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Aspects de la tuberculose de l'enfant

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Article original
MAROC MEDICAL
Aspects de la tuberculose de
l’enfant
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Aspects of infantile
tuberculosis
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L. El Harim Roudies, A. El Matar, M. Jorio, A. El Malki Tazi
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Résumé : Au Maroc, la tuberculose constitue un problème de santé publique, les auteurs se proposent d’étudier les différents aspects de la tuberculose
dans la tranche d’âge de 0 a 15 ans durant une période où le taux d’incidence avoisinait les 110 cas pour 100 000 habitants
Patients et Méthodes: 465 cas de tuberculose ont été colligés dans le service des maladies infectieuses de l’hôpital d’enfants de Rabat de 1984
à1988. Le diagnostic de tuberculose a été retenu : soit sur des éléments de certitude: présence de BK, lésions histologiques ; soit sur des éléments de
forte présomption: absence de vaccination, virage tuberculinique récent, images de miliaire ou d’adénopathies mediastinales, lésions pulmonaires ne
s’améliorent pas sous traitement antibiotique et évoluant dans un contexte de contage tuberculeux massif.
Résultats : 70 % des malades sont hypotrophiques dont 22 % sont marastiques
Le contage tuberculeux est retrouvé dans 60% des cas.
La localisation pulmonaire est la plus fréquente avec 231 cas avec prédominance de la primo infection tuberculeuse. La localisation ganglionnaire
domine la tuberculose extra pulmonaire La recherche de BK est positive chez 40% des malades. 28 cas soit 6% de décès sont déplorés, dus pour
la moitié des cas à la localisation méningée
La létalité prédomine chez le nourrisson malnutri : 40% des marastiques sont décèdés.
Conclusion : La tuberculose reste fréquente chez l’enfant, la prévention passe par l’amélioration des conditions socioéconomiques, le dépistage et
traitement des malades BK positifs, source de contamination et enfin la vaccination par le BCG
Mots clés : tuberculose infantile, épidémiologie, malnutrition, BCG
Abstract : Tuberculosis is a public health problem in Morocco, this article will examine the different aspects of tuberculosis in the youth population
within the range of 0 to 15 years old spread over the period when incidence was at 110 cases for 100 000 habitants.
Patients and Methods : 465 tuberculous cases were gathered from 1984 to 1988 in the infectious disease department, child hospital, Rabat;
Tuberculous diagnosis was based on 2 criteria :
Certainty elements such as the KB presence, specific tuberculous histological lesions, 2. On the basis of strong suppositions no vaccination, recent
military TB or mediastinal lymphadenopathy, lungs lesions not improved by antibiotic treatments for a patient who has a strong exposure to contacts
infected by the KB.
Resultats: 70% of the paients are too low in calories and 22% of those are malnourished.
The contagion is likely to be present in 60% cases.
The lung is the most trageted localisation and the primo-infection is likely to be present in 231 cases. Tuberculous lymphadenopathy is the frequent
with extrapulmonary tuberculosis. positive KB in 40% of cases. 28 patients died (6%), among those the meninginal TB is the cause of death in 50%
cases.
Conclusion :Tubercolosis is wide spread and serious infection specially in children. From a public health standpoint regarding the prevention, many
measures can place take like improving of socio-economic level, screening and treating infected people (positive TB) and BCG vaccination.
Key Words : infantile tuberculosis, epidemiologie, deficient nutritional state, BCG.
Tiré à part : L. El Harim Roudies, Pédiatrie, hôpital d’enfants - Rabat - Maroc.
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Maroc Médical, tome 29 n°4, Décembre 2007
L. El Harim Roudies et coll.
Aspects de la tuberculose de l’enfant
Introduction
Résultats
la tuberculose demeure un problème de santé publique
au Maroc ; en effet, l’introduction de la stratégie DOTS
(Directly Observed Treatment Short Course) en 1991 a
amélioré le taux d’incidence, celui-ci est passé de 110 cas
pour 100 000 habitants en 1988 à 100 en 1998 et 87 en
2006 [2], mais cette diminution du taux d’incidence est
lente et reste insuffisante à cause du caractère plurifactoriel
de la maladie ; en effet, chez l’enfant, la malnutrition et
l’entassement dans les habitations insalubres augmentent la
transmission du BK, et diminuent la résistance de l’organisme vis à vis du bacille de Koch.
Notre travail a pour but d’étudier la tuberculose dans la
tranche d’âge 0 à 15 ans de 1984 à 1988 , avant l’introduction du DOTS et au moment ou l’incidence était de 110 cas
pour 100 000 habitants, soit 25 000 a 30 0000 nouveaux
cas par an, dont 14% étaient âgés de moins de 14 ans. Nous
allons étudier 465 cas de tuberculose infantile en analysant
ses aspects épidémiologiques, cliniques, diagnostiques,
évolutifs et pronostiques.
Tableau n° 1 : Etude épidémiologique et répartition de la tuberculose dans le temps
Patients et méthodes
De 1984 à 1988, 465 cas de tuberculose de l’enfant ont
été colligés dans le service des maladies infectieuses de
l’hôpital d’enfants, C.H.U. Ibn Sina, Rabat. Ces enfants ont
été hospitalisés après avoir été adressés pour la plupart des
urgences pédiatriques, les autres provenaient des centres de
santé et du secteur privé.
Le diagnostic de tuberculose a été posé : - soit sur des
éléments de certitude : présence de BK, lésions histologiques pathognomoniques, - soit sur des éléments de forte
présomption, à savoir, l’absence de vaccination par le BCG,
un contage tuberculeux massif, un virage tuberculinique
récent, des lésions radiologiques évocatrices (miliaire, adénopathies médiastinales) ou ne s’améliorant pas sous un
traitement antibiotique non spécifique.
Maroc Médical, tome 29 n°4, décembre 2007
Années
Nombre de cas
Pourcentage
1985
67
14,4
1984
80
1986
106
1988
108
1987
Total
17,2
22,8
104
22,4
23,2
465
100
Durant les cinq années de cette étude, le nombre de tuberculeux fut stable : autour de 100 cas / an; ainsi dans
le service des maladies infectieuses, la tuberculose venait
en deuxième rang après la fièvre typhoïde et précédait les
méningites purulentes.
Par rapport à l’ensemble des hospitalisations de tout
l’hôpital durant ces quatre années, (62 947 admissions) la
tuberculose représentait environ1%, mais ce taux restait inférieur à la réalité, car les enfants âgés de plus de trois ans
étaient pris en charge directement par les centres de diagnostic spécialisés dans la tuberculose (C.D.S.T.) de Rabat,
seuls les tuberculeux présentant une forme grave ont été
pris en charge par le service, par contre, tous les nourrissons y étaient hospitalisés.
Tableau n° 2 : Répartition de la tuberculose selon l’âge et le sexe
Age
A < 2 ans
2 à 5 ans
5 à 8 ans
8 à 11 ans
11 à 15 ans
Total
Nombre de cas
190
135
65
33
42
465
Pourcentage
40,9
29
14
7,1
9
100
L’atteinte tuberculeuse prédominait chez le nourrisson
(40,9 %), due au recrutement du service.
De même, le sexe masculin dominait légèrement avec
54,2 %.
229
Aspects de la tuberculose de l’enfant
L. El Harim Roudies et coll.
Répartition selon l’origine géographique
La maladie survenait plus fréquemment en milieu urbain: 341 cas soit 73,3%, contre 124 cas soit 26,7% en milieu rural.
Etude clinique
70 % des enfants étaient hypotrophiques dont 22,5 %
présentaient un marasme.
Bilan
Les tests tuberculiniques : IDR de Mantoux
Tableau n° 5 : Répartition du degré de positivité de l’IDR
Tableau n° 3 : Délai de consultation
Délai
Nombre de cas
Pourcentage
1 - 3mois
196
44,4
< 1 mois
3 - 6 mois
> 6 mois
Total
130
58
29,4
13,1
58
13,1
442
100
Le délai avant la consultation était supérieur à un mois
pour 70,6 % des cas, ce qui expliquait l’importance des lésions retrouvées.
La recherche du contaminateur
Elle fut positive dans 286 cas, soit 60 % ; le contaminateur était souvent un parent proche, la mère en premier lieu .
L’étude de la vaccination par le BCG
Seuls 26,9 % n’étaient pas vaccinés, 73,1 % des enfants
tuberculeux avaient reçu le BCG à la naissance, mais celuici n’a pas été contrôlé.
Tableau n° 4 : Répartition selon l’état nutritionnel
Nombre de cas
Pourcentage
Eutrophie
122
29,6
Déficit pondéral 25 - 40%
96
23,2
Déficit pondéral < 25%
Déficit pondéral > 40%
Total
230
Nombre de cas
Pourcentage
Négative
141
34,81
6 – 10 mm
92
22,71
11 – 15 mm
59
14,56
16 - 25 mm
88
21,72
> 25 mm
25
6,17
Total
405
L’intradermoréaction de Mantoux (IDR), était fortement
positive (diamètre >15mm) dans 27,78 % des cas, modérément positive dans 37,27 % des cas, et négative dans un
tiers des cas.
La radiographie pulmonaire
Les lésions de primo-infection furent le plus fréquemment retrouvées, à type d’adénopathies médiastinales et
troubles de ventilation (figures 2 et 3); les miliaires (figure
1), témoin d’une atteinte tuberculeuse grave, furent présentes dans 10 %des cas.
L’image thoracique était normale en cas de tuberculose
extra pulmonaire isolée.
Etat nutritionnel
Etat nutritionnel
IDR
102
93
413
24,7
22,5
La recherche du BK
Fut pratiquée chez l’enfant sur le liquide de tubage gastrique : 3 tubages pratiqués à jeun durant 3 jours consécutifs.
100
Maroc Médical, tome 29 n°4, décembre 2007
L. El Harim Roudies et coll.
Figure 1 : Radiographie pulmonaire
Aspects de la tuberculose de l’enfant
Figure 3 : Radiographie thoracique
Nourrisson porteur de trouble de ventilation du sommet droit
d’origine tuberculeuse
Etude analytique
Présence d’une miliaire tuberculeuse macro nodulaire
chez un nourrisson
Figure 2 : Radiographie pulmonaire
La tuberculose pulmonaire
Elle fut la plus fréquente avec 231 cas soit 50 % des cas.
Il s’agissait le plus souvent de broncho-pneumopathies
à type de toux sèche, chronique avec dyspnée fébricule et
altération de l’état général.
La primo-infection (PIT) représentait la forme la plus
fréquente, suivie par les broncho-pneumonies tuberculeuses et les miliaires (tableau n°6)
Tableau n° 6 : Répartition des lésions radiologiques
Lésions radiologiques
Présence d’adénopathies médiastinales droites
chez un enfant
La recherche de BK à l’examen direct et / ou à la culture
a été positive dans 40,4% des cas.
Etude anatomopathologique
Parmi les 68 biopsies qui ont été effectuées, seules 48 se
sont révélées positives, montrant des lésions tuberculeuses.
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Adénopathies médiastinales
Atélectasie
Lésions parenchymateuses
Miliaire
Pleurésie
Image thoracique normale
Total
Nb des cas
Pourcentage
143
28
59
47
118
70
465
30,8
6
12,6
10,1
25,4
15,1
100
Les formes extra pulmonaires
Constituaient 234 cas soit 50 % des cas restants, elles
étaient réparties comme suit :
La confirmation diagnostique a été apportée par la
biopsie avec confirmation histologique (tableau n°7)
231
Aspects de la tuberculose de l’enfant
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Tableau n° 7 : Confirmation histologique
Lésions spécifi
Lésions non
spécifi
Total
Ganglionnaire
29
7
36
Pleurale
12
12
24
Péritonéale
4
1
5
Synoviale
2
0
2
Cutanée
1
0
1
48
20
68
Biopsie
Total
(nourrisson) ou la forme clinique (forme grave).
11 malades furent mis sous rifampicine, izoniazide et pyrazinamide à cause de la résistance au traitement standard.
La durée du traitement a été de 12 mois, sauf pour la
méningite où le traitement a été prolongé à 18 mois.
La durée de séjour a été de deux mois en moyenne; puis
l’enfant fut adressé au dispensaire antituberculeux (DAT)
de son quartier pour poursuite du traitement.
La corticothérapie : 78 enfants ont reçu les corticoïdes
selon les indications suivantes :
Tableau n° 9 : Indications de la corticothérapie
En cas de méningite tuberculeuse, sur 43 prélèvements
de LCR, le BK a été retrouvé huit fois, soit 18,6%.
En cas de localisation abdominale, le diagnostic reposait sur la composition du liquide d’ascite: exsudat, examen
pratiqué dans 26 cas, s’est révélé positif dans sept cas, soit
27% des cas.
Tableau n° 8 : Tuberculose extra pulmonaire
Localisation
Tuberculose ganglionnaire
Nbre de cas
Tuberculose pleurale
Tuberculose méningée
Tuberculose abdominale
Tuberculose ostéo articulaire
Tuberculose péricardique
Tuberculose cutanée
Total
%
69
29,48
43
18,37
60
43
10
8
1
234
25,64
18,37
4,27
3,41
0,42
100
Dans 76 cas, la tuberculose extra pulmonaire a été associée à la localisation pulmonaire, il s’agissait en particulier
de tuberculose ganglionnaire avec 28 cas, suivie de la localisation abdominale avec 24 cas et de méningite tuberculeuse dans 12 cas
Traitement
La majorité des malades a bénéficié de l’association isoniazide streptomycine avec ou sans éthionamide selon l’âge
232
Indications
Méningite tuberculeuse
PIT compliquée de trouble de ventilation
Miliaire tuberculeuse
Pleurésie tuberculeuse
Péricardite tuberculeuse
Ascite tuberculeuse
Total
Nombre des cas
30
18
14
9
5
2
78
Evolution
L’évolution fut favorable dans 94% : 54 enfants ont
guéri au prix de séquelles neurologiques à type de cécité,
parésie, hydrocéphalie, paraplégie et hémiplégie, consécutives à l’atteinte cérébrale ou méningée ; de même, des
séquelles radiologiques furent constatées à type de DDB et
de pneumopathie bulleuse, dues aux lésions pulmonaires
étendues ou à des troubles de ventilation compliqués .
L’évolution a été défavorable dans 6% des cas soit 28
décès dus surtout à la tuberculose extra pulmonaire : 16
cas dont neuf cas de décès par méningite tuberculeuse,
trois cas par localisation péritonéale, trois pleurales et un
cas de tuberculose ganglionnaire.
Les neuf décès par tuberculose pulmonaire se répartissaient comme suit :
- cinq miliaires, deux localisations parenchymateuses
et deux primo infections
- enfin trois décès étaient dus à une tuberculose généralisée.
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L. El Harim Roudies et coll.
- 70 % des malades décédés avaient consulté tardivement 44,5 % des enfants cachectiques furent décédés.
Discussion
L’analyse des 465 cas de tuberculose colligés chez l’enfant dans le service des maladies infectieuses de l’hôpital
d’enfants à Rabat, nous a permis de dégager plusieurs éléments permettant de comprendre la problématique de la
lutte antituberculeuse chez l’enfant :
Sur le plan épidémiologique [1,3-5]
La tuberculose est fréquente chez l’enfant, elle n’épargne pas le nourrisson (40% dans notre étude); celui – ci est
contaminé essentiellement au sein de sa famille (60 % des
cas) le plus souvent par sa mère. Cette notion est retrouvée par Gahouma [6.] qui rapporte également une grande
fréquence de la tuberculose dans les milieux défavorisés ;
dans notre série, la malnutrition est retrouvrée dans 70 %
des cas avec 22 % de marasme.
Il est établi que la malnutrition, par la diminution de
l’immunité à médiation cellulaire favorise la survenue de
la tuberculose [7-9.].
L’absence de vaccination par le BCG est notée dans 26,2
% des cas ; par contre 73,1% des enfants ont reçu le BCG à
la naissance selon le programme national d’immunisation
(PNI)[1,2,4], généralisé à tout le pays et visant une couverture vaccinale maximum des enfants âgés de 0 à 1 an.
L’absence de contrôle de la vaccination par une IDR de
Mantoux et l’absence de contrôle de la cicatrice vaccinale
ne renseignent pas sur l’efficacité du BCG fait à la naissance, Gahouma [6] à propos de 47 cas, retrouve un pourcentage de 72 % d’enfants vaccinés chez les tuberculeux ; de
même, Ouazzani [10], à propos de 147 enfants tuberculeux,
rapporte 67 % d’enfants supposés vaccinés et préconise un
contrôle du BCG par des tests tuberculiniques 3 mois après
la vaccination et rapporte une absence de contrôle de l’allergie tuberculinique chez les enfants scolarisés.
Maroc Médical, tome 29 n°4, décembre 2007
Aspects de la tuberculose de l’enfant
En dehors du contrôle de la vaccination par le BCG,
la présence du nourrisson dans milieu de contage tuber-
culeux massif et répété, est à l’origine de survenue d’une
tuberculose même chez l’enfant vacciné. La protection conférée par le BCG est alors dépassée ; en revanche le BCG
protègerait contre les formes graves de tuberculose telles
une miliaire ou une méningite tuberculeuse [11-14].
Dans notre étude, le bas niveau socioéconomique des
malades est à l’origine du contage familial massif.
Sur le plan diagnostique
La localisation pulmonaire est la plus fréquente, dominée par la primo infection tuberculeuse, avec un taux non
négligeable de formes graves à type de miliaire [10,7 %].
La tuberculose extra pulmonaire atteint les méninges
dans 18 %des cas, cette atteinte très grave, est essentiellement retrouvée chez les enfants âgés de 2 à 8 ans chez qui
l’allergie tuberculinique va en diminuant.
Il n’existe pas de tableau clinique typique de tuberculose. Le diagnostic est souvent un diagnostic de présomption, basé sur la présence de contage tuberculeux et des
anomalies radiologiques persistantes malgré un traitement
antibiotique non spécifique ; dans notre série, la présence
des adénopathies médiastinales [30,8 %] , de troubles de
ventilation [6 %] sont assez évocateurs.
La positivité de l’IDR a un très grand intérêt diagnostique surtout quand elle est fortement positive (27,8 %) même
chez l’enfant vacciné, chez ce dernier,on considère qu’une
induration supérieure à 15 mm est plus fréquemment due à
l’infection par le BK qu’ au BCG [2,12,23]
La négativité des tests tuberculiniques n’élimine nullement le diagnostic en particulier chez le nourrisson malnutri [6-10], les autres éléments diagnostiques permettent de
poser le diagnostic.
L’image de miliaire, quand elle existe, est très évocatrice de tuberculose en particulier quand elle survient dans
un milieu familial contaminé par le BK, l’évolution favorable sous traitement étant un élément de certitude de son
origine tuberculeuse.
233
Aspects de la tuberculose de l’enfant
La recherche de BK par tubage gastrique, lorsqu’elle est
positive, constitue un élément de certitude, de l’ ordre de
40 % dans notre série, surtout dans les localisations pulmonaires, elle ne dépasse pas 17 % chez Gahouma [6] et 9,5
% chez Ouazzani [10.] ; ceci confirme le caractère pauci
bacillaire de la primo infection, les BK étant emprisonnés
dans les adénopathies médiastinales et ne sont extériorisés
qu’au cours de leur fistulisation.
Chez l’enfant et le nourrisson en particulier, l’absence
de signes de certitude ne doit pas faire retarder le diagnostic de tuberculose, l’association chez un patient de signes de
forte présomption sont suffisants pour démarrer le traitement, tout retard fait courir le risque de dissémination miliaire ou méningée, cause de 6 % de décès dans notre série.
Sur le plan thérapeutique [2,4,19-22]
La majorité des malades ont reçu le traitement antituberculeux associant l’isoniazide, la streptomycine et inconstamment l’éthionamide d’une durée allant de 12 à 18
mois selon la localisation de la tuberculose ; ce traitement,
le seul disponible à cette période, a permis une guérison
dans 94% des cas ; 11 malades n’ayant pas répondu au traitement classique ont reçu l’association isoniazide, rifampicine et pyrazinamide.
La corticothérapie a été essentiellement indiquée dans
les troubles de ventilation, les miliaires et les méningites
tuberculeuses. depuis1991, la stratégie DOTS a été adoptée
au Maroc selon les directives de l’OMS, permettant d’utiliser une association de médicaments antituberculeux plus
234
L. El Harim Roudies et coll.
actifs et utilisés pendant une durée plus courte; depuis, ce
traitement a permis d’améliorer le taux de détection et de
succès thérapeutique.
Sur le plan évolutif
Il est intéressant d’analyser les décès (6 %) dont la moitié est due à la localisation méningée très grave; en ce qui
concerne les autres localisation de la maladie: l’enfant décédé par tuberculose ganglionnaire a présenté une septicémie associée à une leishmaniose viscérale, quand aux
deux décès par primo infection, ils sont dus à l’association
d’une infection néonatale à une malnutrition grave
La létalité prédomine chez le nourrisson et chez l’enfant
malnutri mettant en exergue
L’étroite relation tuberculose malnutrition, l’une aggravant l’autre [9,10].
Conclusion
la tuberculose de l’enfant reste préoccupante dans un
pays d’endémie tuberculeuse comme le Maroc, la prévention [22,24] reste le meilleur moyen d’éviter cette maladie,
elle passe par : l’amélioration des conditions de vie en luttant contre la pauvreté, l’éducation sanitaire de la population pour éviter la transmission de BK, le dépistage et le
traitement des malades BK positif, source de contamination massive de l’enfant et la vaccination par le BCG à la
naissance.
Maroc Médical, tome 29 n°4, décembre 2007
L. El Harim Roudies et coll.
Aspects de la tuberculose de l’enfant
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