RMS 396 1584

S. Godat
D. Velin
V. Aubert
A. Nydegger
A. M. Schoepfer
M. H. Maillard
introduction/épidémiologie
La maladie cœliaque (MC) est une maladie chronique immuno-
médiée, secondaire à l’ingestion de gluten, ou plus précisément
de gliadine, se développant chez des individus génétiquement prédisposés.1,2
Plusieurs autres dénominations sont utilisées comme la cœliaquie, l’intolérance
au gluten, la sprue non tropicale ou l’entéropathie de sensibilité au gluten. Le dé-
veloppement de nouvelles méthodes diagnostiques ainsi que le caractère pléo-
morphe de la MC rendent l’estimation de sa prévalence incertaine. Ainsi, la pré-
valence initiale de 1/4000 a récemment été revue à la hausse pour atteindre un
taux entre 1/100 et 1/250.1 Comme pour d’autres maladies inflammatoires diges-
tives, la prévalence de la MC, bien qu’en augmentation, est de moindre importance
dans les pays en voie de développement. Que ce soit dans la population pédia-
trique ou adulte, toutes les tranches d’âge peuvent être touchées par la MC.3 L’âge
moyen d’apparition clinique est toutefois estimé à 45 ans avec un taux global de
diagnostics chez les patients de plus de 65 ans en constante augmentation.4
pathogenèse
La cœliaquie se situe au carrefour entre auto-immunité et désordre génétique.
Il s’agit d’une réponse immunitaire anormale à certains peptides contenus dans le
glu ten. Le gluten est une protéine de stockage que l’on trouve dans le blé, l’orge et
le seigle. Durant les étapes de digestion, le gluten est fragmenté en peptides de
taille variable qui ont tous un potentiel immunogène. La gliadine est l’un des pep-
tides contenus dans le gluten survivant aux étapes de digestion et ayant la capacité
de passer à travers l’épithélium digestif et stimuler le système immunitaire sous-
jacent. L’affinité de la gliadine est fortement augmentée par des modifications bio-
chimiques apportées par la transglutaminase tissulaire de type 2 (tTG2) (figure 1).5
clinique
La présentation et le temps d’apparition clinique sont diverses. La séroconver-
sion immunologique nécessaire au développement des symptômes peut appa-
An update on celiac disease
Celiac disease is a well-known entity in pedia-
trics and pediatric gastroenterology that is
now also frequently encountered in the adult
population. Apart from typical symptoms, ce-
liac disease can present with a wide range of
manifestations that are sometimes atypical,
scarce or purely extraintestinal. Serologic and
genetic testing are useful tools in case of low
clinical probability in the early diagnostic al-
gorithm. Upper gastrointestinal endoscopy re-
mains the mainstay to confirm the diagnosis
especially in atypical clinical presentations.
Complications are rare but can be severe. Al-
though gluten-free diet often leads to com-
plete recovery, compliance is not universal
and alternative treatment strategies are under
investigation.
Rev Med Suisse 2013 ; 9 : 1584-9
Bien connue des pédiatres et gastroentérologues pédiatres,
la maladie cœliaque est de plus en plus fréquemment rencon-
trée dans la population adulte. Bien que les symptômes typi-
ques soient parfois observés, la cœliaquie peut se manifester
de manière atypique, pauci-symptomatique ou uniquement
extra digestive. En cas de probabilité clinique faible, les dé-
pistages sérologiques et génétiques sont des outils de valeur
pour l’exclusion d’une maladie cœliaque. L’endoscopie diges-
tive haute reste indispensable pour établir le diagnostic initial
surtout en cas de symptômes atypiques. Les complications sont
rares mais potentiellement délétères. Bien que le régime sans
gluten permette une guérison complète, son observance n’est
pas universelle si bien que d’autres stratégies thérapeutiques
sont en cours d’évaluation.
Maladie cœliaque : état des lieux
synthèse
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raître à tout âge et la durée du processus est variable.6 La
forme classique est principalement observée chez la popu-
lation pédiatrique dans les mois suivant l’introduction d’un
régime avec gluten, et se présente typiquement par un
syndrome de malabsorption, une stéatorrhée, une disten-
sion abdominale, une perte de poids, un retard de crois-
sance, une irritabilité ou une apathie. Cette présentation est
toutefois rarement observée dans les formes atypiques. Ces
dernières se retrouvent plus tard dans la vie et sont carac-
térisées par des symptômes gastro-intestinaux plus subtils
tels que de simples ballonnements abdominaux. Une mul-
titude de symptômes extradigestifs sont possiblement re-
trouvés (tableau 1). La MC doit donc être recherchée lors
de symptômes compatibles, dans les populations à risque
avec des antécédents héréditaires ou avec des pathologies
associées, notamment auto-immunes 7 (tableau 2), selon
les critères de l’ESPGHAN 8 (European Society for Pediatric
Gastroenterology, Hepatology and Nutrition).
Un diagnostic d’intestin irritable ou d’intolérance alimen-
taire ne doit pas être posé avant d’avoir exclu la présence
d’une MC. En effet, les formes silencieuse et latente ont
une sémiologie peu spécifique rendant leur diagnostic dif-
ficile. La forme silencieuse est définie comme la décou-
verte fortuite d’une sérologie ou histologie compatible avec
une MC chez des patients asymptomatiques. La forme la-
tente est caractérisée soit par le développement d’une MC
chez des individus avec biopsies/sérologies normales pré-
cédemment, ou inversement par la disparition définitive/
transitoire de la MC malgré un régime normal.9
Les complications principalement redoutées de la MC
sont la jéjunoiléite ulcéreuse, la sprue collagène et les can-
cers (lymphomes T associés aux entéropathies (EATL) et
adénocarcinomes).
diagnostic
Une multitude de tests sérologiques sont actuellement
effectués de routine par les laboratoires diagnostiques et
sont d’une aide précieuse dans le dépistage de la maladie
cœliaque. Parmi eux, il faut retenir essentiellement les anti-
corps antiendomysium (EMA), les anticorps antitransgluta-
minase tissulaire (tTG) de classe IgA ou IgG et les anticorps
antigliadine deamidé (
deaminated gliadin peptide ; DGP) de
classe IgA ou IgG .
Une méta-analyse10 démontre que la recherche d’anti-
corps anti-tTG de classe IgA est le test qui offre les meil-
leures performances diagnostiques, ceci chez des individus
symptomatiques avec une probabilité prétest faible de
maladie cœliaque (tableau 3). La recherche d’IgA anti-tTG
est recommandée comme test de dépistage. Vu que 2% des
patients souffrant d’une maladie cœliaque ont un déficit
sélectif en IgA, il est recommandé de faire systématique-
ment un dosage quantitatif des IgA totaux afin de pouvoir
interpréter correctement un résultat négatif d’anticorps anti-
Figure 1. Pathogenèse de la maladie cœliaque
Chez des individus génétiquement prédisposés (HLA-DQ2/DQ8), les résidus glutamines de la gliadine ingérée sont convertis en glutamates sous l’effet de
la transglutaminase tissulaire (étape 1). La gliadine modifiée est prise en charge par les cellules présentatrices de l’antigène (porteuses des molécules HLA-
DQ2/DQ8) et active des cellules T CD4+ spécifiques du gluten (étape 2). Ces cellules produisent de l’interféron g (IFNg) et de l’interleukine 21 (IL-21)
et aident à générer des réponses anticorps spécifiques du gluten et de la transglutaminase (étape 3). L’IFNg et l’IL-21 induisent une production massive
d’IL-15 (étape 4). L’IL-15 active les lymphocytes intraépithéliaux qui tuent les cellules épithéliales (étape 5). La destruction des cellules épithéliales conduit
à l’atrophie des villi intestinaux.
Lumière
intestinale
Transglutaminase
tissulaire
Gluten
HLA-DQ2/DQ8
IFNgIL-21 Atrophie villositaire
IL-15
Perforine Perforine
Gliadine
Gliadine
Gliadine déaminée
Lymphocytes
intraépithéliaux
Cellules B
antigluten (IgA)
anti-TG2 (IgA, IgG3)
Cellules T CD4+
spécifiques du gluten
Destruction des cellules
épithéliales
Cellules
épithéliales
Cellules présentatrices
de l’antigène
Production de cytokines
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tTG ou anti-DGP de classe IgA. Dans cette situation, le do-
sage des anticorps anti-tTG de type IgG doit être considéré.
Vu la faible sensibilité (67 à 83%) des anticorps anti-tTG
dans les populations pédiatriques (enfants l 24 mois), l’uti-
lisation des anticorps anti-DGP a été proposée.11,12 D’autre
part, l’emploi des sérologies de type IgA est suboptimal
avant l’âge de trois ans en raison de taux d’IgA totaux rela-
tivement bas. Bien que la recherche d’anticorps de classe
IgG antiendomysium ait été décrite comme la meilleure
approche,13 une étude récente démontre que l’association
de la recherche d’anticorps de classe IgA anti-tTG et d’anti-
corps de classe IgG anti-DGP donne les meilleures perfor-
mances diagnostiques avec une sensibilité de 84% et une
spécificité de 100%.14
Outre leur valeur dans le dépistage, les anticorps anti-
tTG ont une utilité considérable pour le suivi des patients
puisque leur titre diminue après la mise en place d’un ré-
gime sans gluten. Ceci ne concerne que les anticorps de
type IgA puisque les anticorps anti-tTG IgG persistent mal-
gré un régime bien conduit.
La susceptibilité génétique à la maladie cœliaque est
déterminée principalement au niveau du locus HLA-DQ,
avec L 90% des patients cœliaques exprimant des molé-
cules HLA codées par les gènes HLA-DQ2 ou DQ8 .15 Ce-
pendant, on trouve l’expression du gène DQ2 dans environ
30% de la population saine alors que la prévalence de la
maladie cœliaque est d’environ 1%. Ces chiffres démon-
trent que les allèles HLA-DQ2/8 sont nécessaires, mais pas
suffisants au développement de la pathologie. Rechercher
la présence de ces allèles par une typisation HLA-DQ per-
met d’avoir un résultat avec une bonne valeur prédictive
négative de l’ordre de 95%, mais une mauvaise valeur pré-
dictive positive (36-53%). Ainsi, en présence d’une histolo-
gie évocatrice mais d’une sérologie négative, le génotypage
HLA-DQ peut être utile pour exclure le diagnostic.
La réalisation de biopsies intestinales pour confirmer
une MC est préconisée si l’on se trouve confronté à une sé-
rologie positive,16 même si certaines études et experts
jugent suffisant d’établir le diagnostic sur la base de séro-
logies (anti-tTG L 100 U/ml ou L 10 x la limite supérieure)
et du typage HLA chez des patients symptomatiques.8,17
L’atteinte intestinale pouvant être géographique, de mul-
tiples biopsies du grêle sont recommandées en y associant
le bulbe afin d’augmenter la sensibilité diagnostique.18 L’as-
pect endoscopique est souvent normal, et l’analyse histo-
logique, basée sur la classification de Marsh (figure 2), est
primordiale. Un test de réintroduction de gluten n’est pas
nécessaire au diagnostic de MC mais doit être envisagé en
cas de doute dans le diagnostic initial, chez les patients
L 5 ans d’âge ou en dehors de la puberté, et après réalisa-
tion des analyses HLA et histologiques.18
traitement
La réalisation d’un régime strict sans gluten reste la pierre
angulaire du traitement de la MC. Ce régime con siste en
l’éviction complète des produits à base de blé, d’orge et
de seigle. La consommation d’avoine n’est plus contre-indi-
quée,19 mais il peut arriver que les produits à base d’avoi ne
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Dermatologiques
• Disparition des plis cutanés, • Dermatite herpétiforme,
pétéchies, ecchymoses hyperkératose folliculaire,
• Œdèmes périphériques dermatite atopique
Endocrinologiques et nutritionnels
• Aménorrhée, infertilité, • Déficit en vitamines A,
impuissance du groupe B, D, E, K
• Hyperparathyroïdisme • Déficit en calcium, protéine,
secondaire magnésium, albumine, fer
Hématologiques
• Anémie • Hyposplénisme avec thrombo-
• Dyscrasie, hémorragie, hématurie cytose, corps de Howell-Jolly
Hépatiques
• Perturbation des transaminases • Fibrose hépatique, cirrhose
Musculaires
• Atrophie, tétanie, faiblesse
Neuropsychiatriques
• Neuromyopathie périphérique, • Trouble de la thymie, dépression,
ataxie, maladie démyélinisante céphalées
centrale, épilepsie • Trouble visuel
Pulmonaire
• Hémosidérose pulmonaire idiopathique
Pédiatrique
• Trouble de la croissance staturo-pondérale
Rénale
• Glomérulopathie à IgA
Rhumatologiques
• Ostéoarthropathie, ostéopénie, ostéoporose, ostéomalacie
Autres
• Etat fébrile • Aphtes buccaux, glossite, chéilite
• Hypocratisme digital • Défaut émail dentaire
Tableau 1. Manifestations extradigestives non
malignes
Inflammatoires
• Œsophagite à éosinophiles • Colite microscopique
• Maladies inflammatoires • Sarcoïdose
chroniques intestinales
Auto-immunes
• Diabète de type 1 • Cholangite sclérosante primaire
• Dermatite herpétiforme • Arthrite rhumatoïde
• Thyroïdite auto-immune • Syndrome de Sjögren
• Hépatite auto-immune, • Pancréatite auto-immune
cirrhose biliaire primitive
Génétiques
• Syndrome de Down (trisomie 21) • Déficit en immunoglobuline A
• Syndrome de Turner
(monosomie X)
Tableau 2. Maladies associées à la cœliaquie
Analyse Sensibilité Spécificité LR positif LR négatif
(IC 95%) (IC 95%) (IC 95%) (IC 95%)
IgA-DGP 87,8 94,1 13,33 0,12
(85,6-89,9) (92,5-95,5) (9,64-18,42) (0,08-0,18)
IgA-tTG 93 96,5 25,62 0,07
(91,2-94,5) (95,2-97,5) (15,64-41,99) (0,05-0,12)
Tableau 3. Performance des anticorps anti-DGP et
anti-tTG de classe IgA dans le diagnostic ou l’exclu-
sion de la maladie cœliaque
IgA : immunoglubulines de type A ; DGP : deamidated gliadine peptide ; tTG :
tissue transglutaminase ; LR : likelihood ratio ; IC : intervalle de confiance.
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soient contaminés par du gluten. Vu la présence quasi uni-
verselle (tableau 4) et parfois cachée (tableau 5) de gluten
dans notre alimentation, ce régime reste un défi quotidien.
Au vu des contraintes sociales que le régime implique et
du coût plus onéreux qu’un régime standard, la non-adhé-
rence est estimée entre 6 et 37%. Une prise en charge spé-
cialisée en diététique est essentielle dans l’éducation et le
suivi. Dans ce cadre, les associations spécialisées fournis-
sent une aide précieuse aux patients (Association romande
de la cœliaquie, ARC, www.coeliakie.ch). Le régime sans glu-
ten expose à des risques de carences alimentaires comme
un manque de fer, d’électrolytes (calcium, magnésium) et
de vitamines (acide folique, A, B, D, E, K) ainsi qu’à une
constipation par manque de fibres alimentaires ou à un
surpoids dû à l’ingestion excessive d’aliments hypercalo-
riques. Des contrôles biologiques sont régulièrement réa-
lisés et une supplémentation vitaminique et en calcium
(1500 mg par jour) est fréquemment nécessaire. Chez le
patient adulte, une densitométrie osseuse est recomman-
dée au moment du diagnostic, puis au minimum tous les
deux ans,20 avec l’introduction de bisphosphonates en cas
de besoin. Un suivi des anti-tTG est préconisé tous les six
mois puis toutes les années après stabilisation de la MC
sous régime alimentaire. Une diminution du titre d’anticorps
est indirectement corrélée avec l’adhérence au régime. Une
norma lisation de ces titres est attendue après six à douze
mois et ne correspond pas forcément à une guérison histo-
logique concomitante.21 Le suivi histologique est débattu
et doit être réservé aux MC ne répondant pas cliniquement
ou ne montrant pas d’amélioration des tests sérologiques.8
De nouveaux traitements, comme une combinaison d’en-
zymes digestives destinée à cliver les peptides de la glia-
Figure 2. Evaluation histopathologique de la maladie cœliaque
A. tableau résumant la classification histologique de Marsh-Oberhuber ; B. Images histologiques de biopsies duodénales marquées par hématoxyline et éo-
sine (H&E ; grossissement 4 x et 20 x). On y observe une atrophie villositaire, une lymphocytose intraépithéliale et un allongement des cryptes ; C. Immu-
nohistochimie pour CD8 mettant en évidence la lymphocytose intraépithéliale.
Images fournies par le Dr Joan Saldarriaga, Institut de pathologie, CHUV.
Marsh Forme Lymphocytes Cryptes Villosités
type histologique intraépithéliaux
par 100
entérocytes
0 Préinfiltratif l 30 Normales Normales
1 Infiltratif L 30 Normales Normales
2 Hyperplasique L 30 Hyperplasie Normales
3a Destructif L 30 Hyperplasie Atrophie
légère
3b Destructif L 30 Hyperplasie Atrophie
modérée
3c Destructif L 30 Hyperplasie Atrophie
complète
4 Hypoplasique L 30 Hypoplasie Atrophie
complète
AB
C
• Exclure les aliments contenant du froment, du seigle et de l’orge
• Ces céréales seront remplacées par d’autres sans gluten : l’avoine,
le riz, le maïs, le millet, le sarrasin, ainsi que par des farines à base de
pommes de terre, de soja, lentilles, pois, tapioca, châtaignes
Supprimer
• Toutes les sortes de pains, biscuits, gâteaux, pâtisseries, qui ne sont
pas faits avec des farines sans gluten
• Diverses sortes de pâtes, raviolis, semoules ordinaires, les farines
habituelles, germes de blé, produits pour nourrissons contenant l’une
de ces trois céréales
• Des aliments pouvant contenir des farines avec gluten, tels que les
sauces préparées à la farine (béchamel), les crêpes, les soufflés avec
farine
• Des produits manufacturés du commerce préparés avec des farines
contenant du gluten : viandes et poissons en conserves, petits pots
pour bébés, potages en cubes et en sachets, produits à tartiner en
tube ou en boîte, chocolats fourrés, glaces, poudings et crèmes,
certaines boissons chocolatées
• Boissons maltées, bières, sodas
• Médicaments avec gluten, colorants, émulsifiants, additifs
En règle générale, il est conseillé de donner autant que possible une
alimentation naturelle, préparée à la maison avec des denrées connues,
sans gluten
• Lire chaque composition des aliments, médicaments, produits
consommables
• Limiter les produits laitiers au début du régime sans gluten et définiti-
vement s’il existe une intolérance au lactose
Tableau 4. Aliments contenant du gluten et principes
de base du régime
Recommandations de l’Association romande de la cœliaquie ;
www.coeliakie.ch.
• Bouillons, soupes • Viandes, fruits de mer préparés
• Bonbons, sucreries • Baumes pour les lèvres
• Sauces, marinades, sauce soja • Médicaments
• Salades préparées • Jouets, pâte à modeler
• Thé aux herbes • Dentifrices
Tableau 5. Principales sources cachées de gluten
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dine, des inhibiteurs de la perméabilité paracellulaire, des
inhibiteurs de la réponse des lymphocytes T gliadine-
dépendante, sont étudiés mais ne peuvent actuellement
pas riva liser avec le régime sans gluten.
maladie cœliaque réfractaire et
lymphomes t associés aux entéropathies
(eatl)
Une maladie cœliaque non répondante est définie par
l’absence de réponse initiale après prescription d’un ré-
gime sans gluten ou par la récidive des symptômes après
une réponse initiale favorable à un régime sans gluten.
Dans cette situation, il est essentiel de réexaminer le diag-
nostic, les méthodes diagnostiques initiales, et d’évoquer
les diagnostics alternatifs (tableau 6). La principale cause
d’une non-réponse reste la consommation volontaire ou par
inadvertance de gluten. La maladie cœliaque réfractaire est
une complication rare, définie par une persistance ou une
récidive de symptômes et la persistance d’une atrophie
villositaire malgré un régime strict sans gluten réalisé du-
rant au moins six mois. Deux types de maladie cœliaque
réfractaire existent.22 Les deux types sont associés à un
taux significatif de morbidité et de mortalité. L’EATL est
une néoplasie rare, représentant moins de 1% de la totalité
des lymphomes non hodgkiniens, et associé dans 70% des
cas à une MC. Il est dans 50% des cas multifocal au moment
du diagnostic et atteint dans 80% des cas l’intestin grêle et
dans 20% des cas le côlon et l’estomac.
conclusions
La MC est une réaction immunologique au gluten ayant
des conséquences parfois graves sur la fonction de l’intes-
tin grêle et sur l’équilibre nutritionnel. Elle est parfois as-
sociée à des maladies extradigestives que le clinicien doit
chercher activement en cas de symptômes/signes d’alerte.
Les outils sérologiques actuellement disponibles offrent
un moyen efficace et utile de dépistage mais l’endoscopie
digestive haute reste indispensable au diagnostic de cœ-
liaquie. Le régime sans gluten est un traitement curatif
mais également lourd pour le patient. Une prise en charge
nutritionnelle et l’aide d’associations spécialisées permet-
tent d’améliorer l’adhérence au régime. Néanmoins, les cas
de non-réponse au régime existent et ne doivent pas être
sous-estimés.
1588 Revue Médicale Suisse
– www.revmed.ch – 4 septembre 2013
1 * Green PH, Cellier C. Celiac disease. New Engl J
Med 2007;357:1731-43.
2 ** Schuppan D, Junker Y, Barisani D. Celiac disease :
From pathogenesis to novel therapies. Gastroentero-
logy 2009;137:1912-33.
3 Tommasini A, Not T, Kiren V, et al. Mass screening
Bibliographie
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêt en relation avec
cet article.
Etiologies
Cœliaquie réfractaire
• Contamination alimentaire avec du gluten
• Néoplasie digestive, lymphomes T associés aux entéropathies
• Maladie cœliaque réfractaire types 1 et 2
Maladies associées à la cœliaquie
• Colite microscopique, • Déficit immunitaire primaire
entéropathie au collagène • Maladies inflammatoires
• Gastroentérite à éosinophiles chroniques intestinales
• Entéropathie auto-immune
Autres maladies non associées à la cœliaquie
• Trouble fonctionnel intestinal • Entéropathie associée au VIH
• Allergie alimentaire (lactose, • Entéropathie exsudative
fructose) • Tuberculose intestinale
• Insuffisance pancréatique exocrine • Entéropathie médicamenteuse
• Pullulation bactérienne du grêle (AINS)
• Entérite infectieuse, parasitose • Entérite radique
(Giardia lamblia) • (…)
• Maladie de Whipple
Tableau 6. Diagnostic différentiel d’une non-
réponse au régime sans gluten
Implications pratiques
La maladie cœliaque doit être évoquée chez les patients de
tout âge avec une symptomatologie digestive ou extradiges-
tive compatible
Les tests sérologiques sont multiples et possèdent chacun
une sensibilité et une spécificité propres. Le diagnostic initial
est basé sur le dosage des IgA totaux et des anticorps anti-
transglutaminase (tTG). Une confirmation histopathologique
du diagnostic est préconisée
Dès le diagnostic de maladie cœliaque établi, une prise en
charge interdisciplinaire et nutritionnelle est recommandée
Le régime sans gluten reste le seul traitement efficace et re-
connu. En cas d’échec de ce dernier, il faut principalement
rechercher une non-compliance ou une consommation invo-
lontaire de gluten
>
>
>
>
Drs Sébastien Godat, Dominique Velin,
Alain M. Schoepfer et Michel H. Maillard
Service de gastroentérologie et d’hépatologie
Dr Vincent Aubert
Service d’immunologie et d’allergologie
Dr Andreas Nydegger
Unité de gastroentérologie
Service de pédiatrie
CHUV, 1011 Lausanne
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Adresse
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