Aspects de la tuberculose de l'enfant

228 Maroc Médical, tome 29 n°4, Décembre 2007
Article original
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MAROC MEDICAL
Aspects de la tuberculose de
l’enfant
Aspects of infantile
tuberculosis
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L. El Harim Roudies, A. El Matar, M. Jorio, A. El Malki Tazi
Résumé : Au Maroc, la tuberculose constitue un problème de santé publique, les auteurs se proposent d’étudier les différents aspects de la tuberculose
dans la tranche d’âge de 0 a 15 ans durant une période où le taux d’incidence avoisinait les 110 cas pour 100 000 habitants
Patients et Méthodes: 465 cas de tuberculose ont été colligés dans le service des maladies infectieuses de l’hôpital d’enfants de Rabat de 1984
à1988. Le diagnostic de tuberculose a été retenu : soit sur des éléments de certitude: présence de BK, lésions histologiques ; soit sur des éléments de
forte présomption: absence de vaccination, virage tuberculinique récent, images de miliaire ou d’adénopathies mediastinales, lésions pulmonaires ne
s’améliorent pas sous traitement antibiotique et évoluant dans un contexte de contage tuberculeux massif.
Résultats : 70 % des malades sont hypotrophiques dont 22 % sont marastiques
Le contage tuberculeux est retrouvé dans 60% des cas.
La localisation pulmonaire est la plus fréquente avec 231 cas avec prédominance de la primo infection tuberculeuse. La localisation ganglionnaire
domine la tuberculose extra pulmonaire La recherche de BK est positive chez 40% des malades. 28 cas soit 6% de décès sont déplorés, dus pour
la moitié des cas à la localisation méningée
La létalité prédomine chez le nourrisson malnutri : 40% des marastiques sont décèdés.
Conclusion : La tuberculose reste fréquente chez l’enfant, la prévention passe par l’amélioration des conditions socioéconomiques, le dépistage et
traitement des malades BK positifs, source de contamination et enfin la vaccination par le BCG
Mots clés : tuberculose infantile, épidémiologie, malnutrition, BCG
Abstract : Tuberculosis is a public health problem in Morocco, this article will examine the different aspects of tuberculosis in the youth population
within the range of 0 to 15 years old spread over the period when incidence was at 110 cases for 100 000 habitants.
Patients and Methods : 465 tuberculous cases were gathered from 1984 to 1988 in the infectious disease department, child hospital, Rabat;
Tuberculous diagnosis was based on 2 criteria :
Certainty elements such as the KB presence, specific tuberculous histological lesions, 2. On the basis of strong suppositions no vaccination, recent
military TB or mediastinal lymphadenopathy, lungs lesions not improved by antibiotic treatments for a patient who has a strong exposure to contacts
infected by the KB.
Resultats: 70% of the paients are too low in calories and 22% of those are malnourished.
The contagion is likely to be present in 60% cases.
The lung is the most trageted localisation and the primo-infection is likely to be present in 231 cases. Tuberculous lymphadenopathy is the frequent
with extrapulmonary tuberculosis. positive KB in 40% of cases. 28 patients died (6%), among those the meninginal TB is the cause of death in 50%
cases.
Conclusion :Tubercolosis is wide spread and serious infection specially in children. From a public health standpoint regarding the prevention, many
measures can place take like improving of socio-economic level, screening and treating infected people (positive TB) and BCG vaccination.
Key Words : infantile tuberculosis, epidemiologie, deficient nutritional state, BCG.
Tiré à part : L. El Harim Roudies, Pédiatrie, hôpital d’enfants - Rabat - Maroc.

Maroc Médical, tome 29 n°4, décembre 2007 229
L. El Harim Roudies et coll. Aspects de la tuberculose de l’enfant
Introduction
la tuberculose demeure un problème de santé publique
au Maroc ; en effet, l’introduction de la stratégie DOTS
(Directly Observed Treatment Short Course) en 1991 a
amélioré le taux d’incidence, celui-ci est passé de 110 cas
pour 100 000 habitants en 1988 à 100 en 1998 et 87 en
2006 [2], mais cette diminution du taux d’incidence est
lente et reste insuffisante à cause du caractère plurifactoriel
de la maladie ; en effet, chez l’enfant, la malnutrition et
l’entassement dans les habitations insalubres augmentent la
transmission du BK, et diminuent la résistance de l’orga-
nisme vis à vis du bacille de Koch.
Notre travail a pour but d’étudier la tuberculose dans la
tranche d’âge 0 à 15 ans de 1984 à 1988 , avant l’introduc-
tion du DOTS et au moment ou l’incidence était de 110 cas
pour 100 000 habitants, soit 25 000 a 30 0000 nouveaux
cas par an, dont 14% étaient âgés de moins de 14 ans. Nous
allons étudier 465 cas de tuberculose infantile en analysant
ses aspects épidémiologiques, cliniques, diagnostiques,
évolutifs et pronostiques.
Patients et méthodes
De 1984 à 1988, 465 cas de tuberculose de l’enfant ont
été colligés dans le service des maladies infectieuses de
l’hôpital d’enfants, C.H.U. Ibn Sina, Rabat. Ces enfants ont
été hospitalisés après avoir été adressés pour la plupart des
urgences pédiatriques, les autres provenaient des centres de
santé et du secteur privé.
Le diagnostic de tuberculose a été posé : - soit sur des
éléments de certitude : présence de BK, lésions histologi-
ques pathognomoniques, - soit sur des éléments de forte
présomption, à savoir, l’absence de vaccination par le BCG,
un contage tuberculeux massif, un virage tuberculinique
récent, des lésions radiologiques évocatrices (miliaire, adé-
nopathies médiastinales) ou ne s’améliorant pas sous un
traitement antibiotique non spécifique.
Résultats
Tableau n° 1 : Etude épidémiologique et répartition de la tuberculose dans le temps
Années Nombre de cas Pourcentage
1984 80 17,2
1985 67 14,4
1986 106 22,8
1987 104 22,4
1988 108 23,2
Total 465 100
Durant les cinq années de cette étude, le nombre de tu-
berculeux fut stable : autour de 100 cas / an; ainsi dans
le service des maladies infectieuses, la tuberculose venait
en deuxième rang après la fièvre typhoïde et précédait les
méningites purulentes.
Par rapport à l’ensemble des hospitalisations de tout
l’hôpital durant ces quatre années, (62 947 admissions) la
tuberculose représentait environ1%, mais ce taux restait in-
férieur à la réalité, car les enfants âgés de plus de trois ans
étaient pris en charge directement par les centres de dia-
gnostic spécialisés dans la tuberculose (C.D.S.T.) de Rabat,
seuls les tuberculeux présentant une forme grave ont été
pris en charge par le service, par contre, tous les nourris-
sons y étaient hospitalisés.
Tableau n° 2 : Répartition de la tuberculose selon l’âge et le sexe
Age Nombre de cas Pourcentage
A < 2 ans 190 40,9
2 à 5 ans 135 29
5 à 8 ans 65 14
8 à 11 ans 33 7,1
11 à 15 ans 42 9
Total 465 100
L’atteinte tuberculeuse prédominait chez le nourrisson
(40,9 %), due au recrutement du service.
De même, le sexe masculin dominait légèrement avec
54,2 %.

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Aspects de la tuberculose de l’enfant L. El Harim Roudies et coll.
Répartition selon l’origine géographique
La maladie survenait plus fréquemment en milieu ur-
bain: 341 cas soit 73,3%, contre 124 cas soit 26,7% en mi-
lieu rural.
Etude clinique
Tableau n° 3 : Délai de consultation
Délai Nombre de cas Pourcentage
< 1 mois 130 29,4
1 - 3mois 196 44,4
3 - 6 mois 58 13,1
> 6 mois 58 13,1
Total 442 100
Le délai avant la consultation était supérieur à un mois
pour 70,6 % des cas, ce qui expliquait l’importance des lé-
sions retrouvées.
La recherche du contaminateur
Elle fut positive dans 286 cas, soit 60 % ; le contamina-
teur était souvent un parent proche, la mère en premier lieu .
L’étude de la vaccination par le BCG
Seuls 26,9 % n’étaient pas vaccinés, 73,1 % des enfants
tuberculeux avaient reçu le BCG à la naissance, mais celui-
ci n’a pas été contrôlé.
Etat nutritionnel
Tableau n° 4 : Répartition selon l’état nutritionnel
Etat nutritionnel Nombre de cas Pourcentage
Eutrophie 122 29,6
Déficit pondéral < 25% 102 24,7
Déficit pondéral 25 - 40% 96 23,2
Déficit pondéral > 40% 93 22,5
Total 413 100
70 % des enfants étaient hypotrophiques dont 22,5 %
présentaient un marasme.
Bilan
Les tests tuberculiniques : IDR de Mantoux
Tableau n° 5 : Répartition du degré de positivité de l’IDR
IDR Nombre de cas Pourcentage
Négative 141 34,81
6 – 10 mm 92 22,71
11 – 15 mm 59 14,56
16 - 25 mm 88 21,72
> 25 mm 25 6,17
Total 405
L’intradermoréaction de Mantoux (IDR), était fortement
positive (diamètre >15mm) dans 27,78 % des cas, modé-
rément positive dans 37,27 % des cas, et négative dans un
tiers des cas.
La radiographie pulmonaire
Les lésions de primo-infection furent le plus fréquem-
ment retrouvées, à type d’adénopathies médiastinales et
troubles de ventilation (figures 2 et 3); les miliaires (figure
1), témoin d’une atteinte tuberculeuse grave, furent présen-
tes dans 10 %des cas.
L’image thoracique était normale en cas de tuberculose
extra pulmonaire isolée.
La recherche du BK
Fut pratiquée chez l’enfant sur le liquide de tubage gas-
trique : 3 tubages pratiqués à jeun durant 3 jours consécu-
tifs.

Maroc Médical, tome 29 n°4, décembre 2007 231
L. El Harim Roudies et coll. Aspects de la tuberculose de l’enfant
La recherche de BK à l’examen direct et / ou à la culture
a été positive dans 40,4% des cas.
Etude anatomopathologique
Parmi les 68 biopsies qui ont été effectuées, seules 48 se
sont révélées positives, montrant des lésions tuberculeuses.
Etude analytique
La tuberculose pulmonaire
Elle fut la plus fréquente avec 231 cas soit 50 % des cas.
Il s’agissait le plus souvent de broncho-pneumopathies
à type de toux sèche, chronique avec dyspnée fébricule et
altération de l’état général.
La primo-infection (PIT) représentait la forme la plus
fréquente, suivie par les broncho-pneumonies tuberculeu-
ses et les miliaires (tableau n°6)
Tableau n° 6 : Répartition des lésions radiologiques
Lésions radiologiques Nb des cas Pourcentage
Adénopathies médiastinales 143 30,8
Atélectasie 28 6
Lésions parenchymateuses 59 12,6
Miliaire 47 10,1
Pleurésie 118 25,4
Image thoracique normale 70 15,1
Total 465 100
Les formes extra pulmonaires
Constituaient 234 cas soit 50 % des cas restants, elles
étaient réparties comme suit :
La confirmation diagnostique a été apportée par la
biopsie avec confirmation histologique (tableau n°7)
Présence d’une miliaire tuberculeuse macro nodulaire
chez un nourrisson
Figure 2 : Radiographie pulmonaire
Nourrisson porteur de trouble de ventilation du sommet droit
d’origine tuberculeuse
Figure 1 : Radiographie pulmonaire
Présence d’adénopathies médiastinales droites
chez un enfant
Figure 3 : Radiographie thoracique

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Aspects de la tuberculose de l’enfant L. El Harim Roudies et coll.
Tableau n° 7 : Confirmation histologique
Biopsie Lésions spécifi Lésions non
spécifi Total
Ganglionnaire 29 7 36
Pleurale 12 12 24
Péritonéale 4 1 5
Synoviale 2 0 2
Cutanée 1 0 1
Total 48 20 68
En cas de méningite tuberculeuse, sur 43 prélèvements
de LCR, le BK a été retrouvé huit fois, soit 18,6%.
En cas de localisation abdominale, le diagnostic repo-
sait sur la composition du liquide d’ascite: exsudat, examen
pratiqué dans 26 cas, s’est révélé positif dans sept cas, soit
27% des cas.
Tableau n° 8 : Tuberculose extra pulmonaire
Localisation Nbre de cas %
Tuberculose ganglionnaire 69 29,48
Tuberculose pleurale 60 25,64
Tuberculose méningée 43 18,37
Tuberculose abdominale 43 18,37
Tuberculose ostéo articulaire 10 4,27
Tuberculose péricardique 8 3,41
Tuberculose cutanée 1 0,42
Total 234 100
Dans 76 cas, la tuberculose extra pulmonaire a été asso-
ciée à la localisation pulmonaire, il s’agissait en particulier
de tuberculose ganglionnaire avec 28 cas, suivie de la lo-
calisation abdominale avec 24 cas et de méningite tubercu-
leuse dans 12 cas
Traitement
La majorité des malades a bénéficié de l’association iso-
niazide streptomycine avec ou sans éthionamide selon l’âge
(nourrisson) ou la forme clinique (forme grave).
11 malades furent mis sous rifampicine, izoniazide et py-
razinamide à cause de la résistance au traitement standard.
La durée du traitement a été de 12 mois, sauf pour la
méningite où le traitement a été prolongé à 18 mois.
La durée de séjour a été de deux mois en moyenne; puis
l’enfant fut adressé au dispensaire antituberculeux (DAT)
de son quartier pour poursuite du traitement.
La corticothérapie : 78 enfants ont reçu les corticoïdes
selon les indications suivantes :
Tableau n° 9 : Indications de la corticothérapie
Indications Nombre des cas
Méningite tuberculeuse 30
PIT compliquée de trouble de ventilation 18
Miliaire tuberculeuse 14
Pleurésie tuberculeuse 9
Péricardite tuberculeuse 5
Ascite tuberculeuse 2
Total 78
Evolution
L’évolution fut favorable dans 94% : 54 enfants ont
guéri au prix de séquelles neurologiques à type de cécité,
parésie, hydrocéphalie, paraplégie et hémiplégie, consécu-
tives à l’atteinte cérébrale ou méningée ; de même, des
séquelles radiologiques furent constatées à type de DDB et
de pneumopathie bulleuse, dues aux lésions pulmonaires
étendues ou à des troubles de ventilation compliqués .
L’évolution a été défavorable dans 6% des cas soit 28
décès dus surtout à la tuberculose extra pulmonaire : 16
cas dont neuf cas de décès par méningite tuberculeuse,
trois cas par localisation péritonéale, trois pleurales et un
cas de tuberculose ganglionnaire.
Les neuf décès par tuberculose pulmonaire se répartis-
saient comme suit :
- cinq miliaires, deux localisations parenchymateuses
et deux primo infections
- enfin trois décès étaient dus à une tuberculose géné-
ralisée.