Article original MAROC MEDICAL Aspects de la tuberculose de l’enfant »Ñ£dG Üô¨ŸG Aspects of infantile tuberculosis ‰UHÞ_« Èb� q��« ¡«œ d¼UE� L. El Harim Roudies, A. El Matar, M. Jorio, A. El Malki Tazi ôgɶe ∞∏àfl á°SGQO ¿ƒØdDƒ ŸG ìÎ≤j Gòd ,Üô¨ŸÉH IOÉ◊G á«eƒª©dG áë°üdG πcÉ°ûe ÚH øe π°ùdG AGO Èà©j : áeó≤e : ¢üî∏ŸG ádÉM110 : ¤EG ¬H áHÉ°UE’G ∫ó©e π°üj ¿Éc »àdG IÎØdG ‘ áæ°S 15 h 0 ÚH Ée ºgQɪYCG ìhGΟG ∫ÉØWC’G áÄØd áÑ°ùædÉH AGódG Gòg .᪰ùf 100000 πµd áÑ°ùædÉH .1988 h 1984 ÚH πe •ÉHôdÉH ∫ÉØWC’G ≈Ø°ûà°ùà á«æØ©àdG ¢VGôeC’G áë∏°üe ‘ É¡à°SGQO ” π°ùdG AGO øe ádÉM 465 : ¥ôWh ≈°Vôe .ΩƒKôé∏d á«é«°ùf QÉKBG ,BK OƒLh : ó«cCÉàdG öUÉæY ≈∏Y OɪàYE’ÉH - 1 : Úà≤jô£H ¢VôŸG ¢ü«î°ûJ ” ⁄ ájƒFQ äÉHÉ°UEG hCG »Ø°üæe »ØŸ …ó≤Y ∫ÓàYEG ,åjóM »æNOo ¿QóJ ,¢VôŸG ó°V í«≤∏àdG ΩóY : ’ɪàMG ÌcC’G öUÉæ©dÉH - 2 .¿QódÉH ÚHÉ°üe ≈ °Vôà öTÉÑe ∫É°üJ’ Gƒ°Vô©J ≈ °VôŸ ájƒ«◊G äGOÉ°†ŸÉH ø°ùëàJ .‹hC’G øØ©àdG ä’ÉM õ«“ ™e ádÉM 231 : GQÉ°ûàfG ÌcC’G ƒg …ƒFôdG ™bƒªàdG - : èFÉàf .»Ñ∏°ùdG »Øª∏dG …ó≤©dG ∫ÓàY’G ¬«∏Y ô£«°ùj …ƒFQ »LQÉÿG π°ùdG AGO .ájò¨àdG Aƒ°ùH ¿ƒHÉ°üe º¡æe %22 ,¿RƒdG »Ø«©°V ≈ °VôŸG øe % 70 .%60 iód ihó©∏d Qó°üe óLGƒJ ∫ɪàMEG .ÚHÉ°üŸG øe %40 iód »HÉéjEG BK .»Ñ∏°ùdG ÉjÉë°ùdG ÜÉ¡àdEG ÖÑ°ùH º¡æe %50 ,(%6) IÉah ádÉM 28 â∏é°S áë°üdG ô¶f á¡Lh øe AGódG Gòg øe ájÉbƒ∏d áaÉ°VE’ÉH ∫ÉØWC’G iód kGQÉ°ûàfEG ™°ShC’Gh IQƒ£N ÌcC’G π°ùdG AGóH áHÉ°UE’G Èà©J : á“ÉN AGódG Gò¡H ÚHÉ°üŸG ≈°VôŸG êÓYh Ö≤©Jh ájOÉ°üàb’Gh á«YɪàL’G á«©°VƒdG Ú°ù– πãe É¡H òNC’G Öéj πFÉ°Sh IóY ,áeÉ©dG q .BCG `H í«≤∏àdG GÒNCGh .BCG `dÉH í«≤∏àdG ,áÄHhC’G º∏Y ,»FGò¨dG iƒà°ùŸG ¢ü≤f , πØ£dG óæY π°ùdG AGO : á«°SÉ°SC’G äɪ∏µdG Résumé : Au Maroc, la tuberculose constitue un problème de santé publique, les auteurs se proposent d’étudier les différents aspects de la tuberculose dans la tranche d’âge de 0 a 15 ans durant une période où le taux d’incidence avoisinait les 110 cas pour 100 000 habitants Patients et Méthodes: 465 cas de tuberculose ont été colligés dans le service des maladies infectieuses de l’hôpital d’enfants de Rabat de 1984 à1988. Le diagnostic de tuberculose a été retenu : soit sur des éléments de certitude: présence de BK, lésions histologiques ; soit sur des éléments de forte présomption: absence de vaccination, virage tuberculinique récent, images de miliaire ou d’adénopathies mediastinales, lésions pulmonaires ne s’améliorent pas sous traitement antibiotique et évoluant dans un contexte de contage tuberculeux massif. Résultats : 70 % des malades sont hypotrophiques dont 22 % sont marastiques Le contage tuberculeux est retrouvé dans 60% des cas. La localisation pulmonaire est la plus fréquente avec 231 cas avec prédominance de la primo infection tuberculeuse. La localisation ganglionnaire domine la tuberculose extra pulmonaire La recherche de BK est positive chez 40% des malades. 28 cas soit 6% de décès sont déplorés, dus pour la moitié des cas à la localisation méningée La létalité prédomine chez le nourrisson malnutri : 40% des marastiques sont décèdés. Conclusion : La tuberculose reste fréquente chez l’enfant, la prévention passe par l’amélioration des conditions socioéconomiques, le dépistage et traitement des malades BK positifs, source de contamination et enfin la vaccination par le BCG Mots clés : tuberculose infantile, épidémiologie, malnutrition, BCG Abstract : Tuberculosis is a public health problem in Morocco, this article will examine the different aspects of tuberculosis in the youth population within the range of 0 to 15 years old spread over the period when incidence was at 110 cases for 100 000 habitants. Patients and Methods : 465 tuberculous cases were gathered from 1984 to 1988 in the infectious disease department, child hospital, Rabat; Tuberculous diagnosis was based on 2 criteria : Certainty elements such as the KB presence, specific tuberculous histological lesions, 2. On the basis of strong suppositions no vaccination, recent military TB or mediastinal lymphadenopathy, lungs lesions not improved by antibiotic treatments for a patient who has a strong exposure to contacts infected by the KB. Resultats: 70% of the paients are too low in calories and 22% of those are malnourished. The contagion is likely to be present in 60% cases. The lung is the most trageted localisation and the primo-infection is likely to be present in 231 cases. Tuberculous lymphadenopathy is the frequent with extrapulmonary tuberculosis. positive KB in 40% of cases. 28 patients died (6%), among those the meninginal TB is the cause of death in 50% cases. Conclusion :Tubercolosis is wide spread and serious infection specially in children. From a public health standpoint regarding the prevention, many measures can place take like improving of socio-economic level, screening and treating infected people (positive TB) and BCG vaccination. Key Words : infantile tuberculosis, epidemiologie, deficient nutritional state, BCG. Tiré à part : L. El Harim Roudies, Pédiatrie, hôpital d’enfants - Rabat - Maroc. 228 Maroc Médical, tome 29 n°4, Décembre 2007 L. El Harim Roudies et coll. Aspects de la tuberculose de l’enfant Introduction Résultats la tuberculose demeure un problème de santé publique au Maroc ; en effet, l’introduction de la stratégie DOTS (Directly Observed Treatment Short Course) en 1991 a amélioré le taux d’incidence, celui-ci est passé de 110 cas pour 100 000 habitants en 1988 à 100 en 1998 et 87 en 2006 [2], mais cette diminution du taux d’incidence est lente et reste insuffisante à cause du caractère plurifactoriel de la maladie ; en effet, chez l’enfant, la malnutrition et l’entassement dans les habitations insalubres augmentent la transmission du BK, et diminuent la résistance de l’organisme vis à vis du bacille de Koch. Notre travail a pour but d’étudier la tuberculose dans la tranche d’âge 0 à 15 ans de 1984 à 1988 , avant l’introduction du DOTS et au moment ou l’incidence était de 110 cas pour 100 000 habitants, soit 25 000 a 30 0000 nouveaux cas par an, dont 14% étaient âgés de moins de 14 ans. Nous allons étudier 465 cas de tuberculose infantile en analysant ses aspects épidémiologiques, cliniques, diagnostiques, évolutifs et pronostiques. Tableau n° 1 : Etude épidémiologique et répartition de la tuberculose dans le temps Patients et méthodes De 1984 à 1988, 465 cas de tuberculose de l’enfant ont été colligés dans le service des maladies infectieuses de l’hôpital d’enfants, C.H.U. Ibn Sina, Rabat. Ces enfants ont été hospitalisés après avoir été adressés pour la plupart des urgences pédiatriques, les autres provenaient des centres de santé et du secteur privé. Le diagnostic de tuberculose a été posé : - soit sur des éléments de certitude : présence de BK, lésions histologiques pathognomoniques, - soit sur des éléments de forte présomption, à savoir, l’absence de vaccination par le BCG, un contage tuberculeux massif, un virage tuberculinique récent, des lésions radiologiques évocatrices (miliaire, adénopathies médiastinales) ou ne s’améliorant pas sous un traitement antibiotique non spécifique. Maroc Médical, tome 29 n°4, décembre 2007 Années Nombre de cas Pourcentage 1985 67 14,4 1984 80 1986 106 1988 108 1987 Total 17,2 22,8 104 22,4 23,2 465 100 Durant les cinq années de cette étude, le nombre de tuberculeux fut stable : autour de 100 cas / an; ainsi dans le service des maladies infectieuses, la tuberculose venait en deuxième rang après la fièvre typhoïde et précédait les méningites purulentes. Par rapport à l’ensemble des hospitalisations de tout l’hôpital durant ces quatre années, (62 947 admissions) la tuberculose représentait environ1%, mais ce taux restait inférieur à la réalité, car les enfants âgés de plus de trois ans étaient pris en charge directement par les centres de diagnostic spécialisés dans la tuberculose (C.D.S.T.) de Rabat, seuls les tuberculeux présentant une forme grave ont été pris en charge par le service, par contre, tous les nourrissons y étaient hospitalisés. Tableau n° 2 : Répartition de la tuberculose selon l’âge et le sexe Age A < 2 ans 2 à 5 ans 5 à 8 ans 8 à 11 ans 11 à 15 ans Total Nombre de cas 190 135 65 33 42 465 Pourcentage 40,9 29 14 7,1 9 100 L’atteinte tuberculeuse prédominait chez le nourrisson (40,9 %), due au recrutement du service. De même, le sexe masculin dominait légèrement avec 54,2 %. 229 Aspects de la tuberculose de l’enfant L. El Harim Roudies et coll. Répartition selon l’origine géographique La maladie survenait plus fréquemment en milieu urbain: 341 cas soit 73,3%, contre 124 cas soit 26,7% en milieu rural. Etude clinique 70 % des enfants étaient hypotrophiques dont 22,5 % présentaient un marasme. Bilan Les tests tuberculiniques : IDR de Mantoux Tableau n° 5 : Répartition du degré de positivité de l’IDR Tableau n° 3 : Délai de consultation Délai Nombre de cas Pourcentage 1 - 3mois 196 44,4 < 1 mois 3 - 6 mois > 6 mois Total 130 58 29,4 13,1 58 13,1 442 100 Le délai avant la consultation était supérieur à un mois pour 70,6 % des cas, ce qui expliquait l’importance des lésions retrouvées. La recherche du contaminateur Elle fut positive dans 286 cas, soit 60 % ; le contaminateur était souvent un parent proche, la mère en premier lieu . L’étude de la vaccination par le BCG Seuls 26,9 % n’étaient pas vaccinés, 73,1 % des enfants tuberculeux avaient reçu le BCG à la naissance, mais celuici n’a pas été contrôlé. Tableau n° 4 : Répartition selon l’état nutritionnel Nombre de cas Pourcentage Eutrophie 122 29,6 Déficit pondéral 25 - 40% 96 23,2 Déficit pondéral < 25% Déficit pondéral > 40% Total 230 Nombre de cas Pourcentage Négative 141 34,81 6 – 10 mm 92 22,71 11 – 15 mm 59 14,56 16 - 25 mm 88 21,72 > 25 mm 25 6,17 Total 405 L’intradermoréaction de Mantoux (IDR), était fortement positive (diamètre >15mm) dans 27,78 % des cas, modérément positive dans 37,27 % des cas, et négative dans un tiers des cas. La radiographie pulmonaire Les lésions de primo-infection furent le plus fréquemment retrouvées, à type d’adénopathies médiastinales et troubles de ventilation (figures 2 et 3); les miliaires (figure 1), témoin d’une atteinte tuberculeuse grave, furent présentes dans 10 %des cas. L’image thoracique était normale en cas de tuberculose extra pulmonaire isolée. Etat nutritionnel Etat nutritionnel IDR 102 93 413 24,7 22,5 La recherche du BK Fut pratiquée chez l’enfant sur le liquide de tubage gastrique : 3 tubages pratiqués à jeun durant 3 jours consécutifs. 100 Maroc Médical, tome 29 n°4, décembre 2007 L. El Harim Roudies et coll. Figure 1 : Radiographie pulmonaire Aspects de la tuberculose de l’enfant Figure 3 : Radiographie thoracique Nourrisson porteur de trouble de ventilation du sommet droit d’origine tuberculeuse Etude analytique Présence d’une miliaire tuberculeuse macro nodulaire chez un nourrisson Figure 2 : Radiographie pulmonaire La tuberculose pulmonaire Elle fut la plus fréquente avec 231 cas soit 50 % des cas. Il s’agissait le plus souvent de broncho-pneumopathies à type de toux sèche, chronique avec dyspnée fébricule et altération de l’état général. La primo-infection (PIT) représentait la forme la plus fréquente, suivie par les broncho-pneumonies tuberculeuses et les miliaires (tableau n°6) Tableau n° 6 : Répartition des lésions radiologiques Lésions radiologiques Présence d’adénopathies médiastinales droites chez un enfant La recherche de BK à l’examen direct et / ou à la culture a été positive dans 40,4% des cas. Etude anatomopathologique Parmi les 68 biopsies qui ont été effectuées, seules 48 se sont révélées positives, montrant des lésions tuberculeuses. Maroc Médical, tome 29 n°4, décembre 2007 Adénopathies médiastinales Atélectasie Lésions parenchymateuses Miliaire Pleurésie Image thoracique normale Total Nb des cas Pourcentage 143 28 59 47 118 70 465 30,8 6 12,6 10,1 25,4 15,1 100 Les formes extra pulmonaires Constituaient 234 cas soit 50 % des cas restants, elles étaient réparties comme suit : La confirmation diagnostique a été apportée par la biopsie avec confirmation histologique (tableau n°7) 231 Aspects de la tuberculose de l’enfant L. El Harim Roudies et coll. Tableau n° 7 : Confirmation histologique Lésions spécifi Lésions non spécifi Total Ganglionnaire 29 7 36 Pleurale 12 12 24 Péritonéale 4 1 5 Synoviale 2 0 2 Cutanée 1 0 1 48 20 68 Biopsie Total (nourrisson) ou la forme clinique (forme grave). 11 malades furent mis sous rifampicine, izoniazide et pyrazinamide à cause de la résistance au traitement standard. La durée du traitement a été de 12 mois, sauf pour la méningite où le traitement a été prolongé à 18 mois. La durée de séjour a été de deux mois en moyenne; puis l’enfant fut adressé au dispensaire antituberculeux (DAT) de son quartier pour poursuite du traitement. La corticothérapie : 78 enfants ont reçu les corticoïdes selon les indications suivantes : Tableau n° 9 : Indications de la corticothérapie En cas de méningite tuberculeuse, sur 43 prélèvements de LCR, le BK a été retrouvé huit fois, soit 18,6%. En cas de localisation abdominale, le diagnostic reposait sur la composition du liquide d’ascite: exsudat, examen pratiqué dans 26 cas, s’est révélé positif dans sept cas, soit 27% des cas. Tableau n° 8 : Tuberculose extra pulmonaire Localisation Tuberculose ganglionnaire Nbre de cas Tuberculose pleurale Tuberculose méningée Tuberculose abdominale Tuberculose ostéo articulaire Tuberculose péricardique Tuberculose cutanée Total % 69 29,48 43 18,37 60 43 10 8 1 234 25,64 18,37 4,27 3,41 0,42 100 Dans 76 cas, la tuberculose extra pulmonaire a été associée à la localisation pulmonaire, il s’agissait en particulier de tuberculose ganglionnaire avec 28 cas, suivie de la localisation abdominale avec 24 cas et de méningite tuberculeuse dans 12 cas Traitement La majorité des malades a bénéficié de l’association isoniazide streptomycine avec ou sans éthionamide selon l’âge 232 Indications Méningite tuberculeuse PIT compliquée de trouble de ventilation Miliaire tuberculeuse Pleurésie tuberculeuse Péricardite tuberculeuse Ascite tuberculeuse Total Nombre des cas 30 18 14 9 5 2 78 Evolution L’évolution fut favorable dans 94% : 54 enfants ont guéri au prix de séquelles neurologiques à type de cécité, parésie, hydrocéphalie, paraplégie et hémiplégie, consécutives à l’atteinte cérébrale ou méningée ; de même, des séquelles radiologiques furent constatées à type de DDB et de pneumopathie bulleuse, dues aux lésions pulmonaires étendues ou à des troubles de ventilation compliqués . L’évolution a été défavorable dans 6% des cas soit 28 décès dus surtout à la tuberculose extra pulmonaire : 16 cas dont neuf cas de décès par méningite tuberculeuse, trois cas par localisation péritonéale, trois pleurales et un cas de tuberculose ganglionnaire. Les neuf décès par tuberculose pulmonaire se répartissaient comme suit : - cinq miliaires, deux localisations parenchymateuses et deux primo infections - enfin trois décès étaient dus à une tuberculose généralisée. Maroc Médical, tome 29 n°4, décembre 2007 L. El Harim Roudies et coll. - 70 % des malades décédés avaient consulté tardivement 44,5 % des enfants cachectiques furent décédés. Discussion L’analyse des 465 cas de tuberculose colligés chez l’enfant dans le service des maladies infectieuses de l’hôpital d’enfants à Rabat, nous a permis de dégager plusieurs éléments permettant de comprendre la problématique de la lutte antituberculeuse chez l’enfant : Sur le plan épidémiologique [1,3-5] La tuberculose est fréquente chez l’enfant, elle n’épargne pas le nourrisson (40% dans notre étude); celui – ci est contaminé essentiellement au sein de sa famille (60 % des cas) le plus souvent par sa mère. Cette notion est retrouvée par Gahouma [6.] qui rapporte également une grande fréquence de la tuberculose dans les milieux défavorisés ; dans notre série, la malnutrition est retrouvrée dans 70 % des cas avec 22 % de marasme. Il est établi que la malnutrition, par la diminution de l’immunité à médiation cellulaire favorise la survenue de la tuberculose [7-9.]. L’absence de vaccination par le BCG est notée dans 26,2 % des cas ; par contre 73,1% des enfants ont reçu le BCG à la naissance selon le programme national d’immunisation (PNI)[1,2,4], généralisé à tout le pays et visant une couverture vaccinale maximum des enfants âgés de 0 à 1 an. L’absence de contrôle de la vaccination par une IDR de Mantoux et l’absence de contrôle de la cicatrice vaccinale ne renseignent pas sur l’efficacité du BCG fait à la naissance, Gahouma [6] à propos de 47 cas, retrouve un pourcentage de 72 % d’enfants vaccinés chez les tuberculeux ; de même, Ouazzani [10], à propos de 147 enfants tuberculeux, rapporte 67 % d’enfants supposés vaccinés et préconise un contrôle du BCG par des tests tuberculiniques 3 mois après la vaccination et rapporte une absence de contrôle de l’allergie tuberculinique chez les enfants scolarisés. Maroc Médical, tome 29 n°4, décembre 2007 Aspects de la tuberculose de l’enfant En dehors du contrôle de la vaccination par le BCG, la présence du nourrisson dans milieu de contage tuber- culeux massif et répété, est à l’origine de survenue d’une tuberculose même chez l’enfant vacciné. La protection conférée par le BCG est alors dépassée ; en revanche le BCG protègerait contre les formes graves de tuberculose telles une miliaire ou une méningite tuberculeuse [11-14]. Dans notre étude, le bas niveau socioéconomique des malades est à l’origine du contage familial massif. Sur le plan diagnostique La localisation pulmonaire est la plus fréquente, dominée par la primo infection tuberculeuse, avec un taux non négligeable de formes graves à type de miliaire [10,7 %]. La tuberculose extra pulmonaire atteint les méninges dans 18 %des cas, cette atteinte très grave, est essentiellement retrouvée chez les enfants âgés de 2 à 8 ans chez qui l’allergie tuberculinique va en diminuant. Il n’existe pas de tableau clinique typique de tuberculose. Le diagnostic est souvent un diagnostic de présomption, basé sur la présence de contage tuberculeux et des anomalies radiologiques persistantes malgré un traitement antibiotique non spécifique ; dans notre série, la présence des adénopathies médiastinales [30,8 %] , de troubles de ventilation [6 %] sont assez évocateurs. La positivité de l’IDR a un très grand intérêt diagnostique surtout quand elle est fortement positive (27,8 %) même chez l’enfant vacciné, chez ce dernier,on considère qu’une induration supérieure à 15 mm est plus fréquemment due à l’infection par le BK qu’ au BCG [2,12,23] La négativité des tests tuberculiniques n’élimine nullement le diagnostic en particulier chez le nourrisson malnutri [6-10], les autres éléments diagnostiques permettent de poser le diagnostic. L’image de miliaire, quand elle existe, est très évocatrice de tuberculose en particulier quand elle survient dans un milieu familial contaminé par le BK, l’évolution favorable sous traitement étant un élément de certitude de son origine tuberculeuse. 233 Aspects de la tuberculose de l’enfant La recherche de BK par tubage gastrique, lorsqu’elle est positive, constitue un élément de certitude, de l’ ordre de 40 % dans notre série, surtout dans les localisations pulmonaires, elle ne dépasse pas 17 % chez Gahouma [6] et 9,5 % chez Ouazzani [10.] ; ceci confirme le caractère pauci bacillaire de la primo infection, les BK étant emprisonnés dans les adénopathies médiastinales et ne sont extériorisés qu’au cours de leur fistulisation. Chez l’enfant et le nourrisson en particulier, l’absence de signes de certitude ne doit pas faire retarder le diagnostic de tuberculose, l’association chez un patient de signes de forte présomption sont suffisants pour démarrer le traitement, tout retard fait courir le risque de dissémination miliaire ou méningée, cause de 6 % de décès dans notre série. Sur le plan thérapeutique [2,4,19-22] La majorité des malades ont reçu le traitement antituberculeux associant l’isoniazide, la streptomycine et inconstamment l’éthionamide d’une durée allant de 12 à 18 mois selon la localisation de la tuberculose ; ce traitement, le seul disponible à cette période, a permis une guérison dans 94% des cas ; 11 malades n’ayant pas répondu au traitement classique ont reçu l’association isoniazide, rifampicine et pyrazinamide. La corticothérapie a été essentiellement indiquée dans les troubles de ventilation, les miliaires et les méningites tuberculeuses. depuis1991, la stratégie DOTS a été adoptée au Maroc selon les directives de l’OMS, permettant d’utiliser une association de médicaments antituberculeux plus 234 L. El Harim Roudies et coll. actifs et utilisés pendant une durée plus courte; depuis, ce traitement a permis d’améliorer le taux de détection et de succès thérapeutique. Sur le plan évolutif Il est intéressant d’analyser les décès (6 %) dont la moitié est due à la localisation méningée très grave; en ce qui concerne les autres localisation de la maladie: l’enfant décédé par tuberculose ganglionnaire a présenté une septicémie associée à une leishmaniose viscérale, quand aux deux décès par primo infection, ils sont dus à l’association d’une infection néonatale à une malnutrition grave La létalité prédomine chez le nourrisson et chez l’enfant malnutri mettant en exergue L’étroite relation tuberculose malnutrition, l’une aggravant l’autre [9,10]. Conclusion la tuberculose de l’enfant reste préoccupante dans un pays d’endémie tuberculeuse comme le Maroc, la prévention [22,24] reste le meilleur moyen d’éviter cette maladie, elle passe par : l’amélioration des conditions de vie en luttant contre la pauvreté, l’éducation sanitaire de la population pour éviter la transmission de BK, le dépistage et le traitement des malades BK positif, source de contamination massive de l’enfant et la vaccination par le BCG à la naissance. Maroc Médical, tome 29 n°4, décembre 2007 L. El Harim Roudies et coll. Aspects de la tuberculose de l’enfant Références 1. Ottmani S., Laasri L., Chaulet P., Dolin P., Bencheikh N., Lahlou A., et Mahjour J. La tuberculose et la lutte antituberculeuse au Maroc de 1980 à 1998 Bulletin épidémiologique, n°35, 1998 2. XXVIIième Congrès Maghrébin de Pédiatrie La tuberculose dans les pays du Maghreb Espérance Médicale. Juin 2006.Tome 13.N°128 3. Durieux P. Epidémiologie de la tuberculose Rev. Prat. 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