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Presentation envenimation serpent Marcel WANGRAOUA

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Envenimations par
morsure de serpents
Marcel WANGRAOUA
Définition
L’envenimation est l’ensemble des
manifestations locales et générales induites
par la pénétration dans l’organisme d’une
substance toxique produite par un animal
venimeux.
Pharaon Ménès, 2641 av JC.
MORSURE # ENVENIMATION !
• MORSURE : ouverture de la gueule +
traversée du derme avec les crochets
• ENVENIMATION : injection du venin sous la
peau
• Souvent morsure sans envenimation 30% =
MORSURES SECHES !
Épidémiologie (1)
-
5 400 000 morsures/an dont 80% en Asie, 15% en
Afrique et 5% en Amérique centrale et du sud.
-
2 700 000/an envenimations, 125 000 DC/an.
P.Aubry, med tropicale, 07/2003.
Classification des serpents:
 Aglyphes: colubridés (boa), non venimeux (pas de
crochets).
 Opistoglyphes: non venimeux (crochets en arrière).
 Protéroglyphes: élapidés (crochets en avant)
- cobras, naja
- mambas, cracheur
syndrome cobraïque
 Solénoglyphes: dents inoculatrices mobiles
- vipères
- crotales (sonnette)
syndrome vipérin
LES VENINS
• 1er utilisation: immobilisation et
digestion des proies
• 2e utilisation: défense
Liste des effets et actions des venins sur l'organisme
• Effets neurotoxiques sur le système nerveux, le cerveau et la moelle
épinière,
• Paralysie du système respiratoire.
• Action coagulante sur le sang,
• Altération des vaisseaux sanguins provoquant des hémorragies,
• Action anticoagulante,
• Destruction des globules rouges,
• Action sur le cœur, baisse de la tension artérielle,
• Salivation intense pouvant provoquer un étouffement,
• Altération des cellules, des tissus et même d'organes (reins, etc.),
• Œdèmes (provoquent un étouffement si la morsure est faite sur le visage
ou le cou),
• Nécroses.
Symptomatologie des
envenimations
SERPENTS VENIMEUX
• Deux grandes familles : Viperidés / Elapidés
• Deux grands syndromes d’envenimation :
Syndrome vipérin / Syndrome cobraïque
• Deux prises en charges thérapeutiques
différentes
Facteurs influençant la gravité
Envenimation
•
•
•
•
quantité de venin injecté
siège de la morsure
victime : poids, âge, état général
délai de prise en charge
SYNDROME VIPERIN
Morsure de viperidae
• VIPERES (Vipérinés) :
> 70 espèces
– Vipera
– Bitis
– Echis
• CROTALES (Crotalinés) – serpents à sonnette
(cascabelle)
SYNDROME VIPERIN
Œdème inflammatoire
ecchymotique due à la morsure
SYNDROME VIPERIN
Symptomatologie locaux
• Inflammation locale
rapide
• DOULEUR
immédiate et intense
• Œdème, ecchymose,
phlyctène voire
saignement
Œdème
Phlyctène
SYNDROME VIPERIN
Nécrose du doigt
Nécrose étendue due à une
morsure de Bitis arietans (12
jours après l'accident),
compliquée
d'une gangrène probablement
causée par un garrot
Nécrose locale moins de 4
heures après la morsure
SYNDROME VIPERIN
Troubles de l’hémostase
• Syndrome hémorragique
• Troubles de coagulation = coagulopathie de
consommation
• hémorragies muqueuses
• Choc, AVC, hémorragie méningée
SYNDROME VIPERIN
Signes généraux
• signes digestifs (nausées, vomissements,
• douleurs abdominales, diarrhées)
• - troubles Cardovasculaires (hypoTA,
bradycardie)
• - œdème de Quincke
• - rarement des signes neuro. (ptosis,
paralysie muscles faciaux, somnolence,
possible paralysie ascendante)
Envenimation (2)
Morsure d’Elapidés : envenimation cobraïque
– pas de douleur
– paresthésies (fourmillements, picotements,
engourdissement)
– angoisse
– hypersécrétions (hypersialorrhée,
hypersudation, larmoiement, vomissements
...)
– torpeur et paralysie flasque (yeux)
– arrêt respiratoire
Envenimation (4)
Morsure de vipère française :
• Signes locaux :
– sensation de piqûre douloureuse
– deux points espacés de 6 à 10 mm
– oedème massif, dur, douloureux
– signes cutanés hémorragiques
– (nécrose humide)
Envenimation (5)
• Signes généraux :
– manifestations digestives
– manifestations cardio vasculaires
– hémorragies
– fièvre
– déshydratation
– manifestations neurologiques
Evaluation clinique de la gravité d’une
envenimation.
• Grade 0 : morsure sans envenimation
– trace des crochets
– pas d’oedème, ni de réaction locale
• Grade 1 : envenimation minimale
– œdème douloureux limité au site de la morsure
– signes locaux
– pas de signes généraux
• Grade 2 : envenimation modérée
– œdème extensif
– signes généraux modérés
• Grade 3 : envenimation sévère
– œdème s’étendant au delà du membre
– signes généraux marqués
Syndrome cobraïque:
-
-
Afrique et Asie++
Venin neurotoxique (blocage synaptique) avec peu de
signes locaux.
Invasion rapide: paresthésies loco-régionales,
fasciculations,signes muscariniques (30 mn), ptose
palpébrale (pathognomonique) puis paralysie
respiratoire.
Décès en 2 à 10 h.
Mesures symptomatiques en réa + sérothérapie
spécifique en IV.
P.Aubry, med tropicale, 07/2003.
Ptôse palpébrale : paralysie des paupières à la suite d'une
envenimation par cobra. © Photo E. Stahel
Les serpents (5)
Société de toxicologie clinique, Nov 2000.
Les serpents (6)
• Diagnostic biologique et pronostique: test ELISA (1984)
Venémie détectable dès la 30ème mn avec une ½ vie de 8
à 12 h.
(Hum, experim toxicol, 1994)
• Traitement:
Les serpents (7)
Société de toxicologie clinique, Nov 2000.
Traitement (1)
Premiers gestes
• rassurer : calmer la victime et l’entourage
• mettre la victime au repos
• immobiliser le membre mordu
• laver et désinfecter
• calmer la douleur
• enlever les bagues, bracelets, montres
• conduire vers un centre médical
La capture du serpent pour identification n’est pas indispensable, =
prise de risques inutiles.
Victime couchée, repos, réconfortée, pas de traitement oral. Membre
mordu immobilisé, en position légèrement surélevée, bagues,
bracelets éventuels sont enlevés.
Désinfection de la zone de morsure
Pas de : succion, incision, réchauffement, refroidissement.
Pas de garrot, un bandage de crêpe modérément serré peut être placé
en amont de la morsure : ralentir le diffusion lymphatique du
venin.
Traitement (2)
En milieu médical
• sérothérapie
• vaccination antitétanique
• traitement symptomatique
– analgésiques
– héparinothérapie
– corticoïdes
– antibiothérapie
– réanimation
CONDUITE A TENIR SUR LES LIEUX
L’aspiration : dispositifs (Aspivenin, Venimex ) =
efficacité restreinte, le venin étant injecté comme par
une aiguille, toutefois effet psychologique.
Appel des secours appropriés pour transférer la victime à
l’hôpital ou une structure médicale.
Sur les lieux, contrairement à des prescriptions
anciennes : pas de sérum antivenimeux, pas de
corticoïdes, pas d’héparine sous-cutanée.
Les constatations initiales : signes locaux et signes
généraux éventuels = première évaluation : l’absence
d’œdème, et de signes généraux dans un délai de 2 à 6
heures, traduisent l’absence d’envenimation, et le
patient peut rentrer à domicile, sous surveillance.
31
MORSURES DE VIPERE - CONDUITE A
TENIR A L ’HOPITAL
Tout patient mordu doit de préférence être vu dans un
service d’urgence, le délai de sécurité pouvant aller
jusqu’à 6 h. Transport médicalisé si nécessaire : voie
veineuse (sur le membre sain), remplissage vasculaire
initial, selon nécessité.
Gradation évaluée et répétée : la situation évolue.
32
MORSURES DE VIPERE - CONDUITE A
TENIR A L ’HOPITAL
Surveillance : recherche des signes de gravité = extension
rapide de la réaction locale,
hypotension artérielle persistante malgré le remplissage
vasculaire,
persistance de la diarrhée.
Surveillance ECG dans les formes graves
Noter les antécédents allergiques.
33
Les serpents (8)
•
-
Immunothérapie:
Calmette (1892): 1er sérum antivenin.
Peu efficace selon les études des années 80-90.
Sérothérapie
immunothérapie.
Recommandée dans les envenimations graves (grade 2 et
3)
(Audebert,exp toxicol,1994)
- Voie IV plus efficace
(Rivière, J Pharmaco Exp Ther,1997)
- Fragments F(ab’)2 ovins sont d’élimination plus lente et
moins immunogènes. (réactions secondaires graves dans
6% des cas).
(Karlson-Stiber, J Int Med,1997)
Les serpents (9)
- Viperfav® (AMM en 1999) réduit le séjour en réa,
l’hospitalisation, les complications et les séquelles à 3
mois.
(De haro, presse médicale, 1999)
- 1 dose (2 ampoules de 2 ml), renouvelable selon
venémie et clinique.
- Coûteux, pas toujours disponible dans les hôpitaux et svt
posologie insuffisante….
- L’accessibilité au test ELISA permettrait d’évaluer
l’efficacité et la posologie nécessaire de l’antivenin.
Société de toxicologie clinique, Nov 2000.
Réanimation (grade 3)
• :
• - réanimation adaptée des désordres vitaux,perfusion systématique sur une base de 50 à
100 ml/kg/jour adaptable aux besoins de
sérum glucosé à 5 % + ions,
• - ventilation assistée parfois nécessaire
(syndrome cobraïque, myotoxique).
Cas particulier des nécroses
• Parage précoce:Mise à plat des phlyctènes.
• Le débridement vise à libérer les muscles sous-jacents pour lever
un garrot interne dans l'axe du membre. On procède ensuite à
l'irrigation au Dakin ou à l'eau oxygénée.
• Excision du tissu cellulaire sous-cutané contus et souillé : elle
doit être complète avant six heures.
• Excision secondaire des plaques de nécrose en restant le plus
conservateur possible : mise à nu de larges surfaces (la mise à nu
risque d'être étendue).
• Secondairement, on pratiquera, si nécessaire, des réparationsutures, des greffes dermo-épidermiques, et une rééducation
fonctionnelle.
surveillance
• Celle-ci est avant tout clinique.
• Surveillance locale
• - de la vitesse de propagation de l'oedème en vérifiant que ne se
produise pas une compression vasculaire : prise des pouls distaux et
coloration des pieds;
• - des nécroses et des risques de surinfections.
• Surveillance générale
• hémodynamique (pouls, tension)
• rénale (diurèse),
• pulmonaire avec risque d'oedème pulmonaire (lésionnel ou de
surcharge) et risque de paralysie respiratoire.
• Bilan sanguin- numération formule sanguine,- coagulation,
• - ionogramme.
Prophylaxie
•
•
•
•
Destruction : espèces protégées
Débroussaillage
Chaussures
Vaccination
Le plus grand serpent du monde
• Le plus grand
serpent du monde
est un python
réticulé en
Indonésie
mesurent dans les
15 mètres, pèse
450 kilos
Un beau jour au fond d’un vallon,
un serpent piqua Jean Fréron.
Que croyez-vous qu’il arriva?
Ce fut le serpent qui creva.
Voltaire
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