Révision du module de cardiologie (Endocardite infectieuse/cas cliniques) Dr FOUDAD HOCINE Service de cardiologie. Hôpital militaire Constantine 2018/2019 ENDOCARDITE INFECTEUSE Définition - Généralités l'infection d'une ou plusieurs valves cardiaques ou de l'endocarde pariétal par un micro-organisme, le plus souvent une bactérie. Maladie peu fréquente : 30 cas/ million d’habitants. âge moyen : 60 ans . prédominance masculine Une mortalité de 15 à 20% Complications potentiellement mortelles : • insuffisance cardiaque • embolies septiques, surtout cérébrales • abcès intra - cardiaque, choc septique Modification de l'épidémiologie de l'EI qui touche de plus en plus des patients âgés et/ou sans valvulopathie préexistante connue Du fait de cette modification de « profil » de l'EI, les staphylocoques sont désormais le 1 er germe responsable, devant les streptocoques oraux. Elle nécessite une prise en charge multidisciplinaire spécialisée par une «Team endocardite ». Cardiopathies a risque Groupe A : Cardiopathies à haut risque • Prothèses valvulaires (mécaniques, homogreffes ou bioprothèses) Groupe B : Cardiopathies à risque moins élevé • Valvulopathies : IA, IM, RA, • PVM avec IM et/ou épaississement • Cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées et • Bicuspidie aortique dérivations chirurgicales (pulmonairesystémique) • Cardiopathies congénitales non cyanogènes sauf CIA* • Antécédents d’endocardite infectieuse • Cardiomyopathie hypertrophique obstructive (avec souffle à l’auscultation) BACTERIOLOGIE ET PORTE D'ENTREE 1-EI à hémocultures positives : Porte d'entrée non identifiée dans près de 50% des cas. Staphylocoque (35% des El) Staphylocoque aureus (doré): 25% des El. Staphylocoque à coagulase négative : 10% des El. Les lésions anatomiques (perforation, déchirure, rupture) sont en général majeures • Porte d'entrée cutanée +++ : Toxicomane ++ , Furoncle, brûlures, Mal perforant plantaire, etc….. • Toujours rechercher une cause iatrogène : Cathéters centraux, hémodialyse +++, Sur sondes de PM ou DAI Streptocoques oraux (20% des El) Streptococcus viridans, sanguis, mitis... Germes peu virulents, responsables de la forme subaiguë d'EI (maladie d'Osler) Sensibles à la pénicilline G en règle générale • Origine buccodentaire et ORL : ­ Soins ou extractions dentaires, détartrage ­ Foyers infectieux dentaires (granulomes apicaux) ­ ORL : sinusites chroniques = la + fréquente des portes d'entrée (jusqu'à 80% selon les séries) • Cas à part de l'EI à pneumocoque : rare mais très grave, souvent associée à une méningite Streptocoques du groupe D (13% des El) Streptococcus fœcalis ; S. bovis... • Origine digestive : Cancers ou polypes coliques ou du grêle ++ . Sigmoïdites diverticulaires. Angiocholites, pathologie des voies biliaires Entérocoques (10% des El) Enterococcus fœcalis ; Enterococcus fœcum • Origine digestive et urinaire Bactéries du groupe HACCEK (3% des El) Bacilles Gram négatif: Hœmophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Capnocytophage, Eikenella, Kingella • Culture longue + + : garder les hémocultures en culture prolongée • Origine buccodentaire Fongiques Candida Spp, aspergillose spp • Facteurs favorisants ­ Cathéters centraux, hémodialyse+++ ­ Toxicomane +++, immunodépression +++ Bacilles Gram Négatifs non HACCEK Rares, nécessitent un inoculum important (faible adhésivité aux valves) • Pseudomonas œruginosa le plus fréquent • presque toujours iatrogènes 2- EI à hémocultures négatives : 10% des El. Hypothèses à évoquer sont : 1-Infection décapitée par traitement antibiotique 2-Streptocoque déficient à culture difficile : prévenir le bactériologiste 3-Germes du groupe HACCEK : prévenir le bactériologiste 4-Germes intracellulaires : faire les sérologies : Coxiella burnetti, bartonella, mycoplasme pneumoniœ, Chlamydia pneumoniœ, brucella, légionella. 5-Endocardite fongique: Candida dans 75% des cas, faire antigénémie aspergillaire également Physiopathologie DÉFAUT VALVULAIRE Gradient de pression Turbulence péri valves BACTÉRIÉMIE Caillot fibrino-plaquettaire Caillot colonisé par bactéries VÉGÉTATION Réaction Inflammatoire et immune prolongée Thrombose locale septique Obstructions valvulaires Embolies septiques Mutilations et perforations Fuites valvulaires Insuffisance cardiaque Manifestations cliniques • Endocardite subaiguë dite d’Osler – installation progressive en quelques semaines – cardiopathie sous-jacente + germe peu virulent • Endocardite aiguë – tableau gravissime en quelques jours – cœur sain + germe virulent L’association d’une fièvre , souffle cardiaque doit être considérée comme une endocardite infectieuse jusqu’a preuve du contraire. Signes cliniques principaux Syndrome infectieux ● Fièvre, le plus constant des symptômes. ● Altération de l’état général, asthénie, frissons, arthralgies … ● Splénomégalie dans 20 à 40 % des cas. Signes cardiaques le souffle cardiaque authentifie la localisation de l’infection au niveau de l’endocarde valvulaire et a une valeur diagnostique considérable. La plus grande valeur est à l’apparition d’un nouveau souffle de régurgitation. L’absence de souffle ne permet cependant pas d’exclure le diagnostic. On peut retrouver une insuffisance cardiaque, le plus souvent gauche. Toute insuffisance cardiaque fébrile doit faire évoquer le diagnostic d’endocardite +++. Manifestations extracardiaques Elles sont : cutanées dans 5 à 15 % des cas : nodosités d’Osler (ou « faux panaris »), purpura pétéchial, placards érythémateux palmoplantaires de Janeway Nodules d’Osler purpura pétéchial placards érythémateux palmoplantaires de Janeway respiratoires : toux ; dyspnée témoignant d’une IVG ; toux et dyspnée fébrile, témoins d’emboles septiques pulmonaires multiples chez le toxicomane ; ophtalmologiques : purpura conjonctival, taches de Roth au fond d’oeil ; taches de Roth purpura conjonctival rhumatologiques fréquentes : arthralgies des membres, lombalgies devant faire rechercher une spondylodiscite, myalgies, parfois arthrites neurologiques : parfois inaugurales. Infarctus, hémorragies cérébrales ou cérébroméningées, abcès cérébral ; rénales : protéinurie ou hématurie isolée mais aussi insuffisance rénale par atteinte glomérulaire. Autres causes possibles d’atteinte rénale (néphrotoxicité des antibiotiques, embolie septique). Recherche d'une porte d'entrée+++: lésions cutanées, notion de soins dentaires, d'explorations invasives …… DIAGNOSTIC Les deux piliers du diagnostic des EI sont les hémocultures et l’échocardiographie + 3 nouvelles techniques diagnostique : Scanner cardiaque ; TEP scanner ; scintigraphie aux leucocytes marqués 1- les hémocultures … conditions sont le premier examen de référence dans l’endocardite, permettant d’isoler le germe responsable dans 85 à 90 % des endocardites 3 hémocultures pratiquées à une 30 mn d’intervalle renouvelées 24 heures après en cas de négativité des hémocultures doivent être pratiquées de préférence en cas de frissons ou de pics fébriles En périphérie, pas sur une VVP préexistante. il est capital qu’elles soient pratiquées avant toute antibiothérapie en cas de traitement antibiotique, une fenêtre thérapeutique doit être pratiquée avant les hémoculture Si la présomption d’EI est forte et si les hémocultures restent négatives, envisager les étiologies des EI à hémocultures négatives et recourir à d’autres méthodes diagnostiques (techniques spéciales d’hémoculture, sérologie, amplification génique). 2- Echocardiographie: examen capital ETT: toujours. ETO : systématique en cas d'ETT positive ou d'ETT négative avec suspicion clinique forte d'endocardite. Recherche de végétations = éléments hyperéchogènes mobiles avec la valve. Recherche une fuite mitrale ou aortique (de grande valeur si elle n'existait pas auparavant) = cardiopathie sous-jacente et/ou lésions induites par l'endocardite. Permet de préciser le mécanisme des lésions (mutilations valvulaires, perforations, ruptures de cordage) et la sévérité de la fuite. Apprécie le retentissement des dégâts valvulaires: dilatation VG, dysfonction VG, HTAP. Dépiste des complications comme un abcès de l'anneau ou du trigone mitroaortique, un pseudo-anévrisme, une fistule, une désinsertion de prothèse qui imposent souvent une chirurgie en urgence. • Si la 1 ère ETO est normale mais que la suspicion clinique d'EI persiste, ne pas hésiter à répéter l'ETT et l'ETO à 8 jours. Végétation s Abcès privalvulaire 3-Scanner cardiaque • détecter des abcès, des fistules ou des pseudo-anévrismes non diagnostiqués de manière formelle par l'ETT + ETO, notamment chez des patients déjà opérés avec prothèse en place : un critère majeur d'EI. 4-TEP-scanner au 18F-FDG et/ou scintigraphie aux leucocytes marqués • Très intéressant notamment pour confirmer le diagnostic d'EI sur prothèse ++ . • Une fixation anormale autour de la prothèse valvulaire (au 18F-FDG-TEP scanner ou scintigraphie aux leucocytes marqués ) est à considérer comme un critère majeur d'EI. • La scintigraphie aux leucocytes marqués a une spécificité proche de 100%. En cas de fixation pathologique, elle confirme le diagnostic d'endocardite active. Intérêt également du TEP-scanner pour dépister des localisations secondaires septiques TEP-scanner : hyperfixation autour d’une prothèse Bilan biologique standard : Glycémie, bilan rénal et hépatique, ionogramme, BU+/- protéinurie des 24 h Le compte d’Addis : une hématurie microscopique VS et CRP : sont augmentés. Autre élément du syndrome inflammatoire : augmentation modérée fibrinogène des gammaglobulines. FNS : Anémie très fréquente de type inflammatoire Hyperleucocytose. Parfois leucopénie. Thrombopénie : sepsis ou CIVD Examens immunologiques : - Chute du complément total (CH5O) et de ses fractions C3 - Fausse sérologie de syphilis + : VDRL +, TPHA - Existence du facteur rhumatoïde - Présence d’immuns complexes Sérologie VIH ; sérologies hépatites B et C si toxicomanie Fond d'œil : nodules de Roth, recherche de candidose vitréenne chez le toxicomane Radio du thorax. ECG quotidien ++: Recherche de trouble de la conduction en faveur d’un abcès de l’anneau. Scanner cérébral et thoraco-abdomino-pelvien : Systématique, à la recherche d’embolie infraclinique. Recherche d’une porte d’entrée : ECBU Panoramique dentaire Radio des sinus Consultation ORL et stomatologie. Au total : le diagnostic de l’endocardite infectieuse est établi selon les critères de Duke. Endocardite certaine : Examen anatomopathologique retrouvant un aspect d'endocardite ou culture de valve positive (intérêt de l'étude par PCR sur la valve). 2 critères majeurs. 1 critère majeur + 3 critères mineurs. 5 critères mineurs. Endocardite possible : ✔ 1 critère majeur + 1 critère mineur. ✔ 3 critères mineurs. Endocardite non retenue = endocardite exclue : Diagnostic alternatif certain ou résolution des signes cliniques avec une antibiothérapie < 4 jours ou absence de preuve anatomopathologique (autopsie, chirurgie) ou ne remplit pas les critères d'une El possible Messages importants à retenir : • L'ETT + ETO, les hémocultures et le contexte clinique restent les éléments les plus importants pour le diagnostic d'EI. • En cas d'hémocultures négatives : bilan microbiologique approfondi avec sérologies++ . • En cas d'endocardite non certaine et/ou de doute diagnostique et/ou de forte suspicion clinique : 2 cas de figures En cas d'EI sur valve native : ✔ Refaire ETT + ETO à J7 et bilan microbiologique approfondi avec sérologies ++ ✔ Bilan embolique complet (IRM cérébrale, body-scanner± TEP-scanner au 18F-FDG) ✔ TDM cardiaque En cas d'EI sur prothèse valvulaire: ✔ Refaire ETT + ETO à J7 et bilan microbiologique approfondi avec sérologies++ ✔ TEP-scanner au 18F-FDG ou scintigraphie aux leucocytes marqués ✔ TDM cardiaque si doute sur complication cardiaque (abcès, fistule ... ) ✔ Bilan embolique complet (IRM cérébrale, body-scanner± TEP-scanner au 18F-FDG) • Tous ces critères sont très utiles, mais ne remplacent pas l'appréciation clinique de la Team « Endocardite ». COMPLICATIONS 1-Complications cardiaques • L'insuffisance cardiaque et/ou OAP : C'est la complication cardiaque la plus fréquente (50% des El). Liée aux mutilations valvulaires (perforations) ou aux désinsertions de prothèse. Nécessite une intervention chirurgicale en urgence. • Extension locale: abcès de l'anneau, infiltration de la paroi aortique (fauxanévrisme, fistule auriculo-ventriculaire). Nécessite une intervention chirurgicale en urgence • Troubles conductifs : l'apparition d'un trouble de la conduction auriculoventriculaire fait suspecter la présence d'un abcès du septum. Le traitement chirurgical s'impose d'urgence. • Troubles du rythme ventriculaire : mauvais pronostic+++ , en général en rapport avec des abcès myocardiques. • Abcès myocardiques : complication cardiaque la plus grave (20% de la mortalité des endocardites) secondaires à des embolies coronaires et surviennent surtout en cas d'infection par staphylocoque doré ou entérocoque. • Péricardites et myocardites : complications rares, dont la pathogénie est mal connue (mécanisme immunologique ???). • Rechute : si les lésions ne sont pas complètement stérilisées (traitement antibiotique insuffisant). 2-Complications infectieuses Elles sont surtout au 1er plan en cas d'endocardites infectieuses aiguës à germes virulents où le risque de choc septique est important. 3-Complications emboliques Complication extracardiaque la plus fréquente (30 à 50% des endocardites) ; parfois asymptomatique. Le risque dépend de la taille des végétations. Elles peuvent toucher tous les viscères (cerveau+++ , rate++ , rein, mésentère), ainsi que les articulations et sont responsables de localisations infectieuses secondaires pouvant entraîner des pyélonéphrites, des spondylodiscites, des arthrites, des méningites, des abcès spléniques avec risque de rupture ... Plus fréquentes au début de l'évolution de l'endocardite. 4-Anévrismes mycotiques • Le mécanisme est plurifactoriel : dépôts de complexes immuns, embolies des vasa vasorum, atteinte septique directe de la paroi (staphylocoques). • Ils siègent plus fréquemment sur les vaisseaux du cerveau, sinus de Valsalva, aorte abdominale et ses branches, artères pulmonaires. Leur symptomatologie dépend de leur localisation. • Dépistés par scanner et IRM ; confirmés par artériographie si besoin. • Ils peuvent nécessiter une embolisation, notamment les anévrismes mycotiques cérébraux. contre-indiquent l'utilisation d'anticoagulants à doses curatives, sauf cas particulier (FA, prothèse mécanique). L'anticoagulation préventive n'est en revanche pas contre indiquée. 5- Complications rénales : ✔ Insuffisance rénale aiguë dans le cadre d'un choc septique ou d'un syndrome de défaillance multi-viscérale. ✔ Insuffisance rénale fonctionnelle secondaire à une insuffisance cardiaque ✔ Glomémlonéphrites (complexes immuns). Elles peuvent s'accompagner d'une insuffisance rénale ou d'un syndrome néphrotique (protéinurie+/- hématurie). ✔ Infarctus rénal par embolie. ✔ Abcès rénaux. ✔ Néphrotoxicité des antibiotiques (aminosides++ , vancomycine) et d'éventuels produits de contraste (scanner, etc.). 6-Complications neurologiques ✔ Surviennent dans 30% des endocardites. ✔ AVC ischémiques par embolie septique avec risque de transformation hémorragique secondaire, complication neurologique la plus fréquente +++ ; ils surviennent en général précocement. ✔ Anévrismes mycotiques cérébraux. ✔ Autres localisations septiques : méningites purulentes (fréquentes dans les endocardites à pneumocoque et à staphylocoque), méningo-encéphalites, abcès cérébraux, abcès médullaires. FORMES CLINIQUES A. LES ENDOCARDITES DU CŒUR DROIT • Toxicomanie IV dans la majorité des cas +++++ (séropositivité VIH= facteur favorisant). • Germes les plus fréquents : Staphylococcus aureus ++++++, Pseudomonas œruginosa, BGN, Candida. • Les symptômes habituels : la fièvre et les signes en rapport avec une EP ou une complication pulmonaire (toux, douleur thoracique d'allure pleurétique, hémoptysie ... ); • Les complications pulmonaires sont très fréquentes: embolies pulmonaires septiques, infarctus, abcès pulmonaires, pneumopathies • Pronostic favorable : moins de 10% de mortalité. • Les indications opératoires sont extrêmement limitées • Pas d'indication à une anticoagulation curative en cas d'EP septiques B. ENDOCARDITES SUR PROTHESE VALVULAIRE • Diagnostic très difficile. • ETT + ETO indispensables. • Apport du TEP-scanner ou de la scintigraphie aux leucocytes marqués ++ et de la TDM cardiaque dans le diagnostic ++++ . • Les principales complications : la désinsertion de prothèse, la thrombose de prothèse par les végétations, les embolies systémiques et l'abcès de l'anneau. • Elles sont de 2 types : Précoces: x Moins d' 1 an après l'implantation de la valve. x Il s'agit d'une contamination per ou péri-opératoire. x Les germes sont en général: staphylocoque, Candida ou BGN. x Discuter une chirurgie précoce ++. Tardives: x Survenant plus d' 1 an après la chirurgie, se rapprochent des endocardites valvulopathie native. x Le germe est habituellement celui des El sur valve native : Critères opératoires des El sur prothèse : identiques aux indications opératoires des El sur valve native C. ENDOCARDITES SUR SONDES DE PACEMAKER OU DAI • 2 mécanismes d'endocardite sur sonde sont à distinguer: Soit les sondes sont infectées dans le cadre d'une septicémie : tous les germes peuvent être rencontrés en fonction de la porte d'entrée Soit c'est une inoculation cutanée au niveau de la loge du PM ou du DAI qui permet la progression des bactéries (le plus souvent du staphylocoque) au niveau des sondes. mécanisme est le plus souvent rencontré. • Le diagnostic doit être évoqué si fièvre ou complication au niveau de la loge de PM (extériorisation, inflammation ... ). • Le diagnostic : mise en évidence d'un germe + ETT/ETO (systématique) à la recherche de végétations et/ou d'un épaississement au niveau des sondes de PM. • Intérêt également du TEP-scanner au 18F-FDG et/ou scintigraphie aux leucocytes marqués ++. • Le traitement est basé sur une antibiothérapie adaptée prolongée, l'ablation systématique du boîtier de PM/DAI et de toutes les sondes • Le traitement préventif repose sur une antibioprophylaxie préventive au moment de l'implantation du PM ou du DAI Endocardite sur ondes de pacemaker pacemaker Éléments de mauvais pronostic dans l’EI TRAITEMENT A. MESURES GENERALES • Hospitalisation, en USIC ou Réanimation dans les formes sévères. • Traitement de la porte d'entrée +++. • Traitement symptomatique de l'insuffisance cardiaque • Contre-indication du traitement anticoagulant à doses curatives si présence d'anévrisme mycotique, sauf nécessité absolue (prothèse mécanique par exemple). • Anticoagulation préventive • Surveillance : ✔ Clinique (courbe thermique, PA, souffle, crépitants, peau ... ), ✔ biologique (CRP, NFS) ✔ bactériologique (hémocultures), ✔ ECG quotidien+++++ (risque de BA V), ✔ Echographique (répéter les ETT et ETO en cas de non amélioration et/ou d'aggravation) B. TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE • L 'antibiothérapie doit être : ✔ Si possible débutée une fois le germe identifié par les hémocultures, adaptée secondairement à l'antibiogramme. ✔ Bactéricide a forte doses ✔ Doit comporter une association synergique d'antibiotiques. ✔ Administrée en IV pendant la quasi-totalité du traitement. ✔ Prolongée (4 à 6 semaines) C. TRAITEMENT CHIRURGICAL - 3 types d'indications : insuffisance cardiaque, infection non contrôlée ou prévention du risque embolique - 3 timings possibles : ✔ Extrême urgence : dans les 24 heures ✔ Urgence : dans les premiers jours ✔ Non urgence : après au moins 1 à 2 semaines d’antibiothérapie. Indications : Insuffisance cardiaque - EI aortique ou mitrale avec un œdème pulmonaire réfractaire ou un choc cardiogénique : Extrême urgence - EI aortique ou mitrale avec insuffisance cardiaque ou signes de mauvaise tolérance hémodynamique : Urgence Infection non contrôlée - Infection locale non contrôlée (abcès, faux anévrisme, fistule, végétation augmentant de taille) : Urgence - Hémocultures restant positives malgré une antibiothérapie appropriée et un contrôle adéquat des foyers infectieux métastatiques : Urgence - Infection causée par un champignon ou par un micro-organisme multi résistant : Urgence /non urgence - EI sur prothèse valvulaire due à un staphylocoque ou à une bactérie Gramnégative : Urgence /non urgence Prévention des embolies - EI aortique ou mitrale avec un ou plusieurs épisodes emboliques et végétation > 10 mm malgré une antibiothérapie appropriée : Urgence - EI aortique ou mitrale avec végétation > 10 mm, et sténose ou insuffisance sévère : Urgence - EI aortique ou mitrale avec végétation > 15 mm et absence d’autre indication chirurgicale : Urgence (discutable plus de preuves si > 30mm) CAS CLINIQUES CAS CLINIQUE N° 01 Mr M, âgé de 27 ans, consulte pour la découverte d’un souffle cardiaque d’insuffisance aortique suite à une dyspnée d’évolution rapidement progressive. Vous êtes impressionné par sa taille (2 m pour 72 kg) et plusieurs membres de sa famille ont cette morphologie. L’examen clinique ne révèle pas de fièvre QUESTION N° 1 : Quelles sont les principales étiologies de l’insuffisance aortique chronique ? A- RAA B- maladies du tissu élastique C- Endocardite infectieuse REPONSE : A - B – E D- Dissection de l’aorte E- Bicuspidie de la valve aortique QUESTION N° 2 : Quel est le diagnostic étiologique le plus probable dans ce cas ? A- RAA B- maladies du tissu élastique REPONSE : B C- Endocardite infectieuse D- Dissection de l’aorte E- Bicuspidie de la valve aortique QUESTION N° 3 : l’auscultation cardiaque peut montrer A- souffle diastolique rude râpeux au foyer aortique B- souffle diastolique au foyer mitral C- souffle systolique en jet de vapeur au foyer mitral D- souffle diastolique aspiratif au foyer aortique E- Galop protodiastolique (B3) au foyer mitral REPONSE : B – D – E QUESTION N° 4 : Quels sont les examens complémentaires à demander A- ECG B- telthorax de face C- Echocardiographie D- TDM thoracique REPONSE : A – B – C - D E- coronarographie QUESTION N° 5 : le bilan réalisé confirme la présence d’une insuffisance aortique sévère avec une importante dilatation de l’aorte. Quel traitement proposez-vous ? A- intervention de crafoord B- intervention de Bentall C- remplacement valvulaire aortique par valve mécanique D- remplacement valvulaire aortique par valve biologique E- implantation percutanée d’une valve aortique (TAVI) REPONSE : B CAS CLINIQUE N° 02 Mr A.Z. 58 ans porteur d’une prothèse mécanique mitrale depuis 15 ans consulte pour fièvre inexpliquée depuis 25 jours. C’est un patient qui a bénéficié de soins dentaires il y a 2 mois et qui a consulté un médecin généraliste pour cette fièvre et qui l’a mis sous amoxicilline 2gr/jour. Devant la persistance de la fièvre, le diagnostic d’endocardite infectieuse est ainsi évoqué QUESTION N° 1 : Quels sont les 2 examens paracliniques à réaliser en priorité ? A- Echocardiographie transthoracique B- Formule numération sanguine (FNS) C- Téléthorax D- Hémocultures REPONSE : A – D E- Scanner cardiaque QUESTION N° 2 : les examens réalisés retrouvent : hémoculture positive a streptocoque, image échogène de 12 mm sur la prothèse mitrale avec fuite mitrale, une hyperleucocytose a 13000 de GB, un épanchement pleural de moyenne abondance à gauche, une image hypoéchogène per prothétique évoquant un abcès périvalvulaire au scanner cardiaque. Le diagnostic de l’endocardite infectieuse est ainsi : A- retenu B- probable C- rejeté REPONSE : A D- incertain E- impossible de statuer à ce stade QUESTION N° 3 : Quel est l’examen complémentaire à demander pour confirmer le diagnostic ? A- Echocardiographie transoesophagienne B- scanner cérébral C- coronarographie D- chimie des urines E- aucun examen REPONSE : E QUESTION N° 4 : Le diagnostic d’endocardite est retenu. A quelles complications est exposé ce patient A- choc septique REPONSE : A-B-C-D-E B- insuffisance cardiaque C- insuffisance rénale D- accident vasculaire cérébral E- spondylodiscite QUESTION N° 5 : quels traitements proposez-vous à ce patient ? A- antibiothérapie curative B- corticothérapie C- intervention chirurgicale urgente REPONSE : A-C D- intervention chirurgicale différée E- thrombolyse CAS CLINIQUE N° 03 Mme W. 34 ans, enceinte au 5 em mois de son 1er enfant consulte pour épisodes de dyspnée paroxystique nocturne. C'est le troisième épisode en deux semaines. Vous ne trouvez pas d'ATCD notable. Ce sont des épisodes d'orthopnée durant quelques minutes, avec légère expectoration mousseuse rosée. La patiente se rallonge après en utilisant plusieurs oreillers. Elle est asymptomatique la journée, travaillant dans un bureau. Examen clinique retrouve une tension artérielle = 130/80 mm Hg, pouls est irrégulier a 115 /minute, température = 36,9°C. L'auscultation pulmonaire est normale. L'auscultation cardiaque retrouve un grondement sourd, 2/6° diastolique ainsi qu'un dédoublement du deuxième bruit. QUESTION N° 1 : Quelle pathologie suspectez­vous ? A­ rétrécissement aortique B­ rétrécissement mitral C­ insuffisance aortique D­ cardiomyopathie dilatée E­ in suffisance mitrale REPONSE : B QUESTION N° 2 : Que pensez­vous du dédoublement du deuxième bruit ? A­ dédoublement physiologique normal au cours de la grossesse B­ signe de gravité de la pathologie de notre patiente C­ fait partie du tableau auscultatoire de la pathologie D­ signe une insuffisance cardiaque associée REPONSE : C E­ ne signifie absolument rien. QUESTION N° 3 : Quels sont les examen complémentaires a demander chez cette patiente ? A­ ECG B­ telthorax de face C­ Echocardiographie D­ IRM thoracique E­ coronarographie REPONSE : A – B – C QUESTION N° 4: La radiographie de thorax réalisée peut montre : A­ image en double contour de l’arc inferieur gauche B­ double bosse de l’arc moyen gauche C­ dilatation du ventricule gauche D­ dilatation de l’artère pulmonaire E­ Hypervascularisation pulmonaire REPONSE : B – D ­ E QUESTION N° 5: l’ECG réalisé peut montre : A­ indice de sokolow a 48 mm B­ indice de cornell a 19 mm C­ onde P d’amplitude 3 mm D­ onde P de durée 0.15 s E­ un PR a 0.25 s REPONSE : B – D CAS CLINIQUE N° 04 Mr A.Z. 76 ans consulte pour une perte de connaissance brutale avec chute lors d’une montée des escaliers. C’est un patient retraité sans aucun antécédent particulier , hypertendu sous inhibiteur calcique ( amlor 10 mg) , diabétique sous metformine 850 mg 2 fois par jour. QUESTION N° 1 : Quels sont les 2 diagnostic a évoquer en priorité ? A­ rétrécissement aortique B­ BAV complet C­ infarctus du myocarde D­ Embolie pulmonaire E­ dissection de l’aorte REPONSE : A ­ B QUESTION N° 2 : l’examen clinique retrouve un souffle systolique au foyer aortique avec un B2 aboli. L’ECG retrouve un BAV de 1er degré. quel est le diagnostic de certitude ? A­ rétrécissement aortique B­ BAV complet C­ infarctus du myocarde D­ dissection de l’aorte E­ Aucun diagnostic REPONSE : E QUESTION N° 3 : Quels sont les examen complémentaires en priorité ? A­ Echocardiographie B­ IRM thoracique C­ coronarographie D­ Holter ECG des 24 heures E­ AngioTDM thoracique REPONSE : A ­ D QUESTION N° 4: Le bilan réalisé retrouve : gradient aorte /VG moyen a 53 mm hg , surface aortique a 0.9 cm 2 , un BAV 1 er degré avec un PR a 0.25 s , des coronaires saines. Quel traitement proposer vous ? A­ remplacement valvulaire aortique par valve mécanique B­ remplacement valvulaire aortique par valve biologique C­ remplacement valvulaire aortique par valve biologique + Pacemaker D­ remplacement valvulaire aortique par valve mécanique + Pacemaker E­ pacemaker seul. REPONSE : B CAS CLINIQUE N° 05 Madame MC 67 ans, diabétique mal équilibrée, sans antécédent particulier, se présente aux urgences pour un essoufflement. Elle était suivie médicalement pendant quelques années pour ce problème, avec la notion d'une altération de la contraction de la partie gauche de son cœur, mais a stoppé tout suivi cardiologique depuis 3 ans. Durant la consultation, la patiente signale une aggravation progressive de l’essoufflement avec apparition d’une dyspnée de repos depuis 8 jours. L’examen clinique retrouve une apyrexie, une pression artérielle à 165/90, une saturation en oxygène (SpO2) à 93%, une fréquence respiratoire à 22/min, un pouls rapide et irrégulier à 160/min, des œdèmes malléolaires des membres inférieurs, symétriques indolores et prenant le godet. A l'auscultation on note un souffle systolique à l’apex côté 2/6, un éclat du B2 au foyer pulmonaire et des crépitants aux bases pulmonaires. Un ECG est enregistré retrouve un rythme rapide irrégulier a 160/mn sans onde P. QUESTION N° 1 : quels diagnostics évoquez vous? A­ décompensation cardiaque gauche isolée B­ décompensation cardiaque globale C­ tachy ACFA D­ décompensation cardiaque gauche isolée + tachy ACFA E­ Embolie pulmonaire grave REPONSE : B ­ C QUESTION N° 2 : un telthorax réalisé. A quelles anomalies attendez vous? A­ cardiomégalie B­ hypo vascularisation pulmonaire C­ lignes B de kerley D­ épanchement pleural de petite abondance E­ lignes A de kerley REPONSE : A – C – D QUESTION N° 3 : quel traitement médicamenteux donnez vous a la patiente d’emblée? A­ diurétique de l’anse en IV B­ dérivé nitré per os C­ bétabloquant d’insuffisance cardiaque D­ dobutamine E­ inhibiteur de l’enzyme de conversion REPONSE : A ­ E QUESTION N° 4 : quelle est l’étiologie la plus probable de l’affection de cette patiente ? A­ HTA B­ rythmique (ACFA) C­ valvulaire (insuffisance mitrale) D­ insuffisance coronaire E­ diabète REPONSE : D QUESTION N° 5 : après un séjour de 7 jours a l’hopital , la patiente est déclaré sortante. quels sont les traitement qui doivent figurer dans l’ordonnance de sortie ? A­ inhibiteur de l’enzyme de conversion B­ diurétique de l’anse per os C­ digoxine D­ héparine de bas poids moléculaire (HBPM) E­ antivitamine K (Sintrom) REPONSE : A – B – E CAS CLINIQUE N° 06 Monsieur R.A 67 ans, diabétique mal équilibré, hypertendu sous diurétique ,fumeur a raison de 1 paquet/jour depuis 30 ans est réveillé la nuit a 4h du matin par une douleur thoracique constrictive intense. C’est un patient sans antécédent médicochirurgical, est c’est la première fois qu’il ressent une douleur thoracique.il consulte a 6h du matin .un ECG fait retrouve un sous décalage du ST de V4 a V6 avec des T negative en D2 D3 AVF et de V4 a V6.un dosage de troponines fait retrouve un taux a 6 fois la normale. QUESTION N° 1 : quels diagnostics évoquez vous? A­ angor instable B­ syndrome coronaire aigu sans sus décalage du ST C­ IDM non transmural D­ IDM transmural E­ angor d’effort REPONSE : B ­ C QUESTION N° 2 : les anomalies a l’ECG correspondent a : A­ lésion sous endocardique apicolaterale B­ ischémie sous endocardique apicolaterale C­ ischémie sous epicardique apicolaterale D­ ischémie sous endocardique en inferieur E­ lésion sous épicardique apicolaterale REPONSE : A – C QUESTION N° 3 : quels autre examens demander vous en priorité? A­ telthorax de face B­ FNS C­ bilan rénal D­ dosage des autres marqueurs ( CPK mb , TGO , LDH) E­ Echocardiographie REPONSE : B – C ­ E QUESTION N° 4 : quel traitement médicamenteux donnez vous a la patiente d’emblée? A­ dérivé nitré per os B­ statine C­ aspirine + clopidogrel D­ thrombolytique E­ anticoagulant REPONSE : B – C ­ E QUESTION N° 5 : pour quelle stratégie optez vous ? A­ traitement médical seul B­ stratégie invasive dans 72 heures C­ stratégie invasive dans 24 heures D­ faire d’abord un Coroscanner puis on décide E­ réaliser une épreuve d’effort REPONSE : C QUESTION N° 6 : après votre stratégie avec succès , quelles sont les évolutions possibles de cette affection ? A­ apparition d’un IDM transmural B­ apparition d’un IDM non transmural C­ évolution vers une insuffisance cardiaque D­ persistance d’un angor d’effort E­ évolution vers la mort subite REPONSE : A ­ B ­ C­ D ­ E CAS CLINIQUE N° 07 Patient âgé de 48 ans consulte pour douleur thoracique de repos constrictive évoluant depuis 3 heures. L’examen clinique retrouve une PA= 120/80 mm hg. ECG : rythme sinusal régulier a 120/mn avec un courant de lésion sous épicardique de V1 a V6. QUESTION N° 1 : quel diagnostic a évoquer ? A­ un angor instable B­ un SCA sans sus décalage du ST C­ un IDM avec sus décalage du ST D­ un IDM sans sus décalage du ST REPONSE : C QUESTION N° 2 : quel est le territoire concerné par les anomalies ECG ? A­ apical B­ inferieur C­ antérieur D­ latéral REPONSE : C QUESTION N° 3 : quelle sera votre attitude thérapeutique? A­ hospitalisation en USIC B­ faire épreuve d’effort REPONSE : A – D C­ doser les troponines puis décider D­ reperfusion en urgence par thrombolyse ou angioplastie QUESTION N° 4 : quels sont les autres traitement a prescrire? A­ double anti agrégation plaquettaire B­ clopidogrel seul C­ aspirine seul D­ oxygénothérapie E­ betabloquants REPONSE : A­ E QUESTION N° 5 : quel sera le traitement a prescrire a la sortie ? A­ statine B­ aspirine seul pendant une année C­ association aspirine­clopidogrel pendant une année D­ bétabloquants REPONSE : A ­ C­ D CAS CLINIQUE N° 8 Résidanat CNE 2015 REPONSE : D REPONSE : B REPONSE : D REPONSE : A CAS CLINIQUE N° 09 Résidanat CNE 2016 REPONSE : C REPONSE : A ­ D CAS CLINIQUE N° 10 Résidanat CNE 2016 REPONSE : D ­ E REPONSE : B ­ E REPONSE : C CAS CLINIQUE N° 11 RÉSIDANAT CNE 2017 REPONSE : A ­ B ­ E REPONSE : B ­ D REPONSE : B ­ C REPONSE : C CAS CLINIQUE N° 12 RÉSIDANAT CNE 2017 REPONSE : B REPONSE : C REPONSE : D CAS CLINIQUE N° 13 Résidanat CNE 2016 REPONSE : A ­ B – D REPONSE : A ­ E CAS CLINIQUE N° 14 Résidanat CNE 2017 REPONSE : C– D REPONSE : E REPONSE : C REPONSE : A REPONSE : B – D ­ E REPONSE : B ­ D CAS CLINIQUE N° 15 Résidanat CNE 2015 REPONSE : C REPONSE : E REPONSE : B REPONSE : A – B – C ­ E REPONSE : A – B ­ E CAS CLINIQUE N° 16 Résidanat CNE 2018 REPONSE : C ­ D REPONSE : C REPONSE : B – C ­ E REPONSE : B REPONSE : A – B – C ­ E CAS CLINIQUE N° 17 Résidanat CNE 2018 REPONSE : B – C REPONSE : B REPONSE : C ­ D MERCI POUR VOTRE PATIENCE
