Envenimations par morsure de serpents Marcel WANGRAOUA Définition L’envenimation est l’ensemble des manifestations locales et générales induites par la pénétration dans l’organisme d’une substance toxique produite par un animal venimeux. Pharaon Ménès, 2641 av JC. MORSURE # ENVENIMATION ! • MORSURE : ouverture de la gueule + traversée du derme avec les crochets • ENVENIMATION : injection du venin sous la peau • Souvent morsure sans envenimation 30% = MORSURES SECHES ! Épidémiologie (1) - 5 400 000 morsures/an dont 80% en Asie, 15% en Afrique et 5% en Amérique centrale et du sud. - 2 700 000/an envenimations, 125 000 DC/an. P.Aubry, med tropicale, 07/2003. Classification des serpents: Aglyphes: colubridés (boa), non venimeux (pas de crochets). Opistoglyphes: non venimeux (crochets en arrière). Protéroglyphes: élapidés (crochets en avant) - cobras, naja - mambas, cracheur syndrome cobraïque Solénoglyphes: dents inoculatrices mobiles - vipères - crotales (sonnette) syndrome vipérin LES VENINS • 1er utilisation: immobilisation et digestion des proies • 2e utilisation: défense Liste des effets et actions des venins sur l'organisme • Effets neurotoxiques sur le système nerveux, le cerveau et la moelle épinière, • Paralysie du système respiratoire. • Action coagulante sur le sang, • Altération des vaisseaux sanguins provoquant des hémorragies, • Action anticoagulante, • Destruction des globules rouges, • Action sur le cœur, baisse de la tension artérielle, • Salivation intense pouvant provoquer un étouffement, • Altération des cellules, des tissus et même d'organes (reins, etc.), • Œdèmes (provoquent un étouffement si la morsure est faite sur le visage ou le cou), • Nécroses. Symptomatologie des envenimations SERPENTS VENIMEUX • Deux grandes familles : Viperidés / Elapidés • Deux grands syndromes d’envenimation : Syndrome vipérin / Syndrome cobraïque • Deux prises en charges thérapeutiques différentes Facteurs influençant la gravité Envenimation • • • • quantité de venin injecté siège de la morsure victime : poids, âge, état général délai de prise en charge SYNDROME VIPERIN Morsure de viperidae • VIPERES (Vipérinés) : > 70 espèces – Vipera – Bitis – Echis • CROTALES (Crotalinés) – serpents à sonnette (cascabelle) SYNDROME VIPERIN Œdème inflammatoire ecchymotique due à la morsure SYNDROME VIPERIN Symptomatologie locaux • Inflammation locale rapide • DOULEUR immédiate et intense • Œdème, ecchymose, phlyctène voire saignement Œdème Phlyctène SYNDROME VIPERIN Nécrose du doigt Nécrose étendue due à une morsure de Bitis arietans (12 jours après l'accident), compliquée d'une gangrène probablement causée par un garrot Nécrose locale moins de 4 heures après la morsure SYNDROME VIPERIN Troubles de l’hémostase • Syndrome hémorragique • Troubles de coagulation = coagulopathie de consommation • hémorragies muqueuses • Choc, AVC, hémorragie méningée SYNDROME VIPERIN Signes généraux • signes digestifs (nausées, vomissements, • douleurs abdominales, diarrhées) • - troubles Cardovasculaires (hypoTA, bradycardie) • - œdème de Quincke • - rarement des signes neuro. (ptosis, paralysie muscles faciaux, somnolence, possible paralysie ascendante) Envenimation (2) Morsure d’Elapidés : envenimation cobraïque – pas de douleur – paresthésies (fourmillements, picotements, engourdissement) – angoisse – hypersécrétions (hypersialorrhée, hypersudation, larmoiement, vomissements ...) – torpeur et paralysie flasque (yeux) – arrêt respiratoire Envenimation (4) Morsure de vipère française : • Signes locaux : – sensation de piqûre douloureuse – deux points espacés de 6 à 10 mm – oedème massif, dur, douloureux – signes cutanés hémorragiques – (nécrose humide) Envenimation (5) • Signes généraux : – manifestations digestives – manifestations cardio vasculaires – hémorragies – fièvre – déshydratation – manifestations neurologiques Evaluation clinique de la gravité d’une envenimation. • Grade 0 : morsure sans envenimation – trace des crochets – pas d’oedème, ni de réaction locale • Grade 1 : envenimation minimale – œdème douloureux limité au site de la morsure – signes locaux – pas de signes généraux • Grade 2 : envenimation modérée – œdème extensif – signes généraux modérés • Grade 3 : envenimation sévère – œdème s’étendant au delà du membre – signes généraux marqués Syndrome cobraïque: - - Afrique et Asie++ Venin neurotoxique (blocage synaptique) avec peu de signes locaux. Invasion rapide: paresthésies loco-régionales, fasciculations,signes muscariniques (30 mn), ptose palpébrale (pathognomonique) puis paralysie respiratoire. Décès en 2 à 10 h. Mesures symptomatiques en réa + sérothérapie spécifique en IV. P.Aubry, med tropicale, 07/2003. Ptôse palpébrale : paralysie des paupières à la suite d'une envenimation par cobra. © Photo E. Stahel Les serpents (5) Société de toxicologie clinique, Nov 2000. Les serpents (6) • Diagnostic biologique et pronostique: test ELISA (1984) Venémie détectable dès la 30ème mn avec une ½ vie de 8 à 12 h. (Hum, experim toxicol, 1994) • Traitement: Les serpents (7) Société de toxicologie clinique, Nov 2000. Traitement (1) Premiers gestes • rassurer : calmer la victime et l’entourage • mettre la victime au repos • immobiliser le membre mordu • laver et désinfecter • calmer la douleur • enlever les bagues, bracelets, montres • conduire vers un centre médical La capture du serpent pour identification n’est pas indispensable, = prise de risques inutiles. Victime couchée, repos, réconfortée, pas de traitement oral. Membre mordu immobilisé, en position légèrement surélevée, bagues, bracelets éventuels sont enlevés. Désinfection de la zone de morsure Pas de : succion, incision, réchauffement, refroidissement. Pas de garrot, un bandage de crêpe modérément serré peut être placé en amont de la morsure : ralentir le diffusion lymphatique du venin. Traitement (2) En milieu médical • sérothérapie • vaccination antitétanique • traitement symptomatique – analgésiques – héparinothérapie – corticoïdes – antibiothérapie – réanimation CONDUITE A TENIR SUR LES LIEUX L’aspiration : dispositifs (Aspivenin, Venimex ) = efficacité restreinte, le venin étant injecté comme par une aiguille, toutefois effet psychologique. Appel des secours appropriés pour transférer la victime à l’hôpital ou une structure médicale. Sur les lieux, contrairement à des prescriptions anciennes : pas de sérum antivenimeux, pas de corticoïdes, pas d’héparine sous-cutanée. Les constatations initiales : signes locaux et signes généraux éventuels = première évaluation : l’absence d’œdème, et de signes généraux dans un délai de 2 à 6 heures, traduisent l’absence d’envenimation, et le patient peut rentrer à domicile, sous surveillance. 31 MORSURES DE VIPERE - CONDUITE A TENIR A L ’HOPITAL Tout patient mordu doit de préférence être vu dans un service d’urgence, le délai de sécurité pouvant aller jusqu’à 6 h. Transport médicalisé si nécessaire : voie veineuse (sur le membre sain), remplissage vasculaire initial, selon nécessité. Gradation évaluée et répétée : la situation évolue. 32 MORSURES DE VIPERE - CONDUITE A TENIR A L ’HOPITAL Surveillance : recherche des signes de gravité = extension rapide de la réaction locale, hypotension artérielle persistante malgré le remplissage vasculaire, persistance de la diarrhée. Surveillance ECG dans les formes graves Noter les antécédents allergiques. 33 Les serpents (8) • - Immunothérapie: Calmette (1892): 1er sérum antivenin. Peu efficace selon les études des années 80-90. Sérothérapie immunothérapie. Recommandée dans les envenimations graves (grade 2 et 3) (Audebert,exp toxicol,1994) - Voie IV plus efficace (Rivière, J Pharmaco Exp Ther,1997) - Fragments F(ab’)2 ovins sont d’élimination plus lente et moins immunogènes. (réactions secondaires graves dans 6% des cas). (Karlson-Stiber, J Int Med,1997) Les serpents (9) - Viperfav® (AMM en 1999) réduit le séjour en réa, l’hospitalisation, les complications et les séquelles à 3 mois. (De haro, presse médicale, 1999) - 1 dose (2 ampoules de 2 ml), renouvelable selon venémie et clinique. - Coûteux, pas toujours disponible dans les hôpitaux et svt posologie insuffisante…. - L’accessibilité au test ELISA permettrait d’évaluer l’efficacité et la posologie nécessaire de l’antivenin. Société de toxicologie clinique, Nov 2000. Réanimation (grade 3) • : • - réanimation adaptée des désordres vitaux,perfusion systématique sur une base de 50 à 100 ml/kg/jour adaptable aux besoins de sérum glucosé à 5 % + ions, • - ventilation assistée parfois nécessaire (syndrome cobraïque, myotoxique). Cas particulier des nécroses • Parage précoce:Mise à plat des phlyctènes. • Le débridement vise à libérer les muscles sous-jacents pour lever un garrot interne dans l'axe du membre. On procède ensuite à l'irrigation au Dakin ou à l'eau oxygénée. • Excision du tissu cellulaire sous-cutané contus et souillé : elle doit être complète avant six heures. • Excision secondaire des plaques de nécrose en restant le plus conservateur possible : mise à nu de larges surfaces (la mise à nu risque d'être étendue). • Secondairement, on pratiquera, si nécessaire, des réparationsutures, des greffes dermo-épidermiques, et une rééducation fonctionnelle. surveillance • Celle-ci est avant tout clinique. • Surveillance locale • - de la vitesse de propagation de l'oedème en vérifiant que ne se produise pas une compression vasculaire : prise des pouls distaux et coloration des pieds; • - des nécroses et des risques de surinfections. • Surveillance générale • hémodynamique (pouls, tension) • rénale (diurèse), • pulmonaire avec risque d'oedème pulmonaire (lésionnel ou de surcharge) et risque de paralysie respiratoire. • Bilan sanguin- numération formule sanguine,- coagulation, • - ionogramme. Prophylaxie • • • • Destruction : espèces protégées Débroussaillage Chaussures Vaccination Le plus grand serpent du monde • Le plus grand serpent du monde est un python réticulé en Indonésie mesurent dans les 15 mètres, pèse 450 kilos Un beau jour au fond d’un vallon, un serpent piqua Jean Fréron. Que croyez-vous qu’il arriva? Ce fut le serpent qui creva. Voltaire
