UNIVERSITE MOHAMMED V - RABAT FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT- Année : 2014 Thèse N° :231 LE POINT SUR LES MALADIES EMERGENTES ET REEMERGENTES EN 2014 THESE Présentée et soutenue publiquement le:… PAR Mr.NASSOUN Dibloni Elie Né le 14/09/1988 à Ouagadougou (BURKINA FASO) Pour l'Obtention du Doctorat en Médecine Mot clés :maladies émergentes, maladies réémergentes, grippe H1N1, coronavirus, Ebola JURY Mr. Monsef RABHI Professeur de Médecine interne Mr. Abdelhamid NAITLHO Professeur de Médecine interne Mr. Mustapha MRABET Professeur de Médecine préventive, santé Publique et hygiène Mme. Mouna MAAMAR Professeur agrégé de Médecine interne Mr. Abdessadek EL KHATTABI Professeur agrégé de Médecine interne PRESIDENT RAPPORTEUR JUGES FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT DOYENS HONORAIRES : 1962 – 1969 1969 – 1974 1974 – 1981 1981 – 1989 1989 – 1997 1997 – 2003 2003 – 2013 : Professeur Abdelmalek FARAJ : Professeur Abdellatif BERBICH : Professeur Bachir LAZRAK : Professeur Taieb CHKILI : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI : Professeur Abdelmajid BELMAHI : Professeur Najia HAJJAJ - HASSOUNI ADMINISTRATION : Doyen : Professeur Mohamed ADNAOUI Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines Professeur Mohammed AHALLAT Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération Professeur Taoufiq DAKKA Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie Professeur Jamal TAOUFIK Secrétaire Général : Mr. El Hassane AHALLAT 1- ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET PHARMACIENS PROFESSEURS : Mai et Octobre 1981 Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih Pr. TAOBANE Hamid* Chirurgie Cardio-Vasculaire Chirurgie Thoracique Mai et Novembre 1982 Pr. BENOSMAN Abdellatif Chirurgie Thoracique Novembre 1983 Pr. HAJJAJ Najia ép. HASSOUNI Décembre 1984 Pr. MAAOUNI Abdelaziz Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Pr. SETTAF Abdellatif Novembre et Décembre 1985 Pr. BENJELLOUN Halima Pr. BENSAID Younes Rhumatologie Médecine Interne Anesthésie -Réanimation Chirurgie Cardiologie Pathologie Chirurgicale Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa Janvier, Février et Décembre 1987 Pr. AJANA Ali Pr. CHAHED OUAZZANI Houria Pr. EL YAACOUBI Moradh Pr. ESSAID EL FEYDI Abdellah Pr. LACHKAR Hassan Pr. YAHYAOUI Mohamed Décembre 1988 Pr. BENHAMAMOUCH Mohamed Najib Pr. DAFIRI Rachida Pr. HERMAS Mohamed Décembre 1989 Janvier et Novem bre 1990 Pr. ADNAOUI Mohamed Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali* Pr. CHAD Bouziane Pr. CHKOFF Rachid Pr. HACHIM Mohammed* Pr. KHARBACH Aîcha Pr. MANSOURI Fatima Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Pr. TAZI Saoud Anas Février Avril Juillet et Décembre 1991 Pr. AL HAMANY Zaîtounia Pr. AZZOUZI Abderrahim Pr. BAYAHIA Rabéa Pr. BELKOUCHI Abdelkader Pr. BENABDELLAH Chahrazad Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Pr. BENSOUDA Yahia Pr. BERRAHO Amina Pr. BEZZAD Rachid Pr. CHABRAOUI Layachi Pr. CHERRAH Yahia Pr. CHOKAIRI Omar Pr. JANATI Idrissi Mohamed* Pr. KHATTAB Mohamed Pr. SOULAYMANI Rachida Pr. TAOUFIK Jamal Décembre 1992 Pr. AHALLAT Mohamed Pr. BENSOUDA Adil Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Neurologie Radiologie Gastro-Entérologie Traumatologie Orthopédie Gastro-Entérologie Médecine Interne Neurologie Chirurgie Pédiatrique Radiologie Traumatologie Orthopédie Médecine Interne Cardiologie Pathologie Chirurgicale Pathologie Chirurgicale Médecine-Interne Gynécologie -Obstétrique Anatomie-Pathologique Neurologie Anesthésie Réanimation Anatomie-Pathologique Anesthésie Réanimation Néphrologie Chirurgie Générale Hématologie Chirurgie Générale Pharmacie galénique Ophtalmologie Gynécologie Obstétrique Biochimie et Chimie Pharmacologie Histologie Embryologie Chirurgie Générale Pédiatrie Pharmacologie Chimie thérapeutique Chirurgie Générale Anesthésie Réanimation Radiologie Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Pr. CHRAIBI Chafiq Pr. DAOUDI Rajae Pr. DEHAYNI Mohamed* Pr. EL OUAHABI Abdessamad Pr. FELLAT Rokaya Pr. GHAFIR Driss* Pr. JIDDANE Mohamed Pr. OUAZZANI Taibi Med Charaf Eddine Pr. TAGHY Ahmed Pr. ZOUHDI Mimoun Mars 1994 Pr. BENJAAFAR Noureddine Pr. BEN RAIS Nozha Pr. CAOUI Malika Pr. CHRAIBI Abdelmjid Pr. EL AMRANI Sabah Pr. EL AOUAD Rajae Pr. EL BARDOUNI Ahmed Pr. EL HASSANI My Rachid Pr. ERROUGANI Abdelkader Pr. ESSAKALI Malika Pr. ETTAYEBI Fouad Pr. HADRI Larbi* Pr. HASSAM Badredine Pr. IFRINE Lahssan Pr. JELTHI Ahmed Pr. MAHFOUD Mustapha Pr. MOUDENE Ahmed* Pr. RHRAB Brahim Pr. SENOUCI Karima Mars 1994 Pr. ABBAR Mohamed* Pr. ABDELHAK M’barek Pr. BELAIDI Halima Pr. BRAHMI Rida Slimane Pr. BENTAHILA Abdelali Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Pr. BERRADA Mohamed Saleh Pr. CHAMI Ilham Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Pr. EL ABBADI Najia Pr. HANINE Ahmed* Pr. JALIL Abdelouahed Gastro-Entérologie Gynécologie Obstétrique Ophtalmologie Gynécologie Obstétrique Neurochirurgie Cardiologie Médecine Interne Anatomie Gynécologie Obstétrique Chirurgie Générale Microbiologie Radiothérapie Biophysique Biophysique Endocrinologie et Maladies Métaboliques Gynécologie Obstétrique Immunologie Traumato-Orthopédie Radiologie Chirurgie Générale Immunologie Chirurgie Pédiatrique Médecine Interne Dermatologie Chirurgie Générale Anatomie Pathologique Traumatologie – Orthopédie Traumatologie- Orthopédie Gynécologie –Obstétrique Dermatologie Urologie Chirurgie – Pédiatrique Neurologie Gynécologie Obstétrique Pédiatrie Gynécologie – Obstétrique Traumatologie – Orthopédie Radiologie Ophtalmologie Neurochirurgie Radiologie Chirurgie Générale Pr. LAKHDAR Amina Pr. MOUANE Nezha Mars 1995 Pr. ABOUQUAL Redouane Pr. AMRAOUI Mohamed Pr. BAIDADA Abdelaziz Pr. BARGACH Samir Pr. CHAARI Jilali* Pr. DIMOU M’barek* Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Pr. EL MESNAOUI Abbes Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Pr. HDA Abdelhamid* Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Pr. MANSOURI Aziz* Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Pr. SEFIANI Abdelaziz Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Décembre 1996 Pr. AMIL Touriya* Pr. BELKACEM Rachid Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Pr. GAOUZI Ahmed Pr. MAHFOUDI M’barek* Pr. MOHAMMADI Mohamed Pr. OUADGHIRI Mohamed Pr. OUZEDDOUN Naima Pr. ZBIR EL Mehdi* Novembre 1997 Pr. ALAMI Mohamed Hassan Pr. BEN SLIMANE Lounis Pr. BIROUK Nazha Pr. CHAOUIR Souad* Pr. ERREIMI Naima Pr. FELLAT Nadia Pr. GUEDDARI Fatima Zohra Pr. HAIMEUR Charki* Pr. KADDOURI Noureddine Pr. KOUTANI Abdellatif Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pr. OUAHABI Hamid* Pr. TAOUFIQ Jallal Gynécologie Obstétrique Pédiatrie Réanimation Médicale Chirurgie Générale Gynécologie Obstétrique Gynécologie Obstétrique Médecine Interne Anesthésie Réanimation Anesthésie Réanimation Chirurgie Générale Oto-Rhino-Laryngologie Cardiologie Urologie Radiothérapie Ophtalmologie Génétique Réanimation Médicale Radiologie Chirurgie Pédiatrie Ophtalmologie Chirurgie Générale Pédiatrie Radiologie Médecine Interne Traumatologie-Orthopédie Néphrologie Cardiologie Gynécologie-Obstétrique Urologie Neurologie Radiologie Pédiatrie Cardiologie Radiologie Anesthésie Réanimation Chirurgie Pédiatrique Urologie Chirurgie Générale Pédiatrie Neurologie Psychiatrie Pr. YOUSFI MALKI Mounia Novembre 1998 Pr. AFIFI RAJAA Pr. BENOMAR ALI Pr. BOUGTAB Abdesslam Pr. ER RIHANI Hassan Pr. EZZAITOUNI Fatima Pr. LAZRAK Khalid * Pr. BENKIRANE Majid* Pr. KHATOURI ALI* Pr. LABRAIMI Ahmed* Janvier 2000 Pr. ABID Ahmed* Pr. AIT OUMAR Hassan Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Pr. ECHARRAB El Mahjoub Pr. EL FTOUH Mustapha Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Pr. EL OTMANY Azzedine Pr. ISMAILI Mohamed Hatim Pr. ISMAILI Hassane* Pr. KRAMI Hayat Ennoufouss Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Pr. TACHINANTE Rajae Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Novembre 2000 Pr. AIDI Saadia Pr. AIT OURHROUI Mohamed Pr. AJANA Fatima Zohra Pr. BENAMR Said Pr. CHERTI Mohammed Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Pr. EL HASSANI Amine Pr. EL KHADER Khalid Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Pr. HSSAIDA Rachid* Pr. LAHLOU Abdou Pr. MAFTAH Mohamed* Pr. MAHASSINI Najat Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pr. NASSIH Mohamed* Gynécologie Obstétrique Gastro-Entérologie Neurologie Chirurgie Générale Oncologie Médicale Néphrologie Traumatologie Orthopédie Hématologie Cardiologie Anatomie Pathologique Pneumophtisiologie Pédiatrie Pédiatrie Pneumo-phtisiologie Chirurgie Générale Chirurgie Générale Pneumo-phtisiologie Neurochirurgie Chirurgie Générale Anesthésie-Réanimation Traumatologie Orthopédie Gastro-Entérologie Anesthésie-Réanimation Anesthésie-Réanimation Médecine Interne Neurologie Dermatologie Gastro-Entérologie Chirurgie Générale Cardiologie Anesthésie-Réanimation Pédiatrie Urologie Rhumatologie Endocrinologie et Maladies Métaboliques Anesthésie-Réanimation Traumatologie Orthopédie Neurochirurgie Anatomie Pathologique Pédiatrie Stomatologie Et Chirurgie Maxillo-Faciale Pr. ROUIMI Abdelhadi* Décembre 2000 Pr. ZOHAIR ABDELAH* Décembre 2001 Pr. ABABOU Adil Pr. BALKHI Hicham* Pr. BELMEKKI Mohammed Pr. BENABDELJLIL Maria Pr. BENAMAR Loubna Pr. BENAMOR Jouda Pr. BENELBARHDADI Imane Pr. BENNANI Rajae Pr. BENOUACHANE Thami Pr. BENYOUSSEF Khalil Pr. BERRADA Rachid Pr. BEZZA Ahmed* Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Pr. BOUMDIN El Hassane* Pr. CHAT Latifa Pr. DAALI Mustapha* Pr. DRISSI Sidi Mourad* Pr. EL HIJRI Ahmed Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Pr. EL MADHI Tarik Pr. EL MOUSSAIF Hamid Pr. EL OUNANI Mohamed Pr. ETTAIR Said Pr. GAZZAZ Miloudi* Pr. GOURINDA Hassan Pr. HRORA Abdelmalek Pr. KABBAJ Saad Pr. KABIRI EL Hassane* Pr. LAMRANI Moulay Omar Pr. LEKEHAL Brahim Pr. MAHASSIN Fattouma* Pr. MEDARHRI Jalil Pr. MIKDAME Mohammed* Pr. MOHSINE Raouf Pr. NOUINI Yassine Pr. SABBAH Farid Pr. SEFIANI Yasser Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Neurologie Anesthésie-Réanimation Anesthésie-Réanimation Ophtalmologie Neurologie Néphrologie Pneumo-phtisiologie Gastro-Entérologie Cardiologie Pédiatrie Dermatologie Gynécologie Obstétrique Rhumatologie Anatomie Radiologie Radiologie Chirurgie Générale Radiologie Anesthésie-Réanimation Neuro-Chirurgie Chirurgie-Pédiatrique Ophtalmologie Chirurgie Générale Pédiatrie Neuro-Chirurgie Chirurgie-Pédiatrique Chirurgie Générale Anesthésie-Réanimation Chirurgie Thoracique Traumatologie Orthopédie Chirurgie Vasculaire Périphérique Médecine Interne Chirurgie Générale Hématologie Clinique Chirurgie Générale Urologie Chirurgie Générale Chirurgie Vasculaire Périphérique Pédiatrie Décembre 2002 Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Pr. AMEUR Ahmed * Pr. AMRI Rachida Pr. AOURARH Aziz* Anatomie Pathologique Urologie Cardiologie Gastro-Entérologie ORL Pr. BAMOU Youssef * Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Pr. BENZEKRI Laila Pr. BENZZOUBEIR Nadia Pr. BERNOUSSI Zakiya Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Pr. CHOHO Abdelkrim * Pr. CHKIRATE Bouchra Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Pr. EL BARNOUSSI Leila Pr. EL HAOURI Mohamed * Pr. EL MANSARI Omar* Pr. ES-SADEL Abdelhamid Pr. FILALI ADIB Abdelhai Pr. HADDOUR Leila Pr. HAJJI Zakia Pr. IKEN Ali Pr. ISMAEL Farid Pr. JAAFAR Abdeloihab* Pr. KRIOUILE Yamina Pr. LAGHMARI Mina Pr. MABROUK Hfid* Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid* Pr. NAITLHO Abdelhamid* Pr. OUJILAL Abdelilah Pr. RACHID Khalid * Pr. RAISS Mohamed Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pr. RHOU Hakima Pr. SIAH Samir * Pr. THIMOU Amal Pr. ZENTAR Aziz* Janvier 2004 Pr. ABDELLAH El Hassan Pr. AMRANI Mariam Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Pr. BENKIRANE Ahmed* Pr. BOUGHALEM Mohamed* Pr. BOULAADAS Malik Pr. BOURAZZA Ahmed* Pr. CHAGAR Belkacem* Pr. CHERRADI Nadia Pr. EL FENNI Jamal* Pr. EL HANCHI ZAKI Biochimie-Chimie Endocrinologie et Maladies Métaboliques Dermatologie Gastro-Entérologie Anatomie Pathologique Psychiatrie Chirurgie Générale Pédiatrie Chirurgie Pédiatrique Gynécologie Obstétrique Dermatologie Chirurgie Générale Chirurgie Générale Gynécologie Obstétrique Cardiologie Ophtalmologie Urologie Traumatologie Orthopédie Traumatologie Orthopédie Pédiatrie Ophtalmologie Traumatologie Orthopédie Gynécologie Obstétrique Cardiologie Médecine Interne Oto-Rhino-Laryngologie Traumatologie Orthopédie Chirurgie Générale Pneumophtisiologie Néphrologie Anesthésie Réanimation Pédiatrie Chirurgie Générale Ophtalmologie Anatomie Pathologique Oto-Rhino-Laryngologie Gastro-Entérologie Anesthésie Réanimation Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Neurologie Traumatologie Orthopédie Anatomie Pathologique Radiologie Gynécologie Obstétrique Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Pr. HACHI Hafid Pr. JABOUIRIK Fatima Pr. KHABOUZE Samira Pr. KHARMAZ Mohamed Pr. LEZREK Mohammed* Pr. MOUGHIL Said Pr. OUBAAZ Abdelbarre* Pr. TARIB Abdelilah* Pr. TIJAMI Fouad Pr. ZARZUR Jamila Janvier 2005 Pr. ABBASSI Abdellah Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Pr. ALAOUI Ahmed Essaid Pr. ALLALI Fadoua Pr. AMAZOUZI Abdellah Pr. AZIZ Noureddine* Pr. BAHIRI Rachid Pr. BARKAT Amina Pr. BENHALIMA Hanane Pr. BENYASS Aatif Pr. BERNOUSSI Abdelghani Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed Pr. DOUDOUH Abderrahim* Pr. EL HAMZAOUI Sakina* Pr. HAJJI Leila Pr. HESSISSEN Leila Pr. JIDAL Mohamed* Pr. LAAROUSSI Mohamed Pr. LYAGOUBI Mohammed Pr. NIAMANE Radouane* Pr. RAGALA Abdelhak Pr. SBIHI Souad Pr. ZERAIDI Najia Décembre 2005 Pr. CHANI Mohamed Pédiatrie Cardiologie Chirurgie Générale Pédiatrie Gynécologie Obstétrique Traumatologie Orthopédie Urologie Chirurgie Cardio-Vasculaire Ophtalmologie Pharmacie Clinique Chirurgie Générale Cardiologie Chirurgie Réparatrice et Plastique Chirurgie Générale Microbiologie Rhumatologie Ophtalmologie Radiologie Rhumatologie Pédiatrie Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale Cardiologie Ophtalmologie Ophtalmologie Biophysique Microbiologie Cardiologie (mise en disposition) Pédiatrie Radiologie Chirurgie Cardio-vasculaire Parasitologie Rhumatologie Gynécologie Obstétrique Histo-Embryologie Cytogénétique Gynécologie Obstétrique Anesthésie Réanimation Avril 2006 Pr. ACHEMLAL Lahsen* Pr. AKJOUJ Said* Pr. BELMEKKI Abdelkader* Pr. BENCHEIKH Razika Pr. BIYI Abdelhamid* Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Pr. BOULAHYA Abdellatif* Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Pr. DOGHMI Nawal Pr. ESSAMRI Wafaa Pr. FELLAT Ibtissam Pr. FAROUDY Mamoun Pr. GHADOUANE Mohammed* Pr. HARMOUCHE Hicham Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Pr. JROUNDI Laila Pr. KARMOUNI Tariq Pr. KILI Amina Pr. KISRA Hassan Pr. KISRA Mounir Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pr. LMIMOUNI Badreddine* Pr. MANSOURI Hamid* Pr. OUANASS Abderrazzak Pr. SAFI Soumaya* Pr. SEKKAT Fatima Zahra Pr. SOUALHI Mouna Pr. TELLAL Saida* Pr. ZAHRAOUI Rachida Octobre 2007 Pr. ABIDI Khalid Pr. ACHACHI Leila Pr. ACHOUR Abdessamad* Pr. AIT HOUSSA Mahdi* Pr. AMHAJJI Larbi* Pr. AMMAR Haddou* Pr. AOUFI Sarra Pr. BAITE Abdelouahed* Pr. BALOUCH Lhousaine* Pr. BENZIANE Hamid* Pr. BOUTIMZINE Nourdine Pr. CHARKAOUI Naoual* Pr. EHIRCHIOU Abdelkader* Rhumatologie Radiologie Hématologie O.R.L Biophysique Chirurgie - Pédiatrique Chirurgie Cardio – Vasculaire Gynécologie Obstétrique Cardiologie Gastro-entérologie Cardiologie Anesthésie Réanimation Urologie Médecine Interne Anesthésie Réanimation Microbiologie Radiologie Urologie Pédiatrie Psychiatrie Chirurgie – Pédiatrique Pharmacie Galénique Parasitologie Radiothérapie Psychiatrie Endocrinologie Psychiatrie Pneumo – Phtisiologie Biochimie Pneumo – Phtisiologie Réanimation médicale Pneumo phtisiologie Chirurgie générale Chirurgie cardio vasculaire Traumatologie orthopédie ORL Parasitologie Anesthésie réanimation Biochimie-chimie Pharmacie clinique Ophtalmologie Pharmacie galénique Chirurgie générale Pr. ELABSI Mohamed Pr. EL BEKKALI Youssef* Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Pr. EL OMARI Fatima Pr. GANA Rachid Pr. GHARIB Noureddine Pr. HADADI Khalid* Pr. ICHOU Mohamed* Pr. ISMAILI Nadia Pr. KEBDANI Tayeb Pr. LALAOUI SALIM Jaafar* Pr. LOUZI Lhoussain* Pr. MADANI Naoufel Pr. MAHI Mohamed* Pr. MARC Karima Pr. MASRAR Azlarab Pr. MOUSSAOUI Abdelmajid Pr. MOUTAJ Redouane * Pr. MRABET Mustapha* Pr. MRANI Saad* Pr. OUZZIF Ez zohra* Pr. RABHI Monsef* Pr. RADOUANE Bouchaib* Pr. SEFFAR Myriame Pr. SEKHSOKH Yessine* Pr. SIFAT Hassan* Pr. TABERKANET Mustafa* Pr. TACHFOUTI Samira Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Pr. TANANE Mansour* Pr. TLIGUI Houssain Pr. TOUATI Zakia Décembre 2007 Pr. DOUHAL ABDERRAHMAN Décembre 2008 Pr ZOUBIR Mohamed* Pr TAHIRI My El Hassan* Mars 2009 Pr. ABOUZAHIR Ali* Pr. AGDR Aomar* Pr. AIT ALI Abdelmounaim* Pr. AIT BENHADDOU El hachmia Pr. AKHADDAR Ali* Pr. ALLALI Nazik Pr. AMAHZOUNE Brahim* Chirurgie générale Chirurgie cardio vasculaire Anesthésie réanimation Psychiatrie Neuro chirurgie Chirurgie plastique et réparatrice Radiothérapie Oncologie médicale Dermatologie Radiothérapie Anesthésie réanimation Microbiologie Réanimation médicale Radiologie Pneumo phtisiologie Hématologique Anesthésier réanimation Parasitologie Médecine préventive santé publique et hygiène Virologie Biochimie-chimie Médecine interne Radiologie Microbiologie Microbiologie Radiothérapie Chirurgie vasculaire périphérique Ophtalmologie Chirurgie générale Traumatologie orthopédie Parasitologie Cardiologie Ophtalmologie Anesthésie Réanimation Chirurgie Générale Médecine interne Pédiatre Chirurgie Générale Neurologie Neuro-chirurgie Radiologie Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. AMINE Bouchra Pr. ARKHA Yassir Pr. AZENDOUR Hicham* Pr. BELYAMANI Lahcen* Pr. BJIJOU Younes Pr. BOUHSAIN Sanae* Pr. BOUI Mohammed* Pr. BOUNAIM Ahmed* Pr. BOUSSOUGA Mostapha* Pr. CHAKOUR Mohammed * Pr. CHTATA Hassan Toufik* Pr. DOGHMI Kamal* Pr. EL MALKI Hadj Omar Pr. EL OUENNASS Mostapha* Pr. ENNIBI Khalid* Pr. FATHI Khalid Pr. HASSIKOU Hasna * Pr. KABBAJ Nawal Pr. KABIRI Meryem Pr. KADI Said * Pr. KARBOUBI Lamya Pr. L’KASSIMI Hachemi* Pr. LAMSAOURI Jamal* Pr. MARMADE Lahcen Pr. MESKINI Toufik Pr. MESSAOUDI Nezha * Pr. MSSROURI Rahal Pr. NASSAR Ittimade Pr. OUKERRAJ Latifa Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pr. ZOUHAIR Said* PROFESSEURS AGREGES : Octobre 2010 Pr. ALILOU Mustapha Pr. AMEZIANE Taoufiq* Pr. BELAGUID Abdelaziz Pr. BOUAITY Brahim* Pr. CHADLI Mariama* Pr. CHEMSI Mohamed* Pr. DAMI Abdellah* Pr. DARBI Abdellatif* Pr. DENDANE Mohammed Anouar Pr. EL HAFIDI Naima Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Pr. EL MAZOUZ Samir Rhumatologie Neuro-chirurgie Anesthésie Réanimation Anesthésie Réanimation Anatomie Biochimie-chimie Dermatologie Chirurgie Générale Traumatologie orthopédique Hématologie biologique Chirurgie vasculaire périphérique Hématologie clinique Chirurgie Générale Microbiologie Médecine interne Gynécologie obstétrique Rhumatologie Gastro-entérologie Pédiatrie Traumatologie orthopédique Pédiatrie Microbiologie Chimie Thérapeutique Chirurgie Cardio-vasculaire Pédiatrie Hématologie biologique Chirurgie Générale Radiologie Cardiologie Pneumo-phtisiologie Microbiologie Anesthésie réanimation Médecine interne Physiologie ORL Microbiologie Médecine aéronautique Biochimie chimie Radiologie Chirurgie pédiatrique Pédiatrie Radiologie Chirurgie plastique et réparatrice Pr. EL SAYEGH Hachem Pr. ERRABIH Ikram Pr. LAMALMI Najat Pr. LEZREK Mounir Pr. MALIH Mohamed* Pr. MOSADIK Ahlam Pr. MOUJAHID Mountassir* Pr. NAZIH Mouna* Pr. ZOUAIDIA Fouad Mai 2012 Pr. AMRANI Abdelouahed Pr. ABOUELALAA Khalil* Pr. BELAIZI Mohamed* Pr. BENCHEBBA Drissi* Pr. DRISSI Mohamed* Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Pr. EL KHATTABI Abdessadek* Pr. EL OUAZZANI Hanane* Pr. ER-RAJI Mounir Pr. JAHID Ahmed Pr. MEHSSANI Jamal* Pr. RAISSOUNI Maha* Février 2013 Pr. AHID Samir Pr. AIT EL CADI Mina Pr. AMRANI HANCHI Laila Pr. AMOUR Mourad Pr. AWAB Almahdi Pr. BELAYACHI Jihane Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Pr. BENCHEKROUN Laila Pr. BENKIRANE Souad Pr. BENNANA Ahmed* Pr. BENSEFFAJ Nadia Pr. BENSGHIR Mustapha* Pr. BENYAHIA Mohammed* Pr. BOUATIA Mustapha Pr. BOUABID Ahmed Salim* Pr. BOUTARBOUCH Mahjouba Pr. CHAIB Ali* Pr. DENDANE Tarek Pr. DINI Nouzha* Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Pr. ELFATEMI Nizare Pr. EL HARTI Jaouad Urologie Gastro entérologie Anatomie pathologique Ophtalmologie Pédiatrie Anesthésie Réanimation Chirurgie générale Hématologie Anatomie pathologique Chirurgie Pédiatrique Anesthésie Réanimation Psychiatrie Traumatologie Orthopédique Anesthésie Réanimation Chirurgie Générale Médecine Interne Pneumophtisiologie Chirurgie Pédiatrique Anatomie pathologique Psychiatrie Cardiologie Pharmacologie – Chimie Toxicologie Gastro-ENT2ROLOGIE Anesthésie Réanimation Anesthésie Réanimation Réanimation Médicale Anesthésie Réanimation Biochimie-Chimie Hématologie Informatique Pharmaceutique Immunologie Anesthésie Réanimation Néphrologie Chimie Analytique Traumatologie Orthopédie Anatomie Cardiologie Réanimation Médicale Pédiatrie Anesthésie Réanimation Radiologie Neuro-Chirurgie Chimie Thérapeutique Pr. EL JOUDI Rachid* Pr. EL KABABRI Maria Pr. EL KHANNOUSSI Basma Pr. EL KHLOUFI Samir Pr. EL KORAICHI Alae Pr. EN-NOUALI Hassane* Pr. ERRGUIG Laila Pr. FIKRI Meryim Pr. GHANIMI Zineb Pr. GHFIR Imade Pr. IMANE Zineb Pr. IRAQI Hind Pr. KABBAJ Hakima Pr. KADIRI Mohamed* Pr. LATIB Rachida Pr. MAAMAR Mouna Fatima Zahra Pr. MEDDAH Bouchra Pr. MELHAOUI Adyl Pr. MRABTI Hind Pr. NEJJARI Rachid Pr. OUBEJJA Houda Pr. OUKABLI Mohamed* Pr. RAHALI Younes Pr. RATBI Ilham Pr. RAHMANI Mounia Pr. REDA Karim* Pr. REGRAGUI Wafa Pr. RKAIN Hanan Pr. ROSTOM Samira Pr. ROUAS Lamiaa Pr. ROUIBAA Fedoua* Pr. SALIHOUN Mouna Pr. SAYAH Rochde Pr. SEDDIK Hassan* Pr. ZERHOUNI Hicham Pr. ZINE Ali* Avril 2013 Pr. EL KHATIB Mohamed Karim* Pr. GHOUNDALE Omar* Pr. ZYANI Mohammad* Toxicologie Pédiatrie Anatomie Pathologie Anatomie Anesthésie Réanimation Radiologie Physiologie Radiologie Pédiatrie Médecine Nucléaire Pédiatrie Endocrinologie et maladies métaboliques Microbiologie Psychiatrie Radiologie Médecine Interne Pharmacologie Neuro-chirurgie Oncologie Médicale Pharmacognosie Chirurgie Pédiatrique Anatomie Pathologique Pharmacie Galénique Génétique Neurologie Ophtalmologie Neurologie Physiologie Rhumatologie Anatomie Pathologique Gastro-Entérologie Gastro-Entérologie Chirurgie Cardio-Vasculaire Gastro-Entérologie Chirurgie Pédiatrique Traumatologie Orthopédie Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Urologie Médecine Interne *Enseignants Militaires 2- ENSEIGNANTS – CHERCHEURS SCIENTIFIQUES PROFESSEURS / PRs. HABILITES Pr. ABOUDRAR Saadia Pr. ALAMI OUHABI Naima Pr. ALAOUI KATIM Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Pr. ANSAR M’hammed Pr. BOUHOUCHE Ahmed Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Pr. BOURJOUANE Mohamed Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Pr. DAKKA Taoufiq Pr. DRAOUI Mustapha Pr. EL GUESSABI Lahcen Pr. ETTAIB Abdelkader Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pr. HAMZAOUI Laila Pr. HMAMOUCHI Mohamed Pr. IBRAHIMI Azeddine Pr. KHANFRI Jamal Eddine Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Pr. REDHA Ahlam Pr. TOUATI Driss Pr. ZAHIDI Ahmed Pr. ZELLOU Amina Physiologie Biochimie Pharmacologie Histologie-Embryologie Chimie Organique et Pharmacie Chimique Génétique Humaine Applications Pharmaceutiques Microbiologie Biochimie Physiologie Chimie Analytique Pharmacognosie Zootechnie Pharmacologie Biophysique Chimie Organique Biotechnologie Biologie Chimie Organique Biochimie Pharmacognosie Pharmacologie Chimie Organique Mise à jour le 13/02/2014 par le Service des Ressources Humaines Dédicaces AU DIEU TOUT PUISSANT Soit magnifié pour tous les bienfaits que Tu opères dans ma vie. Sans Toi, rien de tout ce qui a été accompli n’aurait été possible. Merci, parce que Tes bénédictions continuent de surabonder dans ma vie. Dans Proverbes 3 : 13-14, il est dit « Heureux l’homme qui a trouvé la sagesse, et l’homme qui possède l’intelligence ! Car le gain qu’elle procure est préférable à celui de l’argent, et le profit qu’on en tire vaut mieux que de l’or ». Que l’honneur et la gloire te soit rendu au siècle des siècles. Amen A MON PAYS LE BURKINA FASO Merci d’avoir fait de moi ton ambassadeur en tant qu’élève officier médecin dans ce pays. J’espère avoir été à la hauteur des attentes et je promets en retour servir fidèlement ma patrie. Que la grâce divine épargne peuple burkinabè de tout conflit et le comble de bonheur. AU ROYAUME DU MAROC Terre d’adoption pendant de longues années. Merci pour ton hospitalité et que le Dieu tout puissant continue de raffermir les relations entre nos deux nations. A FEU SA MAJESTE LE ROI HASSAN II Qu’Allah l’accueille dans sa sainte miséricorde A SA MAJESTE LE ROI MOHAMED VI Chef suprême et Chef d’Etat-Major Général des Forces Armées Royales A SON ALTESSE ROYALE LE PRINCE HERITIER MOULAY EL HASSAN Que Dieu le garde A SON EXCELLENCE MICHEL KAFANDO Président du BURKINA FASO, Chef Suprême des armées et Ministre des affaires étrangères. Que le Seigneur t’accorde toute sa sagesse dans l’accomplissement de ta mission A SON EXCELLENCE YERO BOLY Ambassadeur du BURKINA FASO près le MAROC En témoignage de notre respect et de notre profonde considération. A MONSIEUR LE COLONEL CISSE MOUSSA ET A SON EPOUSE Attaché de défense du BURKINA FASO près le Maroc. Merci pour votre sens aiguisé du travail bien fait et de votre spontanéité à régler nos problèmes. Puisse le Tout Puissant vous combler, vous, votre épouse et toute votre postérité. A TOUTE LA HIERARCHIE DES FORCES ARMEES NATIONALES DU BURKINA FASO A TOUT LE PERSONNEL DE L’AMBASSADE DU BURKINA AUPRES DU MAROC EN PARTICULIER LE PERSONNEL DU SERVICE DE L’ATTACHE MILITAIRE A monsieur le médecin Général de Brigade Ahmed MOUDENE Professeur de Traumatologie Orthopédie Inspecteur du Service de Santé des F.A.R En témoignage de notre grand respect et de notre profonde considération A monsieur le Médecin Colonel Major Mohammed HACHIM Professeur de Médecine interne Inspecteur en Second du Service de Santé des F.A.R En témoignage de notre grand respect et de notre profonde considération A monsieur le Médecin Colonel Major Mbarek DIMOU Professeur d’Anesthésie Réanimation Médecin chef de l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V En témoignage de notre grand respect et de notre profonde considération A monsieur le Médecin Colonel Major Abdelhamid HDA Professeur de Cardiologie Directeur de l’ERSSM En témoignage de notre grand respect et de notre profonde considération A Monsieur le Médecin Colonel Major Hassan ISMAILI Professeur de Traumatologie Orthopédie Médecin- Chef de l’Hôpital Militaire Avicenne de Marrakech En témoignage de notre grand respect et de notre profonde considération A Monsieur le Médecin Colonel Major Abdelkrim MAHMOUDI Professeur d’Anesthésie Réanimation Médecin- Chef de l’Hôpital Militaire de Meknès En témoignage de notre grand respect et de notre profonde considération A mon père Mr NASSOUN Aboubacar Elysée J’ai toujours joui d’un amour paternel sans faille. Ta confiance en moi m’a permis de pousser plus loin mes limites pour que tu restes fier de moi. Puisse le Seigneur t’accorder longévité et santé afin que tu puisses voir tes enfants et leur petits-enfants briller au-delà de tes espérances. A ma mère BARRY Houa Je n’ai pas utilisé le mot « défunte » parce que tu vis toujours dans mon cœur. Je n’ai peut-être pas eu l’occasion de te le dire, mais je t’aime et j’espère que de là où tu es aujourd’hui, tu restes fière de ce fils qui n’a jamais douté de ton amour pour lui. A Mme Abibb Merci d’avoir bien voulu intégrer notre merveilleuse famille. Merci pour le soutien que tu constitues pour notre père et pour nous tous. Ta patiente et ta sérénité m’ont toujours inspiré. A mes frères et sœurs : Boly Issa, Aïcha, Esther, Daniel, Ruth et bâ Alassane Je ne cesserai de rendre grâce à Dieu de m’avoir permis de naître au milieu de vous. Que le Tout Puissant raffermisse nos liens A mon beau-frère Donald Ouédraogo et à mon neveu Ylann A tous mes oncles et tantes, cousins et cousine, amis et amies. Au Dr BEKKALI Dont la générosité et l’altruisme et l’ouverture d’esprit sont pour moi une source d’inspiration et de gratitude. Je lui souhaite tout le meilleur. Aux officiers et élèves officiers burkinabè en stage au Maroc En reconnaissance à cette nouvelle famille incroyable à laquelle je suis lié à vie. Que Dieu vous permette de briller aussi bien sur le plan militaire, médical que familial. A tous mes anciens et mes jeunes de l’ERSSM toutes nationalités confondues C’était un honneur de partager toute cette partie de ma vie avec vous. A toute ma promotion de l’ERSSM (2007) « La grandeur d’un métier est avant tout d’unir les hommes, il n’est qu’un luxe véritable et c’est celui des relations humaine ». Grâce à vous, je suis satisfait de ce point de vue. A mes promotionnaires du PMK (2000) et à ceux de PMB et du LMJF Remerciements A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE Monsieur Abdelhamid NAITLHO Professeur de Médecine interne Diplômé de Médecine tropicale Diplômé de Sidénologie Nous sommes très sensibles à l’honneur que vous nous faites en acceptant de superviser ce travail. Votre culture scientifique, votre compétence, votre dynamisme et vos qualités humaines ont suscité en nous une grande admiration. Vous êtes pour nous un exemple à suivre. Veuillez accepter, cher Maître, l’assurance de notre estime et notre profond respect. A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE Monsieur Monsef RABHI Professeur de Médecine interne Nous sommes très sensibles à l’honneur que vous nous faites en acceptant de présider et juger notre thèse. Votre bonté, votre modestie et votre compréhension ne peuvent inspirer que l’estime et le respect de tous. Veuillez trouver ici, cher maître, le témoignage de nos sentiments respectueux et de notre grande admiration pour vos précieuses qualités humaines et professionnelles. A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE Monsieur Mustapha MRABET Professeur de médecine préventive, santé publique et hygiène Nous sommes très sensibles à l’honneur que vous nous faites en acceptant avec spontanéité de juger notre modeste travail. Votre bonté, votre modestie et votre compréhension ne peuvent inspirer que l’estime et le respect de tous. Veuillez trouver ici, cher maître, le témoignage de nos sentiments respectueux et de notre grande admiration pour vos précieuses qualités humaines et professionnelles. A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE Madame Mouna MAAMAR Professeur agrégé de Médecine interne Nous sommes très sensibles à l’honneur que vous nous faites en acceptant avec spontanéité de juger notre modeste travail. Votre bonté, votre modestie et votre compréhension ne peuvent inspirer que l’estime et le respect de tous. Veuillez trouver ici, cher maître, le témoignage de nos sentiments respectueux et de notre grande admiration pour vos précieuses qualités humaines et professionnelles. A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE Monsieur abdessadek EL KHATTABI Professeur agrégé de Médecine interne Nous sommes très sensibles à l’honneur que vous nous faites en acceptant avec spontanéité de juger notre modeste travail. Votre bonté, votre modestie et votre compréhension ne peuvent inspirer que l’estime et le respect de tous. Veuillez trouver ici, cher maître, le témoignage de nos sentiments respectueux et de notre grande admiration pour vos précieuses qualités humaines et professionnelles ILLUSTRATIONS LISTE DES TABLEAUX Tableau I : Liste de quelques nouveaux agents responsables de maladies récentes chez l’humain, identifiés de 1976 à 2005 TableauxII, III, IV et V : Classification des maladies émergentes infectieuses TableauxVI, VII et VIII : Classification des maladies ré-émergentes infectieuses TableauIX : historique des pandémies et épidémies de grippe chez l’homme. TableauX : symptômes des 320 premiers cas français prouvés virologiquement TableauXI : Traitement antiviral H1N1 TableauXII : vaccins contre la grippe H1N1 ayant une AMM ou un avis favorabledu CHMP (Comité des Médicaments à usage Humain) TableauXIII : répartition du MERS-CoV en fonction des pays touchés TableauXIV : chronologie des précédentes flambées de maladie à virus Ebola TableauXV : données cliniques des 90 cas d’Ebola (mars-août 2014) Conakry, Guinée TableauXVI : classification des déterminants principaux responsables de l’émergence dans les populations humaines, de 177 agents étiologiques responsables de maladies émergentes, et présentation de quelques exemples de pathologies associées LISTE DES FIGURES Figure1 : A gauche: 1802 caricature de Jenner vaccinant des patients qui craignaient qu’il leur fasse pousser des cornes de vaches. A droite : Pasteur, qui n’était pas médecin, regarde accoudé dans le fond sur une commode le Dr Jacques-Joseph Grancher vaccinant contre la rage Figure2 : Alexander Fleming. Auteur de la découverte du 1er antibiotique : la pénicilline Figure3 : Jeune fille atteinte de la variole au Bengladesh en 1973 Figure4 : Représentation schématique de diverses situations d’évolution de l’incidence de maladies dues à des agents initialement inconnus Figure 5 : Origine biologique du virus A H1N1 Figure6 : Progression du virus A(H1N1) dans le monde au 01/11/2009 Figure 7 : vecteurs de l’infection à coronavirus Figure 8 : conduite à tenir diagnostic devant une suspicion d’infection à MERSCoV Figure 9 : réservoir et vecteur de l’Ebola Figure10 : foyers d’épidémies de la maladie à virus Ebola :en 1976 (bleu marine), de 1977 à 2012 (bordeaux) et en 2014 (bleu ciel) Figure11 : rapport nombre de cas/décès par Ebola à la date du 31 Octobre 2014 Figure12 : quelques manifestations cliniques de la maladie à virus Ebola en image Figure13 : aperçu du test bandelette CEA Figure14 : les Médecins Sans Frontières mettent en place l`équipement de protection contre le virus de la fièvre d`Ebola. Figure 15 : les trois stades de l’émergence d’un agent nouveau au sein d’une population Figure 16 : procédures pour l’alerte et la réponse aux épidémies SOMMAIRE INTRODUCTION ........................................................................................... 1 I-HISTORIQUE ET CONCEPT.......................................................................... 4 A. Apport de l’histoire dans la compréhension des maladies ....... 5 5émergentes et ré-émergentes................................................ 5 1. Du néolithique à l’ère industrielle .................................. 5 2. Depuis Pasteur jusqu’à la fin du XXème siècle................ 5 3. Depuis le début des années 1980 ................................... 8 B. Le concept des maladies émergentes et ré-émergentes .......... 8 II-DEFINITIONS ............................................................................................. 10 III-CLASSIFICATIONS..................................................................................... 19 A. Les maladies infectieuses émergentes ..................................... 20 B. Les maladies infectieuses ré-émergentes ................................. 24 C. Les autres maladies émergentes et ré-émergentes non à priori infectieuses .............................................................................. 27 IV-QUELQUES EXEMPLES TYPES .................................................................. 29 A. La grippe H1N1......................................................................... 30 1. Généralités ..................................................................... 30 2. Epidémiologie ................................................................ 32 a. La grippe espagnole : H1N1, 1918-1919 ............... 33 b. La grippe « asiatique » de 1957, A/H2N2 ............. 33 c. La grippe de Hong Kong, 1968, A/H3N2 ............... 34 d. La pandémie de 2009, A/H1N1 ............................ 34 3. Diagnostic positif............................................................ 36 a. Signes cliniques .................................................... 36 b. Para clinique ........................................................ 38 4. Prise en charge thérapeutique ....................................... 38 5. Expertise du service de santé des forces armées royales visà-vis de la pandémie ...................................................... 41 a. Expérience de l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V (HMI MV) de Rabat .......................... 41 b. Riposte de l’équipe de l’hôpital Militaire Moulay Ismail dans une unité de la place d’armes de Meknès ................................................................ 42 c. Expérience des FAR lors du pèlerinage à la Mecque de 2009 ..................................................................... 43 B. L’infection à coronavirus .......................................................... 45 1. Généralités ..................................................................... 45 2. Epidémiologie ................................................................ 46 3. Diagnostic positif............................................................ 50 a. Signes cliniques .................................................... 50 b. Para-clinique ........................................................ 51 4. Prise en charge thérapeutique ....................................... 54 5. Recommandations de l’OMS à propos du MERS-CoV pour les pèlerins se rendant en Arabie Saoudite ................. 55 C. La maladie à virus Ebola ........................................................... 58 1. Généralités ..................................................................... 58 2. Epidémiologie ................................................................ 60 3. Diagnostic positif............................................................ 64 a. Signes cliniques .......................................................... 64 b. Para-clinique .............................................................. 67 4. Prise en charge thérapeutique ....................................... 68 5. Situation au Maroc ......................................................... 72 V-FACTEURS D’EMERGENCE ........................................................................ 77 A. Processus naturel d’une émergence ........................................ 78 B. Les facteurs favorisant l’émergence ......................................... 81 VI-RIPOSTE ET COOPERATION MONDIALE .................................................. 86 A. Détection le risque d’émergence ............................................. 87 B. Action et riposte....................................................................... 88 C. Perspectives ............................................................................. 91 1. Le renforcement des moyens et de la préparation......... 91 2. La recherche scientifique ............................................... 92 3. La communication .......................................................... 92 4. La solidarité .................................................................... 93 CONCLUSION ............................................................................................... 94 RESUMES ..................................................................................................... 97 BIBLIOGRAPHIE............................................................................................ 101 INTRODUCTION 1 "Les maladies infectieuses ne disparaîtront jamais. Il en naîtra toujours de nouvelles ; il en disparaîtra lentement quelques-unes ; celles qui subsisteront ne se montreront plus sous la forme que nous connaissons aujourd’hui…" disait Charles Nicolle, prix Nobel de médecine dans son ouvrage « le destin des maladies infectieuses » paru en 1939. Cette phrase quelque peu pessimiste mais prophétique nous met face à la triste réalité que constituent les maladies émergentes et ré-émergentes. Pourtant rien ne laissait présager la situation actuelle surtout à la fin des années 1960, lorsque le développement de l’hygiène, l’assainissement de l’environnement, ainsi que l’avènement des anti-infectieux, des vaccins et programmes de vaccination, dont celui contre la variole qui a permis son éradication avait fait naître un optimisme au sein de la communauté scientifique au point qu’on parlât de « la fin des maladies infectieuses ». En effet, toutes ces mesures avaient conduit à une diminution drastique (plus de 80-90% dans certains cas) de la part des maladies infectieuses dans la morbidité et la mortalité des êtres humains. De plus, l’espérance de vie est passée de 30/40 ans dans plusieurs pays occidentaux à environ 75 ans actuellement [1]. Malgré tout, l’espoir était de courte durée puisque dès la fin des années 1970 et le début des années 1980, de nombreuses maladies nouvelles sont identifiées (VIH/SIDA, fièvre hémorragique d’Ebola…), d’autres ont resurgi des régions d’où elles avaient été éradiquées ou tout au moins maîtrisées (tuberculose, choléra…), enfin quelques-unes ont vu leur distribution géographique s’accroître de façon très importante (dengue, encéphalite à virus 2 West Nile…). Parallèlement à l’émergence réelle de nouveaux agents infectieux, on assiste à une augmentation de la résistance aux antibiotiques et molécules antiparasitaires de nombreuses bactéries et parasites connus. Ces maladies émergentes et ré-émergentes ont un impact colossal au niveau de la santé publique ainsi qu’au niveau socio-économique. A titre d’exemple, le coût de l’épidémie du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) en Asie de Sud-est a été estimé à près de 50 milliards de dollars sans oublier que cette maladie virale qui fit moins de 800 morts (chiffre comparable à des catastrophes qui passent souvent presqu’inaperçues) a complètement paralysé, pendant plusieurs mois le tourisme et une partie des échanges commerciaux dans ces régions [1]. C’est donc un sujet qui s’impose à l’attention de toute l’humanité par les répercussions qu’il pourrait engendrer et qui tient en alerte tous les acteurs de la santé. D’où nous vient le concept des maladies émergentes et réémergentes ? Comment peut-on les définir et les classer ? Quels en sont les facteurs d’émergence ? Et comment la coopération mondiale s’organise pour une riposte efficiente ? Telles sont les questions auxquelles nous nous appliquerons à apporter une réponse tout au long de notre travail 3 II. HISTORIQUE ET CONCEPT 4 A. Apport de l’histoire dans la compréhension des maladies émergentes et ré-émergentes [2] 1. Du néolithique à l’ère industrielle Sur l’échelle du temps long, les hommes ont franchi plusieurs transitions épidémiologiques. La première épidémie serait apparue il y a environ 10 000 ans quand les populations du paléolithique, alors dispersées et mobiles, ont commencé à pratiquer une économie de subsistance agricole, source d’inégalités sociétales. Tandis qu’elles avaient, semble-t-il, jusqu’alors fait face aux pathogènes qu’elles partageaient avec leurs ancêtres primates, ces populations ont été ensuite frappées par des maladies endémiques d’origine zoonotique. Depuis lors, et ce jusqu’à la fin du XIXème siècle, l’humanité va subir régulièrement le courroux de nombreuses épidémies telles que la variole qui a décimé des dizaines de millions d’indiens d’Amérique et la peste qui est à l’origine de la disparition d’une grande partie des populations urbaines au Moyen-âge… 2. Depuis pasteur jusqu’à la fin du XXème siècle Grâce aux progrès de la médecine et de l’alimentation, on assiste à une seconde transition épidémiologique dès la fin du XIXème siècle. En effet, dès le XIVème siècle et dans le but de protéger les populations contre les épidémies, les états mettent en place des systèmes de santé publique (quarantaine, bureaux de santé), puis, à partir de la fin du XVIIIème siècle, commencent à utiliser des moyens biologiques (vaccination jennérienne contre la variole, vaccination pasteurienne contre la rage). 5 Figure 1 : A gauche: 1802 caricature de Jenner vaccinant des patients qui craignaient qu’il leur fasse pousser des cornes de vaches. A droite : Pasteur, qui n’était pas médecin, regarde accoudé dans le fond sur une commode le Dr Jacques-Joseph Grancher vaccinant contre la rage Avec la multiplication des vaccins, puis des antibiotiques, des maladies autrefois destructrices comme la scarlatine, la rougeole, la rubéole, les oreillons, le tétanos ou la diphtérie ont vu leur impact sur la mortalité des populations des pays industrialisés reculer de manière spectaculaire. La poliomyélite n’existe plus en Occident et la variole a été éradiquée du globe au début des années 80. 6 Figure 2 : Alexander Fleming Auteur de la découverte du 1er antibiotique : la pénicilline (Source : wikipédia) Figure 3 : Jeune fille atteinte de la variole au Bengladesh en 1973 (Source : fr.academic.ru) 7 3. Depuis le début des années 1980 Si la recherche médicale a fait reculer les maladies infectieuses, il n’en reste pas moins que les maladies non-infectieuses, chroniques ou dégénératives n’ont cessé de progresser depuis le milieu du XXème siècle. A la fin des années 70, l’apparition du SIDA, de la légionellose, de la maladie de Lyme, des bactéries résistantes ou ultra résistantes ont en outre continué à miner cette tranquille certitude de la toute-puissance de la médecine moderne. L’humanité entrerait ainsi dans une troisième transition avec la réémergence de maladies qui étaient déjà sous contrôle sans être épargnée par l’émergence de nouvelles. B. Le concept des maladies émergentes et ré-émergentes Dès 1875, George Henry Lewes introduit la notion d’émergence dans le but de distinguer l’effet « résultant » de l’effet « émergeant ». Selon lui, l’effet émergeant contrairement à l’effet résultant n’est ni additif ni prédictible [3]. Mais c’est à la conférence de Washington en mai 1989 que les termes de virus émergents et maladies émergentes ont été proposés par Stephen Morse. Le concept de maladies émergentes se serait réellement « cristallisé » aux Etats-Unis, avec la publication d’un rapport officiel sur ce thème, en 1992 [4]. Joshua Lederberg y envisage les maladies émergentes sous ses aspects évolutionnistes, environnementaux, sociaux et politiques. Grâce à Mirko D. Gmerk, historien des sciences et spécialiste de l’histoire du Sida, le concept entre dans la sphère publique [5]. 8 Ce concept revêt une importance cruciale puisqu’il permet d’attirer l’attention des décideurs politiques et de l’humanité toute entière sur la nécessité de réagir face à une nouvelle menace qui n’épargne parfois aucun continent. Mais, quelle en est la définition exacte ? 9 II-DÉFINITIONS 10 Il n’existe pas de consensus pour donner une définition universelle des maladies émergentes et ré-émergentes. Mais dans tous les cas, l’augmentation de l’incidence est un préalable. Tout d’abord, Le Larousse en ligne 2014 définit ce qui est émergent comme ce « qui apparaît soudainement au cours de l'histoire ». Elles ne sont pas forcément nouvelles mais sont mises en lumière récemment. Plusieurs définitions ont donc été proposées ; à titre d’exemple : • Le CDC (Center for Disease Control) les définit comme des maladies dont l’incidence a augmenté au cours des deux dernières décennies ou qui risque d’augmenter dans un avenir proche. • Pour les vétérinaires Bernard Toma et Etienne Thiry : Une maladie émergente est une maladie dont l’incidence réelle augmente de manière significative, dans une population donnée, d’une région donnée, par rapport à la situation habituelle de cette maladie [6]. Schématiquement, les maladies émergentes et ré-émergentes entrent dans trois catégories : - Celles qui n’ont jamais été identifiées auparavant : dont la présence résulte en général d’une transmission inter-espèces. Le SIDA avec les réservoirs simiens de virus très proches (SIV) et le coronavirus du SRAS avec les possibles réservoirs chez les civettes et/ou certaines chauvessouris en sont deux exemples typiques. - Celles qui sont connues mais affichant une sensible recrudescence. Il s’agit par exemple de l’émergence et de la rapide diffusion du virus du 11 Nil occidentale sur le continent américain et des graves encéphalites associées. - Celles qui se propagent sur le plan géographique pour frapper des régions jusque-là indemnes comme le cas du chikungunya, endémique en Afrique et dans le sud-est asiatique mais qui va toucher la Réunion en 2006. Ainsi, des maladies initialement inconnues peuvent évoluer comme illustré ci-dessous : 12 Figure 4 [6] Représentation schématique de diverses situations d’évolution de l’incidence de maladies dues à des agents initialement inconnus 13 SITUATION 1 : La maladie existe de façon permanente, mais sa présence n’a pas encore été détectée dans la région (à la limite, dans le monde) ; un certain nombre de maladies à « découvrir » dans l’avenir correspondent à cette situation. SITUATION 2 : La situation est voisine de la précédente, mais la présence de la maladie n’est pas permanente. SITUATION3 : Cette situation est proche de la situation 1, mais à un moment donné, l’incidence dépasse le seuil de détection et la maladie est « découverte », ou sa présence est identifiée dans la région : c’est une « nouvelle » maladie, qui apparaît. Si l’incidence retourne rapidement à un niveau inférieur au seuil de détection, on ne devrait logiquement pas parler d’émergence pour cette constatation accidentelle (exemple : virus Hendra). Cette situation correspond à ce que Chastel qualifie d’« émergence pour le moment non réussie ». SITUATION 5 : Là, la maladie « apparaît » et son incidence demeure lentement croissante ; cette fois-ci, il y a bien émergence (exemple : ESB). SITUATION 6 : La maladie, récemment découverte, possède un potentiel épidémique (épizootique) plus important que dans le cas précédent et « flambe ». L’émergence est flagrante (ce serait le cas pour une nouvelle pandémie de grippe). 14 Le Tableau ci-après présente une liste des agents responsables de quelques nouvelles maladies identifiées à partir de 1976 Tableau I Liste de quelques nouveaux agents responsables de maladies récentes chez l’humain, identifiés de 1976 à 2005 D’après Guégan et Choisy (2008) modifié de Woolhouse et Antia (2007) 15 16 Les maladies émergentes et ré-émergentes sont avant tout des maladies infectieuses. Fassi Fehri qui a défini les maladies infectieuses émergentes comme des « maladies transmissibles nouvellement identifiées, d’extension rapide, susceptibles de poser des problèmes de santé publique à l’échelle locale, régionale ou internationale » a ajouté qu’ « Il convient de souligner que les maladies d’origine toxique, nutritionnelle, métabolique ou immunologique ne font pas partie des maladies émergentes au sens strict du terme » [7]. Làdessus les auteurs ne sont pas unanimes et certains associent à la définition des maladies comme le diabète qui est émergent dans les pays en voie de développement et l’obésité en Europe et aux Etats Unis. En ce qui concerne spécifiquement les maladies ré-émergentes, ce sont des maladies que l’on pensait avoir maîtrisées, que l’on ne considérait plus comme une menace pour la santé publique et dont on constate la réapparition ou qui causent un nombre croissant d’infections. Cette définition nécessite seulement trois critères : • Une maladie qui s’est déjà manifestée • Qui a plus ou moins disparu • Et qui réapparait. Par ailleurs il existe des situations de fausse émergence que Toma et Thiry regroupent en trois points : - l’amélioration des outils de diagnostic et de dépistage d’une maladie donnée au cours des dernières années ; - et/ou l’amélioration des modalités de son épidémio-surveillance (par exemple, création d’un réseau dédié à une maladie particulière) 17 - et/ou au développement de sa médiatisation. [6]. Il est donc indispensable d’établir une bonne classification de ces maladies. 18 III.CLASSIFICATIONS 19 Une classification possible des situations d’émergence ou de réémergence est envisagée par Stephen S. Morse en 2004 [8]. On trouve, parmi les maladies émergentes, ré-émergentes ou résurgentes, de nombreuses maladies infectieuses. A. Les maladies infectieuses émergentes Tableau II MALADIES INCONNUE EXEMPLES 1-Agent responsable Fièvres hémorragiques nouvelles et/ou conditions Virus HIV : émerge dans les années 80 (en fin 2013, 32,6 environnementales n’ont millions de PV VIH rien que dans les pays à revenus faibles ou pas existé avant les intermédiaires) premières manifestations SRAS : 1ère maladie émergente du 21è siècle (OMS) cliniques Nouvelle variante de la maladie de C-J (nv-MCJ) Nouveaux virus : Lyssavirus (proches virus rage) Virus Hendra (paramyxovirose équine et encéphalite humaine) : risque émergent chez les éleveurs. Malaisie(1999). Singapour-Bengladesh-Inde(2006) Virus Nipah (paramyxovirose porcine et encéphalite humaine) : intensification élevage porcins=épidémies répétées Nouveau réovirus (Orthoréovirus) : virus Melaka (29 juin 07) en Malaisie, transmis par une chauve-souris. Transmission interhumaine limitée. Syndromes respiratoires non mortels 2- La maladie existait Légionelloses (legionella pneumophila) : buildings climatisés sans pouvoir être Borréliose de Lyme (Borrélia Burgdorferi) : extension des diagnostiquée. Maladie zones urbaines très peuplées aux frontières de forêts : cause qualifiée de « nouvelle » principale de la maladie=pullulation d’un petit rongeur puisqu’elle est réservoir apte à transmettre aux tiques la maladie. Emergence nouvellement mise en dans les années 1970 aux Etats-Unis et en Europe Hépatites B et C : Virus nouvellement identifiés. Entre 130 évidence et 150 millions de porteurs chroniques pour l’hépatite C. Nouvelles avancées thérapeutiques (sofosbuvir et siméprivir…) 20 Tableau III MALADIES CONNUES EXEMPLES 3-Maladie nouvelle pour l’espèce Epizootie actuelle de grippe aviaire A, souche H5N1 Fièvre hémorragique à virus Ebola : raréfaction des humaine : elle n’avait jamais grands singes d’Afrique_ Epidémies humaines existé dans une population depuis 1976 humaine mais seulement chez l’animal 4-La maladie existait sans Helicobacter Pylori et gastrite et/ou ulcère pouvoir être rattachée à un gastroduodénal Bartonella Henselae et maladie des griffes du chat agent infectieux Maladies parfois qualifiées Tropheryma Whipplei et maladie de Whipple d’émergentes alors qu’elles ne le Cancers d’origine infectieuse : sont pas=reconnaissance récente - Col de l’utérus (prévention : vaccin anti HPV) - Oropharynx (human papillomavirus) de la cause infectieuse de certaines maladies faite grâce aux - Nasopharynx (EBV, herpes viridae) progrès des outils de - Foie (hépatites virales) diagnostiques. - Sarcome de Kaposi (human herpes virus 8) Facteurs viraux et bactériens cités - Certains lymphomes (virus HTLV1) comme facteurs de risque - CROHN : entérite liée à Mycobacterium environnemental dans de aviaire Subsp, paratuberculosis nombreuses maladies chroniques 21 Tableau IV MALADIE CONNUE 5-Maladie avec émergence d’agents infectieux variant induisant : • Moindre sensibilité aux agents antimicrobiens EXEMPLE • Gènes de résistance • Echappement aux vaccins utilisés • Discuté pour le vaccin contre l’hépatite B, coqueluche, nouvelle grippe • Plus haute virulence • Mutation chez les norovirus (virus Hunter 2005)et rotavirus (vaccin-2006)=épidémies de gastroentérites aigues • Production de toxines nouvelles • Toxines de Clostridium Difficile=diarrhées nosocomiales, parfois mortels • Nouvelle forme chronique • Après épizootie d’ESB au Royaume-Uni (1986), on signale en 1996 une nouvelle variante de la maladie de C-J (décrite au début du siècle). Prion « Pr-P-P »agent de cette nouvelle variante=diffère de celui des formes habituelles et correspondait à celui observé chez les bovins Maladies bactériennes à tique et maladies transmises par des aliments. Borrelia Crocidurae=Fièvre récurrente relativement bénigne d’Afrique de l’Ouest Certaines zoo parasitoses connues depuis 150 ans : Trichinoses resurgissent régulièrement malgré tentatives d’éradication. 6-Maladie pour laquelle des épidémies ou des cas groupés peuvent être détectés alors qu’ils ne l’étaient pas. Maladie qui sort plus ou moins des fluctuations habituelles • • • 22 Tableau V MALADIE CONNUE EXEMPLES 7-La maladie change de territoire • Maladie de Sidi-Belabbes (août 2007) à géographique : Elle a existé dans l’origine du syndrome rénal dû à un virus de une région particulière du monde type Hantavirus, famille Bunyaviridae, avant son introduction dans transmis à l’homme par des rongeurs= année d’autres régions du 1er virus jamais détecté en Algérie. Infection décrite dans le monde : Chine, Corée, Japon, Scandinavie. • Encéphalite à virus de West-Nile (Alpha Togaviridae) nouveau monde (99) : mystère et danger Oiseaux migrateurs = hypothèse de propagation • « mini variole » (Monkeypox-Poxvirus) aux Etats-Unis : réservoirs animaux (rongeurs) depuis l’Afrique • Arbovirose due au virus Chikungunya (Alpha virus, Togaviridae) endémique en Afrique et dans le sud-est asiatique- l’océan indien et l’inde (2005-2006). La présence d’un vecteur adéquat dans les zones géographiques touchées est un facteur d’émergence : La Réunion(2006) = 254 décès Formes graves et inhabituelles = modification de pathogénie ? 23 B. Maladies infectieuses ré-émergentes Tableau VI MALADIES 1 Maladies connues qui réapparaissent sous une forme différente plus sévère Micro-organismes multi résistants aux anti-infectieux EXEMPLES • • • • Les maladies ré-émergentes peuvent revêtir une forme clinique plus alarmante • • Mycobactérioses - Tuberculose(M. Tuberculosis) - Lèpre(M. Leprae) Japon : prévalence récente de la tuberculose parmi les plus élevés dans les pays développés. Surpeuplement, pauvreté, pandémie du HIV et apparition de souches résistantes = facteurs qui ont contribué à en aggraver le bilan. Maroc = plus de 27000 cas/an Encéphalites à Chikungunya depuis 2005 La dengue hémorragique : 60 à 100 millions de personnes infectées chaque année dans le monde par la « grippe tropicale » (arbovirose la plus répandue dans le monde). Formes graves avec recrudescence dans plusieurs régions intertropicales : 20000 décès/an 24 Tableau VII MALADIES 2-Maladies transmissibles connues qui sortent plus ou moins rapidement des fluctuations moyennes habituelles EXEMPLES • Epidémie de Salmonelloses : - en 2007 à EL Oued (Algérie) - en 2003 = diminution nette Recrudescence des cas de leishmaniose cutanée en Algérie - 2005 : 32000 cas - 2005 : Médéa = plus de 1000 cas • Développement du secteur agricole poussant les rats des champs à prendre la fuite et se déplacer vers d’autres endroits. Ruralisation des villes, absence d’hygiène, habitat précaire. • Recrudescence des IST : GonococcieSyphilis • Réémergence de l’Encéphalite de West Nile dans le bassin méditerranéen (20002001) = préoccupation majeure de santé publique • Fièvre jaune : Afrique (1980), touchant 4 capitales africaines depuis 2001 • Trypanosomiase humaine africaine : en Afrique Centrale (pays ayant été ou étant en guerre) 25 Tableau VIII MALADIES 2-Maladies transmissibles qui sortent plus ou moins rapidement des fluctuations moyennes habituelles EXEMPLES • Fièvre hémorragique avec syndrome rénal (FHSR) due à un hantavirus : maladie connue en URSS depuis 1913 et redécouverte pendant la guerre de Corée (1951) • Peste : épidémie au Madagascar (1991), Inde (1994), Oran (2003) près de 50 ans après les derniers cas recensés (1946) • Paludisme : même si les taux de mortalité sont réduits de 42% au niveau mondial, le paludisme tue encore 627000 personnes/an (OMS) • Choléra : réapparition d’une épidémie dans les Amériques (1991) et épidémies en Afrique (Angola-mai 2006, Soudanjuin 2006). Souche qui circule : Vibrion cholerae 01, biotype El Tor • Diphtérie : épidémies de la fédération de Russie (1994) et Algérie (1994-1995) au cours desquels des adultes sont morts. • Coqueluche : en France (2004-2005) : adultes • Rougeole= épidémie en Algérie (19961997) • Méningites à méningocoques = nouvelles flambées en Afrique Subsaharienne (année 1990) 26 C. Les autres maladies émergentes et ré-émergentes non à priori infectieuses Ce sont des maladies qui sont devenues des problèmes majeurs de santé publique vu l’impact qu’ils ont sur la mortalité et la morbidité. A titre d’exemple, nous pouvons citer : Les maladies cardiovasculaires qui représentent à ce jour la première cause de mortalité dans le monde. (OMS) Les accidents vasculaires cérébraux (AVC). L’épidémie obésité diabète de type 2 « diabesite » dont le syndrome métabolique et ses complications cardiovasculaires [10], [11]. A savoir que l’obésité est émergente dans les pays développés et le diabète, dans les pays en voie de développement. Les glomérulopathies chroniques semblent affecter un nombre croissant d’obèses en Chine [12]. La stéatose hépatique chez les patients traités par les ARV mais aussi les nouvelles entités nosologiques comme la stéatohépatite non alcoolique La démence à corps de Lewy différenciée en 1984, qui est la deuxième cause de démence selon les anatomopathologistes La fibromyalgie Le scorbut ou le rachitisme ré-émergent lorsque les conditions de vie deviennent précaires. Ils prévalent chez les sans-abris des pays riches et les populations malnutries des pays pauvres. de façon anecdotique, une affection qualifiée d’émergente dans la littérature scientifique, nommée en anglais endotipsitis [13]. Certaines 27 autres entités connues rencontrent un regain d’intérêt, comme l’œsophagite à éosinophiles [14] … 28 I. IV. QUELQUES EXEMPLES TYPES 29 A. La grippe H1N1 1. Généralités Les virus grippaux restent un modèle classique et persistant d’émergence virale, du fait de la convergence de plusieurs propriétés favorisantes, en particulier, un réservoir animal constitué par les oiseaux et les mammifères ainsi qu’un génome à ARN segmenté propice à la survenue de mutations ponctuelles et de réassortiments génétiques. L’exemple de la pandémie due au virus A/H1N12009, montre les difficultés à prédire le déroulement des émergences virales et définir la stratégie de contrôle la mieux adaptée. En dépit de leur complexité, les infections grippales sont une incitation permanente à mieux connaître et mieux gérer les émergences virales [15]. La grippe est une maladie infectieuse fréquente et contagieuse (par voie respiratoire) causée par un virus à ARN de la famille des Orthomyxoviridae (Myxovirus infuenzae A, B et C). Pour les virus de type A, il existe plusieurs sous-types sur la base de leurs antigènes de surface : l'hémagglutinine (H1 à H16) et la neuraminidase (N1 à N9) [16]. Les virus de type A et B sont responsables des épidémies grippales annuelles, mais seuls les virus de type A sont à l'origine des pandémies grippales. Le virus de type C semble lié à des cas sporadiques et donne le plus souvent une grippe d'expression modérée [17]. Le virus H1N1 est né de la recombinaison de 4 virus différents : la souche porcine eurasienne, la souche porcine classique (H1N1), la souche humaine (H3N2) et la souche aviaire. Cette recombinaison s’est faite de la manière suivante : 30 Figure 5 : Origine biologique du virus A H1N1 Source : virush1n1.e-monsite.com C’est cette souche qui sera à l’origine de la pandémie de grippe en 2009. Mais avant cette pandémie, l’histoire retient plusieurs dates associées à des épidémies de grippe qui ont parfois décimé une grande partie de la population mondiale. 31 2. Epidémiologie La grippe est connue depuis plus de 2 millénaires puisque des épidémies d’allure grippale avaient déjà été décrites par Hippocrate dès 412 avant JC. [18].Depuis lors, plusieurs flambées ont été décrites mais nous nous ne citerons que quelques importantes pandémies qui ont marqué le XXe siècle avant celle de 2009. Tableau IX : historique des pandémies et épidémies de grippe chez l’homme. 32 a) La grippe espagnole : H1N1, 1918-1919 En 1918, un virus d’origine aviaire apparaît chez l’homme générant la tristement célèbre grippe espagnole [19] dont le bilan est catastrophique avec des estimations allant de 20 à 40 millions de morts [20]. Aux Etats-Unis, elle est responsable d’une diminution de l’espérance de vie de 15 ans. Cette pandémie, la plus meurtrière jamais documentée, serait apparue simultanément au printemps 1918, en Europe, aux Etats Unis et en Asie. Mais, le virus de la grippe ou influenza ne sera isolé qu’en 1931, chez le porc par Richard Shope puis en 1933 par l’équipe du National Insitute for Medical Research de Londres chez l’homme [21]. b) La grippe « asiatique » de 1957, A/H2N2 Un nouveau sous-type H2N2 apparaît en 1957. Il est à l’origine de la pandémie dite « asiatique » dont le bilan fera état de deux millions de morts. On assiste alors aux prémices de la surveillance épidémiologique avec la mise en route d’une surveillance accrue et l’identification du sous-type viral entrainant la préparation d’un vaccin spécifique. Cette surveillance permet à l’OMS de noter la prévalence des déclarations des cas groupés suite à divers rassemblements (conférences, festivals, camps militaires, écoles). Les complications à type d’infections respiratoires basses sont également prises en compte et on découvre l’entité de pneumonie grippale. 33 c) La grippe de Hong Kong, 1968, A/H3N2 Elle nait en Asie du Sud Est (région de Canton). Sa diffusion internationale fut plus longue que celle des pandémies précédentes. Elle est caractérisée par ses taux de mortalité très variables selon les différentes parties du globe. Le virus ne diffère de celui de la grippe asiatique que par son type d’hémagglutinine. La prise en charge des malades s’est améliorée, ce qui contribue à la réduction de la mortalité. d) La pandémie de 2009, A/H1N1 Le CDC estime qu’entre 8870 et 18300 décès liés au H1N1 ont eu lieu entre Avril 2009 et le 10 Avril 2010 [22] et plus de 65 millions de personnes ont été vaccinés. La grippe A/H1N1 s’est étendue à tous les continents en quelques semaines : - 24 avril 2009 : alerte de l’OMS sur la survenue de cas humains de grippe A(H1N1)2009 confirmés virologiquement avec transmission inter humaine au Mexique et aux Etats-Unis. Le virus isolé est un virus émergent susceptible d’être à l’origine d’une pandémie. - 27 avril 2009 : trois premiers cas en Europe. - 29 avril 2009 : propagation du virus en Europe, après l’Espagne et la Grande-Bretagne, l’Allemagne, l’Autriche et la Suisse sont touchées. - 2 mai 2009 : apparition du virus en Asie (Corée du Sud et Hong Kong). - 2 juin 2009 : premier cas avéré sur le continent africain (Egypte). - 11 juin 2009 : l’OMS décide le passage en phase 6. L’état de pandémie est déclaré. 34 Figure 6 : Progression du virus A(H1N1) dans le monde au 01/11/2009 Le Maroc annonce les deux premiers cas de contamination au virus A/H1N1 le 12 juin 2009. Ils concernent une jeune fille et un jeune homme arrivés du Canada dans le même appareil, et dont l'état de santé a évolué favorablement lors de leurs hospitalisations respectives au CHU de Fès et au centre hospitalier régional Moulay Youssef de Casa-Anfa à Casablanca. La 35 transmission active a été établie le 23 Octobre 2009 avec l’apparition de plusieurs cas en milieu scolaire. Un total de 3057 cas confirmé a été rapporté dont 1258 cas graves et 64 décès. Le 10 décembre 2009, le Maroc lance le programme de vaccination à grande échelle. Au 31 décembre 2009, 500 000 personnes sont vaccinés. 3. Diagnostic positif a) Signes cliniques Sur le plan symptomatologique, la grippe A/H1N1 ne se différencie pas de la grippe saisonnière. La transmission interhumaine de la maladie est essentiellement respiratoire, et rapide [23]. Le CDC (Center for Disease Control) définit le syndrome grippal comme la « survenue brutale de signes généraux et respiratoires avec une fièvre supérieure à 37,8°C, des myalgies, une asthénie, une rhinite, une toux sèche, une angine ». Après une période d’incubation de 24 à 72 heures, les premières manifestations cliniques se font ressentir. L’examen physique habituellement pauvre, contrastant avec l’ampleur des signes généraux. 36 est Tableau X : symptômes des 320 premiers cas français prouvés virologiquement A l’hôpital militaire de Rabat, les symptômes sont également dominés par la toux (86,6%), la fièvre (82,3%), les myalgies (53,2%), le coryza (35,9%), les céphalées (23,8%) et une dyspnée chez 1,7% des patients. [24] Le rétablissement est complet chez la plupart des sujets en une à deux semaines. Il existe toutefois des formes graves liées à des comorbidités ou au terrain (âges extrêmes) [25]. Si les éléments du syndrome grippal sont bien connus, il est important de noter qu’ils peuvent être induits par d’autres virus (paramyxovirus, adénovirus…). Le diagnostic de certitude nécessite donc l’apport de la biologie. 37 b) Para clinique Le diagnostic biologique de la grippe A/H1N1 repose sur la biologie moléculaire : la Reverse Transcription Polymerase chain reaction (RT-PCR) A/H1N1 spécifique. Cette technique offre, en plus d’une bonne sensibilité et de sa spécificité, des résultats rapides : 2-3h. Mais elle n’est disponible que dans des laboratoires spécialisés. Il existe d’autres techniques tels que : - L’immunofluorescence directe ou indirecte qui met en évidence les antigènes viraux grâce à des anticorps spécifiques. - -La méthode ELISA qui est une technique immuno-enzymatique permettant la mise en évidence des antigènes viraux, elle permet le typage du virus et lorsqu’elle est développée spécifiquement pour un type particulier, elle peut déterminer le sous type. Les tests de dépistage rapides ne sont pas spécifiques de la grippe A/H1N1 et sont peu sensibles [26]. La mise en culture pour isolement du virus que ce soit sur cellules MDCK (Madin-Darby Canine Kidney) ou sur œuf de poule embryonné est fastidieuse et non utilisable en situation de pandémie. 4. Prise en charge thérapeutique Isolement du cas suspect ou confirmé : l’isolation peut se faire à domicile si l’état clinique le permet et si le patient a bien compris l’importance des mesures. Elle dure jusqu’à 7jours après le début des symptômes ou au minimum jusqu'à 24h après la fin des symptômes. L'isolement peut être levé si le résultat des analyses est négatif. 38 Traitement antiviral [27] : repose essentiellement sur l’oseltamivir (Tamiflu*). Le zanamivir peut également être utilisé [OMS]. Le traitement peut être commencé même 48 heures après le début des symptômes ; il sera poursuivi pendant 5 jours si les résultats confirment une grippe A/H1N1 comme l’indique le tableau suivant : Tableau XI : Traitement antiviral H1N1 Substance Dose Durée 1 cp 2x/jour Dose 5 jours Durée ® Oseltamivir75mg (Tamiflu ) Enfants Substance Oseltamivir Âge ≥ 1 an <15 kg >15 kg à 23 kg 30 mg 2×/jour 45 mg 2×/jour >23 kg à 40 kg 60 mg 2×/jour >40 kg 75 mg 2×/jour <3 mois 12 mg 2×/jour 3-5 mois 20 mg 2×/jour 6-11 mois 25 mg 2×/jour 5 jours ® (Tamiflu ) 1 Âge < 1 an (recommandations des CDC, encore en discussion en Suisse) Oseltamivir ® (Tamiflu ) 5 jours Le traitement prophylactique post-expositionnel est réservé aux personnes à risque ayant eu un contact étroit avec un cas suspect ou confirmé. Dans ce cas la dose de Tamiflu* prescrite sera la moitié de la dose curative pendant une durée de 10 jours. 39 La prévention repose aussi et surtout sur la vaccination. D’après les données disponibles, le vaccin antigrippal saisonnier utilisé au cours de l'hiver 2008-2009 n’induit pas de protection croisée vis-à-vis du virus émergent. Le tableau suivant expose les vaccins ayant obtenu une autorisation de mise sur le marché : Tableau XII : vaccins contre la grippe H1N1 ayant une AMM ou un avis favorable du CHMP (Comité des Médicaments à usage Humain) 40 Les mesures d’hygiène ne sont pas à négliger. Elles permettent d’ailleurs une réduction du taux d’attaque secondaire [28]. Elles consistent en un lavage soigneux des mains, une protection contre les projections buccales ou nasales et l’éviction de tout contact lorsqu’on est malade. 5. Expertise du service de santé des forces armées royales vis-àvis de la pandémie a) Expérience de l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V (HMI MV) de Rabat [24] Dès l’apparition des premier cas de grippe porcine due au virus A/H1N1 au Mexique en Avril 2009 et avant les premiers cas importés au Maroc, l’inspection du Service de Santé des Forces Armées Royales a pris les mesures nécessaires pour faire face à tout éventuel déclenchement d’épidémie dans les unités des FAR. Le plan de riposte de l’ HMI MV se résume en cinq objectifs : 1er objectif : assurer la formation du personnel médical et paramédical en matière de surveillance et de gestion des cas ; dans ce sens, des journées de formation ont été organisées avec des exercices de simulation rappelant les règles d’hygiène et les techniques d’habillement. 2ème objectif : l’information a été largement diffusée grâce aux affiches et aux fascicules détaillant la procédure et la conduite à tenir. 3ème objectif : une structure de prise en charge des cas a été mise en place au niveau du centre de rééducation fonctionnelle avec tous les moyens nécessaires pour l’isolement et la prise en charge des patients. 41 4ème objectif : le laboratoire de biosécurité P3 a été équipé et ses capacités d’analyse ont été renforcées. Le diagnostic virologique est confirmé, après une étape d’extraction sur colonne de l’ARN viral, par une méthode standardisée en one step RT-PCR en temps réel (Real Time Ready Swine Inf A/H1N1 Detection Set, Roche*). 5ème objectif : la prise en charge proprement dite des cas s’intégrait dans un plan d’action mis en place par les Forces Armées Royales. Trois équipes ont été mises en place : • Une équipe de désinfection • Une équipe d’intervention rapide • Une équipe de prise en charge des cas Au total, pendant les mois de novembre et décembre 2009, correspondant à la phase d’installation de la pandémie, 1209 patients ont consulté à l’unité d’isolement. Des prélèvements ont été réalisés chez 525 patients dont 400 civils et 125 militaires. 231 cas (44%) positifs pour la grippe A/H1N1 ont été isolés et 31 cas (5,2%) pour la grippe saisonnière. Sur le plan thérapeutique, tous les cas positifs ont été traités, les contacts à risque ont bénéficié d’un traitement préventif, certains patients à risque de complication sans signe de gravité ont été traités sans prélèvements. Aucun décès ni effet secondaire du traitement n’a été relevé. b) Riposte de l’équipe de l’hôpital Militaire Moulay Ismail dans une unité de la place d’armes de Meknès[24] A l’instar des autres hôpitaux militaires des FAR, l’Hôpital Militaire Moulay Ismail a assuré des séances d’information, de formation et d’intervention au 42 profit des médecins selon un plan comportant deux phases : une phase de préparation pré-épidémique et une phase de riposte à l’épidémie. L’épidémie apparaît le 18/10/2009 avec la détection des 23 premiers cas (J1), puis les cas s’échelonnent dans le temps : J2 (29 nouveaux cas), J3 (26), J4 (12), J5 (7), J6 (5), J7 (3) et J8 (3). A partir du neuvième jour, aucun nouveau cas n’a été notifié. Le plan de riposte a permis de juguler l’épidémie en à peine une semaine. c) Expérience des FAR lors du pèlerinage à la Mecque de 2009 [29] En dehors du plan de riposte instauré sur toute l’étendue du territoire marocain, une délégation était chargée du suivi des pèlerins qui devaient participer au hadj à la Mecque en 2009. A la date du 19 Novembre 2009, les autorités saoudiennes avaient déjà rapporté plus de 7000 cas confirmés avec 81 décès. Le risque de dissémination était donc important et, à cet effet, le ministère de la santé de l’Arabie Saoudite a publié des dispositions et recommandations qui ont été appliquées pour les pèlerins marocains. Néanmoins, 6 patients vont présenter des symptômes grippaux et le résultat de la RT-PCR spécifique de la grippe A/H1N1 2009 reviendra positive. Cinq pèlerins ont bénéficié des mesures recommandées par les experts du CDC (Center for Disease) et de l’OMS : • Isolement géographique • Traitement par oseltamivir 75mg (Tamiflu*) : 1cp x 2/jour pendant 5 jours. L’évolution a été favorable. 43 Pour le dernier cas, il s’agissait d’une patiente de 75 ans, hypertendue, porteuse d’un carcinome bronchique avec métastases multiples ayant présenté un syndrome fébrile avec polypnée, 6 jours avant son admission en unité de réanimation pour pneumopathie. La patiente, en état d’hypoxie a bénéficié d’une antibiothérapie empirique par béta-lactamines et quinolones : • Augmentin 1g/8h • Ciproxine 200 mg/8h Une oxygénothérapie par ventilation non invasive a été mise en place de même qu’un traitement antihypertenseur par nicardipine au pousse seringue électrique. Elle est malheureusement décédée des suites d’une hypoxémie réfractaire, alors que la sérologie A/H1N1 s’était négativée après traitement par oseltamivir (Tamiflu°). La mission de l’équipe médicale a été une réussite ; en plus elle montre la nécessité d’agir en amont dans le but de lutter contre les maladies émergentes. 44 B. L’infection à coronavirus 1. Généralités Les coronavirus (genre coronavirus, famille coronaviridae) sont des virus à ARN, enveloppés, d’assez grande (120-160 nm). Leur nom provient de la forme en couronne qui les caractérise. Chez l’homme, deux sérotypes de coronavirus humains (HCoV) ; le HCoV-OC43 et le HCoV-229 E sont décrits depuis les années soixante comme agents étiologiques d’environ 10 à 30% des infections respiratoires hautes telles que les rhinites ou les sinusites. [30] L’intérêt porté au genre coronavirus a été largement exacerbé en 2003 avec la découverte du coronavirus humain impliqué dans le syndrome respiratoire aigu sévère (SARS-CoV) qui a brutalement émergé en 2002. Cela est dû au fait que la transmission interhumaine est très facile (par voie respiratoire) et donc tout le monde peut être potentiellement touché notamment les agents hospitaliers ; qu’il n’existe pas de traitement spécifique et aussi parce qu’il impose des mesures de mise en quarantaine avec des conséquences énormes sur le plan social et économique (le coût global du SRAS est estimé à environ 25 Milliards de dollars). L’homme se fait contaminer par la civette qui est un hôte intermédiaire. Par contre la chauve-souris semble être le réservoir naturel. [31] Ce regain d’intérêt a permis la caractérisation de nouveaux coronavirus humains ; en 2004 avec le HCoV-NL63 décrit aux Pays-Bas, puis en 2005 avec le HCoV-HKU1 découvert à Hong-Kong [32], [33]. Le 20 Septembre 2012, le premier cas de syndrome respiratoire sévère lié à un nouveau coronavirus a été rapporté [34]. Il s’agissait du Syndrome Respiratoire du Moyen-Orient lié au coronavirus (MERS-CoV) et une étude 45 rétrospective sur des échantillons stockés a révélé que ce nouveau coronavirus était la cause de maladie respiratoire grave impliquant des patients et des professionnels de santé en Jordanie plus tôt cette année [35]. Ce nouveau coronavirus, coronavirus à la différence de celui responsable de Syndrome Respiratoire Aigüe Sévère qui infectait l’homme par l’intermédiaire de la civette, utilise les camélidés comme vecteur. [36] Figure 7 :vecteurs vecteurs de l’infection l’infec à coronavirus - à gauche la civette avec le SRAS (www.futura-sciences.com sciences.com) - à droite le dromadaire avec le MERS-CoV MERS CoV (www.allodocteurs.fr) 2. Epidémiologie Si depuis les années 1960, les coronavirus sont connus, ce n’est qu’à partir de 2002 qu’ils deviennent deviennent problématiques, notamment avec la flambée de SARS-CoV. CoV. Depuis lors, les évènements se sont succédé de la manière suivante pour aboutir au MERS-CoV MERS apparu en 2012 [37] : 46 16 Novembre 2002 : un homme de 45 ans, à Foshan dans la province de Guangdong (en Chine) développe des signes d’une pneumonie atypique et infecte 4 membres de sa famille. Il s’agit du premier cas de SARS identifié à partir des enquêtes épidémiologiques. 10 décembre 2002 : un employé de restaurant à Shenzen, âgé de 35 ans, développe une pneumonie et 8 agents de santé ayant été en contact avec lui tombent malades. Janvier 2003 : des foyers de pneumonies atypiques frappent la capitale de Guangdong 30 janvier 2003 : un patient hospitalisé à Guangzhou transmet l’infection à plus de 50 membres du personnel de l’hôpital et 19 parents. 11 février 2003 : l’OMS reçoit les rapports de l’épidémie de maladie respiratoire qui sévit à Guangdong (305 cas et 05 décès). Un tiers des cas sont des professionnels de santé. 21 février 2003 : un médecin de Guangdong ayant été en contact avec des patients souffrants loge dans un hôtel M de Hong Kong pour assister à un mariage. Son état de santé s’y détériore et il est hospitalisé le 22 février. Il infecte 16 autres invités et un touriste dont certains voyagent pour le Vietnam, Singapour et Toronto, où ils initient des groupes locaux de transmission. 4 mars 2003 : Un cas-contact de l’hôtel M est admis à l’hôpital Prince of Wales de Hong Kong. Sa maladie n’est pas reconnue comme un cas possible de la nouvelle « pneumonie atypique ». Au total, il infecte 50 47 agents de santé, 17 étudiants en médecine, 30 autres patients, 42 visiteurs et 4 membres de sa famille. 5 mars 2003 : un autre cas-contact de l’hôtel M meurt à Toronto et cinq membres de sa famille sont touchés. 12 mars 2003 : l’OMS diffuse une alerte mondiale 17 mars 2003 : un réseau de laboratoire de l’OMS est établi pour l’étude de la causalité et du diagnostic de ce que l’on appelle dorénavant le SARS. 21 au 27 mars 2003 : un nouveau coronavirus est identifié chez les patients atteint du SARS. Le 16 avril la cartographie complète du génome du SARS-CoV est terminée et l’OMS annonce qu’il est l’agent responsable du SARS. 05 juillet 2003 : on signale la fin de l’épidémie. Septembre 2012 : un nouveau coronavirus à l’origine d’une maladie respiratoire est isolé en Arabie Saoudite. L’agent étiologique sera nommé coronavirus du Moyen-Orient (MERS-CoV). 1 Avril - 23 Mai 2013 : éclosion de plus de 20 cas de MERS rapportée dans les hôpitaux Al-Ahsa, dans l'est de l'Arabie saoudite. A la date du 7 Septembre 2013, 114 cas confirmés de MERS dont 54 décès ont été notifiés à l'OMS. Les cas index ont eu lieu en Jordanie, en Arabie Saoudite, au Qatar et aux Emirats Arabes Unis. Des cas importés, parfois avec transmission secondaire limitée, ont été rapportés depuis la France, l'Allemagne, l'Italie, la Tunisie et le Royaume-Uni. 48 Au total, l’épidémie de SARS aurait fait 8273 victimes dont 775 sont décédées selon les estimations de l’OMS en 2003 [38]. Des cas ont été rapportés dans 37 pays mais l’épidémie a surtout frappé la chine avec 66% des cas et 45% des décès [1]. Pour ce qui concerne le MERS-CoV, une surveillance épidémiologique mise en place depuis septembre 2012 a permis de recenser à la date du 30 septembre 2014, 887 cas dans le monde dont 352 sont décédés. Seuls les pays de la Péninsule Arabique ont rapporté des cas autochtones. Les cas identifiés dans d’autres pays sont tous des cas qui ont été exposés dans la Péninsule Arabique, ou des cas secondaires à ces cas importés. Le tableau ci-dessous résume le nombre de cas/pays à la date du 04 juin 2014. 49 Tableau XIII : répartition du MERS-CoV en fonction des pays touchés [39] Mais la surveillance de la maladie passe avant tout par son diagnostic. 3. Diagnostic positif a) Signes cliniques L’évolution clinique est très variable allant des symptômes légers à la détresse respiratoire aigüe pouvant entraîner la mort. L’installation des signes clinique se fait après une période d’incubation courte : 1 à 16 jours (ces deux extrêmes sont rares, le maximum étant de 10 jours généralement). Toutes les études publiées montrent que la fièvre est le symptôme le plus fréquent avec une température supérieure à 38°C. Comme d’autres infections respiratoires, les symptômes à type de frissons, céphalées, myalgie, 50 asthénie et anorexie font très souvent partie du tableau clinique. L’absence très fréquente de coryza (rhinorrhée) est une différence avec l’infection grippale. Les troubles du transit sont dominés par la diarrhée et les douleurs abdominales. Il n’existe donc pas de signe pathognomonique d’infection à coronavirus et seul la biologie permettra de trancher. b) Para-clinique Les techniques moléculaires sont les méthodes de choix pour la détection des coronavirus humains ; virus difficilement cultivables et pour lesquels il n’existe pas d’anticorps spécifiques validées pour une utilisation à visée diagnostique [40]. La détection de l’ARN virale se fait par RT-PCR, suivie soit d’une PCR nichée, soit d’une hybridation moléculaire confirmant la spécificité du produit amplifié. Actuellement, comme pour tous les virus, ces techniques ont tendance à être remplacées par des PCR en temps réel, qui présentent l’avantage de réaliser une amplification spécifique en une seule réaction et en tube fermé. Lors de la recherche du virus, une minorité des cas est positive avant le 3ème jour après le début des symptômes dans les aspirations nasopharyngées ou les écouvillonnages de nez ou de gorge. Dans les selles, la détection du virus est encore plus tardive (à partir du 10ème jour). Pour le cas particulier du MERS-CoV, trois tests publiés sont admis par l’OMS comme tests de diagnostic. Il s’agit de la RT-PCR en temps réel ciblant la 51 région en amont du gène E (EPU) et ceux qui se basent sur le cadre de lecture ouverte : (ORF) 1a et (ORF) 1b. L’OMS propose d’ailleurs l’algorithme suivant pour le diagnostic des patients suspects d’infection à MERS-CoV : 52 Suspicion d’un cas Test de dépistage : rRT-PCR ciblant le gène E (EPU) Positif négatif Si les signes cliniques ou épidémiologiques sont très suggestives, refaire les prélèvements et répéter le test Tests de confirmation tels que: ORT1a, ORF 1b ou gène N rRT-PCR Positif négatif Test spécifique de séquençage par hybridation moléculaire Indique une autre séquence CasIndique confirmé D’autres prélèvements doivent être effectués et si nécessaire, envoyés vers un laboratoire ayant une plus grande expérience concernant le MERS-CoV Négatif MERS-CoV Cas confirmé Figure 8 : conduite à tenir diagnostic devant une suspicion d’infection à MERS-CoV (OMS) 53 4. Prise en charge thérapeutique En dépit de dix années d’excellentes recherches sur le SARS-CoV, aucun traitement spécifique et efficace n’a pu être mis au point. Ainsi, les thérapies qui ont donné des résultats incertains dans le traitement des patients en 2003 tels que l’interféron a et lopinavir/ritonavir semblent être tout ce qui peut être proposé pour le traitement antiviral spécifique du MERS-CoV. [36] Tout patient suspect de présenter une infection à coronavirus (qu’il s’agisse d’un SARS ou d’un CoV), doit être hospitalisé et placé en isolation stricte. Cette mesure impérative permet de rompre la chaîne de contamination interhumaine et de diminuer la propagation de l’épidémie. [41] Dans tous les cas, un traitement symptomatique associant repos au lit, bonne hydratation, voire oxygénation est nécessaire. La prescription d’antibiotique n’est indiquée qu’en cas de surinfection [42]. Pour les mesures de réanimation, l’accent doit être mis sur le maintien d’une bonne fonction respiratoire et rénale. En cas d’insuffisance respiratoire aigüe, l’oxygénation par membrane extracorporelle augmente le taux de survie de manière significative [43]. Récemment, il a été prouvé chez les macaques rhésus infectés par le MERS-CoV, que l’évolution de la maladie était beaucoup plus favorable avec un traitement associant interféron2b et ribavirine [44]. En revanche, contrairement au SARS-CoV, l’utilisation des corticoïdes est très discutée dans le MERS-CoV [45], [46]. Par ailleurs, tout comme dans le VIH et le SARS-CoV, le MERS-CoV pénètre dans les cellules cibles par le biais de sa sous unité S2 après liaison 54 avec une protéine de fusion membranaire. Par conséquent, la sous-unité S2 de la protéine MERS-CoV peut servir de cible pour le développement d'inhibiteurs de fusion MERS-CoV. En 2004, Jiang et ses collègues ont identifié un peptide anti-SRAS-CoV (CP-1) spécifique du domaine HR2 de la sous unité S2 de la protéine SARS-CoV [47]. Des approches similaires pourraient également être utilisées pour identifier des peptides anti-MERS-CoV. En résumé, c’est la prévention qui reste la pierre angulaire dans la lutte contre l’émergence de ces nouveaux coronavirus. A titre d’exemple, nous citerons les recommandations de l’OMS pour les pèlerins devant se rendre en Arabie Saoudite pour le hadj. 5. Recommandations de l’OMS à propos du MERS-CoV pour les pèlerins se rendant en Arabie Saoudite a) Mesures à prendre avant le hadj : aviser les pèlerins que la préexistence chez eux d’une pathologie majeure (maladie chronique telle que diabète, affection pulmonaire chronique ou déficit immunitaire, par exemple) peut augmenter la probabilité qu’ils contractent une maladie, et notamment une infection à MERS-CoV, au cours de leur voyage. communiquer aux pèlerins en partance des informations sur les précautions sanitaires générales à prendre afin de diminuer le risque d’infection en général. Il convient d’insister sur : - le lavage fréquent des mains à l’eau et au savon. 55 - Eviter de consommer de la viande insuffisamment cuite ou des aliments préparés dans des conditions non hygiéniques ; laver les fruits et légumes avant leur consommation - Le maintien une bonne hygiène personnelle. - Eviter tout contact non indispensable avec des animaux de ferme, domestiques ou sauvages. Le personnel médical accompagnant les pèlerins devra disposer d’informations et de recommandations actualisées sur le MERS-CoV, et notamment sur la façon de reconnaître les signes et les symptômes précoces de l’infection, les groupes considérés comme à haut risque et la procédure à suivre si l’on repère un cas présumé, ainsi que sur les mesures sanitaires simples pour réduire la transmission. b) Mesures à prendre pendant le Hadj Aux voyageurs chez lesquels apparait une maladie respiratoire aiguë importante, accompagnée de fièvre et de toux, on conseillera : - de limiter le plus possible leurs contacts avec les autres - de se couvrir la bouche et le nez avec un mouchoir en papier lors des accès de toux et des éternuements, de se débarrasser de ce mouchoir avec les ordures et de se laver ensuite les mains ou, si cela est impossible, de tousser ou d’éternuer dans le haut des manches de leurs vêtement, et non dans leurs mains - de signaler la situation au personnel médical accompagnant le groupe ou aux services de santé locaux. 56 c) Mesures à prendre après le Hadj On avisera les pèlerins retournant dans leur pays que s’ils contractent une maladie respiratoire aiguë importante, accompagnée de fièvre et de toux dans les deux semaines suivant leur retour, ils devront demander un avis médical et prévenir immédiatement les autorités sanitaires locales. Les personnes ayant eu des contacts étroits avec un pèlerin ou un voyageur atteint d’une maladie respiratoire aiguë importante accompagnée de fièvre et de toux et qui eux-mêmes contractent une telle maladie, doivent notifier ces faits aux autorités sanitaires locales pour faire l’objet d’une surveillance en tant que cas potentiel de MERS-CoV. On alertera les praticiens et les établissements de soins sur la possibilité d’une infection à MERS-CoV chez les voyageurs revenant de pèlerinage. Si la présentation clinique oriente vers un diagnostic de MERS-CoV, on procèdera à une recherche en laboratoire, de ce virus, conformément à la définition de cas de l’OMS et on appliquera des mesures pour prévenir et combattre les infections. Les cliniciens devront aussi être prévenus de la possibilité de présentations atypiques chez les patients immunodéprimés. 57 C. La maladie à virus Ebola 1. Généralités L’Ebola tire son nom d’une petite rivière qui coule près de la ville de Yambuku, localité située au nord-est de la République Démocratique du Congo (ex-Zaïre). C’est dans cette ville d’Afrique centrale qu’eût lieu l’une des deux premières épidémies identifiées de ce que l’on appelait la fièvre hémorragique virale (FHV). Parallèlement à cette épidémie zaïroise qui survint de septembre à octobre 1976, eût lieu une autre épidémie dans une région géographiquement assez proche, à Nzara (zone du sud du Soudan). Le caractère épidémique de cette maladie avec une contagiosité interhumaine redoutable, touchant en particulier le personnel de santé, associé à une mortalité très élevée plaça le virus Ebola sur le devant de la scène internationale. C’est ainsi que David Finkès identifia pour la première fois le virus Ebola. Il s’agit d’un virus à ARN monocaténaire non segmenté, de la famille des filoviridae et du genre Ebola [48]. Ces filovirus sont enveloppés, se présentant en long filament et comportant un certain nombre de sous types antigénétiquement différents : Ebola Zaïre, Ebola Soudan, Ebola Reston, Ebola bundibugyo… [49] L’espèce responsable de la flambée épidémique actuelle, Ebola Guinée, appartient à un clade différent mais avec de fortes similarités avec les Ebola de la République Démocratique du Congo et du Gabon. Le réservoir de ce virus, longtemps demeuré inconnu, est très vraisemblablement, encore une fois, la chauve-souris frugivore [50]. La 58 contamination humaine se fait soit à partir des fientes de ces animaux, soit à partir de cadavres de singes eux-mêmes eux infectés. Figure 9 : réservoir et vecteur de l’Ebola - A gauche : la chauve-souris, souris, réservoir du virus (source :www.univers www.univers-nature.com) A droite : le singe, vecteur de la transmission ; eux même décimés par le virus (source :www.congo24.net www.congo24.net) La transmission interhumaine est alors facile, par contacts directs et étroits avec des individus malades. Le sang et tous les excrétas sont contaminants, de même que les cadavres, source importante de nouvelles contaminations lors des rites funéraires. Le virus pénètre à partir d’une plaie même minime ou d’une solution de continuité existant sur la peau ou à travers les muqueuses buccales ou oculaires de la personne réceptive. Le virus ne se 59 transmet pas par voie respiratoire dans les conditions naturelles lors des épidémies humaines. Si pendant la phase d’incubation de la maladie (qui va de 2 à 3 jours jusqu’à 3 semaines) il n’y a pas de risque de transmission, celui-ci devient élevé dès l’apparition des premiers symptômes pour perdurer chez les convalescents, sans doute plusieurs semaines. Enfin, la présence persistante du virus dans le sperme peut être la source d’une transmission sexuelle. [51] La sévérité de la maladie s’exprime à travers une mortalité élevée qui peut parfois atteindre 90% associée à une explosion épidémiologique très rapide. 2. Epidémiologie Depuis l’émergence de l’Ebola en 1976, plusieurs flambées épidémiques ont été décrites sur le continent africain. 60 Figure 10 : foyers d’épidémies d’épidémi de la maladie à virus Ebola :en 1976 (bleu marine), de 1977 à 2012 (rouge bordeaux) et en 2014 (bleu ciel) [source Wikipédia]. Le tableau ci-dessous dessous retrace la chronologie des différentes épidémies. 61 Tableau XIV : chronologie des précédentes flambées de maladie à virus Ebola (source OMS) Année Pays République Démocratique du Congo (RDC) 1976 Soudan 1977 RDC 1979 Soudan 1994 Gabon 1994 Côte-d’Ivoire 1995 RDC 1996 (jan- Gabon avril) 1996 (juil- Gabon dec) 1996 Afrique du Sud 2000 Ouganda 2001Gabon 2002 2001Congo 2002 2003 (jan- Congo avril) 2003 Congo (nov-dec) 2004 Soudan 2005 Congo 2007 RDC 2007 Ouganda 2008 RDC 2011 Ouganda 2012 Ouganda 2012 Ouganda 2012 RDC 1976 Sous-type viral Zaïre Nombre de cas 318 Nombre Taux de de décès létalité 280 88% Soudan Zaïre Soudan Zaïre Forêt de Taï Zaïre Zaïre 284 1 34 52 1 315 31 151 1 22 31 0 254 21 53% 100% 65% 60% 0% 81% 68% Zaïre 60 45 75% Zaïre Soudan Zaïre 1 425 65 1 224 53 100% 53% 82% Zaïre 59 44 75% Zaïre 143 128 90% Zaïre 35 29 83% Soudan Zaïre Zaïre Bundibugyo Zaïre Soudan Soudan Soudan Bundibugyo 17 12 264 149 32 1 24 7 57 7 10 187 37 14 1 17 4 29 41% 83% 71% 25% 44% 100% 71% 57% 51% 62 Mais depuis 1976, c’est actuellement que sévit la plus importante flambée épidémique d’Ebola principalement principalement dans 3 pays d’Afrique de l’ouest à savoir la Guinée, la Sierra Léone et le Libéria. C’est justement en e Guinée que la maladie à virus Ebola réapparaît vers la fin du mois de mars 2014 [52].Depuis [52 lors, la maladie a gagné du terrain en touchant le Nigéria, Nigéria, le Sénégal, le Mali, l’Espagne et les Etats Unis d’Amérique. Un cas confirmé au laboratoire le 26 août a été détecté en République Démocratique du Congo mais est sans lien avec l’épidémie ouest-africaine. ouest Au 28 octobre 2014, la République démocratique démocratique du Congo avait notifié 66 cas (38 confirmés, 28 probables) de maladies à virus Ebola, dont 8 concernaient des agents de santé. Il y a eu au total 49 décès signalés, dont 8 chez des agents de santé. Le diagramme ci-dessous dessous illustre la situation dans les trois t principaux pays touchés. 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 GUINÉE SIERRA LÉONE cas LIBÉRIA décès Figure 10 : rapport nombre de cas/décès par Ebola à la date du 31 Octobre 2014 63 Au total, le 08 Décembre, 17 808 cas (suspects, probables et confirmés) de maladie à virus Ebola étaient recensés dans 4 pays touchés (Guinée, Libéria, Sierra Leone et Mali). Le nombre de décès s’élevait à 6337 dont 10 médecins (InVS). En dépit de l’engagement international et de toutes les mesures prises pour stopper l’avancée de l’Ebola, l’épidémie reste à ce jour incontrôlable. Ces mesures passent avant tout par un diagnostic précoce des sujets atteints. 3. Diagnostic positif a) Signes cliniques Le début de la symptomatologie est caractérisé par des signes non spécifiques tels que la fièvre, les céphalées, la pharyngite et les douleurs musculaires. Puis, apparaissent très rapidement, des douleurs abdominales avec des vomissements, une diarrhée et parfois une éruption cutanée. Les formes moins sévères associent une hyperhémie conjonctivale, un exanthème, parfois un énanthème, une fièvre en plateau avec bradycardie. Les formes sévères comportent obnubilations, coma, hépatite cytolytique avec ictère et insuffisance rénale, pancréatite, syndrome hémorragique avec coagulopathie intra vasculaire disséminée, faisant intégrer cette maladie virale dans le panel des fièvres hémorragiques. [52] 64 Tableau XV : données cliniques des 90 cas d’Ebola (mars-août 2014) Conakry, Guinée [53] 65 Figure 12 : quelques manifestations cliniques de la maladie à virus Ebola en image (source Wikipédia). Les es manifestations cliniques c ne sont pas spécifiques ; il faut donc penser aux pathologies qui posent un problème de diagnostic différentiel avec l’Ebola telles que les autres fièvres hémorragiques virales (fièvre de Lassa, fièvre hémorragique à syndrome rénal, fièvre de Congo-Crimée Cong Crimée …), le paludisme, la fièvre typhoïde, la fièvre jaune, la shigellose, le choléra, la leptospirose, l’hépatite virale, le typhus, la mononucléose… Mais l’association d’une fièvre hémorragique à un contexte épidémique est fortement évocatrice de la maladie à virus Ebola.. D’autant plus que l’hémorragie est le principal facteur statistiquement associé ssocié à une létalité élevée [53]. [53]. Elle doit susciter des précautions immédiates et faire l’objet d’investigations para cliniques. 66 b) Para clinique Le virus Ebola peut être isolé par des méthodes de culture cellulaires, souvent confirmées par une technique d’immunofluorescence (IF). La microscopie électronique, réalisée sur des tissus infectés ou des cultures in vitro, permet la visualisation directe des virus sous forme de filaments spécifiques. Les techniques d’amplification génomique sont très utiles pour détecter des génomes viraux dans le sang et les tissus de patients en phase aigüe. La mise en évidence d’anticorps spécifiques dans le sang se fait par des techniques d’immunofluorescence mais surtout d’ELISA. En pratique, compte tenu de la très forte virulence et du risque de contamination élevé, seuls les laboratoires de très haute sécurité microbiologique, sont habilités à manipuler les échantillons en cas de suspicion d’infection à virus Ebola. Les pays les plus touchés par la flambée actuelle disposent de 12 laboratoires capables de confirmés des cas d’Ebola à savoir trois en Guinée, cinq au Libéria et quatre en Sierra Léone. Selon les estimations actuelles, 83% des districts touchés bénéficieraient de l’appui de ces laboratoires. [54] La méthode de diagnostic de choix repose sur la RT-PCR mais l’engouement engendré par la flambée actuelle stimule la recherche scientifique qui propose continuellement de nouvelles alternatives. Ainsi, un test de diagnostic rapide du virus, en moins de quinze minutes, a été mis au point par des chercheurs français du Commissariat à l'énergie atomique et aux énergies alternatives (CEA).Baptisé « EbolaeZyscreen », il sera utilisable sur le 67 terrain, sans matériel spécifique, à partir d'une goutte de sang, de plasma ou d'urine. [55] Figure 13 : aperçu du test bandelette CEA 4. Prise en charge thérapeutique Il n’existe pas à l’heure actuelle de vaccins ou de médicaments contre la maladie à virus Ebola approuvés par les autorités de réglementation pour être utilisés chez l’homme, sauf à des fins de soins compassionnels. Le 11 août 2014, un groupe d’experts réunis par l’OMS est parvenu à un consensus, estimant que l’utilisation de médicaments et de vaccins expérimentaux dans les circonstances exceptionnelles de l’épidémie d’Ebola était éthiquement acceptable. La décision d’approfondir les recherches sur les traitements utilisant du sang ou du plasma de convalescent a été mise en avant. En effet, ce traitement 68 a été utilisé pour la première fois sur une jeune femme infectée par le virus Ebola en République démocratique du Congo (alors Zaïre) en 1976. Par la suite, au cours de la flambée d’Ebola de 1995 à Kikwit, du sang total prélevé sur des patients rétablis a été administré à huit malades. Sept se sont rétablis. Plus récemment, deux médecins américains contaminés au Libéria ont survécu à la maladie après avoir bénéficié d’une transfusion de sang total d’un patient rétabli pour l’un et d’une transfusion de plasma de convalescent pour l’autre. L’impact isolé de ce traitement est difficile à évaluer puisque ces derniers ont reçu en plus d’autres médicaments expérimentaux. D’autres traitements expérimentaux ont été approuvés, dans ce contexte d’urgence par l’OMS : Le ZMapp* : il s’agit d’un cocktail de trois anticorps monoclonaux humanisés obtenus à partir de cellules de plantes (nicotiana) et composé des molécules MB-003 (Mapp) et ZMab (Defyrus/PHAC). Il a été identifié comme traitement-candidat chez l’homme en Janvier 2014 après avoir prouvé son efficacité lors des études sur le macaque rhésus ; études qui avaient montré la survie de tous les animaux traités une heure après la contamination expérimentale et la survie des deux tiers si le traitement était administré 48 heures après l’infection. Cependant, sa sécurité d’utilisation chez l’homme n’a pas encore été évaluée et les stocks de produit disponibles sont très faibles. [56] Le Favipiravir* : cette molécule déjà reconnue dans le traitement anti grippal serait efficace contre le virus Ebola Zaïre. En effet, le dérivé T-705 de la pyrazinecarboxamide (favipiravir) supprime la réplication du virus 69 en culture cellulaire in vitro. Par ailleurs, chez des souris utilisées comme modèle in vivo, l’administration du T-705 au 6èm jour après l’infection a réduit les paramètres biologiques de la maladie et empêché une issue fatale chez 100% des animaux. [57] Deux types de médicaments à base d’ARN sont également à l’essai chez des patients atteints d’Ebola : les pARNi (petits ARN interférents) et les PMO (oligomères morpholinophosphorodiamidate). Ces médicaments interfèrent avec le mécanisme de reproduction virale et empêchent la réplication du virus. La recherche avance également du côté des vaccins. Actuellement, deux vaccins expérimentaux sont à l’essai : Le premier (« ChAd3 ») avec un adénovirus de chimpanzé ChAd3-ZEBOV, dont les essais ont commencé à Lausanne fin octobre. Le deuxième (VSV-ZEBOV) se base sur le virus provoquant la stomatite vésiculaire, une maladie qui touche les animaux. Ce virus a été affaibli et génétiquement modifié pour exprimer la glycoprotéine du virus Ebola Zaïre (ZEBOV) et ainsi induire une réponse immunitaire contre les vrais virus Ebola. Ces essais témoignent de la mobilisation sans précédent de la part des pays, des agences de santé et de l’industrie pour aider à juguler l’épidémie de maladie à virus Ebola ; mais comme le précise l’OMS, aucun traitement n’a fait la preuve formelle de son efficacité et de son innocuité. Ainsi, le traitement se résume, pour la quasi-totalité des malades, à des soins de soutien intensif, la réhydratation hydro-électrolytique, les transfusions 70 de sang total ou de culot plaquettaire… La prévention s’impose donc comme le seul moyen disponible actuellement pour lutter contre l’épidémie. Cette prévention, souvent complexe à mettre en œuvre mais absolument fondamentale, doit se faire à plusieurs niveaux : • La première étape vise à diminuer les contacts infectants entre les cas index (surtout les chasseurs) et les animaux malades. Elle nécessite des séances de sensibilisation mais aussi, fait appel aux organismes travaillant sur la faune sauvage afin d’identifier une mortalité anormalement élevée dans les populations animales à risque. • La seconde étape consiste en la prévention des contaminations interhumaines à partir des foyers initiaux dès le début de l’épidémie. Elle passe par la détection précoce et l’isolement des cas suspects le plus rapidement possible. Le personnel médical qui paie un lourd tribut dans cette épidémie doit respecter scrupuleusement les recommandations en matière de lutte contre l’infection pour éviter d’être exposés à du sang ou des liquides infectés, ou des environnements ou objets contaminés. Le port de l’équipement de protection individuel (EPI), qui doit comprendre au moins : des gants, une blouse imperméable, des bottes/chaussures fermées recouvertes de guêtres, un masque et une protection oculaire contre les éclaboussures (lunettes ou protection faciale), est de rigueur. 71 Figure 14 : les Médecins Sans Frontières mettent en place l`équipement de protection contre le virus de la fièvre d`Ebola. (Source :news.abamako.com) 5. Situation au Maroc Face à la flambée actuelle de maladie à virus Ebola, le Maroc a annoncé mardi 1er avril avoir renforcé son dispositif de contrôle sanitaire aux frontières, en particulier à l'aéroport de Casablanca, principale plateforme aéroportuaire pour l'Afrique du Nord et de l'Ouest. Les mesures sont prises dès la source pour éviter l’embarquement des personnes présentant des signes d’infection au niveau des pays touchés. Le Maroc se dote de l’équipement de protection individuel, procède à la formation des professionnels de santé et désigne les structures médicales qui 72 seront chargées de la lutte contre cette maladie en cas de notification de cas sur son territoire. Il renonce même à l’organisation de la Coupe d’Afrique des Nations, un événement phare du continent, dans le but de protéger sa population contre une éventuelle invasion de l’Ebola. Par ailleurs, le Ministère de la Santé du Royaume publie des prospectus pour sensibiliser sur ce qu’est l’Ebola, quand la suspecter et quelle conduite adopter vis-à-vis de cette maladie : 73 74 75 Le Maroc peut se féliciter de n’avoir recensé aucun cas bien que Royal Air Maroc ait maintenu la quasi-totalité de ses vols en provenance des pays touchés. La seule polémique faisait suite à la subite mort d’un ressortissant libérien, de 44 ans, en provenance de Monrovia, le mardi 29 juillet, dans la zone transit de l'aéroport Mohammed V de Casablanca. Après des analyses réalisées à l'Institut Pasteur de Casablanca, il s'est avéré que le Libérien n'était pas porteur du virus Ebola, son décès étant dû à une crise cardiaque", a rassuré le ministère de la Santé dans un communiqué. Ces analyses ont été effectuées en concertation avec l'Organisation mondiale de la santé (OMS). 76 V. FACTEURS D’EMERGENCE 77 A. Processus naturel d’une émergence L’émergence d’une nouvelle maladie chez l’homme est le résultat d’une succession d’étapes variées, parfois complexes, faisant intervenir de très nombreux facteurs. La nécessité absolue d’une parfaite intrication successive de ces multiples éléments explique la rareté relative de nouvelles maladies émergentes touchant à grande échelle l’espèce humaine. Trois phases évolutives ont été décrites dans les émergences d’agents infectieux nouveaux ou préexistants et nouvellement introduits dans une population : l’introduction, sa diffusion ou dissémination et sa pérennisation [58] Figure 15 : les trois stades de l’émergence d’un agent nouveau au sein d’une population 78 La première étape nécessaire à toute émergence potentielle est bien sûr le contact entre l’agent infectieux et l’homme. Les pathogènes émergents proviennent dans 75% des cas de zoonoses [3]. De telles interactions entre l’homme et un réservoir animal de pathogènes sont très fréquentes chez l’espèce humaine. Après ce contact, l’agent infectant est très rapidement éliminé par l’homme, qu’il y ait eu simple contact ou réelle infection. Mais, dans certains cas, celui-ci n’est pas éliminé, entraînant une infection avec persistance de l’agent infectieux chez l’hôte. Une telle infection constitue la deuxième étape clé, qui mène vers une possible émergence. Cependant, l’agent en cause peut rester uniquement chez l’homme sans qu’il n’y ait de contamination interhumaine. Dans ce cas, il n’engendrerait pas une émergence très importante car le nombre de personnes touchées reste modéré (de quelques dizaines à quelques centaines). Toutes les personnes touchées doivent avoir été en contact avec l’agent infectieux au niveau de son réservoir. C’est le cas des syndromes pulmonaires à Hantavirus, lié au virus sin nombre dont le réservoir est un rongeur et qui fut responsable de foyers épidémiques chez les indiens du Navajo aux Etats-Unis en 1993. C’est aussi le cas de l’épidémie de la variole de singe (lié au virus monkeypox) qui survint en 2003 chez des enfants américains après contact avec des écureuils de prairie infectés. Dans un autre cas de figure, il y a dissémination de l’agent pathogène à partir du ou des cas initiaux dans l’espèce humaine. Cette diffusion constitue la troisième étape fondamentale à une émergence « réussie ». 79 L’épidémie qui s’en suit est alors très variable. Schématiquement, une maladie ayant une durée d’incubation très courte et une mortalité très importante (c’est le cas de la maladie à virus Ebola) aura généralement une diffusion interhumaine très rapide et sévère, mais plus restreinte dans le temps et dans l’espace qu’une maladie ayant une durée d’incubation très longue (comme c’est le cas du VIH). Du contact initial au développement d’une épidémie, les facteurs d’émergence sont multiples et peuvent se combiner quasiment à l’infini. Si d’une façon simplifiée, on peut dire que l’émergence se déclare à l’intersection des trois ensembles de conditions nécessaires comme l’illustre le schéma suivant : Il est important d’énumérer quelques facteurs d’émergence. 80 B. Les facteurs favorisant l’émergence De très nombreux aspects de l’activité humaine sont directement source d’émergence potentielle. On peut citer à titre d’exemple : • Les changements de l’environnement physique : la déforestation, l’orpaillage et le développement de la chasse ont mis les hommes en contact avec des réservoirs d’animaux potentiellement dangereux pour l’être humain (Ebola, Marburg, Nipah …). D’autre part, une forte concentration humaine à proximité des élevages ou des marchés d’animaux en tout genre (situation fréquente en Asie), ne fait que favoriser les passages inter-espèce des agents infectieux. Enfin, la rapidité des moyens de transport, en particulier intercontinentaux, explique comment une maladie peut se retrouver disséminée dans plusieurs régions du monde à partir d’un foyer initial localisé. L’expérience du SARS en est un exemple type. [1] • Certaines pratiques socioculturelles, parce qu’ils favorisent la multiplicité des contacts interhumains (prostitution, camps de réfugiés, toxicomanie…) ont joué et continuent de jouer un rôle déterminant dans l’émergence de nombreuses maladies, entre autre, l’hépatite C et le VIH. • Certains aspects technologiques, industriels et agro-alimentaires sont également source de maladie émergente. L’exemple l’encéphalopathie spongiforme bovine qui a émergé suite à la décision de nourrir une vache (herbivore) avec de la nourriture pour carnivore en est une illustration [59]. Mais la hantise de ce phénomène ne s’est fait prévaloir que lorsqu’il a été démontré un risque de transmission à l’homme. 81 • L’acquisition de mécanismes de résistance aux médicaments antiinfectieux et aussi, certaines pratiques médicales sont sources de nouvelles maladies émergentes. Par exemple, entre 1980 et 1990, il a été prouvé de nombreux cas de contamination par le VHC lors des transfusions, par les endoscopes et les auto-piqueurs [60]. De même, la chirurgie récente de la myopie et de l’hypermétropie par le LASIK (laser in situ kératomileusis) entraînerait au Canada une nouvelle maladie émergente : la kératite lamellaire diffuse [61]. • Un autre risque identifié de pathogène émergent est celui lié au bioterrorisme. [62] Les hommes ont depuis longtemps pensé à utiliser les microorganismes comme armes mais, naïvement, les démocraties imaginaient être à l'abri de ce problème après la signature du traité de non-prolifération de 1972. En réalité, avant les événements du 11 septembre 2001, trois découvertes avaient permis qu'il en soit rien. - La première était liée à un accident survenu en Russie en 1979 ayant entraîné une centaine de morts suite à une inhalation de spores de charbon émise d'un centre de recherche militaire. Ceci a permis de constater que I'URSS avait un programme monstrueux de recherche en agent de guerre biologique et que jusqu'à 10 000 personnes avaient été employés dans ce secteur en testant toutes les armes potentielles. - La deuxième étape a été au décours de la guerre du Golfe quand les inspecteurs de I'ONU ont découvert des stocks de spores de charbon, des toxines botulique et de gaz neurotoxique en Irak. 82 - Enfin l'attentat de la secte AUM au Japon au gaz satin, a succédé à des tentatives d'infections par Brucella, Coxiella burnelli et la toxine botulique. A la suite du 11 septembre 2001, les attentats à la poudre contenant des spores de charbon ont confirmé la réalité de ce risque. De nombreux microorganismes sont susceptibles d'être utilisés dans cette perspective : les bactéries du charbon, de la Brucellose, de la fièvre Q, de la tularémie, de la variole, de la peste et des fièvres hémorragiques virales sont les plus traditionnelles. Parmi les agents qui ont réellement été associés à des épisodes de bioterrorisme ou de bio-crime, on peut citer : l'ascaridiase, le bacille du charbon, l'agent de la fièvre Q, l'agent de la giardiase, le virus VIH, le typhus, les salmonelloses, les shigelloses, le vibrion cholérique, les fièvres hémorragiques virales, la fièvre jaune, la peste ont déjà été utilisés et sont susceptibles de l'être à nouveau. Le risque le plus inquiétant pour l'humanité est celui de la variole alors que la lutte contre la variole a été une des plus belles réussites de la lutte pour éradiquer une maladie gravissime. Il apparaît que dans I’ ex-URSS ce virus a été militarisé et produit dans des quantités considérables. Une hypothèse qui règne sur le monde et de savoir si certaines de ces ampoules produites en Russie ont fait l'objet d'un trafic auprès de terroristes. Personne ne pouvant actuellement répondre à cette question, la menace pèsera encore longtemps sur le sort de l'humanité. Même si la liste n’est pas exhaustive, le tableau suivant énonce les principaux facteurs d’émergence. 83 Tableau XVI : classification des déterminants principaux responsables de l’émergence dans les populations humaines, de 177 agents étiologiques responsables de maladies émergentes, et présentation de quelques exemples de pathologies associées. [63] 84 Les facteurs d’émergence sont tellement légions en plus du fait qu’ils s’entremêlent si bien qu’il est très difficile de prévoir de nouvelles émergences. Il devient donc crucial de mettre en place des systèmes d’alerte et de riposte vis-à-vis de ces maladies. 85 VI. RIPOSTE ET COOPERATION MONDIALE 86 L’épidémiologie et la démographie des maladies, que l’on pensait être relativement stable, subissent maintenant un changement rapide. En conséquence, des maladies nouvelles ou nouvellement reconnues sont notifiées avec une fréquence sans précédent. Ces 30 dernières années, plus de 45 nouvelles maladies — incluant le sida, le SRAS et la fièvre hémorragique à virus Ébola — ont été détectées pour la première fois. Des maladies épidémiques sont réapparues, s’étendant à de nouvelles zones ou apparaissant sous des formes plus virulentes. Il est donc plus qu’urgent de mettre en place un plan de riposte ; et cela passe tout d’abord par la détection du risque d’émergence. A. Détection le risque d’émergence Dès 1995, les « Centers for Disease Control and Prévention » américains (CDC) élaborent un plan stratégique pour lutter contre les maladies infectieuses émergentes.La même année, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) adopte une résolution afin de détecter les maladies ré-émergentes et d’identifier les maladies nouvelles [64]. Mais il faudra attendre fin 2005 pour que le centre européen de prévention et de contrôle des maladies (ECDC : European Center for Disease Prevention) devienne opérationnel à l’issue de l’épidémie de SARS [65]. L’étude des émergences et réémergences rassemble les recherches en santé publique (épidémiologie, modélisation mathématique et environnementale, sociologie de la santé), en microbiologie (dont en phylogénie pour mieux connaître les ancêtres des souches retrouvées) et en 87 écologie [66]. Cette tâche s’annonce laborieuse mais des résultats prometteurs sont déjà visibles : des chercheurs de l’Institut Pasteur développent avec succès une puce à ADN (bio puce), permettant de détecter tout phénomène émergent [67]. L’un des fondements pour la détection du risque d’émergence, c’est la mise en place de réseaux de veille épidémiologique. En France par exemple, l’institut national de veille sanitaire (InVS) qui collabore avec un grand nombre de laboratoires et d’hôpitaux est au cœur de ce dispositif. Mais aucun pays agissant seul ne peut défendre ses frontières contre cette menace. La défense contre ce danger exige un système mondial capable de recueillir toutes les informations pertinentes sur les maladies émergentes, détecter rapidement les flambées et qui serait compétent pour coordonner la collaboration internationale des opérations de contrôle. B. Action et riposte Face aux menaces épidémiques, l’OMS a élaboré en 2005 un nouveau Règlement sanitaire international (RSI) [68]. Il est entré en vigueur à partir de 2007, avec 2012 comme année butoir. Désormais, le nouveau RSI prend en compte les maladies existantes, émergentes ou résurgentes, ainsi que les situations d’urgence associées à la salubrité alimentaire ou aux zoonoses [64]. Ce nouveau dispositif, avec notification électronique, facilite une mise en alerte rapide et une réponse face aux maladies émergentes et ré émergentes chez l’homme. 88 Dans sa mission, l’OMS organise et coordonne un réseau mondial d’alerte et d’action : le GORAN (Global Outbreak Alert and Response Network) qui s’appuie sur environ 120 institutions. Dès qu’une flambée de cas de maladie transmissible est confirmée, des informations pertinentes sont diffusées sur le Web et peuvent être consultées par le grand public (Disease Outbreak News). Une équipe de l’OMS arrive sur les lieux dans les 24 heures qui suivent la confirmation de la flambée pour procéder à une première évaluation, prendre des mesures de lutte immédiates et préparer au besoin une intervention internationale plus vaste. Les principaux objectifs du réseau GOARN sont : l’appui aux pays dans leurs efforts de lutte contre les épidémies en veillant à ce que l’assistance technique appropriée parvienne rapidement aux populations ; l’investigation et identification d’événements et évaluation du risque face à une maladie émergente ou une épidémie ; le soutien à la préparation nationale aux épidémies en s’assurant que la riposte aux épidémies contribue à la mise en place de mécanismes de réponses pérennes. 89 Figure 16 :procédures pour l’alerte et la réponse aux épidémies [69] [69 Dans le cas de pathogènes émergents particulièrement contagieux, il est nécessaire d’aménager un pavillon d’isolement pour éviter qu’ils ne contaminent leurs proches. Cette installation doit permettre la prise en charge des patients et la mise en place des règles des soins protégés pour éviter une contamination des agents de santé. Les équipes médicales doivent garantir un 90 traitement humanisé des patients ainsi que le transport sécurisé des patients de leur domicile au pavillon. Par ailleurs, dans les centres de santé de la zone touchée par l’épidémie, la prise en charge des autres pathologies nécessite la mise en place des règles universelles de contrôle de l’infection et la mise en œuvre d’un système de triage pour les patients suspects. C’est aussi aux équipes médicales qu’il revient de conduire les enterrements protégés en respectant la cérémonie des funérailles pour aider au travail de deuil des familles. Un des objectifs pour le contrôle d’une épidémie reste la rupture des chaînes de transmission. L’équipe chargée de la surveillance épidémiologique organise la recherche active des cas et évalue chaque nouveau cas détecté qui sera éventuellement isolé. Par ailleurs, tous les sujets qui ont été en contact avec des malades sont suivis pendant une période d’incubation après leur dernière exposition et si ces sujets contacts tombent malades ils sont également investigués puis isolés. [70] C. Perspectives Celles-ci peuvent se résumer en quatre points : 1. Le renforcement des moyens et de la préparation Maintenir et développer la surveillance et les acteurs de terrain, les équipements et les laboratoires est une condition nécessaire. L’association avec le secteur privé, ainsi qu’avec d’autres sources d’information et les laboratoires de recherche pourrait être renforcée. 91 Selon les estimations de l’OMS, il faudrait au moins 4 250 000 personnes pour satisfaire les besoins de santé et c’est l’Afrique sub-saharienne qui connaît les plus grandes difficultés. Il revient donc à chaque état de s’engager pleinement dans cette lutte même si le soutien des pays riches aux moins nantis est une nécessité. 2. La recherche scientifique La recherche de nouveaux traitements et de nouveaux vaccins doit être continue, sans être effectuée dans l’empressement et la crainte si la maladie est cause d’une mortalité élevée [71]. Il s’agit, le plus souvent d’un processus long et laborieux mais vu l’impact des traitements et vaccins sur l’éradication de grands fléaux de par le passé, on ne peut qu’insister sur l’utilité de développer le domaine de la recherche médicale. 3. La communication D’abord auprès du grand public à propos des informations générales relatives à la maladie à savoir les manifestations cliniques, les modes de contamination, les mesures à prendre pour éviter d’être contaminé et les structures auxquelles il faut s’adresser en cas de suspicion de contamination. Cette mesure passe par des campagnes de sensibilisation dont chaque pays doit veiller à ce que le maximum de la population soit bien informé. Mais il faut aussi, communiquer avec les structures internationales en l’occurrence l’OMS qui, en cas de nécessité, peut apporter son soutien logistique, financier et en personnel de santé. Cela permet également à l’OMS 92 de faire des mises à jour sur les différentes maladies, dégager les urgences de santé publique à portée internationale (USPPI) et orienter les chercheurs sur les différentes recherches. 4. La solidarité La mobilisation politique internationale s’est constituée face au concept mondial des maladies émergentes et ré-émergentes. Le rapport de l’OMS sur la santé dans le monde 2007, intitulé « Un avenir plus sûr » s’est attaché à expliciter comment la maîtrise des événements à la source, avant qu’ils ne constituent une menace de portée internationale exige une solidarité mondiale nouvelle au XXIe siècle [72]. Un fond mondial de solidarité thérapeutique existe déjà et est efficient. De même, un accord-cadre avec l’OMS permet des coopérations sur le plan de l’accès aux médicaments et cela demande la contribution des pays les plus riches. 93 CONCLUSION 94 La maladie à virus Ebola, la grippe H1N1 et l’infection à Coronavirus que nous avons étudié dans notre travail, vu leur caractère récent et leur impact en terme de problème de santé publique, ne constituent qu’un bref aperçu des maladies émergentes passées, actuelles et surtout celles qui pourraient apparaître dans l’avenir. La biodiversité des agents microbiens est immense et la majorité des microbes n’a probablement pas encore été découverte. De plus, l’évolution génétique des microbes est un phénomène constant et continu qui explique que de très nombreux nouveaux microbes, ou tout au moins des variantes soient générées au fil du temps sous l’influence des processus de sélection. La diversité des hôtes réservoirs pouvant être à l’origine d’une émergence chez l’homme est, elle aussi, gigantesque. Enfin, la diversité comportementale, socio-économique et environnementale des populations humaines, également en constante évolution, accroît chaque jour la part de la responsabilité de l’homme dans les mécanismes d’émergence. Le réchauffement climatique de la planète, la déforestation, l’accroissement démographique, les mouvements de populations, les nombreux conflits armés ne sont que quelques exemples de facteurs qui, en modifiant les équilibres de plus en plus précaires de nos écosystèmes, risquent de favoriser l’éclosion de nouvelles maladies émergentes. D’importants efforts sont actuellement mis en œuvre sous l’égide de l’OMS et de nombreuses organisations intergouvernementales pour essayer de mieux comprendre et donc de prévenir, ou tout au moins, limiter autant que faire se peut, les émergences de demain. Ces approches sont basées sur la création de réseaux de surveillance et de veille épidémiologique, sur la 95 constitution de laboratoires compétents et rapidement réactifs, mais aussi sur le développement de moyens d’intervention adaptés à toute nouvelle situation visant sur le terrain à limiter la diffusion d’une émergence ou d’une réémergence potentielle. Malgré tout, personne ne peut prédire avec exactitude, ni où, ni quand, ni comment surviendra la prochaine émergence de maladie, ni quelles en seront les conséquences. Dans le monde d’aujourd’hui, l’émergence d’une maladie transmissible dans un pays est une menace pour tous. Elle réaffirme l’échelle planétaire et l’absence de frontières dans ce domaine [73]. Si l’apparition de nouvelles maladies reste une fatalité, l’analyse des mécanismes d’émergence et le développement des coopérations entre les différents acteurs de la santé et les différentes nations devraient nous permettre de mieux y faire face. Comme le disait Charles Nicolle, à propos du combat contre les maladies infectieuses : « Quels résultats féconds quand les efforts des peuples s’unissent [74] ». 96 RESUMES 97 Résumé Titre : le point sur les maladies émergentes et ré-émergentes en 2014 Mots clés : maladies émergentes, maladies ré-émergentes, grippe H1N1, Coronavirus, Ebola Auteur : NASSOUN Dibloni Elie Les maladies émergentes et ré-émergentes, entrées dans le vocabulaire de la sphère publique depuis les années 1990 sont aujourd’hui, encore plus d’actualité. Elles inspirent la crainte au sein de toutes les populations mais suscitent un véritable défi pour la communauté scientifique. A travers les trois développements à propos de l’Ebola, du coronavirus et de la grippe H1N1, nous avons pu cerner l’impact colossal que ces maladies ont sur la morbidité et la mortalité des hommes. Tout comme elles, les autres maladies émergentes et ré-émergentes telles que le VIH, le paludisme, l’hépatite B et C… ont des conséquences monstrueuses sur le plan social et économique. Au-delà des services de santé qui se retrouvent très souvent débordés, ce sont des états qui sont mis à mal par ces fléaux. Il revient donc à chaque individu de prendre toutes les mesures nécessaires afin de constituer un obstacle à la chaîne de transmission de ces maladies ; à chaque Etat, de s’engager à plein régime dans la lutte contre les maladies émergentes et ré-émergentes ; et à la communauté internationale de toujours voler au secours des pays qui traversent des crises. 98 Abstract Title: an update on emerging and re-emerging diseases in 2014 Key words: Emerging diseases, re-emerging diseases, H1N1flu, coronavirus, Ebola Author : NASSOUN Dibloni Elie Emerging and re-emerging diseases, which entered the vocabulary of the public sphere in the 1990s are now all the more relevant. They instill fear in all populations, but raise a significant challenge to the scientific community. Through the three developments in relation to Ebola, coronavirus and H1N1flu, we were able to identify the huge impact these diseases have on human morbidity and mortality. Likewise, other emerging and re-emerging diseases such as HIV, malaria, hepatitis B and C ... have gruesome social and economic consequences. Apart from health services that are mostly in undated, it is nations that are adversely affected by these scourges. It behooves each individual to take all the necessary steps in order to put up a barrier to the chain of transmission of these diseases, each nation state to fully commit in the fight against emerging and re-emerging diseases, and the international community to always rush to the aid of crisis-hit countries. 99 ـــــــــ ﺍﻝﻌﻨﻭﺍﻥ :ﺍﻷﻤﺭﺍﺽ ﺍﻝﻨﺎﺸﺌﺔ ﻭﺍﻷﻤﺭﺍﺽ ﺍﻋﺎﺩﺓ ﺍﻝﻨﺎﺸﺌﺔ ﻓﻲ ﻋﺎﻡ2014 ﺍﻝﻜﻠﻤﺎﺕ ﺍﻝﺭﺌﻴﺴﻴﺔ:ﺍﻻﻤﺭﺍﺽ ﺍﻝﻨﺎﺸﺌﺔ ,ﺍﻻﻤﺭﺍﺽ ﺍﻋﺎﺩﺓ ﺍﻝﻨﺎﺸﺌﺔ ,ﺍﻨﻔﻠﻭﻨﺯﺍ , H1 N1ﺍﻝﺘﺎﺠﻰ, ﺍﻹﻴﺒﻭﻻ ﺍﻝﻤﺅﻝﻑNASSOUN Dibloni Elie : ﻅل ﻤﺼﻁﻠﺢ ﺍﻻﻤﺭﺍﺽ ﺍﻝﻨﺎﺸﺌﺔ ﻭ ﺍﻻﻤﺭﺍﺽ ﺍﻋﺎﺩﺓ ﺍﻝﻨﺎﺸﺌﺔ ﻴﺴﺘﻌﻤل ﻤﻨﺫ ﺍﻝﺘﺴﻌﻴﻨﻴﺎﺕ ﺇﻝﻰ ﻴﻭﻤﻨﺎ ﻫﺫﺍ ﻓﻲ ﺍﻝﻤﺠﺎل ﺍﻝﻁﺒﻲ ,ﺭﻏﻡ ﻤﺎ ﻴﺜﻴﺭﻩ ﻫﺫﺍ ﺍﻝﻨﻭﻉ ﻤﻥ ﺍﻷﻤﺭﺍﺽ ﻤﻥ ﻗﻠﻕ ﻋﻨﺩﺍﻝﻌﺎﻤﺔ ﻓﺈﻨﻪ ﻴﻅﻠﺘﺤﺩﻴﺎ ﻝﻠﻌﻠﻤﺎﺀ ﻤﻥ ﺨﻼل ﺩﺭﺍﺴﺔ ﺍﻨﺘﺸﺎﺭ ﺃﻤﺭﺍﺽ ﺍﻹﻴﺒﻭﻻ ﻭ ﺍﻝﺘﺎﺠﻰ ﻭ ﺍﻨﻔﻠﻭﻨﺯﺍ ،H1 N1ﺘﻤﻜﻨﺎ ﻤﻥ ﺘﺤﺩﻴﺩ ﺍﻝﺘﺄﺜﻴﺭ ﺍﻝﺒﺎﻝﻎ ﻝﻬﺎﺘﻪ ﺍﻷﻤﺭﺍﺽ ﻋﻠﻰ ﻤﺭﻀﻴﺔ ﻭ ﻤﻌﺩل ﻭﻓﻴﺎﺕ ﺍﻝﻨﺎﺱ. ﻭ ﻻ ﻨﻨﺴﻰ ﻓﻴﺭﻭﺱ ﻨﻘﺹ ﺍﻝﻤﻨﺎﻋﺔ ﺍﻝﻤﻜﺘﺴﺒﺔ ﻭ ﺍﻝﻤﻼﺭﻴﺎ ﻭ ﻓﻴﺭﻭﺱ ﺍﻻﻝﺘﻬﺎﺏ ﺍﻝﻜﺒﺩﻱ Bﻭ C ﺍﻝﺘﻲ ﺘﻌﺘﺒﺭ ﻤﻥ ﺍﻻﻤﺭﺍﺽ ﺍﻝﻨﺎﺸﺌﺔ ﻭ ﺇﻋﺎﺩﺓ ﺍﻝﻨﺎﺸﺌﺔ ﺫﺍﺕ ﺍﻝﻌﻭﺍﻗﺏ ﺍﻝﻭﺨﻴﻤﺔ ﺴﻭﺍﺀ ﻋﻠﻰ ﺍﻝﻤﺴﺘﻭﻯ ﺍﻻﺠﺘﻤﺎﻋﻲ ﺃﻭ ﺍﻻﻗﺘﺼﺎﺩﻱ ,ﻭ ﺘﻅل ﺍﻝﺨﺩﻤﺎﺕ ﺍﻝﺼﺤﻴﺔ ﻏﻴﺭ ﻜﻔﻴﻠﺔ ﻝﻠﻘﻀﺎﺀ ﻋﻠﻰ ﻫﺎﺘﻪ ﺍﻷﻤﺭﺍﺽ. ﻭ ﺍﻷﻤﺭ ﻤﺘﺭﻭﻙ ﻝﻜل ﻓﺭﺩ ﻻﺘﺨﺎﺫ ﺠﻤﻴﻊ ﺍﻝﺘﺩﺍﺒﻴﺭ ﺍﻝﻼﺯﻤﺔ ﻝﺘﺸﻜﻴل ﻋﻘﺒﺔ ﺃﻤﺎﻡ ﺴﻠﺴﺔ ﺍﻨﺘﺸﺎﺭ ﻫﺫﺍ ﺍﻝﻨﻭﻉ ﻤﻥ ﺍﻷﻤﺭﺍﺽ.ﻓﻜل ﺩﻭﻝﺔ ﻋﻠﻴﻬﺎ ﺍﺴﺘﻌﻤﺎل ﻜﺎﻤل ﻁﺎﻗﺘﻬﺎ ﻝﻤﻜﺎﻓﺤﺔ ﺍﻨﺘﺸﺎﺭ ﻫﺫﺍ ﺍﻝﻨﻭﻉ ﻤﻥ ﺍﻷﻤﺭﺍﺽ ﻭ ﻋﻠﻰ ﺍﻝﻤﺠﺘﻤﻊ ﺍﻝﺩﻭﻝﻲ ﺃﻥ ﻴﻬﺭﻉ ﺇﻝﻰ ﻤﺴﺎﻋﺩﺓ ﺍﻝﺒﻠﺩﺍﻥ ﺍﻝﺘﻲ ﺘﻌﺎﻨﻲ ﻤﻥ ﻫﺎﺘﻪ ﺍﻷﺯﻤﺎﺕ., 100 BIBLIOGRAPHIE 101 [1]- Antoine Guessain, Jean-Claude Manuguerra, Que sais-je ? 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URL: c) Bibliothèque interuniversitaire de médecine (Paris). http://web2.bium.univ-paris5.fr/livanc/?cote=84184&do=pdf 109 Serment d’Hippocrate Au moment d’être admis à devenir membre de la profession médicale, je m’engage solennellement à consacrer ma vie au service de l’humanité. ∗ Je traiterai mes maitres avec le respect et la reconnaissance qui leur sont dus. ∗ Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité, la santé de mes malades sera mon premier but. ∗ Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés. ∗ Je maintiendrai, par tous les moyens en mon pouvoir, l’honneur et les nobles traditions de la profession médicale. ∗ Les médecins seront mes frères. ∗ Aucune considération de religion, de nationalité, de race, aucune considération politique et sociale ne s’imposera entre mon devoir et mon patient. ∗ Je maintiendrai le respect de la vie humaine dès la conception. ∗ Même sous la menace, je n’userai pas de mes connaissances, médicales d’une façon contraire aux lois de l’humanité. ∗ Je m’y engage librement et sur mon honneur. Déclaration de Genèvre, 1948 ﻗﺴﻢ ﺍﺑﻘﺮﺍﻁ ﺑﺴﻢ ﺍﷲ ﺍﻟﺮﺣﻤﺎﻥ ﺍﻟﺮﺣﻴﻢ ﺃﻗﺴﻢ ﺑﺎﷲ ﺍﻟﻌﻈﻴﻢ ه ا ا ا ا ا أ : • ,-ن أآ)س ' & %ا#$؛ • وأن أ')م أ 5وأ)ف 12-اي ./#؛ • وأن أ%رس - %ازع ): ;%ي و)% 7 8 )9 ه ا@ول؛ • وأن Eأ Dا@)5ار ا دة إ؛ • وأن أ' % 1H- Iي ;%و F 1G5ا)Dف وا /ا ا J؛ • وأن أ ) )G5ا@ Mء إKة ؛ • وأن أم -ا:)% 8ي -ون أي ا ر د أو و Mأو ) أو 55أو ا8؛ • وأن أ'N' 1H- Iم Fا')ام اة ا ,D % #$؛ • وأن Eأ % % 1 5ا /- ) Q) -ق ا#$ن OE % ;%؛ • 1H-ها أ ; آ 1%اKر و.)D- #/% • وا % F Sأل .9 ﺠﺎﻤﻌﺔ ﻤﺤﻤﺩ ﺍﻝﺨﺎﻤﺱ ﺍﻝﺭﺒﺎﻁ آ ا وا -ط أ و ر231 : ـ 2014 : ﺍﻷﻣﺮﺍﺽ ﺍﻟﻨﺎﺷﺌﺔ ﻭﺍﻷﻣﺮﺍﺽ ﺇﻋﺎﺩﺓ ﺍﻟﻨﺎﺷﺌﺔ ﻓﻲ ﻋﺎﻡ2014 ﺃﻃﺮﻭﺣﺔ و م..................................: ﻣﻦ ﻃﺮﻑ ا :ن د إ ﺍﻝﻤﺯﺩﺍﺩ ﻓﻲ 14ﺸﺘﻨﺒﺭ 1988ﺒﺎﻭﺍﻜﺎﺩﻭﺒﻭ ـــ ــدة اـآـ ـ را ــ ا ا ت ا .:ﺍﻷﻤﺭﺍﺽ ﺍﻝﻨﺎﺸﺌﺔ ،ﺍﻷﻤﺭﺍﺽ ﺍﻋﺎﺩﺓ ﺍﻝﻨﺎﺸﺌﺔ ،ﺍﻨﻔﻠﻭﻨﺯﺍ، H1 N1 ﺍﻝﺘﺎﺠﻰ ،ﺍﻹﻴﺒﻭﻻ אא א א : ا :را أذ ا ا ا ا ! :ا أذ ا ا ا ا %&' :ا$ أذ ا ا ،ا ا وا اة) % : أذة زة ا ا ا ا ! :ادق ا*' أذ ز ا ا ا ر #ف أ!.ء