Surdité de l'adulte : Stratégie diagnostique

31-675-E-10
Stratégie diagnostique devant une surdité
de
l’adulte夽
M. Kossowski
Résumé : Les surdités de l’adulte s’inscrivent dans des cadres nosologiques conditionnés par la nature de
la
surdité. La première étape diagnostique est donc une qualification du déficit auditif qui peut être une
hypoacousie
de transmission, de perception ou de type mixte. Elle repose avant tout sur les explorations
fonctionnelles
auditives (audiométrie tonale, audiométrie vocale, impédancemétrie). Le cadre nosologique
dans
les surdités de transmission est défini par l’aspect otoscopique. Pour les surdités de perception, le
cadre
nosologique dépend de la nature endo- ou rétrocochléaire de la surdité mais aussi des modalités
d’installation
aiguë ou brutale. L’imagerie est indispensable et repose avant tout sur le scanner de l’oreille
moyenne
en cas de surdité de transmission, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et le scanner en
cas
de surdité de perception.
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Plan
■Introduction
1
■Rappel
succinct d’anatomie fonctionnelle 1
■Évaluation
clinique du patient hypoacousique 2
Données
de l’interrogatoire 2
Otoscopie
2
Évaluation
clinique fonctionnelle 3
Évaluation
audiométrique du patient hypoacousique 3
■Diagnostic
des surdités de transmission 5
Pathologie
du méat acoustique externe 5
Pathologie
du tympan 6
Pathologie
de l’oreille moyenne 6
■Diagnostic
des surdités de perception 10
Explorations
complémentaires de base 10
Surdités
de perception bilatérales 11
Surdités
unilatérales ou à prédominance unilatérale 12
■Surdités
mixtes 13
■Surdités
centrales 13
■Conclusion
13
Introduction
Une surdité se définit par une élévation des seuils auditifs et/ou
par
des troubles de l’intelligibilité c’est-à-dire des difficultés de
compréhension
de la parole. Le motif de consultation est soit la
gêne
ressentie par le patient, soit celle remarquée par l’entourage.
La
stratégie diagnostique consiste à déterminer le type d’atteinte
et
le niveau lésionnel afin de pouvoir proposer des solutions thé-
rapeutiques.
Les moyens mis en œuvre reposent sur l’examen
otoscopique,
les explorations fonctionnelles de l’audition mais
aussi
sur l’imagerie.
Rappel succinct d’anatomie
fonctionnelle
Toute structure sensorielle comporte un capteur périphérique
sensible
à un stimulus qui lui est propre, des structures centrales
permettant
d’analyser l’information et une connexion entre les
deux.
Pour
l’appareil auditif, le stimulus est le son qui est une vibra-
tion
aérienne.
Le
capteur périphérique est constitué par l’oreille et ses trois
compartiments
:
•
l’oreille externe constituée par le méat acoustique externe
(MAE)
et le pavillon. Le méat acoustique concentre la vibra-
tion
aérienne et la conduit vers le tympan, situé au fond du
MAE
;
•
l’oreille moyenne [1,
2],
dont la particularité physiologique est
d’être
une cavité aérienne (caisse du tympan) et d’assurer la
continuité
entre le tympan et les structures de l’oreille interne
grâce
au système tympano-ossiculaire constitué de dehors en
dedans
du tympan, du malléus, de l’incus et du stapes. Cette
continuité
assure la transmission de la vibration sonore, ini-
tialement
aérienne, vers l’oreille interne (effet columellaire).
Le
contenu liquidien de l’oreille interne nécessite, pour assu-
rer
le transfert de toute l’énergie acoustique vers l’oreille
interne,
que le système tympano-ossiculaire soit un amplifica-
teur
(adaptation d’impédance). Cette adaptation d’impédance
peut
être modulée en fonction de l’intensité sonore et en cas
d’énergie
acoustique potentiellement agressive pour l’oreille
interne,
le système de transmission peut être rigidifié par la
contraction
synergique des muscles tenseurs du tympan et sta-
pédien
(réflexe stapédien). Toute entrave au fonctionnement
du
système tympano-ossiculaire peut gêner la transmission
de
l’énergie acoustique à l’oreille interne. Cette entrave peut
être
due à un blocage ossiculaire, à une rupture, à un pro-
cessus
gênant la bonne vibration (processus occupant, défaut
EMC - Radiologie et imagerie médicale - musculosquelettique - neurologique - maxillofaciale 1
Volume 39 > n◦1 > mars 2020
http://dx.doi.org/10.1016/S1879-8551(20)43671-1
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31-675-E-10 Stratégie diagnostique devant une surdité de l’adulte
d’aération de la caisse du tympan). Oreille moyenne et oreille
externe
assurent la transmission de la vibration aérienne vers
l’oreille
interne. Une pathologie de ces compartiments peut être
responsable
d’une surdité dite «de
transmission »;
•
l’oreille interne (cochlée pour la partie auditive) [3] : c’est une
structure
creusée dans le rocher, comportant les cellules senso-
rielles
(cellules ciliées internes trois fois plus nombreuses que les
cellules
ciliées externes) disposées le long du canal cochléaire.
La
fonction de la cochlée est la transduction mécano-électrique
qui
permet de transformer le signal vibratoire en signal
électrique.
Une altération des cellules sensorielles, ou un dys-
fonctionnement
de la régulation pressionnelle des liquides de
l’oreille
interne est responsable d’une perturbation de la fonc-
tion
de transduction.
La
connexion entre les structures centrales et l’oreille interne
est
assurée par le nerf auditif qui appartient à la VIIIepaire crâ-
nienne [4].
Cinq pour cent des fibres nerveuses sont destinées
aux
cellules ciliées externes avec une innervation essentiellement
efférente
ayant une fonction de rétrocontrôle majeure.
Ainsi,
95 % des fibres nerveuses sont destinées aux cellules
ciliées
internes. Elles sont essentiellement afférentes, avec des
fibres
nerveuses à fort taux de décharge et seuils de stimulation bas
et
des fibres à faible taux de décharge dont les seuils de stimulation
sont
élevés. Le rôle de ces dernières est d’aider à mieux compren-
dre
dans un environnement bruyant, par leur capacité à mieux
résister
aux effets de masquage dus au bruit de fond [5]. Ces fibres
sont
beaucoup plus fragiles au bruit. Le neuromédiateur au niveau
de
la synapse est le glutamate, toxique lorsqu’il est libéré en excès.
Une
lésion de l’oreille interne perturbe la transduction
mécano-électrique,
responsable d’une surdité de perception endo-
cochléaire.
Une lésion synaptique ou des fibres du nerf auditif
(neuropathie
auditive, neurinome de l’acoustique) est responsable
d’une
surdité de perception rétrocochléaire. Dans la démarche
diagnostique
devant une surdité de perception, la détermination
du
niveau de l’atteinte, endo- ou rétrocochléaire est capitale.
Les
structures centrales [4] permettent l’analyse du signal élec-
trique
produit par la stimulation sonore. Elles contribuent à la
perception
spatiale du son mais aussi à la discrimination.
Typiquement,
une surdité centrale se traduit par un trouble
majeur
de l’intelligibilité alors que la perception sonore est peu
ou
pas perturbée.
Évaluation clinique du patient
hypoacousique
Données de l’interrogatoire
L’interrogatoire d’un patient consultant pour un trouble de
l’audition
fait préciser un certain nombre de points :
Antécédents
On précise :
•
les antécédents familiaux de surdité, dans l’optique de recher-
cher
des facteurs de prédisposition génétique ;
•
les antécédents personnels otologiques (otites, pose d’aérateurs,
notion
de chirurgie otologique) ;
•
les antécédents traumatiques, qu’il s’agisse de traumatisme
direct
(traumatisme crânien, fracture du rocher) ou de trauma-
tismes
pressionnels (exposition traumato-sonore dans le cadre
professionnel
ou de loisirs, antécédents de barotraumatismes
ou
de blasts).
Circonstances d’apparition de l’hypoacousie
On précise le caractère brutal, progressif ou fluctuant de
l’hypoacousie,
le caractère unilatéral ou bilatéral de l’atteinte,
les
circonstances de survenue de l’hypoacousie (spontanée,
contexte
traumatique, contexte infectieux ou inflammatoire), les
signes
associés otologiques (acouphènes et leur type, troubles de
l’équilibre,
voire vertiges vrais, otorrhée, otorragie, otophonie)
ou
non otologiques (obstruction nasale, dysphagie, dysphonie,
fausses
routes alimentaires, rhinolalie, etc.). Chacun de ces élé-
ments
a une valeur précise pour l’orientation diagnostique
Quadrant post-supérieur
Malléus
Incus protympanum
Triangle
lumineux
Promontoire
Quadrant post-inférieur Quadrant antéro-inférieur
Quadrant
antéro-supérieur
Figure 1. Tympan normal.
Otoscopie (Fig. 1)
L’examen
otoscopique est réalisé avec un bon éclairage et, si
nécessaire,
magnifié par l’utilisation de la loupe binoculaire. Cet
examen
permet dans un premier temps de vérifier l’absence de
pathologie
du méat acoustique et sa vacuité. Le tympan est alors
identifié.
Sa vision, selon la conformation du méat acoustique
peut
ne pas être complète et, dans ce cas, l’utilisation d’une
optique
rigide à 30◦peut
être utile.
Après
identification du manche du malléus, le tympan est divisé
mentalement
en quatre quadrants : par rapport à l’axe du malléus,
on
différencie la moitié antérieure et la moitié postérieure et par
rapport
à la perpendiculaire, on différencie la moitié inférieure et
supérieure.
Grâce à cette partition virtuelle, on distingue :
•
le quadrant postéro-supérieur : il correspond à la projection des
osselets
et particulièrement de la longue apophyse de l’incus et
l’articulation
incudo-stapédienne. Ces structures peuvent être
analysées
parfois par transparence. En cas de rétraction tym-
panique,
elles apparaissent saillantes. En cas de perforation
tympanique
dans ce quadrant, elles sont visibles directement ;
•
le quadrant postéro-inférieur, en regard duquel se projette la
fenêtre
cochléaire ;
•
le quadrant antéro-inférieur, marqué par le reflet de l’éclairage
constituant
le triangle lumineux ;
•
le quadrant antéro-supérieur correspondant à la projection du
protympanum,
point de départ de la trompe auditive.
Une
cinquième zone doit être examinée : la pars flaccida, au-
dessus
de la courte apophyse du tympan.
Lors
de l’examen otoscopique, on demande au patient de réali-
ser
une manœuvre de Valsalva : la surpression engendrée par cette
manœuvre,
quand elle est efficace, voit se soulever le quadrant
postéro-supérieur
par une modification du reflet et témoigne
d’une
bonne perméabilité de la trompe auditive.
Un tympan normal apparaît translucide, nacré, mobile à la
manœuvre
de Valsalva, avec un triangle lumineux bien visible.
Le
tympan peut être terne, présenter des zones de faiblesse très
transparentes
(pellucides), des zones calcaire (tympanosclérose) :
on
parle alors de tympan cicatriciel sans que cela préjuge d’une
pathologie.
Par
transparence, on peut objectiver un éventuel processus
occupant
rétrotympanique, un épanchement séreux (présence de
liquide
avec des microbulles d’air), séromuqueux (aspect cireux
du
tympan), muqueux (aspect cireux, voire bleuté), purulent ou
hématique.
Il
peut être fermé et :
•
rétracté dans sa totalité, ou de fac¸on localisée. La réalisation de
la
manœuvre de Valsalva permet de vérifier si la zone rétractée
se
décolle complètement, partiellement (adhérence au promon-
toire,
adhérence à l’incus [myringo incudopexie] et/ou au stapes
[myringo
stapédopexie]), si le fond de la rétraction de la poche
2EMC
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Stratégie diagnostique devant une surdité de l’adulte 31-675-E-10
Figure 2. Otite atélectasique.
Figure 3. Perforation tympanique subtotale. Oreille sèche.
de rétraction est entièrement contrôlable ou non, s’il y a une
accumulation
de squames épidermiques (Fig. 2) ;
•
très épaissi, couenneux, avec des reliefs mal individualisables.
Il
peut être perforé : la localisation de la perforation est pré-
cisée,
ainsi que l’aspect de la muqueuse de la caisse du tympan
(saine
: fond de caisse ivoire, sec ; inflammatoire : fond de caisse
rosé,
oreille « humide » ; infecté : fond de caisse granulomateux,
otorrhée
jaunâtre) (Fig. 3, 4).
Enfin,
la zone de la pars flacida est systématiquement inspec-
tée
et la présence de croûte nécessite son exérèse pour vérifier
l’intégrité
de cette zone.
À
l’issue de cet examen otoscopique, après nettoyage du conduit
auditif
si nécessaire, on distingue des surdités à tympan fermé et
normal,
ce qui ne permet pas à ce stade de préjuger de la nature de
la
surdité, ni de sa cause, et des surdités à tympan anormal, patho-
logique
orientant plutôt vers une pathologie de l’oreille moyenne.
Évaluation clinique fonctionnelle
L’acoumétrie instrumentale au diapason peut paraître un exa-
men
désuet. Pourtant, elle permet d’éviter certains pièges de
l’audiométrie
(cf. infra). Elle a le mérite, avant la réalisation du
test
audiométrique, d’orienter vers une surdité de transmission, ou
vers
une surdité de perception, voire vers une cophose unilatérale
(Fig.
5, 6).
Le
test de Weber s’effectue avec un diapason grave (125, ou
256
Hz). La vibration d’un diapason grave posé sur le front se
transmet
par vibration osseuse aux deux oreilles internes. Il y a une
légère
déperdition au niveau ossiculaire par vibration rétrograde.
Le
patient a alors le sentiment d’entendre le son dans toute la tête.
Le
Weber est dit « indifférent ».
Dans
le cas d’une surdité de transmission, même mineure
(défaut
d’amplification du système tympano-ossiculaire de 5 dB),
la
déperdition ossiculaire rétrograde est moindre et donc le patient
a
le sentiment d’entendre le son du côté déficitaire. Dans le cas
Figure 4. Perforation tympanique : oreille « humide ».
d’une surdité de perception, la déperdition ossiculaire rétrograde
est
la même de chaque côté. Si la surdité de perception concerne
la
fréquence du diapason, le son est mieux perc¸u du côté sain. Si
la
surdité de perception respecte la fréquence du diapason, le son
est
perc¸u des deux côtés de fac¸on identique.
Le
test de Rinne compare la perception sonore par voie osseuse
avec
le diapason placé sur la mastoïde de l’oreille testée et la per-
ception
par voie aérienne lorsque la stimulation sonore est placée
devant
l’oreille. Dans le premier cas, la vibration est transmise
aux
deux oreilles internes. Dans l’autre condition, la vibration
sonore
est transmise par le système tympano-ossiculaire à l’oreille
interne,
dont on rappelle le rôle amplificateur pour adapter les
impédances.
Ainsi, l’effet amplification se traduit par une percep-
tion
plus forte par voie aérienne que par voie osseuse. Le Rinne
est
dit « positif ».
Si
l’amplification ne se fait pas, du fait d’un dysfonctionnement
tympano-ossiculaire,
le son est moins bien perc¸u par voie aérienne
que
par voie osseuse. Le Rinne est donc négatif. La négativation du
Rinne
nécessite une atteinte significative (perte d’au moins 20 dB
d’amplification).
Si
l’oreille testée est cophotique, la conduction osseuse (CO) est
toujours
perc¸ue par l’autre oreille interne alors que la conduction
aérienne
(CA) n’est pas perc¸ue par l’oreille testée : le Rinne est
aussi
négatif. C’est pourquoi ces deux tests sont indissociables.
Dans
le cadre d’une audition normale : le Weber est indifférent,
le
Rinne positif des deux côtés.
Dans
le cadre d’une surdité de transmission (Fig. 7) :
•
unilatérale : le Weber est latéralisé du côté malentendant et le
Rinne
est négatif du côté sourd (il peut être normal si le déficit
d’amplification
est de moins de 20 dB) ;
•bilatérale
: le Weber est indifférent ou latéralisé du côté le plus
sourd,
le Rinne est négatif des deux côtés.
Dans
le cadre d’une surdité de perception (Fig. 7) :
•
unilatérale : le weber est indifférent ou latéralisé du côté sain,
le
Rinne est positif des deux côtés ;
•
bilatérale : le Weber est indifférent, le Rinne est positif des deux
côtés
;
•
cophose unilatérale : le Weber est latéralisé du côté sain, le
Rinne
négatif du côté sourd.
L’acoumétrie
vocale s’effectue à la voix parlée, en demandant
au
patient de répéter les mots qu’on lui prononce. Elle peut se
faire
oreille par oreille en masquant l’oreille que l’on ne souhaite
pas
tester par des pressions répétées au niveau du tragus.
Une
voix chuchotée non perc¸ue à 30 cm correspond à une perte
auditive
de plus de 30 dB.
Évaluation audiométrique du patient
hypoacousique
L’audiométrie a deux buts :
•
qualifier le type de surdité, la démarche diagnostique étant
conditionnée
par le caractère perceptif ou transmissionnel du
déficit
;
•
quantifier l’importance du déficit.
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31-675-E-10 Stratégie diagnostique devant une surdité de l’adulte
Figure 5. Test de Weber au diapason 256 Hz.
A.
Chez le sujet normal, le Weber est indifférent.
B.
Surdité de transmission droite.
C.
Surdité de perception droite.
Figure 6. Test de Rinne au diapason 256 Hz.
A.
La conduction osseuse est inférieure à la conduction aérienne.
B.
Surdité de transmission droite.
C.
Surdité de perception droite.
Audiométrie tonale liminaire
L’exploration fonctionnelle auditive a fait l’objet d’un article de
l’EMC [6].
L’examen doit être effectué en milieu insonorisé, oreille
par
oreille, en testant la CA qui est le reflet du fonctionnement
des
deux étapes que sont la transmission et la perception, puis la
CO
qui évalue le fonctionnement du système de perception. Une
différence
entre les seuils en CO et CA témoigne alors de la part
transmissionnelle
du déficit : on parle de Rinne audiométrique qui
peut
être quantifié. Sans revenir sur le chapitre d’exploration fonc-
tionnelle
auditive, il faut rappeler l’importance de la rigueur dans
la
réalisation de cet examen et surtout la nécessité d’effectuer un
assourdissement
de l’oreille controlatérale dès que les seuils audi-
tifs
en CA dépassent 50 dB et systématique pour le test en CO. Un
mauvais
assourdissement conduit à une « courbe fantôme » : cela
est
suspecté notamment en cas de discordance avec l’acoumétrie.
La
CA teste le système de transmission plus le système de per-
ception.
La
CO teste le système de perception.
La
différence entre CA et CO correspond au déficit de transmis-
sion
: le Rinne audiométrique.
Ce
bilan audiométrique permet de :
•
qualifier le déficit auditif, celui-ci se définissant par un seuil
auditif
au-delà de 20 dB pour une fréquence testée (Fig. 8) :
◦
surdité de perception : les seuils auditifs en CA et en CO sont
identiques,
◦
surdité de transmission : les seuils auditifs en CA sont élevés
alors
qu’en CO ils sont normaux. L’écart entre les seuils en CA
et
CO constitue le Rinne audiométrique. L’assourdissement
est
indispensable pour éviter les courbes fantômes,
◦
surdité mixte : dès lors que les seuils sont élevés en CA et en
CO
mais ne sont pas superposés ;
4EMC
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Stratégie diagnostique devant une surdité de l’adulte 31-675-E-10
• quantifier ou chiffrer le déficit. Le calcul du seuil auditif moyen
est
défini par le Bureau international d’audiophonologie [7] et se
différencie
d’autres barèmes de calculs utilisés, notamment en
médecine
d’expertise (Tableau 1). Le pourcentage de perte audi-
tive
calculé à partir de l’audiogramme se différencie également
des
pourcentages définis en médecine d’expertise (Tableau 2).
Audiométrie vocale (Fig. 9)
Elle
permet d’évaluer le retentissement fonctionnel et a aussi
une
valeur diagnostique de niveau d’atteinte endo- ou rétro-
cochléaire
en cas de surdité de perception. Les paramètres de
l’audiométrie
vocale sont le seuil d’intelligibilité, valeur en
dB
pour laquelle le patient perc¸oit 50 % des mots, le maxi-
mum
d’intelligibilité, le pourcentage de discrimination (valeur
Surdité de transmission
Surdité de perception
cophose
Coté Sourd Coté sainWeber
Weber
Weber
Rinne−+
Rinne ++
Rinne + +
Figure 7. Acoumétrie au diapason.
en pourcentage de mots compris à 35 dB au-dessus du seuil
d’intelligibilité)
témoignant d’éventuelles distorsions (Fig. 10, 11).
En
cas de surdité de perception, un décalage entre le seuil auditif
moyen
en audiométrie vocale et le niveau du seuil d’intelligibilité
(audiométrie
vocale moins bonne que ne le voudrait l’audiométrie
tonale)
est un élément en faveur d’une atteinte rétrocochléaire.
Diagnostic des surdités
de
transmission
Pathologie du méat acoustique externe
Les surdités de transmission liées à une pathologie du conduit
auditif
externe sont très rapidement identifiables par l’examen
otoscopique
qui met en évidence un corps étranger (bouchon de
Tableau 1.
Quantification
de la perte auditive moyenne (recommandation RT 02 01
du
Bureau international d’audiophonologie du 10 juillet 2017 : classifica-
tion
audiométrique des déficiences auditives. Pour chaque oreille, calculer
le
seuil auditif moyen (le seuil pour toute fréquence non perc¸ue est noté
à
120 dB) :Évaluation du seuil auditif global en cas d’asymétrie de plus de
15
dB :
Audition normale 0–20 dB
Déficience
auditive légère 21–40
dB
Déficience auditive moyenne 1er degré
41–55 dB
2edegré 56–70 dB
Déficience
auditive sévère 1er degré
71–80 dB
2edegré 81–90 dB
Déficience auditive profonde 1er degré
91–100 dB
2edegré 101–110 dB
3edegré
111–119 dB
Déficience auditive totale
Cophose
> 120 dB
0
250 500 1000 2000 4000 6000 8000
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
CO
CA
A
0
250 500 1000 2000 4000 6000 8000
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
B
0
250 500 1000 2000 4000 6000 8000
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
CO
CA
C
Figure 8. Aspect audiométrique des différents types de surdité. Les courbes
peuvent
avoir toutes les formes possibles selon le niveau lésionnel, mais la
conduction
osseuse et la conduction aérienne sont accolées.
A.
Surdité de transmission. Ecart entre la CO et la CA : Rinne audiométrique. Le
Rinne
acoumétrique est négatif quand le Rinne audiométrique dépasse 20 dB.
B.
Surdité de perception.
C.
Surdité mixte.
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