colposcopie pratique

BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
Dr Stas Shabanov
avec la participation de :
Dr M. Undurraga, Dr U. Meyer-Hamme, Dr J. Abdulcadir
Colposcopie
pratique
T
ou
rs:
Préface du Professeur Patrick Petignat
89
43
4 100% pratique (images "incontournables", 91
"astuces", explications étape par étape,...) 66
5:
4 100% visuel (290 photos, zooms et fléchages)
88
86
4 100% gain de temps
87
09
:1
93
.5
2.
20
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
Éditions Médicilline
599 rue de la Nivelle - 45200 Amilly
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www.medicilline.com
VOTRE AVIS EST IMPORTANT
Si vous avez une une idée de projet éditorial papier ou numérique, n’hésitez pas à nous contacter de façon à voir comment aider à le concrétiser
dans les meilleurs délais.
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ISBN 978-2-915220-99-5
© 2019 Éditions Médicilline, première édition
Toute représentation ou reproduction, intégrale ou partielle, faite sans le consentement de l’auteur ou de ses ayants-droit ou ayants-cause, est illicite (loi du 11 mars
1957, alinéa 1er de l’article 40). Cette représentation ou reproduction par quelque
procédé que ce soit, constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425
et suivant du Code Pénal.
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Préface
C’est avec plaisir que je préface cet ouvrage de colposcopie pratique réalisé par le Dr Shabanov, dont le but est de proposer au praticien un outil utile
à son exercice en cabinet.
Le cancer du col de l’utérus représente encore actuellement dans certains
pays, la première cause de mortalité par cancer chez la femme, essentiellement en raison de l’absence de dépistage. La prévention de ce cancer
est pourtant possible, et c’est probablement un des plus grand succès de la
médecine préventive de ces 50 dernières années. Ce cancer se caractérise
par des stades de précancers ou « dysplasies intraépithéliales » (CIN) qui
précèdent de plusieurs années le développement d’un cancer et qui sont
par conséquent la cible privilégiée du dépistage et des traitements.
Le dépistage cytologique ou par recherche HPV associé à un traitement
et une surveillance chez les femmes présentant une lésion de haut grade
ont permis de réduire de manière importante l’incidence de ce cancer. En
Suisse, le dépistage a été introduit à la fin des années 60 et l’incidence est
actuellement l’une des plus faibles au monde avec un taux situé entre 4.0
et 5.0/100 000.
La colposcopie est une des étapes importantes dans la prévention du can cer du col utérin et une connaissance des bases constitue un préalable
nécessaire non seulement pour réduire l’incidence du cancer du col, mais
aussi la morbidité liée au dépistage.
Cet examen, complété au besoin par des biopsies, permettra de définir
les lésions à risque d’évolution vers un cancer nécessitant un traitement et
celles à bas risque, associées à un grand potentiel de régression et pour
lesquelles une surveillance seule sera suffisante.
Cet ouvrage est facile d’utilisation, conçu pour être proche de la pratique
en utilisant de nombreuses images, textes et légendes. Il offre à tous les
médecins et professionnels de la santé en charge de la prévention du can cer du col un guide des bonnes pratiques.
Pr Patrick PETIGNAT
Hôpitaux Universitaires de Genève
Médecin chef du service de Gynécologie
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remerciements
Je tenais à remercier du fond du cœur les personnes suivantes, sans les quelles cet ouvrage n’aurait pas pu être réalisé :
- Le Pr Patrick Petignat qui a relu et validé l’ensemble de cet ouvrage. Pour
son engagement dans la promotion de la colposcopie.
- La Dre Manuela Undurraga pour son soutien au projet, la relecture, la
contribution et pour son enseignement clinique très précieux.
- La Dre Stéphanie Seidler pour son grand soutien pendant la rédaction d e
ce livre.
Je tiens également à remercier Aline Bilancioni pour son enthousiasme, pour
m’avoir aidé à réaliser des photos du matériel et des gestes pratiques.
Un grand merci à tous les contributeurs et toute l’équipe du Service d’OncoGynécologie des HUG et notamment Sandra Marras, Ulrike Meyer-Hamme,
Claire et Maria.
Je remercie la Dre Jasmine Abdulcadir pour la relecture et les images du
chapitre sur les mutilations génitales féminines.
Je suis extrêmement reconnaissant au GRSSGO et à sa présidente la Dre
Isabelle Kaelin-Gambirasio d’avoir soutenu ce projet et permis la publica tion de cet ouvrage.
Enfin, je voulais remercier mes proches et notamment ma mère et ma marraine qui m’ont permis de devenir médecin et à qui je dédie ce travail.
Stas Shabanov
Pour toute remarque/suggestion,
vous pouvez nous contacter par e-mail :
[email protected]
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Également disponible aux éditions Médiciline
• Collection « Doc Protocoles »
"Une image vaut 1000 mots". Forte de ce constat, une équipe multidisciplinaire
(médecins spécialistes, photographe, informaticiens), sous la direction du Pr
Safran et du Dr Georget, nous propose cette collection unique en son genre.
Deux priorités constantes pour cette équipe :
- validation scientifique du travail,
- gain de temps pour l’utilisateur.
Ainsi, dans l’optique d’une utilisation “opérationnelle”, notre objectif sera
atteint si, à travers ces ouvrages, vous gagnez en assurance :
- avoir le “film en tête”” si vous réalisez le geste pour la première fois,
- affiner les détails si vous révisez la technique (”See it, Do it, Teach it”).
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plateau technique le plus adéquat. Aux soins-intensifs, elle constitue une aide précieuse en apportant
les réponses aux questions que l’on se pose devant
un patient qui se déstabilise, et elle permet une
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Brûlures & brûlés : soins & traitements
T
ou
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rs:
89
43
91
66
Ce guide est un condensé pragmatique et complet
des notions essentielles de brûlologie. Il se veut une
5:
aide pratique pour tous les praticiens qui seront
88
amenés à traiter en aigu un patient brûlé sévère86
ment ou moins grave
87
Brûlures et brûlés : soins & traitements - Anne-Françoise Rousseau 09
ISBN 9782915220988 - Ft 11 x 18 - 144 pages couleur - Prix public 28 euros Disponible en
:1
librairie et sur www.medicilline.com
93
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2.
Ouvrages disponibles en librairie20
un
9.
et sur www.medicilline.com iv.
13
sc
4:
ho
15
La brûlure est un accident fréquent. Le plus souvent
limitée et sans facteurs de gravité, elle peut cependant présenter des critères de sévérité qui altèrent
le pronostic vital, fonctionnel et esthétique. Le patient brûlé nécessite des soins spécifiques, adaptés et évolutifs qui sont les garants d’une prise en
charge de qualité.
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
SOMMAIRE
Chap. 1 - INTRODUCTION ET INDICATIONS ..........................................................11
1. Introduction .......................................................................................................... 11
2. Bref historique de la colposcopie ........................................................................... 11
3. Indications à la colposcopie ................................................................................. 12
4. Limites de l’examen colposcopique ...................................................................... 13
Chap. 2 - MATÉRIEL .............................................................................................. 15
1. Salle de colposcopie ............................................................................................ 15
2. Colposcope ......................................................................................................... 16
3. Tour de colposcopie ............................................................................................. 20
4. Plateau des instruments de base ......................................................................... 23
5. Autres instruments utiles ...................................................................................... 23
6. Solutions ............................................................................................................. 26
Chap. 3 - DÉROULEMENT DE L’EXAMEN COLPOSCOPIQUE .............................. 33
1. Explications ......................................................................................................... 33
2. Anamnèse ........................................................................................................... 33
3. Examen colposcopique en 7 étapes ..................................................................... 34
4. Documentation de l’examen................................................................................. 42
5. Recommandations après l’examen ...................................................................... 45
Chap. 4 - PATHOLOGIES CERVICALES................................................................ 47
1. Col normal et variantes ........................................................................................ 47
2. Terminologie de l’IFCPC ....................................................................................... 52
3. Exemples : CIN1, CIN2, CIN3, Cancer invasif ...................................................... 78
4. Infections/Inflammation ........................................................................................ 85
5. Autres aspects (post-traitement, endométriose, condylomes) ................................ 87
6. Cancer du col de l’utérus ..................................................................................... 89
- 8 -
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
Chap. 5 - PATHOLOGIES VULVAIRES ET VAGINALES ......................................... 95
1. Condylomes ........................................................................................................ 95
2. Lichen ................................................................................................................. 99
3. Néoplasie intra-épithéliale vulvaire ..................................................................... 103
4. Néoplasie intra-épithéliale vaginale .................................................................... 106
5. Cancers vulvaires .............................................................................................. 108
6. Maladie de Paget ............................................................................................... 113
7. Infections ........................................................................................................... 115
8. Mutilations génitales féminines ........................................................................... 117
Chap. 6 - GESTES TECHNIQUES ........................................................................ 123
1. PAP test (frottis cervico-utérin) / curetage endo-cervical ..................................... 123
2. Biopsies ............................................................................................................ 127
3. Application de l’acide trichloroacétique ............................................................... 136
4. Conisation ......................................................................................................... 139
5. Vaporisation au laser ......................................................................................... 150
6. Désinfibulation................................................................................................... 156
Chap. 7 - TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX
ET SOINS POST-OPÉRATOIRES......................................................................... 161
1. Imiquimod ......................................................................................................... 161
2. Clobestasol ....................................................................................................... 162
Chap. 8 - RECOMMANDATIONS POUR LA PRÉVENTION DU CANCER
DU COL DE L’UTÉRUS ........................................................................................ 163
1. Recommandations suisses ................................................................................ 163
2. Recommandations françaises ............................................................................ 175
3. Recommandations canadiennes ........................................................................ 184
4. Recommandations belges ................................................................................. 185
- 9 -
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
ABRÉVIATIONS
AGC-N
Atypical glandular cells-not
otherwise specified
LEEP
Loop electrosurgical excision
procedure
AIS
Adenocarcinoma in situ
LLETZ
ASC-H
Atypical Squamous Cells
evocating High grade lesion
Large loop excision of the
transformation zone
LP
Lichen plan
ASC-US
Atypical Squamous Cells of
Undetermined Significance
LSA
Lichen scléro-atrophique
LSIL
Low-grade squamous
intraepithelial lesion
ATCD
Antécédent
Bx
Biopsie
MGF
Mutilation génitale féminine
CAT
Conduite à tenir
Ms
Mois
CEC
Curetage endo-cervical
NILM
CIN
Cervical intra-epithelial neoplasia
Negative for intraepithelial
lesion or malignancy
Colpo
Colposcopie
PAP
Test de Papanicolaou
Cur fract
Curetage fractionné
RCP
Cyto
Cytologie TV Toucher vaginal
Réunion de concertation
pluridisciplinaire
DAP
Diagnostic
anatomopathologique
RCUH
Rectocolite ulcéro-hémorragique
Sem.
Semaines
Echographie transvaginale
TCA
Acide trichloroacétique
Eventuellement
VAIN
Vaginal intra-epithelial neoplasia
FCU
Frottis cervico-utérin
VIH / HIV
Histo
Histologie
Virus de l’immunodéficience
humaine/ human immunodeficiency virus
HPV
Papillomavirus humain
VIN
Vulvar intra-epithelial neoplasia
HSC
Hystéroscopie
HSIL
High-grade squamous
intraepithelial lesion
ETV
évt.
IFCPC
International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy
IST
Infection sexuellement
transmissible
JPC
Jonction pavimento-cylindrique
N
AA
L
Natif
Acide Acétique
Lugol
AVERTISSEMENTS
Malgré tout le soin que nous avons apporté à l’élaboration de cet ouvrage, une erreur
est toujours possible. Les informations publiées dans cet ouvrage ne sauraient engager la responsabilité des auteurs.
INTRODUCTION ET INDICATIONS
1. Introduction
La colposcopie est un examen incontournable, avec lequel tout jeune
gynécologue doit se familiariser au cours de sa formation. C’est un examen de réalisation simple pour un praticien confirmé, mais qui nécessite des
connaissances et une méthode. Le matériel est de plus en plus performant
et requiert une bonne utilisation, avec des réglages corrects qui influencent
la prise de décision et les biopsies. Ceci a un impact majeur sur le diagnostic
et la suite de la prise en charge de la patiente.
Le but de cet ouvrage est d’offrir un support visuel à toute personne désirant
réaliser un examen colposcopique, en apportant un maximum d’images sur
le matériel, les réglages et les techniques permettant un examen de bonne
qualité. Des images colposcopiques des pathologies cervicales et vulvaires
les plus fréquentes ont également été incluses.
2. Bref historique de la colposcopie
Le terme « colposcopie » vient des mots grecs Kolpos qui signifie « vagin » et
Skopos qui signifie « regarder ». Il s’agit donc d’un examen permettant non
seulement l’observation du col de l’utérus, mais également de l’ensemble
de la cavité vaginale, ainsi que de la vulve et du périnée.
C’est en 1925 que Hans Hinselmann invente un colposcope
utilisable en pratique clinique sans nécessité d’extérioriser le
col. Le problème majeur de cet examen à ses débuts était
d’obtenir une distance focale suffisante pour produire une
image nette. Cette difficulté a été surmontée grâce aux len tilles avec une distance focale de 150 et 190 mm.
Initialement, le col observé sans aucune préparation
ne permettait pas une bonne visualisation des lésions pré cancéreuses.
- 11 -
un
iv.
sc
ho
1. Introduction et indications
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
- ChapItre 1 -
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
Colposcopie pratique----------En 1928, Walter Schiller, histologiste à Vienne, découvre l’absence de gly cogène dans les cellules dysplasiques et carcinomateuses. Il utilise le test à
l’iode mis au point par Jean Lugol à l’hôpital St-Louis à Paris, afin de repérer
de manière précoce des carcinomes. Ce test fait partie de l’examen col poscopique d’aujourd’hui.
Walter Schiller
Jean Lugol
Schiller utilise pour la première fois une curette aiguisée permettant de
récolter des tissus des zones suspectes à la colposcopie pour les soumettre à
l’examen histologique. Cette procédure lui a permis de réaliser une évaluation morphologique de l’épithélium cervical en réduisant les traumatismes
T
ou
La colposcopie a eu des difficultés à ses débuts en raison de rs:
la mauvaise
correspondance entre les images visualisées par le praticien et89
le diagnos tic anatomo-pathologique. Le test de Lugol n’était pas suffisant.
43Après de
91colorants,
nombreux essais avec des solutions diverses et variables (acides,
66acétique
substances fluorescentes), Hinselmann choisit d’utiliser l’acide
comme test de routine dès 1938, améliorant ainsi la sensibilité 5:
de l’examen
88
colposcopique.
86
En 1939, Helmut Kraatz souligne l’utilité du filtre vert pour l’évaluation de la
87
morphologie vasculaire.
09
:1
93
3. Indications à la colposcopie
.5
En pathologie cervicale, la colposcopie a pour but d’exclure ou
2.de détec 20
ter des néoplasies cervicales (CIN - cervical intra-epithelial neoplasia)
de
9.
haut grade et des cancers invasifs.
13
4:
15
causés par les biopsies ou la résection cervicale.
- 12 -
En pathologie vulvaire/vaginale, la colposcopie a pour but de détecter
des néoplasies vulvaires (VIN - vulvar intra-epithelial neoplasia) et vaginales
(VAIN - vaginal intra-epithelial neoplasia) ainsi que les cancers invasifs.
Elle permet également le diagnostic des pathologies bénignes.
Les principaux objectifs de l’examen colposcopique sont de :
- réaliser une cartographie des lésions cervicales,
- diriger les biopsies,
- guider le traitement chirurgical d’exérèse.
Les indications sont les suivantes :
- Pour la pathologie cervicale :
. cytologie anormale,
. présence de HPV à haut risque, notamment les génotypes 16 et 18,
. présence d’une symptomatologie évocatrice d’une lésion cervicale (saignement post-coïtal, doute lors de l’examen au spéculum ou au toucher
vaginal),
. condylomes ;
- Pour la pathologie vaginale/vulvaire :
. toute lésion macroscopique suspecte,
. démangeaisons ou douleurs vulvaires persistantes,
. masse vulvaire ou vaginale,
. hypo/hyperpigmentation vulvaire.
4. Limites de l’examen colposcopique
Il s’agit d’un examen opérateur-dépendant avec une grande variabilité
intra- et inter-observateur.
La connaissance de la cytologie pré-examen influence la précision et le
choix de réalisation ou non de biopsies.
Certaines lésions de haut grade peuvent ne présenter que des change ments colposcopiques mineurs.
En conclusion, la colposcopie est un examen utile en gynécologie guidant
des gestes diagnostiques et thérapeutiques, assurant le suivi des patholo gies cervicales, vaginales et vulvaires.
Ce n’est toutefois pas un examen de dépistage.
- 13 -
1. Introduction et indications
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
----------- 1. Introduction et indications
UE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENC
- 14 -
.
MATÉRIEL
1. Salle de colposcopie
L’examen colposcopique nécessite une infrastructure spécifique pour un
bon déroulement du geste. Le matériel doit être préparé à l’avance et disponible à portée de main afin d’éviter tout déplacement intempestif de
l’opérateur alors que la patiente est installée sur la chaise gynécologique,
et d’éviter la contamination du matériel.
2. Matériel
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
- ChapItre 2 -
de
La salle de colposcopie doit inclure :
1 - une chaise gynécologique confortable, réglable en hauteur
2 - un colposcope ; du matériel gynécologique stérile spécifique (cf. infra)
De manière optionnelle :
3 - une tour de colposcopie
4 - un système d’acquisition des images
- 15 -
Matériel
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE2.BIBLIOGRAPHIQUE
SCIENCE MEDICALE
Colposcopie pratique----------Le bon fonctionnement du matériel et la mise à disposition des instruments
adéquats doivent être vérifiés avant le début de l’examen.
La chaise et le colposcope doivent être nettoyés après chaque examen
avec une solution désinfectante et les règles hygiéniques respectées de
manière stricte.
2. Colposcope
Le colposope est un microscope binoculaire stéréoscopique comprenant
plusieurs éléments :
1 - deux oculaires
2 - deux molettes de grossissement et de mise au point
3 - l’objectif et ses lentilles grossissantes
4 - une source de lumière froide
5 - un filtre vert et/ou bleu
6 - deux poignées de mobilisation.
7 - +/- un système d’acquisition d’images (caméra)
de
- 16 -
un
iv.
sc
ho
Oculaires
Les deux oculaires sont réglables et permettent d’ajuster la distance entre
eux afin d’adapter l’appareil à la distance interpupillaire de l’utilisateur et
obtenir ainsi une bonne vision stéréoscopique.
1 - les oculaires
Chaque lentille oculaire possède une échelle de dioptries permettant également d’adapter l’appareil à la vision de chaque colposcopiste.
Molettes de grossissement et de mise au point
Les deux molettes se trouvent de part et d’autre du colposcope.
Il est important d’effectuer une bonne mise au point sur le colposcope
avant de faire la mise au point de la caméra. Dans le cas contraire la vision
binoculaire sera floue.
2 - Molette de grossissement (grande bague)
3 - Molette de mise au point (petite bague)
- 17 -
2. Matériel
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
----------- 2. Matériel
Matériel
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE2.BIBLIOGRAPHIQUE
SCIENCE MEDICALE
Colposcopie pratique----------Il est nécessaire d’ajuster la distance entre la patiente et l’objectif. La dis tance de travail (distance focale) se situe entre 200 et 300 mm, permettant
une bonne visualisation et une bonne manipulation des intruments.
Par la suite on réalise des réglages fins grâce à la molette de mise au point.
Objectif et lentilles
L’objectif 1 se retrouve à l’extrémité de la tête dans la partie positionnée
la plus proche de la patiente. Il contient plusieurs lentilles permettant de
modifier le grossissement de 6 à 40x en passant par 9x, 15x et 22x. Les colposcopes les plus simples sont généralement équipés d’un grossissement
unique : 6x, 9x, 10x, 12x ou 15x.
La plupart des examens pratiqués lors d’une colposcopie sont réalisés avec
des grossissements compris entre 6x et 15x.
Un grossissement plus faible autorise une vision plus étendue sur le col et la
vulve, et donne une plus grande profondeur de champ pour l’examen du
col. Un grossissement supérieur n’est pas forcément meilleur, dans la mesure
où il existe certains inconvénients inhérents au fort grossissement : le champ
d’observation devient plus petit, la profondeur du champ diminue, et il faut
augmenter la source de lumière. Cependant, les plus forts grossissements
permettent l’observation de caractéristiques plus fines, et de déceler par
exemple des vaisseaux sanguins anormaux.
un
iv.
sc
ho
Un câble d’éclairage 2 en provenance d’une source de lumière froide vient
intégrer le colposcope en regard de l’objectif.
- 18 -
Système de mobilisation du colposcope
Deux poignées 3 se trouvent au niveau de la tête du colposcope permettant la mobilisation et l’inclinaison de celui-ci.
Certains colposcopes sont montés sur un pied à roulettes et d’autres sur des
bras articulés fixés au siège gynécologique. La mobilisation du colposcope
doit être aisée en toute circonstance.
Filtre vert
Un filtre vert peut être intercalé entre la source de lumière et les lentilles de
l’objectif.
Il permet d’éliminer la lumière rouge (du sang) en facilitant ainsi la visualisa tion des vaisseaux sanguins qui apparaissent plus foncés.
Le bouton poussoir permettant l’introduction du filtre se trouve sur le côté
du colposcope.
2. Matériel
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
----------- 2. Matériel
de
1 - Bouton poussoir d’introduction du filtre vert
- 19 -
un
iv.
sc
ho
Matériel
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE2.BIBLIOGRAPHIQUE
SCIENCE MEDICALE
Colposcopie pratique-----------
2
Visualisation des vaisseaux au filtre vert
3. Tour de colposcopie
Un certain nombre d’éléments annexes et inconstants peuvent être réunis
au sein d’une « tour » comparable à celle de la laparoscopie. Ces éléments
T
ou
niquer avec les patientes et s’assurer d’une bonne compréhenrs:
sion du dia89
gnostic pour le suivi et peut être important d’un point de vue médico-légal.
43
1 - Écran de visualisation pour la patiente
91
- Écran de contrôle du système d’acquisition des images
66
5:
3 - Système d’acquisition des images numériques
88
4 - Module caméra
86
5 - Générateur de lumière froide
87
09
6 - Imprimante
:1
Ce système offre la possibilité de : documentation photographique avec
93
intégration immédiate dans le dossier informatisé ; participation d’un tiers
.5
à l’examen sans déranger l’examinateur et sans se tenir en face de la
2.
patiente ; visualisation de l’examen par la patiente avec explications en
20
temps réel.
9.
13
4:
15
ne sont pas indispensables pour une bonne colposcopie mais permettent
de sauvegarder des images ce qui est particulièrement utile pour commu -
- 20 -
2. Matériel
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
----------- 2. Matériel
T
ou
rs:
89 sous la
Une caméra numérique de haute résolution peut être branchée
tête du colposcope grâce à sa bague d’adaptation.
43
Deux autres bagues au niveau de la caméra permettent de régler
91 le zoom
et la mise au point.
66
Il est impératif de régler initialement le grossissement sur le5:
colposcope
avant de réaliser les réglages de la caméra, sous peine d’avoir88
une image
floue dans les oculaires.
86
Pour faciliter la capture de l’image, des pédales programmables (Photo/
87
Vidéo) peuvent être disposées à côté des commandes de la chaise
09
gynécologique.
:1
93
.5
2.
20
- 21 -
Matériel
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE2.BIBLIOGRAPHIQUE
SCIENCE MEDICALE
Colposcopie pratique----------1 - Bague d’adaptation de la caméra
2 - Bague de mise au point
3 - Bague de zoom
4 - Pédales programmables pour la capture d’image
5 - Pédales de mobilisation de la chaise gynécologique
- 22 -
T
ou
de
rs:
89
43
91
66
5:
88
86
87
09
:1
93
.5
2.
20
9.
13
4:
15
4. Plateau des instruments de base
Les instruments utilisés lors d’un examen colposcopique sont peu nombreux.
Même si l’examen est considéré comme non stérile, un certain nombre
d’instruments sont emballés de manière stérile avant l’examen pour des
questions d’hygiène évidente.
Ils doivent être disposés de manière à être à portée de main de
l’examinateur.
2. Matériel
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
----------- 2. Matériel
T
ou
rs:
89contenant
1 - Gel lubrifiant - 2 - Spéculum - 3 - Aiguille boutonnée - 4 - Seringue
du NaCl 0,9 % - 5 - Seringue contenant de l’acide acétique 3-5 % -43
6 - Seringue
contenant du Lugol - 7 - Brosse et spatule cervicale - 8 - Milieu pour
91cytologie
liquide - 9 - Pince porte-tampon - 10 - Tampons - 11 - Spéculum cervical de
66
Koogan - 12 - Pince à biopsies - 13 - Petit flacon de NaCl 0,9 % - 14 - Petit flacon
5:
de formol - 15 - Bâtonnet à coton - 16 - Bâtonnet de nitrate d’argent.
88
86
5. Autres instruments utiles
87
09 des
D’autres instruments peuvent être utiles durant l’examen en fonction
:1
gestes à réaliser et des habitudes propres à chaque centre et opérateur.
Ce n’est pas une liste exhaustive et les instruments spécifiques 93
pour chaque
geste décrit dans cet ouvrage seront discutés en début de chapitres.
.5
2.
20
- 23 -
Matériel
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE2.BIBLIOGRAPHIQUE
SCIENCE MEDICALE
Colposcopie pratique----------- Pince à dissection (20 cm)
- Curette endocervicale
Spéculums
- Différentes longueurs et largeurs
- De Cusco, de Grave, de Collin ou de Pedersen
- Le plus grand possible qui puisse être inséré dans le vagin sans trop de
gêne pour la patiente, et qui permette d’obtenir une vue optimale du col.
de
Spéculums de Collin en plastique transparent et en métal
Pinces à polypes
- 24 -
Pinces à biopsie
1 - Pince de Tischler-Morgan
2 - Pince de Berger
3 - Pince de Schumacher
4 - Pince de Schubert
2. Matériel
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
----------- 2. Matériel
- 25 -
Matériel
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE2.BIBLIOGRAPHIQUE
SCIENCE MEDICALE
Colposcopie pratique-----------
6. Solutions
Trois solutions sont couramment utilisées : le sérum physiologique, l’acide
acétique et le Lugol. Ils sont employés dans cet ordre et ont chacun un rôle
particulier.
Sérum physiologique
T
ou
rs:vert juste
Afin de mieux distinguer les vaisseaux, il est conseillé d’utiliser un filtre
89car l’acide
après le nettoyage du col et avant l’utilisation des autres solutions
43
acétique et le Lugol entravent la bonne visualisation des vaisseaux.
91
Acide acétique 3-5 %
66
Son utilisation a plusieurs conséquences au niveau des tissus : 5:
88
- elle facilite la coagulation et l’élimination du mucus.
86
- elle provoque un gonflement du tissu épithélial au niveau de l’épithélium
87
cylindrique et pavimenteux.
09
- elle provoque une coagulation ou une précipitation réversible :1
des pro 93
téines nucléaires et des cytokératines.
.5
L’effet de l’acide acétique dépend du taux de protéines nucléaires et de
2.
cytokératines présent dans l’épithélium.
20
9.
13
4:
15
Utilisé après la mise en place du spéculum et exposition du col, son rôle est
de nettoyer celui-ci et de permettre une étude « en natif », sans préparation.
- 26 -
Quand il est appliqué sur l’épithélium pavimenteux normal, l’acide acétique
provoque une légère coagulation dans la couche cellulaire superficielle car
l’activité nucléaire y est faible. En profondeur, les cellules contiennent plus
de protéines nucléaires, mais l’acide acétique n’y pénètre que très légère ment et ne modifie pas la couleur du stroma sous-jacent.
Les zones de CIN présentent de fortes quantités de protéines nucléaires, si
bien que la coagulation sera maximale et empêchera la lumière de passer
à travers l’épithélium. Le réseau vasculaire sub-épithélial sera masqué et
difficilement visualisable. Dans ce cas, l’épithélium apparaît blanc - 1.
Cette réaction dite acidophile, entraîne un changement d’aspect com paré à la coloration rosâtre habituelle de l’épithélium cervical pavimenteux
normal. Cet effet est généralement visible à l’œil nu.
2. Matériel
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
----------- 2. Matériel
de
Dans les CIN 1, l’acide acétique pénètre dans le tiers inférieur de l’épithé lium (là où sont situées la plupart des cellules anormales à forte densité
nucléaire). Le délai d’apparition des zones blanchâtres sera plus long et
l’intensité de la coloration moins intense lié au taux plus faibles de protéines
nucléaires que les CIN de haut grade.
- 27 -
Matériel
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE2.BIBLIOGRAPHIQUE
SCIENCE MEDICALE
Colposcopie pratique----------Une région acidophile n’est pas synonyme de CIN ou de cancer précoce.
Il existe des situations dans lesquelles l’activité nucléaire est élevée : métaplasie pavimenteuse immature, zone de remaniement congénitale (dystrophie), épithélium en cours de cicatrisation et de régénération (associé à
une inflammation) et leucoplasie (hyperkératose).
T
ou
rs:
89 de canL’épithélium acidophile associé à une CIN ou à un stade précoce
cer, apparaît dense, épais et opaque, avec des marges bien43
délimitées
par rapport à l’épithélium normal environnant. S’il s’agit d’une91
métaplasie
pavimenteuse immature, la région acidophile correspondant à l’épithélium
66
en cours de régénération sera moins blanche, opalescente, plus fine, et
5:
très souvent translucide, aux marges peu marquées, avec une distribution
88
inégale.
86
En cas d’une inflammation ou de cicatrisation, la réaction acidophile est
87
répandue sur l’ensemble du col et ne se limite pas à la zone de remanie 09immature
ment. Les modifications acidophiles associées à une métaplasie
et à l’inflammation, disparaissent généralement rapidement en :1
moins d’une
minute (entre 30 et 60 secondes).
93
.5
2.
20
- 28 -
En revanche, les modifications acidophiles associées à une CIN ou un cancer invasif, apparaissent rapidement, de manière intense et persistent plus
d’une minute (entre 2 et 4 minutes). L’effet de l’acide acétique se dissipe
plus lentement pour les CIN de haut grade et les cancers que les lésions de
bas grade, la métaplasie immature ou les modifications sub -cliniques liées
à l’infection à HPV.
2. Matériel
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
----------- 2. Matériel
T
ou
Cancer invasif du col
rs:
89
Lugol (test de Schiller)
43
91
Ce test repose sur le principe suivant :
66
L’épithélium pavimenteux métaplasique mature nouvellement formé est
5:
riche en glycogène contrairement à l’épithélium cylindrique et à l’épithé 88
lium pavimenteux métaplasique immature qui ne contiennent86
pas ou peu
de glycogène.
87
09 par un
L’iode étant glycophile, une solution iodée sera donc absorbée
:1 normal,
épithélium riche en glycogène. Ainsi, l’épithélium pavimenteux
riche en glycogène, prendra une coloration brun-acajou après93
application
.5
d’une solution iodée.
2.
20
9.
13
4:
15
- 29 -
Matériel
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE2.BIBLIOGRAPHIQUE
SCIENCE MEDICALE
Colposcopie pratique----------En revanche, l’épithélium cylindrique ne prend pas la coloration à l’iode
et pourra même paraître légèrement décoloré à cause de la fine pellicule
déposée par la solution iodée.
De la même façon, l’épithélium pavimenteux métaplasique immature est
iodo-négatif, ou ne prend que partiellement la coloration à l’iode.
T
ou
rs:
89
43
91
1 - Épithélium pavimenteux normal (exocol)
66
2 - Épithélium cylindrique (endocol)
5:
88
3 - Dysplasie (CIN 3)
86
87
- En cas d’érosion des couches cellulaires superficielles et intermédiaires
associée à une inflammation de l’épithélium pavimenteux, ces09
régions ne
prendront pas la coloration à l’iode et resteront incolores sur :1
un fond noir
ou marron.
93
.5
2.
20
- 30 -
- Les régions touchées par une CIN de haut grade ou un cancer invasif sont
également iodo-négatives (déficience en glycogène) et apparaissent
d’une couleur jaune moutarde ou safran. De même pour les régions leu coplasiques (hyperkératose).
1 - Régions « jaune moutarde » d’une CIN 3
2 - Correspondance acide acétique
2. Matériel
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
----------- 2. Matériel
T
ou
rs:
89
43
91
66
5: de façon
- Quant aux condylomes, ils peuvent prendre la coloration à l’iode
inhomogène.
88
86
87lors d’une
Nous conseillons l’application systématique du soluté de Lugol
colposcopie, pour identifier des lésions ayant échappé à l’application
de
09
sérum physiologique et d’acide acétique. Il permet aussi de mieux
définir
:1
les limites anatomiques des zones anormales.
93
.5
2.
20
- 31 -
UE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENC
- 32 -
DÉROULEMENT
DE L’EXAMEN COLPOSCOPIQUE
1. Explications
Après s’être présenté à la patiente et avoir expliqué les buts de l’examen, le
médecin doit s’efforcer de mettre celle-ci à l’aise, surtout s’il s’agit d’un premier examen colposcopique. Beaucoup auront lu des informations concernant le HPV et le frottis anormal sur internet, il est cependant important à
notre sens de délivrer une information médicale claire, rassurante et compréhensible avant le début de l’examen afin d’obtenir une adhésion de la
patiente à ce dernier.
Nous préconisons, si l’indication est une dysplasie, de faire un bref rappel
sur le HPV, son mode de transmission et l’histoire naturelle des dysplasies à
l’aide d’un croquis, et d’expliquer le déroulement du geste et le
matériel
utilisé. De manière générale, l’examen est plus difficile chez une patiente
anxieuse et crispée, par conséquent prendre un peu de temps pour expli quer l’examen peut en faire gagner beaucoup pendant le geste.
Les patientes ayant déjà subi une ou plusieurs colposcopies doivent être
informées des raisons du renouvellement de l’examen.
2. Anamnèse
Les éléments probants pour une anamnèse avant une colposcopie sont :
- Antécédents gynécologiques : gestité/parité (voie basse, césarienne),
complications obstétricales (épisiotomie, déchirures, utilisation de for ceps…), infections, contraception, désir de grossesse.
- Antécédents médicaux et chirurgicaux généraux (diabète, Crohn/RCUH,
maladies dermatologiques, coagulopathies, allergies notamment à l’iode).
- 33 -
3. Déroulement de l’examen colposcopique
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
- ChapItre 3 -
3. Déroulement deBIBLIOGRAPHIQUE
l’examen colposcopique
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE
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Colposcopie pratique----------- Période du cycle : la colposcopie peut être réalisée à n’importe quel
moment du cycle menstruel en dehors des menstruations.
- Médication actuelle : traitement hormonal, traitement anticoagulant ou
antiagrégant.
- Consommation de toxiques : tabac, alcool, drogues.
- Suivi gynécologique avec les résultats des cytologies et éventuelles biop sies antérieures, traitements cervicaux éventuels. Status vaccinal HPV.
- Présence d’éventuels symptômes : métrorragies, spottings, douleurs, dyspareunie, démangeaisons, brûlures…
- Antécédents d’IST (herpès, autres…).
3. Examen colposcopique en 7 étapes
La séquence en 7 étapes :
1. Inspection des organes génitaux externes
2. Inspection du col en natif
3. Examen au filtre vert
4. Inspection après application d’acide acétique
5. Réalisation d’éventuels prélèvements cytologiques
6. Inspection après application du Lugol
7. Réalisation de biopsies et/ou curetage endocervical
Inspection et palpation des organes génitaux externes
Une fois la patiente installée sur la chaise gynécologique, l’examen débute
par une inspection de la vulve, du périnée et de la région péri anale.
- Évaluer la trophicité générale des tissus.
- Écarter les petites lèvres à l’aide des doigts ou des bâtonnets afin de visualiser les 2 faces.
- Inspecter le sillon interlabial.
- Inspecter la région péri-anale.
- 34 -
- Palper délicatement les tissus afin de déceler une éventuelle rétraction
tissulaire.
- Relever la présence d’une éventuelle MGF.
Vulvoscopie au plus petit grossissement
Condylomes péri-anaux
- 35 -
T
ou
rs:
89
43
91
66
5:
88
86
87
09
:1
93
.5
2.
20
9.
13
4:
15
3. Déroulement de l’examen colposcopique
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
----------- 3. Déroulement de l’examen colposcopique
3. Déroulement deBIBLIOGRAPHIQUE
l’examen colposcopique
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE
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Colposcopie pratique----------Inspection du col en natif
L’introduction du spéculum doit être prudente et douce afin de ne pas bles ser les parois vaginales ou le col, et éviter tout saignement ou apparition de
pétéchies. Il est important d’obtenir une exposition correcte du col pour
permettre une bonne visualisation de l’orifice externe et ne pas être gêné
par les parois vaginales lors de l’examen. Le cas échéant un doigtier coupé
à son extrémité et enfilé sur le spéculum peut aider à écarter les parois vaginales proéminentes.
On procède ensuite au nettoyage du col avec du sérum physiologique à
l’aide d’une aiguille boutonnée. Le liquide est ensuite aspiré avec la même
seringue.
de
Rinçage du col au sérum physiologique
Ré-aspiration du liquide excédentaire
- 36 -
L’inspection du col natif doit identifier la zone de jonction, les zones rouges
ou blanches, des vaisseaux anormaux, visualiser une éventuelle tumeur.
Le col peut être également le siège d’un ectropion, de kystes de Naboth,
d’ulcérations ou de condylomes.
1 - Kyste de Naboth
2 - Ectropion
3 - Col de multipare
4 - Leucoplasie
- 37 -
T
ou
rs:
89
43
91
66
5:
88
86
87
09
:1
93
.5
2.
20
3. Déroulement de l’examen colposcopique
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
----------- 3. Déroulement de l’examen colposcopique
Examen au filtre vert
Recherche d’une vascularisation atypique : gros vaisseaux rigides, saut de
calibre, trajet sinueux.
1 - Vaisseau sinueux avec saut de calibre
Inspection après application d’acide acétique
Le col est par la suite badigeonné par 3-4 ml d’acide acétique dilué à
3-
5 % à l’aide d’une aiguille boutonnée ou d’un tampon. Il faut observer la
vitesse de blanchiment et attendre 45-60 secondes avant l’interprétation
des images. On repère la zone de transition (TZ) et les éventuelles anomalies.
de
3. Déroulement deBIBLIOGRAPHIQUE
l’examen colposcopique
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE
SCIENCE MEDICALE
Colposcopie pratique-----------
En cas de TZ 2 ou TZ 3 on utilisera un spéculum cervical pour tenter de voir la
zone de transition dans sa totalité.
2 - Zone acidophile touchant la zone de transition
- 38 -
Visualisation d’une lésion endocervicale après application
d’acide acétique grâce au spéculum cervical de Koogan
Réalisation d’éventuels prélèvements cytologiques
Réalisation d’un CEC à l’aide d’une cytobrosse
- 39 -
3. Déroulement de l’examen colposcopique
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
----------- 3. Déroulement de l’examen colposcopique
3. Déroulement deBIBLIOGRAPHIQUE
l’examen colposcopique
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE
SCIENCE MEDICALE
Colposcopie pratique----------Après l’application d’acide acétique, le moment est opportun pour d’éven tuels prélèvements cytologiques (PAP test, CEC). Avant, ils peuvent faire saigner le col et empêcher la bonne conduite de l’examen. Après, ils peuvent
être plus difficiles d’interprétaiton du fait de la présence de Lugol.
Inspection après application du Lugol
On procède de la même manière qu’avec l’acide acétique en badigeonnant le col de 3-4 ml de solution de Lugol qui devra recouvrir la totalité de
l’exocol. L’excès de solution est enlevé par un tamponnement prudent. On
repèrera les zones iodonégatives ou présentant une coloration inter médiaire. On inspectera également les culs-de-sacs vaginaux en fin d’examen.
Application de Lugol à l’aiguille boutonnée
1 - Zone iodo-négative (safran)
u
2 - Zone intermédiaire
- 40 -
Réalisation des biopsies
En cas de visualisation d’une zone suspecte, on procède à une ou plusieurs
biopsies. On réalise par la suite, si nécessaire, une hémostase à l’aide des
bâtonnets de nitrate d’argent, par tamponnement ou
par
application
d’une solution de Monsel.
Les biopsies sont fixées au formol et envoyées en anatomopathologie pour
une analyse histologique. Il est impératif de vérifier le bon étiquetage des
prélèvements et de fournir des indications au pathologue (Iocalisation de la
biopsie – selon quadrant horaire –, date de dernières règles, résultats de la
cytologie, éventuels symptômes, éventuel traitement hormonal, éventuel
risque infectieux).
Réalisation d’une biopsie à 12 heures
Application d’un pansement de nitrate d’argent favorisant
l’arrêt de saignement et la cicatrisation
- 41 -
3. Déroulement de l’examen colposcopique
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
----------- 3. Déroulement de l’examen colposcopique
3. Déroulement deBIBLIOGRAPHIQUE
l’examen colposcopique
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE
SCIENCE MEDICALE
Colposcopie pratique-----------
4. Documentation de l’examen
Après la réalisation de l’examen colposcopique, un compte-rendu précis
doit être établi et comprendre les éléments suivants :
- Identité de la patiente
- Indication de l’examen
- Antécédents pertinents
- Examens cytologiques et histologiques précédents
- Éventuelle symptomatologie
- Détails de l’examen avec description de :
- organes génitaux externes : trophicité, lésion suspecte, leucoplasie
- col natif : leucoplasie, vascularisation anormale, lésion suspecte,
- examen au filtre vert : vascularisation atypique,
- examen avec l’acide acétique : zone de transition, plages acidophiles, localisation, blanchiment rapide ou lent, présence de
changements mineurs ou majeurs,
- examen avec le Lugol : iodophilie, correspondance avec l’acide
acétique
- éventuels prélèvements : cytologie, CEC, biopsies et leurs
localisations.
- Conclusion : la conclusion sera rédigée après les résultats cytologiques/histologiques s’il y a lieu. Elle doit comprendre un éventuel
traitement de la patiente et le suivi.
Le colposcopiste est responsable de récupérer le résultats des examens qu’il
a prescrit. Une « check list » peut être utile afin de ne pas oublier un résultat
cytologique ou histologique.
Le compte-rendu écrit sera complété par une documentation iconogra phique (photos prises pendant l’examen ou schéma). Cf. annexe 1.
La colposcopie est un examen visuel, des photos de bonne qualité (image
nette, bien focalisée, occupant les 3/4 du champ) sont utiles et permettent
de discuter collégialement des cas et de suivre une éventuelle lésion.
- 42 -
UE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENC
----------- 3. Déroulement de l’examen colposcopique
- 43 -
niv.scholarvox.com:Université de Tours:894391665:88868709:193.52.209.134:
Colposcopie pratique-----------
- 44 -
UE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENC
3. Déroulement de l’examen colposcopique
.com:Université de Tours:894391665:88868709:193.52.209.134:
5. Recommandations après l’examen
La colposcopie est un examen généralement indolore et bien supporté par
les patientes.
Les biopsies et/ou le CEC peuvent occasionner un inconfort et des douleurs
dans certains cas. On pourra prescrire un antalgique simple au besoin.
Une hypotension transitoire peut également survenir au décours de
l’examen.
Prévenir la patiente de saignements possibles en faible quantité durant
quelques jours.
Le risque infectieux est faible. Par précaution, en cas de biopsies, on pourra
recommander aux patientes de s’abstenir de prendre des bains et d’avoir
des rapports sexuels, pour quelques jours.
- 45 -
3. Déroulement de l’examen colposcopique
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
----------- 3. Déroulement de l’examen colposcopique
UE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENC
- 46 -
PATHOLOGIES CERVICALES
1. Col normal et variantes
Col normal
La zone de jonction pavimento-cylindrique est la zone de cible de l’infection par HPV et le siège du développement des dysplasies.
1 - Épithélium pavimenteux malpighien non kératinisé
2 - Épithélium cylindrique
3 - Zone de jonction pavimento-cylindrique
4 - Orifice cervical externe
- 47 -
4. Pathologies cervicales
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
- ChapItre 4 -
4. Pathologies
cervicales
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE
BIBLIOGRAPHIQUE
SCIENCE MEDICALE
Colposcopie pratique-----------
1 - Épithélium malpighien non kératinisé
2 - Épithélium cylindrique glandulaire
3 - Zone de jonction pavimento-cylindrique
T
L’épithélium cylindrique :
- est pauvre en glycogène et en protéines
- est hormono-sensible
- apparaît plus rosé en natif que l’épithélium malpighien car unistratifié
(visualisation du chorion sous-jacent)
- sous l’influence des œstrogènes, forme un ectropion qui disparaît à la
ménopause
L’épithélium pavimenteux malpighien :
- est riche en glycogène et pauvre en protéines
- tend à repousser la zone de jonction en direction de l’endocol
(centripète)
- recouvre généralement l’exocol à la ménopause
- 48 -
----------- 4. Pathologies cervicales
- 49 -
Aspect d’un col normal d’une femme nullipare.
UE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENC
holarvox.com:Université de Tours:8 4391665:88868709:193.52.209.134:
4. Pathologies
cervicales
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE
BIBLIOGRAPHIQUE
SCIENCE MEDICALE
Colposcopie pratique-----------
Aspect d’un col normal après la ménopause
lié à l’hypo-œstrogénie (iodo-négativité)
La zone de jonction est endocervicale. En raison d’atrophie, l’épithélium
pavimenteux n’est coloré que partiellement par le Lugol.
Cette situation est normale.
Col normal. La zone de jonction pavimento-cylindrique n’est pas visible
entièrement. La zone claire à 7h est partiellement acidophile. Après
application de Lugol, elle est iodo-positive et par conséquent n’est pas
pathologique.
- 50 -
Ectropion
L’ectropion est une extériorisaiton de l’épithélium endocervical (cylindrique
glandulaire) en dehors de l’endocol. La zone de jonction se trouve à dis tance de l’orifice cervical externe. Elle apparaît sous influence hormonale
œstrogénique.
Progressivement, avec les années et l’influence hormonale, un remaniement de l’épithélium est observé, avec un remplacement de l’épithélium
cylindrique par l’épithélium pavimenteux (évolution centripète)
L’ectropion est un phénomène physiologique mais peut induire des désagrément de type saignements post-coïtaux pouvant nécessiter un traitement local.
1 - Zone de jonction extériorisée
2 - Zone de transformation
4. Pathologies cervicales
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
----------- 4. Pathologies cervicales
3 - Ectropion
4 - Progression de métaplasie (centripète)
de
Ectropion friable à l’origine des saignements au contact
- 51 -
un
iv.
sc
ho
4. Pathologies
cervicales
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE
BIBLIOGRAPHIQUE
SCIENCE MEDICALE
Colposcopie pratique-----------
2. Terminologie de l’IFCPC (Fédération internationale de
Pathologie Cervico-vaginale et de Colposcopie - Rio de Janeiro 2011).
- 52 -
----------- 4. Pathologies cervicales
UE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENC
- 53 -
iv.scholarvox.com:Université de Tours:894391665: 8868709:193.52.209.134:
4. Pathologies
cervicales
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE
BIBLIOGRAPHIQUE
SCIENCE MEDICALE
Colposcopie pratique----------Évaluation générale
Saignement cervical iatrogène (ouverture du spéculum au contact du col)
rendant son interprétation difficile voire impossible
Inflammation chronique
- 54 -
Étant donné que les dysplasies surviennent au niveau de la zone de transformation, elle doit être clairement identifiée. Elle se trouve entre l’ancienne
et la nouvelle zone de jonction pavimento-cylindrique.
4. Pathologies cervicales
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
----------- 4. Pathologies cervicales
1 - Ancienne zone de jonction
2 - Zone de jonction actuelle
3 - Zone de transformation
TZ 1 : jonction pavimento-cylindrique totalement visible
- 55 -
un
iv.
sc
ho
lar
4. Pathologies
cervicales
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE
BIBLIOGRAPHIQUE
SCIENCE MEDICALE
Colposcopie pratique-----------
TZ 2 : jonction pavimento-cylindrique qui peut être visualisée en totalité
grâce au spéculum cervical.
CEC : HSIL
TZ 3 : jonction pavimento-cylindrique qui ne peut être visualisée
un
iv.
sc
ho
lar
en totalité malgré l’écartement des parois de l’orifice externe.
CEC : HSIL (CIN3)
- 56 -
Aspects colposcopiques normaux
4. Pathologies cervicales
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
----------- 4. Pathologies cervicales
Épithélium pavimenteux mature
Épithélium pavimenteux atrophique
- 57 -
UE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENC
Colposcopie pratique-----------
Ectropion
Kystes de Naboth : à 3 h et 6 h
- 58 -
.scholarvox.com:Université d
4. Pathologies cervicales
ours:894391665:88868709:193.52.209.134:
Ilôts glandulaires (permettent de localiser l’ancienne zone
de jonction pavimento-cylindrique)
Déciduose pendant la grossesse
- 59 -
4. Pathologies cervicales
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
----------- 4. Pathologies cervicales
4. Pathologies
cervicales
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE
BIBLIOGRAPHIQUE
SCIENCE MEDICALE
Colposcopie pratique----------Aspects colposcopiques anormaux
Principes généraux
TZ 2. Acidophilie épaisse sur tout le pourtour du col surtout à 4 h,
T
ou
rs:
89
43
91
66
5:
88
86
87
09
:1
93
TZ1. Mosaïque fine au niveau de la lèvre antérieure paraissant centrifuge,
.5
acidophilie plus dense proche de la zone de jonction entre 11 h et 13 h.
2.
20
9.
13
4:
15
érythème à 12 h et 6 h.
- 60 -
Lésion de petite taille, occupant moins d’un quadrant, dans
la zone de transformation, entre 11 h et 12 h. Mosaïque fine.
DAP : CIN 1
T
ou
de
rs:
89
43
91
66
5:
88
86
87
09
:1
Lésion de grande taille occupant les 4 quadrants 93
(80 % de la surface du col). Changements mineurs : .5
acidophilie fine, mosaïque et ponctuations fines.
2.
DAP : CIN1
20
un
9.
iv.
13
sc
4:
ho
15
lar
- 61 -
4. Pathologies cervicales
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
----------- 4. Pathologies cervicales
4. Pathologies
cervicales
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE
BIBLIOGRAPHIQUE
SCIENCE MEDICALE
Colposcopie pratique----------Grade 1 : anomalie mineure
T
ou
rs:
89
43
91
66
5:
88
86
87
09
:4
1.
24
Acidophilie fine, irrégulière, à contours géographiques
9.
avec mosaïques fines. Correspondance iodonégative.
22
DAP : CIN 1
8.
10
1:
15
- 62 -
Ponctuations fines
DAP : CIN 1
1 - Acidophilie fine, irrégulière, à contours géographiques
2 - Mosaïque et ponctuations fines
3 - Iodo-négativité
DAP : CIN 1
- 63 -
T
ou
rs:
89
43
91
66
5:
88
86
87
09
:4
1.
24
9.
22
8.
10
1:
15
4. Pathologies cervicales
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----------- 4. Pathologies cervicales
4. Pathologies
cervicales
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Colposcopie pratique----------Grade 2 : anomalie majeure
T
ou
Acidophilie épaisse d’apparition rapide et intense rs:
DAP : CIN 2, p16+
89
43
91
66
5:
88
86
87
09
:4
1.
24
9.
22
Orifices glandulaires cernés
8.
DAP : CIN 3
10
1:
15
- 64 -
Mosaïque grossière
DAP : CIN 3
Ponctuations grossières
DAP : CIN 3
- 65 -
T
ou
rs:
89
43
91
66
5:
88
86
87
09
:4
1.
24
9.
22
8.
10
1:
15
4. Pathologies cervicales
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----------- 4. Pathologies cervicales
4. Pathologies
cervicales
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BIBLIOGRAPHIQUE
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Colposcopie pratique-----------
T
ou
rs:
89
43
91
66
5:
88
86
87
09
:4
1. (lésion
Lésions avec acidophile marquée, limites nettes, en bordure interne
blanche foncée sur un fond blanc en bordure de l’orifice externe)
24
9.
DAP : CIN 3 central , CIN 1 périphérique
22
8.
10
1:
15
- 66 -
Signe de la crête
1 - Acidophilie marquée et limites nettes
2 - Signe de la bordure interne
3 - Ponctuations grossières et orifices glandulaires cernés
DAP : CIN 2
- 67 -
4. Pathologies cervicales
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Colposcopie pratique-----------
4. Pathologies
cervicales
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE
BIBLIOGRAPHIQUE
SCIENCE MEDICALE
----------- 4. Pathologies cervicales
Signes aspécifiques
Leucoplasie correspondant à une hyperkératose
T
ou
rs:
89
43
91
66
5:
88
86
87
09
:4
1.
Érosion cervicale d’origine traumatique probable 24
9.
22
8.
10
1:
15
- 68 -
2.4. Suspicion d’invasion
Lésion « Lugol intermédaire »
qui était anormale à l’acide acétique
DAP : CIN 2
T
ou
de
rs:
89
43
91
66
5:
88
86
87
09
:4
1.
24
9.
22
ungrade
Iodo-négativité jaune moutarde suspecte de lésion de haut
8.
iv.
10
sc
1:
ho
15
- 69 -
4. Pathologies cervicales
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Colposcopie pratique-----------
4. Pathologies
cervicales
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BIBLIOGRAPHIQUE
SCIENCE MEDICALE
----------- 4. Pathologies cervicales
Vaisseaux rectilignes de gros calibres à 12 h et 6 h normaux
T
ou
rs:
89
43
91
66
5:
88
86
87
09
:4
1.
24
Surface cervicale irrégulière, exophytique avec des
9.
vaisseaux anormaux et fragiles
22
DAP : Cancer invasif
8.
10
1:
15
- 70 -
Lésion nécrotique et ulcérée d’un cancer invasif du col
Lésion bourgeonnante, ulcérée avec des vaisseaux fragiles,
saignement au moindre contact
DAP : Cancer invasif du col
- 71 -
4. Pathologies cervicales
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Colposcopie pratique-----------
4. Pathologies
cervicales
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE
BIBLIOGRAPHIQUE
SCIENCE MEDICALE
----------- 4. Pathologies cervicales
2.5. Signes divers
La zone de transformation congénitale correspond à un développement anormal de
l’épithélium
pavimenteux,
caractérisé
par
une maturation excessive des couches superficielles et une maturation incomplète des
couches plus profondes. Il s’agit d’une déviation d’une métaplasie normale in-utéro. Cet
aspect est vu chez 3-5 % des jeunes femmes
et n’a pas de potentiel néoplasique. Aucun
traitement n’est nécessaire. La zone de transformation congénitale apparaît comme une
large zone acidophile oblongue. Elle s’étend
souvent aux culs-de-sacs vaginaux.
Zone de transformation
congénitale associée à
une lésion de haut grade
dans l’endocol
Condylomatose cervicale
- 72 -
T
ou
rs:
89
43
91
66
5:
88
86
87
09
:4
1.
24
9.
22
8.
10
1:
15
Polype accouché par le col
Inflammation chronique sur ectropion
- 73 -
4. Pathologies cervicales
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Colposcopie pratique-----------
4. Pathologies
cervicales
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE
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SCIENCE MEDICALE
----------- 4. Pathologies cervicales
Sténose cervicale infranchissable après conisation
T
ou
rs:
89
43
91
66
5:
88
86
87
09
:4
1.
24
Les anomalies congénitales du col correspondent à la présence
9.
d’un septum plus ou moins complet pouvant être associé
22
à un septum vaginal
8.
10
1:
15
- 74 -
Col cicatriciel 5 ans post-conisation
Nodule d’endométriose cervicale 1, perforant,
à distance de l’orifice externe 2
(localisé au niveau du fornix postérieur)
- 75 -
4. Pathologies cervicales
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Colposcopie pratique-----------
4. Pathologies
cervicales
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----------- 4. Pathologies cervicales
2.6 Atteinte vaginale
Les lésions vaginales sont décrites selon le même principe que les lésions
cervicales.
Nous allons présenter quelques exemples avec leur description détaillée :
T
ou
rs:
89
43
91
66
5:
88
86
87
09
Cytologie retrouvant un LSIL au niveau de la voûte vaginale
:4
chez une patiente ayant subi une hystérectomie totale.
1.
Présence d’une lésion acidophile avec une mosaïque et24
des
ponctuations fines. Lésion Lugol négative.
9.
DAP : VAIN 2
22
8.
10
1:
15
- 76 -
1 - Acidophilie fine. Lésion Lugol négative. DAP : VAIN 1
2 - Acidophilie prononcée avec des mosaïques grossières. Lésion Lugol
négative. DAP : VAIN 2
3 - Acidophilie prononcée avec des ponctuations grossières. Lésion Lugol
négative. DAP : VAIN 3
Lésion fortement acidophile du dôme vaginal
DAP : VAIN 3
- 77 -
4. Pathologies cervicales
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Colposcopie pratique-----------
4. Pathologies
cervicales
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----------- 4. Pathologies cervicales
3. Exemples
CIN 1
1 - TZ 2
2 - Acidophilie fine, à limites géographiques de 10 h à 3 h
3 - Mosaïques fines et ponctuations fines prédominant à 2 h
4 - Correspondance iodo-intermédiaire
Biopsies à 2 h DAP : CIN 1
- 78 -
T
ou
rs:
89
43
91
66
5:
88
86
87
09
:4
1.
24
9.
22
8.
10
1:
15
CIN 2
de
1 - TZ 2
2 - Acidophilie et ponctuations fines entre 9 h et 3 h
3 - Acidophilie épaisse avec signe de « bordure interne »
4 - Signe de la crête
5 - Lugol négatif à 10 h
Biopsies à 10 h DAP : CIN 2
- 79 -
4. Pathologies cervicales
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Colposcopie pratique-----------
4. Pathologies
cervicales
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----------- 4. Pathologies cervicales
1 - TZ 2
2 - Acidophilie et ponctuations fines entre 8 h et 2 h et à 5 h
3 - Acidophilie épaisse avec signe de la bordure interne à 8 h
4 - Correspondance iodo-négative des lésions acidophiles
Biopsies à 8 h DAP : CIN 2
- 80 -
CIN 3
de
1 - TZ 1
2 - Acidophilie et ponctuations fines entre 12 h et 3 h
3 - Acidophilie épaisse à 12 h et 5 h et signe de la crête
4 - Signe de «bordure interne » à 12 h
5 - Lésions iodonégatives à 12 h et 7 h
Biopsies à 12 h et 5 h. DAP : CIN 3
- 81 -
4. Pathologies cervicales
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Colposcopie pratique-----------
4. Pathologies
cervicales
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE
BIBLIOGRAPHIQUE
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----------- 4. Pathologies cervicales
T
ou
de
rs:
89
43
91
66
5:
88
86
1 - TZ 2
87
2 - Acidophilie marquée de 3 h à 8 h
09
:4 et signe
3 - Acidophilie Intense à 4 h et 6 h avec des ponctuations grossières
1.
de la bordure interne à 3-4 h
24
4 - Mosaïque fine de 6 h à 8 h
9.
5 - Correspondance iodo-négative
22
8.
Biopsies à 4 h. DAP : CIN 3
10
1:
15
- 82 -
Cancer invasif
4. Pathologies cervicales
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Colposcopie pratique-----------
d
1 - Masse intra-cervicale, vaisseau atypique à 1 h, saignement spontané
2 - Aspect irrégulier avec acidophilie intense
3 - Mosaïque grossière
4 - Lugol intermédiaire
Biopsies de la masse. DAP : Carcinome épidermoïde invasif
en association avec une lésion CIN 3
- 83 -
4. Pathologies
cervicales
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE
BIBLIOGRAPHIQUE
SCIENCE MEDICALE
----------- 4. Pathologies cervicales
T
ou
de
rs:
89
43
91
66
5:
88
86
87
1 - Masse intra- et extra-cervicale, saignements
09
:4
2 - Aspect exophytique
1.
3 - Acidophilie intense avec mosaïque grossière
24
4 - Lugol intermédiaire
9.
Biopsies de la masse. DAP : Adénocarcinome invasif22
8.
10
1:
15
- 84 -
4. Infection/inflammation
4. Pathologies cervicales
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Colposcopie pratique-----------
Colpite à Trichomonas
de
un
iv.
sc
ho
lar
Légère inflammation chronique active de la zone de jonction
Pas de dysplasie à la biopsie
- 85 -
4. Pathologies
cervicales
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE
BIBLIOGRAPHIQUE
SCIENCE MEDICALE
----------- 4. Pathologies cervicales
Inflammation cervicale chronique sans dysplasie aux biopsies
- 86 -
5. Autres aspects
Aspect normal d’un col à un an post-conisation.
Col à plat après traitement chirurgical
avec sténose de l’orifice externe
- 87 -
4. Pathologies cervicales
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Colposcopie pratique-----------
4. Pathologies
cervicales
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE
BIBLIOGRAPHIQUE
SCIENCE MEDICALE
----------- 4. Pathologies cervicales
Condylome cervical
T
ou
rs:
89
43
91
66
5:
88
86
87
09
:4
1.
Condylome plan cervical associé à une dysplasie sévère
24
DAP : CIN 2
9.
22
8.
10
1:
15
- 88 -
Polype accouché par le col (bénin)
6. Cancer du col de l’utérus
Généralités
- Épidémiologie : en Suisse on compte environ 260 nouveaux cas avec
80 décès par an (3 000 nouveaux cas et 1100 décès par an en France).
Dans les pays en voie de développement, il représente 20 à 30 % des cancers féminins contre seulement 4-6 % dans les pays occidentaux.
- Âge : dans les pays occidentaux la distribution est bimodale avec un 1er pic
à 35-39 ans et un 2 e à 60-64 ans.
- Facteurs de risque : l’infection HPV est une cause nécessaire au développement de plus de 95 % des cancers du col. Les autres facteurs prédisposants sont : la multiparité, l’immunodéficience, la précocité des rapports
sexuels, la multiplicité des partenaires, le tabagisme.
- Dépistage : la cytologie ou le test HPV permettent d’identifier les patientes
à risque. La colposcopie et la réalisation des biopsies permettent un dia gnostic des lésions pré-invasives et l’instauration d’un traitement. Les HPV
à haut risque sont associés aux lésions dysplasiques de haut grade et cancers invasifs. Le HPV 16 est associé à 60 % des cancers épidermoïdes et
40 % des adénocarcinomes du col utérin. Le HPV 18 est associé à 10-20 %
des cancers épidermoïdes et à 30-40 % des adénocarcinomes.
- 89 -
4. Pathologies cervicales
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Colposcopie pratique-----------
4. Pathologies
cervicales
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BIBLIOGRAPHIQUE
SCIENCE MEDICALE
Colposcopie pratique----------Histopathologie (classification OMS)
- Tumeurs épidermoïdes (75 %) : carcinome épidermoïde kératinisant, nonkératinisant, verruqueux
- Adénocarcinomes (10-20 %) : de type endocervical, endométrioïde, à cellules claires
- Autres carcinomes du col (5 %) : adéno-squameux, adénoïde kystique, à
petites cellules, adénome malin, indifférencié
Il existe d’autres formes plus rares de types épithéliaux, glandulaires et
mésenchymateux.
Clinique
Le plus souvent asymptomatique dans les stades précoces, il peut être
découvert lors d’un contrôle de dépistage cytologique (ou HPV) de routine.
Parmi les symptômes on retient la présence de saignements vaginaux, souvent post-coïtaux et/ou de pertes fétides.
Il peut se présenter sous une forme exophytique, dont le diagnostic est
évident à l’examen clinique, ou infiltrante pouvant causer
un
«
col
en
barillet » difficile à distinguer d’un col normal. L’extension locale se fait par
envahissement des organes avoisinants (paramètres, vagin, une
obstruc -
tion urétérale et, parfois associée, une insuffisance rénale). Des douleurs par
envahissement des nerfs ou de la paroi pelvienne évoquent une maladie
localement avancée.
Carcinome épidermoïde du col. Forme infiltrante
La dissémination lymphatique est fréquente, la voie hématogène est rare
(< 5 %). L’envahissement ganglionnaire (30-50 %) se fait des ganglions pel-
- 90 -
un
iv.
sc
ho
viens aux iliaques communs puis para-aortiques. L’atteinte ganglionnaire
para-aortique isolée est rare (1-2 %).
Diagnostic
- Anamnèse : inclus facteurs de risque, dernier PAP et antécédents de traitements cervicaux.
- Examen général : souvent normal dans les stades précoces.
- Examen gynécologique :
- Palpation des aires ganglionnaires.
- Spéculum : masse bourgeonnante, ulcération, saignement, pertes fétides.
- Toucher vaginal, toucher rectal : envahissement des paramètres.
- Colposcopie et biopsie : le diagnostic final repose sur une biopsie.
- Une conisation peut être nécessaire pour poser le diagnostic, notam ment dans les formes infiltrantes.
Bilan pré-thérapeutique
L’examen sous anesthésie générale : permet d’apprécier l’envahissement
des paramètres. Cet examen est généralement réalisé conjointement avec
les radiothérapeutes. La cystoscopie et la rectoscopie sont pratiquées dans
les cas localement avancés pour exclure un envahissement vésical ou
rectal (prouvé par une biopsie). Le stade est clinique et se définit après un
examen clinique. Il ne doit pas être modifié par des découvertes ultérieures
radiologiques ou chirurgicales.
Bilan radiologique :
- Stade IA-IB1 et IIA1 : IRM abdomino-pelvienne et scanner du thorax ou
PET-CT d’emblée
- Stade > IB1 : PET-CT
L’IRM possède une meilleure résolution que le scanner pour évaluer l’ex tension tumorale paramétriale. Pour l’évaluation ganglionnaire, l’IRM et le
scanner possèdent une sensibilité égale (environ 60 %).
Le PET-CT permet la détection de métastases ganglionnaires supérieures à
0,5 cm (pour la région para-aortique, présence de faux négatifs 12-20 %).
Facteurs pronostiques : taille de la tumeur, stade pathologique, type histologique, envahissement lympho-vasculaire (ELV) et N+.
- 91 -
4. Pathologies cervicales
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
----------- 4. Pathologies cervicales
4. Pathologies
cervicales
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE
BIBLIOGRAPHIQUE
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Colposcopie pratique----------Diagnostic différentiel
Pathologie maligne : cancer endométrial, cancer du vagin.
Pathologie bénigne : infection, polype, traumatisme, atrophie.
Stadification FIGO 2018
T
ou
rs:
89
43
91
66
5:
88
Prise en charge
86
87
Stade IA1: diagnostic établi sur la pièce de conisation.
09
- Une conisation en tissu sain est suffisante en cas de désir de grossesse. Si
:4exclure un
la tranche de section est positive, une seconde conisation doit
1.
stade plus avancé.
24
- Une hystérectomie simple s’il n’y a plus de désir de grossesse est
une option.
9.
22
- 92 -
----------- 4. Pathologies cervicales
La lymphadénectomie n’est pas nécessaire (risque d’atteinte ganglionnaire
1 %). Si envahissement lympho-vasculaire ou adénocarcinome (les lésions
glandulaires peuvent être multifocales), un traitement similaire au stade IA2
peut être discuté.
Stade IA2 : chirurgie :
- SI désir de grossesse : conisation ou trachélectomie. Si marges positives, discuter reprise chirurgicale (2 e conisation, trachélectomie ou hystérectomie).
- Si plus de désir de grossesse :
- hystérectomie simple ;
- recherche du ganglion sentinelle ou lymphadénectomie (chimio -radiothérapie si N+) ;
Stade IB1, IIA1 : hystérectomie élargie (Wertheim) ou radiothérapie (taux de
survie similaires) :
- La chirurgie est généralement préférée chez les patientes jeunes (conservation de la fonction ovarienne et diminution du risque de sténose vagi nale). Il faut exclure un N+, car c’est le facteur pronostique le plus impor tant. La recherche des ganglions sentinelles (GS) peut être appliquée.
Traitement conservateur : la trachélectomie élargie est une alternative à discuter si tumeurs ≤ 2 cm chez les patientes désireuses de préserver leur fertilité.
Stade IB2, IIA2 (bulky) : radio-chimiothérapie primaire préférée (risque
élevé d’un traitement adjuvant après chirurgie). Radio-chimiothérapie postopératoire si : marge chirurgicale positive ou envahissement paramétrial
ou ganglion positif.
- facteurs de risque dit « intermédiaires » (taille tumorale > 4 cm, invasion
lympho-vasculaires et un envahissement > 2/3 stroma). Si 2 facteurs sont
présents, une radiothérapie adjuvante permet de diminuer le risque de
récidive locale, mais sans bénéfice sur la survie globale.
Stade III et IVA : radio-chimiothérapie concomitante et curiethérapie utérovaginale. Irradiation étendue à la région aortique en cas d’adénopathies
aortiques à l’imagerie ou à la lymphadénectomie
- 93 -
4. Pathologies cervicales
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Colposcopie pratique-----------
4. Pathologies
cervicales
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Colposcopie pratique----------Stade IVB : prise en charge palliative. Discuter une chimiothérapie ou radiochimiothérapie ou radiothérapie seule.
Prise en charge de la récidive : si récidive locorégionale résécable en tissus sains (PET-CT : pas de maladie à distance), considérer une exentération
pelvienne.
6.7. Suivi
Le suivi est clinique et cytologique (PAP). Il n’y a pas de bénéfice démontré
à effectuer des examens radiologiques de routine.
Les 2 premières années le suivi s’effectue aux 3-4 mois puis aux 6 mois jusqu’à
la 5 e année. Le suivi est annuel par la suite.
Les examens radiologiques ne s’effectuent qu’en cas de suspicion de
récidive.
- 94 -
- ChapItre 5 -
PATHOLOGIES VULVAIRES
ET VAGINALES
1. Condylomes
Les condylomes sont des lésions induites par les HPV à bas risques (principalement le 6 et le 11). Leur localisation peut être cervicale, vaginale, vul vaire, périnéale et anale. En cas de découverte de condylomes sur un des
organes, il est primordial de les rechercher sur les autres.
Les principaux facteurs de risque sont :
- immunodépression,
- partenaires sexuels multiples,
- antécédents d’autres IST.
Les lésions peuvent être uniques ou multiples, isolées ou disséminées. Leur
aspect peut également varier : bourgeonnant, papillaire, plan. Il sont de la
même couleur que la peau environnante et on les reconnait grâce à leur
papilles visibles en colposcopie. En cas de doute diagnostique, une biopsie
peut être réalisée.
Souvent asymptomatiques, les condylomes peuvent être à l’origine de
démangeaisons ou de brûlures.
Les principes de traitement dépendent de la localisation et de l’extension
des lésions. Plusieurs moyens thérapeutiques sont disponibles (cf. chapitres
6 et 7) :
- Médicamenteux : TCA (acide trichloro-acétique)
80
%,
Imiquimod
(Aldara®) 5%.
- Chirurgicaux : excision chirurgicale et électrocoagulation, aporisation au
laser CO2 (technique de choix pour des lésions étendues).
- 95 -
5. Pathologies vulvaires et vaginales
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
Colposcopie pratique-----------
5. PathologiesBIBLIOGRAPHIQUE
vulvaires et vaginales
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE
SCIENCE MEDICALE
Colposcopie pratique-----------
Condylomatose vulvaire étendue chez une patiente atteinte par le VIH
T
ou
rs:
89
43
91
66
5:
88
86
87
09
:4
1.
24
9.
Condylome unique, de grande taille, en crête de coq
22
8.
10
1:
15
- 96 -
----------- 5. Pathologies vulvaires et vaginales
Condylomatose périnéale 1
avec atteinte péri-anale suspecte 2
DAP : AIN 3
Condylomatose de la paroi vaginale gauche
- 97 -
T
ou
rs:
89
43
91
66
5:
88
86
87
09
:4
1.
24
9.
22
8.
10
1:
15
5. Pathologies vulvaires et vaginales
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
Colposcopie pratique-----------
5. PathologiesBIBLIOGRAPHIQUE
vulvaires et vaginales
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE
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Colposcopie pratique-----------
Condylomes péri-anaux, de petite taille, visibles qu’en
déplissant les plis muqueux. Une anuscopie est indispensable
afin de s’assurer de l’absence des lésions dans le canal anal
T
ou
de
rs:
89
43
91
66
5:
88
86
87
09
L’hyperplasie épidermique avec parakératose constitue un diagnostic dif:4
férentiel des condylomes lors de la colposcopie. Visuellement ces lésions
1.
sont bourgeonnantes, mimant une atteinte HPV. Cependant la palpation
24
est plus souple et la biopsie permet de poser un diagnostic de certitude.
9.
Bien que pouvant être disgrâcieuses, ces lésions ne nécessitent22
pas de traiun
8.
tement particulier.
iv.
10
sc
1:
ho
15
- 98 -
Le polype fibro-épithélial ou molluscum pendulum constitue une autre
lésion pouvant être confondue avec un condylome. Il s’agit d’une tumeur
cutanée bénigne, molle, pouvant être hyperpigmentée. Elle résulte d’un
dérèglement de la reproduction des cellules des glandes sébacées.
T
ou
Le Lichen Scléro-Atrophique (LSA) est la dermatose vulvairers:
la plus fréquente qui affecte des femmes de tout âge mais surtout en 89
post-ménopause (moyenne d’âge 54 ans).
43
Sa cause est multifactorielle : génétique et immunologique. Il 91
est caracté 66
risé par la hyalinisation du derme superficiel qui devient pâle et œdémateux.
5:
Cela induit des lésions pâles brillantes, nacrées, atrophiques. Ces lésions sont
88
à l’origine de remaniements structurels avec une fusion des grandes et petites
86
lèvres, un encapuchonnement du clitoris et une sténose de l’introïtus.
87
Le prurit vulvaire chronique constitue le principal signe d’appel.
09 D’autres
symptômes doivent faire évoquer le diagnostic : fissures, dyspareunie
:4 superficielles, brûlures, modification de l’anatomie vulvaire. Certains
1.LSA sont
asymptomatiques.
24
9.
Localisation : face interne des grandes lèvres, petites lèvres, clitoris et région
22
périnéo-anale. Il n’y a jamais d’atteinte vaginale.
8.
10
1:
15
2. Lichen
- 99 -
5. Pathologies vulvaires et vaginales
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
----------- 5. Pathologies vulvaires et vaginales
5. Pathologies vulvaires
et vaginales
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE
BIBLIOGRAPHIQUE
SCIENCE MEDICALE
Colposcopie pratique-----------
L’évolution des LSA est chronique avec toutefois possibilité de régression
spontanée. Les récidives sont fréquentes dès l’arrêt du traitement et un suivi
régulier et rapproché est nécessaire car 5 % des LSA sont à l’origine des
carcinomes épidermoïdes invasifs.
Les dermocorticoïdes (Dermovate ®, Bethnovat®) constituent le traitement
de première intention. Ils permettent de réduire les symptômes gênants, de
retarder la progression de la maladie et de réduire le risque d’un cancer
vulvaire. Le traitement se fera selon un schéma dégressif : application quotidienne le premier mois puis espacée à 1 à 2 applications par semaine. Le
traitement d’entretien peut être poursuivi au long cours. Le suivi sera rapproché à raison de 2-3 consultations par an. Toute lésion nouvelle ou suspecte
devra être biopsiée (d’autant plus si elle est leucoplasique) afin de ne pas
méconnaître un cancer sous-jacent.
Le Lichen Plan (LP) peut avoir une présentation polymorphe (érythème
douloureux saignant au contact, stries, papules, plaques blanchâtres…) et
peut atteindre toutes les parties des organes génitaux y compris le vagin.
La biopsie devra être réalisée en zone blanche car l’histologie de la zone
rouge est aspécifique.
Le traitement des formes simples est identique au lichen scléreux. Pour les
formes sévères une photo-chimiothérapie, voire chirurgie, peut s’avérer
nécessaire.
- 106 -
un
iv.
sc
ho
Lichen scléro-atrophique et plan chez une patiente de 28 ans. Peau fine,
petites lèvres atrophiques avec fusion quasi complète avec les grandes
T
ou
rs:
89
43
91
66
5:
88
86
87
09
:4
1.
24
9.
22
un
8.
iv.
10
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1:
ho
15
lèvres. Présence d’un pont fibreux en région paraclitoridienne. Atteinte de
la muqueuse vaginale.
Lichen scléro-atrophique vulvaire et péri-anal.
- 101 -
5. Pathologies vulvaires et vaginales
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
----------- 5. Pathologies vulvaires et vaginales
5. PathologiesBIBLIOGRAPHIQUE
vulvaires et vaginales
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE
SCIENCE MEDICALE
Colposcopie pratique-----------
Dépigmentation vulvaire et lichen scléro -atrophié débutant.
Lichen plan para-clitoridien
- 102 -
T
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1.
24
9.
22
8.
10
1:
15
3. Néoplasies intra-épithéliales de la vulve (VIN)
Les VIN sont classées en 2 groupes :
- uVIN ou Usual type VIN : liées à l’infection par le HPV, potentiellement à
haut risque oncogène. Multifocales, elles sont retrouvées essentiellement
chez des femmes jeunes et peuvent aboutir à un cancer invasif. Le risque
de progression est variable avec possibilité de régression spontanée liée à
la clearance virale.
- dVIN ou VIN différenciées : retrouvées essentiellement chez les femmes
âgées et associées au lichen scléro-atrophique. Majoritairement unifocales, elles sont à l’origine de 60 % des cancers invasifs et sont considérées
comme états précancéreux avec nécessité d’une prise en charge active.
Les uVIN progressent vers une pathologie maligne dans moins de 10% des
cas. Environ 1/3 des patientes avec régression spontanée de la lésion pré senteront une récidive. C’est la raison pour laquelle elles doivent faire l’objet
d’une surveillance régulière.
Les dVIN progressent vers un cancer invasif dans environ 30 % des cas sur
une période de 10 ans. Ces patientes présentent également un plus grand
risque d’avoir des cancers synchrones par rapport aux patientes atteintes
de uVIN.
Le traitement doit tenir compte de la localisation, du type histologique, mais
également du désir de la patiente et de sa vie sexuelle. Plusieurs modalités
sont envisageables :- Aldara® (Imiquimod) : semble être efficace dans les uVIN liés au HPV.
L’application se fait 3 fois par semaine pour une durée totale de 16-20
semaines avec un contrôle mensuel. La patiente est avertie de la possibi lité des effets secondaires tels qu’un érythème ou des douleurs.
- Une cryothérapie est possible pour des lésions de petite taille. Celle-ci est
réalisée sous anesthésie locale (Emla ®), par application au coton-tige ou
par pulvérisation sur les lésions à traiter ce qui provoque une brûlure au
second degré et détruit la lésion.
- Excision chirurgicale au bistouri : réalisée notamment en cas de suspicion
de néoplasie. C’est le traitement de choix chez les patientes avec un dVIN.
- 103 -
5. Pathologies vulvaires et vaginales
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----------- 5. Pathologies vulvaires et vaginales
5. PathologiesBIBLIOGRAPHIQUE
vulvaires et vaginales
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Colposcopie pratique----------- Vaporisation au laser CO2 : permet une destruction précise des lésions
avec une meilleure cicatrisation. Les marges doivent être de 5 -10 mm
et la profondeur de 2 mm sur une peau glabre et 1 mm au niveau des
muqueuses.
La prévention est faite par une vaccination et l’arrêt du tabac
uVIN de la fourchette postérieure
uVIN du mont du pubis.
- 104 -
dVIN paraclitoridien sur un fond de lichen
uVIN chez une patiente immunodéprimée
- 105 -
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de
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----------- 5. Pathologies vulvaires et vaginales
5. PathologiesBIBLIOGRAPHIQUE
vulvaires et vaginales
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Colposcopie pratique-----------
4. Néoplasies intra-épithéliales vaginales (VAIN)
Les néoplasies vaginales sont viro-induites par les mêmes types d’HPV que
les néoplasies cervicales.
Étant asymptomatiques, elles doivent être recherchées lors de la colpos copie réalisée pour des lésions cervicales HPV induites ou en cas de frottis
pathologique. Les lésions sont repérés selon les mêmes critères après application d’acide acétique et de Lugol.
- Les VAIN 1 sont des lésions de bas grade avec un potentiel évolutif extrêmement faible. Ce sont les lésions les plus fréquentes, condylomateuses
souvent associées aux condylomes vulvaires ou cervicaux.
- Les VAIN 2 et 3 sont des lésions de haut grade. Elles prédominent aux deux
tiers supérieurs du vagin ou encore au niveau des angles vaginaux après
hystérectomie totale et présentent un potentiel évolutif. Elles nécessitent
une prise en charge.
Les VAIN 1 sont suivies de manière régulière (aux 4-6 mois). Les dysplasies
de haut grade sont prises en charge de manière identique aux dysplasies
vulvaires. Un traitement médicamenteux (par tampons imbibés par Aldara®)
ou bien chirurgical (vaporisation au laser ou excision chirurgicale) est donc
proposé à la patiente.
de
VAIN1 du fond vaginal post-hystérectomie,
acidophilie épaisse 1 et Lugol intermédiaire 2
- 106 -
un
iv.
sc
ho
Lésion friable de la paroi vaginale latérale droite,
avec ulcération et saignement de contact. DAP : VAIN 2
T
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89
43
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88
86
87
09
:4
Lésion acidophile épaisse, étendue de l’introitus et du vagin
1.
chez une patiente VIH. DAP : VAIN 3
24
9.
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8.
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1:
15
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5. Pathologies vulvaires et vaginales
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5. PathologiesBIBLIOGRAPHIQUE
vulvaires et vaginales
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Colposcopie pratique-----------
5. Cancers vulvaires
Généralités
Épidémiologie : il s’agit d’un cancer rare représentant 4 % des cancers
gynécologiques. L’incidence des dysplasies vulvaires a doublé en 20 ans,
alors que celle des carcinomes invasifs reste stable.
Âge : la distribution est bimodale avec 1er pic à 40-60 ans et 2e vers 70 ans.
Association élevée avec les néoplasies du col utérin (HPV).
Facteurs de risque : HPV, VIN, lichen scléro-atrophique, tabagisme, partenaires multiples (syphilis et granulomes vénériens).
Dépistage : Il n’existe pas méthode de dépistage reconnue. L’enseigne ment de l’auto-examen peut être proposé mais son efficacité n’a pas été
démontrée. Le diagnostic des lésions vulvaires (avec biopsie de toute lésion
suspecte) lors des contrôles gynécologiques permet d’identifier ces lésions
à des stades précoces.
Pathologie :
- Tumeurs épithéliales (90 %) : carcinome épidermoïde, verruqueux, baso cellulaire.
- Tumeurs glandulaires : maladie de Paget extramammaire, adénocarcinome, carcinome de la glande de Bartholin.
- Tumeurs mésenchymateuses : léiomyosarcome, rhabdomyo -sarcome,
angiosarcome, liposarcome (...).
- Tumeurs mélanocytaires : mélanome malin.
Clinique
Le diagnostic repose sur l’examen clinique et la biopsie. Une colposcopie
peut contribuer à identifier une vascularisation irrégulière ou anarchique.
Les plaintes fréquentes sont les fissures, le prurit, des brûlures ou la présence
d’un «bouton». Les lésions touchent de manière préférentielle les grandes
lèvres. Les lésions exophytiques ulcéro-nécrotiques sont plus fréquentes chez
les patientes âgées. Les lésions en « chou-fleur » sont typiques dans les carcinomes verruqueux.
Les mélanomes peuvent se manifester par une lésion colorée à contours
irréguliers et polychromiques occasionnellement avec ulcérations et
saignements.
- 108 -
La dissémination se fait localement (urètre, vagin, périnée, anus, rectum),
lymphatique vers les ganglions inguinaux superficiels, puis profonds et
ensuite pelviens (iliaques externes). Enfin par voie hématogène (plus rare)
vers les poumons, le foie et l’os.
Bilan pré-thérapeutique
- Bilan clinique : évaluation (taille, profondeur) de la (des) lésion(s) et des
aires ganglionnaires. En cas de forme localement avancée, un examen
sous anesthésie générale permet d’apprécier l’extension vaginale urété rale rectale et de déterminer l’opérabilité à savoir l’obtention de marges
chirurgicales saines.
- Bilan radiologique : lors de formes localement avancées ou en présence
d’adénopaties inguinales, un scanner pelvien (éventuellement un PET-CT)
contribue à définir l’atteinte ganglionnaire locorégionale.
Stadification FIGO 2009
de
- 109 -
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iv.
sc
ho
5. Pathologies vulvaires et vaginales
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----------- 5. Pathologies vulvaires et vaginales
5. PathologiesBIBLIOGRAPHIQUE
vulvaires et vaginales
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Colposcopie pratique----------Prise en charge
Stade I :
- IA : excision locale avec 1 cm de marge minimale (pas de curage).
- IB : excision large avec 2 cm de marge macroscopique (8 mm histolo gique) étendue jusqu’à l’aponévrose périnéale superficielle. La technique
du ganglion sentinelle semble applicable au cancer de la vulve (lésions <
4 cm, tumeurs latéralisées, stade IB ou II).
Stade II et III précoce :
Excision radicale avec 2 cm de marges et curage inguino -fémoral bilatéral.
Stade III avancé et IV :
Le but est d’obtenir un contrôle locorégional de la maladie en préservant
l’anus et l’urètre fonctionnels. Un traitement de radio-chimiothérapie préopératoire permet une régression de la maladie (une curiethérapie peut
être ajoutée) et d’adapter le traitement chirurgical ensuite. Dans la majorité
des cas ces tumeurs deviennent opérables dans les six semaines après la fin
des traitements. C’est une alternative possible à l’exentération pelvienne.
Le curage inguinal bilatéral est indiqué.
Rôle de la radiochimiothérapie :
La radiochimiothérapie peut être indiquée :
En préopératoire lors de maladie localement avancée, si la sanction chirurgicale est mutilante (par exemple envahissement urétéral, rectal).
En cas de marges positives ou limites ne pouvant pas être reprise chirurgicalement, la radiothérapie (ou curiethérapie) est possible.
En post-opératoire en cas de ganglions positifs (plus de 2 ganglions envahis
ou 1 ganglion avec rupture capsulaire).
Ce traitement peut être par radiothérapie inguinale et pelvienne seule ou
radio-chimiothérapie.
Prise en charge de la récidive :
En cas de récidive locale, une chirurgie est indiquée en respectant le prin cipe des marges d’exérèse saines de 2 cm. Ne pas répéter le curage sauf si
adénopathies palpées. En cas de récidive à distance, considérer une situation palliative (chimiothérapie à discuter).
- 110 -
Surveillance
La surveillance des cancers vulvaires est essentiellement clinique et nécessite un examen de la vulve, du vagin et des aires ganglionnaires. Pas d’imagerie systématique et pas de marqueurs biologiques connus.
Les 2 premières années le suivi s‘effectue aux 3-4 mois puis aux 6 mois jusqu’à
la 5 e année. Le suivi est annuel par la suite.
Les facteurs pronostiques sont la taille tumorale et l’atteinte ganglionnaire.
Exemples
Carcinome
épidermoïde
de la vulve
(petite lèvre)
Mélanome vulvaire stade III B
- 111 -
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5. PathologiesBIBLIOGRAPHIQUE
vulvaires et vaginales
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Colposcopie pratique-----------
Carcinome épidermoïde invasif, multifocal, bien différencié, kératinisant,
en partie exophytique, mesurant 4,2 et 3,4 cm de grand axe, FIGO IB.
Délimitation de la zone de résection et de reconstruction par un lambeau
Carcinome épidermoïde de la vulve FIGO IB
- 112 -
T
ou
rs:
89
43
91
66
5:
88
86
87
09
:4
1.
24
9.
22
8.
10
1:
15
Carcinome épidermoïde invasif de la petite lèvre FIGO IIIA
T
ou
6. Maladie de Paget
rs:
89
La maladie de Paget vulvaire représente 2 % des cancers vulvaires. Contrai43
rement à la maladie de Paget mammaire elle ne s’accompagne que rare 91
ment d’un cancer sous-jacent. Cependant elle impose la recherche d’un
66
cancer gynécologique, urologique ou digestif bas.
5:
À l’examen, il s’agit d’un placard bien délimité, unique ou multiple,
88 épais et
rugueux. Aucune masse tumorale n’est palpée.
86
87ans et la
L’atteinte concerne surtout des femmes âgées de plus de 70
09
plainte principale est le prurit vulvaire, qui ne doit pas être banalisé.
:4
Le traitement de choix est une exérèse chirurgicale. D’autres traitements
1.
tels que la vaporisation laser, la phytothérapie ou traitement 24
par Aldara
ont été décrits.
9.
22
Le risque de récidive est de 30 %.
8.
10
1:
15
®
- 113 -
5. Pathologies vulvaires et vaginales
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----------- 5. Pathologies vulvaires et vaginales
5. PathologiesBIBLIOGRAPHIQUE
vulvaires et vaginales
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Colposcopie pratique-----------
Maladie de Paget,
zone érythémateuse bien délimitée avec un épaississement cutané
de
un
iv.
sc
ho
Maladie de Paget vulvo-périnéale et intra-anale étendue
- 114 -
Le traitement a nécessité une vulvectomie postérieure, avec réalisation
d’un lambeau rhomboïde et d’un lambeau de muqueuse anale pour la
fermeture.
7. Infections
Les infections génitales ne constituent pas à priori un motif de consultation
en colposcopie. Cependant il est tout à fait possible que la patiente pré sente une infection génitale au moment de l’examen. De plus, les patientes
présentant des lésions ulcéreuses peuvent tout à fait être référées en col poscopie en cas de doute diagnostique.
Les infections génitales basses doivent être suspectées en cas de symptomatologie récente et souvent bruyante. L’anamnèse (facteurs de risques),
l’examen des leucorhées, de la vulve, du vagin et du col permettent
d’orienter le diagnostic et la réalisation des examens complémentaires.
Les lésions ulcérées ou éruptives nécessitent la réalisation des frottis bactériologiques et virologiques.
On distingue les ulcères génitaux infectieux dont les causes sont les sui vantes : la syphilis, l’herpès génital, le chancre mou, la lymphogranuloma tose vénérienne, la donavanose, le VIH.
Les ulcères génitaux non infectieux sont liées à : l’aphtose génitale, la maladie de Behçet, la maladie de Crohn, les maladies bulleuses, les trauma tismes, les tumeurs.
Le moindre doute diagnostique doit impliquer la réalisation d’une biopsie.
- 115 -
un
iv.
sc
ho
5. Pathologies vulvaires et vaginales
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----------- 5. Pathologies vulvaires et vaginales
5. PathologiesBIBLIOGRAPHIQUE
vulvaires et vaginales
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Colposcopie pratique----------L’infection herpétique se caractérise par une confluence en « bouquet » de
vésicules sur un planard érythémateux.
Le symptômes sont de type brûlures et prurit. La primo -infection peut s’accompagner de symptômes généraux comme état fébrile, asthénie, adéno pathies inguinales.
Lésion érythémateuse indurée avec excoriation de la grande lèvre droite
chez une patiente en périménopause faisant suspecter un folliculite. Le traitement consiste en antibiothérapie locale (acide fusidique) associée à des
soins locaux de désinfection. En cas d’évolution défavorable, la patiente
risque une dermo-hypodermite.
La persistance de la lésion au long cours doit inciter à réaliser une biospie
afin d’exclure une pathologie sous-jacente.
Bartholinite aiguë. La prise en charge est chirurgicale avec réalisation d’une
marsupialisation. Une biopsie de la glande devrait être effectuée en per opératoire chez les patientes de plus de 40 ans.
- 116 -
un
iv.
sc
ho
lar
8. Mutilations génitales féminines
Les mutilations génitales féminines (MGF) comportent toutes les procédures
qui consistent en une résection totale ou partielle des organes génitaux
externes ou toute atteinte de ceux-ci pour des raisons non médicales.
L’OMS classe les MGF en 4 types subdivisés en sous-types. La classification
correcte est indispensable pour le suivi et une bonne prise en charge.
Classification OMS 2017
NB : Quand il est mentionné « ablation totale du clitoris », l’excision
regarde en réalité le gland plus ou moins partie du corps du clitoris.
Type I : ablation partielle ou totale du clitoris et/ou du prépuce
(clitoridectomie)
Type Ia : ablation du capuchon clitoridien ou du prépuce uniquement
Type Ib : ablation du clitoris et du prépuce
Type II : ablation partielle ou totale du clitoris et des petites lèvres, avec
ou sans excision des grandes lèvres (excision)
Type IIa : ablation des petites lèvres uniquement
Type IIb : ablation partielle ou totale du clitoris et des petites lèvres
Type IIc : ablation partielle ou totale du clitoris, des petites lèvres et
des grandes lèvres
Type III : Rétrécissement de l’orifice vaginal avec recouvrement par
l’ablation et l’accolement des petites lèvres et/ou des grandes lèvres,
avec ou sans excision du clitoris (infibulation)
Type IIIa : ablation et accolement des petites lèvres
Type IIIb : ablation et accolement des grandes lèvres
Type IV : Toutes les autres interventions nocives pratiquées sur les
organes génitaux féminins à des fins non thérapeutiques, telles que la
ponction, le percement, l’incision, la scarification et la cautérisation.
- 117 -
5. Pathologies vulvaires et vaginales
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----------- 5. Pathologies vulvaires et vaginales
5. PathologiesBIBLIOGRAPHIQUE
vulvaires et vaginales
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Colposcopie pratique----------Exemples
(avec l’aimable autorisation du Dr J.Abdulcadir)
Type I : Ablation partielle ou totale du gland +/- partie du corps du clitoris et/
ou du prépuce (clitoridectomie).
MGF de type Ia : ablation du capuchon clitoridien ou du prépuce
uniquement.
MGF de Type Ib : ablation du gland +/- partie du corps du clitoris et du
prépuce.
- 118 -
Type II : ablation partielle ou totale du clitoris et des petites lèvres, avec ou
sans excision des grandes lèvres (excision).
1 - MGF de type IIa : ablation des petites lèvres uniquement ;
2 - MGF de type IIb : ablation partielle ou totale du gland +/- partie du corps
du clitoris et des petites lèvres.
T
ou
de
rs:
89
43
91
66
5:
88
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MGF de type IIc : ablation partielle ou totale du gland +/- partie du corps du
87
clitoris, des petites lèvres et des grandes lèvres.
09
:4
1.
24
9.
22
8.
10
1:
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5. Pathologies vulvaires et vaginales
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5. PathologiesBIBLIOGRAPHIQUE
vulvaires et vaginales
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Colposcopie pratique----------Type III : rétrécissement de l’orifice vaginal avec recouvrement par l’abla tion et l’accolement des petites lèvres et/ou des grandes lèvres, avec ou
sans excision du clitoris (infibulation).
MGF de type IIIa : ablation et accolement des petites lèvres sans excision de
T
ou
rs:
89
43
91
66
5:
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87
09
:4
1.
24
MGF de type IIIa : ablation et accolement des petites lèvres avec
9. excision
22
de clitoris. Avant et après la désinfibulation.
un
8.
iv.
10
sc
1:
ho
15
clitoris. Avant et après la désinfibulation.
- 120 -
MGF de type IIIb : ablation et accolement des grandes lèvres sans excision
de clitoris. Avant et après la désinfibulation.
T
ou
rs:
89
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MGF de type IIIb : ablation et accolement des grandes lèvres avec excision
09
de clitoris. Avant et après la désinfibulation.
:4
1.
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1:
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- 121 -
5. Pathologies vulvaires et vaginales
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
----------- 5. Pathologies vulvaires et vaginales
5. Pathologies BIBLIOGRAPHIQUE
vulvaires et vaginales
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE
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Colposcopie pratique----------Type IV : Toutes les autres interventions nocives pratiquées sur les organes
génitaux féminins à des fins non thérapeutiques, telles que la ponction, le
percement, l’incision, la scarification et la cautérisation.
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GESTES TECHNIQUES
1. PAP test (frottis cervico-utérin) /
Curetage endo-cervical
6. Gestes techniques
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- ChapItre 6 -
Matériel : 1 - Spatule
2 - Cyto-brosse
3 - Milieu liquide permettant le recueil
et la fixation des cellules
La séquence en 4 étapes :
1. Recueil des cellules de l’exocol
2. Recueil des cellules de l’endocol
3. Réalisation d’un éventuel CEC
4. Fixation des prélèvements
- 123 -
6. Gestes
techniques
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BIBLIOGRAPHIQUE
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Colposcopie pratique----------Recueil des cellules de l’exocol
Le recueil s’effectue par une rotation de la spatule (3 tours en général) en
effectuant une pression douce au niveau des bords de l’exocol.
Recueil des cellules de l’endocol
T
ou
de
rs:
89
43
91
66
5:
88
86
87
09
:4
1.
Après insertion de la cyto-brosse sur toute sa longueur au niveau
24de l’office
cervical externe, réalisation du recueil des cellules de l’endocol
9. par des
mouvements circulaires. Cette procédure peut induire un léger22
saignement
un
(en informer la patiente).
8.
iv.
10
sc
1:
ho
15
lar
- 124 -
Réalisation d’un curetage endo-cervical (CEC)
En cas de non-visualisation complète de la zone de jonction (TZ2 et TZ3),
un curetage endo-cervical peut être nécessaire. Ceci permet d’obtenir un
échantillonnage cellulaire de la zone la plus fragile et la plus sensible à l’infection par l’HPV du col de l’utérus. Certaines anomalies cellulaire mineures
impliquent également la réalisation d’un CEC (cf. recommandations). Il est
possible de réaliser un CEC à l’aide d’une cyto-brosse ou d’une curette cervicale (cf. conisation).
La cyto-brosse est introduite plus profondément dans le canal cervical,
puis réalisation de mouvements de va-et-vient et circulaires permettant le
recueil de microfragments tissulaires pour une analyse histologique.
Fixation des prélèvements
- 125 -
un
iv.
sc
ho
lar
6. Gestes techniques
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----------- 6. Gestes techniques
6. Gestes
techniques
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE
BIBLIOGRAPHIQUE
SCIENCE MEDICALE
Colposcopie pratique----------Pour un PAP test : une fois le recueil réalisé, mettre les cellules en suspension
dans un milieu liquide type ThinPrep ® en remuant énergiquement. Le milieu
liquide a l’avantage de récupérer un plus grand nombre de cellules par
rapport à la fixation sur une lame.
Pour une CEC : détacher la cytobrosse et la placer directement dans
le
T
ou
ders:
la cytologie
89
43
91
66
5:
88
86
87
09
:4
1.
24
9.
22
8.
10
1:
15
milieu liquide ce qui permettra la récupération et l’analyse en « cell blocks ».
Les cell blocks permettent une analyse histologique en plus
par prélèvement des micro-fragments fixés sur la brosse.
- 126 -
2. Biopsies
Biopsies cervicales
Matériel : 1 - Colorants
2 - Pince à biopsies
3 - Milieu de recueil et de fixation
4 - Nitrate d’argent
La séquence en 4 étapes :
1. Détermination de la zone à biopsier
T
2. Biopsie
3. Recueil et fixation du prélèvement
4. Hémostase
Détermination de la zone à biopsier
L’application des colorants (acide acétique et Lugol) permet la détermi nation de la (des) zone(s) la (les) plus suspecte(s), qui feront l’objet de la
(des) biopsie(s).
u
- 127 -
6. Gestes techniques
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
----------- 6. Gestes techniques
6. Gestes
techniques
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE
BIBLIOGRAPHIQUE
SCIENCE MEDICALE
Colposcopie pratique----------Biopsie
Une fois la zone à biopsie déterminée, il est important de choisir une pince
à biopsie la plus adaptée au volume de la biopsie souhaitée et à la zone
d’intérêt. Les pinces avec un mors sont les plus simples à utiliser car per mettent l’encrage dans le tissu et l’obtention d’un prélèvement adéquat.
T
ou
de
rs:
89
43
91
66
5:
88
86
Le geste doit être contrôlé, précis et rapide, limitant ainsi la sensatio n dou87
loureuse. L’anesthésie n’est généralement pas nécessaire. En cas de réali09
sation de plusieurs biopsies, débuter par les quadrants inférieurs du col de
:4
sorte qu’un éventuel saignement n’entrave pas la réalisation des biopsies
1.
ultérieures.
24
Les biopsies peuvent être réalisés à l’aide d’une anse diathermique
9. (cf. cha22
pitre « conisation »).
8.
10
1:
15
- 128 -
Recueil et fixation du prélèvement
En cas de biopsie unique, le recueil s’effectue en plongeant directement la
pince dans le formol et en mobilisant les mors afin de libérer la pièce. Il est
possible de s’aider d’une aiguille stérile pour libérer la biopsie.
En cas de biopsies multiples et afin de garder la pince stérile, on pourra
libérer la biopsie dans un flacon de NaCl. Les biopsies sont transférées par
la suite dans le formol.
Ne pas oublier d’identifier correctement les flacons en précisant le nom
de la patiente ainsi que l’endroit précis où la (les) biopsie(s) a (ont) été
réalisée(s). Un schéma est recommandé.
T
ou
Hémostase
rs:
89
43
91
66
5:
88
86
87
09
:4
1.
En cas d’un saignement actif, l’application de nitrate d’argent peut rapide 24
ment tarir l’hémorragie. En cas d’inefficacité, un tamponnement prolongé
9.
(2-3) minutes s’avère utile. Dans de très rares cas il est nécessaire
de recourir
22
à l’électrocoagulation ou à la mise en place de points hémostatiques.
8.
u
10
1:
15
- 129 -
6. Gestes techniques
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
----------- 6. Gestes techniques
6. Gestes
techniques
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE
BIBLIOGRAPHIQUE
SCIENCE MEDICALE
Colposcopie pratique----------Biopsies vaginales
Les biopsies vaginales nécessitent le même matériel et suivent les mêmes
étapes que les biopsies cervicales. Une anesthésie locale peut être réalisée
avec de la xylocaïne à 1% (1 à 3 ml).
Repérage de la zone suspecte. Ici zone clairement acidophile du dôme
vaginal après application de l’acide acétique.
T
ou
rs:
d
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43
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5:
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87
09
:4
1.
24
Biopsie après ancrage du mors de la pince dans la muqueuse
9.
DAP : VAIN 2
22
8.
10
1:
15
- 130 -
Biopsies vulvaires
Matériel : 1 - Gants stériles
2 - Désinfectant (chlorexhidine aqueuse)
3 - Compresses stériles
4 - Champ stérile
5 - Seringue et aiguilles
6 - Xylocaïne 1%
7 - Punch biopsie
8 - Pincette fine type Adson
9 - Ciseaux
10 - Petit pot de formol
11 - Pince de Kocher (optionnelle)
12 - Porte-ciseaux
13 - Fil résorbable type Vicryl Rapide ® 3-0
- 131 -
T
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6. Gestes techniques
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----------- 6. Gestes techniques
6. Gestes techniques
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Colposcopie pratique-----------
Indications : toute lésion vulvaire ou périnéale suspecte
Contre-indications : pas de contre-indication formelle
Risques : saignement, infection
Faire attention à : choix du site de la biopsie
La séquence en 5 étapes :
1. Choix du site de la biopsie
2. Désinfection et mise en place du champ stérile
3. Anesthésie locale
4. Punch-biopsie
5. Points de suture
Choix du site de la biopsie
Pour les dermatoses inflammatoires : choisir une lésion récente, non remaniée par des phénomènes de surinfection ou par de la nécrose.
Pour les pathologies tumorales : prélever en bordure, à cheval sur la peau
normale et la zone tumorale, ou dans une zone non remaniée de la tumeur.
Désinfection et mise en place du champ stérile
La patiente est installée en position gynécologique et la zone vulvaire à
biopsier est désinfectée à la chlorexhidine aqueuse de manière large.
L’utilisation d’un champ stérile percé permet une bonne exposition du site
à biopsier toute en limitant les risque d’infection et la contamin ation des
- 132 -
mains de l’opérateur.
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
----------- 6. Gestes techniques
- 133 -
T
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:1
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1:
15
Anesthésie locale
L’anesthésie s’effectue par injection de xylocaïne à 1% (1 à 3 ml) péri-lésionnelle à l’aide d’une aiguille de petit calibre (25-30 G).
S’il existe un risque de saignement, la xylocaïne adrénalinée à 1 à 2 % peut
être utilisée.
Laisser agir pendant 5 minutes.
Punch biopsie
T
de
Le diamètre de la punch varie de 2 à 6 mm. La taille est à adapter à la lésion
et à la zone à biopsier. Généralement on utilise la punch de 3-4 mm pour
des biopsies vulvaires.
La punch possède des bords circulaires tranchants permettant d’effectuer
une biopsie précise.
Elle est appliquée délicatement au contact de la peau. Grâce aux mouve ments circulaires, la lame s’enfonce de manière contrôlée sur une profondeur d’environ 4 à 5 mm.
- 134 -
6. Gestes techniques
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Colposcopie pratique-----------
6. Gestes
techniques
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE
BIBLIOGRAPHIQUE
SCIENCE MEDICALE
----------- 6. Gestes techniques
Une fois la profondeur souhaitée atteinte, la lame est délicatement retirée,
mettant en évidence la biopsie qui reste attachée au niveau de la partie
basale.
T
ou
de
rs:
89
43
91
La biopsie est tractée de manière prudente par une pincette à griffes type
66
Adson et le pied est sectionné au ciseaux stériles. La biopsie est fixée au
5:
formol.
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:1
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.1
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49
u
.2
1:
15
- 135 -
Points de suture
Pour une biopsie de plus de 3 mm de diamètre un point de suture est nécessaire. Généralement un point simple au fil résorbable (Vicryl rapide® 3.0) suffit à faire l’hémostase et à fermer la plaie.
En cas de persistance de saignement une hémostase par simple compres sion est suffisante dans la plupart des cas.
- 136 -
6. Gestes techniques
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Colposcopie pratique-----------
6. Gestes
techniques
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----------- 6. Gestes techniques
2
3. Application d’acide trichloracétique (TCA)
Matériel : 1 - Acide trichloracétique
- Coton-tige
3 - Gel anesthésiant
4 - Talc
5 - Visière de protection
T
ou
rs:
Indications : - condylomes vulvaires et périnéaux (peu nombreux)
89
43sans
- application médicale une à deux fois par semaine
91
toilette avant 4 heures
66
Contre-indications : condylomatose
5:
Risques : brûlures sévères/ ulcérations
88
86
Faire attention à : - manipulation de TCA (caustique +++)
87
- application précise
09
:1
La séquence en 3 étapes :
60
1. Mesures de protection
.1
77
2. Anesthésie locale
.2
3. Application de TCA
49
.2
1:
15
6 - Masques de protection
- 137 -
Mesures de protection
L’acide trichloracétique est un agent kératolytique puissant pouvant entraî ner des brûlures sévères ainsi que l’ulcération cutanée ou muqueuse. Son
utilisation nécessite donc des précautions particulières. Le masque pour la
patiente et les soignants et la visière de protection pour le médecin sont
recommandés. La manipulation du produit nécessite un port de gants.
L’utilisation du TCA est possible durant la grossesse.
Anesthésie locale
Le TCA est une méthode efficace de traitement des condylomes isolés. Son
inconvénient est la douleur engendrée qui peut décourager les patientes à
poursuivre les séances jusqu’à la guérison.
La douleur peut être atténuée par une crème de type Emla ® (prilocaïnelidocaïne) appliquée 30 minutes avant la séance par la patiente.
Application de TCA
L’application de TCA s’effectue à l’aide d’un coton-tige fin, permettant une
application ciblée du produit au niveau de la lésion à traiter. Il est important
de veiller à ne pas avoir un surplus de produit s’écoulant à côté de la zone
à traiter. Si c’est le cas, l’application immédiate du talc permet d’absorber
rapidement le produit en excès et diminue l’irritation et la brûlure.
- 138 -
6. Gestes techniques
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Colposcopie pratique-----------
6. Gestes
techniques
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE
BIBLIOGRAPHIQUE
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----------- 6. Gestes techniques
Le produit est appliqué jusqu’au blanchiment de la lésion. L’opération est
répétée au niveau des autres lésions.
Les séances peuvent être plus ou moins espacées de 7 à 21 jours. La
patiente est avertie du risque des brûlures et de douleurs au niveau des sites
de traitements. Un gel anesthésiant local pourra être utilisé par la patiente
dans ce cas.
- 139 -
4. Conisation
La conisation est une résection en forme de cône du col utérin incluant
la
zone de transformation. Historiquement réalisée au bistouri froid, elle se
réalise de nos jours à l’anse électrique. Il n’y a plus de réelle indication à la
conisation au bistouri froid.
Le but est de retirer la partie dysplasique et d’obtenir une analyse histolo gique du prélèvement.
La conisation doit être programmée si possible en phase post-menstruelle
en raison d’une meilleure cicatrisation du lit de conisation lorsqu’il est « sec ».
De plus la présence de saignements après l’intervention orientera
claire-
ment vers une origine cervicale (mauvaise hémostase) et non menstruelle.
En cas d’aménorrhée (allaitement, Dépo Provéra ®, Mirena®, ménopause…),
le risque de sténose cervicale est augmenté. Il est possible de provoquer les
règles 1 mois avant l’intervention et pour les 3 mois suivants afin de diminuer
ce risque.
En principe aucune antibioprophylaxie n’est recommandée.
Il existe un risque légèrement plus élevé de fausse couche spontanée et
d’accouchement prématuré après conisation à plus d’1 cm de profondeur
de résection.
Cependant la balance bénéfices/risques est en faveur de la conisation en
cas de CIN 3. Il n’y pas d’indication à effectuer un cerclage prophylactique
en cas de conisation.
Indications : - diagnostic
- thérapeutique : dysplasie (cf. recommandations)
Contre-indications : grossesse, cancer invasif prouvé
Risques : saignement, lésion du vagin/vessie/rectum
Faire attention à : - vider la vessie avant l’intervention
- éviter des lésions traumatiques du col lors de l’introduction du spéculum et de la désinfection
- 139 -
6. Gestes techniques
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----------- 6. Gestes techniques
6. Gestes
techniques
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Colposcopie pratique-----------
Matériel : Colposcope
1 - Valves vaginales
2 - Spéculum
3 - Compresses + NaCl
4 - Pince porte-tampon
5 - Sonde urinaire à usage unique
6 - Matériel stérile à usage unique (gants, champ, housses de
poignées)
7 - Seringue d’anesthésie locale
8 - Seringue pour application des colorants
9 - Colorants (acide acétique, Lugol)
10 - Bistouri électrique avec la rallonge et les anses
11 - Système d’aspiration de la fumée efficace
12 - Matériel de recueil des prélèvements (aiguilles, liège, compresses humides, pots)
13 - Pincette chirurgicale
14 - Canule de Novak
15 - Boule de coagulation
- 140 -
La séquence en 8 étapes :
1. Désinfection vulvo-vaginale
2. Colposcopie pré-opératoire
3. Anesthésie locale
4. Choix de l’anse
5. Conisation
6. Éventuelle recoupe
7. CEC
8. Hémostase
Désinfection vulvo-vaginale
6. Gestes techniques
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----------- 6. Gestes techniques
de
La patiente est installée en position gynécologique. Réaliser un sondage
aller-retour après désinfection du méat urinaire, afin de vider la vessie.
L’introduction du spéculum et la désinfection doivent être réalisées de
manière prudente afin d’éviter toute lésion iatrogène du col qui rendrait
l’examen colposcopique non interprétable.
Le désinfection s’effectue à l’aide des tampons imbibés de NaCl ou de
Chlorexhidine aqueuse.
- 141 -
Colposcopie pré-opératoire
La réalisation d’une colposcopie pré-opératoire avec acide acétique et
T
ou
être appliquées à l’aide d’une aiguille boutonnée ou par application
de
rs:
tampons imbibés. Une bonne exposition du col et de la zone89
à traiter est
43
indispensable au bon déroulement de la procédure.
91
66
5:
88
86
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09
:1
60
.1
77
Lésion CIN 3 : zone à traiter
.2
49
.2
1:
15
Lugol permet l’identification de l’extension de la lésion. Les solutions peuvent
de
6. Gestes
techniques
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Colposcopie pratique-----------
- 146 -
Anesthésie locale
La conisation est un geste pouvant être réalisé tant en anesthésie locale
qu’en anesthésie générale. Le choix de l’anesthésie dépend du souhait de
la patiente, mais également de l’infrastructure et des habitudes propres à
chaque centre. On préférera l’anesthésie locale qui diminue la durée et le
coût d’intervention et d’hospitalisation, et améliore le vécu de la patiente.
L’injection intracervicale de xylocaïne adrénalinée permet également de
réduire les pertes sanguines.
6. Gestes techniques
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----------- 6. Gestes techniques
de
L’anesthésie se fait aux 4 points cardinaux par injection de 1 ml de xylo caïne. Laisser agir l’anesthésie pendant 5 minutes.
Choix de l’anse
Le LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure) est aujourd’hui la technique de choix permettant avec une anse diathermique de couper et de
coaguler à la fois. Le choix de l’anse est une étape importante de la pro cédure car celle-ci doit permettre la résection in sano tout en préservant
l’avenir obstétrical de la patiente.
- 143 -
6. Gestes
techniques
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Colposcopie pratique-----------
Une anse diathermique est définie par son diamètre et sa profondeur.
Le diamètre de l’anse doit être plus grand que la lésion. L’anse est à manipuler avec précaution car elle peut facilement se tordre.
de
Une fois le diamètre de l’anse choisi, celle-ci est montée sur un bistouri électrique permettant la section et la coagulaiton en mode monopolaire. Atten tion : une plaque électrique doit être collée sur la cuisse de la patiente au
préalable.
un
iv.
sc
ho
On pourra utiliser les réglages suivants : section à 40 et coagulation à 40.
- 144 -
Conisation
Le mouvement de l’anse doit être latéral plutôt que vertical qui expose à
un risque accru de lésion vésicale ou rectale en cas d’un faux mouvement.
De plus en cas de geste vertical le détachement de la pièce peut gêner
la fin du geste.
Il faut commencer 5 mm à l’extérieur de la zone à traiter et ressortir de
même.
T
ou
trop lent (risque de sclérose par séquelle de l’effet thermique).
rs:
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5:
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77
.2
Les résections cylindroïdes ont plus tendance à entraîner des sténoses, les
49
résection conoïdes sont à privilégier.
.2
1:
15
Le mouvement doit être continu, ni trop rapide (risque de saignement), ni
- 145 -
6. Gestes techniques
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----------- 6. Gestes techniques
6. Gestes
techniques
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Colposcopie pratique----------L’utilisation du fil tracteur est à proscrire car il augmente la profondeur de
conisation. En cas de déviation du col, on peut utiliser une compresse roulée
en boule placée dans le cul-de-sac vaginal afin de remettre le col dans
l’axe.
La vision colposcopique permet d’augmenter significativement le taux de
résection en marges saines avec une profondeur de résection < 1 cm. Cela
réduit également de manière significative le volume réséqué et le risque de
colposcopie insatisfaisante lors du suivi.
La pièce est retirée à l’aide d’une pincette anatomique et orientée sur un
liège à l’aide d’une aiguille placée à midi et envoyée en pathologie.
- 146 -
Réalisation d’éventuelles recoupes
La vision colposcopique permet la vérification de marges de l’endocol par
l’application de l’acide acétique. En cas de visualisation d’une zone sus pecte, une recoupe devra être réalisée. Les précautions à prendre sont les
mêmes que lors de la première résection. L’idéal est d’obtenir une pièce
unique afin de limiter les effets thermiques
T
ou
rs:
89
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5:
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:1
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.1
77
Persistance de lésion acidophile dans l’endocol justifiant une.2
recoupe
un
49
centrale. Aspect épaissi, blanc nacré.
iv.
.2
sc
1:
ho
15
lar
Endocol d’allure sain
- 147 -
6. Gestes techniques
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----------- 6. Gestes techniques
6. Gestes
techniques
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Colposcopie pratique----------Curetage endo-cervical
Une fois la conisation réalisée, on procède à un curetage endo-cervical à
l’aide d’une canule de Novak.
Habituellement utilisée pour des biopsies utérine, elle permet un bon recueil
de l’épithélium cylindrique glandulaire endo-cervical.
Une fois le curetage effectué, on adapte la canule sur une seringue remplie
avec 5 cc de NaCl. La pression du liquide permettra de libérer les fragments
tissulaires.
Hémostase
En fin de geste, on procède à une hémostase parcimonieuse et ciblée
grâce à la boule de coagulation adaptée au bistouri électrique. La coagu lation forcée de tout le cratère peut majorer de plusieurs millimètres l’effet
destructeur de la conisation.
- 148 -
Le méchage intra-vaginal n’est pas systématique en cas de bonne hémostase.
Une crème antibiotique type Flammazine ® peut être appliquée sur le lit de
la conisation à l’aide d’une seringue.
Prise en charge des saignements après conisation :
A. Saignements per-opératoires
1. Coagulation à l’électrode boule
2. Points en X sur la zone de saignement
3. Packing avec une mèche intravaginale et attendre 5-10 minutes
4. Suture avec fil résorbable (Vicryl 1.0)
- Ligature des branches descendantes des artères utérines (3 h et 9 h)
- Points de Sturmdorf
5. En cas de persistance, envisager une embolisation ou ligature des
artères iliaques internes, voire une hystérectomie
B. Saignements post-opératoires
S’assurer qu’il s’agit bien d’un saignement d’origine cervicale (exclure
menstruation)
1. Application de nitrate d’argent sur la zone de saignement
2. Si persistance, organiser une prise en charge au bloc opératoire sous
anesthésie et procédure identique que ci-dessus
Suivi et soins post-conisation
Voici quelques informations à communiquer à votre patiente après une
conisation :
- Des pertes vaginales brunes ou noires se produiront durant quelques jours
jusqu’à deux semaines après l’intervention.
- Pas de bains, de rapports sexuels, de tampons ou de douche vaginale
pendant un mois (la cicatrisation se fait généralement en 4 semaines).
- Consulter en cas de saignements abondants (supérieurs à des règles),
pertes nauséabondes, état fébrile ou douleurs pelviennes.
- Contrôle 6 semaines après intervention.
- 149 -
6. Gestes techniques
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----------- 6. Gestes techniques
6. Gestes
techniques
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Colposcopie pratique-----------
5. Vaporisation au Laser
Le laser CO2 entraîne une destruction du tissu visé par un processus de
vaporisation cellulaire. Suivant l’étendue de la zone à traiter une anesthésie
locale, locorégionale ou générale sera nécessaire.
Une dépigmentation séquellaire ou une cicatrisation hypertrophique est
possible dans les suites.
L’utilisation du laser nécessite le réglage de plusieurs paramètres :
- La puissance : elle est généralement de 10-30 watts
- La taille du spot : à adapter à la lésion
- La profondeur de l’impact dépend de la puissance et de la focalisation
Le laser CO2 est indiqué dans la prise en charge des dysplasies vulvaires et
vaginales ainsi que de la maladie condylomateuse étendue.
Les conisations au laser sont plus techniques, plus chères et n’offrent pas
d’avantages par rapport aux anses diathermiques.
Indications : - Vagin : dysplasies (VAIN), condylomes
- Vulve : dysplasies, condylomatose étendue
Contre-indications : aucune
Risques : brûlures sévères/ ulcérations / récidive
Faire attention à : - puissance et focalisation du laser
- profondeur de la brûlure
La séquence en 4 étapes :
1. Réglages du laser/mesures de protection
2. Désinfection
3. Vaporisation
4. Soins locaux
- 150 -
Matériel : 1 - Générateur laser CO2
2 - Bras téléscopique
3 - Colposcope
Réglages du Laser et mesures de protection
Réglages : 4 - Choix de puissance
5 - Choix du mode d’exposition
6 - Choix du mode d’énergie
7 - Faisceau de visée
- 151 -
T
ou
de
rs:
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6. Gestes techniques
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----------- 6. Gestes techniques
6. Gestes
techniques
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE
BIBLIOGRAPHIQUE
SCIENCE MEDICALE
Colposcopie pratique----------Les réglages les plus courants sont :
- Mode d’énergie : Pulse ou Super Pulse
- Taille du faisceau : environ 2 mm
- Puissance : 10-15 W (vulve), 5-10W (vagin)
La puissance doit être adaptée chez les patientes ménopausées et les
enfants.
T
ou
rs:
89
L’utilisation du laser implique les mesures de protection par l’ensemble
du
43
personnel présent en salle. Utilisation d’un spéculum noir évite91
la réflexion
accidentelle du faisceau laser.
66
Un système performant d’aspiration de fumée est nécessaire afin de main5:
tenir une bonne visibilité tout au long de la procédure.
88
On pourra tester le diamètre du faisceau et la profondeur de l’impact sur
86
un abaisse-langue en bois avant le début de l’intervention.
87
09
:1
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.1
77
.2
- 152 -
Désinfection vulvaire/vaginale
La patiente est installée en position gynécologique.
Pour une vaporisation vaginale, la désinfection est vulvaire et vaginale à
l’aide de la chlorhexidine aqueuse. La vessie est vidée par un sondage allerretour afin de limiter le risque de plaie. La zone à traiter est correctement
exposée grâce à l’introduction d’un spéculum noir (ne réfléchissant pas le
faisceau Laser).
T
ou
rs:
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Vaporisation
91
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5:
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.1
La zone à traiter est repérée à l’aide de l’acide acétique. Ici 77
zone acido .2
phile qui a été biopsié au préalable rétrouvant un VAIN 2, HPV 16+
unchez une
49
patiente avec antécédents de CIN 3.
iv.
.2
sc
1:
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En cas de traitement purement vulvaire, la désinfection vaginale et le sondage urinaire ne sont pas indispensables.
- 153 -
6. Gestes techniques
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
----------- 6. Gestes techniques
6. Gestes
techniques
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE
BIBLIOGRAPHIQUE
SCIENCE MEDICALE
Colposcopie pratique-----------
La lésion est traitée par des tirs de Laser successifs jusqu’à la vaporisation
totale de la lésion sur une profondeur de 1 mm.
Le système d’aspiration de fumée permet une bonne visualisation durant
toute la procédure et assure la précision du geste.
Les lésions vulvaires sont traitées selon le même principe que les lésions vaginales. La profondeur de la cicatrice doit constamment être contrôlée en
retirant les débris carbonisés à l’aide d’un tampon humidifié. Cela permet
également de limiter la dissipation de la chaleur aux tissus sains.
- 154 -
Soins locaux
Les suites après un traitement vulvaire, périnéal ou péri-anal peuvent s’accompagner de douleurs et présentent un risque infectieux accru.
La patiente doit avoir un rendez-vous de contrôle dans la semaine qui suit
le traitement.
On préconise une toilette périnéale avec de l’eau tiède 2 fois par jour.
En cas de douleur des compresses avec des anesthésiants locaux (Xylocaïne Gel®) peuvent être appliquées notamment pendant la nuit.
En cas de traitement anal, la constipation doit être prévenue à l’aide de
l’huile de paraffine 10 ml per os.
6. Gestes techniques
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----------- 6. Gestes techniques
de
Exemple d’une surinfection vulvaire après un traitement par laser étendu :
large ulcération prenant les parois internes des grandes lèvres, le méat
urinaire et le capuchon du clitoris, avec de larges dépôts de fibrine
La patiente doit être informée des signes cliniques nécessitant une consultation aux urgence : douleur ou saignement importants, fièvre, signes de
surinfection de la plaie…
- 155 -
6. Gestes
techniques
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE
BIBLIOGRAPHIQUE
SCIENCE MEDICALE
Colposcopie pratique-----------
6. Désinfibulation (avec l’aimable autorisation du Dr J.Abdulcadir)
Sur le plan uro-gynécologique, infectieux, obstétrical et psychosexuel,
l’infibulation (MGF de type 3) peut entraîner une morbidité importante. Les
troubles urinaires, la dyspareunie superficielle ou un risque de déchiriru re et
d’épisiotomie plus élevés sont les exemples les plus fréquents.
La désinfibulation est une procédure rapide qui traite toutes les complica tions de la MGF type 3. Elle comporte peu de risques si réalisée dans de
bonnes conditions. Cependant elle représente un changement corporel,
physiologique et culturel très important pour la femme. Pour cela, un entre tien d’information dédié et du temps sont nécessaires. La désinfibulation
peut s’effectuer à tout moment de la vie d’une femme, sous anesthésie
locale, générale ou sous rachianesthésie.
Pendant la grossesse elle se pratique au 2 e trimestre ou en travail.
Indications : - Demande expresse de la patiente
- Patiente en travail
Contre-indications : aucune
Risques : lésion du méat urinaire ou du clitoris. Refermeture spontanée
Faire attention à : - information préalable
- soins locaux après le geste (écartement des bords
pour éviter refermeture, hygiène locale)
La séquence en 5 étapes :
1. Anesthésie locale
2. Repérage du canal occlus
3. Section de la cicatrice médiane
4. Points de suture
5. Soins locaux
- 156 -
Matériel :
Bistouri froid ou ciseaux Metzenbaum
Set de suture
Pince de Kocher
Coton-tige
Anesthésie locale
6. Gestes techniques
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----------- 6. Gestes techniques
Après désinfection locale, infiltration du pont fibreux à la xylocaïne ou lido caïne 1 % par injection médiane et 2 paramédianes le long du trajet d’inci sion. L’anesthésie locale n’est pas indispensable en cas d’anesthésie péri durale ou générale efficace.
- 157 -
6. Gestes
techniques
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE
BIBLIOGRAPHIQUE
SCIENCE MEDICALE
Colposcopie pratique----------Repérage du canal occlus
Le canal est repéré à l’aide d’un coton-tige introduit délicatement par l’orifice de l’introitus. Cela permet d’apprécier la longueur et l’épaisseur de la
cicatrice médiane.
Section de la cicatrice médiane
T
de
La cicatrice est sectionnée aux ciseaux Metzenbaum ou au bistouri froid
de bas en haut. Les structures sous-jacentes sont protégées soit par l’index
de l’opérateur en cas d’utilisation du ciseau, soit par une pince de Kocher,
mosquito ou Kelly.
- 158 -
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BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
----------- Introduction et indications
Points de suture
Réalisation des points simples cutanéo-muqueux au niveau des bords libres
labiaux au fil à résorption rapide type Vicryl Rapide ®.
Soins locaux
L’écartement pluriquotidien des lèvres aux doigts ou à l’aide des com presses imbibées d’un corps gras permet de prévenir une refermeture spontanée dans les jours suivants la procédure.
- 159 -
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
Pour plus d’information, consultez ces vidéos :
(avec l’aimable autorisation du Dr J. Abdulcadir)
1) Types et complications de MGF :
https://www.youtube.com/watch?v=XRid7jIUzMY
Article original :
https://journals.lww.com/greenjournal/Abstract/2016/11000/
Female_Genital_Mutilation_A_Visual_Reference_and.4.aspx
2) Désinfibulation :
https://www.youtube.com/watch?v=fbKPqE6Vj_c
Article original :
https://www.jsm.jsexmed.org/article/S1743-6095(18)30045-6/fulltex
- 160 -
TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX
ET SOINS POST-OPÉRATOIRES
1. Imiquimod (Aldara 5 %®)
L’imiquimod est un immunomodulateur qui n’a pas d’activité antivirale
directe. Ses propriétés antivirales dépendent de l’induction d’interféron
alpha et d’autres cytokines. Il s’agit donc d’une stimulation d’une réponse
immunitaire locale à médiation cellulaire.
L’Aldara ® peut également être utilisé pour le traitement des carcinomes
baso-cellulaires superficiels de petite taille au niveau cutané et dans le traitement de certaines kératoses actiniques.
Posologie et mode d’emploi
Pour le traitement des condylomes acuminés externes (vulve et périnée) la
posologie habituelle est de 2 à 3 applications par semaine, le soir, pendant
6 à 10 heures.
Une mince couche de crème doit être appliquée sur une peau préalable ment nettoyée et séchée. Faire pénétrer la crème par des mouvements circulaires. Se laver les mains après l’utilisation de la crème. Aucun pansement
n’est nécessaire. La zone traitée doit être lavée le lendemain matin. Le traitement est poursuivi jusqu’à disparition des lésions ou 16 semaines maximum.
Précautions
L’application sur plaies ouvertes ou ulcères
est à proscrire. L’Aldara ® est contre-indiqué pendant les grossesses.
Les rougeurs et l’hypersensibilité de la
zone traitée sont fréquentes et peuvent nécessiter une diminution transitoire
de la fréquence d’application. Cependant, en cas de réaction cutanée
sévère, le traitement devrait être interrompu.
- 161 -
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7. Traitements médicamenteux
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
- ChapItre 7 -
7. Traitements
médicamenteux
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE
BIBLIOGRAPHIQUE
SCIENCE MEDICALE
Colposcopie pratique-----------
2. Clobetasol (Dermovate®/ Dermoval® / Clarelux®)
Le Clobetasol appartient à la classe des dermocorticoïdes de classe IV (de
très grande puissance) et possède une très forte action anti-inflammatoire,
anti-allergique et antiprurigineuse. Son action induit une vaso-constriction
locale et une diminution de la sécrétion de collagène. Son action est rapide.
C’est le traitement de choix du lichen scléro-atrophique. Il se présente sous
forme de crème ou de pommade.
Posologie et mode d’emploi
Comme pour tout traitement corticoïde, un schéma dégressif doit être
appliqué, par exemple :
- 3 x par semaine pendant 1 mois au coucher
- 2 x par semaine pendant 2 mois au coucher
- 1 x par semaine pendant 3 mois au coucher
- Puis selon symptômes (prurit) ou en continu 1 x par semaine
La crème ou la pommade s’applique en couche fine de préférence après
un bain. Les mains doivent être immédiatement lavées après application.
L’efficacité du traitement est appréciée après un mois. Un suivi semestriel
sera instauré par la suite.
Précautions
Comme tout traitement à base de corticoïdes, il est nécessaire d’être attentif aux symptômes d’hypercorticisme, bien que le risque de passage systé mique est faible au vu d’une zone à traiter limitée.
De ce fait le Clobetasol peut être utilisé pendant la grossesse et pendant
l’allaitement.
- 162 -
RECOMMANDATIONS
POUR LA PRÉVENTION DU CANCER
DU COL DE L’UTÉRUS
1. Recommandations suisses (mars 2018)
8. Recommandations
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
- ChapItre 8 -
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
- 163 -
- 164 -
Colposcopie pratique-----------
UE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENC
8. Recommandations
UE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENC
----------- 8. Recommandations pour la prévention du cancer du col de l’utérus
- 165 -
.
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Colposcopie pratique-----------
UE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENC
8. Recommandations
UE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENC
----------- 8. Recommandations pour la prévention du cancer du col de l’utérus
- 167 -
UE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENC
----------- 8. Recommandations pour la prévention du cancer du col de l’utérus
- 169 -
UE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENC
arvox.com:Université de Tours:894391665:88868709:160.177.249.21:
.
holarvox.com:Université de Tours:89
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8. Recommandations
65:88868709:160.177.249.21:
----------- 8. Recommandations pour la prévention du cancer du col de l’utérus
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UE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENC
vox.com:Université de Tours:89439
Colposcopie pratique-----------
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UE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENC
8. Recommandations
391665:88868709:160.177.249.21:
UE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENC
8. Recommandations
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE
BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
Colposcopie pratique-----------
Pour les recommandations complètes, suivre le lien suivant :
https://www.sggg.ch/fileadmin/user_upload/Formulardaten/EB_akt_50_
T
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Gebaermutterhalskrebsvorsorge_01.03.18_Franz.pdf
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2. Recommandations françaises
D’après : Conduite à tenir devant une femme ayant une cytologie cervicoutérine anormale, Thésaurus, Collection « Recommandations et référentiels », INCa, décembre 2016.
Rythme de suivi et cible
La réalisation d’une cytologie cervico-utérine est recommandée chez les
femmes de 25 à 65 ans, tous les 3 ans, après deux cytologies normales réalisées à un an d’intervalle.
Concerne les femmes vaccinées ou non, non immunodéprimées.
Recommandations générales
- À l’issue d’un résultat de test HPV négatif, une cytologie est recommandée
à 3 ans ;
- À l’issue d’un résultat de double immunomarquage négatif, une cytologie
est recommandée à 12 mois ;
- À l’issue d’un résultat de cytologie normale (effectuée après la cytologi e
anormale initiale), une cytologie est recommandée à 12 mois ;
- À l’issue d’un résultat de test HPV (tout type de génotype haut risque) positif
ou de double immuno-marquage positif ou de cytologie anormale (effectuée après la cytologie anormale initiale), une colposcopie est recom mandée avec prélèvement biopsique si une anomalie est identifiée ;
- Il est rappelé qu’en cas de colposcopie, l’exploration du vagin doit être
systématique.
- 175 -
8. Recommandations
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
----------- 8. Recommandations pour la prévention du cancer du col de l’utérus
8. Recommandations
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE
BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
Colposcopie pratique----------Recommandations selon résultat du frottis cervico-utérin
Arbre 1
Arbre 2
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----------- 8. Recommandations pour la prévention du cancer du col de l’utérus
UE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENC
94391665:88868709:160.177.249.
Colposcopie pratique-----------
Arbre 5
Arbre 6
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v.scholarvox.com:Université d
8. Recommandations
Arbre 7
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----------- 8. Recommandations pour la prévention du cancer du col de l’utérus
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Colposcopie pratique-----------
Université de T
Arbre 9
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8. Recommandations
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8. Recommandations
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
----------- 8. Recommandations pour la prévention du cancer du col de l’utérus
94391665:88868709:160.177.249.
Colposcopie pratique-----------
Arbre 13
niv.scholarvox.com:Université de T
Arbre 14
- 182 -
UE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENC
8. Recommandations
Arbre 15
8. Recommandations
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
----------- 8. Recommandations pour la prévention du cancer du col de l’utérus
Pour les recommandations complètes, suivre le lien suivant :
https://www.e-cancer.fr/content/download/178363/2343581/file/
Conduite_a_tenir_devant_une_femme_ayant_une_cytologie_cervico_ute rine_anormale_Thesaurus_mel_20170123.pdf
- 183 -
8. Recommandations
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE
BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
Colposcopie pratique-----------
3. Recommandations canadiennes
D’après : Lignes directrices sur le dépistage du cancer du col utérin au Québec. INSTITUT NATIONAL DE SANTÉ PUBLIQUE DU QUÉBEC. Juin 2011
Population visée par le dépistage
Toute femme active sexuellement ou qui l’a été dans le passé.
Les activités sexuelles incluent toutes formes de contact génital avec ou
sans pénétration vaginale, avec des partenaires masculins ou féminins.
L’âge recommandé pour amorcer le dépistage est de 21 ans.
Toutefois, chez les femmes qui n’ont pas encore eu de relations sexuelles
à cet âge, le dépistage peut être retardé. Exceptionnellement, et selon le
contexte clinique, le dépistage pourrait débuter plus tôt, par exemple chez
les jeunes femmes immunodéprimées.
Chez les femmes qui ont eu des tests de dépistage régulièrement, le dépistage peut cesser à 65 ans si les résultats des deux derniers tests effectués au
cours des 10 années précédentes sont négatifs.
Toute autre situation devrait être individualisée selon le moment du dernier
test, les résultats du dernier test ou la situation particulière de la femme.
Par ailleurs, il n’est pas pertinent de maintenir le dépistage du cancer du
col utérin chez les femmes qui ont subi une hystérectomie totale pour une
affection bénigne.
Fréquence du dépistage
L’intervalle recommandé entre les tests de dépistage est de deux à trois ans.
Conduite à tenir en cas d’un résultat anormal au test de
dépistage.
Si le résultat est équivoque (résultat ASC-US) :
Il n’est pas recommandé d’orienter en colposcopie toutes les femmes qui
ont des résultats équivoques, mais d’appliquer plutôt une stratégie de tri,
qui varie selon l’âge :
- Avant 30 ans : Répéter le test cytologique 6 mois et 12 mois plus tard. Orienter en colposcopie si le résultat ASC-US persiste ou a évolué vers une lésion
plus grave à l’un ou l’autre des résultats du test cytologique.
- 184 -
- À partir de 30 ans : Faire un test de détection de HPV oncogènes 1 et
orienter en colposcopie si le résultat est positif. Répéter le test cytologique
après 12 mois lorsque le résultat du test HPV est négatif.
Pour tous les autres résultats anormaux, la femme doit être orientée en
colposcopie.
Pour les recommandations complètes suivre le lien suivant :
https://www.inspq.qc.ca/sites/default/files/publications/1279_lignesdirec tdepistcancercoluterin.pdf
4. Recommandations belges
D’après : Arbyn M, Haelens A, Desomer A, Verdoodt F, Thiry N, Francart J,
Hanquet G, Robays J. Quel dépistage pour le cancer du col ? – Synthèse.
Health Technology Assessment (HTA). Bruxelles: Centre Fédéral d’Expertise
des Soins de Santé (KCE). 2015. KCE Reports 238Bs. D/2015/10.273/15.
Population et fréquence du dépistage
Femmes de 25 jusqu’à 64 ans.
L’intervalle entre deux dépistages devrait être étendu à 5 ans en cas de
dépistage par test HPV.
Moyens de dépistage
Le test hrHPV-DNA (ci-après : test HPV) devrait remplacer le test cytologique
(Pap-test) comme premier test de dépistage du cancer du col de l’utérus,
étant donné qu’il apporte une meilleure protection que la cytologie contre
ce cancer à partir de l’âge de 30 ans. Chez les femmes de moins de 30 ans,
le dépistage devrait continuer à se faire par cytologie (Pap -test) suivie d’un
triage par test hrHPV, comme c’est actuellement recommandé en Belgique.
- 185 -
8. Recommandations
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
----------- 8. Recommandations pour la prévention du cancer du col de l’utérus
8. Recommandations
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE
BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
Colposcopie pratique----------En cas de test HPV positif
Pour éviter les colposcopies inutiles, les femmes positives au test hrHPV ne
devraient pas se voir proposer de colposcopie immédiate ; le triage devrait
se faire par cytologie. Si des anomalies sont détectées au test cytologique
(ASCUS+), elles devraient être revues pour préciser le diagnostic et, si c’est
approprié, recevoir un traitement. Si la cytologie de triage ne révèle pas
d’anomalies, il est recommandé de revoir la patiente pour un suivi (par
cytologie) après 6 mois.
Les femmes positives au test hrHPV dont les deux tests de triage cytolo giques sont négatifs devraient se voir proposer un nouveau test hrHPV après
un an. Ce test devrait être répété chaque année jusqu’à ce qu’il rede vienne négatif.
Pour les recommandations complètes suivre le lien suivant :
https://ccref.org/pro/dl/telecharge.php?p=KCE_238Bs.
pdf&f=pdf&d=reperes
- 186 -
BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
La colposcopie est un examen incontournable, avec
lequel tout jeune gynécologue doit se familiariser au
cours de sa formation.
C’est un examen de réalisation simple pour un praticien confirmé, mais qui nécessite des connaissances
et une méthode. Le matériel est de plus en plus performant et nécessite une bonne utilisation, avec des
réglages corrects qui influencent la prise de décision
et les biopsies. Ceci a un impact majeur sur le diagnostic et la suite de la prise en charge de la patiente.
Le but de ce guide est d’offrir un support visuel à
toute personne désirant réaliser un examen colposcopique, en apportant un maximum d’images sur le
matériel, les réglages et les techniques permettant
un examen de bonne qualité. Des images colposcopiques des pathologies cervicales et vulvaires les
T
plus fréquentes ont également été incluses dans cet
ou
ouvrage.
rs:
89
Stas Shabanov est gynécologue-obstétricien.
43
Formé au sein du service de gynécologie obs91
tétrique du Pr Patrick Petignat aux Hôpitaux
Universitaires de Genève, il s’implique66
entre
autres dans la formation des internes 5:
avec la
SFITS (Swiss Foundation for Innovation and
88
Training in Surgery).
86
87
09
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60
Prix Public 33 €
.1
77
9 782915 220995
.2