Marseille, France).
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
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