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TUBERCULOSE PULMONAIRE

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TUBERCULOSE
PULMONAIRE
AHU Dorra Jarraya
AHU Adam Ben Nasr
CAS CLINIQUE
Mr Mouldi, maçon, âgé de 53 ans, grand
tabagique (40PA), sans antécédents notables,
consulte aux urgences pour une toux traînant
depuis plusieurs semaines et non soulagée par
plusieurs sirops antitussifs. Lors de la consultation,
il rapporte une perte de poids récente (poids actuel
est 60 kg) et une fatigue importante l’empêchant
d’accomplir son travail habituel.
CAS CLINIQUE
Mr Mouldi, maçon, âgé de 53 ans, grand
tabagique (40PA), sans antécédents notables,
consulte aux urgences pour une toux traînant
depuis plusieurs semaines et non soulagée par
plusieurs sirops antitussifs. Lors de la consultation,
il rapporte une perte de poids récente (poids actuel
est 60 kg) et une fatigue importante l’empêchant
d’accomplir son travail habituel.
Diagnostic différentiel
• Signes cliniques non spécifiques, peuvent évoquer plusieurs
pathologies pulmonaires :
Carcinome bronchique
(Cancer du poumon)
facteur de risque : tabagisme, âge, exposition à des
toxiques
Autres infections:
pneumonie bactérienne
évolution plus courte en général, fièvre, abcès
pulmonaire toux avec des expectorations purulentes
en grande quantité
Insuffisance cardiaque
congestive
dyspnée, orthopnée, dyspnée nocturne, paroxystique,
hémoptysie, œdème, toux sèche
Asthme
symptômes intermittents, expiration sifflante, toux
Broncho-pneumopathie
obstructive
facteurs de risque :tabagisme
Symptômes : dyspnée importante, sifflements,
expectorations
• Examen complémentaire indispensable pour orienter le diagnostic :
radiographie du thorax
CAS CLINIQUE
A l’examen clinique, le médecin des urgences note
des râles bronchiques au niveau apical. La
radiographie du thorax faite ce jour révèle des
opacités modulaires apicales gauches. Devant ce
tableau clinique, Mr Mouldi a été hospitalisé en
pneumologie pour suspicion d’une tuberculose
pulmonaire
• Quelle est la situation de la tuberculose en
Tunisie?
• Comment se fait la transmission de la
tuberculose?
La tuberculose
 Maladie infectieuse transmissible liée à la présence d’une
mycobactérie du complexe tuberculosis
 Mycobactérium tuberculosis hominis (bacile de Koch)+++ (95%)
 Mycobactérium bovis
 Mycobactérium africanum
Bacille de Khoch :
 Aérobie strict
 BAAR + (coloration de Ziehl-Neelsen, auramine)
 Croissance lente en ~ 4 semaines
 Réservoir du BK : exclusivement humain
Histoire naturelle
• Contamination inter-humaine par voie aérienne (toux,
•
•
•
•
parole, éternuement) ; gouttelettes en suspension
contenant des particules de 1-5 microns (en suspension)
échappent aux défences du tapis mucocilliaire
Contagiosité principalement des malades à BK+ au direct:
Rôles de la promiscuité , la durée d’exposition,
contagiosité, aération de l’espace
La réaction immunitaire (hypersensibilité retardée et
immunité cellulaire) apparait environ 4 à 6 semaines
après la primo-infection
Histoire naturelle
Le passage à la
tuberculose
maladie est favorisé par :
Âges extrêmes
Immunodépression
Dénutrition,
Alcoolisme, tabagisme
Précarité
Toxicomanie
Signes cliniques et radiologiques
Les plus fréquents :
Signes
généraux
Altération de l’état général : anorexie, fatigue, amaigrissement.
Fébricule surtout le soir
Signes
fonctionnels
Toux évoluant depuis plusieurs semaines avec ou sans
expectorations
Hémoptysie
Signes
radiologiques
3 types de lésions évocatrices du diagnostic:
-Nodules
-Infiltrats
-Cavernes
Généralement situées au niveau des segments supérieurs et
postérieurs des poumons
BK: DC BACTÉRIOLOGIQUE
• ED:
• recherche BAAR
• Coloration:
• auramine (lecture en fluorescence à faible grossissement )
• Ziehl Neelson (lecture en
lumière blanche à fort grossissement)
• Limite de détection 10000 b/ml
• Culture:
• milieu solide spécifique lowenstein Jensen: (min 1 mois)
• Milieu liquide: MGIT (15J)
• Limite de détection 10-100 b/ml (sensibilité+++)
• ATBg:
• certains patients
• Sur milieu solide: méthode des proportions (méthode de référence)
• PCR
Epidémiologie dans le monde
• Selon l’organisation mondiale de la santé (OMS) :
• Près d’un tiers de la population mondiale est contaminée
•
•
•
•
•
par le bacille tuberculeux. Seule une petite proportion des
personnes infectées tomberont effectivement malades
VIH: risque de developper Tuberculose multiplié par 26
à31
En 2015 : 10,4 millions de nouveaux cas de tuberculose
et 1,8 million de cas de décès pouvant lui être attribuée.
De plus en plus de cas de pharmacorésistance aux
antituberculeux: Problème de santé publique important !
Emergence de souches de BK multi résistante :
~480 000 nouveaux cas en 2015 dans le monde selon
l’OMS.
Epidémiologie de la tuberculose en
Tunisie
• Zone d’endémicité intermédiaire
• ↗ de l’incidence depuis 2002.
1975
2002
48,6/100.000 24/100.000
2010
2011
2015
28/100.000
35/100.000
37/100.000
La tuberculose pulmonaire constitue 43 % de l’ensemble des
formes de la maladie.
Des groupes à risque avec une prévalence élevée :
Le personnel de santé : 65/100.000.
Les prisonniers : 300/100.000 prisonniers
 ~12 nouveaux cas de tuberculose multi-résistante par an.
Programme National de lutte
• Maladie à déclaration obligatoire
• Devant toute tuberculose diagnostiquée : une enquête
d’entourage (familial, professionnel, scolaire, carcéral,…)
doit être menée afin de déterminer si d’autres personnes
ont été infectées ou atteintes de tuberculose et de
rechercher un éventuel contaminateur.
• Les personnes contacts sans être malades, mais qui
courent un risque élevé de contracter la tuberculose
(nourrissons, enfants de moins de 5 ans, personnes
séropositives au VIH, imunodépression majeure), doivent
bénéficier d’untraitement prophylactique.
CAS CLINIQUE
• L’examen microscopique des expectorations montre la
présence de bacilles alcoolo et acido résistant (BAAR)
évoque le diagnostic de Tuberculose pulmonaire.
• Une culture a été mise en route pour identifier la souche
de BK
Comment
se
expectorations?
fait
la
collecte
des
TB pulmonaire : collecte des expectorations
Pendant 2 jours de suite
Patient peut cracher :
• ECBC (crachats profonds) pour avoir des
prélèvements de bonne qualité non salivaires.
Patient ne peut pas cracher (enfant, femme, personne
âgée…)
• Tubage à jeun le matin avant le lever
• Les sécrétions sont avalées la nuit pendant le sommeil
• Les BAAR résistent à l’acidité gastrique
• Si échec : Fibroscopie bronchique avec aspiration
dirigée suivie ou pas d’un lavage broncho alvéolaire.
CAS CLINIQUE
L’équipe médicale décide de débuter un traitement
antituberculeux par AKURIT 4 ® 4cp/j
Quel est ce médicament ? Expliquer le choix du médecin
Comment se fait la prise du traitement et quelle sera sa
durée ?
Etes- vous d’accord avec la posologie ?
Antituberculeux de première ligne
Traitement de la tuberculose
Principes fondamentaux
Association de plusieurs
antituberculeux
Prise unique le matin à jeun
Traitement prolongé
Observance thérapeutique
indispensable
Traitement de la tuberculose
Principes fondamentaux
Association de plusieurs
antituberculeux
Prise unique le matin à jeun
Traitement prolongé
Observance thérapeutique
indispensable
Principe 1 : Association
d’antituberculeux
Plusieurs antituberculeux doivent être associés car :
 Actions différentes pour éliminer les 3 populations de BK
présentes lors de la tuberculose.
 Existence de souches naturellement résistantes à un ou
plusieurs anti-tuberculeux
Risque d’acquisition de résistance au début du
traitement lorsque le nombre de bactéries dans les foyers
infectieux est très élevé.
Populations bacillaires à éliminer
• Bacilles extracellulaires (film liquidien de
surface des cavités)
• Population prédominante, multiplication active
• Responsables de la symptomatologie et de la
contagiosité
• Isoniazide, rifampicine et streptomycine
• Bacilles intracellulaires (macrophages)
• Pyrazinamide, rifampicine
• Bacilles extracellulaires au sein du caséum
• Responsables de la rechute à distance
• Rifampicine
Traitement de la tuberculose
Principes fondamentaux
Association de plusieurs
antituberculeux
Prise unique le matin à jeun
Traitement prolongé
Observance thérapeutique
indispensable
Principe 2 : Prise unique le matin à
jeun
• Prise unique:
• Temps de doublement bactérien long
(20h)
• Temps de demi vie des antituberculeux
longue
• A jeun :
• Améliorer l’absorption car biodisponibilité
faible
Traitement de la tuberculose
Principes fondamentaux
Association de plusieurs
antituberculeux
Prise unique le matin à jeun
Traitement prolongé
Observance thérapeutique
indispensable
Principe 3 : Traitement prolongé
• Bacilles persistantes dans les foyers
de nécroses caséeuses
• Risque de rechute à distance
Schémas thérapeutiques standards
6 MOIS DE
TRAITEMENT
Traitement de la tuberculose
Principes fondamentaux
Association de plusieurs
antituberculeux
Prise unique le matin à jeun
Traitement prolongé
Observance thérapeutique
indispensable
Principe 4 : Observance thérapeutique
• Eviter l’émergence de mutant résistant
• Comment l’améliorer ?
• Associations à doses fixes
• Programmes TOD et TOD +
• Education thérapeutique
Intérêt des formes combinés à doses
fixes
• L’OMS recommande l’utilisation d’associations à doses
fixes pour le traitement de la tuberculose.
• Plusieurs avantages par rapport aux principes actifs
isolés :
 Les erreurs de prescription ont tendance à être moins
fréquentes,
Le nombre de comprimés à ingérer est plus faible, ce
qui peut favoriser l’observance du traitement,
 Les patients ne peuvent pas faire un choix entre les
médicaments prescrits, s’ils ne respectent pas le
traitement.
TOD : traitement sous observation
directe
• Elément vital de la lutte contre la tuberculose
 En favorisant l’observance du traitement
antituberculeux, il réduit le risque de résistance acquise
aux médicaments, d’échec thérapeutique, de rechute
ou de mauvais résultats.
 Durant l’administration de médicaments sous
surveillance directe, un agent de santé ou un membre
de la famille observe le patient ingérer ses
médicaments antituberculeux, s’assurant ainsi qu’il suit
le traitement prescrit.
POSOLOGIES
POSOLOGIES
Patient 60 Kg
CAS CLINIQUE
• Le médecin en charge de Mr Mouldi, lui demande
des bilans pré thérapeutiques.
Quels sont les bilans nécessaires pour Mr
Mouldi ?
Expliquez pourquoi?
1. Ostéodensitométrie
2. Examen ophtalmologique
3. Bilan Hépatique
4. Examen buccodentaire
5. Créatininémie et ionogramme
6. Hémogramme et plaquettes
Bilan pré thérapeutique
Antituberculeux Bilan pré
thérapeutique
EI en question
Rifampicine
Hémogramme et
plaquette
Bilan rénal: créatinémie
Anémie hémolytique,
IR aigue Immuno
allergique
Isoniazide
Pyrazinamide
Bilan hépatique :
transaminases, gamma
GT, PAL
Elévation des
transaminases
Hépatites cytolytiques
Ethambutol
Consultation
ophtalmique : vision des
couleurs, acuité visuelle,
champ visuel
Névrite optique
rétrobulbaire
CAS CLINIQUE
• En parallèle avec la mise en route du traitement
un test
d’acétylation a été réalisé au début du traitement.
Le résultat est le suivant :
• Concentration à la 3ème heure : 2,79 mg/l
• Indice d’acétylation : 0,59
A quoi sert ce test ? Qu’en pensez-vous des
résultats et quelle est la conduite à tenir ?
Test d’acétylation
Polymorphisme d’ordre pharmacocinétique du métabolisme
de l’INH
• Acétyleur rapide :
• Diminution de l’effet thérapeutique chez un acétyleur rapide
• Apparition de produits toxiques et de métabolite réactifs avec un
risque élevé d’hépatotoxicité surtout si association à la rifampicine
(un inducteur de l’acétyltransférase )
• Acétyleur lent
• Risque accru de surdosage et d’effet indésirables chez un acétyleur
lent : intérêt adaptation posologique
Test d’acétylation
Indice d’acétylation isoniazide :
I3 = (C3 + 0 ,6) / dose (mg/kg)
Avec C3 en μg/ml ou mg/l : concentration plasmatique à la
3ème heure
• I3 < 0,45 : acétylateur rapide
• I3 = 0,45-0,65 : population intermédiaire
• I3 > 0,65 : acétylateur lent
Intérêt du test surtout si acétyleur lent : adaptation
posologique et surveillance transaminases +++
CAS CLINIQUE
• Quelques jours après, Mr Mouldi rapporte des
fourmillements et une sensation d’engourdissement au
niveau de ses deux jambes.
Que pouvez vous proposer au médecin de prescrire
pour Mr Mouldi ?
• 1. Paracétamol 500mg 2cp *3/j
• 2. Pyridoxine 100mg 1 Cp/j
• 3. Chlorure de potassium 600 mg 1 cp 2*/j
CAS CLINIQUE
Le bilan de contrôle fait à J15 est comme suit :
Interprétez ce bilan, Indiquez la conduite à
tenir.
• CRP = 11,1 mg/l
• Bilan hépatique : ALAT = 98 UI/l ; ASAT = 113
UI/l
• NFS (Elts/mm3): GB = 9980 elts/mm3
CAS CLINIQUE
• CRP = 11,1 mg/l légèrement élevée
(Infection chronique)
• Bilan hépatique : ALAT = 98 UI/l ; ASAT =
113 UI/l Élévation modérée des
transaminases < 3 fois la normale
• NFS (Elts/mm3): GB = 9980 limite
supérieure de la normale
Effets indésirables
• Les effets indésirables aux médicaments
antituberculeux de première ligne s’observent
dans 0,7 à 14% des cas
• La fréquence des EI des traitements de deuxième
ligne est plus élevé.
• Obligation d’effectuer un bilan pré thérapeutique
• Nécessité de la surveillance thérapeutique
• Une mauvaise prise en charge des effets
indésirables contribue à l’inobservance et à
l’interruption du traitement.
PEC et CAT devant les principaux EI
des AT de 1ère ligne
Effet indésirable
Médicament
Atteintes rénales : IRA
Rifampicine
Arrêter la
Streptomycin rifampicine/streptomycine
e
Atteintes hématologiques :
purpira, thrombopénie
Rifampicine
Arrêter la rifampicine
Troubles visuels
Ethambutol
Arrêter l’éthambutol
Neuropathie périphérique :
Isoniazide
Sensations de
fourmillement,
d’engourdissement dans les
mains ou les pieds
Prise en charge
Pyridoxine, 50-75 mg
chaque jour
PEC et CAT devant les principaux EI
des AT de 1ère ligne
• Toxicité hépatique, ictère: R, H, E
En général:
Transaminases <3N surveillance
Transaminases 3-5 N adaptation posologique
Transaminases >5N arrêter traitement
Tuberculose
Transaminases <5N surveillance
Transaminases 5-10 N toxicité modérée
adaptation posologique
Transaminases >10 N arrêter traitement
Imputabilité
Problème :
• Plusieurs médicaments peuvent être impliqués. Il est difficile de
reprendre le traitement lorsque l’antituberculeux responsable
n’a pas été identifié.
CAT :
• Arrêter les antituberculeux suspectés.
• Une fois que la réaction disparu, commencer par réintroduire
le médicament le plus efficace et le moins susceptible de
causer l’EI en question (sous surveillance médicale).
• S’il n’y a pas de changement, le médicament suivant devrait
être réintroduit
Hépatite : d’abord R, puis E et enfin H
R° Hypersensibilité : dans l’ordre H, R, Z, E
Surveillance
Avant j15
ttt
consultation
x
Recherche BK
x
M1
M4-M5
M6
x
x
x
x
x
x
x
Radio Thorax
x
x
x
x
Transaminases
x
Examen
ophtalmo
x
NFS plaquettes
x
x
x
Si
anomalie
Si
anomalie
créatinine
x
x
x
Si
anomalie
Si
anomalie
uricémie
x
x
x
M2
x
x
x
CAS CLINIQUE
• Après 2 mois de traitement dans le service, un
examen bactériologique des expectorations a été
demandé avant la sortie du patient. L’examen
microscopique des prélèvements est revenu
positif avec présence de BAAR.
Qu’en pensez vous ? Comment expliquezvous ce résultat ?
Tuberculose résistante
Résistance primaire
• chromosomique par mutation : spontanée, héréditaire,
• rare, spécifique d ’un ATB
• élevée pour la streptomycine
Résistance secondaire
• bacilles soumis à une pression de sélection
• souche multirésistante si R à INH et RMP
• ==> mortalité 70 à 90%
Tuberculose résistante
• Mono-résistance : résistance à un antituberculeux
• Poly-résistance : résistance à plus d’un antituberculeux
autre que l’isoniazide et la rifampicine
• Multi-résistance (TB-MR): résistance à au moins
isoniazide et rifampicine.
• Ultra-résistante (TB-UR) : résistance à une
fluoroquinolone et à au moins une des 3 drogues
injectables de seconde ligne (capréomycine, kanamycine
et amikacine) en plus de la multirésistance
Facteurs de risque de TB - MR
• Les échecs des traitements précédants
• Les rechutes et les interruptions de traitement, dont le frottis
•
•
•
•
•
est positif, 3 mois après la reprise du traitement
Les personnes dont le frottis des expectorations est toujours +
aux BAAR après 3 mois d’un nouveau traitement
Les personnes séropositives au VIH
Les personnes exposées vivant dans des environnements à
haute prévalence deTB-MR (prisons,…)
Les personnes ayant reçu des médicaments antituberculeux de
mauvaise qualité ou de qualité inconnue
Tuberculeux ayant une diarrhée chronique due à une
malabsorption ou à une accélération du transit
CAS CLINIQUE
• Les données de l’antibiogramme récupéré 2 jours après a
révélé que la souche de BK isolée sur les expectorations
de Mr Mouldi est multirésistante.
Rifampicine R ; Isoniazide R ; Pyrazinamide S
Ethambutol S ; Lévofloxacine S ; Ofloxacine S
Ethionamide S ; Amikacine S ; Clarithromycine S
Quelle serait la nouvelle prise en charge ?
CLASSIFICATION TTT ANTITUBERCULEUX
Traitements
1ère ligne
Isoniazide
Rifampicine
Pyrazinamide
Ethambuthol
Traitements 2ème ligne
injectables
Kanamicine
Amikacine
Capréomycin
e
Quinolones
Ofloxacine
Moxifloxacine
Lévofloxacine
bactériostatiques
Ethionamide
Cyclosérine
PAS
autres
Linezolide
Amox clav…
TRAITEMENT TB-MDR: PRINCIPES
• Hospitaliser le patient en milieu spécialisé
• Baser les régimes sur l’historique des anti-tuberculeux
déjà reçus par le patient
• totaliser un minimum de 5 médicaments
• Commencer par utiliser les médicaments du groupe1 qui
sont encore actifs avec obligatoirement un agent
injectable (groupe2) et une fluroquinolone (groupe 3) puis
ajouter les drogues du groupe 4
• Contrôler la prise du traitement par les infirmiers (DOTS
plus)
TRAITEMENT TB-MDR: SHÉMAS
OMS
Tunisie*
France**
Canada***
Phase initiale
(aminoside,
quinolones, Z,
Ethionamide ,
cyclosérine)
Min 6 mois
Jusqu’à
négativation
frottis et
culture
Min 8 mois
Au moins 4
mois après
conversion
durable frottis
et culture
Min 8 mois
Au moins 3
mois après
conversion
durable frottis
et culture
Min 8mois
Phase
d’entretien
Arrêt des
aminosides
12-18 mois
18 mois au
moins après la
conversion
des
cultures.24
mois
10-16 mois
(totaliser au
min 18 mois)
12-16 mois
(totaliser au
min 20 mois)
*Guide de prise en charge de la tuberculose
**Haut conseil de santé publique Tuberculoses à bacilles résistants : diagnostic et prise en charge Lignes directrices
***Normes canadiennes pour la lutte anittuberculeuse, 7e édition 2013
Piazoline500 1500mg/j
Amikacine 500 500mg/j
Levofloxacine 250 750mg/j
Ethionamide 250 750mg/j
Cyclosérine 250 750mg/j
Piazoline500 1500mg/j
Levofloxacine 250 750mg/j
Ethionamide 250 750mg/j
Cyclosérine 250 750mg/j
Pendant
8mois
Pendant
18mois
Tuberculose : Conseils
• Des
précautions à la phase d'excrétion du bacille
(isolement, port d'un masque) empêcher la
transmission du BK
• Prise régulière et rigoureuse des antibiotiques est
indispensable à la réussite du traitement. Celui-ce ne doit
jamais être modifié ni interrompu sans avis médical,
même après plusieurs mois ou en cas de survenue
d'effets indésirables. observance
• Chez la femme, l'administration de rifampicine diminue
l'efficacité des contraceptifs oraux et expose au risque
de grossesse. L’utilisation d'un autre moyen de
contraception est recommandée.
• Un suivi médical régulier est indispensable jusqu'à ce
que la guérison soit avérée
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