Telechargé par medben267

bilan biologique d'une hyperthyroidie

publicité
BILAN ETIOLOGIQUE D’UNE HYPERTHYROIDIE
Apports et limites de l’écho-doppler thyroïdien face à une TSH basse
Comment aller plus loin en imagerie?
Marie BIENVENU-PERRARD
Centre de Pathologie et d’Imagerie
14 avenue René Coty
75014 Paris
Service de médecine nucléaire
Hôpital Cochin
TSH basse?
TSH basse (<0,1mU/l)
T4 et/ou T3 élevée
+
Signes cliniques d’hyperthyroïdie
(amaigrissement, tachycardie,
nervosité, thermophobie…)
TSH basse (0,1-0,8 mU/l)
T4 et/ou T3 normale
+
Peu de signe clinique
d’hyperthyroïdie
Hyperthyroïdie CLINIQUE
Hyperthyroïdie INFRACLINIQUE
(frustre, asymptomatique)
L’hyperthyroïdie est une indication particulière de l’échographie
thyroïdienne (ne fait pas partie des indications recommandées par
la SFE).
Qu’attend le clinicien de l’écho-doppler thyroïdien?




Signes de thyroïdite auto-immune
Nodule(s)?
Thyroïde « normale »
Signes de thyroïdite subaigüe
Quels renseignements cliniques et biologiques sont utiles
à l’échographiste?







Douleur cervicale
Goitre
Exophtalmie
Palpation d’un ou plusieurs nodules
Contexte de surcharge iodée, traitement (Cordarone…)
Post-partum
Grossesse
 Taux de TSH
 Syndrome inflammatoire biologique
 Contexte d’auto-immunité (quel anticorps?)
TSH basse+ goitre-exophtalmie
Place de l’écho-doppler pour le diagnostic
Hyperthyroïdie CLINIQUE
• Goitre associé à des signes échographiques de thyroïdite autoimmune (Maladie de Basedow):
- plages hypoéchogènes mal systématisées
- hypoéchogénicité globale (perte du gradient musculo-parenchymateux)
hypo
- ganglions secteur VI
normal
TSH basse+ goitre-exophtalmie
Place de l’écho-doppler pour le diagnostic
• Hypervascularisation+++
hypervascularisation
normal
• Diagnostic:
– évaluer la vasularisation du parenchyme thyroïdien: forme inflammatoire
– mesure de la vitesse systolique (élevée si >60 cm/s)
• Recherche de nodule associé
• Bilan préopératoire: risque saignement
TSH basse+ goitre-exophtalmie
Comment aller plus loin?
• Dosage des TRAK (Ac anti-récepteur de la TSH)
TRAK positifs + signes écho de thyroïdite AI→ maladie de Basedow
Place de la scintigraphie thyroïdienne Iode 123
• Pas nécessaire mais confirme le diagnostic: goitre, fixation très élevée (15 à
50%), inadaptée au taux de TSH
• Possibilité d’un traitement radical par Iode 131 (rechutes, mauvaise tolérance
ATS)
Fixation à 1h45=47%
TSH basse+ goitre-exophtalmie
Comment aller plus loin?
Place de la scintigraphie thyroïdienne Iode 123
Hyperfixation >30% diffuse et homogène en présence d’une TSH freinée
traduisant la présence d’Ac stimulant le récepteur de la TSH
Syndrome de Marine-Lenhardt: association maladie de Basedow et nodule chaud
Maladie de Basedow
Place de l’écho-doppler pour la surveillance
TSH=0,009
Echo initiale: multiples nodules thyroïdiens
Ac anti-récepteurs TSH=2,5UI/l (faiblement positifs N<1,5UI/l), Ac antiTPO et anti Tg
négatifs
Dg: maladie de Basedow, mise en route d’un traitement par ATS
Contrôle à 2 mois (caractérisation des nodules décrits initialement, inflammation?)
Maladie de Basedow
Place de l’écho-doppler pour la surveillance
• Volumétrie++ pour calcul de dose avant irathérapie
• Surveillance après irathérapie: volume, vascularisation
Hashitoxicose et formes mixtes Basedow-Hashimoto
Hyperthyroïdie TRANSITOIRE
Echo-doppler : signes de thyroïdite
•
hypoéchogénicité, parenchyme hétérogène
•
+/- contours bosselés
•
hypervasularisation mais vitesses systoliques <60 cm/s
•
ganglions réactionnels du secteur VI
Biologie: TRAK négatifs
Ac anti TPO-anti Tg positifs
TSH basse+ nodule(s) thyroïdien(s)
Place de l’écho-doppler
Hyperthyroïdie CLINIQUE ou INFRACLINIQUE
• Confirmer le(s) nodule(s)
• Le(s) caractériser: classification TIRADS
• Aspect échographique évocateur d’un nodule « chaud »?
- nodule solide ou mixte
- hypoéchogène
- vascularisation mixte+++
- (vitesses circulatoires intranodulaires élevées)
TSH basse+ nodule(s) thyroïdien(s)
Comment aller plus loin?
Scintigraphie thyroïdienne quantifiée Iode 123 confirme l’autonomie focale
Nodule hypercontrasté = autonome (= « chaud »)
avec extinction du reste du parenchyme thyroïdien= adénome toxique
TSH<0,1 mU/l, fixation >6%
TSH basse+ nodule(s) thyroïdien(s)
Comment aller plus loin?
Scintigraphie thyroïdienne Iode 123 confirme l’autonomie multifocale
Autonomie multifocale
TSH<0,1 mU/l, stade toxique
fixation >6%
Autonomie diffuse et focale
0,1 <TSH<0,8 mU/l
fixation>20xTSH (mU/l) + 2
TSH basse+ nodule(s) thyroïdien(s)
Nodule autonome
Nodule mixte
Discrètement hypoéchogène
Vascularisation mixte intense
TIRADS 4A
TSH basse+ nodule(s) thyroïdien(s)
Nodule autonome
Nodule solide
Très discrètement hypoéchogène
Vascularisation périphérique
TIRADS 3 ou 4A
TSH basse+ nodule(s) thyroïdien(s)
Nodule autonome
TSH basse+ nodule(s) thyroïdien(s)
Nodule autonome
TSH basse+ nodule(s) thyroïdien(s)
Autonomie
Diagnostic scintigraphique
(Iode 123)
Intérêts du diagnostic de nodule autonome:
•NE PAS REALISER de CYTOPONCTION (inutile et résultat
cytologique souvent difficile à interpréter)
•Traitement par Iode 131 (diminution volumétrique du nodule
et normalisation de la TSH) +/- sous Cynomel si TSH>0,1mU/l
•Ce traitement a pour but d’éviter la survenue des
complications de l’hypersécrétion chronique d’hormones
thyroïdiennes en particulier l’arythmie cardiaque.
TSH basse+ douleur cervicale
Place de l’écho-doppler
Hyperthyroïdie TRANSITOIRE
Rechercher des signes échographique de thyroïdite subaigüe
(de Quervain)
•
•
•
•
•
Douleur ++ au passage de la sonde
Goître parfois assymétrique
Plage hypoéchogène, à contours flous, hypovascularisée
Associée à des plages de parenchyme sain
Dure en élastographie
TSH basse+ douleur cervicale
Place de l’écho-doppler
thyroïdite subaigüe (de Quervain)
TSH basse+ douleur cervicale
Place de l’écho-doppler
thyroïdite subaigüe (de Quervain)
TSH basse+ douleur cervicale
Place de l’écho-doppler
Abcès thyroïdien (rare)
TSH basse+ douleur cervicale
Comment aller plus loin?
• Syndrome inflammatoire biologique
• Scintigraphie « blanche»: l’inflammation thyroïdienne provoque
un relarguage de stocks hormonaux intrathyroïdiens (cytolyse),
TSH freinée par rétrocontrôle négatif. Il n’existe plus de
stimulation thyroïdienne par la TSH et donc plus d’expression du
NIS.
• Cytoponction (pas en première intention mais confirme le diagnostic)
TSH basse+ surcharge iodée
Place de l’écho-doppler
Hyperthyroïdie induite par l’Amiodarone (Cordarone) (HIA)
HIA de type 1:
Thyropathie sous-jacente
Echodoppler: nodule, GMN, thyroïdite
Traitement: antithyroïdiens de synthèse
HIA de type 2:
Peut survenir plusieurs mois après début ou arrêt du tt
Echodoppler: RAS, pas d’argument pour une thyropathie sous jacente
Traitement: corticothérapie
TSH basse+ surcharge iodée
Comment aller plus loin?
Hyperthyroïdie induite par l’Amiodarone (HIA)
HIA de type 1
HIA de type 2: Scintigraphie blanche
TSH basse+ écho-doppler normal
Hyperthyroïdie CLINIQUE ou INFRACLINIQUE
Echogénicité normale, vascularisation normale, pas de nodule
Possible autonomie diffuse
Diagnostic scintigraphique:
fixation inadaptée au taux de TSH
avec Ac négatifs
TSH basse+ post-partum
Place de l’écho-doppler
Thyroïdite subaigüe lymphocytaire du post-partum
L’atteinte auto-immune est préexistante, exacerbée par la grossesse
Hyperthyroïdie survenant dans le trimestre suivant l’accouchement
Aspect écho de thyroïdite auto-immune
Evolue vers l’hypothyroïdie
Cas clinique 1
Patiente de 40 ans adressée par son ORL pour échographie +
cytoponction d’un nodule thyroïdien
Cas clinique 1
Devant cet aspect échographique, quelle est votre attitude:
1- vous réalisez la cytoponction demandée
2- vous rassurez la patient et proposez une surveillance à 18 mois
3- vous recherchez les résultats du bilan thyroïdien (TSH, T3, T4)
4- vous lui conseillez de revoir rapidement son ORL pour une
lobectomie
5- vous suspectez une thyroïdite subaigüe et recherchez un
syndrome inflammatoire biologique
Cas clinique 1
Devant cet aspect échographique, quelle est votre attitude:
1- vous réalisez la cytoponction demandée
2- vous rassurez la patient et proposez une surveillance à 18 mois
3- vous recherchez les résultats du bilan thyroïdien (TSH, T3, T4)
4- vous lui conseillez de revoir rapidement son ORL pour une
lobectomie
5- vous suspectez une thyroïdite subaigüe et recherchez un
syndrome inflammatoire biologique
Bilan biologique:
TSH à 0,4
T3 et T4 normales
Cas clinique 1
Devant ces résultats, quelle est votre attitude:
1- vous réalisez la cytoponction demandée
2- vous proposez une scintigraphie au Technétium
3- vous proposez une scintigraphie à l’Iode 123 avec fixation
4- vous demandez de compléter le bilan biologique avec un dosage
des TRAK
5- vous proposez de réaliser un contrôle échographique dans 12 à
18 mois pour vérifier la stabilité
Cas clinique 1
Devant ces résultats, quelle est votre attitude:
1- vous réalisez la cytoponction demandée
2- vous proposez une scintigraphie au Technétium
3- vous proposez une scintigraphie à l’Iode 123 avec fixation
4- vous demandez de compléter le bilan biologique avec un dosage
des TRAK
5- vous proposez de réaliser un contrôle échographique dans 12 à
18 mois pour vérifier la stabilité
Cas clinique 1
Cas clinique 2
Jeune patiente de 18 ans adressée pour une scintigraphie dans le cadre
du bilan d’une hyperthyroïdie
Cas clinique 2
Devant cette image scintigraphique, quelle est votre attitude:
1- vous concluez à une autonomie focale droite et proposez une
irathérapie
2- vous rassurez la patient et proposez une surveillance à 18 mois
3- vous réalisez un échodoppler thyroïdien
4- vous évoquez une thyroïdite subaigüe
5- vous conseillez de revoir l’endocrinologue pour débuter
rapidement un traitement par ATS
Cas clinique 2
Devant cette image scintigraphique, quelle est votre attitude:
1- vous concluez à une autonomie focale droite et proposez une
irathérapie
2- vous rassurez la patient et proposez une surveillance à 18 mois
3- vous réalisez un échodoppler thyroïdien
4- vous évoquez une thyroïdite subaigüe
5- vous conseillez de revoir l’endocrinologue pour débuter
rapidement un traitement par ATS
Cas clinique 2
Cas clinique 2
Devant ce nodule:
1- vous rassurez la patiente, ce nodule est d’aspect bénin
2- vous réalisez une cytoponction échoguidée car il s’agit d’un
nodule classé TIRADS 4B voire TIRADS 5
3- vous évoquez un pseudo-nodule dans un contexte de thyroïdite
4- vous évoquez une thyroïdite subaigüe
5- vous classez ce nodule 4B mais ne réalisez pas de cytoponction
car ce nodule est hypercontrasté
Cas clinique 2
Devant ce nodule:
1- vous rassurez la patiente, ce nodule est d’aspect bénin
2- vous réalisez une cytoponction échoguidée car il s’agit d’un
nodule classé TIRADS 4B voire TIRADS 5
3- vous évoquez un pseudo-nodule dans un contexte de thyroïdite
4- vous évoquez une thyroïdite subaigüe
5- vous classez ce nodule 4B mais ne réalisez pas de cytoponction
car ce nodule est hypercontrasté
Cytoponction: catégorie maligne (papillaire)
En résumé
Que rechercher en fonction des signes cliniques et du taux de TSH?
HYPERTHYROIDIE CLINIQUE (TSH <0,1)
TRAK positifs
Echodoppler: goitre
hypoéchogénicité-hypervascularisation
(signes écho de thyroïdite auto-immune)
Vit>60cm/s
Maladie de Basedow
Traitement médical (ATS)
Scintigraphie si tt radical par Iode131 envisagé
En résumé
Que rechercher en fonction des signes cliniques et du taux de TSH?
HYPERTHYROIDIE FRUSTRE (0,1<TSH <0,8)
diagnostic SCINTIGRAPHIQUE (123 I)
Nodule autonome
Autonomie multifocale
Autonomie diffuse
Syndromes d’autonomisation
Variété de syndrome métabolique
Traitement préventif par Iode131
En résumé
Que rechercher en fonction des signes cliniques et du taux de TSH?
TSH transitoirement basse
Douleur cervicale:
thyroïdite subaigüe
Formes à bascule
Persistance des anomalies écho
plusieurs mois
+/- évolution vers l’hypothyroïdie
Signes de thyroïdite
auto-immune:
Hashitoxicose
Surcharge iodée
Hyperthyroïdie
induite par
Amiodarone (HIA)
ou autre
traitement
En résumé
• Tout nodule thyroïdien même autonome doit être caractérisé
Nodule autonome + score TIRADS >4B: CYTOPONCTION
• Dosage de TSH indispensable pour faire une bonne
échographie thyroïdienne
SCINTIGRAPHIE THYROIDIENNE
• Image fonctionnelle de la thyroïde
• Très utile dans le diagnostic étiologique d’une hyperthyroïdie (pas
nécessaire si maladie de Basedow)
• Iode 123: peu irradiant et permet une quantification de l’image
(fixation)
• Plus informative si couplée à l’écho-doppler thyroïdien
• A réaliser à distance d’un scanner avec injection
• CI pendant la grossesse et l’allaitement
• Possibilité de réaliser dans un deuxième temps un traitement par
iode radioactif (Iode 131)
Téléchargement
Random flashcards
Commune de paris

0 Cartes Edune

Ce que beaucoup devaient savoir

0 Cartes Jule EDOH

Le lapin

5 Cartes Christine Tourangeau

découpe grammaticale

0 Cartes Beniani Ilyes

Créer des cartes mémoire