Telechargé par hamlaouiyasmine5

Partager 'REVISION cardio .pptx · version 1

publicité
Révision du module de cardiologie
(Endocardite infectieuse/cas cliniques)
Dr FOUDAD HOCINE
Service de cardiologie. Hôpital militaire Constantine
2018/2019
ENDOCARDITE
INFECTEUSE
Définition - Généralités
l'infection d'une ou plusieurs valves cardiaques ou de l'endocarde
pariétal par un micro-organisme, le plus souvent une bactérie.
Maladie peu fréquente : 30 cas/ million d’habitants.
âge moyen : 60 ans . prédominance masculine
Une mortalité de 15 à 20%
Complications potentiellement mortelles :
• insuffisance cardiaque
• embolies septiques, surtout cérébrales
• abcès intra - cardiaque, choc septique
Modification de l'épidémiologie de l'EI qui touche de plus en plus des
patients âgés et/ou sans valvulopathie préexistante connue
Du fait de cette modification de « profil » de l'EI, les staphylocoques
sont désormais le 1 er germe responsable, devant les streptocoques
oraux.
Elle nécessite une prise en charge multidisciplinaire spécialisée par
une «Team endocardite ».
Cardiopathies a risque
Groupe A :
Cardiopathies à haut
risque
• Prothèses valvulaires (mécaniques,
homogreffes ou bioprothèses)
Groupe B :
Cardiopathies à risque moins élevé
• Valvulopathies : IA, IM, RA,
• PVM avec IM et/ou épaississement
• Cardiopathies congénitales
cyanogènes non opérées et
• Bicuspidie aortique
dérivations chirurgicales (pulmonairesystémique)
• Cardiopathies congénitales non cyanogènes
sauf CIA*
• Antécédents d’endocardite
infectieuse
• Cardiomyopathie hypertrophique
obstructive (avec souffle à l’auscultation)
BACTERIOLOGIE ET PORTE D'ENTREE
1-EI à hémocultures positives : Porte d'entrée non identifiée dans près
de 50% des cas.
Staphylocoque (35% des El)
Staphylocoque aureus (doré): 25% des El.
Staphylocoque à coagulase négative : 10% des El.
Les lésions anatomiques (perforation, déchirure, rupture) sont en général
majeures
• Porte d'entrée cutanée +++ : Toxicomane ++ , Furoncle, brûlures, Mal
perforant plantaire, etc…..
• Toujours rechercher une cause iatrogène : Cathéters centraux,
hémodialyse +++, Sur sondes de PM ou DAI
Streptocoques oraux (20% des El)
Streptococcus viridans, sanguis, mitis...
Germes peu virulents, responsables de la forme subaiguë d'EI (maladie
d'Osler)
Sensibles à la pénicilline G en règle générale
• Origine buccodentaire et ORL :
­ Soins ou extractions dentaires, détartrage
­ Foyers infectieux dentaires (granulomes apicaux)
­ ORL : sinusites chroniques = la + fréquente des portes d'entrée (jusqu'à
80% selon les séries)
• Cas à part de l'EI à pneumocoque : rare mais très grave, souvent
associée à une méningite
Streptocoques du groupe D (13% des El)
Streptococcus fœcalis ; S. bovis...
• Origine digestive : Cancers ou polypes coliques ou du grêle ++ .
Sigmoïdites diverticulaires. Angiocholites, pathologie des voies biliaires
Entérocoques (10% des El)
Enterococcus fœcalis ; Enterococcus fœcum
• Origine digestive et urinaire
Bactéries du groupe HACCEK (3% des El)
Bacilles Gram négatif: Hœmophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium,
Capnocytophage, Eikenella, Kingella
• Culture longue + + : garder les hémocultures en culture prolongée
• Origine buccodentaire
Fongiques
Candida Spp, aspergillose spp
• Facteurs favorisants
­ Cathéters centraux, hémodialyse+++
­ Toxicomane +++, immunodépression +++
Bacilles Gram Négatifs non HACCEK
Rares, nécessitent un inoculum important (faible adhésivité aux valves)
• Pseudomonas œruginosa le plus fréquent
• presque toujours iatrogènes
2- EI à hémocultures négatives : 10% des El.
Hypothèses à évoquer sont :
1-Infection décapitée par traitement antibiotique
2-Streptocoque déficient à culture difficile : prévenir le bactériologiste
3-Germes du groupe HACCEK : prévenir le bactériologiste
4-Germes intracellulaires : faire les sérologies : Coxiella burnetti, bartonella,
mycoplasme pneumoniœ, Chlamydia pneumoniœ, brucella, légionella.
5-Endocardite fongique: Candida dans 75% des cas, faire antigénémie
aspergillaire également
Physiopathologie
DÉFAUT
VALVULAIRE
Gradient de pression
Turbulence péri valves
BACTÉRIÉMIE
Caillot fibrino-plaquettaire
Caillot colonisé par bactéries
VÉGÉTATION
Réaction Inflammatoire
et immune prolongée
Thrombose locale septique
Obstructions valvulaires
Embolies septiques
Mutilations
et
perforations
Fuites valvulaires
Insuffisance cardiaque
Manifestations cliniques
• Endocardite subaiguë dite d’Osler
– installation progressive en quelques semaines
– cardiopathie sous-jacente + germe peu virulent
• Endocardite aiguë
– tableau gravissime en quelques jours
– cœur sain + germe virulent
L’association d’une fièvre , souffle cardiaque doit être considérée
comme une endocardite infectieuse jusqu’a preuve du contraire.
Signes cliniques principaux
Syndrome infectieux
● Fièvre, le plus constant des symptômes.
● Altération de l’état général, asthénie, frissons, arthralgies …
● Splénomégalie dans 20 à 40 % des cas.
Signes cardiaques
le souffle cardiaque authentifie la localisation de l’infection au niveau de
l’endocarde valvulaire et a une valeur diagnostique considérable.
La plus grande valeur est à l’apparition d’un nouveau souffle de régurgitation.
L’absence de souffle ne permet cependant pas d’exclure le diagnostic.
On peut retrouver une insuffisance cardiaque, le plus souvent gauche.
Toute insuffisance cardiaque fébrile doit faire évoquer le diagnostic
d’endocardite +++.
Manifestations extracardiaques
Elles sont :
cutanées dans 5 à 15 % des cas : nodosités d’Osler (ou « faux panaris
»), purpura pétéchial, placards érythémateux palmoplantaires de
Janeway
Nodules d’Osler
purpura pétéchial
placards érythémateux palmoplantaires de Janeway
respiratoires : toux ; dyspnée témoignant d’une IVG ; toux et dyspnée fébrile,
témoins d’emboles septiques pulmonaires multiples chez le toxicomane ;
ophtalmologiques : purpura conjonctival, taches de Roth au fond d’oeil ;
taches de Roth
purpura conjonctival
rhumatologiques fréquentes : arthralgies des membres, lombalgies devant faire
rechercher une spondylodiscite, myalgies, parfois arthrites
neurologiques : parfois inaugurales. Infarctus, hémorragies cérébrales ou
cérébroméningées, abcès cérébral ;
rénales : protéinurie ou hématurie isolée mais aussi insuffisance rénale par
atteinte glomérulaire. Autres causes possibles d’atteinte rénale (néphrotoxicité
des antibiotiques, embolie septique).
Recherche d'une porte d'entrée+++: lésions cutanées, notion de soins
dentaires, d'explorations invasives ……
DIAGNOSTIC
Les deux piliers du diagnostic des EI sont les hémocultures et l’échocardiographie + 3
nouvelles techniques diagnostique : Scanner cardiaque ; TEP scanner ; scintigraphie aux
leucocytes marqués
1- les hémocultures … conditions
sont le premier examen de référence dans l’endocardite, permettant d’isoler le
germe responsable dans 85 à 90 % des endocardites
3 hémocultures pratiquées à une 30 mn d’intervalle renouvelées 24 heures après en
cas de négativité
des hémocultures doivent être pratiquées de préférence en cas de frissons ou de
pics fébriles
En périphérie, pas sur une VVP préexistante.
il est capital qu’elles soient pratiquées avant toute antibiothérapie
en cas de traitement antibiotique, une fenêtre thérapeutique doit être pratiquée
avant les hémoculture
Si la présomption d’EI est forte et si les hémocultures restent négatives,
envisager les étiologies des EI à hémocultures négatives et recourir à d’autres
méthodes diagnostiques (techniques spéciales d’hémoculture, sérologie,
amplification génique).
2- Echocardiographie: examen capital
ETT: toujours.
ETO : systématique en cas d'ETT positive ou d'ETT négative avec suspicion
clinique forte d'endocardite.
Recherche de végétations = éléments hyperéchogènes mobiles avec la valve.
Recherche une fuite mitrale ou aortique (de grande valeur si elle n'existait pas
auparavant) = cardiopathie sous-jacente et/ou lésions induites par l'endocardite.
Permet de préciser le mécanisme des lésions (mutilations valvulaires,
perforations, ruptures de cordage) et la sévérité de la fuite.
Apprécie le retentissement des dégâts valvulaires: dilatation VG, dysfonction VG,
HTAP.
Dépiste des complications comme un abcès de l'anneau ou du trigone mitroaortique, un pseudo-anévrisme, une fistule, une désinsertion de prothèse qui
imposent souvent une chirurgie en urgence.
• Si la 1 ère ETO est normale mais que la suspicion clinique d'EI persiste, ne
pas hésiter à répéter l'ETT et l'ETO à 8 jours.
Végétation
s
Abcès privalvulaire
3-Scanner cardiaque
• détecter des abcès, des fistules ou des pseudo-anévrismes non diagnostiqués
de manière formelle par l'ETT + ETO, notamment chez des patients
déjà opérés avec prothèse en place : un critère majeur d'EI.
4-TEP-scanner au 18F-FDG et/ou scintigraphie aux leucocytes marqués
• Très intéressant notamment pour confirmer le diagnostic d'EI sur prothèse ++ .
• Une fixation anormale autour de la prothèse valvulaire (au 18F-FDG-TEP
scanner ou scintigraphie aux leucocytes marqués ) est à considérer comme un
critère majeur d'EI.
• La scintigraphie aux leucocytes marqués a une spécificité proche de 100%. En
cas de fixation pathologique, elle confirme le diagnostic d'endocardite active.
Intérêt également du TEP-scanner pour dépister des localisations secondaires
septiques
TEP-scanner : hyperfixation autour d’une prothèse
Bilan biologique standard :
Glycémie, bilan rénal et hépatique, ionogramme, BU+/- protéinurie des 24 h
Le compte d’Addis : une hématurie microscopique
VS et CRP : sont augmentés.
Autre élément du syndrome inflammatoire : augmentation modérée fibrinogène des
gammaglobulines.
FNS :
Anémie très fréquente de type inflammatoire
Hyperleucocytose. Parfois leucopénie.
Thrombopénie : sepsis ou CIVD
Examens immunologiques :
- Chute du complément total (CH5O) et de ses fractions C3
- Fausse sérologie de syphilis + : VDRL +, TPHA - Existence du facteur rhumatoïde
- Présence d’immuns complexes
Sérologie VIH ; sérologies hépatites B et C si toxicomanie
Fond d'œil : nodules de Roth, recherche de candidose vitréenne chez le toxicomane
Radio du thorax.
ECG quotidien ++:
Recherche de trouble de la conduction en faveur d’un abcès de l’anneau.
Scanner cérébral et thoraco-abdomino-pelvien :
Systématique, à la recherche d’embolie infraclinique.
Recherche d’une porte d’entrée :
ECBU
Panoramique dentaire
Radio des sinus
Consultation ORL et stomatologie.
Au total : le diagnostic de l’endocardite infectieuse est établi selon les
critères de Duke.
Endocardite certaine :
Examen anatomopathologique retrouvant un aspect d'endocardite ou
culture de valve positive (intérêt de l'étude par PCR sur la valve).
2 critères majeurs.
1 critère majeur + 3 critères mineurs.
5 critères mineurs.
Endocardite possible :
✔ 1 critère majeur + 1 critère mineur.
✔ 3 critères mineurs.
Endocardite non retenue = endocardite exclue :
Diagnostic alternatif certain ou résolution des signes cliniques avec une
antibiothérapie < 4 jours ou absence de preuve anatomopathologique (autopsie,
chirurgie) ou ne remplit pas les critères d'une El possible
Messages importants à retenir :
• L'ETT + ETO, les hémocultures et le contexte clinique restent les
éléments les plus importants pour le diagnostic d'EI.
• En cas d'hémocultures négatives : bilan microbiologique approfondi
avec sérologies++ .
• En cas d'endocardite non certaine et/ou de doute diagnostique et/ou
de forte suspicion clinique : 2 cas de figures
En cas d'EI sur valve native :
✔ Refaire ETT + ETO à J7 et bilan microbiologique approfondi avec
sérologies ++
✔ Bilan embolique complet (IRM cérébrale, body-scanner± TEP-scanner
au 18F-FDG)
✔ TDM cardiaque
En cas d'EI sur prothèse valvulaire:
✔ Refaire ETT + ETO à J7 et bilan microbiologique approfondi avec
sérologies++
✔ TEP-scanner au 18F-FDG ou scintigraphie aux leucocytes marqués
✔ TDM cardiaque si doute sur complication cardiaque (abcès, fistule ... )
✔ Bilan embolique complet (IRM cérébrale, body-scanner± TEP-scanner
au 18F-FDG)
• Tous ces critères sont très utiles, mais ne remplacent pas
l'appréciation clinique de la Team « Endocardite ».
COMPLICATIONS
1-Complications cardiaques
• L'insuffisance cardiaque et/ou OAP :
C'est la complication cardiaque la plus fréquente (50% des El). Liée aux
mutilations valvulaires (perforations) ou aux désinsertions de prothèse.
Nécessite une intervention chirurgicale en urgence.
• Extension locale: abcès de l'anneau, infiltration de la paroi aortique (fauxanévrisme, fistule auriculo-ventriculaire). Nécessite une intervention chirurgicale
en urgence
• Troubles conductifs : l'apparition d'un trouble de la conduction auriculoventriculaire fait suspecter la présence d'un abcès du septum. Le traitement
chirurgical s'impose d'urgence.
• Troubles du rythme ventriculaire : mauvais pronostic+++ , en général en rapport
avec des abcès myocardiques.
• Abcès myocardiques : complication cardiaque la plus grave (20% de la mortalité
des endocardites) secondaires à des embolies coronaires et surviennent surtout
en cas d'infection par staphylocoque doré ou entérocoque.
• Péricardites et myocardites : complications rares, dont la pathogénie est mal
connue (mécanisme immunologique ???).
• Rechute : si les lésions ne sont pas complètement stérilisées (traitement
antibiotique insuffisant).
2-Complications infectieuses
Elles sont surtout au 1er plan en cas d'endocardites infectieuses aiguës à germes
virulents où le risque de choc septique est important.
3-Complications emboliques
Complication extracardiaque la plus fréquente (30 à 50% des endocardites) ;
parfois asymptomatique. Le risque dépend de la taille des végétations.
Elles peuvent toucher tous les viscères (cerveau+++ , rate++ , rein, mésentère),
ainsi que les articulations et sont responsables de localisations infectieuses
secondaires pouvant entraîner des pyélonéphrites, des spondylodiscites, des
arthrites, des méningites, des abcès spléniques avec risque de rupture ...
Plus fréquentes au début de l'évolution de l'endocardite.
4-Anévrismes mycotiques
• Le mécanisme est plurifactoriel : dépôts de complexes immuns, embolies des
vasa vasorum, atteinte septique directe de la paroi (staphylocoques).
• Ils siègent plus fréquemment sur les vaisseaux du cerveau, sinus de Valsalva,
aorte abdominale et ses branches, artères pulmonaires. Leur symptomatologie
dépend de leur localisation.
• Dépistés par scanner et IRM ; confirmés par artériographie si besoin.
• Ils peuvent nécessiter une embolisation, notamment les anévrismes
mycotiques cérébraux. contre-indiquent l'utilisation d'anticoagulants à doses
curatives, sauf cas particulier (FA, prothèse mécanique). L'anticoagulation
préventive n'est en revanche pas contre indiquée.
5- Complications rénales :
✔ Insuffisance rénale aiguë dans le cadre d'un choc septique ou d'un syndrome
de défaillance multi-viscérale.
✔ Insuffisance rénale fonctionnelle secondaire à une insuffisance cardiaque
✔ Glomémlonéphrites (complexes immuns). Elles peuvent s'accompagner d'une
insuffisance rénale ou d'un syndrome néphrotique (protéinurie+/- hématurie).
✔ Infarctus rénal par embolie.
✔ Abcès rénaux.
✔ Néphrotoxicité des antibiotiques (aminosides++ , vancomycine) et d'éventuels
produits de contraste (scanner, etc.).
6-Complications neurologiques
✔ Surviennent dans 30% des endocardites.
✔ AVC ischémiques par embolie septique avec risque de transformation
hémorragique secondaire, complication neurologique la plus fréquente +++ ;
ils surviennent en général précocement.
✔ Anévrismes mycotiques cérébraux.
✔ Autres localisations septiques : méningites purulentes (fréquentes dans les
endocardites à pneumocoque et à staphylocoque), méningo-encéphalites,
abcès cérébraux, abcès médullaires.
FORMES CLINIQUES
A. LES ENDOCARDITES DU CŒUR DROIT
• Toxicomanie IV dans la majorité des cas +++++ (séropositivité VIH= facteur
favorisant).
• Germes les plus fréquents : Staphylococcus aureus ++++++, Pseudomonas
œruginosa, BGN, Candida.
• Les symptômes habituels : la fièvre et les signes en rapport avec une EP ou une
complication pulmonaire (toux, douleur thoracique d'allure pleurétique,
hémoptysie ... );
• Les complications pulmonaires sont très fréquentes: embolies pulmonaires
septiques, infarctus, abcès pulmonaires, pneumopathies
• Pronostic favorable : moins de 10% de mortalité.
• Les indications opératoires sont extrêmement limitées
• Pas d'indication à une anticoagulation curative en cas d'EP septiques
B. ENDOCARDITES SUR PROTHESE VALVULAIRE
• Diagnostic très difficile.
• ETT + ETO indispensables.
• Apport du TEP-scanner ou de la scintigraphie aux leucocytes marqués ++ et de
la TDM cardiaque dans le diagnostic ++++ .
• Les principales complications : la désinsertion de prothèse, la thrombose de
prothèse par les végétations, les embolies systémiques et l'abcès de l'anneau.
• Elles sont de 2 types :
Précoces:
x Moins d' 1 an après l'implantation de la valve.
x Il s'agit d'une contamination per ou péri-opératoire.
x Les germes sont en général: staphylocoque, Candida ou BGN.
x Discuter une chirurgie précoce ++.
Tardives:
x Survenant plus d' 1 an après la chirurgie, se rapprochent des endocardites
valvulopathie native.
x Le germe est habituellement celui des El sur valve native : Critères opératoires
des El sur prothèse : identiques aux indications opératoires des El sur valve
native
C. ENDOCARDITES SUR SONDES DE PACEMAKER OU DAI
• 2 mécanismes d'endocardite sur sonde sont à distinguer:
Soit les sondes sont infectées dans le cadre d'une septicémie : tous les germes
peuvent être rencontrés en fonction de la porte d'entrée
Soit c'est une inoculation cutanée au niveau de la loge du PM ou du DAI qui
permet la progression des bactéries (le plus souvent du staphylocoque) au niveau
des sondes. mécanisme est le plus souvent rencontré.
• Le diagnostic doit être évoqué si fièvre ou complication au niveau de la loge de
PM (extériorisation, inflammation ... ).
• Le diagnostic : mise en évidence d'un germe + ETT/ETO (systématique) à la
recherche de végétations et/ou d'un épaississement au niveau des sondes de
PM.
• Intérêt également du TEP-scanner au 18F-FDG et/ou scintigraphie aux
leucocytes marqués ++.
• Le traitement est basé sur une antibiothérapie adaptée prolongée, l'ablation
systématique du boîtier de PM/DAI et de toutes les sondes
• Le traitement préventif repose sur une antibioprophylaxie préventive au
moment de l'implantation du PM ou du DAI
Endocardite sur ondes de pacemaker
pacemaker
Éléments de mauvais pronostic dans l’EI
TRAITEMENT
A. MESURES GENERALES
• Hospitalisation, en USIC ou Réanimation dans les formes sévères.
• Traitement de la porte d'entrée +++.
• Traitement symptomatique de l'insuffisance cardiaque
• Contre-indication du traitement anticoagulant à doses curatives si présence
d'anévrisme mycotique, sauf nécessité absolue (prothèse mécanique par
exemple).
• Anticoagulation préventive
• Surveillance :
✔ Clinique (courbe thermique, PA, souffle, crépitants, peau ... ),
✔ biologique (CRP, NFS)
✔ bactériologique (hémocultures),
✔ ECG quotidien+++++ (risque de BA V),
✔ Echographique (répéter les ETT et ETO en cas de non amélioration et/ou
d'aggravation)
B. TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE
• L 'antibiothérapie doit être :
✔ Si possible débutée une fois le germe identifié par les hémocultures,
adaptée secondairement à l'antibiogramme.
✔ Bactéricide a forte doses
✔ Doit comporter une association synergique d'antibiotiques.
✔ Administrée en IV pendant la quasi-totalité du traitement.
✔ Prolongée (4 à 6 semaines)
C. TRAITEMENT CHIRURGICAL
- 3 types d'indications : insuffisance cardiaque, infection non contrôlée ou
prévention du risque embolique
- 3 timings possibles :
✔ Extrême urgence : dans les 24 heures
✔ Urgence : dans les premiers jours
✔ Non urgence : après au moins 1 à 2 semaines d’antibiothérapie.
Indications :
Insuffisance cardiaque
- EI aortique ou mitrale avec un œdème pulmonaire réfractaire ou un choc
cardiogénique : Extrême urgence
- EI aortique ou mitrale avec insuffisance cardiaque ou signes de mauvaise
tolérance hémodynamique : Urgence
Infection non contrôlée
- Infection locale non contrôlée (abcès, faux anévrisme, fistule, végétation
augmentant de taille) : Urgence
- Hémocultures restant positives malgré une antibiothérapie appropriée et un
contrôle adéquat des foyers infectieux métastatiques : Urgence
- Infection causée par un champignon ou par un micro-organisme multi
résistant : Urgence /non urgence
- EI sur prothèse valvulaire due à un staphylocoque ou à une bactérie Gramnégative : Urgence /non urgence
Prévention des embolies
- EI aortique ou mitrale avec un ou plusieurs épisodes emboliques et végétation
> 10 mm malgré une antibiothérapie appropriée : Urgence
- EI aortique ou mitrale avec végétation > 10 mm, et sténose ou insuffisance
sévère : Urgence
- EI aortique ou mitrale avec végétation > 15 mm et absence d’autre indication
chirurgicale : Urgence (discutable plus de preuves si > 30mm)
CAS CLINIQUES
CAS CLINIQUE N° 01
Mr M, âgé de 27 ans, consulte pour la découverte d’un souffle cardiaque
d’insuffisance aortique suite à une dyspnée d’évolution rapidement progressive.
Vous êtes impressionné par sa taille (2 m pour 72 kg) et plusieurs membres de sa
famille ont cette morphologie. L’examen clinique ne révèle pas de fièvre
QUESTION N° 1 : Quelles sont les principales étiologies de l’insuffisance aortique
chronique ?
A- RAA
B- maladies du tissu élastique
C- Endocardite infectieuse
REPONSE : A - B – E
D- Dissection de l’aorte
E- Bicuspidie de la valve aortique
QUESTION N° 2 : Quel est le diagnostic étiologique le plus probable dans ce cas ?
A- RAA
B- maladies du tissu élastique
REPONSE : B
C- Endocardite infectieuse
D- Dissection de l’aorte
E- Bicuspidie de la valve aortique
QUESTION N° 3 : l’auscultation cardiaque peut montrer
A- souffle diastolique rude râpeux au foyer aortique
B- souffle diastolique au foyer mitral
C- souffle systolique en jet de vapeur au foyer mitral
D- souffle diastolique aspiratif au foyer aortique
E- Galop protodiastolique (B3) au foyer mitral
REPONSE : B – D – E
QUESTION N° 4 : Quels sont les examens complémentaires à demander
A- ECG
B- telthorax de face
C- Echocardiographie
D- TDM thoracique
REPONSE : A – B – C - D
E- coronarographie
QUESTION N° 5 : le bilan réalisé confirme la présence d’une insuffisance aortique sévère
avec une importante dilatation de l’aorte. Quel traitement proposez-vous ?
A- intervention de crafoord
B- intervention de Bentall
C- remplacement valvulaire aortique par valve mécanique
D- remplacement valvulaire aortique par valve biologique
E- implantation percutanée d’une valve aortique (TAVI)
REPONSE : B
CAS CLINIQUE N° 02
Mr A.Z. 58 ans porteur d’une prothèse mécanique mitrale depuis 15 ans consulte
pour fièvre inexpliquée depuis 25 jours. C’est un patient qui a bénéficié de soins
dentaires il y a 2 mois et qui a consulté un médecin généraliste pour cette fièvre
et qui l’a mis sous amoxicilline 2gr/jour. Devant la persistance de la fièvre, le
diagnostic d’endocardite infectieuse est ainsi évoqué
QUESTION N° 1 : Quels sont les 2 examens paracliniques à réaliser en priorité ?
A- Echocardiographie transthoracique
B- Formule numération sanguine (FNS)
C- Téléthorax
D- Hémocultures
REPONSE : A – D
E- Scanner cardiaque
QUESTION N° 2 : les examens réalisés retrouvent : hémoculture positive a streptocoque, image
échogène de 12 mm sur la prothèse mitrale avec fuite mitrale, une hyperleucocytose a 13000
de GB, un épanchement pleural de moyenne abondance à gauche, une image hypoéchogène
per prothétique évoquant un abcès périvalvulaire au scanner cardiaque. Le diagnostic de
l’endocardite infectieuse est ainsi :
A- retenu
B- probable
C- rejeté
REPONSE : A
D- incertain
E- impossible de statuer à ce stade
QUESTION N° 3 : Quel est l’examen complémentaire à demander pour confirmer le diagnostic ?
A- Echocardiographie transoesophagienne
B- scanner cérébral
C- coronarographie
D- chimie des urines
E- aucun examen
REPONSE : E
QUESTION N° 4 : Le diagnostic d’endocardite est retenu. A quelles complications
est exposé ce patient
A- choc septique
REPONSE : A-B-C-D-E
B- insuffisance cardiaque
C- insuffisance rénale
D- accident vasculaire cérébral
E- spondylodiscite
QUESTION N° 5 : quels traitements proposez-vous à ce patient ?
A- antibiothérapie curative
B- corticothérapie
C- intervention chirurgicale urgente
REPONSE : A-C
D- intervention chirurgicale différée
E- thrombolyse
CAS CLINIQUE N° 03
Mme W. 34 ans, enceinte au 5 em mois de son 1er enfant consulte pour épisodes de
dyspnée paroxystique nocturne. C'est le troisième épisode en deux semaines. Vous ne
trouvez pas d'ATCD notable. Ce sont des épisodes d'orthopnée durant quelques
minutes, avec légère expectoration mousseuse rosée. La patiente se rallonge après en
utilisant plusieurs oreillers. Elle est asymptomatique la journée, travaillant dans un
bureau. Examen clinique retrouve une tension artérielle = 130/80 mm Hg, pouls est
irrégulier a 115 /minute, température = 36,9°C. L'auscultation pulmonaire est normale.
L'auscultation cardiaque retrouve un grondement sourd, 2/6° diastolique ainsi qu'un
dédoublement du deuxième bruit.
QUESTION N° 1 : Quelle pathologie suspectez­vous ?
A­ rétrécissement aortique
B­ rétrécissement mitral
C­ insuffisance aortique
D­ cardiomyopathie dilatée
E­ in suffisance mitrale
REPONSE : B
QUESTION N° 2 : Que pensez­vous du dédoublement du deuxième bruit ?
A­ dédoublement physiologique normal au cours de la grossesse
B­ signe de gravité de la pathologie de notre patiente
C­ fait partie du tableau auscultatoire de la pathologie
D­ signe une insuffisance cardiaque associée
REPONSE : C
E­ ne signifie absolument rien.
QUESTION N° 3 : Quels sont les examen complémentaires a demander chez cette
patiente ?
A­ ECG
B­ telthorax de face
C­ Echocardiographie
D­ IRM thoracique
E­ coronarographie
REPONSE : A – B – C
QUESTION N° 4: La radiographie de thorax réalisée peut montre :
A­ image en double contour de l’arc inferieur gauche
B­ double bosse de l’arc moyen gauche
C­ dilatation du ventricule gauche
D­ dilatation de l’artère pulmonaire
E­ Hypervascularisation pulmonaire
REPONSE : B – D ­ E
QUESTION N° 5: l’ECG réalisé peut montre :
A­ indice de sokolow a 48 mm
B­ indice de cornell a 19 mm
C­ onde P d’amplitude 3 mm
D­ onde P de durée 0.15 s
E­ un PR a 0.25 s
REPONSE : B – D
CAS CLINIQUE N° 04
Mr A.Z. 76 ans consulte pour une perte de connaissance brutale avec chute lors d’une
montée des escaliers. C’est un patient retraité sans aucun antécédent particulier ,
hypertendu sous inhibiteur calcique ( amlor 10 mg) , diabétique sous metformine 850
mg 2 fois par jour.
QUESTION N° 1 : Quels sont les 2 diagnostic a évoquer en priorité ?
A­ rétrécissement aortique
B­ BAV complet
C­ infarctus du myocarde
D­ Embolie pulmonaire
E­ dissection de l’aorte
REPONSE : A ­
B
QUESTION N° 2 : l’examen clinique retrouve un souffle systolique au foyer aortique
avec un B2 aboli. L’ECG retrouve un BAV de 1er degré. quel est le diagnostic de
certitude ?
A­ rétrécissement aortique
B­ BAV complet
C­ infarctus du myocarde
D­ dissection de l’aorte
E­ Aucun diagnostic
REPONSE : E
QUESTION N° 3 : Quels sont les examen complémentaires en priorité ?
A­ Echocardiographie
B­ IRM thoracique
C­ coronarographie
D­ Holter ECG des 24 heures
E­ AngioTDM thoracique
REPONSE : A ­ D
QUESTION N° 4: Le bilan réalisé retrouve : gradient aorte /VG moyen a 53 mm hg ,
surface aortique a 0.9 cm 2 , un BAV 1 er degré avec un PR a 0.25 s , des coronaires
saines. Quel traitement proposer vous ?
A­ remplacement valvulaire aortique par valve mécanique
B­ remplacement valvulaire aortique par valve biologique
C­ remplacement valvulaire aortique par valve biologique + Pacemaker
D­ remplacement valvulaire aortique par valve mécanique + Pacemaker
E­ pacemaker seul.
REPONSE : B
CAS CLINIQUE N° 05
Madame MC 67 ans, diabétique mal équilibrée, sans antécédent particulier, se
présente aux urgences pour un essoufflement. Elle était suivie médicalement pendant
quelques années pour ce problème, avec la notion d'une altération de la contraction de
la partie gauche de son cœur, mais a stoppé tout suivi cardiologique depuis 3 ans.
Durant la consultation, la patiente signale une aggravation progressive de
l’essoufflement avec apparition d’une dyspnée de repos depuis 8 jours. L’examen
clinique retrouve une apyrexie, une pression artérielle à 165/90, une saturation en
oxygène (SpO2) à 93%, une fréquence respiratoire à 22/min, un pouls rapide et
irrégulier à 160/min, des œdèmes malléolaires des membres inférieurs, symétriques
indolores et prenant le godet. A l'auscultation on note un souffle systolique à l’apex côté
2/6, un éclat du B2 au foyer pulmonaire et des crépitants aux bases pulmonaires. Un
ECG est enregistré retrouve un rythme rapide irrégulier a 160/mn sans onde P.
QUESTION N° 1 : quels diagnostics évoquez vous?
A­ décompensation cardiaque gauche isolée
B­ décompensation cardiaque globale
C­ tachy ACFA
D­ décompensation cardiaque gauche isolée + tachy ACFA
E­ Embolie pulmonaire grave
REPONSE : B ­ C
QUESTION N° 2 : un telthorax réalisé. A quelles anomalies attendez vous?
A­ cardiomégalie
B­ hypo vascularisation pulmonaire
C­ lignes B de kerley
D­ épanchement pleural de petite abondance
E­ lignes A de kerley
REPONSE : A – C – D
QUESTION N° 3 : quel traitement médicamenteux donnez vous a la patiente d’emblée?
A­ diurétique de l’anse en IV
B­ dérivé nitré per os
C­ bétabloquant d’insuffisance cardiaque
D­ dobutamine
E­ inhibiteur de l’enzyme de conversion
REPONSE : A ­
E
QUESTION N° 4 : quelle est l’étiologie la plus probable de l’affection de cette patiente ?
A­ HTA
B­ rythmique (ACFA)
C­ valvulaire (insuffisance mitrale)
D­ insuffisance coronaire
E­ diabète
REPONSE : D
QUESTION N° 5 : après un séjour de 7 jours a l’hopital , la patiente est déclaré sortante.
quels sont les traitement qui doivent figurer dans l’ordonnance de sortie ?
A­ inhibiteur de l’enzyme de conversion
B­ diurétique de l’anse per os
C­ digoxine
D­ héparine de bas poids moléculaire (HBPM)
E­ antivitamine K (Sintrom)
REPONSE : A – B – E
CAS CLINIQUE N° 06
Monsieur R.A 67 ans, diabétique mal équilibré, hypertendu sous diurétique ,fumeur a
raison de 1 paquet/jour depuis 30 ans est réveillé la nuit a 4h du matin par une douleur
thoracique constrictive intense. C’est un patient sans antécédent médicochirurgical, est
c’est la première fois qu’il ressent une douleur thoracique.il consulte a 6h du matin .un
ECG fait retrouve un sous décalage du ST de V4 a V6 avec des T negative en D2 D3
AVF et de V4 a V6.un dosage de troponines fait retrouve un taux a 6 fois la normale.
QUESTION N° 1 : quels diagnostics évoquez vous?
A­ angor instable
B­ syndrome coronaire aigu sans sus décalage du ST
C­ IDM non transmural
D­ IDM transmural
E­ angor d’effort
REPONSE : B ­ C
QUESTION N° 2 : les anomalies a l’ECG correspondent a :
A­ lésion sous endocardique apicolaterale
B­ ischémie sous endocardique apicolaterale
C­ ischémie sous epicardique apicolaterale
D­ ischémie sous endocardique en inferieur
E­ lésion sous épicardique apicolaterale
REPONSE : A – C
QUESTION N° 3 : quels autre examens demander vous en priorité?
A­ telthorax de face
B­ FNS
C­ bilan rénal
D­ dosage des autres marqueurs ( CPK mb , TGO , LDH)
E­ Echocardiographie
REPONSE : B – C ­ E
QUESTION N° 4 : quel traitement médicamenteux donnez vous a la patiente d’emblée?
A­ dérivé nitré per os
B­ statine
C­ aspirine + clopidogrel
D­ thrombolytique
E­ anticoagulant
REPONSE : B – C ­ E
QUESTION N° 5 : pour quelle stratégie optez vous ?
A­ traitement médical seul
B­ stratégie invasive dans 72 heures
C­ stratégie invasive dans 24 heures
D­ faire d’abord un Coroscanner puis on décide
E­ réaliser une épreuve d’effort
REPONSE : C
QUESTION N° 6 : après votre stratégie avec succès , quelles sont les évolutions
possibles de cette affection ?
A­ apparition d’un IDM transmural
B­ apparition d’un IDM non transmural
C­ évolution vers une insuffisance cardiaque
D­ persistance d’un angor d’effort
E­ évolution vers la mort subite
REPONSE : A ­ B ­ C­ D ­ E
CAS CLINIQUE N° 07
Patient âgé de 48 ans consulte pour douleur thoracique de repos constrictive évoluant
depuis 3 heures. L’examen clinique retrouve une PA= 120/80 mm hg. ECG : rythme
sinusal régulier a 120/mn avec un courant de lésion sous épicardique de V1 a V6.
QUESTION N° 1 : quel diagnostic a évoquer ?
A­ un angor instable
B­ un SCA sans sus décalage du ST
C­ un IDM avec sus décalage du ST
D­ un IDM sans sus décalage du ST
REPONSE : C
QUESTION N° 2 : quel est le territoire concerné par les anomalies ECG ?
A­ apical
B­ inferieur
C­ antérieur
D­ latéral
REPONSE : C
QUESTION N° 3 : quelle sera votre attitude thérapeutique?
A­ hospitalisation en USIC
B­ faire épreuve d’effort
REPONSE : A – D
C­ doser les troponines puis décider
D­ reperfusion en urgence par thrombolyse ou angioplastie
QUESTION N° 4 : quels sont les autres traitement a prescrire?
A­ double anti agrégation plaquettaire
B­ clopidogrel seul
C­ aspirine seul
D­ oxygénothérapie
E­ betabloquants
REPONSE : A­ E
QUESTION N° 5 : quel sera le traitement a prescrire a la sortie ?
A­ statine
B­ aspirine seul pendant une année
C­ association aspirine­clopidogrel pendant une année
D­ bétabloquants
REPONSE : A ­ C­
D
CAS CLINIQUE N° 8 Résidanat CNE 2015
REPONSE : D
REPONSE : B
REPONSE : D
REPONSE : A
CAS CLINIQUE N° 09 Résidanat CNE 2016
REPONSE : C
REPONSE : A ­
D
CAS CLINIQUE N° 10 Résidanat CNE 2016
REPONSE : D ­ E
REPONSE : B ­ E
REPONSE : C
CAS CLINIQUE N° 11 RÉSIDANAT CNE 2017
REPONSE : A ­ B ­
E
REPONSE : B ­ D
REPONSE : B ­ C
REPONSE : C
CAS CLINIQUE N° 12 RÉSIDANAT CNE 2017
REPONSE : B
REPONSE : C
REPONSE : D
CAS CLINIQUE N° 13 Résidanat CNE 2016
REPONSE : A ­ B –
D
REPONSE : A ­
E
CAS CLINIQUE N° 14 Résidanat CNE 2017
REPONSE : C– D
REPONSE : E
REPONSE : C
REPONSE : A
REPONSE : B – D ­ E
REPONSE : B ­ D
CAS CLINIQUE N° 15 Résidanat CNE 2015
REPONSE : C
REPONSE : E
REPONSE : B
REPONSE : A – B – C ­ E
REPONSE : A – B ­ E
CAS CLINIQUE N° 16 Résidanat CNE 2018
REPONSE : C ­ D
REPONSE : C
REPONSE : B – C ­ E
REPONSE : B
REPONSE : A – B – C ­ E
CAS CLINIQUE N° 17 Résidanat CNE 2018
REPONSE : B – C
REPONSE : B
REPONSE : C ­ D
MERCI POUR VOTRE PATIENCE
Téléchargement
Explore flashcards