Imagerie des parathyroïdes Echographie Techniques d’imagerie isotopique Docteur Veronique Lapras Service de Radiologie Hôpital Lyon Sud HCL Charlotte Lussey-Lepoutre Service de médecine nucléaire Hôpital Pitié-Salpétrière 22 mars 2019 DIU échographie endocrininenne et cervicale Imagerie des parathyroïdes Véronique Lapras Fruit d’une collaboration avec les médecins de médecine nucléaire Dr I Morelec et J Tordo Dr Got les chirurgiens Pr Lifante et Dr L Maillard Hospices civils de Lyon Hôpital Lyon Sud Glandes endocrines secrétant la parathormone Responsables de l’équilibre phosphocalcique P IV 4 glandes symétriques par paires - 2 glandes supérieures au contact et en arrière du pôle supérieur de la thyroïde, au dessus du plan de l’artère thyroïdienne inferieure - 2 glandes inférieures à la partie inférieure ou moyenne du lobe thyroïdien P III Variations de nombre : • 3 % moins de 4 glandes • 13 % plus de 4 glandes Akerstrom et al. 1984. Pr Peix Nerf laryngé inferieur Parathyroïdes - Anatomie Un pédicule vasculaire unique (80%) issu le plus souvent de l’artère ⁂ thyroïdienne inferieure. Pour les parathyroïdes inferieures dans 90% issu de l’artère thyroïdienne inferieure ATI, 5 % de l’artère thyroïdienne supérieure ATS Compactes 95 % ou lobulées Poids normal : 40 mg La parathyroïde normale est une glande de 5 mm au contact de la thyroïde On ne cherche pas à visualiser les ⁂ parathyroïdes normales ++ Pour les parathyroïdes supérieures, 77 % de l’ATI, 15 % de l’ATS Samira Mercedes Sadowski et all , Gland Surg 2017;6(Suppl 1):S30-S37 P IV Parathyroïdes supérieures Postérieures P III Parathyroïdes inférieures Antérieures Parathyroïdes -Histologie Histologie : • Les cellules qui secrètent la parathormone : Cellules principales Cellules oxyphiles (riches en mitochondries mieux vues en scintigraphie, plus fréquentes avec l'âge), deux états de la même lignée cellulaire. Les cellules claires sont une variété de cellules principales Irrégularités nucléaires fréquentes • Stroma fibro vasculaire • Graisse ⁂ Pas d’imagerie des parathyroïdes en l’absence d’hyperparathyroïdie. • Cliniquement : -Décalcification découverte en ostéodensitométrie -Forme osseuse (Douleur, asthénie) -Forme urinaire lithiase, néphrocalcinose -Asymptomatique, à l’occasion d’un bilan biologique • Biologiquement Hypercalcémie Taux de parathormone inapproprié Si la calcémie est >3.5nmol/l = hyperparathyroïdie aigue Hypercalciurie Vit D normale (l’hypovitaminose peut masquer l’hpercalcemie Hyperparathyroïdie primaire sporadique femmes > 60 ans Hyperparathyroïdie génétiquement déterminée < 50 ans -NEM1 ou werner : hyperplasie des parathyroïdes au premier plan gène MEN1 -NEM2a ou Sipple : KC médullaire de la thyroïde (l’adénome parathyroïdien n’est pas toujours présent) RET -CDKN1b (proche NEM1) -HRPT2 Hyperparathyroïdie secondaire I rénale hypocalcémie Hyperparathyroïdie tertiaire Autonomisation, post transplantation Pas d’imagerie des parathyroïdes en l’absence d’hyperparathyroïdie. Points clef L’échographie n’est pas réalisée pour confirmer le diagnostic mais pour repérer la ou les glandes. Disposer du bilan biologique au moment de l’échographie. Le volume de la glande recherchée va être proportionnel : Pas d’adénome de petit volume si la PTH est élevée Face à une hyperparathyroïdie on va rechercher Hyperparathyroïdie primaire Hyperparathyroïdie secondaire • Adénome 80 à 85 % des cas unique ou double (2%) • Hyperplasie 10 à 15 % souvent asymétrique ou asynchrone (Dans la NEM1 l’hyperplasie est asynchrone) • Carcinome < 1% • Hyperplasie compensatoire des parathyroïdes due à une baisse de la calcémie en cas d’insuffisance rénale La recommandation chirurgicale est une ablation des 7/8 eme du parenchyme. L’échographie des parathyroïdes • Sonde haute fréquence ≥ 10 MHz • Décubitus dorsal tête en hyper extension • Exploration du médiastin supérieur en s’aidant de la déglutition, aller jusqu’au TVBCG ou à la crosse de l’aorte (choix des sondes linéaire, microconvexe) • Manœuvres de rotation de la tête et de compression • Exploration associée de la thyroïde ponction des éventuels nodules thyroïdiens Adénome parathyroïdien aspect échographique classique • Localisé au contact du bord postérieur du lobe thyroïdien • Solide très hypoéchogène ou anéchogène • Ovale, grand axe craniocaudal • Séparé de la thyroïde par une interface brillante • L’aspect est le même pour les hyperplasies ou l’exceptionnel carcinome Anatomie Nombreuses variations de localisation : 15 à 20 % d’ectopies Liées à leur origine embryologique dérivant des 3° et 4° fentes branchiales de la poche endodermique. La localisation et les ectopies des parathyroïdes sont expliquées par l’embryologie, on distingue : • Les parathyroïdes P3 ou parathyroïdes inférieures dérivent de la 3eme fente branchiale avec le thymus ectopies superficielles hautes ou basses cervico médiastinales. • Les parathyroïdes P4 ou parathyroïdes supérieures dérivent de la 4eme fente branchiale avec la thyroïde (CUB) ectopies postérieures, parathyroïdes intra thyroïdiennes, elles tombent dans le médiastin postérieur par phénomène de gravité. • Les ectopies majeures sont rares et concernent les PIII - Non descendue, sous angulo maxillaire - Bas située dans le médiastin inférieur P IV aire de dispersion limitée postérieure Intrathyroidienne, latéro oesophagienne PIII aire étendue antérieure, intrathymique Pr JL peix Localisation des parathyroïdes Chiu-An Wang Ann. Surg 1976 P IV 77% jonction cricothyroidienne 22% en arrière du pôle supérieur du lobe (sous capsulaire) Les parathyroïdes intra thyroïdiennes sont exceptionnelles 0% dans cette étude P III 42 % au contact du pole inférieur du lobe 39 % ectopie basse corne thymique 2 % médiastinale thymique (160 cadavres, 645 glandes) Les chercher au « bon endroit » Dans une zone limitée par : • Latéralement : le paquet jugulo carotidien la localisation dans la gaine est très exceptionnelle = s’arréter à la carotide • En arrière : le muscle long du cou • En avant : les plans musculaires aponévrose moyenne • Il n’y a pas de limite en haut en bas toute image dans cette zone sera retenue comme une possible parathyroïde Toute image supplémentaire dans cette zone sera retenue comme une possible parathyroïde Très hypoéchogène Piège ne pas confondre avec un kyste : Changer les réglages et utiliser le doppler Axe transversal ou antéropostérieur L’épaisseur de l’interface vous oriente Parathyroïde sous capsulaire, extracapsulaire ou ectopique Interface fine PTH 277 Ca 2,8 Adénome P3 12x7x6mm 496 mg Difficilement dissociable de la thyroïde Un adénome sous capsulaire n’est pas un adénome intra thyroïdien Ectopie postérieure Adénome repéré en échographie et scintigraphie chirurgie blanche Utiliser les incidences de ¾ avec les rotations de la tête, les manœuvres de compression Rotation tête Osteoporose fracturaire Ca 2,58 PTH 69 Doppler • Evite les erreurs grossières • Repère le pédicule vasculaire (branche de l’artère thyroïdienne inferieure pour les PIII et très souvent les P IV) Elastographie Très variables selon les publications et adénome ou hyperplasie, l’adénome est theoriquement dur Parathyroïde bilobée Adénome double 2% NEM1 Aspects moins typiques 15 à 20 % des cas dans la littérature • Calcifications • Kyste sur adénome ou sur glande normale : en cas de liquide "eau de roche" doser la PTH • Echostructure hétérogène • Adénome géant • Hématome • Lipoadenome Calcifications Aspect atypique : calcifications dans la parathyroïde Contexte hyperparathyroidie secondaire transplanté rénal hyperplasie Formes kystiques Parathyroïde très volumineuse • 46 ans bilan systématique Calcémie 3.5 PTH 854 • PTH 180, Ca 2,94. A l’intervention : adénome supérieur gauche de 814 mg 7x23x6 mm. Les erreurs et les pièges Erreurs grossières : muscle long du cou, œsophage, vaisseaux. Larynx Toute image échographique doit être contrôlée dans le plan orthogonal Trois diagnostic différentiel - Nodules thyroïdiens ectopiques extrathyroïdiens - Parenchyme thyroïdien ectopique - Ganglions secteur VI , dans le cadre d’une thyroïdite Les pièges Ganglions Parathyroïde et thyroïdite ATCD Basedow Parathyroïde et thyroïdite Les pièges – nodule thyroïdien Ponction : F vésiculaire oncocytaire La parathyroïde est un piège anapath et l’on peut tout voir La ponction n’est pas recommandée Ponction avec Cytologie + dosage de PTH et Thyroglobuline sur le rinçage des aiguilles. Les nodules hypoéchogènes extra thyroïdiens correspondent à 24% parathyroïde, 58% thyroïde, 11% gg Detection and diagnosis of parathyroid incidentalomas during thyroid sonography. J Clin ultrasound 1999; 27:492-98. Frasoldati A et al. • 1686 patients : 38 patients soit 2.3% avaient des nodules hypoéchogènes extra thyroïdiens. • Cut off 101 pg/ml • 9 parathyroïdes et seulement 5/9 sécrétantes La ponction n’est pas recommandée pour le diagnostic d’adénome parathyroïdien 2012 : Malade 66 ans adressée pour nodule thyroïdien hypoechogene 9x5x8 mm. Vient de loin. Ponction peu représentative bénigne On demande un bilan phospho calcique Revient 5 ans plus tard en 2017 Le bilan phospho calcique est normal Nodule 13x6x7 mm Nouvelle ponction bethesda 1 Parathormone 1760 ng/L Adénome non secrétant Masse retro thyroïdienne Malade de 34 ans adressée pour une masse retrothyroidienne pour laquelle elle a eu un scanner Ponction = liquide citrin et non eau de roche Mono couche petits amas, sans architecture vésiculaire. Les cellules ont un noyau arrondi hyperchromatique très monotones. Le cytoplasme est souvent réduit, plutôt clair. Certaines cellules ont un cytoplasme plus abondant oncocytaire Cytobloc amas constitué de cellules au cytoplasme clair au noyau arrondi non nucléolé, dont l'aspect est compatible avec une parathyroïde. L'étude en immunohistochimie montre les cellules sont kératine AE1 AE3 +, chromogranine +, TTF1 -, PTH + focal Cyto compatible avec une parathyroide Dosage PTH 10800 ng/pct Dosage de TG 0,62 Bilan phosphocalcique : Calcemie 2,54 puis 2,67 Les autres examens morphologiques Scanner IRM Scanner dynamique et bilan préopératoire de la chirurgie parathyroïdienne mini-invasive M. Toledano, B. Laurens, M. Auger, C. Leroy, G. Sergent, O. Ernst - Lille – France. Poster JFR www.sfrnet.org congrès 2007 On parle de thyroïde et pas de nodule thyroïdien L’adénome est hypervascularisé Seuil 80 UH T et PT Seuil 130 UH PT et GG L’IRM • L’adénome parathyroïdien est classiquement isosignal T1, hypersignal T2 • Ce signal est modifié en cas d’hématome ou de fibrose • Restriction de diffusion , chute de l’ADC, hypersignal en diffusion T1 T2 D’après Gotway, Radiology 2001 T1 gadolinium Tous les examens morphologiques peuvent mettre en évidence un adénome parathyroïdien • PTH 144, Ca 3,4. • Adénome supérieur en ectopie basse latero oesophagienne de 12x20x10 mm 2,64 g à l’intervention. L’imagerie des parathyroïdes Repose sur deux examens dont le résultat doit être concordant Morphologique = Echographie Fonctionnel = Scintigraphie MIBI +/- Spect CT Les autres examens : Scanner IRM TEP choline Prélèvements veineux étagés dosage de PTH Hy p e rp arath y ro ïd ie Prim aire Asy m p to m atiq u e Hy p e rp arath y ro ïd ie Prim aire Sy m p to m atiq u e Ca > 2,80 Ou plutôt > 0,25 par rapport à norme du labo Sporadique Fo r m e aigue Imagerie Echo + MIBI ( Ca > 3 ,5 m m o l / l) Négative ou discordante Ca < 2,80 + au cou TEP Choline ? ou 30 Cervicotomie exploratrice Vérification 4 glandes % à 4 0 % d e s cades s Abord mini-invasif Contrôle opératoire >> 5 0 % dPTH e s caper s On peut ne pas opérer Surveillance HYPERPARATHYROÏDIE IMAGERIE FONCTIONNEL Scintigraphies 99mTc-mibi 18F-Fcholine-TEP/TDM Scintigraphies 99mTc-MIBI : Principes et protocoles 99mTc-MIBI Se 88-90% Sp > 90% si soustraction Se DP si hyperplasie Traceur non spécifique d’hypermétabolisme Cation lipophile ciblant les mitochondries activées Capté par la thyroïde et les parathyroïdes ANORMALES Cinétique de wash out différentes +++ 2 protocoles Simple phase-double traceur 99mTc ou 123I 99mTc-MIBI Soustraction Thorax Double phase-simple traceur 5 min 1h30 Scintigraphies 99mTc-MIBI Modalité Avantages Limites Double phase / simple traceur Sensibilité améliorée par la SECT/CT Taux élevé de faux positif. Sensibilité basse pour maladie multiglandulaire. Double phase / double traceur Sensibilité bonne pour les atteintes multiglandulaires Arrêt du traitement par lévothyrox 2 semaines avant. Pas d’injection d’iode dans les 3 semaines Hindié et al, Lancet 1999, JNM 2016 Ciappuccini et al Clin Nucl Med 2012 Scintigraphies 99mTc-MIBI : Sémiologie classique 99mTc 99mTc-MIBI Soustraction Adénome parathyroïdien inférieur gauche précoce tardif Adénome parathyroïdien situation ectopique intramédiastinale Scintigraphies 99mTc-MIBI : SPECT/CT localisations ectopiques +++ Les difficultés rencontrées Difficulté de l’échographie • Opérateur dépendant • Pathologie thyroïdienne associée • Zones aveugles : retro cricoidienne , médiastinale • Morphotype du patient, cou court raideur, IMC Difficulté de la scintigraphie • • • • • Il n’y a pas de radiopharmaceutique spécifique du tissu parathyroïdien Pathologie thyroïdienne associée Petite taille de l’adénome < 1cm Hyperplasie Adénomes à cellules principales • Point fort : en dehors de l’aire thyroïdienne Echographie et scintigraphie normale 19 ans Lésion osseuse lytique Calcémie > 3 PTH > 2000 Echo et IRM negatives Scintigraphie positive Cervicotomie blanche TDM après injection T1 T2 39 ans Tumeur à cellules géantes multifocale bilan preop Ca 3,1, PTH 1500 Lobe droit RAS A gauche volumineux nodule Pas d’interface le séparant de la thyroïde Nodule thyroïdien en 1er hypothèse Mais taux ++ PTH peut correspondre à une énorme PT Cervicotomie : Adénome parathyroïdien intrathyroïdien Nodule froid de métabolisme renforcé ou volumineux adénome parathyroïdien 28 ans vient du Montenegro Novembre 2015 : Altération EG depuis 1 mois et vomissements TDM abdominal normal Hypercalcémie aigue à 4mmol/l PTH 494 Ca normal sous biphosphonates Absence de mutation Exerese de l’adénome à cellules principales 8,26 g Nodule froid à métabolisme renforcé F laurence 45 ans, douleurs diverses Ca 2,84 et PTH normale Echo et scinti + à droite avec en plus deux images douteuses gauches en echo = cervicotomie exploratrice = gl normales Patiente de 79 ans ATCD radiothérapie pour méningiome Kc papillaire T3 opéré il y a 20 ans à 52 ans lobo isthmectomie droite thyroglobuline = 0 Hyperparathyroidie Ca entre 2,7- 2,8; PTH 142ng Adénome de 1273mg Poids surestimé car tissu thyroidien associé Ponction Tissu thyroïdien atypique TG 79,8 ng PTH 4605 ng TEP 18 F-Choline : Indications Hyperparathyroïdie primaire Indication opératoire retenue Scintigraphie MIBI + échographie parathyroïdienne Imagerie concordante ? NON OUI Cervicotomie exploratrice Risque d’échec important Chirurgie mini-invasive Succès 95-98% SOS! Minisola et al. Eje 2015 - TDM 4D IRM médiastinale Dosages étagés PTH TEP choline? Place 18F-Choline : 1ère description Bilan de suspicion de récidive de cancer de prostate Ca 2.84 mmol/L, PTH 91.8 pg/L, vit D 31.4 ng/mL 99mTc-MIBI et échographie concordants Guérison post-opératoire Quak et al. JCEM 2013 Choline Traceur de prolifération cellulaire Intégré dans la membrane cellulaire sous la forme de phosphatidylcholine Captation cellulaire via transporteur membranaire est dépendante de l’activation de la voie de signalisation Choline-Kinase Voie choline kinase activée par la PTH Imagerie TEP Moléculaire Multimodalité Corps entier 3D Quantitative (SUV) Résolution +++ Intérêt de la 18F-Choline TEP # Study N Patients Population prospective studies Modality DR or sensitivity Previous surgery Neg/disc imaging 24 N N PET/CT 92 12 N Y PET/CT 92 Michaud, 2015 17 N Y PET/CT 94 Resp, 2015 43 N N PET/CT 95 44 N Y PET/CT 94 Hocevar, 2017 151 N N PET/CT 98 Kluijfhout, 2017 10 N Y PET/MR 90 #Quak, 25 Y Y PET/CT 90 Thanseer, 2017 54 N N PET/CT 100 #Grimaldi, 27 Y Y PET/CT 81 100 N N PET/CT 94 39 26 Yes No Yes Yes PET/CT 88 96 #Lezaic, 2014 #Michaud, 2014 #Kluijfhout, 2017 2017 #Behesti, 2018 2018 Fischli, 2018 Huber, 2018 PET/CT or MR Intérêt de la Choline-TEP Sensibilité par patient 95% Sensibilité par lésion 92% Treglia et al. EJNMMI 2018 Place 18F-Choline : étude pilote Etude prospective 24 patients HPTH préop 39 lésions opérées: 21 adénomes/ 18 hyperplasies 7 patients avec lésions multiples (22 lésions/39) TEMP/TDM 99mTcsestaMIBI 99mTc-sestaMIBI 99mTc- Sensibilité TEP/TDM F-FCholine Pertechnetate soustraction sestaMIBI Double phase Globale 99mTcsestaMIBI adénomes 94 % 70 % 65 % 59 %* 82% hyperplasies 91% 32 %*** 32 %*** 32 %*** 50%*** Lenzaic et al. EJNMMI 2014 Place 18F-Choline en cas de écho/MIBI négatifs? Prospective 24 patients HPP avec résultats MIBI négatifs ou non concluant NEM exclues, 4 patients déjà opérés (2 thyroïde, 2 PTH) 24 patients opérés 21 patients guéris, 18 cervicotomies exploratrices évitées 3 chirurgies blanches : 1 PT nle, 1 GG, 1 cible non trouvée (ATCD chir thyroïde) Sensibilité VPP Par patient 91,3 % 87,5 % Par lésion 90,5 % 86,4 % Quak et al. EJNMMI 2017 Place 18F-Choline en cas de réintervention? « Localization is an obligate choice in patients with persistent or recurrent PHPT » ++++ 1ère intention : écho + 99mTc-MIBI Si négatif ou NC 2 ème intention : TDM 4D / IRM place de la TEP ?? Minisola et al. Eje 2015 Scinti 99mTc-MIBI : HPT persistante Etude rétrospective patients consécutifs 19 patients réopérés pour persistance (2 chir blanches) Comparaison à 23 patients guéris d’un adénome unique Double phase-simple traceur + SPECT Taux de guérison faible 11/19 Se Sp VPP VPN Chir initiale (N=23) 61% 99% 93% 91% Réopération (N=19) 33% 95% 67% 84% Witteveen, WJS 2011 Place 18F-Choline en cas de ré-intervention? Étude retrospective Monocentrique de 02/2016 à 12/2017 Tous les patients ayant et une FCH-TEP/TDM à PSL avec un ATCD de chirurgie cervicale 39 cibles identifiées chez 29 patients 34 par la FCH-TEP/TDM 17 par la TDM 4D 20/29 patients 6 cibles en 2nd lecture Echo et MIBI concordants pour 8 patients 19 localisations ectopiques ou inhabituelles (49%) Petite taille (médiane 8 mm, range 4,8-25 mm) HPPP, écho et scinti négatives : PTA de 8mm dans le compartiment II A G en FCHTEP, confirmée en TDM 4D et à l’histologie Amadou C et al. WJS, 2019 Gold standard obtenu pour 32/39 lésions chez 27/29 patients 17 FNA 26 Chirurgies (dont 6 avec FNA seule) Gold standard pour 32/39 lésions Se Sp VPP VPN FCH-PET/CT 96% 12% 77% 50% 4D CT 75% 40% 80% 33% US 54% 75% 87% 35% 99mTC-MIBI 50% 75% 86% 33% Histologie pour 21 lésions 13 adénomes à cellules principales 3 adénomes à cellules oxyphiles 3 adénomes mixtes 2 hyperplasies Plus de 75% des patients en impasse (concordance écho/MIBI pour 7/29 patients) La FCH-TEP a permis l’exérèse d’une cible chez 21/23 patients (2 chirurgies blanches) 16 patients guéris sur 19 avec suivi (3 persistances) Amadou C et al. WJS, 2019 Quelques exemples Ca 2,7 PTH 80 Echographie et scintigraphie négatives 36ans colique nephretique Ca 2,8 et PTH 127 test génétique négatif Echo à droite MIBI positive à gauche Thyroïde Tirads 3 Bethesda 3 Cancer papillaire (mibi + car cellularité) G PT dr 398 mg TEP Ectopie majeure TEP - choline Localisation exceptionnelle dans la gaine jugulo carotidienne Hors de la pratique courante ATCD de cervicotomie exploratrice négative, scint MIBI negative TEP - choline Cancer parathyroïdien ? Anapath = carcinome parathyroïdien sur une hyperplasie (effraction capsulaire et embol vasculaire) mais le dg n’est formel que si il existe des métastases Dialysé en instance de greffe, Ca 2,54 (N) PTH 178, hyperparathyroidie secondaire = probable hyperplasie scintigraphie positive inf droite, en Xie 3 glandes resequées Ca 3,45 PTH 588 Hyperparathyroïdie génétiquement déterminée DR G Parathyroïdes bilan d’imagerie quelques règles • Pas d’imagerie des parathyroïdes en l’absence d’hyperparathyroïdie. • Les chercher au « bon endroit » • Connaître le taux de Ca et PTH, le volume de la parathyroïde étant le plus souvent proportionnel. Sensibilité de l’échographie • Avec un operateur entrainé en cas de lésion unique cervicale (85% des cas) sans thyroïde nodulaire S : 73 à 93 % soit VPP de 89 à 93 % (Lubitz) • Avec un operateur non entrainé 23 % des adénomes sont non vu, 65 % sont récupérés par une deuxième echo (Chandramohan) • VPP du MIBI 97 à 98 % Lubitz, Stephen, Hodin et al, Ann surg oncol 2012 ; 19 :4202 Preoperative localization strategies for primary hyperparathyroidism : an economic analysis Chandramohan A, Sathyakumar K, Irodi A, et al. Causes of discordant or negative ultrasoundof parathyroid glands in treatment naïve patients with primary hyperparathyroidism. Eur J Radiology 2012 ; 81 : 3956-64. FIN
