scemama2015

Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2015) 96, 273—285
FORMATION MÉDICALE CONTINUE : LE POINT SUR. . .
Traumatisme du pelvis et urgences
vasculaires夽
U. Scemama∗, A. Dabadie, A. Varoquaux, J. Soussan,
C.
Gaudon, G. Louis, K. Chaumoître, V. Vidal
Service d’imagerie médicale diagnostique et interventionnelle, hôpital La Timone, 264,
rue
Saint-Pierre, 13005 Marseille, France
MOTS CLÉS
Bassin ;
Pelvis
;
Polytraumatisme
;
Embolisation
Résumé Les traumatismes de l’anneau pelvien sont responsables d’une mortalité élevée, et
l’exsanguination
en est la principale cause dans les 24 premières heures. La prise en charge du
blessé
s’intègre dans une stratégie de damage control, multidisciplinaire. Le patient instable
doit
bénéficier
sans délai d’une hémostase instrumentale, dont l’artério-embolisation constitue
un
moyen efficace,
justifiant sa disponibilité permanente dans les trauma-centers de niveau 1.
Le
patient
stable
pourra bénéficier après un bilan lésionnel au moyen de la tomodensitométrie
d’une
artério-embolisation
s’il existe un saignement actif artériel ou une lésion vasculaire.
Les
modalités
d’embolisation
(sélective ou non sélective) et les agents d’embolisation utilisés
dépendent
de
l’état
hémodynamique du
patient et du bilan lésionnel s’il a pu être effectué.
©
2015
Éditions franc¸aises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
DOI
de l’article
original : http://dx.doi.org/10.1016/j.diii.2015.05.004.
夽Ne
pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Diagnostic and Interventional
Imaging,
en utilisant le DOI ci-dessus.
∗Auteur
correspondant.
Adresse
e-mail : [email protected] (U. Scemama).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jradio.2015.06.003
2211-5706/©
2015 Éditions franc¸aises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

274 U. Scemama et al.
Généralités
Épidémiologie des traumatismes du pelvis
Les traumatismes sont à l’origine de 10 % des décès dans
le
monde [1]. Ils constituent la première cause de morta-
lité
chez les personnes de 5 à 44 ans [2] et sont 2,4 fois plus
fréquents
chez les hommes que chez les femmes.
Les
traumatismes du pelvis sont, dans 80 % des cas, la
conséquence
d’accidents de la route
(50 % de voiture, 20 %
de
2 roues et
30 %
de piéton), dans 10 % de chutes, dans 8 %
d’écrasements
et
dans 2 % d’autres
causes. Neuf patients sur
10
ont une lésion extrapelvienne associée [3].
La
mortalité des traumatismes de l’anneau pelvien peut
être
imputable à l’exsanguination d’origine pelvienne, aux
lésions
traumatiques associées [4,5] ou aux complications
du
traumatisme et de la réanimation (syndrome de détresse
respiratoire
aiguë, défaillance multiviscérale, sepsis) [6].
Lorsque
la mortalité est directement liée au traumatisme
de
l’anneau pelvien, elle est d’autant plus élevée (25 %) que
la
fracture est instable [7] et que l’état hémodynamique
initial
est également instable (30 à 45 %) [8].
Exsanguination lors des traumatismes pelviens
L’exsanguination par saignement massif, défini par la perte
d’un
volume sanguin corporel en 24 heures ou d’un demi-
volume
sanguin en 3 heures, constitue la première cause de
mortalité
dans les 24 premières heures (30 à 40 %) [9].
Plusieurs
facteurs favorisent la survenue d’un saignement
massif.
Ils
sont liés au traumatisme (sites et nombre de sai-
gnements
ou de
lésions vasculaires), aux conséquences du
traumatisme
(coagulopathie par
consommation, hypother-
mie
et
acidose)
et au patient (comorbidités, traitements
antiagrégants
plaquettaires
et/ou anticoagulants et possi-
bilité
ou
non
de les
arrêter) [10].
L’exsanguination
est
la conséquence
de lésions vascu-
laires
et résulte
majoritairement
d’un saignement osseux
lors
de déplacements fracturaires ou d’un saignement vei-
neux
par lésion du plexus veineux pré-sacré (traumatisme
direct
par un fragment osseux ou traumatisme indirect par
cisaillement).
Dans
10 à 20 % des cas, et jusqu’à 60 % des cas lorsqu’il
existe
une instabilité hémodynamique, un saignement arté-
riel
est présent [11—15]. Les veines étant plus fragiles que
les
artères, lorsqu’il existe un saignement artériel, un sai-
gnement
veineux est toujours associé [16,17].
Contrairement
aux études sur sujets sains, dans les trau-
matismes
instables de l’anneau pelvien, le rétropéritoine ne
permet
pas l’auto-tamponnade et l’arrêt des saignements
osseux
et veineux, qui peuvent ainsi conduire à une exsan-
guination
en l’absence d’hémostase instrumentale.
Les
saignements artériels dépassent les capacités de
tamponnade
de l’espace rétropéritonéal et conduisent à
une
exsanguination en l’absence d’hémostase instrumentale
[18,19].
Classifications des traumatismes pelviens
Les classifications des traumatismes de l’anneau pelvien les
plus
fréquemment utilisées, celles de Young-Burgess [20]
et de Tile [21], guident la prise en charge chirurgicale en
termes de stabilisation de l’anneau pelvien, en utilisant le
mécanisme
lésionnel et la stabilité du traumatisme. On dis-
tingue
ainsi les fractures en compression antépostérieure,
responsables
d’une
ouverture de l’anneau comme un livre
ouvert,
les
fractures en compression latérale, responsables
d’une
fermeture de l’anneau, les instabilités verticales et
les
mécanismes combinés.
Mais
elles ne permettent pas d’établir une corrélation
entre
le type de fracture et la nécessité d’une hémo-
stase
instrumentale, quelle qu’en soit la technique. Certains
auteurs
rapportent cependant un lien entre la stabilité de
l’anneau
pelvien (quel que soit le mécanisme fracturaire) et
l’identification
d’un saignement
actif artériel [14,22—24].
Prise en charge initiale du traumatisé de
l’anneau
pelvien
L’état hémodynamique initial conditionne la prise en charge
et
distingue trois catégories de patients [25] (Fig. 1) :
•catégorie
1 : les patients avec instabilité hémodynamique
par
choc hémorragique, c’est-à-dire avec un syndrome
hémorragique
ne répondant pas au remplissage vascu-
laire
(persistance d’une tension artérielle inférieure à
90
mmHg et/ou d’une tachycardie supérieure à 120 bpm) ;
•catégorie
2 : les patients avec syndrome hémorragique
répondant
au remplissage vasculaire et restant dépen-
dants
de
celui-ci ;
•catégorie
3 : les patients avec syndrome hémorragique
stabilisés
par
un remplissage vasculaire ou sans syndrome
hémorragique.
Patient avec instabilité hémodynamique
(catégorie
1)
Le
délai nécessaire au contrôle de l’hémorragie influence
directement
la mortalité [26,27].
Un
patient présentant un choc hémorragique et une
source
de saignement identifiée (saignement extériorisé)
doit
bénéficier sans délai d’un contrôle instrumental du sai-
gnement.
Un
patient présentant un choc hémorragique sans source
de
saignement identifiée doit bénéficier d’un bilan lésion-
nel
par
Focused Abdominal Sonography in Trauma (FAST)
et
d’une
radiographie
du thorax et du bassin en salle de
déchocage.
Un
épanchement péritonéal significatif en FAST indique
une
laparotomie d’hémostase sans délai.
L’absence
d’épanchement péritonéal significatif en FAST
et
la présence d’un traumatisme de l’anneau pelvien
indiquent
une hémostase instrumentale du saignement pré-
sumé
pelvien sans délai.
En
première intention, l’hémostase instrumentale doit
cibler
les saignements osseux et veineux par stabilisation
temporaire
de l’anneau pelvien. Elle est permise par des
moyens
divers (fixation externe, C-Clamp pelvien, sangle de
compression
pelvienne, drapage pelvien) et doit être réali-
sée
en salle de déchocage.
La
persistance d’une instabilité hémodynamique après
stabilisation
temporaire de l’anneau pelvien indique une
hémostase
instrumentale de sauvetage, soit par un packing

Traumatisme du pelvis et urgences vasculaires 275
Instable
Catégorie
1
FAST + Radiogr aphie du th orax
et du bassin
Epanchement
péritonéal
Laparotomie
d'hémostase
Traumasme de l'anneau pelvien ET
absence
d'épanc hement péritonéal
Stabilisaon de l'anneau pelvien
Pelvic
Bin der / Fixateur ext erne / C-
Clamp
Hémodynamiq ue
stable
MDC T
Saigne ment acf
artériel
ou lésion
vasculaire
Syndrome hémorr agique?
Caractéri
sques du saignement ac f
artériel
au scanner
Facteurs
favorisant le saignement
Pas de saignement acf
artériel
ni lé sion
vasculaire
Surveillance
Hémodynamique
Ins
tabl e
AE
PPP
Stable
Catégor ies 2 et 3
Scanner
Figure 1. Prise en charge du traumatisé de l’anneau pelvien. AE : artério-embolisation ; PPP : packing prépéritonéal.
prépéritonéal (PPP), soit par une artério-embolisation
(AE).
Ces deux méthodes ne s’opposent pas. Elle sont
complémentaires
[28], leur place dépendant essentielle-
ment
des habitudes des équipes.
Le
PPP est réalisable rapidement (en 15 minutes) en salle
de
déchocage, après stabilisation de l’anneau pelvien. Il est
efficace
bien
que n’agissant pas sur les saignements arté-
riels
et présente
une morbidité propre (cicatrice, sepsis,
syndrome
du
compartiment).
L’AE
a tendance à être considérée dans la littérature plus
comme
un traitement de troisième ligne en cas d’échec du
PPP,
que comme une alternative au PPP. Les principaux argu-
ments
avancés concernent la durée de procédure élevée de
l’AE
(sans qu’il soit cependant rapporté de distinction de
durée
entre les embolisations sélectives et non sélectives) et
l’impossibilité
de réaliser un geste chirurgical de sauvetage
dans
une salle d’artériographie (intérêt des salles hybrides)
[28].
Certains
auteurs rapportent la possibilité de réaliser un
bilan
lésionnel tomodensitométrique (TDM) chez les patients
avec
instabilité hémodynamique, sans surmortalité, lorsque
le
scanner est situé en salle de déchocage [29,30].
La
place de l’AE est toujours débattue par les auteurs.
Certains
préconisent une AE en première intention, avant
mise
en place d’une stabilisation temporaire de l’anneau
pelvien [31]. D’autres considèrent l’AE prioritaire sur le
PPP
après stabilisation temporaire de l’anneau pelvien.
Ces
décisions relèvent de l’organisation des trauma-centers
(radiologues
et orthopédistes de garde ou d’astreinte, accès
permanent
ou non à la salle d’angiographie).
Patients sans instabilité hémodynamique
(catégorie
2 et 3)
Ils relèvent d’un bilan lésionnel TDM [10,32]. L’acquisition
doit
comporter un temps artériel, un temps veineux et éven-
tuellement
un temps tardif, au cas par cas. Une acquisition
sans
injection de produit de contraste iodé n’est pas néces-
saire
[33,34].
La
TDM a des caractéristiques intrinsèques (sensibi-
lité,
spécificité, valeurs prédictives positive et négative)
supérieures
aux
radiographies pour le diagnostic et la clas-
sification
des traumatismes
du pelvis.
La
TDM
permet d’identifier
un saignement actif ou
une
lésion
vasculaire (sensibilité : 66 à 90 % et spécifi-
cité
: 85 à 98 % [35]) avant l’apparition d’une défaillance
hémodynamique,
de caractériser les lésions pelviennes
associées
(épanchement rétropéritonéal, atteinte viscérale
uro-génitale,
digestive) et les lésions extrapelviennes.

276 U. Scemama et al.
Figure
2.
Anatomie artérielle iliaque interne droite. Fusion de
reconstructions
VR
d’un Cone-Beam CT, avec injection de produit
de
contraste dans le tronc de l’artère iliaque interne. P1 : artère
iliolombaire
; P2 : artère glutéale supérieure ; P3 : artère sacrée
latérale
; A1 : artère vésicale supérieure ; A2 : artère obturatrice ;
A3
: artère vésicale inférieure ; A4 : artère glutéale inférieure ; A5 :
artère
pudendale interne ; A6 : artère prostatique ; A7 : artère rec-
tale
inférieure. Il existe une variante de distribution des branches
de
l’artère iliaque interne : l’artère iliolombaire naît du tronc de
l’artère
iliaque interne.
La TDM doit être réalisée avant l’AE. Elle guide le geste,
optimise
la durée de scopie, la dose rec¸ue par le patient, le
volume
de produit de contraste utilisé pendant le geste et
pourrait
même diminuer la mortalité [36].
Bilan lésionnel tomodensitométrique : ce que
le
radiologue doit savoir
Anatomie vasculaire artérielle du pelvis
L’artère
iliaque interne assure la vascularisation d’un hémi-
pelvis.
Elle donne naissance à des branches viscérales
(artère
utérine, artères vésicales supérieure et inférieure,
artères
rectales moyenne et inférieure) et des branches
pariétales
(artère iliolombaire, artère sacrée latérale,
artères
glutéales supérieure et inférieure, artère obtura-
trice,
artère pudendale interne) [37,38] (Fig. 2).
La
distribution est variable. Dans la majorité des cas, on
distingue
un
tronc commun donnant naissance à un tronc
antérieur,
porteur
de branches viscérales (artère utérine,
artères
vésicales
supérieure et
inférieure, artères rectales
moyenne
et
inférieure) et de branches pariétales (artère
glutéale
inférieure, artère obturatrice, artère pudendale
interne)
et un tronc postérieur porteur de branches parié-
tales
(artère iliolombaire, artère sacrée latérale, artère
glutéale
supérieure).
Figure 3. Anastomoses artérielles avec le territoire iliaque
interne.
Reconstructions VR d’un angioscanner aortique. a : inci-
dence
de face. Anastomoses horizontales avec le territoire iliaque
interne
controlatéral ; b : incidence oblique (45◦). Anastomoses
verticales
avec les
branches
de l’aorte
(artère lombaire, artère
sacrée
médiane, artère
mésentérique inférieure) et les branches
de
l’artère iliaque externe (artère épigastrique inférieure, artère
circonflexe
iliaque).
La
vascularisation artérielle du pelvis est caractérisée
par
un réseau anastomotique artériel, artériolaire et pré-
capillaire.
Les ligatures unilatérale ou bilatérale des artères
iliaques
internes ne sont ainsi qu’à l’origine d’une baisse de
49
% et 48 % du débit artériel en aval [39].
Il
existe des anastomoses horizontales (entre les deux
territoires
artériels iliaques internes) et des anastomoses
verticales
(entre des branches de l’artère iliaque interne
et
des branches d’autres territoires artériels : branches de
l’aorte
et de l’artère iliaque externe) (Fig. 3).
On
peut citer les anastomoses entre les artères gona-
diques
et les artères utérines, entre les artères rectales
supérieures
(issues de l’artère mésentérique inférieure) et
inférieures,
entre les artères lombaires et les artères ilio-
lombaires,
entre
l’artère sacrée médiane et les artères
sacrées
latérales,
entre les artères pudentales internes
et
externes, entre
les
artères obturatrices et les artères
iliaques
externes.
L’artère
corona mortis caractérise une artère obtura-
trice
issue
exclusivement de l’artère iliaque externe ou une
anastomose
entre l’artère
iliaque externe et l’artère obtu-
ratrice
dans le canal obturateur. Il s’agit d’une variante
anatomique
fréquente (29 % des cas de Smith [40]), uni- ou
bilatérale.
Les
saignements ou lésions artérielles rencontrées dans
les
traumatismes du pelvis intéressent essentiellement les
branches
de l’artère iliaque interne. Cependant, une par-
ticipation
de branches issues de l’aorte (artères lombaires
et
sacrée médiane) ou de l’artère iliaque externe (artère
épigastrique
inférieure, artère corona mortis, artère circon-
flexe
iliaque) est possible, par traumatisme de ces artères
ou
de leurs anastomoses avec le territoire artériel iliaque
interne.
Sémiologie tomodensitométrique des
saignements
actifs et des lésions vasculaires
Un
saignement actif artériel est caractérisé par une extra-
vasation
de produit de contraste de densité au moins égale

Traumatisme du pelvis et urgences vasculaires 277
Figure 4. Sémiologie TDM des saignements actifs et des lésions vasculaires. a et b : saignement actif artériel (têtes de flèches) en territoire
pudendal
interne ; c et d : saignement actif veineux (têtes de flèches) dans le territoire glutéal ; e et f : faux anévrisme (têtes de flèches)
dans
le territoire pudendal interne ; g et h : fragment osseux (têtes de flèches) intramusculaire.
à celle de la lumière aortique au temps artériel, de volume
majoré
et
de densité supérieure à celle de la lumière aor-
tique
au
temps
veineux, au sein d’un épanchement ou d’un
hématome
rétropéritonéal [41]
(Fig.
4).
Un
saignement
actif
veineux est caractérisé par une
extravasation
de
produit de
contraste au temps veineux, non
visible
au temps
artériel,
au sein d’un épanchement ou d’un
hématome
rétropéritonéal.
Un
fragment
osseux ne
présente
pas de modification de
sa
forme ni
de
sa densité
sur l’ensemble des acquisitions, et
il
est situé à proximité d’une fracture.
L’urine
opacifiée extravésicale n’est visible qu’en cas de
plaie
de vessie, au temps excrétoire ou en cas d’injection
rétrograde
de produit de contraste par la sonde urétrale.
Un
faux anévrisme se présente sous forme d’une image
d’addition
appendue à la paroi artérielle, avec une cinétique
d’opacification
superposable à celle des artères.
Un
shunt artério-veineux réalise une opacification pré-
coce
d’une veine au temps artériel.
Des
irrégularités de calibre artérielles peuvent attester
d’un
spasme ou de lésions traumatiques (dissection avec
faux
chenal non circulant). Un arrêt brutal de l’opacification
d’une
artère atteste d’une lésion artérielle avec une occlu-
sion
de la lumière par un thrombus, et peut être à l’origine
d’un
saignement retardé par mobilisation du thrombus.
Cartographie
tomodensitométrique des
territoires
artériels du pelvis
L’identification
des artères porteuses d’une lésion ou d’un
saignement
actif repose sur l’anatomie du trajet des
branches
de l’artère hypogastrique.
L’utilisation d’une méthode de lecture du scanner,
décrite
par Hallinan et al., distinguant des territoires arté-
riels,
permet
de s’affranchir d’un suivi fastidieux des artères
et
constitue
un
gain de temps pour le diagnostic topogra-
phique
d’un
saignement actif ou d’une lésion artérielle [42]
(Fig.
5).
Indication d’hémostase instrumentale
L’identification d’un saignement actif artériel ou d’une
lésion
vasculaire sur le bilan lésionnel TDM indique a priori
une
AE.
Cependant,
certains patients présentant un saignement
actif
artériel ou une lésion vasculaire ne sont pas voués à
l’exsanguination
[35]. La décision d’une AE est multidisci-
plinaire
et doit intégrer plusieurs facteurs :
•l’état
clinico-biologique du patient : présence d’un
syndrome
hémorragique — choc hémorragique stabilisé,
tachycardie
supérieure à 120 bpm, hypotension inférieure
à
90 mmHg, élévation des lactates sanguins, baisse de la
réserve
alcaline sanguine, déglobulisation, nécessité d’un
remplissage
vasculaire ou d’une transfusion ;
•les
caractéristiques TDM du saignement : volume de
l’extravasation
de produit de contraste ; évolution du
volume
de l’extravasation entre les phases artérielle, por-
tale
et tardive ; topographie du saignement actif artériel :
auto-tamponnable
ou
non [41] ;
•les
facteurs entretenant le saignement : liés au trauma-
tisme
(sites et nombre de saignements ou de lésions
vasculaires),
aux conséquences du traumatisme (coagu-
lopathie
par consommation, hypothermie et acidose),
au
patient (comorbidités, traitements antiagrégants