Numéro 24 - Février / Mars 2015

LE JOURNAL ORL
Revue d’information scientifique et technique
FÉVRIER-MARS 2015 – N°24
> SOMMAIRE
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NUMÉRO SPÉCIAL FORMATION DU 27 SEPTEMBRE 2014
Présidée par le Docteur Denis Ayache
L’IMAGERIE DE L’OREILLE
MOYENNE
Imagerie de l’oreille moyenne : que
doit savoir l’ORL pour sa pratique
quotidienne ?
Dr Mary Daval
Service ORL et Chirurgie de la face et du cou, Fondation A.
de Rothschild, Paris
Quoi de neuf en ORL ?
Dr Isabelle de Gaudemar
Phnom Penh, Cambodge
Un peu de divertissement : Les
mots croisés d’otologie !
Pr Bruno Frachet
Service ORL, Hôpital Rothschild, Paris
Le Monde d’Amplifon
Brèves par Bernard Jacquier
Directeur du développement, Amplifon
Éditorial
L'extraordinaire développement de l'imagerie moderne
et ses applications en ORL
Les progrès continus de l'imagerie moderne en ont fait aujourd'hui un outil indispensable et incontournable de la prise en
charge des patients présentant une affection de la sphère ORL en général.
Les méthodes d'imagerie à notre disposition sont de plus en plus nombreuses et offrent chacune souvent différentes
possibilités d'investigation.
Les radiographies standard sont aujourd'hui désuètes dans la grande majorité des situations.
L'échographie reste un outil extrêmement utile à l'exploration de nombreuses pathologies cervico-faciales et permet
même d'effectuer des gestes diagnostiques ou thérapeutiques sous contrôle échoguidé. Bien que peu développées en
ORL, des techniques d'analyse d'élastographie par ultrasons ont montré des résultats prometteurs dans l'analyse du
comportement cellulaire de certaines lésions tumorales. Des options thérapeutiques de destruction tumorale sont
également en développement par utilisation d'ultrasons à haute intensité (HIFU pour High Intensity Focused Ultrasound).
La radiologie interventionnelle connaît également un développement continu : de méthode d'imagerie diagnostique, elle
est devenue un véritable outil thérapeutique dont la place est maintenant prépondérante pour la prise en charge des
tumeurs vasculaires de la tête et du cou ou pour le traitement de syndromes hémorragiques sévères. Demain verra peut
être la radiologie interventionnelle permettre de véhiculer des traitements ciblés in situ dans notre spécialité.
La tomodensitométrie est l'examen de choix pour l'exploration des structures osseuses avec des machines de plus en plus
performantes en termes de résolution spatiale et de moins en moins irradiantes grâce au développement de protocoles
"low dose". La prescription de scanners doit toutefois se faire de façon raisonnée, ce type d'imagerie restant une technique
irradiante. En outre, la multiplication des scanners, en particulier chez l'enfant, augmente le risque de survenue ultérieure
d'un cancer. Grâce à l'injection de produit de contraste, cette méthode d’imagerie offre des possibilités d'exploration
des tissus mous et des structures vasculaires (angioscanner), même si, actuellement, on lui privilégie l'IRM (sauf lorsque
celle-ci est contre-indiquée).
De nouvelles technologies comme les tomographies à faisceau conique (cone beam CT ou CBCT), initialement
développées pour l'imagerie dentaire, apparaissent progressivement dans le giron de la pathologie ORL pour l'exploration
des cavités naso-sinusiennes, des structures osseuses maxillo-faciales ou de l'oreille moyenne. Le CBCT connaît également
des applications en matière de navigation chirurgicale. Le principal intérêt par rapport au scanner conventionnel est de
délivrer au patient une dose d'irradiation nettement moindre pour une qualité d'image identique voire supérieure.
L'IRM est l'examen de choix pour l'exploration des tissus mous, tant à visée diagnostique, que pour le bilan d'extension
des pathologies tumorales, ou encore pour la surveillance évolutive d'affections bénignes ou malignes. L'IRM ne se
limite plus à un rôle d'analyse morphologique d'une lésion. Elle peut permettre une meilleure caractérisation tissulaire,
comme par exemple pour différencier une récurrence de cholestéatome d’un tissu cicatriciel postopératoire. Ce type
de surveillance mini-invasive a radicalement changé le schéma de surveillance d'un cholestéatome opéré. La plupart
des équipes otologiques a maintenant abandonné le second look systématique pour une révision chirurgicale de
nécessité déterminée par les résultats de l'imagerie. L'IRM devrait également permettre de mieux appréhender le type
et le comportement cellulaires des lésions tumorales, en particulier grâce à l'utilisation de protocoles de diffusion et de
perfusion. Des travaux prometteurs permettent de penser que l'imagerie pourra orienter le clinicien sur le caractère plus
ou moins agressif d'une tumeur, voire même de prévoir la sensibilité de la lésion aux différentes solutions thérapeutiques
qui pourraient être appliquées. Nos collègues radiologues sont d'ailleurs devenus des "titulaires indiscutables" de nos
réunions de concertations pluridisciplinaires en cancérologie.
Ce bref aperçu non exhaustif des possibilités offertes par l'imagerie moderne montre l'impérative nécessité pour les ORL
de mise à niveau continue de leurs connaissances, en raison de la place de plus en plus prégnante de l'imagerie dans la
prise en charge des patients.
Denis Ayache,
Professeur Associé au Collège de Médecine des Hôpitaux de Paris
Chef du Service d’ORL de la Fondation A. de Rothschild, Paris
© SKapl - iStock

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Imagerie de l’oreille moyenne : que doit savoir l’ORL pour sa pratique quotidienne ?
Dr Mary Daval
ORL et Chirurgie de la face et du cou, Fondation A. de Rothschild, Paris
Notions essentielles d’anatomie
radiologique de l’oreille
L’oreille moyenne étant principalement constituée
d’os, elle se prête bien à une analyse scannographique.
L’acquisition hélicoïdale du scanner est rapide (1 minute
environ) et permet des reconstructions dans n’importe
quel plan. Cependant, la résolution spatiale des images
diminue à mesure que l’on s’éloigne du plan d’acquisition.
Le plan axial de référence de l’étude de l’oreille en TDM
est le plan du canal semi-circulaire latéral. Ce plan est
adapté à l’étude de la tête du marteau, du corps de
l'enclume et de l’articulation incudo-malléaire (image en
« cornet de glace ») ainsi que de l’articulation incudo-
stapédienne et de la platine. Ce plan permet également
d’étudier le récessus du facial et le sinus tympani, l’antre,
la mastoïde, ainsi que les rapports de la caisse avec le
canal carotidien et le sinus sigmoïde. Dans le plan axial,
les première et deuxième portions du nerf facial sont
visualisées sur leur longueur tandis que la troisième
portion s’observe en section (perpendiculairement).
Concernant le labyrinthe, on étudiera la cochlée (le plan
axial permet de compter les 2 tours ½ de spire) et le
canal du nerf cochléaire, qui naît de la base du modiolus
et qui doit mesurer moins de 3 mm de largeur. Enfin, le
plan axial permet d’analyser le labyrinthe postérieur avec
la visualisation du canal semi-circulaire latéral (l’îlot
osseux circonscrit par le CSC latéral doit être supérieur à
7 mm2 (figure 1)), du canal semi-circulaire supérieur (en
raison de sa résolution spatiale optimale, ce plan permet
de détecter au mieux une déhiscence osseuse du canal
antérieur) et de l’aqueduc du vestibule (dont le calibre
doit toujours être inférieur à celui du CSC postérieur situé
juste en regard).
Le plan coronal est perpendiculaire à celui du canal semi-
circulaire latéral. Il permet d’étudier la fenêtre ovale,
le mur de la logette, la chaîne ossiculaire et le tegmen.
Les première et deuxième portions du nerf facial sont
observées en section, la troisième portion est analysée
selon son grand vertical.
Le diagnostic des différentes pathologies de l’oreille moyenne (OM) repose essentiellement sur l’examen clinique.
Cependant, celui-ci est limité par le tympan et les structures osseuses qui ne permettent pas, la plus part du temps,
de visualiser les éléments « importants » contenus dans l’os temporal : chaîne ossiculaire, nerf facial, oreille interne.
L’imagerie médicale prend donc tout son intérêt en contournant cet obstacle.
Les radiologues sont initialement formés à toutes les modalités d’imagerie et ce pour tous les organes. Il faut garder à
l’esprit que tous ne sont pas spécialisés en ORL et encore moins en imagerie de l’oreille. Par conséquent, tout otologiste
doit être capable d’interpréter les images réalisées voire d’en critiquer la réalisation. Une connaissance approfondie
de l’imagerie de l’oreille est indispensable aussi bien pour le diagnostic que pour la planification d’un traitement. En
effet, une fois le bilan complet réalisé (clinique et paraclinique), le chirurgien peut estimer quel est le traitement le
plus adapté au patient (appareillage ou chirurgie par exemple). Si une indication chirurgicale est envisagée, l’imagerie
permet de prévoir les moments clefs de l’intervention et les éventuelles difficultés. Historiquement, le scanner ou
tomodensitométrie (TDM) fut la première modalité développée pour étudier l’OM. Il est globalement bien connu
des otologistes car il fournit des images anatomiques. Son interprétation est facilitée depuis quelques années par la
numérisation des images fournies à l’ORL et plus récemment par l’emploi de logiciels permettant des reconstructions
dans n’importe quel plan de l’espace. De développement plus récent, le Cone beam CT (tomographie à faisceau
conique) donne des images tout aussi informatives, en particulier pour les structures osseuses, au prix d’une irradiation
moindre. L’IRM, quant à elle, a connu un essor important ces dernières années, en particulier dans la mise en évidence
des cholestéatomes résiduels.
Une journée de formation continue organisée par le groupe Amplifon et intitulée « Imagerie de l’oreille moyenne : que
doit savoir l’ORL pour sa pratique quotidienne ? » s’est déroulée le 27 septembre 2014 sous la direction des docteurs
Denis Ayache et Mary Daval, ORL à la Fondation Rothschild, et du Docteur Marc Williams, radiologue à la Fondation
Rothschild. Cet article résume cette journée et vise à faire le point sur les pratiques d’imagerie de l’OM en 2015.

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Les plans obliques sont obtenus grâce à des logiciels de
reconstruction ; ils sont utiles pour l’étude de la chaîne
ossiculaire, en complément des plans axial et coronal.
Pour visualiser l’étrier sur une seule reconstruction
oblique, il faut se placer (sur l’image sagittale de
repérage) dans un plan légèrement plus horizontal (10 à
20°) que le plan du CSC latéral, et à 45° par rapport au
plan axial sur l’image de repérage coronale (figure 2) ; le
plan coronal oblique du marteau et de l’enclume permet
notamment de visualiser sur une seule image le corps
de l’enclume, la branche descendante et l’articulation
incudo-stapédienne : sur l’image axiale de repérage, on
se place perpendiculairement à l’axe longitudinal des
cavités tympano-mastoïdiennes (correspondant à l’axe
du cornet de glace), et perpendiculairement au CSC
latéral sur l’image de repérage sagittale.
La reconstruction coronale oblique dans le plan du CSC
supérieur ne permet non pas de diagnostiquer une
déhiscence osseuse, mais de mesurer son étendue :
comme précédemment, on utilise les images de repérage
axiales et sagittales pour se placer dans le plan coronal
oblique dans lequel s’inscrit le CSC supérieur.
Imagerie des surdités de transmission ou
mixtes à tympan normal
Diagnostic et bilan préopératoire
D’après les recommandations pour la pratique clinique de
2007, un bilan d’imagerie s’impose chez l’enfant mais aussi
chez l’adulte avant une intervention chirurgicale et en cas
d’échec fonctionnel ou de complication postopératoires.
L’examen de choix est le TDM, qui permet de localiser
l’atteinte. Celle-ci sera majoritairement située au niveau
de l’OM, plus rarement au niveau de l’oreille interne.
L’étiologie des surdités de transmission ou mixtes à
tympan normal est largement dominée par l’otospongiose.
Contrairement à d’autres pays, un TDM des rochers est
préconisé en France dans le cadre du bilan préopératoire.
Il vient, le plus souvent, confirmer le diagnostic, bien
que dans moins de 10 % des cas, il puisse être considéré
comme normal. On décrit classiquement des zones de
résorption osseuse et/ou un épaississement platinaire.
Le TDM permet surtout d’éliminer un diagnostic
différentiel ou de rechercher une lésion associée :
- une malformation de l’OM : malformation ossiculaire,
atrésie de la fenêtre ronde (coupes axiales et
coronales) (figure 3),
- une lésion traumatique de la chaîne ossiculaire,
- une ankylose atticale,
- une ostéogénèse imparfaite (maladie de Lobstein),
- une anomalie acquise ou une malformation de l’oreille
interne : déhiscence du canal semi-circulaire antérieur
(coupes axiales et coronales), dilatation de l’aqueduc
du vestibule ou de l’aqueduc cochléaire (coupes
axiales), malformations labyrinthiques multiples,
surdité mixte liée à l’X ou Gusher (élargissement du
modiolus et de la portion labyrinthique du facial), une
absence de modiolus.
Figure 1 : Superficie osseuse contenue par le canal semi circulaire
latéral. Coupe axiale TDM oreille droite.
Figure 2 : TDM : plan oblique axial pour l’analyse de l’étrier.

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Il donne également des renseignements importants
sur l’anatomie de l’oreille, en vue d’une intervention
chirurgicale. L’étroitesse de la fenêtre ovale est appréciée
sur les coupes coronales (procidence du VII2, promontoire).
La présence d’une otospongiose oblitérante (figure 4),
rétrofenestrale ou de procidence vasculaire (golfe de la
jugulaire, carotide) est également notée.
Enfin, le TDM permet d’étudier l’extension des lésions.
La forme la plus classique est une hypodensité de la
fissulla ante fenestram. Cependant, on peut retrouver
des atteintes péricochléaires, des extensions à la fenêtre
ronde et des atteintes de l’endoste qui conditionnent le
pronostic de l’intervention, mais surtout de l’évolution
ultérieure. Il faut se méfier des otospongioses à TDM
normal pour lesquelles le geste chirurgical peut être
délicat si la platine n’est pas complètement fixée.
Place et intérêt de l’imagerie en postopératoire
Il faut distinguer l’échec, qui correspond à la persistance
ou à la réapparition d’une hypoacousie de transmission
ou mixte, de la complication avec dégradation neuro-
sensorielle (labyrinthisation souvent accompagnée de
vertiges). L’échec témoigne d’un dysfonctionnement
du système tympano-ossiculaire. Un TDM sans urgence
permettra d’en faire le bilan. La complication témoigne
d’une souffrance de l’oreille interne pour laquelle un
bilan d’imagerie s’impose en urgence (TDM +/- IRM).
Échec
Suite à une stapédectomie, l’échec peut être du à une
luxation du piston (figure 5), à une lyse de la BDE, à une
reprolifération de foyer d’otospongiose, à une luxation
de l’enclume, à un piston trop court ou dont la boucle
n’est pas assez serrée autour de la BDE, ou encore au
développement de tissu fibreux dans la caisse. L’ankylose
atticale a normalement dû être éliminée grâce au
TDM préopératoire ou lors de la première intervention
chirurgicale, en testant la mobilité de la chaîne après
désarticulation incudo-stapédienne.
Complication
Une labyrinthisation postopératoire peut s’expliquer
par une fistule périlymphatique (FPL), une pénétration
intravestibulaire excessive du piston, une labyrinthite
infectieuse ou encore un granulome de la fenêtre
ovale. En cas de complication, un TDM est demandé en
urgence. Il peut montrer un piston intravestibulaire ou un
pneumolabyrinthe.
Il n’existe pas de définition consensuelle concernant
le piston intravestibulaire (figure 6). Néanmoins, une
pénétration de la prothèse de plus d’1 mm dans le vestibule
(associée à une symptomatologie labyrinthique) invite à
considérer le diagnostic. De même, un piston positionné
dans le quadrant antéro-médial de la cavité vestibulaire
peut expliquer la symptomatologie (F. Veillon).
Le pneumolabyrinthe est habituellement considéré
comme pathognomonique d’une FPL. Cependant, il
peut être observé dans les suites immédiates d’une
Figure 4 : TDM otospongiose oblitérante droite. A : coupe axiale B :
coupe coronale
Figure 5 : luxation du piston : A : TDM coupe axiale, oreille droite :
notez que la boucle du piston n’est plus située autour de la
BDE. B : vue opératoire.
Figure 3 : TDM atrésie de la fenêtre ronde droite: A : Coupe axiale B :
Coupe coronale

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stapédectomie (ou stapédotomie) sans pronostic péjoratif.
Par conséquent, un pneumolabyrinthe est évocateur de
FPL s’il est observé à distance de l’intervention, dans
un contexte de vertiges et de labyrinthisation. Une
reprise chirurgicale s’impose. S’il est mis en évidence
en postopératoire immédiat, la décision de révision
chirurgicale dépend de la symptomatologie clinique et
de l’audiogramme. Elle sera discutée en cas de vertiges
persistants avec nystagmus (destructif) associés à une
labyrinthisation progressive observées sur les contrôles
audiométriques quotidiens, et ce malgré le traitement
médical mis en place.
Lorsque le TDM n’est pas contributif (prothèse bien
positionnée, absence de pneumolabyrinthe, OM bien
aérée ou opacité non spécifique de l’OM en postopératoire
immédiat), une IRM sera demandée. Celle-ci peut montrer
une hémorragie intralabyrinthique (hypersignal spontané
en T1 et T2), une labyrinthite (oblitération partielle des
cavités labyrinthiques en T2 prenant le contraste après
injection de Gd) ou un granulome intralabyrithique
(habituellement pas d’hypersignal T1. Prend le contraste)
(Figure 7).
Le pronostic et la prise en charge dépendent de l’étiologie.
Une reprise chirurgicale est indiquée en cas de piston
intra-vestibulaire, de granulome n’envahissant pas le
labyrinthe et de FPL. Le pronostic est très réservé en cas
de labyrinthite suppurée ou de granulome envahissant le
vestibule.
Principales séquences en IRM, comment
s’y retrouver ?
Il existe de nombreuses séquences d’IRM et chacune dure
de 2 à 5 minutes. Cependant, une séquence ne permet
généralement pas de caractériser à elle seule une lésion ;
par ailleurs, au cours d’un examen de durée usuelle
(environ 20 minutes), on ne peut réaliser qu’un nombre
limité de séquences : il est donc primordial de fournir
des renseignements cliniques précis au radiologue, de
manière à lui permettre de choisir les séquences les
plus adaptées à l’exploration de la lésion suspectée
(figure 8). Par exemple, on ne réalisera pas les mêmes
séquences d’IRM pour rechercher un schwannome ou un
cholestéatome résiduel.
T1
La séquence T1 permet essentiellement de caractériser
les tissus solides, selon leur degré d’hydratation et/ou
leur contenu en graisse. Pour préciser la nature d’une
lésion, on utilise souvent (mais non systématiquement)
un produit de contraste à base de gadolinium, qui
améliore le contraste des images en augmentant le signal
des structures ou des lésions vascularisées (par exemple
schwannome ou méningiome).
Pour savoir si une séquence T1 est injectée, il faut regarder
les sinus veineux intracrâniens et la muqueuse nasale (qui
se rehaussent fortement) ; le gadolinium n’a en revanche
pas d’action sur le contraste des séquences T2.
Il est parfois utile de réaliser une séquence T1 avec
suppression du signal de la graisse (aussi appelé « fat
sat ») : en effet, après injection de contraste, une lésion
très vascularisée ou une lésion à fort contenu en graisse
apparaissent toutes deux hyperintenses (gris clair ou
blanc) ; si l’on efface le signal de la graisse (qui apparaîtra
hypointense, c’est à dire gris sombre), seule les structures
richement vascularisées apparaîtront hyperintenses.
Cette technique est particulièrement intéressante pour
différencier un schwannome vestibulaire intra-canalaire
d’un lipome du CAI.
Figure 7 : Granulome vestibulaire. A : Opacité périprothétique non
spécifique; piston bien positionné. B : Oblitération des
liquides labyrinthiques en rapport avec l’extension d’un
granulome dans le vestibule.
Figure 6 : Piston intravestibulaire. A : TDM coupe axiale oreille droite.
B : TDM coupe coronale oreille gauche.