Adénome parathyroïdien
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Exploration ultrasonore des hyperparathyroïdies C. BRIENT J. VAILLANT –LOMBARD CHU TIMONE MARSEILLE Adénome parathyroïdien aspect échographique classique • Formation hypoéchogène, parfois très hypoéchogène. • Forme ovale, à grand axe cranio-caudal • Localisé le plus souvent au contact du bord postérieur du lobe thyroïdien ou appendu à son pole inférieur • Séparé de la thyroïde par une interface brillante • Souvent assez richement vascularisé dés qu’ il est supracentimétrique Lobe gauche Ou rechercher l’adénome parathyroïdien ? Dans un espace limité par : • Latéralement : les axes jugulo-carotidiens et la trachée à droite ou l’œsophage à gauche • En arrière : les muscles longs du cou • En avant : les plans glandulaires thyroïdiens • En haut : le pole sup de la thyroïde • En bas : pas de limite +++ Rechercher le plus bas possible en rétro sternal Coupe transversale Coupe longitudinale L’apport de l’échographie dans le bilan pré opératoire • Nombre de parathyroïdes concernées • Localisation par rapport à la thyroïde • Sa taille • Sa structure • Sa vascularisation • L’état de la glande thyroïde ( biométrie , nodules…) Adénomes P3 et P4 droits LOCALISATION Localisations classiques des P3 et P4 Localisations plus rares : • à distance de la glande thyroïde • sur la face antérieure de la thyroïde • en rétro œsophagien ou rétro trachéal • adénome encastré dans la thyroïde Localisations plus rares Localisations habituelles • Adénome antérieur sous le plan musculaire • 1. parathyroïde externe(P3) ; 2. muscle sterno-thyroïdien ; 3. parathyroïde externe(P3) ; 4. parathyroïde intertrachéo-thyroïdienne ; 5 parathyroïde normale (rétro-tyroïdienne) ; 6. parathyroïde rétrorécurrentielle ; 7. trachée ; 8. nerf récurrent gauche ; 9. oesophage. Adénome face antérieure de la thyroïde COUPE LONGITUDINALE LOBE G RAJOUTER PHOTO PIECE OPERATOIRE L.G CP OE COUPE TRANSVERSALE Adénome encastré dans la glande thyroïde BIOMETRIE Coupe cervicale Coupe rétro sternale Adénome kystisé Le doppler des adénomes parathyroïdiens Critères de distinction / nodules thyroïdiens: . La présence d’un flux interne dominant est en faveur d’un adénome parathyroïdien . La présence d’un flux périphérique complet est en faveur d’un nodule thyroïdien bénin . L’absence de signal n’a pas de spécificité Critères de distinction / adénomégalie : . +++ Repérage de la branche nourricière (le plus souvent à partir de l’artère thyroïdienne inférieure) ADENOME PARATHYROIDIEN NODULE THYROIDIEN BENIN GANGLION Repérage de l'artère nourricière Etude de la glande thyroïde Les faux positifs • Erreurs grossières : muscles longs du cou, œsophage, vaisseaux • Les nodules thyroïdiens postérieurs • Plus difficile : la distinction d’avec les nodules thyroïdiens pédiculés ( rare) • mais surtout des ganglions médians antérieurs secteur VI ( fréquents dans le cadre d’une thyroïdite chronique). Importance de l’étude doppler lorsque le signal est présent Muscles et vaisseaux œsophage Nodule thyroïdien postérieur NODULE THYROIDIEN ADENOME PARATHYROIDIEN GANGLIONS Adénome P3 ETUDE DOPPLER DES GANGLIONS Vascularisation normale d un ganglion Vascularisation d’un ganglion suspect Les faux négatifs • P3++ ectopique trop basse • Localisation rétro trachéale ou retro œsophagienne de petite taille • Les localisations P4, trop profondes car non recherchées systématiquement ou hors d’atteinte par sonde haute fréquence • En cas de gros goitre ou de thyroïde sclérolobulée • Adénome intra thyroïdien CONCLUSION 4 règles essentielles à appliquer dans la recherche des adénomes : • Savoir chercher les adénomes des P3 suffisamment bas, à distance du pole inférieur des lobes thyroïdiens, dans l’espace rétro sternal • Savoir chercher les adénomes des P4 très postérieurs suffisamment en profondeur avec une pression adaptée de la sonde • Savoir mobiliser le cou du patient pour dégager les adénomes rétro œsophagiens • Et toujours essayer d’apprécier la vascularisation en doppler couleur pour pouvoir réaliser au mieux le diagnostic différentiel
