Réalisé par : Dr H.LAG Encadré par : Pr O.MOUSTAINE Accommodation Accommodation Service d’Ophtalmologie CHU/CHR AGADIR Plan Introduction Acteurs de l’accommodation Théories de l’accommodation Dynamique de l’accommodation Amplitude d’accommodation Tr o u b l e s a c c o m m o d a t i f s Introduction - Modification active du pouvoir réfractif - Mise au point et réfraction dynamique - Mécanisme naturel pour voir de prés vision nette L’accommodation et la désaccommodation définissent la faculté de l’oeil à modifier activement son pouvoir réfractif afin de conserver une vision nette des objets situés à des distances variables. Elles représentent sa capacité de mise au point et de réfraction dynamique. autofocus des appareils photographiques son mécanisme met en jeu la contraction du muscle ciliaire, qui induit un bombement passif du cristallin grâce au relâchement de son ligament suspenseur (appelé zonule). C’est ce bombement (augmentation de la courbure) qui permet à l’œil d’atteindre la vergence nécessaire à la vision rapprochée. L’accommodation est un réflexe permettant la mise au point des objets rapprochés, et situés à des distances variables Pour un œil emmétrope, les rayons émis par les sources éloignées sont parallèles quand ils rencontrent l’œil, et convergent dans le plan de la rétine après réfraction par la cornée et le cristallin au repos. Pour une source rapprochée, les rayons rencontrent l’œil alors qu’ils divergent, et ceci oblige l’œil à accommoder pour augmenter sa puissance optique (vergence) et permettre aux rayons d’être réfractés pour être focalisés dans le plan de la rétine. Acteurs de l’accommodation Acteurs de l’accommodation 3 principaux acteurs : cristallin zonule muscle ciliaire C R I S TA L L I N - Forme : lentille biconvexe - Ni innervé, ni vascularisé - Structure : strictement épithéliale - Transparent - Situé entre l’iris et le corps vitré - Suspendu au corps ciliaire par la zonule de Zinn - Les fibres zonulaires sont insérées sur l’équateur du cristallin transmission des forces de tension au muscle ciliaire. - Constitué d’un noyau central (conservé de la vie fœtale) développement central différentes couches cristalliniennes autour de ce noyau C R I S TA L L I N - Diamètre vertical : 9 à 10 mm ; Diamètre antéro-postérieur de 4 mm. - Ses rayons de courbure antérieur ( 10 mm) et postérieur ( 6 mm ) varient jusqu’à 6 mm et 5,5 mm lorsque l’accommodation est maximale. - Son indice de réfraction : 1,420. - Son pouvoir réfringent : 18 à 30 D , en fonction : . des rayons de courbure antérieur et postérieur . de l’indice de réfraction . des variations d’indice entre le cristallin et les milieux environnants C R I S TA L L I N - Deux principales structures : la capsule et le cortex - La capsule isolée du cortex : forme sphérique - Le cortex isolé tend à s’allonger (fibres parallèles) La réunion de ces deux structures Contraintes mécaniques Elasticité de la capsule et plasticité du cortex Ces contraintes s’équilibrent pour donner sa forme à un cristallin isolé Modifications du cristallin au cours de l’accommodation et de la désaccommodation LA ZONULE - Constituée de microfibrilles - S’insèrent sur . le cristallin ( région équatoriale) . et sur le corps ciliaire . sur 360° - Propriétés élastiques - Ses fibres sont en tension à l’état de repos (absence de contraction du muscle ciliaire) LE MUSCLE CILIARE - Muscle annulaire - Propriétés contractiles - Innervé par Les fibres parasympathiques contraction (projection en avant) réduction du diamètre de l’anneau formé par le muscle et les procès ciliaires relâchement de la zonule. transmission à la capsule antérieure bombement du cristallin. le cristallin se déplace légèrement vers l’avant LE MUSCLE CILIARE Accommodation ( contraction du muscle de Rouget-Muller ) Désaccommodation ( relâchement du muscle de rouget-Muller et contraction du muscle de Brucke-Wallace) I N N E R VAT I O N D U M U S C L E C I L I A R E - Système parasympatique - Le centre nerveux de l’accommodation = le noyau d’Edinger-Whestphal situé dans le noyau du Nerf III - (plancher du troisième ventricule) Image floue cortex visuel noyau d’Edinger-Whestphal ganglion ciliaire contraction du muscle ciliare + le sphincter irien + stimulation des muscles oculo moteur droits internes - Effort accommodatif Syncinésie accommodative la triade : accommodation , myosis et convergence Diverses théories de l’accommodation se sont succédé au fil du temps Théories de l’accommodation Théories de l’accommodation - L’astronome Kepler (1604) : rôle du cristallin dans le processus d’accommodation - Descartes (1637) : la modification de la forme du cristallin dans le phénomène de l’accommodation . . Helmholtz (1909) +++ : L’accommodation est liée à la contraction du muscle ciliare et au relâchement des zonules de Zinn permettant au cristallin de prendre une forme plus bombée - Schachar (1975) ≠≠ Helmholtz : En l’absence d’accommodation, les fibres zonulaires antérieures et postérieures seraient relâchées, alors que les fibres zonulaires équatoriales seraient sous tension. La contraction du muscle ciliaire provoquerait une mise en tension zonulaire antérieure et postérieure Dynamique de l’accommodation Dynamique de l’accommodation A l’état non accommodé : le muscle ciliaire n’est pas contracté Tension des fibres zonulaires Étirement de la face antérieure du cristallin Réduction de sa puissance optique A l’intérieur du cristallin les fibres cristalliniennes sont comprimées et constitue une « réserve d’énergie » pour faciliter le retour à une forme sphérique Dynamique de l’accommodation Dynamique de l’accommodation Au cours de l’accommodation : le muscle ciliaire est contracté ( parasympathique) Relâchement des fibres zonulaires bombement du cristallin (mise sous tension de la capsule) Augmentation de sa puissance optique Les fibres longitudinales postérieures sont mises sous tension constituant une « réserve d’énergie » pour la désaccommodation Amplitude d’accommodation Amplitude d’accommodation L’amplitude accommodative = parcours accommodatif + tonus végétatif accommodatif Mesures subjectives Parcours accommodatif Mesures objectives Amplitude d’accommodation Amplitude d’accommodation Méthode subjective : - Amplitude de l’accommodation = 1/HR – 1/HP . R est le Rémotum du sujet. . P est le Proximum du sujet . Exprimée en dioptrie - Distance entre punctum remotum et punctum proximum. - Ensemble des points pouvant être vus nets par un œil (points situés entre R et P) Amplitude d’accommodation Amplitude d’accommodation Méthode subjective : - Amplitude de l’accommodation = 1/HR – 1/HP Ex : pour un myope dont le punctum remotum est à 1 mètre, et le punctum proximum à 33 cm - Amplitude de l’accommodation = 1/1 – 1/0.33 = 2 Dioptries Amplitude d’accommodation Amplitude d’accommodation Méthode objective: Réfractomètre automatique - Limite la participation accommodative volontaire de l’œil examiné - Réfraction objective d’un œil accommodé au punctum proximum - La somme du tonus accommodatif basal et de l’effort accommodatif induit Amplitude d’accommodation Amplitude d’accommodation Naissance +++ Décroissance progressive Perte progressive de l’élasticité de la capsule du cristallin. NB : L’étude de l’accommodation est indissociable de l’étude de la réfraction l’étude de la réfraction et de l’état accommodatif doit être suivie de l’étude de l’oculomotricité et de l’équilibre binoculaire Troubles accommodatifs Les cas de sous-accommodation : - Presbytie - la paralysie accommodative Les cas de sur-accommodation : - l’excès accommodatif - les spasmes accommodatifs Presbytie - Difficulté d'accommodation débute habituellement vers 40 ans - Grossisssement du cristallin, faiblesse relative du muscle ciliaire et perte d’élasticité de la capsule ou enveloppe cristallinienne. - Baisse d’acuite visuelle de prés - céphalée, yeux rouges, picotements, ou larmoiement. Hypermétrope - Verres sphériques convexes, lentilles de contact multifocales, ou par la mise en place d’un implant cristallinien multifocal lors de la chirurgie de la cataracte. Paralysie accommodative s’observent principalement an cas : - de prise medicamenteuse : psychotropes anticholinergiques, substances atropiniques, - de paralysie oculo-motrice : paralysie de la III ieme paire cranienne, - de maladies générales : diphtérie, encéphalite, intoxication au plomb, botulisme. Excès accommodatif - L’excès accommodatif est souvent déterminé par l’incapacité du sujet à relâcher l’accommodation de façon soudaine. - Insuffisance de convergence. - Le principal symptôme est une vision de loin floue, avec des difficultés de passage du près au loin - La prise ne charge est donc essentiellement orthoptique et s’appuie sur des exercices de flexibilité accommodative - Conseils d’ergonomie visuelle Spasmes accommodatifs Les spasmes de l’accomodation s’obervent principalement en cas d’anomalies de la refraction mal corrigées (hypermatropie) ou aprés un traumatisme L’accommodation est instable Les principaux symptômes sont une vision de loin floue après un travail prolongé en vision de près,
