L’EQUILLIBRE ACIDO-BASIQUE DU MILIEU INTERIEUR TABLE DES MATIERES TABLE DES MATIERES ......................................................................................................................1 INTRODUCTION .................................................................................................................................2 I. RAPPEL DE NOTIONS DE BASE................................................................................................3 I.1 I.2 I.3 I.4 II. Acide et Base ............................................................................................................ 3 Ampholyte.................................................................................................................. 3 pH et pk ..................................................................................................................... 3 Système tampon........................................................................................................ 4 pH DU MILIEU INTERIEUR ET BILAN DES IONS H+ .................................................................5 II.1 pH DU MILIEU INTERIEUR....................................................................................... 5 II.2 BILAN DES IONS H+ ................................................................................................. 5 II.2.1 Bilan physiologique des ions H+ ......................................................................... 5 II.2.2 Bilan des ions H+ dans des situations pathologiques ......................................... 6 III. LES SYSTEMES TAMPONS DU SANG...................................................................................6 III.1 LES TAMPONS FERMES ......................................................................................... 6 III.1.1 le tampon érythrocytaire ..................................................................................... 6 III.1.2 les tampons protéiques ...................................................................................... 7 III.1.3 le tampon phosphate .......................................................................................... 8 III.2 LE TAMPON OUVERT .............................................................................................. 8 IV. LE DIAGRAMME DE DAVENPORT .........................................................................................9 V. LES TROUBLES DE L’EQUILIBRE ACIDO-BASIQUE...............................................................10 VI. COMPENSATION DES TROUBLES ACIDO-BASIQUES .......................................................10 VI.1 Compensation respiratoire ...................................................................................... 10 VI.1.1 cas d’une acidose métabolique ........................................................................ 10 VI.1.2 cas d’une alcalose métabolique ....................................................................... 11 VI.2 Compensation métabolique ..................................................................................... 11 VI.2.1 cas d’une acidose respiratoire .......................................................................... 11 VI.2.2 cas d’une alcalose respiratoire ......................................................................... 11 TEST D’EVALUATION .......................................................................................................................13 Equilibre Acido-Basique du pH sanguin 1 Pr. Habib ESSABBAH INTRODUCTION Le pH cellulaire et sanguin chez l’homme est un paramètre biologique relativement constant. Le maintien du pH à une valeur normale est essentiel car les fonctions enzymatiques de l’organisme sont très sensibles aux variations de [H+]. . Le pH sanguin normal vaut 7,400,02. Le pH veineux est légèrement plus acide que le pH artériel. Quand le pH sanguin est inférieur à 7,38 on parle d’acidose et quand il est supérieur à 7,42 on parle d’alcalose. Des valeurs de pH supérieures à 7,8 ou inférieures à 7 mettent en jeu le pronostic vital. Dans les conditions physiologiques, le métabolisme (protéique et glucidique) génère quotidiennement environ 80mEq/l d’ions H+. Cette valeur contraste avec la concentration sanguine normale des ions [H+]=40nEq/l. Pour maintenir le pH à une valeur constante l’organisme fait intervenir trois mécanismes de régulation : 1. mécanisme physico-chimique d’intervention instantanée: constitué par les systèmes tampons fixes et volatils 2. mécanisme respiratoire d’intervention rapide (correction en quelques heures): assuré par la ventilation pulmonaire. 3. mécanisme rénal d’intervention lente (correction en quelques jours). Certaines circonstances pathologiques (diarrhée, vomissement, acido-cétose diabétique, altération de la fonction respiratoire ou rénale…) conduisent à des troubles acido-basiques que les mécanismes de régulation ne peuvent pas corriger et nécessitent une prise en charge thérapeutique. Après un rappel sur les ampholytes et les systèmes tampons, nous ferons le bilan des systèmes tampons du sang et établirons l’équation de Henderson Hasselbach et expliquerons le diagramme de Davenport qui permet de comprendre les troubles de l’équilibre acido-basique et la réponse des mécanismes de régulation. Objectifs Au terme de ce cours, les étudiants doivent être capable de : 1. donner les définitions de : un acide, une base, un ampholyte, le pH, le pK, un système tampon et son pouvoir tampon. 2. décrire le bilan des ions H+ de l’organisme dans les conditions physiologiques et pathologiques. 3. décrire les mécanismes tampons qui interviennent dans l’équilibre acido-basique du pH sanguin. 4. décrire les différents troubles de l’équilibre acido-basique. 5. expliquer la régulation respiratoire et rénale du tampon acide carbonique bicarbonate. 6. expliquer, sur le diagramme de Davenport, l’adaptation à l’acidose et à l’alcalose du tampon acide carbonique bicarbonate. Equilibre Acido-Basique du pH sanguin 2 Pr. Habib ESSABBAH I. RAPPEL DE NOTIONS D’ACIDE ET DE BASE I.1 ACIDE ET BASE D’après la théorie de Broensted : un acide est une substance capable de libérer des ions H+ : AH A- + H+ une base est une substance capable de capter des ions H+ : B + H+ BH+ I.2 AMPHOLYTE Un ampholyte est une substance qui peut se comporter à la fois comme un acide et comme une base. L’eau est un ampholyte, elle se comporte comme un acide en donnant un ion H+ selon l’équation équilibrée : H2O H+ + OH- , et se comporte comme une base en captant un ion H+ : H2O + H+ H2O+ . Les acides aminés, de formule générale NH2-R-COOH, sont également des ampholytes. En milieu basique, Ils peuvent se comporter comme un acide en libérant des ions H+ : NH2-R-COOH NH2-R-COO- + H+ et peuvent se comporter comme une base en captant un ion H + , dans un milieu acide : NH2-R-COOH+H+ NH 3 R COOH Plus généralement les protéines, formées d’acides aminés, sont des ampholytes. Toutefois étant donné le pH basique du milieu intérieur elles se comportent comme des acides en libérant des ions H+. Ce caractère amphotère s’observe pour les substances considérées comme des acides ou bases faibles. I.3 pH ET PK Pour rendre compte du degré d’acidité ou de basicité d’une solution, on pourrait donner la concentration des ions H+, toutefois celle-ci est souvent très faible (par exemple pour l’eau [H+]=10-4mEq/l). C’est pourquoi Sorensen a proposé la notion de pH qui est défini par la relation : pH log[ H ] Quand on a affaire à un acide faible de type AH qui libère des ions H+ selon la réaction : AH A- + H+ A l’équilibre, les concentrations [AH], [A-] et [H+] sont dans proportions telles que : [ A ][ H ] k , k est la constante de dissociation de l’acide faible, elle dépend de la [ AH ] température de la solution. De cette relation on peut exprimer la concentration des ions H+ par la relation : [ AH ] [H ] k [ A ] D’où le pH = -log[H+] [ A ] cette équation exprime la relation de Henderson-Hasselbach pH pK log [ AH ] où pK=-logk Quand on a affaire à des substances ayant plus d’une fonction acide, comme l’acide carbonique (H2CO3) qui a deux fonctions acides et l’acide phosphorique (H3PO4) qui a trois fonctions acides on aura une dissociation de l’acide qui dépend du pH du milieu. C’est ainsi que l’acide carbonique (H2CO3), par exemple, se dissociera d’abord selon la réaction : Equilibre Acido-Basique du pH sanguin 3 Pr. Habib ESSABBAH H2CO3 HCO3- + H+ avec une constante de dissociation k1, dans un milieu faiblement basique ; puis selon la réaction : HCO3- CO3-- + H+ avec une constante de dissociation k2, dans un milieu plus basique. A chaque constante de dissociation correspond un pK Le tableau 1, ci-dessous, donne, pour une température de 25°C, les pK de certains acides qui nous intéressent dans le reste de ce cours. Tableau 1 Nature de l’acide pK1 1ère fonction acide pK2 2ème fonction acide pK3 3ème fonction acide 6,37 (et 6,1 à 37°C) 2,12 H2CO3 H3PO4 10,25 7,21 (et 6,8 à 37°C) 12,67 Les pK des protéines de l’organisme sont compris entre 6,5 et 8. I.4 SYSTEME TAMPON On appelle système tampon un système capable d’opposer une inertie à la variation de pH qui pourrait résulter d’une addition d’acide ou de base. On dit que ce mélange “tamponne“ la variation de pH. Un tel système est constitué du mélange d’un acide faible et son sel de base forte ou une base faible et son sel d’acide fort. Considérons un acide faible AH, la variation de son pH par l’addition d’une base forte de type NaOH donne une courbe, dite courbe de titration, représentée par la figure 1. Où x représente la quantité de base ajoutée, qui correspond en fait à la quantité de sel ANa formée. pH pH2 pK pH1 zone tampon x1 ½ neutralisation x2 x Figure 1 : variation du pH de l’addition d’une base forte à un acide faible On constate sur cette courbe que pour un ajout x1 moles de NaOH on mesure un pH1 et pour un ajout de x2 moles de NaOH on mesure un pH2. L’amplitude (x=x2-x1) de base ajoutée n’entraîne qu’une variation faible (pH=pH2-pH1) du pH. La zone de la courbe où le pH varie peu en fonction de x est appelée zone tampon. Ainsi un tel mélange d’un acide faible AH et son sel ANa de base forte constitue un système tampon. On appelle pouvoir tampon ““ du mélange d’un acide faible et son sel de base forte le rapport de la quantité x de base à ajouter pour faire varier le pH du mélange d’une unité. x mEq/lxunité de pH pH Le pouvoir tampon est maximum autour du point de demi neutralisation, c'est-à-dire autour du point de pH=pK. Equilibre Acido-Basique du pH sanguin 4 Pr. Habib ESSABBAH Cette notion de système tampon et de pouvoir tampon est très importante pour comprendre le mécanisme physico-chimique de la régulation de l’équilibre acido-basique du milieu intérieur. II. pH DU MILIEU INTERIEUR ET BILAN DES IONS H+ Le pH du milieu intérieur est un paramètre biologique dont la constance est nécessaire au fonctionnement optimal des réactions biochimiques de l’organisme. Ce pH varie dans des limites physiologiques acceptables et dépend du secteur considéré. Le pH est lié à la concentration en ions H+ par la relation [H+]=10-pH. II.1 pH DU MILIEU INTERIEUR Les réactions biochimiques ont lieu essentiellement dans les cellules, c’est donc le pH intra cellulaire qu’il convient d’étudier pour comprendre sa constance. Le pH intracellulaire de la plus part des cellules est compris entre 6,9 et 7,1. Ce pH est malheureusement inaccessible en routine. On a donc recours au milieu extracellulaire et plus particulièrement au secteur sanguin pour mesurer un pH du milieu intérieur et qui peut refléter la valeur du pH intracellulaire. Le pH artériel vaut en moyenne 7,40 dans les conditions normales avec des limites physiologiques 7,38 et 7,42. un pH<7,38 constitue un état d’acidose et un pH>7,42 constitue une alcalose. Le pH veineux et celui du milieu interstitiel sont légèrement plus acides, en raison d’une plus grande teneur en métabolites acides et CO2 à l’origine de l’acide carbonique H2CO3 (CO2+H2OH2CO3), il vaut en moyenne 7,38 et varie entre 7,36 et 7,40. Le pH du milieu intra cellulaire est encore plus acide, il vaut en moyenne 7,0 (variant de 6,9 à 7,1). Car la grande source d’ions H+ provient des produits ou sous produits du métabolisme cellulaire : dégradation aérobie du glucose donnant CO2 ou anaérobie donnant l’acide lactique, dégradation incomplète des acides gras à l’origine de corps cétoniques et dégradation des protéines et des nucléoprotéines donnants l’acide phosphorique. Le système nerveux central est sensible aux variations du pH. Une diminution du pH (acidose) peut conduire à une désorientation voire un coma mortel. Une augmentation du pH (alcalose) peut conduire à un spasme des muscles respiratoire voire des convulsions. Des valeurs, de pH artériel, inférieures à 7,0 ou supérieures à 7,80 mettent en jeu le pronostic vital. II.2 BILAN DES IONS H+ Pour un pH = 7,40 la concentration en ion H+ est [H+] = 10-7,40 = 40x10-9Eq/l. Cette concentration est une constante biologique au même titre que le pH. Pour ce faire, il faut que le bilan entrée-sortie des ions H+ soit nul. II.2.1 Bilan physiologique des ions H+ L’apport physiologique des ions H+ résulte de l’apport alimentaire mais surtout du métabolisme cellulaire: a) apport alimentaire : il est relativement faible et dépend du régime alimentaire. Il est du à l’acide citrique d’un régime riche en fruit (orange, citron, fraise…), à l’acide acétique provenant du vinaigre… b) métabolisme cellulaire : il constitue la principale source d’ions H+ de l’organisme. Les ions H+ proviennent alors de la dégradation : des glucides, des lipides et des protéines La dégradation aérobique des glucides génère du CO2 à l’origine de la formation de l’acide carbonique (H2CO3) ; chaque jour il se forme 15 à 25 moles d’acide carbonique. La dégradation anaérobique produit de l’acide lactique. La dégradation incomplète des acides gras produit des corps cétoniques. Equilibre Acido-Basique du pH sanguin 5 Pr. Habib ESSABBAH La dégradation des protéines et des nucléoprotéines avec production d’acide sulfurique à partir des acides aminés soufrés (cystéine principalement) et de l’acide phosphorique à partir des protéines contenant des ions phosphates. Le métabolisme génère environ 80mEq/jour d’ion H +., ce qui correspond, pour un volume de distribution d’environ 40l, à une concentration de 2mEq/l. Cet apport important d’ions H+ contraste avec la valeur relativement faible et constante de la concentration des ions H+ de l’organisme ([H+]=4x10-5mEq/l). Cet excès d’ions H+ sera résorbé par les systèmes tampons physico-chimiques et éliminé par le système respiratoire et les reins. II.2.2 Bilan des ions H+ dans des situations pathologiques Plusieurs situations pathologiques peuvent compromettre le bilan nul entrée-sortie des + ions H , elles peuvent être dues à une défaillance du système de régulation respiratoire et/ou rénal ou être en rapport avec une entrée ou perte excessive d’ions H+. exemple d’entrée excessive d’ions H+ : déséquilibre d’un diabète avec production d’un excès d’acides organiques (103mEq/jour) diarrhée abondante et durable conduisant à une fuite de bases vomissement important entraînant une perte d’acide. III. LES SYSTEMES TAMPONS DU SANG Bien que les systèmes tampons du sang n’interviennent que pour environ 20% autant que le milieu interstitiel et bien moins que le milieu intracellulaire qui contribue pour 60% dans le pouvoir tampon de l’ensemble des tampons de l’organisme, les tampons sanguins jouent un rôle fondamental dans l’équilibre acido-basique. Ils constituent, en effet, la première ligne de défense et agissent quasi instantanément pour s’opposer à toute variation du pH. D’autre par ces systèmes sont les seuls qui soient directement accessible à la mesure. On peut classer les systèmes tampons du sang en tampons plasmatiques et tampons érythrocytaires ou encore en tampon ouvert et tampons fermés. Pour des considérations pédagogiques nous adopterons cette dernière classification. III.1 LES TAMPONS FERMES Les systèmes tampons fermés du sang sont représentés essentiellement par les protéines (l’albumine, les globulines et l’hémoglobine) et les phosphates. III.1.1 le tampon érythrocytaire Le tampon érythrocytaire est un tampon intracellulaire et c’est un tampon fermé. Le pouvoir tampon est assuré par l’hémoglobine dont la courbe de titration est quasi linéaire (fig.2). L’hémoglobine existe sous deux formes : une forme oxygénée HbO2H dans le sang artériel et une forme réduite HbH dans le sang veineux. La forme HbH est un acide plus faible que HbO2H ce qui contribue à minimiser l’écart de pH entre le sang veineux et le sang artériel résultant de la surcharge en CO2 du sang veineux. Au pH sanguin l’hémoglobine, qu’elle soit sous forme HbH ou HbO 2H, est chargée négativement en raison de la dissociation des groupements carboxyles –COOH. On peut donc écrire l’équilibre : HbH Hb- + H+ , d’où HbO 2 Hb pH pK Hb log pK HbO2 log HbH HbO2 H L’hémoglobine contribue par 50% au pouvoir tampon du sang. Il y a environ 150g d’hémoglobine par litre de sang (soit 9mMole/l). L’abondance de l’hémoglobine dans le sang et sa richesse en histidine en font un tampon très efficace. Equilibre Acido-Basique du pH sanguin 6 Pr. Habib ESSABBAH pH HbO2H HbH Hb- ou HbO2- formée par addition de base Figure 2 : courbe de titration de l’hémoglobine III.1.2 les tampons protéiques Les tampons protéiques sont des tampons plasmatiques fermés. Ils sont constitués par l’albumine et les globulines à la concentration d’environ 70g/l (1mMole/l). Au pH sanguin, ces protéines sont chargées négativement et se comportent comme des acides. On peut donc écrire : H xPr ot ProtH Prot- + H+ Soit pH pK p log avec K p Pr ot Pr otH Pr otH La concentration [Prot-] = 16mEq/l. Pour ces protéines (ampholytes) il y a en fait autant de tampons que de groupes dissociables (-NH2 et –COOH) des acides aminés qui les constituent, avec des pK, des groupes acides, dispersés (compris entre 1,8 pour l’histidine et 2,46 pour le tryptophane). La courbe de titration des protéines est de ce fait sensiblement linéaire (fig.3). pH Protéines Prot- formée par addition de base Figure 3 : courbe de titration des protéines Par ailleurs, en raison de la relative faible quantité de ces protéines et de l’écart important du pH sanguin de l’ensemble des pK, le pouvoir tampon des protéines plasmatiques est relativement modéré et la pente de la droite de la figure 2 est plus faible que celles de la figure 1 relatives à l’hémoglobine. Equilibre Acido-Basique du pH sanguin 7 Pr. Habib ESSABBAH III.1.3 le tampon phosphate Le tampon phosphate du sang est un tampon plasmatique fermé. C’est la deuxième fonction de l’acide phosphorique H3PO4, de pK2 = 6,8, valeur la plus proche du pH sanguin, qui est impliquée. Cette fonction est représentée par la réaction équilibrée : H2PO4- HPO4-- + H+ pK2 = 6,8 Pour cet équilibre on a : [ HPO4 ] HPO4 avec pH 6,8 log 4 dans le plasma, dans les conditions normales. [ HPO4 ] HPO4 Les phosphates sont très peu abondants dans le plasma ([HPO4--] = 2 à 3 mEq/l), de ce fait leur contribution au pouvoir tampon du plasma est faible. Par contre, ils jouent un rôle très important dans la régulation du pH à l’intérieur des cellules et plus particulièrement les cellules osseuses. Les tampons protéiques et le tampon phosphate contribue pour environ 20% au pouvoir tampon du sang. III.2 LE TAMPON OUVERT Il s’agit de l’acide carbonique H2CO3 qui intervient par sa première fonction acide : H2CO3 HCO3- + H+ dont la constante de dissociation est K1= 10-6,1 soit HCO3 pH 6,1 log H 2 CO3 Ce tampon est dit ouvert, car l’acide carbonique H2CO3 est volatil et la concentration [H2CO3] dépend de la pression partielle de CO2 (PCO2) qui dépend de la ventilation. Le CO2 dissout dans l’eau plasmatique donne l’acide carbonique H2CO3 qui se dissocie en donnant H+ et le bicarbonate HCO3- . Ces réactions sont équilibrées (CO2)d + H2O H2CO3 HCO3- + H+ Un excès de H+ déplace les réactions vers la gauche en produisant du CO2 qui sera éliminé par les poumons, une augmentation de la PCO2 produit des ions H+. Le CO2 dissout dans le plasma est à la concentration (CO2)d = aPCO2 où a est la constante de solubilité du CO2 (a = 0,03) La PCO2 normale est comprise entre 35 et 45 mmHg. Pour une PCO2 moyenne égale à 4OmmHg, on a (CO2)d = 1,2mMole/l et la concentration des bicarbonate [HCO3-] = 24mEq/l (avec des valeurs limites, considérées comme normales, égales à 21 et 27mEq/l) soit un HCO3 rapport et donc un pH= 7,4 selon l’équation : 20 CO2 HCO 6,1 log HCO 6,1 log HCO pH 6,1 log 3 H 2CO3 3 3 CO2 aPCO2 Bien que le pK1 de l’acide carbonique égale à 6,1 soit loin du pH sanguin égal à 7,4 et que l’on soit donc loin du pouvoir tampon maximum de cet acide, ce tampon (acide carbonique)(bicarbonate) contribue pour environ 30% au pouvoir tampon du sang. Ce tampon joue un rôle important en raison de sa relative abondance et surtout en raison de son caractère ouvert. Au total les systèmes tampons dans le sang sont de deux types : les tampons fermés, constitués par l’hémoglobine, les protéines et les phosphates, sont telle que la somme des formes acides AH et basiques A- est constante : [AH]+[A-]= Cte . Ces tampons sont les plus importants quantitativement, mais ce n’est pas sur eux que les systèmes régulateurs agissent directement. Le tampon ouvert constitué par l’acide carbonique, dont la somme [CO2]d+[HCO3-] n’est pas constante, puisque d’une part, [CO2]d dépend de la pression PCO2 contrôlée par la Equilibre Acido-Basique du pH sanguin 8 Pr. Habib ESSABBAH fonction respiratoire, d’autre part la [HCO3-] dépend la fonction rénale. C’est pourquoi on s’intéresse plus particulièrement à l’étude de ce tampon. IV. LE DIAGRAMME DE DAVENPORT Le diagramme de Davenport est un diagramme constitué par un ensemble de courbes et de droites dans un système de coordonnées [HCO3-] en ordonnée et le pH en abscisse. HCO3 A partir de l’équation de Handerson-Hasselbach pH 6,1 log on peut exprimer aPCO2 [HCO3-] en fonction PCO2 , ce qui donne : HCO3 aPCO2 10 pH 6,1 (1) Cette relation donne [HCO3-] en fonction du pH sanguin. Elle est représentée par une famille de courbe d’allure exponentielle, chaque courbe est une isobare caractérisée par une PCO2 donnée. Si l’on considère les tampons fermés, c’est à dire essentiellement les protéines et l’hémoglobine, dont les courbes de titration sont quasi linéaires, on peut écrire : [A-] = TpH + b Où T est le pouvoir tampon de ces systèmes fermés, b une constante et [A -] est la somme des formes basiques des tampons fermés [A-]=[Prot-]+[Hb-]+[HbO2-]. En considérant la condition d’électroneutralité, on peut écrire : [A-]+[HCO3-]+[OH-]+ [anions n’appartenant pas aux tampons comme Cl-]=[cations comme K+, Na+…]+[H+] Ce qui donne en négligeant les concentrations [H+] et [OH-]: [A-]+[HCO3-]= [cations comme K+, Na+…]-[anions n’appartenant pas aux tampons comme Cl-] [A-]+[HCO3-]= Cte [A-]= Cte - [HCO3-]= c - [HCO3-] Donc, [A-] = TpH + b = c - [HCO3-] Soit, [HCO3-]= - TpH+a (2) Cette relation sera représentée par une droite et donne [HCO3-] en fonction du pH quelque soit la valeur de la PCO2, toutefois la pente de la droite dépend du pouvoir tampon des tampons fixes et l’ordonnée à l’origine “ a “ dépend de la quantité d’acides fixes du sang. La série de droites, donnée par l’équation (2), est appelée droite d’équilibration du CO2. La représentation des équations (1) et (2) constitue le diagramme de Davenport (fig. 4). [HCO3-] PCO2=45mmHg PCO2=40mmHg PCO2=35mmHg 27 24 21 Zone de variation physiologique des paramètres du tampon HCO3-/CO2 N 7,38 7,4 7,42 pH Figure 4 : diagramme de Davenport Equilibre Acido-Basique du pH sanguin 9 Pr. Habib ESSABBAH Dans ce diagramme, l’état physiologique moyen de l’équilibre acido-basique est représenté par le point N d’ordonnée [HCO3-]=24mEq/l, d’abscisse pH=7,4 et de PCO2=40mmHg. Alors que les limites physiologiques sont représentées par la zone hachurée, avec les limites de pH (7,38 – 7,42), de [HCO3-] (21 – 27mEq/l) et PCO2 (35 – 45mmHg). V. LES TROUBLES DE L’EQUILIBRE ACIDO-BASIQUE Les tampons de l’organisme interviennent instantanément pour s’opposer aux variations de pH résultant de toute modification de [H+] par production endogène ou apport exogène. Ces systèmes tampons, malgré leur pouvoir, peuvent ne pas suffire. On enregistre alors un trouble de l’équilibre acido-basique de type acidose (pH<7,4) ou alcalose (pH>7,4) et de type respiratoire ou métabolique selon que le point N de l’état physiologique se déplace sur la droite d’équilibration du CO2 ou sur l’isobare (fig. 5). Si les mécanismes tampons n’ont pas agit à l’agression acide ou basique la variation du pH aurait été plus importante. [HCO3-] PCO2=40mmHg 24 N 7,4 Troubles acido-basiques : Acidose respiratoire Alcalose respiratoire Acidose métabolique Alcalose métabolique pH Figure 5 : troubles acido-basiques VI. COMPENSATION DES TROUBLES ACIDO-BASIQUES Pour ramener le pH à la valeur normale, les poumons et les reins prennent le relais sur les systèmes tampons. Cela suppose bien évidemment que les fonctions pulmonaires soient normales pour assurer la compensation d’un trouble métabolique et que les fonctions rénales soient normales pour compenser un trouble respiratoire. Voyons, par des représentations sur le diagramme de Davenport, comment ces mécanismes de régulation interviennent. VI.1 COMPENSATION RESPIRATOIRE Les poumons interviennent rapidement (en quelques heures) par la régulation de la PCO2 à ramener le pH à la valeur normale de 7,4. La réponse de ce système de régulation dépend du type d’agression, acidose ou alcalose métabolique. VI.1.1 cas d’une acidose métabolique Une acidose métabolique peut résulter d’un excès d’acide fixe dans l’organisme (jeûne, diabète, insuffisance rénale…) ou une fuite importante de bases (diarrhée grave…). Comme la fonction de ventilation pulmonaire est normale, après intervention des mécanismes tampons, le point N se déplace sur l’isobare 40mmHg vers le point A à un pH<7,4 (fig. 5). La compensation pulmonaire consistera en une hyperventilation pour diminuer la P CO2 (fig. 6), donc la concentration du (CO2)d et par suite une diminution de la concentration du [H2CO3] et de [H+]. Le point A se déplace sur une parallèle à la droite normale d’équilibration du CO2. Quand le pH est ramené à sa valeur normale 7,4 la compensation est dite complète (point C) autrement elle est dite partielle. Equilibre Acido-Basique du pH sanguin 10 Pr. Habib ESSABBAH VI.1.2 cas d’une alcalose métabolique Une alcalose métabolique peut résulter d’un excès d’apport de HCO3-, de vomissement important ou d’aspiration gastrique. Comme la fonction de ventilation pulmonaire est normale, après intervention des mécanismes tampons, le point N se déplace sur l’isobare 40mmHg vers le point B à un pH>7,4 (fig. 7). La compensation pulmonaire consistera en une hypoventilation pour augmenter la P CO2 (fig. 6), donc la concentration du (CO2)d et par suite une augmentation la concentration du [H2CO3] et de [H+]. Le point B se déplace sur une parallèle à la droite normale d’équilibration du CO2. Quand le pH est ramené à sa valeur normale 7,4 la compensation est dite complète (point C) autrement elle est dite partielle. [HCO3-] [HCO3-] PCO2=50mmHg PCO2=40mmHg PCO2=40mmHg PCO2=30mmHg C B 24 N 24 N A C 7,4 7,4 pH Figure 6 : compensation d’une acidose métabolique pH Figure 7: compensation d’une alcalose métabolique VI.2 COMPENSATION METABOLIQUE Les reins interviennent plus lentement (en quelques jours) par la régulation de la réabsorption-excrétion des ions HCO3- et H+ pour ramener le pH à la valeur normale de 7,4. La réponse de ce système de régulation dépend du type d’agression, acidose ou alcalose respiratoire. VI.2.1 cas d’une acidose respiratoire Une acidose respiratoire peut résulter d’une hypoventilation secondaire à une pneumopathie étendue (bronchite chronique, emphysème), une paralysie des muscles respiratoires (dose excessive de barbiturique) ou une dépression des centres respiratoires (intoxication aux narcotiques)…Il en résulte une augmentation de la PCO2. Comme la fonction rénale de réabsorption-excrétion est normale, après intervention des mécanismes tampons, le point N se déplace sur la droite normale d’équilibration du CO 2 vers le point A pour atteindre une nouvelle isobare (PCO2>40mmHg) et un pH<7,4 (fig. 8). La compensation rénale consistera en une élimination accrue des ions H+ et une réabsorption plus importante des ions HCO3- qui serviront à neutraliser l’excès d’ions H+ restant. Le point A se déplace sur la nouvelle isobare. Quand le pH est ramené à sa valeur normale 7,4 la compensation est dite complète (point C) autrement elle est dite partielle. VI.2.2 cas d’une alcalose respiratoire Une alcalose respiratoire peut résulter d’une hyperventilation secondaire à une hypoxémie par atteinte du système nerveux central ou volontaire. Il en résulte une diminution de la PCO2. Equilibre Acido-Basique du pH sanguin 11 Pr. Habib ESSABBAH Comme la fonction rénale de réabsorption-excrétion est normale, après intervention des mécanismes tampons, le point N se déplace sur la droite normale d’équilibration du CO2 vers le point B pour atteindre une nouvelle isobare (PCO2 <40mmHg) et un pH>7,4 (fig. 9). La compensation rénale consistera en une élimination plus importante des ions HCO3- et une réabsorption accrue des ions H+ qui serviront à neutraliser l’excès des ions HCO3-. Le point A se déplace sur la nouvelle isobare. Quand le pH est ramené à sa valeur normale 7,4 la compensation est dite complète (point C) autrement elle est partielle. [HCO3-] [HCO3-] PCO2=50mmHg PCO2=40mmHg PCO2=40mmHg PCO2=30mmHg C 24 A N N 24 B C 7,4 pH 7,4 Figure 8 : compensation d’une acidose respiratoire pH Figure 9 : compensation d’une alcalose respiratoire En conclusion un trouble acido-basique peut être compensé, théoriquement, par l’un des mécanismes de régulation respiratoire ou rénale. Toutefois la défaillance simultanée de ces fonctions de régulation fait que le trouble ne peut pas être compensé, il est même aggravé. C’est ainsi qu’une acidose respiratoire, par exemple, due à un trouble ventilatoire, va amener le point N vers A sur la droite d’équilibration de CO2 pour une nouvelle valeur de la PCO2 et que l’insuffisance rénale aggrave le trouble par une acidose métabolique en déplaçant le point A vers le point D sur l’isobare atteinte (fig. 10). [HCO3-] PCO2=50mmHg PCO2=40mmHg A 24 N D 7,4 pH Figure 10 : acidose respiratoire décompensée On parle dans ce cas d’un trouble acido-basique totalement décompensé. Les zones hachurées sur la figure 9 correspondent aux troubles acido-basiques décompensées et graves pouvant mettre en jeu le pronostique vital. Equilibre Acido-Basique du pH sanguin 12 Pr. Habib ESSABBAH TEST D’EVALUATION EXERCICES 1. une solution contient un tampon [A-]-[AH] (pK=6,8) obtenu par le mélange de 48 mMole/l de ANa et 12mMole/l de AH. a- Calculer le pH de cette solution. b- Donner la loi de variation du pH de la solution en fonction du nombre x de mMole d’acide fort ajouté par litre de solution. c- En déduire le pouvoir tampon de la solution consdérée. 2. on ajoute 9mMole de HCl dans un litre de chacune des solutions suivantes : a- Solution A de NaOH de pH=7,40. calculer la variation de pH de cette solution et la quantité [H+]/pH. b- Solution B contenant un tampon bicarbonate-acide carbonique de pK=6,1 fermé et défini par (CO2)d=1,2mMole/l et [HCO3-]=24mMole/l. calculer la variation de pH de cette solution et la quantité [H+]/pH. c- Solution C contenant un tampon [A-]-[AH] de pK=6,8 fermé et défini par [A-] =48mMole/l et [AH]=12mMole/l. calculer la variation de pH de cette solution et la quantité [H+]/pH. d- Solution D contenant un tampon bicarbonate-acide carbonique de pK=6,1 ouvert et défini par [HCO3-]=24mMole/l et une PCO2=40mmHg maintenue constante par un système régulateur approprié. calculer la variation de pH de cette solution et la quantité [H+]/pH. Montrer qu’une variation de la PCO2 peut ramener le pH à la valeur 7,40. Dans quel sens doit se faire cette variation ? La calculer. Quelle serait la pente de la droite d’équilibration du CO2 ? e- Solution E contenant un mélange du tampon défini en (c ) et du tampon défini en (d). Calculer la variation de pH de cette solution et la quantité [H+]/pH. f- Comparer les valeurs [H+]/pH trouvées entre elles. Interpréter les différences existantes. 3. Le dosage sanguin, chez un sujet, a donné : pH= 7,5 ; PCO2= 24mmHg ; [HCO3-]= 24mEq/l. a- Placer le point représentatif de cet état dans un diagramme de Davenport. b- Ce sujet est il en acidose ou alcalose, c- La cause du rouble est elle respiratoire ou métabolique ? d- Le trouble acido-basique est-il compensé ? e- Citer au moins une cause possible de ce trouble. 4. Le dosage sanguin, chez un sujet, a donné : pH= 7,22 ; PCO2= 30mmHg ; [HCO3-]= 19,5mEq/l. a- Placer le point représentatif de cet état dans un diagramme de Davenport. b- Ce sujet est il en acidose ou alcalose, c- La cause du rouble est elle respiratoire ou métabolique ? d- Le trouble acido-basique est-il compensé ? e- Citer au moins une cause possible de ce trouble. 5. Sur un échantillon de sang artériel prélevé à l’abri de l’air chez un patient, on mesure : pH=7,30 et [HCO3-]=26mEq/l. Ce même échantillon, équilibré sous une PCO2=32mmHg, donne un pH=7,46. Nommer le trouble acido-basique dont souffre ce patient et calculer l’excès ou le défaut de concentration en acide fixe. Equilibre Acido-Basique du pH sanguin 13 Pr. Habib ESSABBAH 6. Chez un sujet, l’équilibre acido-basique est perturbé, la concentration plasmatique en ions H+ passe de 42 nmole/L à 53 nmole/L. calculer la variation de pH correspondante (en unité de pH). 7. Un sujet dont l’équilibre acido-basique est normal subit un traumatisme thoracique, ce qui diminue sa respiration. Sa PCO2 passe de 40 mmHg à 60 mmHg, ses H+ plasmatiques passent de 40 nmole/L à 50 nmole/L. a- Quelle est la concentration en bicarbonates dans un premier temps ? b- Quelle est la nature du trouble acido-basique du sujet ? c- Comment vont réagir les reins en deuxième temps pour ramener le pH à la valeur normale ? Equilibre Acido-Basique du pH sanguin 14 Pr. Habib ESSABBAH