BILAN ETIOLOGIQUE D’UNE HYPERTHYROIDIE Apports et limites de l’écho-doppler thyroïdien face à une TSH basse Comment aller plus loin en imagerie? Marie BIENVENU-PERRARD Centre de Pathologie et d’Imagerie 14 avenue René Coty 75014 Paris Service de médecine nucléaire Hôpital Cochin TSH basse? TSH basse (<0,1mU/l) T4 et/ou T3 élevée + Signes cliniques d’hyperthyroïdie (amaigrissement, tachycardie, nervosité, thermophobie…) TSH basse (0,1-0,8 mU/l) T4 et/ou T3 normale + Peu de signe clinique d’hyperthyroïdie Hyperthyroïdie CLINIQUE Hyperthyroïdie INFRACLINIQUE (frustre, asymptomatique) L’hyperthyroïdie est une indication particulière de l’échographie thyroïdienne (ne fait pas partie des indications recommandées par la SFE). Qu’attend le clinicien de l’écho-doppler thyroïdien? Signes de thyroïdite auto-immune Nodule(s)? Thyroïde « normale » Signes de thyroïdite subaigüe Quels renseignements cliniques et biologiques sont utiles à l’échographiste? Douleur cervicale Goitre Exophtalmie Palpation d’un ou plusieurs nodules Contexte de surcharge iodée, traitement (Cordarone…) Post-partum Grossesse Taux de TSH Syndrome inflammatoire biologique Contexte d’auto-immunité (quel anticorps?) TSH basse+ goitre-exophtalmie Place de l’écho-doppler pour le diagnostic Hyperthyroïdie CLINIQUE • Goitre associé à des signes échographiques de thyroïdite autoimmune (Maladie de Basedow): - plages hypoéchogènes mal systématisées - hypoéchogénicité globale (perte du gradient musculo-parenchymateux) hypo - ganglions secteur VI normal TSH basse+ goitre-exophtalmie Place de l’écho-doppler pour le diagnostic • Hypervascularisation+++ hypervascularisation normal • Diagnostic: – évaluer la vasularisation du parenchyme thyroïdien: forme inflammatoire – mesure de la vitesse systolique (élevée si >60 cm/s) • Recherche de nodule associé • Bilan préopératoire: risque saignement TSH basse+ goitre-exophtalmie Comment aller plus loin? • Dosage des TRAK (Ac anti-récepteur de la TSH) TRAK positifs + signes écho de thyroïdite AI→ maladie de Basedow Place de la scintigraphie thyroïdienne Iode 123 • Pas nécessaire mais confirme le diagnostic: goitre, fixation très élevée (15 à 50%), inadaptée au taux de TSH • Possibilité d’un traitement radical par Iode 131 (rechutes, mauvaise tolérance ATS) Fixation à 1h45=47% TSH basse+ goitre-exophtalmie Comment aller plus loin? Place de la scintigraphie thyroïdienne Iode 123 Hyperfixation >30% diffuse et homogène en présence d’une TSH freinée traduisant la présence d’Ac stimulant le récepteur de la TSH Syndrome de Marine-Lenhardt: association maladie de Basedow et nodule chaud Maladie de Basedow Place de l’écho-doppler pour la surveillance TSH=0,009 Echo initiale: multiples nodules thyroïdiens Ac anti-récepteurs TSH=2,5UI/l (faiblement positifs N<1,5UI/l), Ac antiTPO et anti Tg négatifs Dg: maladie de Basedow, mise en route d’un traitement par ATS Contrôle à 2 mois (caractérisation des nodules décrits initialement, inflammation?) Maladie de Basedow Place de l’écho-doppler pour la surveillance • Volumétrie++ pour calcul de dose avant irathérapie • Surveillance après irathérapie: volume, vascularisation Hashitoxicose et formes mixtes Basedow-Hashimoto Hyperthyroïdie TRANSITOIRE Echo-doppler : signes de thyroïdite • hypoéchogénicité, parenchyme hétérogène • +/- contours bosselés • hypervasularisation mais vitesses systoliques <60 cm/s • ganglions réactionnels du secteur VI Biologie: TRAK négatifs Ac anti TPO-anti Tg positifs TSH basse+ nodule(s) thyroïdien(s) Place de l’écho-doppler Hyperthyroïdie CLINIQUE ou INFRACLINIQUE • Confirmer le(s) nodule(s) • Le(s) caractériser: classification TIRADS • Aspect échographique évocateur d’un nodule « chaud »? - nodule solide ou mixte - hypoéchogène - vascularisation mixte+++ - (vitesses circulatoires intranodulaires élevées) TSH basse+ nodule(s) thyroïdien(s) Comment aller plus loin? Scintigraphie thyroïdienne quantifiée Iode 123 confirme l’autonomie focale Nodule hypercontrasté = autonome (= « chaud ») avec extinction du reste du parenchyme thyroïdien= adénome toxique TSH<0,1 mU/l, fixation >6% TSH basse+ nodule(s) thyroïdien(s) Comment aller plus loin? Scintigraphie thyroïdienne Iode 123 confirme l’autonomie multifocale Autonomie multifocale TSH<0,1 mU/l, stade toxique fixation >6% Autonomie diffuse et focale 0,1 <TSH<0,8 mU/l fixation>20xTSH (mU/l) + 2 TSH basse+ nodule(s) thyroïdien(s) Nodule autonome Nodule mixte Discrètement hypoéchogène Vascularisation mixte intense TIRADS 4A TSH basse+ nodule(s) thyroïdien(s) Nodule autonome Nodule solide Très discrètement hypoéchogène Vascularisation périphérique TIRADS 3 ou 4A TSH basse+ nodule(s) thyroïdien(s) Nodule autonome TSH basse+ nodule(s) thyroïdien(s) Nodule autonome TSH basse+ nodule(s) thyroïdien(s) Autonomie Diagnostic scintigraphique (Iode 123) Intérêts du diagnostic de nodule autonome: •NE PAS REALISER de CYTOPONCTION (inutile et résultat cytologique souvent difficile à interpréter) •Traitement par Iode 131 (diminution volumétrique du nodule et normalisation de la TSH) +/- sous Cynomel si TSH>0,1mU/l •Ce traitement a pour but d’éviter la survenue des complications de l’hypersécrétion chronique d’hormones thyroïdiennes en particulier l’arythmie cardiaque. TSH basse+ douleur cervicale Place de l’écho-doppler Hyperthyroïdie TRANSITOIRE Rechercher des signes échographique de thyroïdite subaigüe (de Quervain) • • • • • Douleur ++ au passage de la sonde Goître parfois assymétrique Plage hypoéchogène, à contours flous, hypovascularisée Associée à des plages de parenchyme sain Dure en élastographie TSH basse+ douleur cervicale Place de l’écho-doppler thyroïdite subaigüe (de Quervain) TSH basse+ douleur cervicale Place de l’écho-doppler thyroïdite subaigüe (de Quervain) TSH basse+ douleur cervicale Place de l’écho-doppler Abcès thyroïdien (rare) TSH basse+ douleur cervicale Comment aller plus loin? • Syndrome inflammatoire biologique • Scintigraphie « blanche»: l’inflammation thyroïdienne provoque un relarguage de stocks hormonaux intrathyroïdiens (cytolyse), TSH freinée par rétrocontrôle négatif. Il n’existe plus de stimulation thyroïdienne par la TSH et donc plus d’expression du NIS. • Cytoponction (pas en première intention mais confirme le diagnostic) TSH basse+ surcharge iodée Place de l’écho-doppler Hyperthyroïdie induite par l’Amiodarone (Cordarone) (HIA) HIA de type 1: Thyropathie sous-jacente Echodoppler: nodule, GMN, thyroïdite Traitement: antithyroïdiens de synthèse HIA de type 2: Peut survenir plusieurs mois après début ou arrêt du tt Echodoppler: RAS, pas d’argument pour une thyropathie sous jacente Traitement: corticothérapie TSH basse+ surcharge iodée Comment aller plus loin? Hyperthyroïdie induite par l’Amiodarone (HIA) HIA de type 1 HIA de type 2: Scintigraphie blanche TSH basse+ écho-doppler normal Hyperthyroïdie CLINIQUE ou INFRACLINIQUE Echogénicité normale, vascularisation normale, pas de nodule Possible autonomie diffuse Diagnostic scintigraphique: fixation inadaptée au taux de TSH avec Ac négatifs TSH basse+ post-partum Place de l’écho-doppler Thyroïdite subaigüe lymphocytaire du post-partum L’atteinte auto-immune est préexistante, exacerbée par la grossesse Hyperthyroïdie survenant dans le trimestre suivant l’accouchement Aspect écho de thyroïdite auto-immune Evolue vers l’hypothyroïdie Cas clinique 1 Patiente de 40 ans adressée par son ORL pour échographie + cytoponction d’un nodule thyroïdien Cas clinique 1 Devant cet aspect échographique, quelle est votre attitude: 1- vous réalisez la cytoponction demandée 2- vous rassurez la patient et proposez une surveillance à 18 mois 3- vous recherchez les résultats du bilan thyroïdien (TSH, T3, T4) 4- vous lui conseillez de revoir rapidement son ORL pour une lobectomie 5- vous suspectez une thyroïdite subaigüe et recherchez un syndrome inflammatoire biologique Cas clinique 1 Devant cet aspect échographique, quelle est votre attitude: 1- vous réalisez la cytoponction demandée 2- vous rassurez la patient et proposez une surveillance à 18 mois 3- vous recherchez les résultats du bilan thyroïdien (TSH, T3, T4) 4- vous lui conseillez de revoir rapidement son ORL pour une lobectomie 5- vous suspectez une thyroïdite subaigüe et recherchez un syndrome inflammatoire biologique Bilan biologique: TSH à 0,4 T3 et T4 normales Cas clinique 1 Devant ces résultats, quelle est votre attitude: 1- vous réalisez la cytoponction demandée 2- vous proposez une scintigraphie au Technétium 3- vous proposez une scintigraphie à l’Iode 123 avec fixation 4- vous demandez de compléter le bilan biologique avec un dosage des TRAK 5- vous proposez de réaliser un contrôle échographique dans 12 à 18 mois pour vérifier la stabilité Cas clinique 1 Devant ces résultats, quelle est votre attitude: 1- vous réalisez la cytoponction demandée 2- vous proposez une scintigraphie au Technétium 3- vous proposez une scintigraphie à l’Iode 123 avec fixation 4- vous demandez de compléter le bilan biologique avec un dosage des TRAK 5- vous proposez de réaliser un contrôle échographique dans 12 à 18 mois pour vérifier la stabilité Cas clinique 1 Cas clinique 2 Jeune patiente de 18 ans adressée pour une scintigraphie dans le cadre du bilan d’une hyperthyroïdie Cas clinique 2 Devant cette image scintigraphique, quelle est votre attitude: 1- vous concluez à une autonomie focale droite et proposez une irathérapie 2- vous rassurez la patient et proposez une surveillance à 18 mois 3- vous réalisez un échodoppler thyroïdien 4- vous évoquez une thyroïdite subaigüe 5- vous conseillez de revoir l’endocrinologue pour débuter rapidement un traitement par ATS Cas clinique 2 Devant cette image scintigraphique, quelle est votre attitude: 1- vous concluez à une autonomie focale droite et proposez une irathérapie 2- vous rassurez la patient et proposez une surveillance à 18 mois 3- vous réalisez un échodoppler thyroïdien 4- vous évoquez une thyroïdite subaigüe 5- vous conseillez de revoir l’endocrinologue pour débuter rapidement un traitement par ATS Cas clinique 2 Cas clinique 2 Devant ce nodule: 1- vous rassurez la patiente, ce nodule est d’aspect bénin 2- vous réalisez une cytoponction échoguidée car il s’agit d’un nodule classé TIRADS 4B voire TIRADS 5 3- vous évoquez un pseudo-nodule dans un contexte de thyroïdite 4- vous évoquez une thyroïdite subaigüe 5- vous classez ce nodule 4B mais ne réalisez pas de cytoponction car ce nodule est hypercontrasté Cas clinique 2 Devant ce nodule: 1- vous rassurez la patiente, ce nodule est d’aspect bénin 2- vous réalisez une cytoponction échoguidée car il s’agit d’un nodule classé TIRADS 4B voire TIRADS 5 3- vous évoquez un pseudo-nodule dans un contexte de thyroïdite 4- vous évoquez une thyroïdite subaigüe 5- vous classez ce nodule 4B mais ne réalisez pas de cytoponction car ce nodule est hypercontrasté Cytoponction: catégorie maligne (papillaire) En résumé Que rechercher en fonction des signes cliniques et du taux de TSH? HYPERTHYROIDIE CLINIQUE (TSH <0,1) TRAK positifs Echodoppler: goitre hypoéchogénicité-hypervascularisation (signes écho de thyroïdite auto-immune) Vit>60cm/s Maladie de Basedow Traitement médical (ATS) Scintigraphie si tt radical par Iode131 envisagé En résumé Que rechercher en fonction des signes cliniques et du taux de TSH? HYPERTHYROIDIE FRUSTRE (0,1<TSH <0,8) diagnostic SCINTIGRAPHIQUE (123 I) Nodule autonome Autonomie multifocale Autonomie diffuse Syndromes d’autonomisation Variété de syndrome métabolique Traitement préventif par Iode131 En résumé Que rechercher en fonction des signes cliniques et du taux de TSH? TSH transitoirement basse Douleur cervicale: thyroïdite subaigüe Formes à bascule Persistance des anomalies écho plusieurs mois +/- évolution vers l’hypothyroïdie Signes de thyroïdite auto-immune: Hashitoxicose Surcharge iodée Hyperthyroïdie induite par Amiodarone (HIA) ou autre traitement En résumé • Tout nodule thyroïdien même autonome doit être caractérisé Nodule autonome + score TIRADS >4B: CYTOPONCTION • Dosage de TSH indispensable pour faire une bonne échographie thyroïdienne SCINTIGRAPHIE THYROIDIENNE • Image fonctionnelle de la thyroïde • Très utile dans le diagnostic étiologique d’une hyperthyroïdie (pas nécessaire si maladie de Basedow) • Iode 123: peu irradiant et permet une quantification de l’image (fixation) • Plus informative si couplée à l’écho-doppler thyroïdien • A réaliser à distance d’un scanner avec injection • CI pendant la grossesse et l’allaitement • Possibilité de réaliser dans un deuxième temps un traitement par iode radioactif (Iode 131)
