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COFFRET D’INTERVENTION EN DÉPENDANCE
DANS UN CONTEXTE DE CONCOMITANCE
D’UN PROBLÈME MENTAL
SEPTEMBRE 2016
C O N FÉ R E N C E « L A S A N T É M E N TA LE
POUR TOUS 2016 »
CANDIDE BEAUMONT
Cette présentation a été préparée par:
Candide Beaumont, Association des intervenants en dépendance du Québec (AIDQ)
A partir d’une présentation précédente par:
Michel Proulx, CISSS de la Montérégie Est
Christian Proulx, CIUSSS de l’Estrie
Jean-Marc Ménard, CIUSSS de la Mauricie-et-du-Centre-du-Québec
Candide Beaumont, Association des intervenants en dépendance du Québec (AIDQ)
Pour présenter le Coffret D’INTERVENTION en dépendance dans un contexte de
concomitance d’un problème mental de l’AIDQ.
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MEMBRES DU COMITÉ SUR LES TROUBLES CONCOMITANTS
▶
▶
▶
▶
▶
▶
▶
▶
Michel Proulx, CISSS de la Montérégie Est
Annie Bellavance, CIUSSS de la Capitale-Nationale
Louise Dufour, CIUSSS de l’Estrie
Marie-Josée Giraud, CIUSSS de l’Estrie
Denis Garceau, CISSS de Lanaudière
Marie Lecavalier, CIUSSS du Centre-Sud de-l’Île-de-Montréal
Céline Perras, CISSS de l’Outaouais
Candide Beaumont, Association des intervenants en dépendance du Québec
(AIDQ)
3
DES REMERCIEMENTS SPÉCIAUX À :
▶
▶
▶
▶
Marie-Louise Beaulieu-Bourgeois, ministère de la Santé et des Services sociaux
Josée Lévesque, CIUSSS du Centre-Sud-de-l’Île-de-Montréal
Stéphanie Morin, ministère de la Santé et des Services sociaux
Guy Vermette, consultant
Relecture par des experts cliniques :
▶ Dr Didier Jutras Aswad, CHUM
▶ Jean-Marc Ménard, CIUSSS de-la-Mauricie-et-du-Centre-du-Québec
▶ Louise Nadeau, Université de Montréal
▶ Michel Pellerin, CIUSSS de la Mauricie-et-du-Centre-du-Québec
▶ Michel Perreault, CIUSSS de l’Ouest-de-l’Île-de-Montréal
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DES REMERCIEMENTS SPÉCIAUX À :
Contributions spécifiques :
▶ Lisa Massicotte, AIDQ
Pour la fiche sur les problèmes de stress post-traumatique et le TUS :
▶ Alain Brunet, CIUSSS de l’Ouest-de-l’Île-de-Montréal
▶ Christian Proulx, CIUSSS de l’Estrie
Édition :
▶ Association des intervenants en dépendance du Québec (AIDQ)
Coordination de la production :
▶ Arlette Côté, Communication
5
Contenu de la présentation
•
Objectifs, moyen et conception
•
Le guide d’intervention
•
Les fiches d’intervention
6
LE COFFRET D’INTERVENTION…
Objectifs
▶ Fournir un outil d’intervention en dépendance dans un contexte de concomitance avec un
▶
problème mental permettant de mieux connaître la prévalence, la complexité et la gravité
des problèmes de consommation et des problèmes mentaux afin de mieux y répondre.
Favoriser la collaboration entre intervenants de la dépendance et de la santé mentale pour
intervenir auprès des personnes connaissant des problèmes concomitants.
Moyen
▶ Un guide d’intervention et des fiches cliniques présentant les données et les interventions
reconnues pour six problèmes mentaux concomitants à un trouble de l’utilisation de
substances.
Élaboration
▶ Recherche de littérature et données probantes
▶ Recherche de pratiques cliniques
▶ Discussions d’experts
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LE GUIDE D’INTERVENTION
1. Un guide pour outiller les intervenants
▶ Des suggestions, des recommandations…
▶ Peu d’écrits ou de données probantes sur les interventions cliniques lorsqu’il y
a concomitance
▶ Parmi celles utilisées :
 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
 Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA)
 Centre canadien de lutte contre les toxicomanies (CCLT)
 Des écrits et expériences de certains centres de réadaptation du Québec –
plus particulièrement des réflexions d’intervenants du CRD Le Virage et le
CRDM-IUD
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LE GUIDE D’INTERVENTION
2. Les problèmes mentaux concomitants à un trouble d’utilisation de substances
(TUS)
▶ Une définition élargie, ajustée à la réalité
Association d’un trouble d’utilisation de substances (TUS) et de tout problème
mental, que celui-ci soit subclinique, soupçonné ou diagnostiqué
▶ La prévalence
 La règle plutôt que l’exception (Chauvet et coll. 2015, Rush 2004)
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LE GUIDE D’INTERVENTION
2. Les problèmes mentaux concomitants à un trouble d’utilisation de substances
(TUS)
▶ La complexité de la concomitance
▶ Problèmes multivariés. Selon le type de produits, de problème mental,
problème physique, de contexte personnel, familial, social….
▶ Problèmes en interaction
▶ L’étiologie de la concomitance
 Symptômes induits par la consommation
 Consommation comme conséquence du problème mental
 Deux problèmes indépendants
 Consommation et problème mental ont une histoire ou des facteurs de
risque communs
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LE GUIDE D’INTERVENTION
3. Les répercussions de la concomitance
▶ Sur l’accès aux services
 Plus difficile
 Besoin de dépistage systématique
▶ Sur le déroulement et la poursuite de la réadaptation
 La consommation rend difficile de viser le problème mental et vice versa
 La concomitance nécessite des ajustements au processus de rétablissement
o La gestion de l’anxiété doit être prise en compte rapidement dans la réadaptation en
dépendance
o Les problèmes de l’humeur diminuent l’efficacité de la réadaptation et augmentent les risques
d’abandon
 Planification et interventions intégrées, tenant compte de la concomitance
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LE GUIDE D’INTERVENTION
3. Les répercussions de la concomitance
▶ Les répercussions sur l’issue du traitement
 Écarts, rechutes, récidives…
 Récurrence des problèmes et processus à plus long terme
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LE GUIDE D’INTERVENTION
4. L’intervention en dépendance en contexte de concomitance de problème mental
▶ L’évaluation multidimensionnelle des besoins et des risques reliés au trouble d’utilisation
de substances
 Le GAIN (Global Appraisal of Individual Needs)
 Permet de tenir compte de plusieurs sphères de vie représentées par les six
dimensions suivantes de l’ASAM (2013) (American Society of Addiction Medicine)
D1 : La présence d’une intoxication aiguë ou de la possibilité de symptômes de sevrage;
D2 : La présence de complications ou de problèmes biomédicaux;
D3 : La présence de problèmes émotifs, comportementaux ou cognitifs;
D4 : Le degré de motivation envers le changement, y compris ses éléments positifs et négatifs;
D5 : Les risques de rechute, possibilité de continuer la consommation et de problèmes associés;
D6: Les facteurs pouvant favoriser la réadaptation ou y nuire, notamment ceux reliés au milieu de
vie et à l’entourage.
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LE GUIDE D’INTERVENTION
4. L’intervention en dépendance en contexte de concomitance de problème mental
▶ L’évaluation du degré de risque ou d’entraves à la réadaptation
 À prendre en compte dans l’intervention à court terme et dans l’élaboration des
objectifs et du plan d’intervention
 A-t-on affaire à un problème très grave, modérément grave, à un problème actuel ou à
un problème antérieur, urgent, important…
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L’intervention en contexte de concomitance : l’intensité
 Le traitement s’inscrit dans un continuum marqué par niveaux de soins déterminés
par les niveaux de besoin (ASAM).
Niveau 1V. Traitement en milieu hospitalier
Niveau 111.7. Traitement résidentiel - Forte intensité
Niveau 111.5. Traitement résidentiel – Intensité moyenne
Niveau 111.1. Traitement résidentiel de faible intensité
Niveau 11.5. Traitement externe de forte intensité
Niveau 11.1. Traitement intensif externe.
Niveau 1. Traitement externe
Niveau 0.5. Intervention précoce
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LES CONDITIONS DE SUCCÈS DE
L’INTERVENTION
 Facteurs extra: personnels, sociaux, familiaux…
 Relation thérapeutique
40 %
30 %
 Espoir et attentes du client
15 %
 Techniques et approches
15 %
60%
(Asey & Lambert, 1999; Lundahl & Burke, 2009; Lecomte, 2010)
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LE GUIDE D’INTERVENTION
4. L’intervention en dépendance en contexte de concomitance de problème mental
▶ Les objectifs et le plan d’intervention ajustés aux besoins évalués de chacune des
personnes
▶ Les conditions de succès de l’intervention
 Attentes réalistes, plutôt optimistes
 Dispositions de l’intervenant
 Intérêt
 Connaissances et reconnaissances de la complexité des problèmes
 Connaissance de soi
 Patience
 Capacité à se référer à diverses approches et ressources
 …
 L’alliance
 Approches et conditions gagnantes
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LE GUIDE D’INTERVENTION
 Des approches efficaces en dépendance et face à un problème de santé mentale
 Motivationnelles
 Cognitivo-comportementales
 Médication
 Soutien et entraide
 Prévention des rechutes (NICE)
 ……
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 Approches motivationnelles
PROCESSUS
COMPORTEMENTAUX
(ACTION)
Aussi quand il y a concomitance
Maintien du
changement
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PROCESSUS COGNITIF
PENSÉES
19
Vignette
• Marie-Anne va vous voir à votre bureau. Elle vous dit qu’elle prend de la
cocaïne et qu’elle voudrait cesser cette consommation. Il s’agit d’une femme de
36 ans, de belle présentation. Elle vous parait très anxieuse… Elle vous indique
qu’elle est en couple avec un revendeur de drogues depuis 1 an et demi.
• Vous testez ses motivations.
• Finalement, elle vous dit qu’elle souhaite entrer en traitement mais pas avant 2
semaines.
• Que dites-vous? Que faites-vous?
20
Vignette
 Comment avez-vous tenu compte de la présence d’anxiété?
 Comment avez-vous tenu compte de la consommation?
 Comment avez-vous tenu compte du délai qu’elle demande avant
d’entrer en réadaptation?
21
LE GUIDE D’INTERVENTION
5. Le risque suicidaire chez la clientèle présentant un trouble d’utilisation de
substances et un problème mental
▶ La prévalence suicidaire
 25 % à 50 % des suicides sont associés à la consommation
 Le risque de suicide est 10 fois plus élevé chez les personnes atteintes d’un trouble
mental
 23 % des personnes en traitement présentant une concomitance avaient fait une
tentative de suicide dans l’année précédant le traitement
▶ Les interventions à privilégier
 Prévention du suicide : Guide de bonnes pratiques à l’intention des intervenants des
centres de santé et de services sociaux
 Recommandations de SAMHSA
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LE GUIDE D’INTERVENTION
6. Les collaborations entre partenaires
▶ Essentielles
▶ L’intensité de service selon la gravité – Modèle des quadrants
▶ Modèles de services par paliers (Les paliers inférieurs pour les problèmes
moins graves et supérieurs pour les problèmes les plus graves)
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LES FICHES EN SOUTIEN À L’INTERVENTION
Le choix des problèmes abordés dans les fiches a été fait par le comité d’experts et selon les
prévalences parmi la clientèle en réadaptation
Fiche 1 : TUS et problèmes d’anxiété
Fiche 2 : TUS et symptômes de stress post-traumatique
Fiche 3 : TUS et symptômes dépressifs
Fiche 4 : TUS et personnalité difficile : la personnalité antisociale
Fiche 5 : TUS et personnalité difficile : la personnalité limite
Fiche 6 : TUS et symptômes du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH)
SAVOIR PLANIFIER INTERVENIR
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CONTENU DE CHAQUE FICHE
SAVOIR
▶ Définitions et manifestations
▶ Prévalence de la concomitance
▶ Liens entre TUS et problèmes
anxieux
▶ Manifestations spécifiques au
sevrage
▶ Prise de médicaments
PLANIFIER
▶ Évaluation du TUS en contexte de
concomitance
▶ Objectifs spécifiques de
l’intervention sur le TUS
▶ Recommandations de la littérature
▶ Enjeux motivationnels
INTERVENIR
▶
▶
▶
▶
▶
Activités de réadaptation
Dispositions de l’intervenant en dépendance
Observations des symptômes anxieux accompagnant le TUS
Interventions spécifiques de réadaptation
Réponse aux besoins de l’entourage
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FICHE 1 : TUS ET PROBLÈMES D’ANXIÉTÉ
SAVOIR
▶ Définitions et manifestations
 Les troubles anxieux comportent une souffrance personnelle et une difficulté de
fonctionner sur les plans personnel, professionnel ou social. Ils peuvent se manifester
par des crises de panique, un trouble obsessionnel compulsif, une phobie, un trouble
de stress aigu, un trouble d’ajustement, un trouble d’anxiété généralisée ainsi qu’un
état de stress post-traumatique (DSM-5).
▶ Prévalence de la concomitance
 Les personnes ayant un trouble anxieux courent un risque de deux à cinq fois plus
élevé de développer des problèmes d’alcool ou de drogues que la population
générale . Environ la moitié des personnes ayant une dépendance présentent un
trouble anxieux au cours de leur vie.
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FICHE 1 : TUS ET PROBLÈMES D’ANXIÉTÉ
SAVOIR (suite)
▶ Liens entre TUS et problèmes anxieux

Cycle « stress / TUS » ;

Trouble anxieux est antérieur à la consommation dans 75 % des cas;

Automédication;

Plusieurs substances peuvent induire des symptômes d’un trouble
anxieux.
▶ Manifestations spécifiques au sevrage
 Sevrage induit des symptômes d’anxiété, ce qui peut camoufler un TA.
27
FICHE 1 : TUS ET PROBLÈMES D’ANXIÉTÉ
PLANIFIER
▶ Évaluation du TUS en contexte de concomitance
 Vérifier (ou faire vérifier) si l’anxiété est induite ou antécédente;
 Identification des symptômes anxieux (spécificité et sévérité) aide
l’usager à mieux comprendre sa condition et le lien que l’anxiété peut
avoir avec ses consommations.
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FICHE 1 : TUS ET PROBLÈMES D’ANXIÉTÉ
PLANIFIER
▶ Objectifs spécifiques de l’intervention sur le TUS
 Comprendre et accepter ses symptômes d’anxiété et leurs liens avec
la consommation;
 Identifier pensées et comportements pouvant générer ou permettant
d’éviter les envies de consommer;
 Connaitre et appliquer des techniques pour prévenir la rechute de
consommation de substances psychoactives en lien aux facteurs
anxiogènes;
 Gérer mieux son stress en augmentant ses capacités à se relaxer, à se
concentrer et à dormir;
 Développer son autonomie et des rapports sociaux agréables.
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FICHE 1 : TUS ET PROBLÈMES D’ANXIÉTÉ
PLANIFIER (suite)
▶ Recommandations de la littérature
 Traiter les symptômes d’anxiété et TUS simultanément dans la
démarche de réadaptation en dépendance;
 Approches cognitivo-comportementales, la relaxation, la
désensibilisation systématique, l’apprentissage des compétences
sociales, de résolution de problème, d’auto-contrôle, d’autoapprentissage, de maîtrise de soi et d’analyse rationnelle;
 Intervention brève motivationnelle précédant le traitement cognitivocomportemental augmente l’efficacité des résultats.
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FICHE 1 : TUS ET PROBLÈMES D’ANXIÉTÉ
PLANIFIER (suite)
▶ Enjeux motivationnels
 L’anxiété réduit la motivation de la personne à suivre le traitement et à
changer;
 Les symptômes anxieux peuvent être un frein à l’accès au traitement
(ex. : évitement face au transport en commun, rencontre de nouvelle
personne, groupe, espace étroit, ascenseur).
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FICHE 1 : TUS ET PROBLÈMES D’ANXIÉTÉ
INTERVENIR
▶ Activités de réadaptation
 Diminuer les symptômes d’anxiété dans des circonstances
spécifiques;
 Diminuer les comportements d’adaptation à l’anxiété par la
consommation;
 Favoriser le développement de l’autonomie et les rapports
sociaux;
 Enseigner à la personne les habiletés nécessaires afin de
participer à des groupes d’entraide pour son TUS.
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FICHE 1 : TUS ET PROBLÈMES D’ANXIÉTÉ
INTERVENIR
▶ Dispositions de l’intervenant en dépendance
 Diminution de la consommation peut augmenter l’anxiété ce
qui peut devenir un frein au traitement;
 Attitude détendue et présence rassurante, sans reprendre les
projections catastrophiques de l’usager;
 Rester centré sur le problème actuel et éviter de donner suite
aux extrapolations de la personne;
 Plonger trop rapidement la personne dans sa vie intérieure
peut accroître son anxiété et déclencher une rechute. Il faut
donc planifier avec soin ces interventions.
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FICHE 1 : TUS ET PROBLÈMES D’ANXIÉTÉ
INTERVENIR (suite)
▶ Observations des symptômes anxieux accompagnant le TUS
 Sensibilité des personnes phobiques à diverses situations sociales,
situations particulièrement propices à la consommation;
 Impacts de l’anxiété sur le fonctionnement personnel et social de la
personne;
 En continu, aux symptômes d’anxiété vécus par la personnes durant les
activités de réadaptation pour avoir un bon portrait de l’évolution de sa
capacité à composer avec les évènements anxiogènes, particulièrement s’il
y a un diagnostic établi avant que la personne débute son traitement.
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FICHE 1 : TUS ET PROBLÈMES D’ANXIÉTÉ
INTERVENIR (suite)
▶ Interventions spécifiques de réadaptation
 Apprécier la situation et intervenir en collaboration avec les ressources
spécifiques de santé mentale. Vérifier le potentiel de dangerosité envers
elle-même ou envers autrui;
 S’assurer que la personne est confortable, capable d’accéder et de tolérer
le cadre de la réadaptation avec hébergement ou en services externes;
 Débuter les interventions lentement en commençant par des sujets non
confrontants pour ensuite intensifier l’intervention au fur et à mesure que
la personne devient de plus en plus confortable;
 Offrir un soutien particulier en début de sa réadaptation car la personne a
alors de la difficulté à tolérer son anxiété;
 Donner une information claire sur les effets nocifs de la consommation et
la fausse croyance populaire que les substances peuvent être utilisées
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comme automédication.
FICHE 1 : TUS ET PROBLÈMES D’ANXIÉTÉ
INTERVENIR (suite)
▶ Durant la réadaptation
 Aborder l’anxiété comme un état dynamique;
 Devant les résistances au changement, il faut sécuriser, encadrer,
dédramatiser, informer;
 Porter une attention aux habitudes de vie génératrices d’anxiété;
 Aider la personne à identifier et à utiliser des alternatives pour tenter de
réduire ou de mieux gérer son anxiété et particulièrement celle en lien
avec ses envies de consommer;
 Aider la personne à se rassurer, à se calmer lors de ces envies ou pour
les prévenir en l’aidant à reconnaître ses pensées et ses situations à
risque de consommer, à les éviter, les diminuer ou les modifier.
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FICHE 2 : TUS ET SYMPTÔMES DE STRESS POST-TRAUMATIQUE
SAVOIR
▶ Définitions et manifestations
 Le stress post-traumatique (SPT) se caractérise par l’apparition de
symptômes spécifiques faisant suite à l’exposition directe ou
indirecte à une situation, à un évènement ou à un comportement
représentant un facteur de stress traumatique extrême. Il se
manifeste sur les plans cognitif, affectif, physiologique et
comportemental. La fréquence et l’intensité des symptômes
peuvent varier dans le temps. La durée des symptômes est
également variable.
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FICHE 2 : TUS ET SYMPTÔMES DE STRESS POST-TRAUMATIQUE
SAVOIR
▶ Prévalence de la concomitance
 L’expérience d’évènements traumatiques (avec ou sans diagnostic)
est très fréquente chez les personnes admises en réadaptation
pour un TUS. La proportion peut atteindre 90 %. De 20 % à 38 %
des personnes admises dans les services de réadaptation en
dépendance présenteraient un SPT avec une prévalence à vie chez
ces personnes de 30 % à 52 %.
38
FICHE 2 : TUS ET SYMPTÔMES DE STRESS POST-TRAUMATIQUE
SAVOIR (suite)
▶ Liens entre TUS et stress post-traumatique
 Une faible capacité d’autocontrôle et d’adaptation aux évènements
stressants seraient deux importants facteurs de vulnérabilité dans
l’apparition d’une concomitance de SPT et de TUS.
▶ Manifestations spécifiques au sevrage
 Le sevrage peut donner lieu à une exacerbation de l’état de stress et à
une plus grande vulnérabilité de la personne, et conséquemment à un
plus grand risque d’abandon du traitement et de rechute.
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FICHE 2 : TUS ET SYMPTÔMES DE STRESS POST-TRAUMATIQUE
PLANIFIER
▶ Objectifs spécifiques de l’intervention sur le TUS
 Persévérer dans sa réadaptation du TUS malgré le désir fréquent d’y mettre
fin;
 Se sentir en sécurité tout au long de sa réadaptation;
 Élaborer des stratégies d’adaptation pour composer avec les symptômes du
SPT et les incitations à la consommation qu’ils représentent;
 Poursuivre sa démarche pour prévenir la rechute ou réduire les méfaits de la
consommation.
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FICHE 2 : TUS ET SYMPTÔMES DE STRESS POST-TRAUMATIQUE
PLANIFIER
▶ Recommandations de la littérature
 Approche intégrée en portant d’abord une attention à la réadaptation du TUS;
 Planification très attentive ainsi qu’un suivi étroit compte tenu de la grande
vulnérabilité des personnes;
 Traitement est habituellement offert sur une base externe et continue par un
même intervenant;
 Approche à court terme, basée sur des interventions psychoéducatives;
 Relaxation ou la thérapie non directive, qui ne font pas appel à la mémoire du
trauma, ne devraient être offertes sur une base régulière aux individus
présentant des symptômes de SPT, que trois mois après l’évènement
traumatique;
 Des interventions plus structurées et ciblées devraient être privilégiées.
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FICHE 2 : TUS ET SYMPTÔMES DE STRESS POST-TRAUMATIQUE
PLANIFIER (suite)
▶ Enjeux motivationnels
 Les taux d’abandon du traitement sont très élevés
(entre 37 % et 62 %);
 Le trauma amènerait certaines croyances pessimistes pouvant
expliquer en partie ce taux d’abandon;
 La résurgence à la mémoire d’un traumatisme peut provoquer un
grand besoin de consommer pour oublier ou se soulager.
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FICHE 2 : TUS ET SYMPTÔMES DE STRESS POST-TRAUMATIQUE
INTERVENIR
▶ Activités de réadaptation
 Apprentissage de mécanismes efficaces d’évaluation du stress;
 Acquisition de nouvelles habiletés afin de composer avec les
symptômes associés au SPT;
 Gestion des émotions désagréables et des souvenirs de traumatismes;
 Accroître la sécurité de la personne;
 Miser sur une relation de confiance;
 Porter une attention plus grande aux comportements qu’aux propos;
 Prendre acte d’une plus grande difficulté en cours de traitement;
 Légitimer sa propre histoire traumatique;
 Aider la personne à faire l’apprentissage de désamorcer des réactions
traumatiques;
 Encourager le maintien d’une médication qui réduit les symptômes
traumatiques.
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FICHE 2 : TUS ET SYMPTÔMES DE STRESS POST-TRAUMATIQUE
INTERVENIR
▶ Dispositions de l’intervenant en dépendance
 Croire en la possibilité d’aider une personne avec un SPT même
plusieurs années après l’événement traumatisant;
 Être capable de discerner un mécanisme de défense propre au SPT
(ex. : procrastination, évitement) et un manque de motivation à la
réadaptation;
 Savoir doser entre l’empathie et l’encadrement pour sécuriser et
provoquer les apprentissages;
 Tenir compte des problèmes relationnels du client liés au SPT.
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FICHE 2 : TUS ET SYMPTÔMES DE STRESS POST-TRAUMATIQUE
INTERVENIR (suite)
▶ Observations des symptômes de SPT accompagnant le TUS
 Certaines manifestations associées à un traumatisme peuvent
apparaître avec l’arrêt ou la diminution de la consommation;
 Traumatisme peut réduire la capacité d’attachement d’un individu;
 Traumatisme peut amener l’individu à cacher, à minimiser ou encore
à mentir au sujet de son passé;
 Traumatisme peut induire chez l’individu de la rage, laquelle peut
être dirigée vers autrui ou vers l’intervenant;
 Traumatisme peut amener l’individu à s’engager dans des luttes de
pouvoir; particulièrement s’il se sent impuissant.
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FICHE 2 : TUS ET SYMPTÔMES DE STRESS POST-TRAUMATIQUE
INTERVENIR (suite)
▶ Interventions spécifiques de réadaptation
 Travailler à établir l’alliance thérapeutique;
 Sécuriser;
 Éviter toute confrontation;
 Maintenir sa neutralité tout en étant empathique ;
 Reconnaître ses propres antécédents traumatiques et les risques de
contre-transfert ;
 Prendre en compte l’effet d’un passé de trauma et offrir un soutien
plus rigoureux.
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FICHE 2 : TUS ET SYMPTÔMES DE STRESS POST-TRAUMATIQUE
INTERVENIR (suite)
▶ Durant la réadaptation pour un TUS
 Aborder le sujet du traumatisme avec grande prudence et
uniquement lorsque la personne a la capacité de le faire ;
 Être capable de soutenir la personne après qu’elle ait parlé de
son trauma;
 Sensibiliser la personne aux liens existants entre le SPT et la
dépendance; particulièrement à savoir comment l’un peut
déclencher l’autre et comment la « rémission » de l’un peut
favoriser la « rémission » de l’autre.
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FICHE 3 : TUS ET SYMPTÔMES DÉPRESSIFS
SAVOIR
▶ Définitions et manifestations (DSM 5 –> 5 et +)
Humeur déprimée
Absence d’intérêt ou de plaisir
Perte ou augmentation du poids ou de l’appétit
Insomnie ou sommeil excessif
Agitation ou ralentissement moteur
Fatigue, perte d’énergie
Sentiments d’inutilités ou culpabilité excessive
Difficultés de concentration, à penser ou indécision
Pensées morbides ou suicidaires
léger
Induit?
Toxico
Problème de santé
Perturbation du
fonctionnement
Nature
Dépression majeure
Dysthymie
Bipolarité, etc.
sévère
récurrence
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FICHE 3 : TUS ET SYMPTÔMES DÉPRESSIFS
SAVOIR
Prévalence de la dépression majeure
Dans la population générale: prévalence à vie de 15 % à 20 % (2 x + femmes)
Chez les personnes avec un TUS et qui ont déjà utilisé des services:
Alcool: 40 % de troubles de l’humeur
Drogue: 60 % de troubles de l’humeur
Chez les personnes ayant vécu une dépression majeure: 27 % auront un TUS
Liens entre TUS et symptômes dépressifs
Intoxication et usage chronique -> symptômes dépressifs
Sevrage -> symptômes dépressifs
Consommation -> stress -> symptômes dépressifs
Symptômes dépressifs -> consommation
Si les symptômes se résorbent à l’intérieur de 30 jours -> induit par la substance et le sevrage
IMPORTANCE DU SUIVI DES SYMPTÔMES
49
Plus efficace si combiné à la psychothérapie
Consommer…pas une bonne idée !
FICHE 3 : TUS ET SYMPTÔMES DÉPRESSIFS
PLANIFIER
►Dépistage systématique
www.qualaxia.org/ms/jalons
50
FICHE 3 : TUS ET SYMPTÔMES DÉPRESSIFS
PLANIFIER
▶ Objectifs spécifiques de l’intervention sur le TUS
 Comprendre l’interaction TUS vs SD;
 Réduire les symptômes dépressifs;
 Améliorer le sommeil, l’alimentation, l’exercice physique;
 Reprendre les activités sociales et récréatives (renforcement);
 Réduire les pensées et comportements qui alimentent consommation et dépression
 Favoriser soutien social (AA…).
▶ Recommandations de la littérature
 Traitement intégré;
 Approche motivationnelle, TCC, Prévention de la rechute.
51
FICHE 3 : TUS ET SYMPTÔMES DÉPRESSIFS
INTERVENIR
▶ Activités de réadaptation
• Informations sur les liens entre la consommation de SPA, les symptômes dépressifs et
la médication (motifs, manifestations et conséquences) ;
• Recherche de solutions aux inconvénients majeurs que la personne cherche à éviter,
mais qui persistent avec la consommation de SPA et qui entretiennent les symptômes
dépressifs ;
• Mesures préventives de rechute de la consommation.
52
FICHE 3 : TUS ET SYMPTÔMES DÉPRESSIFS
INTERVENIR
▶ Dispositions de l’intervenant en dépendance
 Privilégier une approche souple, directive et de soutien en respectant le rythme de la
personne;
 Viser de petits changements;
 Favoriser le passage à l’action et l’organisation de la vie quotidienne.
▶ Observations des symptômes dépressifs accompagnant le TUS
 Observer l’évolution des symptômes dépressifs au cours de la réadaptation;
 Être vigilant à toute interaction adverse pouvant découler de la prise d’antidépresseurs
et de la consommation de SPA.
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FICHE 3 : TUS ET SYMPTÔMES DÉPRESSIFS
INTERVENIR
▶ Interventions spécifiques de réadaptation
 Créer l’alliance thérapeutique en suscitant l’espoir;
 Écouter avant de chercher des solutions, tout en gardant l’attention sur « l’activation »
et le changement de certaines façons de penser et de se comporter qui entretiennent
les symptômes dépressifs (ex. : rumination, isolement, inertie) et augmentent les
envies fortes de consommer;
 Offrir un soutien étroit en cas de risque de suicide. Toujours prendre la personne « au
sérieux » quand elle parle d’idées suicidaires;
 Départager avec la personne la nature des symptômes dépressifs en précisant leur
lien avec la consommation de SPA et le fait que certains symptômes peuvent être tout
à fait normaux (ex. : tristesse ponctuelle de quelques jours à la suite d’un évènement,
tristesse vécue sur plusieurs semaines ou mois lors du deuil d’un être cher).
▶ Réponse aux besoins de l’entourage
54
FICHE 4 : TUS ET PERSONNALITÉ ANTISOCIALE
SAVOIR
▶ Définitions et manifestations
▶ Prévalence de la concomitance
 Entre 2 % et 3,3 % de la population de 18 ans ou plus
 Plus de 70 % des hommes avec TUS en service de réadaptation ou milieu
carcéral
▶ Liens entre TUS et personnalité antisociale
 Abus de substance cause ou exacerbe l’agir antisocial
 Renforce l’image et la culture du « hors la loi »
 Consommation d’opiacés = plus de difficultés judiciaires
55
FICHE 4 : TUS ET PERSONNALITÉ ANTISOCIALE
SAVOIR
▶ Manifestations spécifiques au sevrage
 Faible tolérance aux inconforts
 Impulsivité = risque de départ précipité
 Risque de crise si le sevrage accentue les symptômes dépressifs
▶ Prise de médicaments
 Faible adhésion à la médication
 Nécessité d’ajuster les modalités de prise de médicaments
56
FICHE 4 : TUS ET PERSONNALITÉ ANTISOCIALE
PLANIFIER
▶ Évaluation du TUS en contexte de concomitance
 Importance d’évaluer l’état psychologique (humeur dépressive, risque
suicidaire, agressivité, etc.)
 GAIN : questions B4,B4j,B6, section S, R1,R2,R7, M3b, M4,M5a,E1,E2,E4 à
8, section L, V6,7,9,11
▶ Objectifs spécifiques de l’intervention sur le TUS
 Identifier la fonction de la consommation et les conséquences nuisibles
 Gestion des pensées et comportements qui nuisent à la personne et son
entourage
 Gérer l’impulsivité/colère
57
FICHE 4 : TUS ET PERSONNALITÉ ANTISOCIALE
PLANIFIER
▶ Recommandations de la littérature
 Approche de réduction des méfaits (UDI/TDO)
 Gestion de risques
 TCC en groupe
▶ Enjeux motivationnels
 Motivation première : avoir raison, réussir, donc travailler avec cette
motivation et non contre
58
FICHE 4 : TUS ET PERSONNALITÉ ANTISOCIALE
INTERVENIR
▶ Activités de réadaptation
 Interventions visant : motivation au changement, gestion des charges
émotionnelles, impulsivité, nouvelles aptitudes sociales
 Approche de groupe contre indiquée si leadership négatif (dans un groupe
hétérogène)
▶ Dispositions de l’intervenant en dépendance
 Éviter de vouloir les sauver à tout prix
 Éviter la méfiance excessive
 Faire preuve d’assurance et de fermeté
 Obtenir de la supervision
59
FICHE 4 : TUS ET PERSONNALITÉ ANTISOCIALE
INTERVENIR
▶ Observations des manifestations de personnalité antisociale accompagnant le
TUS
▶ Interventions spécifiques de réadaptation
 Engagement par contrat
 Recadrer les situations inappropriées
 Confrontation claire, ferme et bienveillante
▶ Réponse aux besoins de l’entourage
 Préoccupation spéciale à l’égard des enfants
60
FICHE 5 : TUS ET PERSONNALITÉ LIMITE
SAVOIR
▶ Définitions et manifestations
▶ Prévalence de la concomitance
 De 1,6 % à 5,9 % de la population adulte (75 % seraient des femmes)
 De 15 % à 66 % dans les centres de réadaptation en dépendance
 Liens entre trouble de l’attachement, TUS et personnalité limite
▶ Liens entre TUS et manifestations de la personnalité limite
 Polyconsommation est fréquente (alcool, sédatifs etc.)
 Dysrégulation émotionnelle et consommation
 Attention au transfert de dépendance
61
FICHE 5 : TUS ET PERSONNALITÉ LIMITE
SAVOIR
▶ Manifestations spécifiques au sevrage
 Porter une attention particulière aux débordements émotifs
▶ Prise de médicaments
 Demeurer vigilant face à la consommation de médicaments (supervision
au besoin)
62
FICHE 5 : TUS ET PERSONNALITÉ LIMITE
PLANIFIER
▶ Évaluation du TUS en contexte de concomitance
 Être attentif aux comportements suicidaires et parasuicidaires
 GAIN : questions B4,6, section S, R2, R5, M1a-b-c-j, M2, M4z, M5a, E2d-e,
E5-6-7, E8-9-15a, L5-5a-d, L7, section V
 TPL avec TUS ne devrait pas se faire refuser un traitement en lien avec les
comportements associés au TPL
▶ Objectifs spécifiques de l’intervention sur le TUS
 Créer l’alliance, sentiment de sécurité
 Prioriser les objectifs qui visent à préserver la vie et la relation avant toute
chose
 Explorer la fonction de la consommation
 Réduire les comportements autodestructeurs
63
FICHE 5 : TUS ET PERSONNALITÉ LIMITE
PLANIFIER
▶ Recommandations de la littérature
 Traiter les actes destructeurs en priorité (Kernberg, Linehan)
 Traitement de plus longue durée
▶ Enjeux motivationnels
 Motivation fluctuante
 Exploration de l’ambivalence
64
FICHE 5 : TUS ET PERSONNALITÉ LIMITE
INTERVENIR
▶ Activités de réadaptation
 Gestion de la colère, stress, comportements nuisibles
 Développer les habiletés à la régulation émotionnelle et compétences
interpersonnelles
▶ Dispositions de l’intervenant en dépendance
 La relation thérapeutique doit avoir une fonction de soutien et de
stabilisation émotionnelle
 Les états d’âme du TPL sont fluctuants donc les considérer comme tels et
non comme stables
 Être vigilant, cohérent et persistant dans l’encadrement
 Être nuancé dans l’application du cadre
 Obtenir de la supervision
65
FICHE 5 : TUS ET PERSONNALITÉ LIMITE
INTERVENIR
▶ Observations des manifestations de personnalité limite et TUS
 Être attentif aux pensées psychotiques en situation de stress aigu et au
sentiment d’être accepté et compris par l’intervenant
▶ Interventions spécifiques de réadaptation
 Établir un contrat thérapeutique concret
 Identifier des objectifs réalistes et atteignables
 Créer l’espoir
 Maintenir une relation de qualité (claire, précise et imprégnée de
compassion)
 Diminuer les pensées dichotomiques
 Enseigner des techniques cognitives d’apaisement
66
FICHE 5 : TUS ET PERSONNALITÉ LIMITE
INTERVENIR
▶ Interventions spécifiques de réadaptation (suite)
 Travailler dans le « ici et maintenant »
 Évaluer la pertinence d’un groupe de réadaptation
 S’assurer d’une communication fluide intra équipe et avec les partenaires
▶ Réponse aux besoins de l’entourage
 Mobiliser l’entourage (contrat d’engagement, éducation sur les
problématiques)
 Orienter les proches vers les ressources appropriées
67
FICHE 6 : TUS ET SYMPTÔMES DE DÉFICIT DE L’ATTENTION AVEC OU SANS
HYPERACTIVITÉ (TDA/H)
SAVOIR - Définitions et manifestations
ATTENTION
▶
▶
▶
▶
▶
▶
▶
▶
▶
Commet des erreurs d’inattention
A de la difficulté à rester attentif à la tâche
ou dans les activités plaisantes
Ne semble pas écouter quand on lui parle
A de la difficulté à suivre les instructions et à
terminer la tâche
Est désorganisé dans ses tâches et activités
Attend à la dernière minute/évite les tâches
nécessitant un effort mental soutenu
Perd des choses
Est facilement distrait
A tendance à oublier dans la vie de tous les
jours
HYPERACTIVITÉ / IMPULSIVITÉ
▶
▶
▶
▶
▶
▶
▶
▶
▶
S’agite ou bouge sur son siège
A de la difficulté à rester en place ou assis
A la bougeotte
A de la difficulté à rester silencieux dans les
activités stimulantes
Est toujours en action ou comme « poussé
par un moteur »
Parle trop
Répond avant la fin de la question
A de la difficulté à attendre son tour
A tendance à interrompre et à déranger les
autres.
68
DSM5 -> 5 symptômes ou + (adulte), pour chaque composante, durant 6 mois ou +, débute avant 12 ans
PERTURBE LE FONCTIONNEMENT
FICHE 6 : TUS ET SYMPTÔMES DE DÉFICIT DE L’ATTENTION AVEC OU SANS
HYPERACTIVITÉ (TDA/H)
SAVOIR
▶ En fonction de la gravité, 15% à 60% de persistance du TDAH à l’âge de 25
ans
▶ Dimension héréditaire dans 80% des cas
▶ Historique de dysfonctionnement familial augmente les atteintes
fonctionnelles et le risque
▶ Prévalence de 1 % à 5 % chez les adultes (DSM5: 5 % chez les enfants et
2,5 % chez les adultes)
▶ 85 % de troubles concomitants
▶ 2 à 3 X + de risque pour TUS / 50 % de TUS chez les TDAH adultes
▶ Pour les TUS en traitement: 23 % de TDAH
▶ Chez les TDAH, début de la consommation plus tôt, plus sévère, entrée
plus tôt en traitement, plus d’hospitalisations, pronostic plus faible.
69
▶ TDAH -> Trouble des conduites -> TUS
▶ Forte association TDAH, TUS, troubles de personnalité & criminalité
FICHE 6 : TUS ET SYMPTÔMES DE DÉFICIT DE L’ATTENTION AVEC OU SANS
HYPERACTIVITÉ (TDA/H)
SAVOIR
▶ Manifestations spécifiques au sevrage
▶ Intoxication / Sevrage
Symptômes TDAH
▶ Prise de médicaments
▶ Ritalin, Vyvance, Strattera, etc…
▶ RX pour TDAH en présence d’un diagnostic clair – Trouble modéré ou sévère
▶ Attendre un mois d’abstinence
▶ Rx seule non indiquée : hygiène de vie et de sommeil – méthodes
d’organisation…
▶ 20% à 50% ne répondent pas de façon optimale à la Rx
▶ Rx n’augmente pas le risque de TUS et peut diminuer les risques de rechute
(amélioration clinique chez 50% à 70%)
70
FICHE 6 : TUS ET SYMPTÔMES DE DÉFICIT DE L’ATTENTION AVEC OU SANS
HYPERACTIVITÉ (TDA/H)
PLANIFIER
▶ Dépistage et évaluation
ASRS - Partie A, score > 4
Problème actuel et handicapant depuis longtemps
Évaluation complète pour TDAH
Mise à contribution des proches
www.caddra.ca
FICHE 6 : TUS ET SYMPTÔMES DE DÉFICIT DE L’ATTENTION AVEC OU SANS
HYPERACTIVITÉ (TDA/H)
PLANIFIER
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Observer et ajuster l’intervention en conséquence
Déficit de l’auto-motivation
Ponctualité, absences répétées – règles de vie
Difficultés à apprendre des habiletés
Tendance à s’ennuyer, se déconnecter et s’éparpiller
Difficulté à rester en place
Faible tolérance à la frustration
Humeur instable
Impatience
Recherche d’intensité, prise de risques
72
FICHE 6 : TUS ET SYMPTÔMES DE DÉFICIT DE L’ATTENTION AVEC OU SANS
HYPERACTIVITÉ (TDA/H)
PLANIFIER
Objectifs de l’intervention en contexte de TDAH
http://www.institutsmq.qc.ca/
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Comprendre les liens entre TDAH et TUS
Activités alternatives avec gains immédiats
Organisation du temps et de l’espace
Stratégies de réduction de l’impulsivité
Développement de pensées plus adaptées
Éviter la procrastination
Prévention de la rechute
Gestion du stress et résolution de problèmes
Apprentissage d’habiletés sociales, etc.
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FICHE 6 : TUS ET SYMPTÔMES DE DÉFICIT DE L’ATTENTION AVEC OU SANS
HYPERACTIVITÉ (TDA/H)
INTERVENIR
• Gestion des pensées erronées
• Organisation quotidienne
• Utilisation de technologies pour compenser les difficultés de mémoire,
calligraphie, gestion du temps
• Agenda & liste de tâches
• Diviser les tâches en étapes
• Gestion et classement
• Maximiser capacité attentionnelle
• Entraînement aux pensées objectives
• Diminuer procrastination
• Accueillir la personne et ses symptômes associés au TDAH
• Examiner les stratégies d’adaptation au quotidien
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FICHE 6 : TUS ET SYMPTÔMES DE DÉFICIT DE L’ATTENTION AVEC OU SANS
HYPERACTIVITÉ (TDA/H)
INTERVENIR
• Interventions motivationnelles
• Suggérer la réduction d’aliments et boissons qui contribuent à
l’hyperactivité
• Dissiper la croyance que la consommation constitue une automédication
efficace
• Entrevue écourtée au besoin, meilleur moment de la journée, routine, etc.
• Plus difficile en groupe
• maintenir l’intérêt et l’attention avec activités concrètes
Auprès de l’entourage
• Psychoéducation / soutien
75
QUESTIONS ?
Merci de votre attention !
76