
tibio-péroniers et les trois artères de jambe. En revanche, les artères pédieuses sont relativement
respectées, ce qui autorise des tentatives de revascularisation distale. L'artériopathie des
membres inférieurs s'associe volontiers, chez le diabétique, à des lésions diffuses de
microangiopathie. Celle-ci joue toutefois un rôle beaucoup moins important qu'il n'était admis,
comme en attestent les bons résultats des pontages distaux . Enfin dans la majorité des cas,
l'atteinte artérielle est associée à des lésions neuropathiques, ce qui rend compte de tableaux
cliniques parfois trompeurs. La claudication intermittente est relativement rare chez le
diabétique. En outre, en présence d'un trouble trophique, le pied peut apparaître paradoxalement
chaud alors qu'existe une authentique ischémie. C'est pourquoi devant toute lésion, même
d'allure neuropathique, il est important de réaliser une exploration vasculaire systématique, au
minimum par prise de pression doppler et mesure de la pression transcutanée en oxygène
(TcPO2).
Infection
L'infection, très fréquemment observée dans les troubles trophiques du pied chez le diabétique,
en conditionne bien souvent le pronostic.
Elle représente encore un motif important d'amputation. La susceptibilité particulière des
diabétiques aux infections s'explique par les anomalies des fonctions des polynucléaires
secondaires à l'hyperglycémie et par l'hypoxie locale secondaire aux troubles macro et
microcirculatoires. De plus, la présence d'une infection profonde risque d'aggraver l'ischémie en
entraînant la formation de thrombus artériolaires qui vont perturber la diffusion des antibiotiques
sur le site infecté. L'infection est très souvent poly microbienne, aérobie et anaérobie ; les
candidoses sont également très fréquentes. Si les germes positifs habituels (Staphylococcus
aureus, S. epidermidis, streptocoque, entérocoque) sont habituellement présents, d'autres y sont
souvent associés. Il faut savoir réaliser un prélèvement initial en profondeur par ponction, voire
dans certains cas par biopsie lorsque cela est possible, avec transport protégé et analyse rapide
par un laboratoire spécialisé. L'antibiothérapie initiale à large spectre pourra ainsi être
rapidement complétée et adaptée. Le diagnostic de l'infection n'est pas toujours facile en raison
de l'indolence fréquente. Il est important de rechercher systématiquement toute infection
profonde afin de proposer un débridement en urgence et éviter une extension rapide du processus
infectieux tant en superficie (en général le long des loges anatomiques du pied avec nécrose)
qu'en profondeur vers l'os, les capsules articulaires, les tendons, avec le risque de survenue de
septicémie volontiers gravissime.
En définitive, les trois éléments de cette triade sont volontiers associés chez le diabétique et
contribuent à aggraver le risque, leur intrication entraînant volontiers des cercles vicieux, tels par
exemple la méconnaissance d'une infection en raison de l'atteinte neurologique sensitive ou
l'aggravation de l'ischémie secondaire à l'infection. On trouve, dans la littérature, plusieurs
études cherchant à préciser la part respective de ces différents facteurs.
Ainsi Gavin trouve, dans 60 % des cas d'ulcère du pied chez un diabétique, une atteinte
neurologique pure, dans 20 % des cas une ischémie isolée et, enfin, une combinaison de ces
facteurs dans 20 % des cas. Edmonds trouve de même 62 % d'atteinte neurologique
prédominante, 13 % d'atteinte vasculaire et 25 % de lésion mixte dans des ulcères du pied
diabétique. À l'origine des amputations pratiquées chez les diabétiques à la suite d'un trouble
trophique du pied, Pecoraro trouve 46 % d'ischémie, 59 % d'infection, 61 % de neuropathie et
81 % de mauvaise cicatrisation.
Les événements qui conduisent à l'amputation sont souvent en rapport avec plusieurs