these finale N°231(1)

UNIVERSITE MOHAMMED V - RABAT
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT-
Année : 2014
Thèse N° :231
LE POINT SUR LES MALADIES EMERGENTES ET
REEMERGENTES EN 2014
THESE
Présentée et soutenue publiquement le:…
PAR
Mr.NASSOUN Dibloni Elie
Né le 14/09/1988 à Ouagadougou (BURKINA FASO)
Pour l'Obtention du Doctorat en Médecine
Mot clés :maladies émergentes, maladies réémergentes, grippe H1N1,
coronavirus, Ebola
JURY
Mr. Monsef RABHI
Professeur de Médecine interne
Mr. Abdelhamid NAITLHO
Professeur de Médecine interne
Mr. Mustapha MRABET
Professeur de Médecine préventive, santé
Publique et hygiène
Mme. Mouna MAAMAR
Professeur agrégé de Médecine interne
Mr. Abdessadek EL KHATTABI
Professeur agrégé de Médecine interne
PRESIDENT
RAPPORTEUR
JUGES
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT
DOYENS HONORAIRES :
1962 – 1969
1969 – 1974
1974 – 1981
1981 – 1989
1989 – 1997
1997 – 2003
2003 – 2013
: Professeur Abdelmalek FARAJ
: Professeur Abdellatif BERBICH
: Professeur Bachir LAZRAK
: Professeur Taieb CHKILI
: Professeur Mohamed Tahar ALAOUI
: Professeur Abdelmajid BELMAHI
: Professeur Najia HAJJAJ - HASSOUNI
ADMINISTRATION :
Doyen
: Professeur Mohamed ADNAOUI
Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines
Professeur Mohammed AHALLAT
Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération
Professeur Taoufiq DAKKA
Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie
Professeur Jamal TAOUFIK
Secrétaire Général : Mr. El Hassane AHALLAT
1- ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS
ET
PHARMACIENS
PROFESSEURS :
Mai et Octobre 1981
Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih
Pr. TAOBANE Hamid*
Chirurgie Cardio-Vasculaire
Chirurgie Thoracique
Mai et Novembre 1982
Pr. BENOSMAN Abdellatif
Chirurgie Thoracique
Novembre 1983
Pr. HAJJAJ Najia ép. HASSOUNI
Décembre 1984
Pr. MAAOUNI Abdelaziz
Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi
Pr. SETTAF Abdellatif
Novembre et Décembre 1985
Pr. BENJELLOUN Halima
Pr. BENSAID Younes
Rhumatologie
Médecine Interne
Anesthésie -Réanimation
Chirurgie
Cardiologie
Pathologie Chirurgicale
Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa
Janvier, Février et Décembre 1987
Pr. AJANA Ali
Pr. CHAHED OUAZZANI Houria
Pr. EL YAACOUBI Moradh
Pr. ESSAID EL FEYDI Abdellah
Pr. LACHKAR Hassan
Pr. YAHYAOUI Mohamed
Décembre 1988
Pr. BENHAMAMOUCH Mohamed Najib
Pr. DAFIRI Rachida
Pr. HERMAS Mohamed
Décembre 1989 Janvier et Novem
bre 1990
Pr. ADNAOUI Mohamed
Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali*
Pr. CHAD Bouziane
Pr. CHKOFF Rachid
Pr. HACHIM Mohammed*
Pr. KHARBACH Aîcha
Pr. MANSOURI Fatima
Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda
Pr. TAZI Saoud Anas
Février Avril Juillet et Décembre 1991
Pr. AL HAMANY Zaîtounia
Pr. AZZOUZI Abderrahim
Pr. BAYAHIA Rabéa
Pr. BELKOUCHI Abdelkader
Pr. BENABDELLAH Chahrazad
Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif
Pr. BENSOUDA Yahia
Pr. BERRAHO Amina
Pr. BEZZAD Rachid
Pr. CHABRAOUI Layachi
Pr. CHERRAH Yahia
Pr. CHOKAIRI Omar
Pr. JANATI Idrissi Mohamed*
Pr. KHATTAB Mohamed
Pr. SOULAYMANI Rachida
Pr. TAOUFIK Jamal
Décembre 1992
Pr. AHALLAT Mohamed
Pr. BENSOUDA Adil
Pr. BOUJIDA Mohamed Najib
Neurologie
Radiologie
Gastro-Entérologie
Traumatologie Orthopédie
Gastro-Entérologie
Médecine Interne
Neurologie
Chirurgie Pédiatrique
Radiologie
Traumatologie Orthopédie
Médecine Interne
Cardiologie
Pathologie Chirurgicale
Pathologie Chirurgicale
Médecine-Interne
Gynécologie -Obstétrique
Anatomie-Pathologique
Neurologie
Anesthésie Réanimation
Anatomie-Pathologique
Anesthésie Réanimation
Néphrologie
Chirurgie Générale
Hématologie
Chirurgie Générale
Pharmacie galénique
Ophtalmologie
Gynécologie Obstétrique
Biochimie et Chimie
Pharmacologie
Histologie Embryologie
Chirurgie Générale
Pédiatrie
Pharmacologie
Chimie thérapeutique
Chirurgie Générale
Anesthésie Réanimation
Radiologie
Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza
Pr. CHRAIBI Chafiq
Pr. DAOUDI Rajae
Pr. DEHAYNI Mohamed*
Pr. EL OUAHABI Abdessamad
Pr. FELLAT Rokaya
Pr. GHAFIR Driss*
Pr. JIDDANE Mohamed
Pr. OUAZZANI Taibi Med Charaf Eddine
Pr. TAGHY Ahmed
Pr. ZOUHDI Mimoun
Mars 1994
Pr. BENJAAFAR Noureddine
Pr. BEN RAIS Nozha
Pr. CAOUI Malika
Pr. CHRAIBI Abdelmjid
Pr. EL AMRANI Sabah
Pr. EL AOUAD Rajae
Pr. EL BARDOUNI Ahmed
Pr. EL HASSANI My Rachid
Pr. ERROUGANI Abdelkader
Pr. ESSAKALI Malika
Pr. ETTAYEBI Fouad
Pr. HADRI Larbi*
Pr. HASSAM Badredine
Pr. IFRINE Lahssan
Pr. JELTHI Ahmed
Pr. MAHFOUD Mustapha
Pr. MOUDENE Ahmed*
Pr. RHRAB Brahim
Pr. SENOUCI Karima
Mars 1994
Pr. ABBAR Mohamed*
Pr. ABDELHAK M’barek
Pr. BELAIDI Halima
Pr. BRAHMI Rida Slimane
Pr. BENTAHILA Abdelali
Pr. BENYAHIA Mohammed Ali
Pr. BERRADA Mohamed Saleh
Pr. CHAMI Ilham
Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae
Pr. EL ABBADI Najia
Pr. HANINE Ahmed*
Pr. JALIL Abdelouahed
Gastro-Entérologie
Gynécologie Obstétrique
Ophtalmologie
Gynécologie Obstétrique
Neurochirurgie
Cardiologie
Médecine Interne
Anatomie
Gynécologie Obstétrique
Chirurgie Générale
Microbiologie
Radiothérapie
Biophysique
Biophysique
Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Gynécologie Obstétrique
Immunologie
Traumato-Orthopédie
Radiologie
Chirurgie Générale
Immunologie
Chirurgie Pédiatrique
Médecine Interne
Dermatologie
Chirurgie Générale
Anatomie Pathologique
Traumatologie – Orthopédie
Traumatologie- Orthopédie
Gynécologie –Obstétrique
Dermatologie
Urologie
Chirurgie – Pédiatrique
Neurologie
Gynécologie Obstétrique
Pédiatrie
Gynécologie – Obstétrique
Traumatologie – Orthopédie
Radiologie
Ophtalmologie
Neurochirurgie
Radiologie
Chirurgie Générale
Pr. LAKHDAR Amina
Pr. MOUANE Nezha
Mars 1995
Pr. ABOUQUAL Redouane
Pr. AMRAOUI Mohamed
Pr. BAIDADA Abdelaziz
Pr. BARGACH Samir
Pr. CHAARI Jilali*
Pr. DIMOU M’barek*
Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine*
Pr. EL MESNAOUI Abbes
Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila
Pr. HDA Abdelhamid*
Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed
Pr. MANSOURI Aziz*
Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia
Pr. SEFIANI Abdelaziz
Pr. ZEGGWAGH Amine Ali
Décembre 1996
Pr. AMIL Touriya*
Pr. BELKACEM Rachid
Pr. BOULANOUAR Abdelkrim
Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan
Pr. GAOUZI Ahmed
Pr. MAHFOUDI M’barek*
Pr. MOHAMMADI Mohamed
Pr. OUADGHIRI Mohamed
Pr. OUZEDDOUN Naima
Pr. ZBIR EL Mehdi*
Novembre 1997
Pr. ALAMI Mohamed Hassan
Pr. BEN SLIMANE Lounis
Pr. BIROUK Nazha
Pr. CHAOUIR Souad*
Pr. ERREIMI Naima
Pr. FELLAT Nadia
Pr. GUEDDARI Fatima Zohra
Pr. HAIMEUR Charki*
Pr. KADDOURI Noureddine
Pr. KOUTANI Abdellatif
Pr. LAHLOU Mohamed Khalid
Pr. MAHRAOUI CHAFIQ
Pr. OUAHABI Hamid*
Pr. TAOUFIQ Jallal
Gynécologie Obstétrique
Pédiatrie
Réanimation Médicale
Chirurgie Générale
Gynécologie Obstétrique
Gynécologie Obstétrique
Médecine Interne
Anesthésie Réanimation
Anesthésie Réanimation
Chirurgie Générale
Oto-Rhino-Laryngologie
Cardiologie
Urologie
Radiothérapie
Ophtalmologie
Génétique
Réanimation Médicale
Radiologie
Chirurgie Pédiatrie
Ophtalmologie
Chirurgie Générale
Pédiatrie
Radiologie
Médecine Interne
Traumatologie-Orthopédie
Néphrologie
Cardiologie
Gynécologie-Obstétrique
Urologie
Neurologie
Radiologie
Pédiatrie
Cardiologie
Radiologie
Anesthésie Réanimation
Chirurgie Pédiatrique
Urologie
Chirurgie Générale
Pédiatrie
Neurologie
Psychiatrie
Pr. YOUSFI MALKI Mounia
Novembre 1998
Pr. AFIFI RAJAA
Pr. BENOMAR ALI
Pr. BOUGTAB Abdesslam
Pr. ER RIHANI Hassan
Pr. EZZAITOUNI Fatima
Pr. LAZRAK Khalid *
Pr. BENKIRANE Majid*
Pr. KHATOURI ALI*
Pr. LABRAIMI Ahmed*
Janvier 2000
Pr. ABID Ahmed*
Pr. AIT OUMAR Hassan
Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd
Pr. BOURKADI Jamal-Eddine
Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer
Pr. ECHARRAB El Mahjoub
Pr. EL FTOUH Mustapha
Pr. EL MOSTARCHID Brahim*
Pr. EL OTMANY Azzedine
Pr. ISMAILI Mohamed Hatim
Pr. ISMAILI Hassane*
Pr. KRAMI Hayat Ennoufouss
Pr. MAHMOUDI Abdelkrim*
Pr. TACHINANTE Rajae
Pr. TAZI MEZALEK Zoubida
Novembre 2000
Pr. AIDI Saadia
Pr. AIT OURHROUI Mohamed
Pr. AJANA Fatima Zohra
Pr. BENAMR Said
Pr. CHERTI Mohammed
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma
Pr. EL HASSANI Amine
Pr. EL KHADER Khalid
Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah*
Pr. GHARBI Mohamed El Hassan
Pr. HSSAIDA Rachid*
Pr. LAHLOU Abdou
Pr. MAFTAH Mohamed*
Pr. MAHASSINI Najat
Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae
Pr. NASSIH Mohamed*
Gynécologie Obstétrique
Gastro-Entérologie
Neurologie
Chirurgie Générale
Oncologie Médicale
Néphrologie
Traumatologie Orthopédie
Hématologie
Cardiologie
Anatomie Pathologique
Pneumophtisiologie
Pédiatrie
Pédiatrie
Pneumo-phtisiologie
Chirurgie Générale
Chirurgie Générale
Pneumo-phtisiologie
Neurochirurgie
Chirurgie Générale
Anesthésie-Réanimation
Traumatologie Orthopédie
Gastro-Entérologie
Anesthésie-Réanimation
Anesthésie-Réanimation
Médecine Interne
Neurologie
Dermatologie
Gastro-Entérologie
Chirurgie Générale
Cardiologie
Anesthésie-Réanimation
Pédiatrie
Urologie
Rhumatologie
Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Anesthésie-Réanimation
Traumatologie Orthopédie
Neurochirurgie
Anatomie Pathologique
Pédiatrie
Stomatologie Et Chirurgie Maxillo-Faciale
Pr. ROUIMI Abdelhadi*
Décembre 2000
Pr. ZOHAIR ABDELAH*
Décembre 2001
Pr. ABABOU Adil
Pr. BALKHI Hicham*
Pr. BELMEKKI Mohammed
Pr. BENABDELJLIL Maria
Pr. BENAMAR Loubna
Pr. BENAMOR Jouda
Pr. BENELBARHDADI Imane
Pr. BENNANI Rajae
Pr. BENOUACHANE Thami
Pr. BENYOUSSEF Khalil
Pr. BERRADA Rachid
Pr. BEZZA Ahmed*
Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi
Pr. BOUMDIN El Hassane*
Pr. CHAT Latifa
Pr. DAALI Mustapha*
Pr. DRISSI Sidi Mourad*
Pr. EL HIJRI Ahmed
Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid
Pr. EL MADHI Tarik
Pr. EL MOUSSAIF Hamid
Pr. EL OUNANI Mohamed
Pr. ETTAIR Said
Pr. GAZZAZ Miloudi*
Pr. GOURINDA Hassan
Pr. HRORA Abdelmalek
Pr. KABBAJ Saad
Pr. KABIRI EL Hassane*
Pr. LAMRANI Moulay Omar
Pr. LEKEHAL Brahim
Pr. MAHASSIN Fattouma*
Pr. MEDARHRI Jalil
Pr. MIKDAME Mohammed*
Pr. MOHSINE Raouf
Pr. NOUINI Yassine
Pr. SABBAH Farid
Pr. SEFIANI Yasser
Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia
Neurologie
Anesthésie-Réanimation
Anesthésie-Réanimation
Ophtalmologie
Neurologie
Néphrologie
Pneumo-phtisiologie
Gastro-Entérologie
Cardiologie
Pédiatrie
Dermatologie
Gynécologie Obstétrique
Rhumatologie
Anatomie
Radiologie
Radiologie
Chirurgie Générale
Radiologie
Anesthésie-Réanimation
Neuro-Chirurgie
Chirurgie-Pédiatrique
Ophtalmologie
Chirurgie Générale
Pédiatrie
Neuro-Chirurgie
Chirurgie-Pédiatrique
Chirurgie Générale
Anesthésie-Réanimation
Chirurgie Thoracique
Traumatologie Orthopédie
Chirurgie Vasculaire Périphérique
Médecine Interne
Chirurgie Générale
Hématologie Clinique
Chirurgie Générale
Urologie
Chirurgie Générale
Chirurgie Vasculaire Périphérique
Pédiatrie
Décembre 2002
Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane*
Pr. AMEUR Ahmed *
Pr. AMRI Rachida
Pr. AOURARH Aziz*
Anatomie Pathologique
Urologie
Cardiologie
Gastro-Entérologie
ORL
Pr. BAMOU Youssef *
Pr. BELMEJDOUB Ghizlene*
Pr. BENZEKRI Laila
Pr. BENZZOUBEIR Nadia
Pr. BERNOUSSI Zakiya
Pr. BICHRA Mohamed Zakariya*
Pr. CHOHO Abdelkrim *
Pr. CHKIRATE Bouchra
Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair
Pr. EL BARNOUSSI Leila
Pr. EL HAOURI Mohamed *
Pr. EL MANSARI Omar*
Pr. ES-SADEL Abdelhamid
Pr. FILALI ADIB Abdelhai
Pr. HADDOUR Leila
Pr. HAJJI Zakia
Pr. IKEN Ali
Pr. ISMAEL Farid
Pr. JAAFAR Abdeloihab*
Pr. KRIOUILE Yamina
Pr. LAGHMARI Mina
Pr. MABROUK Hfid*
Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss*
Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid*
Pr. NAITLHO Abdelhamid*
Pr. OUJILAL Abdelilah
Pr. RACHID Khalid *
Pr. RAISS Mohamed
Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha*
Pr. RHOU Hakima
Pr. SIAH Samir *
Pr. THIMOU Amal
Pr. ZENTAR Aziz*
Janvier 2004
Pr. ABDELLAH El Hassan
Pr. AMRANI Mariam
Pr. BENBOUZID Mohammed Anas
Pr. BENKIRANE Ahmed*
Pr. BOUGHALEM Mohamed*
Pr. BOULAADAS Malik
Pr. BOURAZZA Ahmed*
Pr. CHAGAR Belkacem*
Pr. CHERRADI Nadia
Pr. EL FENNI Jamal*
Pr. EL HANCHI ZAKI
Biochimie-Chimie
Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Dermatologie
Gastro-Entérologie
Anatomie Pathologique
Psychiatrie
Chirurgie Générale
Pédiatrie
Chirurgie Pédiatrique
Gynécologie Obstétrique
Dermatologie
Chirurgie Générale
Chirurgie Générale
Gynécologie Obstétrique
Cardiologie
Ophtalmologie
Urologie
Traumatologie Orthopédie
Traumatologie Orthopédie
Pédiatrie
Ophtalmologie
Traumatologie Orthopédie
Gynécologie Obstétrique
Cardiologie
Médecine Interne
Oto-Rhino-Laryngologie
Traumatologie Orthopédie
Chirurgie Générale
Pneumophtisiologie
Néphrologie
Anesthésie Réanimation
Pédiatrie
Chirurgie Générale
Ophtalmologie
Anatomie Pathologique
Oto-Rhino-Laryngologie
Gastro-Entérologie
Anesthésie Réanimation
Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
Neurologie
Traumatologie Orthopédie
Anatomie Pathologique
Radiologie
Gynécologie Obstétrique
Pr. EL KHORASSANI Mohamed
Pr. EL YOUNASSI Badreddine*
Pr. HACHI Hafid
Pr. JABOUIRIK Fatima
Pr. KHABOUZE Samira
Pr. KHARMAZ Mohamed
Pr. LEZREK Mohammed*
Pr. MOUGHIL Said
Pr. OUBAAZ Abdelbarre*
Pr. TARIB Abdelilah*
Pr. TIJAMI Fouad
Pr. ZARZUR Jamila
Janvier 2005
Pr. ABBASSI Abdellah
Pr. AL KANDRY Sif Eddine*
Pr. ALAOUI Ahmed Essaid
Pr. ALLALI Fadoua
Pr. AMAZOUZI Abdellah
Pr. AZIZ Noureddine*
Pr. BAHIRI Rachid
Pr. BARKAT Amina
Pr. BENHALIMA Hanane
Pr. BENYASS Aatif
Pr. BERNOUSSI Abdelghani
Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed
Pr. DOUDOUH Abderrahim*
Pr. EL HAMZAOUI Sakina*
Pr. HAJJI Leila
Pr. HESSISSEN Leila
Pr. JIDAL Mohamed*
Pr. LAAROUSSI Mohamed
Pr. LYAGOUBI Mohammed
Pr. NIAMANE Radouane*
Pr. RAGALA Abdelhak
Pr. SBIHI Souad
Pr. ZERAIDI Najia
Décembre 2005
Pr. CHANI Mohamed
Pédiatrie
Cardiologie
Chirurgie Générale
Pédiatrie
Gynécologie Obstétrique
Traumatologie Orthopédie
Urologie
Chirurgie Cardio-Vasculaire
Ophtalmologie
Pharmacie Clinique
Chirurgie Générale
Cardiologie
Chirurgie Réparatrice et Plastique
Chirurgie Générale
Microbiologie
Rhumatologie
Ophtalmologie
Radiologie
Rhumatologie
Pédiatrie
Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale
Cardiologie
Ophtalmologie
Ophtalmologie
Biophysique
Microbiologie
Cardiologie (mise en disposition)
Pédiatrie
Radiologie
Chirurgie Cardio-vasculaire
Parasitologie
Rhumatologie
Gynécologie Obstétrique
Histo-Embryologie Cytogénétique
Gynécologie Obstétrique
Anesthésie Réanimation
Avril 2006
Pr. ACHEMLAL Lahsen*
Pr. AKJOUJ Said*
Pr. BELMEKKI Abdelkader*
Pr. BENCHEIKH Razika
Pr. BIYI Abdelhamid*
Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine
Pr. BOULAHYA Abdellatif*
Pr. CHENGUETI ANSARI Anas
Pr. DOGHMI Nawal
Pr. ESSAMRI Wafaa
Pr. FELLAT Ibtissam
Pr. FAROUDY Mamoun
Pr. GHADOUANE Mohammed*
Pr. HARMOUCHE Hicham
Pr. HANAFI Sidi Mohamed*
Pr. IDRISS LAHLOU Amine*
Pr. JROUNDI Laila
Pr. KARMOUNI Tariq
Pr. KILI Amina
Pr. KISRA Hassan
Pr. KISRA Mounir
Pr. LAATIRIS Abdelkader*
Pr. LMIMOUNI Badreddine*
Pr. MANSOURI Hamid*
Pr. OUANASS Abderrazzak
Pr. SAFI Soumaya*
Pr. SEKKAT Fatima Zahra
Pr. SOUALHI Mouna
Pr. TELLAL Saida*
Pr. ZAHRAOUI Rachida
Octobre 2007
Pr. ABIDI Khalid
Pr. ACHACHI Leila
Pr. ACHOUR Abdessamad*
Pr. AIT HOUSSA Mahdi*
Pr. AMHAJJI Larbi*
Pr. AMMAR Haddou*
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Pr. BAITE Abdelouahed*
Pr. BALOUCH Lhousaine*
Pr. BENZIANE Hamid*
Pr. BOUTIMZINE Nourdine
Pr. CHARKAOUI Naoual*
Pr. EHIRCHIOU Abdelkader*
Rhumatologie
Radiologie
Hématologie
O.R.L
Biophysique
Chirurgie - Pédiatrique
Chirurgie Cardio – Vasculaire
Gynécologie Obstétrique
Cardiologie
Gastro-entérologie
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Anesthésie Réanimation
Urologie
Médecine Interne
Anesthésie Réanimation
Microbiologie
Radiologie
Urologie
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Psychiatrie
Chirurgie – Pédiatrique
Pharmacie Galénique
Parasitologie
Radiothérapie
Psychiatrie
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Psychiatrie
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Pneumo – Phtisiologie
Réanimation médicale
Pneumo phtisiologie
Chirurgie générale
Chirurgie cardio vasculaire
Traumatologie orthopédie
ORL
Parasitologie
Anesthésie réanimation
Biochimie-chimie
Pharmacie clinique
Ophtalmologie
Pharmacie galénique
Chirurgie générale
Pr. ELABSI Mohamed
Pr. EL BEKKALI Youssef*
Pr. EL MOUSSAOUI Rachid
Pr. EL OMARI Fatima
Pr. GANA Rachid
Pr. GHARIB Noureddine
Pr. HADADI Khalid*
Pr. ICHOU Mohamed*
Pr. ISMAILI Nadia
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Pr. LALAOUI SALIM Jaafar*
Pr. LOUZI Lhoussain*
Pr. MADANI Naoufel
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Pr. MOUSSAOUI Abdelmajid
Pr. MOUTAJ Redouane *
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Pr. SEFFAR Myriame
Pr. SEKHSOKH Yessine*
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Pr. TABERKANET Mustafa*
Pr. TACHFOUTI Samira
Pr. TAJDINE Mohammed Tariq*
Pr. TANANE Mansour*
Pr. TLIGUI Houssain
Pr. TOUATI Zakia
Décembre 2007
Pr. DOUHAL ABDERRAHMAN
Décembre 2008
Pr ZOUBIR Mohamed*
Pr TAHIRI My El Hassan*
Mars 2009
Pr. ABOUZAHIR Ali*
Pr. AGDR Aomar*
Pr. AIT ALI Abdelmounaim*
Pr. AIT BENHADDOU El hachmia
Pr. AKHADDAR Ali*
Pr. ALLALI Nazik
Pr. AMAHZOUNE Brahim*
Chirurgie générale
Chirurgie cardio vasculaire
Anesthésie réanimation
Psychiatrie
Neuro chirurgie
Chirurgie plastique et réparatrice
Radiothérapie
Oncologie médicale
Dermatologie
Radiothérapie
Anesthésie réanimation
Microbiologie
Réanimation médicale
Radiologie
Pneumo phtisiologie
Hématologique
Anesthésier réanimation
Parasitologie
Médecine préventive santé publique et hygiène
Virologie
Biochimie-chimie
Médecine interne
Radiologie
Microbiologie
Microbiologie
Radiothérapie
Chirurgie vasculaire périphérique
Ophtalmologie
Chirurgie générale
Traumatologie orthopédie
Parasitologie
Cardiologie
Ophtalmologie
Anesthésie Réanimation
Chirurgie Générale
Médecine interne
Pédiatre
Chirurgie Générale
Neurologie
Neuro-chirurgie
Radiologie
Chirurgie Cardio-vasculaire
Pr. AMINE Bouchra
Pr. ARKHA Yassir
Pr. AZENDOUR Hicham*
Pr. BELYAMANI Lahcen*
Pr. BJIJOU Younes
Pr. BOUHSAIN Sanae*
Pr. BOUI Mohammed*
Pr. BOUNAIM Ahmed*
Pr. BOUSSOUGA Mostapha*
Pr. CHAKOUR Mohammed *
Pr. CHTATA Hassan Toufik*
Pr. DOGHMI Kamal*
Pr. EL MALKI Hadj Omar
Pr. EL OUENNASS Mostapha*
Pr. ENNIBI Khalid*
Pr. FATHI Khalid
Pr. HASSIKOU Hasna *
Pr. KABBAJ Nawal
Pr. KABIRI Meryem
Pr. KADI Said *
Pr. KARBOUBI Lamya
Pr. L’KASSIMI Hachemi*
Pr. LAMSAOURI Jamal*
Pr. MARMADE Lahcen
Pr. MESKINI Toufik
Pr. MESSAOUDI Nezha *
Pr. MSSROURI Rahal
Pr. NASSAR Ittimade
Pr. OUKERRAJ Latifa
Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani *
Pr. ZOUHAIR Said*
PROFESSEURS AGREGES :
Octobre 2010
Pr. ALILOU Mustapha
Pr. AMEZIANE Taoufiq*
Pr. BELAGUID Abdelaziz
Pr. BOUAITY Brahim*
Pr. CHADLI Mariama*
Pr. CHEMSI Mohamed*
Pr. DAMI Abdellah*
Pr. DARBI Abdellatif*
Pr. DENDANE Mohammed Anouar
Pr. EL HAFIDI Naima
Pr. EL KHARRAS Abdennasser*
Pr. EL MAZOUZ Samir
Rhumatologie
Neuro-chirurgie
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Anesthésie Réanimation
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Biochimie-chimie
Dermatologie
Chirurgie Générale
Traumatologie orthopédique
Hématologie biologique
Chirurgie vasculaire périphérique
Hématologie clinique
Chirurgie Générale
Microbiologie
Médecine interne
Gynécologie obstétrique
Rhumatologie
Gastro-entérologie
Pédiatrie
Traumatologie orthopédique
Pédiatrie
Microbiologie
Chimie Thérapeutique
Chirurgie Cardio-vasculaire
Pédiatrie
Hématologie biologique
Chirurgie Générale
Radiologie
Cardiologie
Pneumo-phtisiologie
Microbiologie
Anesthésie réanimation
Médecine interne
Physiologie
ORL
Microbiologie
Médecine aéronautique
Biochimie chimie
Radiologie
Chirurgie pédiatrique
Pédiatrie
Radiologie
Chirurgie plastique et réparatrice
Pr. EL SAYEGH Hachem
Pr. ERRABIH Ikram
Pr. LAMALMI Najat
Pr. LEZREK Mounir
Pr. MALIH Mohamed*
Pr. MOSADIK Ahlam
Pr. MOUJAHID Mountassir*
Pr. NAZIH Mouna*
Pr. ZOUAIDIA Fouad
Mai 2012
Pr. AMRANI Abdelouahed
Pr. ABOUELALAA Khalil*
Pr. BELAIZI Mohamed*
Pr. BENCHEBBA Drissi*
Pr. DRISSI Mohamed*
Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna
Pr. EL KHATTABI Abdessadek*
Pr. EL OUAZZANI Hanane*
Pr. ER-RAJI Mounir
Pr. JAHID Ahmed
Pr. MEHSSANI Jamal*
Pr. RAISSOUNI Maha*
Février 2013
Pr. AHID Samir
Pr. AIT EL CADI Mina
Pr. AMRANI HANCHI Laila
Pr. AMOUR Mourad
Pr. AWAB Almahdi
Pr. BELAYACHI Jihane
Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain
Pr. BENCHEKROUN Laila
Pr. BENKIRANE Souad
Pr. BENNANA Ahmed*
Pr. BENSEFFAJ Nadia
Pr. BENSGHIR Mustapha*
Pr. BENYAHIA Mohammed*
Pr. BOUATIA Mustapha
Pr. BOUABID Ahmed Salim*
Pr. BOUTARBOUCH Mahjouba
Pr. CHAIB Ali*
Pr. DENDANE Tarek
Pr. DINI Nouzha*
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa
Pr. ELFATEMI Nizare
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Chirurgie générale
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Anatomie pathologique
Chirurgie Pédiatrique
Anesthésie Réanimation
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Mise à jour le 13/02/2014 par le
Service des Ressources Humaines
Dédicaces
AU DIEU TOUT PUISSANT
Soit magnifié pour tous les bienfaits que Tu opères dans ma vie.
Sans Toi, rien de tout ce qui a été accompli n’aurait été possible. Merci, parce
que Tes bénédictions continuent de surabonder dans ma vie.
Dans Proverbes 3 : 13-14, il est dit « Heureux l’homme qui a trouvé la sagesse,
et l’homme qui possède l’intelligence ! Car le gain qu’elle procure est
préférable à celui de l’argent, et le profit qu’on en tire vaut mieux que de l’or ».
Que l’honneur et la gloire te soit rendu au siècle des siècles. Amen
A MON PAYS LE BURKINA FASO
Merci d’avoir fait de moi ton ambassadeur en tant qu’élève officier médecin
dans ce pays. J’espère avoir été à la hauteur des attentes et je promets en
retour servir fidèlement ma patrie.
Que la grâce divine épargne peuple burkinabè de tout conflit et le comble de
bonheur.
AU ROYAUME DU MAROC
Terre d’adoption pendant de longues années. Merci pour ton hospitalité et que
le Dieu tout puissant continue de raffermir les relations entre nos deux nations.
A FEU SA MAJESTE LE ROI HASSAN II
Qu’Allah l’accueille dans sa sainte miséricorde
A SA MAJESTE LE ROI MOHAMED VI
Chef suprême et Chef d’Etat-Major Général des Forces Armées Royales
A SON ALTESSE ROYALE LE PRINCE HERITIER MOULAY EL
HASSAN
Que Dieu le garde
A SON EXCELLENCE MICHEL KAFANDO
Président du BURKINA FASO, Chef Suprême des armées et Ministre des affaires
étrangères.
Que le Seigneur t’accorde toute sa sagesse dans l’accomplissement de ta
mission
A SON EXCELLENCE YERO BOLY
Ambassadeur du BURKINA FASO près le MAROC
En témoignage de notre respect et de notre profonde considération.
A MONSIEUR LE COLONEL CISSE MOUSSA ET A SON EPOUSE
Attaché de défense du BURKINA FASO près le Maroc.
Merci pour votre sens aiguisé du travail bien fait et de votre spontanéité à
régler nos problèmes. Puisse le Tout Puissant vous combler, vous, votre épouse
et toute votre postérité.
A TOUTE LA HIERARCHIE DES FORCES ARMEES NATIONALES
DU BURKINA FASO
A TOUT LE PERSONNEL DE L’AMBASSADE DU BURKINA
AUPRES DU MAROC EN PARTICULIER LE PERSONNEL DU
SERVICE DE L’ATTACHE MILITAIRE
A monsieur le médecin Général de Brigade Ahmed
MOUDENE
Professeur de Traumatologie Orthopédie
Inspecteur du Service de Santé des F.A.R
En témoignage de notre grand respect et de notre profonde considération
A monsieur le Médecin Colonel Major Mohammed HACHIM
Professeur de Médecine interne
Inspecteur en Second du Service de Santé des F.A.R
En témoignage de notre grand respect et de notre profonde considération
A monsieur le Médecin Colonel Major Mbarek DIMOU
Professeur d’Anesthésie Réanimation
Médecin chef de l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V
En témoignage de notre grand respect et de notre profonde considération
A monsieur le Médecin Colonel Major Abdelhamid HDA
Professeur de Cardiologie
Directeur de l’ERSSM
En témoignage de notre grand respect et de notre profonde considération
A Monsieur le Médecin Colonel Major Hassan ISMAILI
Professeur de Traumatologie Orthopédie
Médecin- Chef de l’Hôpital Militaire Avicenne de Marrakech
En témoignage de notre grand respect et de notre profonde considération
A Monsieur le Médecin Colonel Major Abdelkrim
MAHMOUDI
Professeur d’Anesthésie Réanimation
Médecin- Chef de l’Hôpital Militaire de Meknès
En témoignage de notre grand respect et de notre profonde considération
A mon père Mr NASSOUN Aboubacar Elysée
J’ai toujours joui d’un amour paternel sans faille. Ta confiance en moi m’a
permis de pousser plus loin mes limites pour que tu restes fier de moi.
Puisse le Seigneur t’accorder longévité et santé afin que tu puisses voir tes
enfants et leur petits-enfants briller au-delà de tes espérances.
A ma mère BARRY Houa
Je n’ai pas utilisé le mot « défunte » parce que tu vis toujours dans mon cœur.
Je n’ai peut-être pas eu l’occasion de te le dire, mais je t’aime et j’espère que
de là où tu es aujourd’hui, tu restes fière de ce fils qui n’a jamais douté de ton
amour pour lui.
A Mme Abibb
Merci d’avoir bien voulu intégrer notre merveilleuse famille. Merci pour le
soutien que tu constitues pour notre père et pour nous tous. Ta patiente et ta
sérénité m’ont toujours inspiré.
A mes frères et sœurs :
Boly Issa, Aïcha, Esther, Daniel, Ruth et bâ Alassane
Je ne cesserai de rendre grâce à Dieu de m’avoir permis de naître au milieu de
vous. Que le Tout Puissant raffermisse nos liens
A mon beau-frère
Donald Ouédraogo et à mon neveu Ylann
A tous mes oncles et tantes, cousins et cousine, amis et
amies.
Au Dr BEKKALI
Dont la générosité et l’altruisme et l’ouverture d’esprit sont pour moi une
source d’inspiration et de gratitude. Je lui souhaite tout le meilleur.
Aux officiers et élèves officiers burkinabè en stage au Maroc
En reconnaissance à cette nouvelle famille incroyable à laquelle je suis lié à vie.
Que Dieu vous permette de briller aussi bien sur le plan militaire, médical que
familial.
A tous mes anciens et mes jeunes de l’ERSSM toutes
nationalités confondues
C’était un honneur de partager toute cette partie de ma vie avec vous.
A toute ma promotion de l’ERSSM (2007)
« La grandeur d’un métier est avant tout d’unir les hommes, il n’est qu’un luxe
véritable et c’est celui des relations humaine ». Grâce à vous, je suis satisfait de
ce point de vue.
A mes promotionnaires du PMK (2000) et à ceux de PMB et
du LMJF
Remerciements
A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE
Monsieur Abdelhamid NAITLHO
Professeur de Médecine interne
Diplômé de Médecine tropicale
Diplômé de Sidénologie
Nous sommes très sensibles à l’honneur que vous nous faites en acceptant de
superviser ce travail.
Votre culture scientifique, votre compétence, votre dynamisme et vos qualités
humaines ont suscité en nous une grande admiration.
Vous êtes pour nous un exemple à suivre.
Veuillez accepter, cher Maître, l’assurance de notre estime et notre profond
respect.
A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE
Monsieur Monsef RABHI
Professeur de Médecine interne
Nous sommes très sensibles à l’honneur que vous nous faites en acceptant de
présider et juger notre thèse.
Votre bonté, votre modestie et votre compréhension ne peuvent inspirer que
l’estime et le respect de tous.
Veuillez trouver ici, cher maître, le témoignage de nos sentiments respectueux et
de notre grande admiration pour vos précieuses qualités humaines et
professionnelles.
A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE
Monsieur Mustapha MRABET
Professeur de médecine préventive, santé publique et hygiène
Nous sommes très sensibles à l’honneur que vous nous faites en acceptant avec
spontanéité de juger notre modeste travail.
Votre bonté, votre modestie et votre compréhension ne peuvent inspirer que
l’estime et le respect de tous.
Veuillez trouver ici, cher maître, le témoignage de nos sentiments respectueux et
de notre grande admiration pour vos précieuses qualités humaines et
professionnelles.
A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE
Madame Mouna MAAMAR
Professeur agrégé de Médecine interne
Nous sommes très sensibles à l’honneur que vous nous faites en acceptant avec
spontanéité de juger notre modeste travail.
Votre bonté, votre modestie et votre compréhension ne peuvent inspirer que
l’estime et le respect de tous.
Veuillez trouver ici, cher maître, le témoignage de nos sentiments respectueux et
de notre grande admiration pour vos précieuses qualités humaines et
professionnelles.
A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE
Monsieur abdessadek EL KHATTABI
Professeur agrégé de Médecine interne
Nous sommes très sensibles à l’honneur que vous nous faites en acceptant avec
spontanéité de juger notre modeste travail.
Votre bonté, votre modestie et votre compréhension ne peuvent inspirer que
l’estime et le respect de tous.
Veuillez trouver ici, cher maître, le témoignage de nos sentiments respectueux et
de notre grande admiration pour vos précieuses qualités humaines et
professionnelles
ILLUSTRATIONS
LISTE DES TABLEAUX
Tableau I : Liste de quelques nouveaux agents responsables de maladies
récentes chez l’humain, identifiés de 1976 à 2005
TableauxII, III, IV et V : Classification des maladies émergentes infectieuses
TableauxVI, VII et VIII : Classification des maladies ré-émergentes infectieuses
TableauIX : historique des pandémies et épidémies de grippe chez l’homme.
TableauX : symptômes des 320 premiers cas français prouvés virologiquement
TableauXI : Traitement antiviral H1N1
TableauXII : vaccins contre la grippe H1N1 ayant une AMM ou un avis
favorabledu CHMP (Comité des Médicaments à usage Humain)
TableauXIII : répartition du MERS-CoV en fonction des pays touchés
TableauXIV : chronologie des précédentes flambées de maladie à virus Ebola
TableauXV : données cliniques des 90 cas d’Ebola (mars-août 2014) Conakry,
Guinée
TableauXVI : classification des déterminants principaux responsables de
l’émergence dans les populations humaines, de 177 agents étiologiques
responsables de maladies émergentes, et présentation de quelques exemples
de pathologies associées
LISTE DES FIGURES
Figure1 : A gauche: 1802 caricature de Jenner vaccinant des patients qui
craignaient qu’il leur fasse pousser des cornes de vaches. A droite : Pasteur, qui
n’était pas médecin, regarde accoudé dans le fond sur une commode le Dr
Jacques-Joseph Grancher vaccinant contre la rage
Figure2 : Alexander Fleming. Auteur de la découverte du 1er antibiotique : la
pénicilline
Figure3 : Jeune fille atteinte de la variole au Bengladesh en 1973
Figure4 : Représentation schématique de diverses situations d’évolution de
l’incidence de maladies dues à des agents initialement inconnus
Figure 5 : Origine biologique du virus A H1N1
Figure6 : Progression du virus A(H1N1) dans le monde au 01/11/2009
Figure 7 : vecteurs de l’infection à coronavirus
Figure 8 : conduite à tenir diagnostic devant une suspicion d’infection à MERSCoV
Figure 9 : réservoir et vecteur de l’Ebola
Figure10 : foyers d’épidémies de la maladie à virus Ebola :en 1976 (bleu
marine), de 1977 à 2012 (bordeaux) et en 2014 (bleu ciel)
Figure11 : rapport nombre de cas/décès par Ebola à la date du 31 Octobre
2014
Figure12 : quelques manifestations cliniques de la maladie à virus Ebola en
image
Figure13 : aperçu du test bandelette CEA
Figure14 : les Médecins Sans Frontières mettent en place l`équipement de
protection contre le virus de la fièvre d`Ebola.
Figure 15 : les trois stades de l’émergence d’un agent nouveau au sein d’une
population
Figure 16 : procédures pour l’alerte et la réponse aux épidémies
SOMMAIRE
INTRODUCTION ........................................................................................... 1
I-HISTORIQUE ET CONCEPT.......................................................................... 4
A. Apport de l’histoire dans la compréhension des maladies ....... 5
5émergentes et ré-émergentes................................................ 5
1. Du néolithique à l’ère industrielle .................................. 5
2. Depuis Pasteur jusqu’à la fin du XXème siècle................ 5
3. Depuis le début des années 1980 ................................... 8
B. Le concept des maladies émergentes et ré-émergentes .......... 8
II-DEFINITIONS ............................................................................................. 10
III-CLASSIFICATIONS..................................................................................... 19
A. Les maladies infectieuses émergentes ..................................... 20
B. Les maladies infectieuses ré-émergentes ................................. 24
C. Les autres maladies émergentes et ré-émergentes non à priori
infectieuses .............................................................................. 27
IV-QUELQUES EXEMPLES TYPES .................................................................. 29
A. La grippe H1N1......................................................................... 30
1. Généralités ..................................................................... 30
2. Epidémiologie ................................................................ 32
a. La grippe espagnole : H1N1, 1918-1919 ............... 33
b. La grippe « asiatique » de 1957, A/H2N2 ............. 33
c. La grippe de Hong Kong, 1968, A/H3N2 ............... 34
d. La pandémie de 2009, A/H1N1 ............................ 34
3. Diagnostic positif............................................................ 36
a. Signes cliniques .................................................... 36
b. Para clinique ........................................................ 38
4. Prise en charge thérapeutique ....................................... 38
5. Expertise du service de santé des forces armées royales visà-vis de la pandémie ...................................................... 41
a. Expérience de l’Hôpital Militaire d’Instruction
Mohamed V (HMI MV) de Rabat .......................... 41
b. Riposte de l’équipe de l’hôpital Militaire Moulay
Ismail dans une unité de la place d’armes de
Meknès ................................................................ 42
c. Expérience des FAR lors du pèlerinage à la Mecque
de 2009 ..................................................................... 43
B. L’infection à coronavirus .......................................................... 45
1. Généralités ..................................................................... 45
2. Epidémiologie ................................................................ 46
3. Diagnostic positif............................................................ 50
a. Signes cliniques .................................................... 50
b. Para-clinique ........................................................ 51
4. Prise en charge thérapeutique ....................................... 54
5. Recommandations de l’OMS à propos du MERS-CoV
pour les pèlerins se rendant en Arabie Saoudite ................. 55
C. La maladie à virus Ebola ........................................................... 58
1. Généralités ..................................................................... 58
2. Epidémiologie ................................................................ 60
3. Diagnostic positif............................................................ 64
a. Signes cliniques .......................................................... 64
b. Para-clinique .............................................................. 67
4. Prise en charge thérapeutique ....................................... 68
5. Situation au Maroc ......................................................... 72
V-FACTEURS D’EMERGENCE ........................................................................ 77
A. Processus naturel d’une émergence ........................................ 78
B. Les facteurs favorisant l’émergence ......................................... 81
VI-RIPOSTE ET COOPERATION MONDIALE .................................................. 86
A. Détection le risque d’émergence ............................................. 87
B. Action et riposte....................................................................... 88
C. Perspectives ............................................................................. 91
1. Le renforcement des moyens et de la préparation......... 91
2. La recherche scientifique ............................................... 92
3. La communication .......................................................... 92
4. La solidarité .................................................................... 93
CONCLUSION ............................................................................................... 94
RESUMES ..................................................................................................... 97
BIBLIOGRAPHIE............................................................................................ 101
INTRODUCTION
1
"Les maladies infectieuses ne disparaîtront jamais. Il en naîtra toujours
de nouvelles ; il en disparaîtra lentement quelques-unes ; celles qui
subsisteront ne se montreront plus sous la forme que nous connaissons
aujourd’hui…" disait Charles Nicolle, prix Nobel de médecine dans son ouvrage
« le destin des maladies infectieuses » paru en 1939.
Cette phrase quelque peu pessimiste mais prophétique nous met face à
la triste réalité que constituent les maladies émergentes et ré-émergentes.
Pourtant rien ne laissait présager la situation actuelle surtout à la fin
des années 1960, lorsque le développement de l’hygiène, l’assainissement de
l’environnement, ainsi que l’avènement des anti-infectieux, des vaccins et
programmes de vaccination, dont celui contre la variole qui a permis son
éradication avait fait naître un optimisme au sein de la communauté
scientifique au point qu’on parlât de « la fin des maladies infectieuses ». En
effet, toutes ces mesures avaient conduit à une diminution drastique (plus de
80-90% dans certains cas) de la part des maladies infectieuses dans la
morbidité et la mortalité des êtres humains. De plus, l’espérance de vie est
passée de 30/40 ans dans plusieurs pays occidentaux à environ 75 ans
actuellement [1].
Malgré tout, l’espoir était de courte durée puisque dès la fin des
années 1970 et le début des années 1980, de nombreuses maladies nouvelles
sont identifiées (VIH/SIDA, fièvre hémorragique d’Ebola…), d’autres ont resurgi
des régions d’où elles avaient été éradiquées ou tout au moins maîtrisées
(tuberculose, choléra…), enfin quelques-unes ont vu leur distribution
géographique s’accroître de façon très importante (dengue, encéphalite à virus
2
West Nile…). Parallèlement à l’émergence réelle de nouveaux agents
infectieux, on assiste à une augmentation de la résistance aux antibiotiques et
molécules antiparasitaires de nombreuses bactéries et parasites connus.
Ces maladies émergentes et ré-émergentes ont un impact colossal au
niveau de la santé publique ainsi qu’au niveau socio-économique. A titre
d’exemple, le coût de l’épidémie du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS)
en Asie de Sud-est a été estimé à près de 50 milliards de dollars sans oublier
que cette maladie virale qui fit moins de 800 morts (chiffre comparable à des
catastrophes qui passent souvent presqu’inaperçues) a complètement
paralysé, pendant plusieurs mois le tourisme et une partie des échanges
commerciaux dans ces régions [1].
C’est donc un sujet qui s’impose à l’attention de toute l’humanité par
les répercussions qu’il pourrait engendrer et qui tient en alerte tous les acteurs
de la santé.
D’où nous vient le concept des maladies émergentes et réémergentes ?
Comment peut-on les définir et les classer ?
Quels en sont les facteurs d’émergence ?
Et comment la coopération mondiale s’organise pour une riposte
efficiente ?
Telles sont les questions auxquelles nous nous appliquerons à apporter
une réponse tout au long de notre travail
3
II. HISTORIQUE ET
CONCEPT
4
A. Apport de l’histoire dans la compréhension des maladies
émergentes et ré-émergentes [2]
1. Du néolithique à l’ère industrielle
Sur l’échelle du temps long, les hommes ont franchi plusieurs transitions
épidémiologiques. La première épidémie serait apparue il y a environ 10 000
ans quand les populations du paléolithique, alors dispersées et mobiles, ont
commencé à pratiquer une économie de subsistance agricole, source
d’inégalités sociétales. Tandis qu’elles avaient, semble-t-il, jusqu’alors fait face
aux pathogènes qu’elles partageaient avec leurs ancêtres primates, ces
populations ont été ensuite frappées par des maladies endémiques d’origine
zoonotique.
Depuis lors, et ce jusqu’à la fin du XIXème siècle, l’humanité va subir
régulièrement le courroux de nombreuses épidémies telles que la variole qui a
décimé des dizaines de millions d’indiens d’Amérique et la peste qui est à
l’origine de la disparition d’une grande partie des populations urbaines au
Moyen-âge…
2. Depuis pasteur jusqu’à la fin du XXème siècle
Grâce aux progrès de la médecine et de l’alimentation, on assiste à une
seconde transition épidémiologique dès la fin du XIXème siècle.
En effet, dès le XIVème siècle et dans le but de protéger les populations
contre les épidémies, les états mettent en place des systèmes de santé
publique (quarantaine, bureaux de santé), puis, à partir de la fin du XVIIIème
siècle, commencent à utiliser des moyens biologiques (vaccination jennérienne
contre la variole, vaccination pasteurienne contre la rage).
5
Figure 1 :
A gauche: 1802 caricature de Jenner vaccinant des patients qui craignaient qu’il leur fasse
pousser des cornes de vaches.
A droite : Pasteur, qui n’était pas médecin, regarde accoudé dans le fond sur une commode le Dr
Jacques-Joseph Grancher vaccinant contre la rage
Avec la multiplication des vaccins, puis des antibiotiques, des maladies
autrefois destructrices comme la scarlatine, la rougeole, la rubéole, les
oreillons, le tétanos ou la diphtérie ont vu leur impact sur la mortalité des
populations des pays industrialisés reculer de manière spectaculaire. La
poliomyélite n’existe plus en Occident et la variole a été éradiquée du globe au
début des années 80.
6
Figure 2 : Alexander Fleming
Auteur de la découverte du 1er antibiotique : la pénicilline
(Source : wikipédia)
Figure 3 : Jeune fille atteinte de la variole au Bengladesh en 1973
(Source : fr.academic.ru)
7
3. Depuis le début des années 1980
Si la recherche médicale a fait reculer les maladies infectieuses, il n’en
reste pas moins que les maladies non-infectieuses, chroniques ou
dégénératives n’ont cessé de progresser depuis le milieu du XXème siècle. A la
fin des années 70, l’apparition du SIDA, de la légionellose, de la maladie de
Lyme, des bactéries résistantes ou ultra résistantes ont en outre continué à
miner cette tranquille certitude de la toute-puissance de la médecine moderne.
L’humanité entrerait ainsi dans une troisième transition avec la réémergence
de maladies qui étaient déjà sous contrôle sans être épargnée par l’émergence
de nouvelles.
B. Le concept des maladies émergentes et ré-émergentes
Dès 1875, George Henry Lewes introduit la notion d’émergence dans le
but de distinguer l’effet « résultant » de l’effet « émergeant ». Selon lui, l’effet
émergeant contrairement à l’effet résultant n’est ni additif ni prédictible [3].
Mais c’est à la conférence de Washington en mai 1989 que les termes de
virus émergents et maladies émergentes ont été proposés par Stephen Morse.
Le concept de maladies émergentes se serait réellement « cristallisé » aux
Etats-Unis, avec la publication d’un rapport officiel sur ce thème, en 1992 [4].
Joshua Lederberg y envisage les maladies émergentes sous ses aspects
évolutionnistes, environnementaux, sociaux et politiques. Grâce à Mirko D.
Gmerk, historien des sciences et spécialiste de l’histoire du Sida, le concept
entre dans la sphère publique [5].
8
Ce concept revêt une importance cruciale puisqu’il permet d’attirer
l’attention des décideurs politiques et de l’humanité toute entière sur la
nécessité de réagir face à une nouvelle menace qui n’épargne parfois aucun
continent.
Mais, quelle en est la définition exacte ?
9
II-DÉFINITIONS
10
Il n’existe pas de consensus pour donner une définition universelle des
maladies émergentes et ré-émergentes. Mais dans tous les cas, l’augmentation
de l’incidence est un préalable.
Tout d’abord, Le Larousse en ligne 2014 définit ce qui est émergent
comme ce « qui apparaît soudainement au cours de l'histoire ». Elles ne sont
pas forcément nouvelles mais sont mises en lumière récemment.
Plusieurs définitions ont donc été proposées ; à titre d’exemple :
• Le CDC (Center for Disease Control) les définit comme des maladies dont
l’incidence a augmenté au cours des deux dernières décennies ou qui
risque d’augmenter dans un avenir proche.
• Pour les vétérinaires Bernard Toma et Etienne Thiry : Une maladie
émergente est une maladie dont l’incidence réelle augmente de manière
significative, dans une population donnée, d’une région donnée, par
rapport à la situation habituelle de cette maladie [6].
Schématiquement, les maladies émergentes et ré-émergentes entrent dans
trois catégories :
-
Celles qui n’ont jamais été identifiées auparavant : dont la présence
résulte en général d’une transmission inter-espèces. Le SIDA avec les
réservoirs simiens de virus très proches (SIV) et le coronavirus du SRAS
avec les possibles réservoirs chez les civettes et/ou certaines chauvessouris en sont deux exemples typiques.
-
Celles qui sont connues mais affichant une sensible recrudescence. Il
s’agit par exemple de l’émergence et de la rapide diffusion du virus du
11
Nil occidentale sur le continent américain et des graves encéphalites
associées.
-
Celles qui se propagent sur le plan géographique pour frapper des régions
jusque-là indemnes comme le cas du chikungunya, endémique en Afrique
et dans le sud-est asiatique mais qui va toucher la Réunion en 2006.
Ainsi, des maladies initialement inconnues peuvent évoluer comme
illustré ci-dessous :
12
Figure 4 [6]
Représentation schématique de diverses situations d’évolution de l’incidence de
maladies dues à des agents initialement inconnus
13
SITUATION 1 : La maladie existe de façon permanente, mais sa présence
n’a pas encore été détectée dans la région (à la limite, dans le monde) ; un
certain nombre de maladies à « découvrir » dans l’avenir correspondent à cette
situation.
SITUATION 2 : La situation est voisine de la précédente, mais la présence
de la maladie n’est pas permanente.
SITUATION3 : Cette situation est proche de la situation 1, mais à un
moment donné, l’incidence dépasse le seuil de détection et la maladie est «
découverte », ou sa présence est identifiée dans la région : c’est une « nouvelle
» maladie, qui apparaît. Si l’incidence retourne rapidement à un niveau
inférieur au seuil de détection, on ne devrait logiquement pas parler
d’émergence pour cette constatation accidentelle (exemple : virus Hendra).
Cette situation correspond à ce que Chastel qualifie d’« émergence pour le
moment non réussie ».
SITUATION 5 : Là, la maladie « apparaît » et son incidence demeure
lentement croissante ; cette fois-ci, il y a bien émergence (exemple : ESB).
SITUATION 6 : La maladie, récemment découverte, possède un potentiel
épidémique (épizootique) plus important que dans le cas précédent et « flambe
». L’émergence est flagrante (ce serait le cas pour une nouvelle pandémie de
grippe).
14
Le Tableau ci-après présente une liste des agents responsables de
quelques nouvelles maladies identifiées à partir de 1976
Tableau I
Liste de quelques nouveaux agents responsables de maladies récentes chez l’humain,
identifiés de 1976 à 2005
D’après Guégan et Choisy (2008) modifié de Woolhouse et Antia (2007)
15
16
Les maladies émergentes et ré-émergentes sont avant tout des maladies
infectieuses. Fassi Fehri qui a défini les maladies infectieuses émergentes
comme des « maladies transmissibles nouvellement identifiées, d’extension
rapide, susceptibles de poser des problèmes de santé publique à l’échelle
locale, régionale ou internationale » a ajouté qu’ « Il convient de souligner que
les maladies d’origine toxique, nutritionnelle, métabolique ou immunologique
ne font pas partie des maladies émergentes au sens strict du terme » [7]. Làdessus les auteurs ne sont pas unanimes et certains associent à la définition
des maladies comme le diabète qui est émergent dans les pays en voie de
développement et l’obésité en Europe et aux Etats Unis.
En ce qui concerne spécifiquement les maladies ré-émergentes, ce sont
des maladies que l’on pensait avoir maîtrisées, que l’on ne considérait plus
comme une menace pour la santé publique et dont on constate la réapparition
ou qui causent un nombre croissant d’infections.
Cette définition nécessite seulement trois critères :
•
Une maladie qui s’est déjà manifestée
•
Qui a plus ou moins disparu
•
Et qui réapparait.
Par ailleurs il existe des situations de fausse émergence que Toma et
Thiry regroupent en trois points :
-
l’amélioration des outils de diagnostic et de dépistage d’une maladie
donnée au cours des dernières années ;
-
et/ou l’amélioration des modalités de son épidémio-surveillance (par
exemple, création d’un réseau dédié à une maladie particulière)
17
-
et/ou au développement de sa médiatisation. [6].
Il est donc indispensable d’établir une bonne classification de ces maladies.
18
III.CLASSIFICATIONS
19
Une classification possible des situations d’émergence ou de
réémergence est envisagée par Stephen S. Morse en 2004 [8]. On trouve, parmi
les maladies émergentes, ré-émergentes ou résurgentes, de nombreuses
maladies infectieuses.
A. Les maladies infectieuses émergentes
Tableau II
MALADIES INCONNUE
EXEMPLES
1-Agent responsable
Fièvres hémorragiques nouvelles
et/ou conditions
Virus HIV : émerge dans les années 80 (en fin 2013, 32,6
environnementales n’ont
millions de PV VIH rien que dans les pays à revenus faibles ou
pas existé avant les
intermédiaires)
premières manifestations
SRAS : 1ère maladie émergente du 21è siècle (OMS)
cliniques
Nouvelle variante de la maladie de C-J (nv-MCJ)
Nouveaux virus : Lyssavirus (proches virus rage)
Virus Hendra (paramyxovirose équine et encéphalite
humaine) : risque émergent chez les éleveurs. Malaisie(1999).
Singapour-Bengladesh-Inde(2006)
Virus Nipah (paramyxovirose porcine et encéphalite
humaine) : intensification élevage porcins=épidémies
répétées
Nouveau réovirus (Orthoréovirus) : virus Melaka (29 juin 07)
en Malaisie, transmis par une chauve-souris. Transmission
interhumaine limitée. Syndromes respiratoires non mortels
2- La maladie existait
Légionelloses (legionella pneumophila) : buildings climatisés
sans pouvoir être
Borréliose de Lyme (Borrélia Burgdorferi) : extension des
diagnostiquée. Maladie
zones urbaines très peuplées aux frontières de forêts : cause
qualifiée de « nouvelle »
principale de la maladie=pullulation d’un petit rongeur
puisqu’elle est
réservoir apte à transmettre aux tiques la maladie. Emergence
nouvellement mise en
dans les années 1970 aux Etats-Unis et en Europe
Hépatites B et C : Virus nouvellement identifiés. Entre 130
évidence
et 150 millions de porteurs chroniques pour l’hépatite C.
Nouvelles avancées thérapeutiques (sofosbuvir et
siméprivir…)
20
Tableau III
MALADIES CONNUES
EXEMPLES
3-Maladie nouvelle pour l’espèce
Epizootie actuelle de grippe aviaire A, souche H5N1
Fièvre hémorragique à virus Ebola : raréfaction des
humaine : elle n’avait jamais
grands singes d’Afrique_ Epidémies humaines
existé dans une population
depuis 1976
humaine mais seulement chez
l’animal
4-La maladie existait sans
Helicobacter Pylori et gastrite et/ou ulcère
pouvoir être rattachée à un
gastroduodénal
Bartonella Henselae et maladie des griffes du chat
agent infectieux
Maladies parfois qualifiées
Tropheryma Whipplei et maladie de Whipple
d’émergentes alors qu’elles ne le
Cancers d’origine infectieuse :
sont pas=reconnaissance récente
- Col de l’utérus (prévention : vaccin anti HPV)
- Oropharynx (human papillomavirus)
de la cause infectieuse de
certaines maladies faite grâce aux
- Nasopharynx (EBV, herpes viridae)
progrès des outils de
- Foie (hépatites virales)
diagnostiques.
- Sarcome de Kaposi (human herpes virus 8)
Facteurs viraux et bactériens cités
- Certains lymphomes (virus HTLV1)
comme facteurs de risque
- CROHN : entérite liée à Mycobacterium
environnemental dans de
aviaire Subsp, paratuberculosis
nombreuses maladies chroniques
21
Tableau IV
MALADIE CONNUE
5-Maladie avec émergence
d’agents infectieux variant
induisant :
• Moindre sensibilité aux
agents antimicrobiens
EXEMPLE
•
Gènes de résistance
•
Echappement aux vaccins
utilisés
•
Discuté pour le vaccin contre l’hépatite B,
coqueluche, nouvelle grippe
•
Plus haute virulence
•
Mutation chez les norovirus (virus Hunter
2005)et rotavirus (vaccin-2006)=épidémies de
gastroentérites aigues
•
Production de toxines
nouvelles
•
Toxines de Clostridium Difficile=diarrhées
nosocomiales, parfois mortels
•
Nouvelle forme chronique
•
Après épizootie d’ESB au Royaume-Uni (1986),
on signale en 1996 une nouvelle variante de la
maladie de C-J (décrite au début du siècle).
Prion « Pr-P-P »agent de cette nouvelle
variante=diffère de celui des formes
habituelles et correspondait à celui observé
chez les bovins
Maladies bactériennes à tique et maladies
transmises par des aliments.
Borrelia Crocidurae=Fièvre récurrente
relativement bénigne d’Afrique de l’Ouest
Certaines zoo parasitoses connues depuis 150
ans : Trichinoses resurgissent régulièrement
malgré tentatives d’éradication.
6-Maladie pour laquelle des
épidémies ou des cas groupés
peuvent être détectés alors qu’ils
ne l’étaient pas.
Maladie qui sort plus ou moins
des fluctuations habituelles
•
•
•
22
Tableau V
MALADIE CONNUE
EXEMPLES
7-La maladie change de territoire
• Maladie de Sidi-Belabbes (août 2007) à
géographique : Elle a existé dans
l’origine du syndrome rénal dû à un virus de
une région particulière du monde
type Hantavirus, famille Bunyaviridae,
avant son introduction dans
transmis à l’homme par des rongeurs= année
d’autres régions
du 1er virus jamais détecté en Algérie.
Infection décrite dans le monde : Chine,
Corée, Japon, Scandinavie.
• Encéphalite à virus de West-Nile (Alpha
Togaviridae) nouveau monde (99) : mystère et
danger
Oiseaux migrateurs = hypothèse de
propagation
• « mini variole » (Monkeypox-Poxvirus) aux
Etats-Unis : réservoirs animaux (rongeurs)
depuis l’Afrique
• Arbovirose due au virus Chikungunya (Alpha
virus, Togaviridae) endémique en Afrique et
dans le sud-est asiatique- l’océan indien et
l’inde (2005-2006).
La présence d’un vecteur adéquat dans les
zones géographiques touchées est un facteur
d’émergence : La Réunion(2006) = 254 décès
Formes graves et inhabituelles = modification
de pathogénie ?
23
B. Maladies infectieuses ré-émergentes
Tableau VI
MALADIES
1
Maladies connues qui
réapparaissent sous une forme
différente plus sévère
Micro-organismes multi résistants
aux anti-infectieux
EXEMPLES
•
•
•
•
Les maladies ré-émergentes
peuvent revêtir une forme clinique
plus alarmante
•
•
Mycobactérioses
- Tuberculose(M. Tuberculosis)
- Lèpre(M. Leprae)
Japon : prévalence récente de la tuberculose
parmi les plus élevés dans les pays
développés.
Surpeuplement, pauvreté, pandémie du HIV
et apparition de souches résistantes =
facteurs qui ont contribué à en aggraver le
bilan.
Maroc = plus de 27000 cas/an
Encéphalites à Chikungunya depuis 2005
La dengue hémorragique : 60 à 100 millions
de personnes infectées chaque année dans
le monde par la « grippe tropicale »
(arbovirose la plus répandue dans le monde).
Formes graves avec recrudescence dans
plusieurs régions intertropicales : 20000
décès/an
24
Tableau VII
MALADIES
2-Maladies transmissibles connues
qui sortent plus ou moins
rapidement des fluctuations
moyennes habituelles
EXEMPLES
• Epidémie de Salmonelloses :
- en 2007 à EL Oued (Algérie)
- en 2003 = diminution nette
Recrudescence des cas de leishmaniose
cutanée en Algérie
- 2005 : 32000 cas
- 2005 : Médéa = plus de 1000 cas
•
Développement du secteur agricole
poussant les rats des champs à prendre
la fuite et se déplacer vers d’autres
endroits.
Ruralisation des villes, absence
d’hygiène, habitat précaire.
•
Recrudescence des IST : GonococcieSyphilis
•
Réémergence de l’Encéphalite de West
Nile dans le bassin méditerranéen (20002001) = préoccupation majeure de santé
publique
•
Fièvre jaune : Afrique (1980), touchant 4
capitales africaines depuis 2001
•
Trypanosomiase humaine africaine : en
Afrique Centrale (pays ayant été ou étant
en guerre)
25
Tableau VIII
MALADIES
2-Maladies transmissibles qui
sortent plus ou moins rapidement
des fluctuations moyennes
habituelles
EXEMPLES
• Fièvre hémorragique avec syndrome
rénal (FHSR) due à un hantavirus :
maladie connue en URSS depuis 1913 et
redécouverte pendant la guerre de Corée
(1951)
•
Peste : épidémie au Madagascar (1991),
Inde (1994), Oran (2003) près de 50 ans
après les derniers cas recensés (1946)
•
Paludisme : même si les taux de
mortalité sont réduits de 42% au niveau
mondial, le paludisme tue encore 627000
personnes/an (OMS)
•
Choléra : réapparition d’une épidémie
dans les Amériques (1991) et épidémies
en Afrique (Angola-mai 2006, Soudanjuin 2006). Souche qui circule : Vibrion
cholerae 01, biotype El Tor
•
Diphtérie : épidémies de la fédération de
Russie (1994) et Algérie (1994-1995) au
cours desquels des adultes sont morts.
•
Coqueluche : en France (2004-2005) :
adultes
•
Rougeole= épidémie en Algérie (19961997)
•
Méningites à méningocoques = nouvelles
flambées en Afrique Subsaharienne
(année 1990)
26
C. Les autres maladies émergentes et ré-émergentes non à priori
infectieuses
Ce sont des maladies qui sont devenues des problèmes majeurs de santé
publique vu l’impact qu’ils ont sur la mortalité et la morbidité. A titre
d’exemple, nous pouvons citer :
Les maladies cardiovasculaires qui représentent à ce jour la première
cause de mortalité dans le monde. (OMS)
Les accidents vasculaires cérébraux (AVC).
L’épidémie obésité diabète de type 2 « diabesite » dont le syndrome
métabolique et ses complications cardiovasculaires [10], [11]. A savoir
que l’obésité est émergente dans les pays développés et le diabète, dans
les pays en voie de développement.
Les glomérulopathies chroniques semblent affecter un nombre croissant
d’obèses en Chine [12].
La stéatose hépatique chez les patients traités par les ARV mais aussi les
nouvelles entités nosologiques comme la stéatohépatite non alcoolique
La démence à corps de Lewy différenciée en 1984, qui est la deuxième
cause de démence selon les anatomopathologistes
La fibromyalgie
Le scorbut ou le rachitisme ré-émergent lorsque les conditions de vie
deviennent précaires. Ils prévalent chez les sans-abris des pays riches et
les populations malnutries des pays pauvres.
de façon anecdotique, une affection qualifiée d’émergente dans la
littérature scientifique, nommée en anglais endotipsitis [13]. Certaines
27
autres entités connues rencontrent un regain d’intérêt, comme
l’œsophagite à éosinophiles [14] …
28
I.
IV. QUELQUES EXEMPLES
TYPES
29
A. La grippe H1N1
1. Généralités
Les virus grippaux restent un modèle classique et persistant d’émergence
virale, du fait de la convergence de plusieurs propriétés favorisantes, en
particulier, un réservoir animal constitué par les oiseaux et les mammifères
ainsi qu’un génome à ARN segmenté propice à la survenue de mutations
ponctuelles et de réassortiments génétiques. L’exemple de la pandémie due au
virus A/H1N12009, montre les difficultés à prédire le déroulement des
émergences virales et définir la stratégie de contrôle la mieux adaptée. En
dépit de leur complexité, les infections grippales sont une incitation
permanente à mieux connaître et mieux gérer les émergences virales [15].
La grippe est une maladie infectieuse fréquente et contagieuse (par voie
respiratoire) causée par un virus à ARN de la famille des Orthomyxoviridae
(Myxovirus infuenzae A, B et C). Pour les virus de type A, il existe plusieurs
sous-types sur la base de leurs antigènes de surface : l'hémagglutinine (H1 à
H16) et la neuraminidase (N1 à N9) [16]. Les virus de type A et B sont
responsables des épidémies grippales annuelles, mais seuls les virus de type A
sont à l'origine des pandémies grippales. Le virus de type C semble lié à des cas
sporadiques et donne le plus souvent une grippe d'expression modérée [17].
Le virus H1N1 est né de la recombinaison de 4 virus différents : la souche
porcine eurasienne, la souche porcine classique (H1N1), la souche humaine
(H3N2) et la souche aviaire. Cette recombinaison s’est faite de la manière
suivante :
30
Figure 5 : Origine biologique du virus A H1N1
Source : virush1n1.e-monsite.com
C’est cette souche qui sera à l’origine de la pandémie de grippe en 2009.
Mais avant cette pandémie, l’histoire retient plusieurs dates associées à des
épidémies de grippe qui ont parfois décimé une grande partie de la population
mondiale.
31
2. Epidémiologie
La grippe est connue depuis plus de 2 millénaires puisque des épidémies
d’allure grippale avaient déjà été décrites par Hippocrate dès 412 avant JC.
[18].Depuis lors, plusieurs flambées ont été décrites mais nous
nous ne citerons que
quelques importantes pandémies qui ont marqué le XXe siècle avant celle de
2009.
Tableau IX : historique des pandémies et épidémies de grippe chez l’homme.
32
a) La grippe espagnole : H1N1, 1918-1919
En 1918, un virus d’origine aviaire apparaît chez l’homme générant la
tristement célèbre grippe espagnole [19] dont le bilan est catastrophique avec
des estimations allant de 20 à 40 millions de morts [20]. Aux Etats-Unis, elle est
responsable d’une diminution de l’espérance de vie de 15 ans.
Cette pandémie, la plus meurtrière jamais documentée, serait apparue
simultanément au printemps 1918, en Europe, aux Etats Unis et en Asie.
Mais, le virus de la grippe ou influenza ne sera isolé qu’en 1931, chez le
porc par Richard Shope puis en 1933 par l’équipe du National Insitute for
Medical Research de Londres chez l’homme [21].
b) La grippe « asiatique » de 1957, A/H2N2
Un nouveau sous-type H2N2 apparaît en 1957. Il est à l’origine de la
pandémie dite « asiatique » dont le bilan fera état de deux millions de morts.
On assiste alors aux prémices de la surveillance épidémiologique avec la
mise en route d’une surveillance accrue et l’identification du sous-type viral
entrainant la préparation d’un vaccin spécifique.
Cette surveillance permet à l’OMS de noter la prévalence des
déclarations des cas groupés suite à divers rassemblements (conférences,
festivals, camps militaires, écoles). Les complications à type d’infections
respiratoires basses sont également prises en compte et on découvre l’entité
de pneumonie grippale.
33
c) La grippe de Hong Kong, 1968, A/H3N2
Elle nait en Asie du Sud Est (région de Canton). Sa diffusion
internationale fut plus longue que celle des pandémies précédentes. Elle est
caractérisée par ses taux de mortalité très variables selon les différentes
parties du globe. Le virus ne diffère de celui de la grippe asiatique que par son
type d’hémagglutinine. La prise en charge des malades s’est améliorée, ce qui
contribue à la réduction de la mortalité.
d) La pandémie de 2009, A/H1N1
Le CDC estime qu’entre 8870 et 18300 décès liés au H1N1 ont eu lieu
entre Avril 2009 et le 10 Avril 2010 [22] et plus de 65 millions de personnes ont
été vaccinés.
La grippe A/H1N1 s’est étendue à tous les continents en quelques
semaines :
-
24 avril 2009 : alerte de l’OMS sur la survenue de cas humains de
grippe A(H1N1)2009 confirmés virologiquement avec transmission inter
humaine au Mexique et aux Etats-Unis. Le virus isolé est un virus émergent
susceptible d’être à l’origine d’une pandémie.
-
27 avril 2009 : trois premiers cas en Europe.
-
29 avril 2009 : propagation du virus en Europe, après l’Espagne et la
Grande-Bretagne, l’Allemagne, l’Autriche et la Suisse sont touchées.
-
2 mai 2009 : apparition du virus en Asie (Corée du Sud et Hong Kong).
-
2 juin 2009 : premier cas avéré sur le continent africain (Egypte).
-
11 juin 2009 : l’OMS décide le passage en phase 6. L’état de
pandémie est déclaré.
34
Figure 6 : Progression du virus A(H1N1) dans le monde au 01/11/2009
Le Maroc annonce les deux premiers cas de contamination au virus
A/H1N1 le 12 juin 2009. Ils concernent une jeune fille et un jeune homme
arrivés du Canada dans le même appareil, et dont l'état de santé a évolué
favorablement lors de leurs hospitalisations respectives au CHU de Fès et au
centre hospitalier régional Moulay Youssef de Casa-Anfa à Casablanca. La
35
transmission active a été établie le 23 Octobre 2009 avec l’apparition de
plusieurs cas en milieu scolaire. Un total de 3057 cas confirmé a été rapporté
dont 1258 cas graves et 64 décès.
Le 10 décembre 2009, le Maroc lance le programme de vaccination à
grande échelle. Au 31 décembre 2009, 500 000 personnes sont vaccinés.
3. Diagnostic positif
a) Signes cliniques
Sur le plan symptomatologique, la grippe A/H1N1 ne se différencie pas
de la grippe saisonnière. La transmission interhumaine de la maladie est
essentiellement respiratoire, et rapide [23].
Le CDC (Center for Disease Control) définit le syndrome grippal comme la
« survenue brutale de signes généraux et respiratoires avec une fièvre
supérieure à 37,8°C, des myalgies, une asthénie, une rhinite, une toux sèche,
une angine ».
Après une période d’incubation de 24 à 72 heures, les premières
manifestations
cliniques
se
font
ressentir.
L’examen
physique
habituellement pauvre, contrastant avec l’ampleur des signes généraux.
36
est
Tableau X : symptômes des 320 premiers cas français prouvés
virologiquement
A l’hôpital militaire de Rabat, les symptômes sont également dominés par la
toux (86,6%), la fièvre (82,3%), les myalgies (53,2%), le coryza (35,9%), les
céphalées (23,8%) et une dyspnée chez 1,7% des patients. [24]
Le rétablissement est complet chez la plupart des sujets en une à deux
semaines. Il existe toutefois des formes graves liées à des comorbidités ou au
terrain (âges extrêmes) [25].
Si les éléments du syndrome grippal sont bien connus, il est important de
noter qu’ils peuvent être induits par d’autres virus (paramyxovirus,
adénovirus…). Le diagnostic de certitude nécessite donc l’apport de la biologie.
37
b) Para clinique
Le diagnostic biologique de la grippe A/H1N1 repose sur la biologie
moléculaire : la Reverse Transcription Polymerase chain reaction (RT-PCR)
A/H1N1 spécifique. Cette technique offre, en plus d’une bonne sensibilité et de
sa spécificité, des résultats rapides : 2-3h. Mais elle n’est disponible que dans
des laboratoires spécialisés.
Il existe d’autres techniques tels que :
-
L’immunofluorescence directe ou indirecte qui met en évidence les
antigènes viraux grâce à des anticorps spécifiques.
-
-La méthode ELISA qui est une technique immuno-enzymatique
permettant la mise en évidence des antigènes viraux, elle permet le
typage du virus et lorsqu’elle est développée spécifiquement pour un
type particulier, elle peut déterminer le sous type.
Les tests de dépistage rapides ne sont pas spécifiques de la grippe
A/H1N1 et sont peu sensibles [26]. La mise en culture pour isolement du virus
que ce soit sur cellules MDCK (Madin-Darby Canine Kidney) ou sur œuf de
poule embryonné est fastidieuse et non utilisable en situation de pandémie.
4. Prise en charge thérapeutique
Isolement du cas suspect ou confirmé : l’isolation peut se faire à
domicile si l’état clinique le permet et si le patient a bien compris l’importance
des mesures. Elle dure jusqu’à 7jours après le début des symptômes ou au
minimum jusqu'à 24h après la fin des symptômes.
L'isolement peut être levé si le résultat des analyses est négatif.
38
Traitement antiviral [27] : repose essentiellement sur l’oseltamivir
(Tamiflu*). Le zanamivir peut également être utilisé [OMS]. Le traitement peut
être commencé même 48 heures après le début des symptômes ; il sera
poursuivi pendant 5 jours si les résultats confirment une grippe A/H1N1
comme l’indique le tableau suivant :
Tableau XI : Traitement antiviral H1N1
Substance
Dose
Durée
1 cp 2x/jour
Dose
5 jours
Durée
®
Oseltamivir75mg (Tamiflu )
Enfants
Substance
Oseltamivir
Âge ≥ 1 an
<15 kg
>15 kg à 23 kg
30 mg 2×/jour
45 mg 2×/jour
>23 kg à 40 kg
60 mg 2×/jour
>40 kg
75 mg 2×/jour
<3 mois
12 mg 2×/jour
3-5 mois
20 mg 2×/jour
6-11 mois
25 mg 2×/jour
5 jours
®
(Tamiflu )
1
Âge < 1 an
(recommandations des
CDC,
encore
en
discussion en Suisse)
Oseltamivir
®
(Tamiflu )
5 jours
Le traitement prophylactique post-expositionnel est réservé aux
personnes à risque ayant eu un contact étroit avec un cas suspect ou confirmé.
Dans ce cas la dose de Tamiflu* prescrite sera la moitié de la dose curative
pendant une durée de 10 jours.
39
La prévention repose aussi et surtout sur la vaccination. D’après les
données disponibles, le vaccin antigrippal saisonnier utilisé au cours de l'hiver
2008-2009 n’induit pas de protection croisée vis-à-vis du virus émergent. Le
tableau suivant expose les vaccins ayant obtenu une autorisation de mise sur le
marché :
Tableau XII : vaccins contre la grippe H1N1 ayant une AMM ou un avis
favorable du CHMP (Comité des Médicaments à usage Humain)
40
Les mesures d’hygiène ne sont pas à négliger. Elles permettent d’ailleurs
une réduction du taux d’attaque secondaire [28].
Elles consistent en un lavage soigneux des mains, une protection contre
les projections buccales ou nasales et l’éviction de tout contact lorsqu’on est
malade.
5. Expertise du service de santé des forces armées royales vis-àvis de la pandémie
a) Expérience de l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V (HMI MV)
de Rabat [24]
Dès l’apparition des premier cas de grippe porcine due au virus A/H1N1 au
Mexique en Avril 2009 et avant les premiers cas importés au Maroc,
l’inspection du Service de Santé des Forces Armées Royales a pris les mesures
nécessaires pour faire face à tout éventuel déclenchement d’épidémie dans les
unités des FAR. Le plan de riposte de l’ HMI MV se résume en cinq objectifs :
1er objectif : assurer la formation du personnel médical et paramédical en
matière de surveillance et de gestion des cas ; dans ce sens, des journées
de formation ont été organisées avec des exercices de simulation
rappelant les règles d’hygiène et les techniques d’habillement.
2ème objectif : l’information a été largement diffusée grâce aux affiches et
aux fascicules détaillant la procédure et la conduite à tenir.
3ème objectif : une structure de prise en charge des cas a été mise en
place au niveau du centre de rééducation fonctionnelle avec tous les
moyens nécessaires pour l’isolement et la prise en charge des patients.
41
4ème objectif : le laboratoire de biosécurité P3 a été équipé et ses
capacités d’analyse ont été renforcées. Le diagnostic virologique est
confirmé, après une étape d’extraction sur colonne de l’ARN viral, par
une méthode standardisée en one step RT-PCR en temps réel (Real Time
Ready Swine Inf A/H1N1 Detection Set, Roche*).
5ème objectif : la prise en charge proprement dite des cas s’intégrait dans
un plan d’action mis en place par les Forces Armées Royales. Trois
équipes ont été mises en place :
• Une équipe de désinfection
• Une équipe d’intervention rapide
• Une équipe de prise en charge des cas
Au total, pendant les mois de novembre et décembre 2009,
correspondant à la phase d’installation de la pandémie, 1209 patients ont
consulté à l’unité d’isolement. Des prélèvements ont été réalisés chez 525
patients dont 400 civils et 125 militaires. 231 cas (44%) positifs pour la grippe
A/H1N1 ont été isolés et 31 cas (5,2%) pour la grippe saisonnière.
Sur le plan thérapeutique, tous les cas positifs ont été traités, les contacts
à risque ont bénéficié d’un traitement préventif, certains patients à risque de
complication sans signe de gravité ont été traités sans prélèvements. Aucun
décès ni effet secondaire du traitement n’a été relevé.
b) Riposte de l’équipe de l’hôpital Militaire Moulay Ismail dans une unité
de la place d’armes de Meknès[24]
A l’instar des autres hôpitaux militaires des FAR, l’Hôpital Militaire Moulay
Ismail a assuré des séances d’information, de formation et d’intervention au
42
profit des médecins selon un plan comportant deux phases : une phase de
préparation pré-épidémique et une phase de riposte à l’épidémie.
L’épidémie apparaît le 18/10/2009 avec la détection des 23 premiers cas
(J1), puis les cas s’échelonnent dans le temps : J2 (29 nouveaux cas), J3 (26), J4
(12), J5 (7), J6 (5), J7 (3) et J8 (3). A partir du neuvième jour, aucun nouveau cas
n’a été notifié. Le plan de riposte a permis de juguler l’épidémie en à peine une
semaine.
c) Expérience des FAR lors du pèlerinage à la Mecque de 2009 [29]
En dehors du plan de riposte instauré sur toute l’étendue du territoire
marocain, une délégation était chargée du suivi des pèlerins qui devaient
participer au hadj à la Mecque en 2009.
A la date du 19 Novembre 2009, les autorités saoudiennes avaient déjà
rapporté plus de 7000 cas confirmés avec 81 décès. Le risque de dissémination
était donc important et, à cet effet, le ministère de la santé de l’Arabie
Saoudite a publié des dispositions et recommandations qui ont été appliquées
pour les pèlerins marocains.
Néanmoins, 6 patients vont présenter des symptômes grippaux et le
résultat de la RT-PCR spécifique de la grippe A/H1N1 2009 reviendra positive.
Cinq pèlerins ont bénéficié des mesures recommandées par les experts
du CDC (Center for Disease) et de l’OMS :
• Isolement géographique
• Traitement par oseltamivir 75mg (Tamiflu*) : 1cp x 2/jour pendant 5
jours.
L’évolution a été favorable.
43
Pour le dernier cas, il s’agissait d’une patiente de 75 ans, hypertendue,
porteuse d’un carcinome bronchique avec métastases multiples ayant présenté
un syndrome fébrile avec polypnée, 6 jours avant son admission en unité de
réanimation pour pneumopathie.
La patiente, en état d’hypoxie a bénéficié d’une antibiothérapie
empirique par béta-lactamines et quinolones :
• Augmentin 1g/8h
• Ciproxine 200 mg/8h
Une oxygénothérapie par ventilation non invasive a été mise en place de
même qu’un traitement antihypertenseur par nicardipine au pousse seringue
électrique. Elle est malheureusement décédée des suites d’une hypoxémie
réfractaire, alors que la sérologie A/H1N1 s’était négativée après traitement
par oseltamivir (Tamiflu°).
La mission de l’équipe médicale a été une réussite ; en plus elle montre
la nécessité d’agir en amont dans le but de lutter contre les maladies
émergentes.
44
B. L’infection à coronavirus
1. Généralités
Les coronavirus (genre coronavirus, famille coronaviridae) sont des virus
à ARN, enveloppés, d’assez grande (120-160 nm). Leur nom provient de la
forme en couronne qui les caractérise. Chez l’homme, deux sérotypes de
coronavirus humains (HCoV) ; le HCoV-OC43 et le HCoV-229 E sont décrits
depuis les années soixante comme agents étiologiques d’environ 10 à 30% des
infections respiratoires hautes telles que les rhinites ou les sinusites. [30]
L’intérêt porté au genre coronavirus a été largement exacerbé en 2003
avec la découverte du coronavirus humain impliqué dans le syndrome
respiratoire aigu sévère (SARS-CoV) qui a brutalement émergé en 2002.
Cela est dû au fait que la transmission interhumaine est très facile (par
voie respiratoire) et donc tout le monde peut être potentiellement touché
notamment les agents hospitaliers ; qu’il n’existe pas de traitement spécifique
et aussi parce qu’il impose des mesures de mise en quarantaine avec des
conséquences énormes sur le plan social et économique (le coût global du SRAS
est estimé à environ 25 Milliards de dollars).
L’homme se fait contaminer par la civette qui est un hôte intermédiaire.
Par contre la chauve-souris semble être le réservoir naturel. [31]
Ce regain d’intérêt a permis la caractérisation de nouveaux coronavirus
humains ; en 2004 avec le HCoV-NL63 décrit aux Pays-Bas, puis en 2005 avec le
HCoV-HKU1 découvert à Hong-Kong [32], [33].
Le 20 Septembre 2012, le premier cas de syndrome respiratoire sévère
lié à un nouveau coronavirus a été rapporté [34]. Il s’agissait du Syndrome
Respiratoire du Moyen-Orient lié au coronavirus (MERS-CoV) et une étude
45
rétrospective sur des échantillons stockés a révélé que ce nouveau coronavirus
était la cause de maladie respiratoire grave impliquant des patients et des
professionnels de santé en Jordanie plus tôt cette année [35].
Ce nouveau coronavirus,
coronavirus à la différence de celui responsable de
Syndrome Respiratoire Aigüe Sévère qui infectait l’homme par l’intermédiaire
de la civette, utilise les camélidés comme vecteur. [36]
Figure 7 :vecteurs
vecteurs de l’infection
l’infec
à coronavirus
-
à gauche la civette avec le SRAS (www.futura-sciences.com
sciences.com)
-
à droite le dromadaire avec le MERS-CoV
MERS CoV (www.allodocteurs.fr)
2. Epidémiologie
Si depuis les années 1960, les coronavirus sont connus, ce n’est qu’à
partir de 2002 qu’ils deviennent
deviennent problématiques, notamment avec la flambée
de SARS-CoV.
CoV. Depuis lors, les évènements se sont succédé de la manière
suivante pour aboutir au MERS-CoV
MERS
apparu en 2012 [37] :
46
16 Novembre 2002 : un homme de 45 ans, à Foshan dans la province de
Guangdong (en Chine) développe des signes d’une pneumonie atypique
et infecte 4 membres de sa famille. Il s’agit du premier cas de SARS
identifié à partir des enquêtes épidémiologiques.
10 décembre 2002 : un employé de restaurant à Shenzen, âgé de 35 ans,
développe une pneumonie et 8 agents de santé ayant été en contact
avec lui tombent malades.
Janvier 2003 : des foyers de pneumonies atypiques frappent la capitale
de Guangdong
30 janvier 2003 : un patient hospitalisé à Guangzhou transmet l’infection
à plus de 50 membres du personnel de l’hôpital et 19 parents.
11 février 2003 : l’OMS reçoit les rapports de l’épidémie de maladie
respiratoire qui sévit à Guangdong (305 cas et 05 décès). Un tiers des cas
sont des professionnels de santé.
21 février 2003 : un médecin de Guangdong ayant été en contact avec
des patients souffrants loge dans un hôtel M de Hong Kong pour assister
à un mariage. Son état de santé s’y détériore et il est hospitalisé le 22
février. Il infecte 16 autres invités et un touriste dont certains voyagent
pour le Vietnam, Singapour et Toronto, où ils initient des groupes locaux
de transmission.
4 mars 2003 : Un cas-contact de l’hôtel M est admis à l’hôpital Prince of
Wales de Hong Kong. Sa maladie n’est pas reconnue comme un cas
possible de la nouvelle « pneumonie atypique ». Au total, il infecte 50
47
agents de santé, 17 étudiants en médecine, 30 autres patients, 42
visiteurs et 4 membres de sa famille.
5 mars 2003 : un autre cas-contact de l’hôtel M meurt à Toronto et cinq
membres de sa famille sont touchés.
12 mars 2003 : l’OMS diffuse une alerte mondiale
17 mars 2003 : un réseau de laboratoire de l’OMS est établi pour l’étude
de la causalité et du diagnostic de ce que l’on appelle dorénavant le
SARS.
21 au 27 mars 2003 : un nouveau coronavirus est identifié chez les
patients atteint du SARS. Le 16 avril la cartographie complète du génome
du SARS-CoV est terminée et l’OMS annonce qu’il est l’agent responsable
du SARS.
05 juillet 2003 : on signale la fin de l’épidémie.
Septembre 2012 : un nouveau coronavirus à l’origine d’une maladie
respiratoire est isolé en Arabie Saoudite. L’agent étiologique sera
nommé coronavirus du Moyen-Orient (MERS-CoV).
1 Avril - 23 Mai 2013 : éclosion de plus de 20 cas de MERS rapportée
dans les hôpitaux Al-Ahsa, dans l'est de l'Arabie saoudite.
A la date du 7 Septembre 2013, 114 cas confirmés de MERS dont 54
décès ont été notifiés à l'OMS. Les cas index ont eu lieu en Jordanie, en
Arabie Saoudite, au Qatar et aux Emirats Arabes Unis. Des cas importés,
parfois avec transmission secondaire limitée, ont été rapportés depuis la
France, l'Allemagne, l'Italie, la Tunisie et le Royaume-Uni.
48
Au total, l’épidémie de SARS aurait fait 8273 victimes dont 775 sont
décédées selon les estimations de l’OMS en 2003 [38]. Des cas ont été
rapportés dans 37 pays mais l’épidémie a surtout frappé la chine avec 66% des
cas et 45% des décès [1].
Pour ce qui concerne le MERS-CoV, une surveillance épidémiologique
mise en place depuis septembre 2012 a permis de recenser à la date du 30
septembre 2014, 887 cas dans le monde dont 352 sont décédés. Seuls les pays
de la Péninsule Arabique ont rapporté des cas autochtones. Les cas identifiés
dans d’autres pays sont tous des cas qui ont été exposés dans la Péninsule
Arabique, ou des cas secondaires à ces cas importés. Le tableau ci-dessous
résume le nombre de cas/pays à la date du 04 juin 2014.
49
Tableau XIII : répartition du MERS-CoV en fonction des pays touchés [39]
Mais la surveillance de la maladie passe avant tout par son diagnostic.
3. Diagnostic positif
a) Signes cliniques
L’évolution clinique est très variable allant des symptômes légers à la
détresse respiratoire aigüe pouvant entraîner la mort. L’installation des signes
clinique se fait après une période d’incubation courte : 1 à 16 jours (ces deux
extrêmes sont rares, le maximum étant de 10 jours généralement).
Toutes les études publiées montrent que la fièvre est le symptôme le
plus fréquent avec une température supérieure à 38°C. Comme d’autres
infections respiratoires, les symptômes à type de frissons, céphalées, myalgie,
50
asthénie et anorexie font très souvent partie du tableau clinique. L’absence
très fréquente de coryza (rhinorrhée) est une différence avec l’infection
grippale. Les troubles du transit sont dominés par la diarrhée et les douleurs
abdominales.
Il n’existe donc pas de signe pathognomonique d’infection à coronavirus
et seul la biologie permettra de trancher.
b) Para-clinique
Les techniques moléculaires sont les méthodes de choix pour la
détection des coronavirus humains ; virus difficilement cultivables et pour
lesquels il n’existe pas d’anticorps spécifiques validées pour une utilisation à
visée diagnostique [40]. La détection de l’ARN virale se fait par RT-PCR, suivie
soit d’une PCR nichée, soit d’une hybridation moléculaire confirmant la
spécificité du produit amplifié. Actuellement, comme pour tous les virus, ces
techniques ont tendance à être remplacées par des PCR en temps réel, qui
présentent l’avantage de réaliser une amplification spécifique en une seule
réaction et en tube fermé.
Lors de la recherche du virus, une minorité des cas est positive avant le
3ème jour après le début des symptômes dans les aspirations nasopharyngées
ou les écouvillonnages de nez ou de gorge. Dans les selles, la détection du virus
est encore plus tardive (à partir du 10ème jour).
Pour le cas particulier du MERS-CoV, trois tests publiés sont admis par
l’OMS comme tests de diagnostic. Il s’agit de la RT-PCR en temps réel ciblant la
51
région en amont du gène E (EPU) et ceux qui se basent sur le cadre de lecture
ouverte : (ORF) 1a et (ORF) 1b.
L’OMS propose d’ailleurs l’algorithme suivant pour le diagnostic des
patients suspects d’infection à MERS-CoV :
52
Suspicion d’un cas
Test de dépistage : rRT-PCR ciblant le gène E (EPU)
Positif
négatif
Si les signes cliniques ou
épidémiologiques sont très
suggestives, refaire les prélèvements et
répéter le test
Tests de confirmation tels que:
ORT1a, ORF 1b ou gène N rRT-PCR
Positif
négatif
Test spécifique de séquençage
par hybridation moléculaire
Indique une autre séquence
CasIndique
confirmé
D’autres prélèvements
doivent être effectués et
si nécessaire, envoyés
vers un laboratoire ayant
une plus grande
expérience concernant le
MERS-CoV
Négatif
MERS-CoV
Cas confirmé
Figure 8 : conduite à tenir diagnostic devant une suspicion d’infection à MERS-CoV (OMS)
53
4. Prise en charge thérapeutique
En dépit de dix années d’excellentes recherches sur le SARS-CoV, aucun
traitement spécifique et efficace n’a pu être mis au point. Ainsi, les thérapies
qui ont donné des résultats incertains dans le traitement des patients en 2003
tels que l’interféron a et lopinavir/ritonavir semblent être tout ce qui peut être
proposé pour le traitement antiviral spécifique du MERS-CoV. [36]
Tout patient suspect de présenter une infection à coronavirus (qu’il
s’agisse d’un SARS ou d’un CoV), doit être hospitalisé et placé en isolation
stricte. Cette mesure impérative permet de rompre la chaîne de contamination
interhumaine et de diminuer la propagation de l’épidémie. [41]
Dans tous les cas, un traitement symptomatique associant repos au lit,
bonne hydratation, voire oxygénation est nécessaire. La prescription
d’antibiotique n’est indiquée qu’en cas de surinfection [42].
Pour les mesures de réanimation, l’accent doit être mis sur le maintien
d’une bonne fonction respiratoire et rénale. En cas d’insuffisance respiratoire
aigüe, l’oxygénation par membrane extracorporelle augmente le taux de survie
de manière significative [43].
Récemment, il a été prouvé chez les macaques rhésus infectés par le
MERS-CoV, que l’évolution de la maladie était beaucoup plus favorable avec un
traitement
associant
interféron2b
et
ribavirine
[44].
En
revanche,
contrairement au SARS-CoV, l’utilisation des corticoïdes est très discutée dans
le MERS-CoV [45], [46].
Par ailleurs, tout comme dans le VIH et le SARS-CoV, le MERS-CoV
pénètre dans les cellules cibles par le biais de sa sous unité S2 après liaison
54
avec une protéine de fusion membranaire. Par conséquent, la sous-unité S2 de
la protéine MERS-CoV peut servir de cible pour le développement d'inhibiteurs
de fusion MERS-CoV. En 2004, Jiang et ses collègues ont identifié un peptide
anti-SRAS-CoV (CP-1) spécifique du domaine HR2 de la sous unité S2 de la
protéine SARS-CoV [47]. Des approches similaires pourraient également être
utilisées pour identifier des peptides anti-MERS-CoV.
En résumé, c’est la prévention qui reste la pierre angulaire dans la lutte
contre l’émergence de ces nouveaux coronavirus. A titre d’exemple, nous
citerons les recommandations de l’OMS pour les pèlerins devant se rendre en
Arabie Saoudite pour le hadj.
5. Recommandations de l’OMS à propos du MERS-CoV pour les
pèlerins se rendant en Arabie Saoudite
a) Mesures à prendre avant le hadj :
aviser les pèlerins que la préexistence chez eux d’une pathologie
majeure (maladie chronique telle que diabète, affection pulmonaire
chronique ou déficit immunitaire, par exemple) peut augmenter la
probabilité qu’ils contractent une maladie, et notamment une infection à
MERS-CoV, au cours de leur voyage.
communiquer aux pèlerins en partance des informations sur les
précautions sanitaires générales à prendre afin de diminuer le risque
d’infection en général. Il convient d’insister sur :
-
le lavage fréquent des mains à l’eau et au savon.
55
-
Eviter de consommer de la viande insuffisamment cuite ou des aliments
préparés dans des conditions non hygiéniques ; laver les fruits et
légumes avant leur consommation
-
Le maintien une bonne hygiène personnelle.
-
Eviter tout contact non indispensable avec des animaux de ferme,
domestiques ou sauvages.
Le personnel médical accompagnant les pèlerins devra disposer
d’informations et de recommandations actualisées sur le MERS-CoV, et
notamment sur la façon de reconnaître les signes et les symptômes précoces
de l’infection, les groupes considérés comme à haut risque et la procédure à
suivre si l’on repère un cas présumé, ainsi que sur les mesures sanitaires
simples pour réduire la transmission.
b) Mesures à prendre pendant le Hadj
Aux voyageurs chez lesquels apparait une maladie respiratoire aiguë
importante, accompagnée de fièvre et de toux, on conseillera :
-
de limiter le plus possible leurs contacts avec les autres
-
de se couvrir la bouche et le nez avec un mouchoir en papier lors des
accès de toux et des éternuements, de se débarrasser de ce mouchoir
avec les ordures et de se laver ensuite les mains ou, si cela est
impossible, de tousser ou d’éternuer dans le haut des manches de leurs
vêtement, et non dans leurs mains
-
de signaler la situation au personnel médical accompagnant le groupe ou
aux services de santé locaux.
56
c) Mesures à prendre après le Hadj
On avisera les pèlerins retournant dans leur pays que s’ils contractent
une maladie respiratoire aiguë importante, accompagnée de fièvre et de toux
dans les deux semaines suivant leur retour, ils devront demander un avis
médical et prévenir immédiatement les autorités sanitaires locales.
Les personnes ayant eu des contacts étroits avec un pèlerin ou un
voyageur atteint d’une maladie respiratoire aiguë importante accompagnée de
fièvre et de toux et qui eux-mêmes contractent une telle maladie, doivent
notifier ces faits aux autorités sanitaires locales pour faire l’objet d’une
surveillance en tant que cas potentiel de MERS-CoV.
On alertera les praticiens et les établissements de soins sur la possibilité
d’une infection à MERS-CoV chez les voyageurs revenant de pèlerinage. Si la
présentation clinique oriente vers un diagnostic de MERS-CoV, on procèdera à
une recherche en laboratoire, de ce virus, conformément à la définition de cas
de l’OMS et on appliquera des mesures pour prévenir et combattre les
infections. Les cliniciens devront aussi être prévenus de la possibilité de
présentations atypiques chez les patients immunodéprimés.
57
C. La maladie à virus Ebola
1. Généralités
L’Ebola tire son nom d’une petite rivière qui coule près de la ville de
Yambuku, localité située au nord-est de la République Démocratique du Congo
(ex-Zaïre). C’est dans cette ville d’Afrique centrale qu’eût lieu l’une des deux
premières épidémies identifiées de ce que l’on appelait la fièvre hémorragique
virale (FHV). Parallèlement à cette épidémie zaïroise qui survint de septembre à
octobre 1976, eût lieu une autre épidémie dans une région géographiquement
assez proche, à Nzara (zone du sud du Soudan).
Le caractère épidémique de cette maladie avec une contagiosité
interhumaine redoutable, touchant en particulier le personnel de santé, associé
à une mortalité très élevée plaça le virus Ebola sur le devant de la scène
internationale. C’est ainsi que David Finkès identifia pour la première fois le
virus Ebola.
Il s’agit d’un virus à ARN monocaténaire non segmenté, de la famille des
filoviridae et du genre Ebola [48]. Ces filovirus sont enveloppés, se présentant
en long filament et comportant un certain nombre de sous types
antigénétiquement différents : Ebola Zaïre, Ebola Soudan, Ebola Reston, Ebola
bundibugyo… [49] L’espèce responsable de la flambée épidémique actuelle,
Ebola Guinée, appartient à un clade différent mais avec de fortes similarités
avec les Ebola de la République Démocratique du Congo et du Gabon.
Le réservoir de ce virus, longtemps demeuré inconnu, est très
vraisemblablement, encore une fois, la chauve-souris frugivore [50]. La
58
contamination humaine se fait soit à partir des fientes de ces animaux, soit à
partir de cadavres de singes eux-mêmes
eux
infectés.
Figure 9 : réservoir et vecteur de l’Ebola
-
A gauche : la chauve-souris,
souris, réservoir du virus (source :www.univers
www.univers-nature.com)
A droite : le singe, vecteur de la transmission ; eux même décimés par le
virus (source :www.congo24.net
www.congo24.net)
La transmission interhumaine est alors facile, par contacts directs et
étroits avec des individus malades. Le sang et tous les excrétas sont
contaminants, de même que les cadavres, source importante de nouvelles
contaminations lors des rites funéraires. Le virus pénètre à partir d’une plaie
même minime ou d’une solution de continuité existant sur la peau ou à travers
les muqueuses buccales ou oculaires de la personne réceptive. Le virus ne se
59
transmet pas par voie respiratoire dans les conditions naturelles lors des
épidémies humaines. Si pendant la phase d’incubation de la maladie (qui va de
2 à 3 jours jusqu’à 3 semaines) il n’y a pas de risque de transmission, celui-ci
devient élevé dès l’apparition des premiers symptômes pour perdurer chez les
convalescents, sans doute plusieurs semaines. Enfin, la présence persistante du
virus dans le sperme peut être la source d’une transmission sexuelle. [51]
La sévérité de la maladie s’exprime à travers une mortalité élevée qui
peut parfois atteindre 90% associée à une explosion épidémiologique très
rapide.
2. Epidémiologie
Depuis l’émergence de l’Ebola en 1976, plusieurs flambées épidémiques
ont été décrites sur le continent africain.
60
Figure 10 : foyers d’épidémies
d’épidémi de la maladie à virus Ebola :en 1976 (bleu marine), de 1977
à 2012 (rouge bordeaux) et en 2014 (bleu ciel) [source Wikipédia].
Le tableau ci-dessous
dessous retrace la chronologie des différentes épidémies.
61
Tableau XIV : chronologie des précédentes flambées de maladie à virus Ebola
(source OMS)
Année
Pays
République
Démocratique
du Congo (RDC)
1976
Soudan
1977
RDC
1979
Soudan
1994
Gabon
1994
Côte-d’Ivoire
1995
RDC
1996 (jan- Gabon
avril)
1996 (juil- Gabon
dec)
1996
Afrique du Sud
2000
Ouganda
2001Gabon
2002
2001Congo
2002
2003 (jan- Congo
avril)
2003
Congo
(nov-dec)
2004
Soudan
2005
Congo
2007
RDC
2007
Ouganda
2008
RDC
2011
Ouganda
2012
Ouganda
2012
Ouganda
2012
RDC
1976
Sous-type
viral
Zaïre
Nombre
de cas
318
Nombre Taux de
de décès létalité
280
88%
Soudan
Zaïre
Soudan
Zaïre
Forêt de Taï
Zaïre
Zaïre
284
1
34
52
1
315
31
151
1
22
31
0
254
21
53%
100%
65%
60%
0%
81%
68%
Zaïre
60
45
75%
Zaïre
Soudan
Zaïre
1
425
65
1
224
53
100%
53%
82%
Zaïre
59
44
75%
Zaïre
143
128
90%
Zaïre
35
29
83%
Soudan
Zaïre
Zaïre
Bundibugyo
Zaïre
Soudan
Soudan
Soudan
Bundibugyo
17
12
264
149
32
1
24
7
57
7
10
187
37
14
1
17
4
29
41%
83%
71%
25%
44%
100%
71%
57%
51%
62
Mais depuis 1976, c’est actuellement que sévit la plus importante
flambée épidémique d’Ebola principalement
principalement dans 3 pays d’Afrique de l’ouest à
savoir la Guinée, la Sierra Léone et le Libéria. C’est justement en
e Guinée que la
maladie à virus Ebola réapparaît vers la fin du mois de mars 2014 [52].Depuis
[52
lors, la maladie a gagné du terrain en touchant le Nigéria,
Nigéria, le Sénégal, le Mali,
l’Espagne et les Etats Unis d’Amérique.
Un cas confirmé au laboratoire le 26 août a été détecté en République
Démocratique du Congo mais est sans lien avec l’épidémie ouest-africaine.
ouest
Au
28 octobre 2014, la République démocratique
démocratique du Congo avait notifié 66 cas (38
confirmés, 28 probables) de maladies à virus Ebola, dont 8 concernaient des
agents de santé. Il y a eu au total 49 décès signalés, dont 8 chez des agents de
santé.
Le diagramme ci-dessous
dessous illustre la situation dans les trois
t
principaux
pays touchés.
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
GUINÉE
SIERRA LÉONE
cas
LIBÉRIA
décès
Figure 10 : rapport nombre de cas/décès par Ebola à la date du 31 Octobre 2014
63
Au total, le 08 Décembre, 17 808 cas (suspects, probables et confirmés)
de maladie à virus Ebola étaient recensés dans 4 pays touchés (Guinée, Libéria,
Sierra Leone et Mali). Le nombre de décès s’élevait à 6337 dont 10 médecins
(InVS).
En dépit de l’engagement international et de toutes les mesures prises
pour stopper l’avancée de l’Ebola, l’épidémie reste à ce jour incontrôlable. Ces
mesures passent avant tout par un diagnostic précoce des sujets atteints.
3. Diagnostic positif
a) Signes cliniques
Le début de la symptomatologie est caractérisé par des signes non
spécifiques tels que la fièvre, les céphalées, la pharyngite et les douleurs
musculaires. Puis, apparaissent très rapidement, des douleurs abdominales
avec des vomissements, une diarrhée et parfois une éruption cutanée.
Les formes moins sévères associent une hyperhémie conjonctivale, un
exanthème, parfois un énanthème, une fièvre en plateau avec bradycardie. Les
formes sévères comportent obnubilations, coma, hépatite cytolytique avec
ictère et insuffisance rénale, pancréatite, syndrome hémorragique avec
coagulopathie intra vasculaire disséminée, faisant intégrer cette maladie virale
dans le panel des fièvres hémorragiques. [52]
64
Tableau XV : données cliniques des 90 cas d’Ebola (mars-août 2014)
Conakry, Guinée [53]
65
Figure 12 : quelques manifestations cliniques de la maladie à virus Ebola en image (source
Wikipédia).
Les
es manifestations cliniques
c
ne sont pas spécifiques ; il faut donc penser
aux pathologies qui posent un problème de diagnostic différentiel avec l’Ebola
telles que les autres fièvres hémorragiques virales (fièvre de Lassa, fièvre
hémorragique à syndrome rénal, fièvre de Congo-Crimée
Cong Crimée …), le paludisme, la
fièvre typhoïde, la fièvre jaune, la shigellose, le choléra, la leptospirose,
l’hépatite virale, le typhus, la mononucléose… Mais l’association d’une fièvre
hémorragique à un contexte épidémique est fortement évocatrice de la
maladie à virus Ebola.. D’autant plus que l’hémorragie est le principal facteur
statistiquement associé
ssocié à une létalité élevée [53].
[53]. Elle doit susciter des
précautions immédiates et faire l’objet d’investigations para cliniques.
66
b) Para clinique
Le virus Ebola peut être isolé par des méthodes de culture cellulaires,
souvent confirmées par une technique d’immunofluorescence (IF). La
microscopie électronique, réalisée sur des tissus infectés ou des cultures in
vitro, permet la visualisation directe des virus sous forme de filaments
spécifiques. Les techniques d’amplification génomique sont très utiles pour
détecter des génomes viraux dans le sang et les tissus de patients en phase
aigüe. La mise en évidence d’anticorps spécifiques dans le sang se fait par des
techniques d’immunofluorescence mais surtout d’ELISA.
En pratique, compte tenu de la très forte virulence et du risque de
contamination élevé, seuls les laboratoires de très haute sécurité
microbiologique, sont habilités à manipuler les échantillons en cas de suspicion
d’infection à virus Ebola.
Les pays les plus touchés par la flambée actuelle disposent de 12
laboratoires capables de confirmés des cas d’Ebola à savoir trois en Guinée,
cinq au Libéria et quatre en Sierra Léone. Selon les estimations actuelles, 83%
des districts touchés bénéficieraient de l’appui de ces laboratoires. [54]
La méthode de diagnostic de choix repose sur la RT-PCR mais
l’engouement engendré par la flambée actuelle stimule la recherche
scientifique qui propose continuellement de nouvelles alternatives. Ainsi, un
test de diagnostic rapide du virus, en moins de quinze minutes, a été mis au
point par des chercheurs français du Commissariat à l'énergie atomique et aux
énergies alternatives (CEA).Baptisé « EbolaeZyscreen », il sera utilisable sur le
67
terrain, sans matériel spécifique, à partir d'une goutte de sang, de plasma ou
d'urine. [55]
Figure 13 : aperçu du test bandelette CEA
4. Prise en charge thérapeutique
Il n’existe pas à l’heure actuelle de vaccins ou de médicaments contre la
maladie à virus Ebola approuvés par les autorités de réglementation pour être
utilisés chez l’homme, sauf à des fins de soins compassionnels.
Le 11 août 2014, un groupe d’experts réunis par l’OMS est parvenu à un
consensus, estimant que l’utilisation de médicaments et de vaccins
expérimentaux dans les circonstances exceptionnelles de l’épidémie d’Ebola
était éthiquement acceptable.
La décision d’approfondir les recherches sur les traitements utilisant du
sang ou du plasma de convalescent a été mise en avant. En effet, ce traitement
68
a été utilisé pour la première fois sur une jeune femme infectée par le virus
Ebola en République démocratique du Congo (alors Zaïre) en 1976. Par la suite,
au cours de la flambée d’Ebola de 1995 à Kikwit, du sang total prélevé sur des
patients rétablis a été administré à huit malades. Sept se sont rétablis.
Plus récemment, deux médecins américains contaminés au Libéria ont
survécu à la maladie après avoir bénéficié d’une transfusion de sang total d’un
patient rétabli pour l’un et d’une transfusion de plasma de convalescent pour
l’autre. L’impact isolé de ce traitement est difficile à évaluer puisque ces
derniers ont reçu en plus d’autres médicaments expérimentaux.
D’autres traitements expérimentaux ont été approuvés, dans ce contexte
d’urgence par l’OMS :
Le ZMapp* : il s’agit d’un cocktail de trois anticorps monoclonaux
humanisés obtenus à partir de cellules de plantes (nicotiana) et composé
des molécules MB-003 (Mapp) et ZMab (Defyrus/PHAC). Il a été identifié
comme traitement-candidat chez l’homme en Janvier 2014 après avoir
prouvé son efficacité lors des études sur le macaque rhésus ; études qui
avaient montré la survie de tous les animaux traités une heure après la
contamination expérimentale et la survie des deux tiers si le traitement
était administré 48 heures après l’infection. Cependant, sa sécurité
d’utilisation chez l’homme n’a pas encore été évaluée et les stocks de
produit disponibles sont très faibles. [56]
Le Favipiravir* : cette molécule déjà reconnue dans le traitement anti
grippal serait efficace contre le virus Ebola Zaïre. En effet, le dérivé T-705
de la pyrazinecarboxamide (favipiravir) supprime la réplication du virus
69
en culture cellulaire in vitro. Par ailleurs, chez des souris utilisées comme
modèle in vivo, l’administration du T-705 au 6èm jour après l’infection a
réduit les paramètres biologiques de la maladie et empêché une issue
fatale chez 100% des animaux. [57]
Deux types de médicaments à base d’ARN sont également à l’essai chez
des patients atteints d’Ebola : les pARNi (petits ARN interférents) et les PMO
(oligomères morpholinophosphorodiamidate). Ces médicaments interfèrent
avec le mécanisme de reproduction virale et empêchent la réplication du virus.
La recherche avance également du côté des vaccins. Actuellement, deux
vaccins expérimentaux sont à l’essai :
Le premier (« ChAd3 ») avec un adénovirus de chimpanzé ChAd3-ZEBOV,
dont les essais ont commencé à Lausanne fin octobre.
Le deuxième (VSV-ZEBOV) se base sur le virus provoquant la stomatite
vésiculaire, une maladie qui touche les animaux. Ce virus a été affaibli et
génétiquement modifié pour exprimer la glycoprotéine du virus Ebola
Zaïre (ZEBOV) et ainsi induire une réponse immunitaire contre les vrais
virus Ebola.
Ces essais témoignent de la mobilisation sans précédent de la part des
pays, des agences de santé et de l’industrie pour aider à juguler l’épidémie de
maladie à virus Ebola ; mais comme le précise l’OMS, aucun traitement n’a fait
la preuve formelle de son efficacité et de son innocuité.
Ainsi, le traitement se résume, pour la quasi-totalité des malades, à des
soins de soutien intensif, la réhydratation hydro-électrolytique, les transfusions
70
de sang total ou de culot plaquettaire… La prévention s’impose donc comme le
seul moyen disponible actuellement pour lutter contre l’épidémie.
Cette prévention, souvent complexe à mettre en œuvre mais absolument
fondamentale, doit se faire à plusieurs niveaux :
• La première étape vise à diminuer les contacts infectants entre les cas
index (surtout les chasseurs) et les animaux malades. Elle nécessite des
séances de sensibilisation mais aussi, fait appel aux organismes
travaillant sur la faune sauvage afin d’identifier une mortalité
anormalement élevée dans les populations animales à risque.
• La seconde étape consiste en la prévention des contaminations
interhumaines à partir des foyers initiaux dès le début de l’épidémie. Elle
passe par la détection précoce et l’isolement des cas suspects le plus
rapidement possible. Le personnel médical qui paie un lourd tribut dans
cette épidémie doit respecter scrupuleusement les recommandations en
matière de lutte contre l’infection pour éviter d’être exposés à du sang
ou des liquides infectés, ou des environnements ou objets contaminés.
Le port de l’équipement de protection individuel (EPI), qui doit
comprendre au moins : des gants, une blouse imperméable, des
bottes/chaussures fermées recouvertes de guêtres, un masque et une
protection oculaire contre les éclaboussures (lunettes ou protection
faciale), est de rigueur.
71
Figure 14 : les Médecins Sans Frontières mettent en place l`équipement de
protection contre le virus de la fièvre d`Ebola. (Source :news.abamako.com)
5. Situation au Maroc
Face à la flambée actuelle de maladie à virus Ebola, le Maroc a annoncé
mardi 1er avril avoir renforcé son dispositif de contrôle sanitaire aux frontières,
en particulier à l'aéroport de Casablanca, principale plateforme aéroportuaire
pour l'Afrique du Nord et de l'Ouest. Les mesures sont prises dès la source pour
éviter l’embarquement des personnes présentant des signes d’infection au
niveau des pays touchés.
Le Maroc se dote de l’équipement de protection individuel, procède à la
formation des professionnels de santé et désigne les structures médicales qui
72
seront chargées de la lutte contre cette maladie en cas de notification de cas
sur son territoire. Il renonce même à l’organisation de la Coupe d’Afrique des
Nations, un événement phare du continent, dans le but de protéger sa
population contre une éventuelle invasion de l’Ebola.
Par ailleurs, le Ministère de la Santé du Royaume publie des prospectus
pour sensibiliser sur ce qu’est l’Ebola, quand la suspecter et quelle conduite
adopter vis-à-vis de cette maladie :
73
74
75
Le Maroc peut se féliciter de n’avoir recensé aucun cas bien que Royal Air
Maroc ait maintenu la quasi-totalité de ses vols en provenance des pays
touchés. La seule polémique faisait suite à la subite mort d’un ressortissant
libérien, de 44 ans, en provenance de Monrovia, le mardi 29 juillet, dans la
zone transit de l'aéroport Mohammed V de Casablanca. Après des analyses
réalisées à l'Institut Pasteur de Casablanca, il s'est avéré que le Libérien n'était
pas porteur du virus Ebola, son décès étant dû à une crise cardiaque", a rassuré
le ministère de la Santé dans un communiqué. Ces analyses ont été effectuées
en concertation avec l'Organisation mondiale de la santé (OMS).
76
V. FACTEURS
D’EMERGENCE
77
A. Processus naturel d’une émergence
L’émergence d’une nouvelle maladie chez l’homme est le résultat d’une
succession d’étapes variées, parfois complexes, faisant intervenir de très
nombreux facteurs. La nécessité absolue d’une parfaite intrication successive
de ces multiples éléments explique la rareté relative de nouvelles maladies
émergentes touchant à grande échelle l’espèce humaine. Trois phases
évolutives ont été décrites dans les émergences d’agents infectieux nouveaux
ou
préexistants
et
nouvellement
introduits
dans
une
population :
l’introduction, sa diffusion ou dissémination et sa pérennisation [58]
Figure 15 : les trois stades de l’émergence d’un agent nouveau au sein d’une population
78
La première étape nécessaire à toute émergence potentielle est bien sûr
le contact entre l’agent infectieux et l’homme. Les pathogènes émergents
proviennent dans 75% des cas de zoonoses [3]. De telles interactions entre
l’homme et un réservoir animal de pathogènes sont très fréquentes chez
l’espèce humaine.
Après ce contact, l’agent infectant est très rapidement éliminé par
l’homme, qu’il y ait eu simple contact ou réelle infection. Mais, dans certains
cas, celui-ci n’est pas éliminé, entraînant une infection avec persistance de
l’agent infectieux chez l’hôte. Une telle infection constitue la deuxième étape
clé, qui mène vers une possible émergence.
Cependant, l’agent en cause peut rester uniquement chez l’homme sans
qu’il n’y ait de contamination interhumaine. Dans ce cas, il n’engendrerait pas
une émergence très importante car le nombre de personnes touchées reste
modéré (de quelques dizaines à quelques centaines). Toutes les personnes
touchées doivent avoir été en contact avec l’agent infectieux au niveau de son
réservoir. C’est le cas des syndromes pulmonaires à Hantavirus, lié au virus sin
nombre dont le réservoir est un rongeur et qui fut responsable de foyers
épidémiques chez les indiens du Navajo aux Etats-Unis en 1993. C’est aussi le
cas de l’épidémie de la variole de singe (lié au virus monkeypox) qui survint en
2003 chez des enfants américains après contact avec des écureuils de prairie
infectés.
Dans un autre cas de figure, il y a dissémination de l’agent pathogène à
partir du ou des cas initiaux dans l’espèce humaine. Cette diffusion constitue la
troisième étape fondamentale à une émergence « réussie ».
79
L’épidémie qui s’en suit est alors très variable. Schématiquement, une
maladie ayant une durée d’incubation très courte et une mortalité très
importante (c’est le cas de la maladie à virus Ebola) aura généralement une
diffusion interhumaine très rapide et sévère, mais plus restreinte dans le temps
et dans l’espace qu’une maladie ayant une durée d’incubation très longue
(comme c’est le cas du VIH).
Du contact initial au développement d’une épidémie, les facteurs
d’émergence sont multiples et peuvent se combiner quasiment à l’infini. Si
d’une façon simplifiée, on peut dire que l’émergence se déclare à l’intersection
des trois ensembles de conditions nécessaires comme l’illustre le schéma
suivant :
Il est important d’énumérer quelques facteurs d’émergence.
80
B. Les facteurs favorisant l’émergence
De très nombreux aspects de l’activité humaine sont directement
source d’émergence potentielle. On peut citer à titre d’exemple :
• Les changements de l’environnement physique : la déforestation,
l’orpaillage et le développement de la chasse ont mis les hommes en
contact avec des réservoirs d’animaux potentiellement dangereux pour
l’être humain (Ebola, Marburg, Nipah …). D’autre part, une forte
concentration humaine à proximité des élevages ou des marchés
d’animaux en tout genre (situation fréquente en Asie), ne fait que
favoriser les passages inter-espèce des agents infectieux. Enfin, la
rapidité des moyens de transport, en particulier intercontinentaux,
explique comment une maladie peut se retrouver disséminée dans
plusieurs régions du monde à partir d’un foyer initial localisé.
L’expérience du SARS en est un exemple type. [1]
• Certaines pratiques socioculturelles, parce qu’ils favorisent la multiplicité
des
contacts
interhumains
(prostitution,
camps
de
réfugiés,
toxicomanie…) ont joué et continuent de jouer un rôle déterminant dans
l’émergence de nombreuses maladies, entre autre, l’hépatite C et le VIH.
• Certains aspects technologiques, industriels et agro-alimentaires sont
également source de maladie émergente. L’exemple l’encéphalopathie
spongiforme bovine qui a émergé suite à la décision de nourrir une vache
(herbivore) avec de la nourriture pour carnivore en est une illustration
[59]. Mais la hantise de ce phénomène ne s’est fait prévaloir que lorsqu’il
a été démontré un risque de transmission à l’homme.
81
• L’acquisition de mécanismes de résistance aux médicaments antiinfectieux et aussi, certaines pratiques médicales sont sources de
nouvelles maladies émergentes. Par exemple, entre 1980 et 1990, il a été
prouvé de nombreux cas de contamination par le VHC lors des
transfusions, par les endoscopes et les auto-piqueurs [60]. De même, la
chirurgie récente de la myopie et de l’hypermétropie par le LASIK (laser
in situ kératomileusis) entraînerait au Canada une nouvelle maladie
émergente : la kératite lamellaire diffuse [61].
• Un autre risque identifié de pathogène émergent est celui lié au
bioterrorisme. [62] Les hommes ont depuis longtemps pensé à utiliser les
microorganismes comme armes mais, naïvement, les démocraties
imaginaient être à l'abri de ce problème après la signature du traité de
non-prolifération de 1972. En réalité, avant les événements du 11
septembre 2001, trois découvertes avaient permis qu'il en soit rien.
-
La première était liée à un accident survenu en Russie en 1979
ayant entraîné une centaine de morts suite à une inhalation de
spores de charbon émise d'un centre de recherche militaire. Ceci
a permis de constater que I'URSS avait un programme
monstrueux de recherche en agent de guerre biologique et que
jusqu'à 10 000 personnes avaient été employés dans ce secteur
en testant toutes les armes potentielles.
-
La deuxième étape a été au décours de la guerre du Golfe quand
les inspecteurs de I'ONU ont découvert des stocks de spores de
charbon, des toxines botulique et de gaz neurotoxique en Irak.
82
-
Enfin l'attentat de la secte AUM au Japon au gaz satin, a succédé à
des tentatives d'infections par Brucella, Coxiella burnelli et la
toxine botulique. A la suite du 11 septembre 2001, les attentats à
la poudre contenant des spores de charbon ont confirmé la réalité
de ce risque.
De nombreux microorganismes sont susceptibles d'être utilisés dans
cette perspective : les bactéries du charbon, de la Brucellose, de la fièvre Q, de
la tularémie, de la variole, de la peste et des fièvres hémorragiques virales sont
les plus traditionnelles. Parmi les agents qui ont réellement été associés à des
épisodes de bioterrorisme ou de bio-crime, on peut citer : l'ascaridiase, le
bacille du charbon, l'agent de la fièvre Q, l'agent de la giardiase, le virus VIH, le
typhus, les salmonelloses, les shigelloses, le vibrion cholérique, les fièvres
hémorragiques virales, la fièvre jaune, la peste ont déjà été utilisés et sont
susceptibles de l'être à nouveau. Le risque le plus inquiétant pour l'humanité
est celui de la variole alors que la lutte contre la variole a été une des plus
belles réussites de la lutte pour éradiquer une maladie gravissime. Il apparaît
que dans I’ ex-URSS ce virus a été militarisé et produit dans des quantités
considérables. Une hypothèse qui règne sur le monde et de savoir si certaines
de ces ampoules produites en Russie ont fait l'objet d'un trafic auprès de
terroristes. Personne ne pouvant actuellement répondre à cette question, la
menace pèsera encore longtemps sur le sort de l'humanité.
Même si la liste n’est pas exhaustive, le tableau suivant énonce les principaux
facteurs d’émergence.
83
Tableau XVI : classification des déterminants principaux responsables de l’émergence
dans les populations humaines, de 177 agents étiologiques responsables de maladies
émergentes, et présentation de quelques exemples de pathologies associées. [63]
84
Les facteurs d’émergence sont tellement légions en plus du fait qu’ils
s’entremêlent si bien qu’il est très difficile de prévoir de nouvelles émergences.
Il devient donc crucial de mettre en place des systèmes d’alerte et de riposte
vis-à-vis de ces maladies.
85
VI. RIPOSTE ET
COOPERATION MONDIALE
86
L’épidémiologie et la démographie des maladies, que l’on pensait être
relativement stable, subissent maintenant un changement rapide. En
conséquence, des maladies nouvelles ou nouvellement reconnues sont
notifiées avec une fréquence sans précédent. Ces 30 dernières années, plus de
45 nouvelles maladies — incluant le sida, le SRAS et la fièvre hémorragique à
virus Ébola — ont été détectées pour la première fois. Des maladies
épidémiques sont réapparues, s’étendant à de nouvelles zones ou apparaissant
sous des formes plus virulentes.
Il est donc plus qu’urgent de mettre en place un plan de riposte ; et cela
passe tout d’abord par la détection du risque d’émergence.
A. Détection le risque d’émergence
Dès 1995, les « Centers for Disease Control and Prévention » américains
(CDC) élaborent un plan stratégique pour lutter contre les maladies
infectieuses émergentes.La même année, l’Organisation Mondiale de la Santé
(OMS) adopte une résolution afin de détecter les maladies ré-émergentes et
d’identifier les maladies nouvelles [64]. Mais il faudra attendre fin 2005 pour
que le centre européen de prévention et de contrôle des maladies (ECDC :
European Center for Disease Prevention) devienne opérationnel à l’issue de
l’épidémie de SARS [65].
L’étude des émergences et réémergences rassemble les recherches en
santé
publique
(épidémiologie,
modélisation
mathématique
et
environnementale, sociologie de la santé), en microbiologie (dont en
phylogénie pour mieux connaître les ancêtres des souches retrouvées) et en
87
écologie [66]. Cette tâche s’annonce laborieuse mais des résultats prometteurs
sont déjà visibles : des chercheurs de l’Institut Pasteur développent avec succès
une puce à ADN (bio puce), permettant de détecter tout phénomène émergent
[67].
L’un des fondements pour la détection du risque d’émergence, c’est la
mise en place de réseaux de veille épidémiologique. En France par exemple,
l’institut national de veille sanitaire (InVS) qui collabore avec un grand nombre
de laboratoires et d’hôpitaux est au cœur de ce dispositif.
Mais aucun pays agissant seul ne peut défendre ses frontières contre
cette menace. La défense contre ce danger exige un système mondial capable
de recueillir toutes les informations pertinentes sur les maladies émergentes,
détecter rapidement les flambées et qui serait compétent pour coordonner la
collaboration internationale des opérations de contrôle.
B. Action et riposte
Face aux menaces épidémiques, l’OMS a élaboré en 2005 un nouveau
Règlement sanitaire international (RSI) [68]. Il est entré en vigueur à partir de
2007, avec 2012 comme année butoir. Désormais, le nouveau RSI prend en
compte les maladies existantes, émergentes ou résurgentes, ainsi que les
situations d’urgence associées à la salubrité alimentaire ou aux zoonoses [64].
Ce nouveau dispositif, avec notification électronique, facilite une mise en alerte
rapide et une réponse face aux maladies émergentes et ré émergentes chez
l’homme.
88
Dans sa mission, l’OMS organise et coordonne un réseau mondial
d’alerte et d’action : le GORAN (Global Outbreak Alert and Response Network)
qui s’appuie sur environ 120 institutions. Dès qu’une flambée de cas de
maladie transmissible est confirmée, des informations pertinentes sont
diffusées sur le Web et peuvent être consultées par le grand public (Disease
Outbreak News). Une équipe de l’OMS arrive sur les lieux dans les 24 heures
qui suivent la confirmation de la flambée pour procéder à une première
évaluation, prendre des mesures de lutte immédiates et préparer au besoin
une intervention internationale plus vaste.
Les principaux objectifs du réseau GOARN sont :
l’appui aux pays dans leurs efforts de lutte contre les épidémies en
veillant à ce que l’assistance technique appropriée parvienne
rapidement aux populations ;
l’investigation et identification d’événements et évaluation du risque
face à une maladie émergente ou une épidémie ;
le soutien à la préparation nationale aux épidémies en s’assurant que la
riposte aux épidémies contribue à la mise en place de mécanismes de
réponses pérennes.
89
Figure 16 :procédures pour l’alerte et la réponse aux épidémies [69]
[69
Dans le cas de pathogènes émergents particulièrement contagieux, il
est nécessaire d’aménager un pavillon d’isolement pour éviter qu’ils ne
contaminent leurs proches. Cette installation doit permettre la prise en charge
des patients et la mise en place des règles des soins protégés pour éviter une
contamination des agents de santé. Les équipes médicales doivent garantir un
90
traitement humanisé des patients ainsi que le transport sécurisé des patients
de leur domicile au pavillon. Par ailleurs, dans les centres de santé de la zone
touchée par l’épidémie, la prise en charge des autres pathologies nécessite la
mise en place des règles universelles de contrôle de l’infection et la mise en
œuvre d’un système de triage pour les patients suspects. C’est aussi aux
équipes médicales qu’il revient de conduire les enterrements protégés en
respectant la cérémonie des funérailles pour aider au travail de deuil des
familles.
Un des objectifs pour le contrôle d’une épidémie reste la rupture des
chaînes de transmission. L’équipe chargée de la surveillance épidémiologique
organise la recherche active des cas et évalue chaque nouveau cas détecté qui
sera éventuellement isolé. Par ailleurs, tous les sujets qui ont été en contact
avec des malades sont suivis pendant une période d’incubation après leur
dernière exposition et si ces sujets contacts tombent malades ils sont
également investigués puis isolés. [70]
C. Perspectives
Celles-ci peuvent se résumer en quatre points :
1. Le renforcement des moyens et de la préparation
Maintenir et développer la surveillance et les acteurs de terrain, les
équipements et les laboratoires est une condition nécessaire. L’association
avec le secteur privé, ainsi qu’avec d’autres sources d’information et les
laboratoires de recherche pourrait être renforcée.
91
Selon les estimations de l’OMS, il faudrait au moins 4 250 000
personnes pour satisfaire les besoins de santé et c’est l’Afrique sub-saharienne
qui connaît les plus grandes difficultés. Il revient donc à chaque état de
s’engager pleinement dans cette lutte même si le soutien des pays riches aux
moins nantis est une nécessité.
2. La recherche scientifique
La recherche de nouveaux traitements et de nouveaux vaccins doit être
continue, sans être effectuée dans l’empressement et la crainte si la maladie
est cause d’une mortalité élevée [71].
Il s’agit, le plus souvent d’un processus long et laborieux mais vu
l’impact des traitements et vaccins sur l’éradication de grands fléaux de par le
passé, on ne peut qu’insister sur l’utilité de développer le domaine de la
recherche médicale.
3. La communication
D’abord auprès du grand public à propos des informations générales
relatives à la maladie à savoir les manifestations cliniques, les modes de
contamination, les mesures à prendre pour éviter d’être contaminé et les
structures auxquelles il faut s’adresser en cas de suspicion de contamination.
Cette mesure passe par des campagnes de sensibilisation dont chaque pays
doit veiller à ce que le maximum de la population soit bien informé.
Mais il faut aussi, communiquer avec les structures internationales en
l’occurrence l’OMS qui, en cas de nécessité, peut apporter son soutien
logistique, financier et en personnel de santé. Cela permet également à l’OMS
92
de faire des mises à jour sur les différentes maladies, dégager les urgences de
santé publique à portée internationale (USPPI) et orienter les chercheurs sur
les différentes recherches.
4. La solidarité
La mobilisation politique internationale s’est constituée face au concept
mondial des maladies émergentes et ré-émergentes. Le rapport de l’OMS sur la
santé dans le monde 2007, intitulé « Un avenir plus sûr » s’est attaché à
expliciter comment la maîtrise des événements à la source, avant qu’ils ne
constituent une menace de portée internationale exige une solidarité mondiale
nouvelle au XXIe siècle [72].
Un fond mondial de solidarité thérapeutique existe déjà et est efficient.
De même, un accord-cadre avec l’OMS permet des coopérations sur le plan de
l’accès aux médicaments et cela demande la contribution des pays les plus
riches.
93
CONCLUSION
94
La maladie à virus Ebola, la grippe H1N1 et l’infection à Coronavirus que
nous avons étudié dans notre travail, vu leur caractère récent et leur impact en
terme de problème de santé publique, ne constituent qu’un bref aperçu des
maladies émergentes passées, actuelles et surtout celles qui pourraient
apparaître dans l’avenir. La biodiversité des agents microbiens est immense et
la majorité des microbes n’a probablement pas encore été découverte. De plus,
l’évolution génétique des microbes est un phénomène constant et continu qui
explique que de très nombreux nouveaux microbes, ou tout au moins des
variantes soient générées au fil du temps sous l’influence des processus de
sélection. La diversité des hôtes réservoirs pouvant être à l’origine d’une
émergence chez l’homme est, elle aussi, gigantesque. Enfin, la diversité
comportementale, socio-économique et environnementale des populations
humaines, également en constante évolution, accroît chaque jour la part de la
responsabilité
de
l’homme
dans
les
mécanismes
d’émergence.
Le
réchauffement climatique de la planète, la déforestation, l’accroissement
démographique, les mouvements de populations, les nombreux conflits armés
ne sont que quelques exemples de facteurs qui, en modifiant les équilibres de
plus en plus précaires de nos écosystèmes, risquent de favoriser l’éclosion de
nouvelles maladies émergentes.
D’importants efforts sont actuellement mis en œuvre sous l’égide de
l’OMS et de nombreuses organisations intergouvernementales pour essayer de
mieux comprendre et donc de prévenir, ou tout au moins, limiter autant que
faire se peut, les émergences de demain. Ces approches sont basées sur la
création de réseaux de surveillance et de veille épidémiologique, sur la
95
constitution de laboratoires compétents et rapidement réactifs, mais aussi sur
le développement de moyens d’intervention adaptés à toute nouvelle situation
visant sur le terrain à limiter la diffusion d’une émergence ou d’une
réémergence potentielle.
Malgré tout, personne ne peut prédire avec exactitude, ni où, ni quand,
ni comment surviendra la prochaine émergence de maladie, ni quelles en
seront les conséquences. Dans le monde d’aujourd’hui, l’émergence d’une
maladie transmissible dans un pays est une menace pour tous. Elle réaffirme
l’échelle planétaire et l’absence de frontières dans ce domaine [73].
Si l’apparition de nouvelles maladies reste une fatalité, l’analyse des
mécanismes d’émergence et le développement des coopérations entre les
différents acteurs de la santé et les différentes nations devraient nous
permettre de mieux y faire face. Comme le disait Charles Nicolle, à propos du
combat contre les maladies infectieuses : « Quels résultats féconds quand les
efforts des peuples s’unissent [74] ».
96
RESUMES
97
Résumé
Titre : le point sur les maladies émergentes et ré-émergentes en 2014
Mots clés : maladies émergentes, maladies ré-émergentes, grippe H1N1,
Coronavirus, Ebola
Auteur : NASSOUN Dibloni Elie
Les maladies émergentes et ré-émergentes, entrées dans le vocabulaire
de la sphère publique depuis les années 1990 sont aujourd’hui, encore plus
d’actualité. Elles inspirent la crainte au sein de toutes les populations mais
suscitent un véritable défi pour la communauté scientifique.
A travers les trois développements à propos de l’Ebola, du coronavirus
et de la grippe H1N1, nous avons pu cerner l’impact colossal que ces maladies
ont sur la morbidité et la mortalité des hommes. Tout comme elles, les autres
maladies émergentes et ré-émergentes telles que le VIH, le paludisme,
l’hépatite B et C… ont des conséquences monstrueuses sur le plan social et
économique. Au-delà des services de santé qui se retrouvent très souvent
débordés, ce sont des états qui sont mis à mal par ces fléaux.
Il revient donc à chaque individu de prendre toutes les mesures
nécessaires afin de constituer un obstacle à la chaîne de transmission de ces
maladies ; à chaque Etat, de s’engager à plein régime dans la lutte contre les
maladies émergentes et ré-émergentes ; et à la communauté internationale de
toujours voler au secours des pays qui traversent des crises.
98
Abstract
Title: an update on emerging and re-emerging diseases in 2014
Key words: Emerging diseases, re-emerging diseases, H1N1flu, coronavirus,
Ebola
Author :
NASSOUN Dibloni Elie
Emerging and re-emerging diseases, which entered the vocabulary of
the public sphere in the 1990s are now all the more relevant. They instill fear in
all populations, but raise a significant challenge to the scientific community.
Through the three developments in relation to Ebola, coronavirus and
H1N1flu, we were able to identify the huge impact these diseases have on
human morbidity and mortality. Likewise, other emerging and re-emerging
diseases such as HIV, malaria, hepatitis B and C ... have gruesome social and
economic consequences. Apart from health services that are mostly in
undated, it is nations that are adversely affected by these scourges.
It behooves each individual to take all the necessary steps in order to
put up a barrier to the chain of transmission of these diseases, each nation
state to fully commit in the fight against emerging and re-emerging diseases,
and the international community to always rush to the aid of crisis-hit
countries.
99
‫ـــــــــ‬
‫ﺍﻝﻌﻨﻭﺍﻥ‪ :‬ﺍﻷﻤﺭﺍﺽ ﺍﻝﻨﺎﺸﺌﺔ ﻭﺍﻷﻤﺭﺍﺽ ﺍﻋﺎﺩﺓ ﺍﻝﻨﺎﺸﺌﺔ ﻓﻲ ﻋﺎﻡ‪2014‬‬
‫ﺍﻝﻜﻠﻤﺎﺕ ﺍﻝﺭﺌﻴﺴﻴﺔ‪:‬ﺍﻻﻤﺭﺍﺽ ﺍﻝﻨﺎﺸﺌﺔ ‪,‬ﺍﻻﻤﺭﺍﺽ ﺍﻋﺎﺩﺓ ﺍﻝﻨﺎﺸﺌﺔ‪ ,‬ﺍﻨﻔﻠﻭﻨﺯﺍ‪ , H1 N1‬ﺍﻝﺘﺎﺠﻰ‪,‬‬
‫ﺍﻹﻴﺒﻭﻻ‬
‫ﺍﻝﻤﺅﻝﻑ‪NASSOUN Dibloni Elie :‬‬
‫ﻅل ﻤﺼﻁﻠﺢ ﺍﻻﻤﺭﺍﺽ ﺍﻝﻨﺎﺸﺌﺔ ﻭ ﺍﻻﻤﺭﺍﺽ ﺍﻋﺎﺩﺓ ﺍﻝﻨﺎﺸﺌﺔ ﻴﺴﺘﻌﻤل ﻤﻨﺫ ﺍﻝﺘﺴﻌﻴﻨﻴﺎﺕ ﺇﻝﻰ‬
‫ﻴﻭﻤﻨﺎ ﻫﺫﺍ ﻓﻲ ﺍﻝﻤﺠﺎل ﺍﻝﻁﺒﻲ‪ ,‬ﺭﻏﻡ ﻤﺎ ﻴﺜﻴﺭﻩ ﻫﺫﺍ ﺍﻝﻨﻭﻉ ﻤﻥ ﺍﻷﻤﺭﺍﺽ ﻤﻥ ﻗﻠﻕ ﻋﻨﺩﺍﻝﻌﺎﻤﺔ ﻓﺈﻨﻪ‬
‫ﻴﻅﻠﺘﺤﺩﻴﺎ ﻝﻠﻌﻠﻤﺎﺀ‬
‫ﻤﻥ ﺨﻼل ﺩﺭﺍﺴﺔ ﺍﻨﺘﺸﺎﺭ ﺃﻤﺭﺍﺽ ﺍﻹﻴﺒﻭﻻ ﻭ ﺍﻝﺘﺎﺠﻰ ﻭ ﺍﻨﻔﻠﻭﻨﺯﺍ ‪ ،H1 N1‬ﺘﻤﻜﻨﺎ ﻤﻥ ﺘﺤﺩﻴﺩ‬
‫ﺍﻝﺘﺄﺜﻴﺭ ﺍﻝﺒﺎﻝﻎ ﻝﻬﺎﺘﻪ ﺍﻷﻤﺭﺍﺽ ﻋﻠﻰ ﻤﺭﻀﻴﺔ ﻭ ﻤﻌﺩل ﻭﻓﻴﺎﺕ ﺍﻝﻨﺎﺱ‪.‬‬
‫ﻭ ﻻ ﻨﻨﺴﻰ ﻓﻴﺭﻭﺱ ﻨﻘﺹ ﺍﻝﻤﻨﺎﻋﺔ ﺍﻝﻤﻜﺘﺴﺒﺔ ﻭ ﺍﻝﻤﻼﺭﻴﺎ ﻭ ﻓﻴﺭﻭﺱ ﺍﻻﻝﺘﻬﺎﺏ ﺍﻝﻜﺒﺩﻱ ‪ B‬ﻭ ‪C‬‬
‫ﺍﻝﺘﻲ ﺘﻌﺘﺒﺭ ﻤﻥ ﺍﻻﻤﺭﺍﺽ ﺍﻝﻨﺎﺸﺌﺔ ﻭ ﺇﻋﺎﺩﺓ ﺍﻝﻨﺎﺸﺌﺔ ﺫﺍﺕ ﺍﻝﻌﻭﺍﻗﺏ ﺍﻝﻭﺨﻴﻤﺔ ﺴﻭﺍﺀ ﻋﻠﻰ‬
‫ﺍﻝﻤﺴﺘﻭﻯ ﺍﻻﺠﺘﻤﺎﻋﻲ ﺃﻭ ﺍﻻﻗﺘﺼﺎﺩﻱ‪ ,‬ﻭ ﺘﻅل ﺍﻝﺨﺩﻤﺎﺕ ﺍﻝﺼﺤﻴﺔ ﻏﻴﺭ ﻜﻔﻴﻠﺔ ﻝﻠﻘﻀﺎﺀ ﻋﻠﻰ ﻫﺎﺘﻪ‬
‫ﺍﻷﻤﺭﺍﺽ‪.‬‬
‫ﻭ ﺍﻷﻤﺭ ﻤﺘﺭﻭﻙ ﻝﻜل ﻓﺭﺩ ﻻﺘﺨﺎﺫ ﺠﻤﻴﻊ ﺍﻝﺘﺩﺍﺒﻴﺭ ﺍﻝﻼﺯﻤﺔ ﻝﺘﺸﻜﻴل ﻋﻘﺒﺔ ﺃﻤﺎﻡ ﺴﻠﺴﺔ ﺍﻨﺘﺸﺎﺭ ﻫﺫﺍ‬
‫ﺍﻝﻨﻭﻉ ﻤﻥ ﺍﻷﻤﺭﺍﺽ‪.‬ﻓﻜل ﺩﻭﻝﺔ ﻋﻠﻴﻬﺎ ﺍﺴﺘﻌﻤﺎل ﻜﺎﻤل ﻁﺎﻗﺘﻬﺎ ﻝﻤﻜﺎﻓﺤﺔ ﺍﻨﺘﺸﺎﺭ ﻫﺫﺍ ﺍﻝﻨﻭﻉ ﻤﻥ‬
‫ﺍﻷﻤﺭﺍﺽ ﻭ ﻋﻠﻰ ﺍﻝﻤﺠﺘﻤﻊ ﺍﻝﺩﻭﻝﻲ ﺃﻥ ﻴﻬﺭﻉ ﺇﻝﻰ ﻤﺴﺎﻋﺩﺓ ﺍﻝﺒﻠﺩﺍﻥ ﺍﻝﺘﻲ ﺘﻌﺎﻨﻲ ﻤﻥ ﻫﺎﺘﻪ‬
‫ﺍﻷﺯﻤﺎﺕ‪.,‬‬
‫‪100‬‬
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109
Serment
d’Hippocrate
Au moment d’être admis à devenir membre de la profession médicale, je
m’engage solennellement à consacrer ma vie au service de l’humanité.
∗ Je traiterai mes maitres avec le respect et la reconnaissance qui leur
sont dus.
∗ Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité, la santé de
mes malades sera mon premier but.
∗ Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés.
∗ Je maintiendrai, par tous les moyens en mon pouvoir, l’honneur et les
nobles traditions de la profession médicale.
∗ Les médecins seront mes frères.
∗ Aucune considération de religion, de nationalité, de race, aucune
considération politique et sociale ne s’imposera entre mon devoir et
mon patient.
∗ Je maintiendrai le respect de la vie humaine dès la conception.
∗ Même sous la menace, je n’userai pas de mes connaissances,
médicales d’une façon contraire aux lois de l’humanité.
∗ Je m’y engage librement et sur mon honneur.
Déclaration de Genèvre,
1948
‫ﻗﺴﻢ ﺍﺑﻘﺮﺍﻁ‬
‫ﺑﺴﻢ ﺍﷲ ﺍﻟﺮﺣﻤﺎﻥ ﺍﻟﺮﺣﻴﻢ‬
‫ﺃﻗﺴﻢ ﺑﺎﷲ ﺍﻟﻌﻈﻴﻢ‬
‫ ه ا ا ا ا ا أ ‪:‬‬
‫• ‪,-‬ن أآ)س ' &‪ %‬ا‪#$‬؛‬
‫• وأن أ')م أ‪ 5‬وأ)ف ‪ 12-‬اي ‪./#‬؛‬
‫• وأن أ‪%‬رس ‪- %‬ازع ‪): ;%‬ي و‪)% 7 8 )9‬‬
‫ه ا@ول؛‬
‫• وأن ‪ E‬أ‪ D‬ا@‪)5‬ار ا دة إ؛‬
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‫• وأن أم ‪-‬ا‪:)% 8‬ي ‪-‬ون أي ا ر د أو و‪ M‬أو )‬
‫أو ‪ 55‬أو ا‪8‬؛‬
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‫• وأن ‪ E‬أ‪ % % 1 5‬ا ‪/- ) Q) -‬ق ا‪#$‬ن ‪OE %‬‬
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‫• ‪ 1H-‬ها أ ; آ‪ 1%‬ا‪K‬ر و‪.)D- #/%‬‬
‫• وا‪ % F S‬أل ‪.9‬‬
‫ﺠﺎﻤﻌﺔ ﻤﺤﻤﺩ ﺍﻝﺨﺎﻤﺱ ﺍﻝﺭﺒﺎﻁ‬
‫آ ا وا ‪ -‬ط‬
‫أ و ر‪231 :‬‬
‫ـ ‪2014 :‬‬
‫ﺍﻷﻣﺮﺍﺽ ﺍﻟﻨﺎﺷﺌﺔ ﻭﺍﻷﻣﺮﺍﺽ ﺇﻋﺎﺩﺓ ﺍﻟﻨﺎﺷﺌﺔ‬
‫ﻓﻲ ﻋﺎﻡ‪2014‬‬
‫ﺃﻃﺮﻭﺣﺔ ‬
‫ و‬
‫ م‪..................................:‬‬
‫ﻣﻦ ﻃﺮﻑ‬
‫ا‪ :‬ن د إ ‬
‫ﺍﻝﻤﺯﺩﺍﺩ ﻓﻲ ‪ 14‬ﺸﺘﻨﺒﺭ ‪ 1988‬ﺒﺎﻭﺍﻜﺎﺩﻭﺒﻭ‬
‫ـــ ــدة اـآـ ـ را ــ ا‬
‫ا‬
‫ت ا‪ .:‬ﺍﻷﻤﺭﺍﺽ ﺍﻝﻨﺎﺸﺌﺔ‪ ،‬ﺍﻷﻤﺭﺍﺽ ﺍﻋﺎﺩﺓ ﺍﻝﻨﺎﺸﺌﺔ‪ ،‬ﺍﻨﻔﻠﻭﻨﺯﺍ‪، H1 N1‬‬
‫ﺍﻝﺘﺎﺠﻰ‪ ،‬ﺍﻹﻴﺒﻭﻻ‬
‫אא א א‪ :‬‬
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