319 Orientation diagnostique devant hypercalcemie avec traitement

UNIVERSITE PAUL SABATIER
Faculté de Médecine Rangueil
ENSEIGNEMENT DE MEDECINE INTERNE
MODULE 14
ITEM N° 319 : Orientation diagnostique devant une
hypercalcémie (avec le traitement)
Ph. ARLET M. LAROCHE L. SAILLER
Objectifs : Devant une hyper calcémie, argumentez les
principales hypothèses diagnostiques et justifiez les examens
complémentaires pertinents.
- Identifiez les situations d’urgence et planifiez leur prise
en charge.
Introduction : l’hypercalcémie est une anomalie biologique ,
qui est assez souvent de découverte fortuite, car il est rare d’y
penser devant des symptômes qui sont souvent assez banals ;
de plus, l’hypercalcémie n’est pas une situation biologique de
rencontre très fréquente, elle est même rare si l’on se place
dans le domaine de la médecine générale ambulatoire. Elle est
un peu plus fréquente si l’on se place dans le cadre de la
médecine d’urgence ou de la médecine hospitalière. Les
étiologies sont assez diverses, ce qui permet de comprendre
que cette question est volontiers l’apanage de plusieurs types
de spécialistes : les néphrologues, les rhumatologues, les
endocrinologues, et les internistes.
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I
Rappel sur la régulation de la calcémie.
Le taux de la calcémie est très stable chez l’adulte, entre
2,25 -2,50 mMol / l, et le système hormonal incluant
l’hormone parathyroïdienne et la vitamine D permet cet
équilibre malgré des apports alimentaires en calcium très
variables et un turnover osseux qui amène du calcium dans le
sang.
Tous les jours 4 à 6 mM de calcium sont échangés entre
le calcium absorbé par l’intestin, fixé libéré par l’os, et excrété
par le rein. Cette quantité représente donc la calciurie des 24
heures.
L’hormone parathyroïdienne agit directement et par
l’intermédiaire de la formation de la 1 25 hydroxy-vitamine D
pour stimuler l’absorption intestinale du calcium, stimuler
l’ostéolyse ostéoclastique au niveau du tissu osseux, et
favoriser la réabsorption tubulaire rénale du calcium. Elle agit
également sur la régulation de la phosphorémie.
La parathormone est une hormone hyper-calcémiante et
hypo-phosphorémiante. Elle est soumise à un système de
régulation de type feed-back, de telle manière que
l’hypercalcémie freine la sécrétion de parathormone et
l’hypocalcémie la stimule.
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II
Les mécanismes de l’hypercalcémie
On peut comprendre que l’hypercalcémie va se produire
dans trois grands types de circonstances :
- Production anormale d’hormone parathyroïdienne : la
plupart du temps il s’agit de l’hyper- parathyroïdisme
primaire (adénome et hyperplasie parathyroïdienne)
- Destruction accélérée et anormale de l’os : il s’agit d’une
tumeur maligne en général métastase osseuse ou
myélôme
- Excès de vitamine D : il s’agit soit de l’intoxication par
des apports excessifs d’origine iatrogène, soit de la
formation dérégulée de la 1 25 hydroxyvitamine D au
cours des granulomatoses en particulier la sarcoïdose .
III Les situations cliniques
1) L’hypercalcémie peut être parfaitement asymptomatique,
surtout si elle est modérée. Elle peut être aussi
responsable de signes très banals tels que asthénie,
anorexie, nausées, troubles dépressifs mineurs.
Lorsqu’elle est très importante, elle peut entraîner des
troubles de conscience avec obnubilation, coma,
déshydratation et parfois même convulsions.
Autant dire que devant toutes ces situations, et même
devant une asthénie lorsqu’elle n’est pas expliquée et
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qu’elle persiste, il faut doser la calcémie pour diagnostiquer
des hypercalcémies.
2) Si les situations de découverte d’hypercalcémie sont
souvent fortuites, il existe des situations pathologiques où
on doit rechercher l’hypercalcémie, car on pense à des
diagnostics pouvant s’associer à ce symptôme. On doit
donc doser la calcémie pour rechercher une hypercalcémie
devant :
- une suspicion de myélome
- une suspicion de métastase osseuse
- une
décalcification
et
donc
suspicion
d’hyperparathyroïdisme
- une anomalie sur des radiographies osseuses à type de
destruction, ou de remaniement
- une colique néphrétique
- une néphrocalcinose
La gravité des conséquences cliniques de l’hypercalcémie
dépend de l’importance de l’hypercalcémie, de la vitesse de
son augmentation, de la susceptibilité du malade (antécédents
neurologiques ou cardiaques).
IV Démarche diagnostique
Devant une hypercalcémie, les hypothèses diagnostiques
seront évoquées en fonction d’éléments cliniques et
biologiques, mais le contexte clinique est un élément
important, car il permet d’emblée de séparer les
hypercalcémies en situation chronique et peu inquiétantes et
les hypercalcémies en situation de relative gravité : coma,
altération de l’état général, douleurs osseuses multiples…
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1) Certains examens simples devront être faits
immédiatement car ils permettent de débrouiller la
recherche étiologique , il s’agit de :
- la créatininémie
- la phosphorémie
- les phosphatases alcalines sériques
- la calciurie des 24 heures
- l’électrophorèse des protéines.
Avec ces examens et l’approche clinique on pourra dans la
majorité des cas énoncer sans grand risque d’erreur les
principales hypothèses diagnostiques :
- le patient a des antécédents de coliques néphrétiques, on
retrouve la notion d’une hypercalcémie sur des examens
d’il y a plusieurs mois ou années, il y a une hypophosphorémie, nous sommes là devant un très probable
hyper-parathyroïdisme primaire.
- Le patient a une hyper-calcémie avec des douleurs
osseuses et une altération de l’état général sans hypophosphorémie et on doit s’orienter d’emblée soit vers des
métastases osseuses, soit vers un myélome,
l’électrophorèse des protéines permettant la plupart du
temps de faire la part entre ces deux diagnostics.
- L’interrogatoire du patient, de son entourage et de ses
médecins doit permettre d’évoquer les hypothèses
iatrogènes, intoxication par la vitamine D ou par ses
dérivés.
- Les diagnostics de granulomatose (sarcoïdose,
tuberculose…) sont souvent plus difficiles à évoquer,
mais ils seront également faciles à évoquer devant une
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hypercalcémie sans hypo-phosphorémie chez un patient
présentant
des
adénopathies
superficielles
ou
médiastinales sur le cliché du thorax ou une sarcoïdose
connue.
2) D’autres examens seront faits ensuite en seconde
intention pour confirmer le diagnostic, soit pour faciliter
l’approche thérapeutique, soit pour préciser le diagnostic
étiologique.
2.1 Certains examens seront faits de manière quasiment
systématique pour confirmer ou infirmer le diagnostic
d’hyper-parathyroïdisme :
Clairance du phosphore (elle est élevée dans
l’hyperparathyroïdie primaire)
Dosage de la parathormone sanguine (les méthodes
actuelles permettent d’avoir un examen d’une excellence
sensibilité et spécificité)
Echographie de la région thyro-parathyroïdienne,
examen simple qui permettra dans certains cas de mettre en
évidence un probable adénome lorsqu’il est volumineux, et
qui permettra d’être un examen central d’orientation
morphologique
avant
et
après
une
chirurgie
parathyroïdienne.
2.2 D’autres examens permettront soit d’orienter vers des
pathologies fréquentes, et donc tumorales, soit d’apporter
des arguments vers des pathologies plus difficiles de
diagnostic ou plus rares :
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- le dosage de la TSH doit être systématique pour écarter l’
hyper-thyroïdie qui est une cause non exceptionnelle
d’hyper-calcémie.
- le dosage de l’enzyme de conversion de l’angiotencine, et
de la 1 25 hydroxyvitamine D seront intéressants lorsqu’ils
sont élevés, avec une hypercalciurie des 24 heures, pour
orienter vers une origine sarcoïdosique ou autre
granulomatose.
Les radiographies du crâne, du rachis, du bassin de face,
des humérus et des fémurs, ainsi que l’index d’excrétion du
calcium à jeun, seront faits à la recherche de pathologies
ostéolytiques type métastases osseuses ou myélôme
responsables d’hypercalcémies.
Lorsqu’on fait des
radiographies osseuses dans une hypercalcémie, on peut
également demander des radiographies des mains de face
pour rechercher les petits signes classiques de l’hyperparathyroïdisme primaire : résorption de la houppe des
phalanges distales.
L’index d’excrétion du calcium à jeun (index de Nordin)
sera élevé en cas d’ostéolyse, en particulier d’ostéolyse
maligne. Il sera utile aussi pour le diagnostic des rares cas
d’hypercalcémie- hypocalciurie familiale dont le diagnostic
sera aidé également par l’enquête familiale (rechercher
d’autres cas d’hypercalcémies modérées dans la famille).
2.3
D’autres examens, peuvent être faits, bien sûr
lorsque le diagnostic est difficile, puisque les étiologies sont
nombreuses, certaines étiologies plus anecdotiques peuvent
être citées : hypercalcémie au cours de l’immobilisation
prolongée, hypercalcémie des diurétiques thiazidiques,
hypercalcémie de certaines endocrinopathies, en particulier
l’acromégalie
et
l’insuffisance
surrénale
aigüe,
l’hypercalcémie au cours de certaines insuffisances rénales
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aigües organiques. Dans le domaine endocrinologique, il
faut citer deux situations rares : l’hyper-parathyroïdisme
para-néoplasique avec hypo-phosphorémie et présence dans
le sang d’un taux élevé de PTHrp ; d’autre part, l’hyperparathyroïdisme dans le cadre des poly-adénomatoses
endocriniennes (N.E.M. de type 1 et 2).
Enfin, le syndrome de BURNETT (syndrome des buveurs
de lait) est devenu exceptionnel.
2.4
Les
éléments
biologiques
du
diagnostic
d’hypercalcémie peuvent être perturbés et donc difficiles à
interpréter lorsqu’il y a une insuffisance rénale. En effet
l’insuffisance rénale entraîne très rapidement une élévation
franche de la phosphorémie, et une situation d’hyperparathyroïdisme secondaire avec élévation importante
également du taux de parathormone circulante.
Il faut donc être prudent dans l’interprétation des
éléments biologiques lorsque la créatininémie n’est pas
normale.
Enfin, de très nombreux examens paracliniques ont été
utilisés ou inventoriés, ou étudiés, au cours des hypercalcémies. Un certain nombre d’entre eux doivent être
abandonnés dans la grande majorité des cas du fait d’une
meilleure connaissance de la question, et de certains
examens qui n’existaient pas il y a une vingtaine d’années
en particulier le dosage de la parathormone sérique.
La ponction biopsie ostéo-médulaire qui était autrefois
assez largement utilisée pour le diagnostic d’hyperparathyroïdisme sera faite actuellement beaucoup moins
souvent pour le diagnostic des hyper-calcémies. Cependant,
elle peut être d’une bonne utilité dans le cas de diagnostic
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difficile car elle permet à la fois de préciser des éléments du
diagnostic d’hyper-para-thyroïdisme, mais aussi pour le
diagnostic des hémopathies lymphoïdes, du myélôme, des
métastases osseuses, et même parfois des granulomatoses.
2.5 Dans des cas rares, on peut être amené à doser le
calcium ionisé pour savoir s’il existe vraiment une
hypercalcémie, en particulier lorsqu’on recherche une
hyperpare thyroïdie.
Dans certains centres expérimentés, l’imagerie IRM
ou la scintigraphie au M.I.B.I. sont utilisées pour localiser
un adénome parathyroïdien. En aucun cas cependant, leur
normalité ne peut exclure le diagnostic.
2.6
La phosphorémie permet souvent de faire la part
entre hyper-parathyroïdisme primaire qui s’accompagne
d’hypo-phosphorémie, et les autres causes où le phosphore
est souvent plutôt élevé. Cependant une pathologie
exceptionnelle doit être citée : l’hyper-parathyroïdisme
para-néoplasique (sécrétion de PTH « like » dans certains
cas de cancers)
V Les situations d’urgence
Il ne faut pas confondre les situations d’urgence qui
existent réellement dans le cadre de l’hypercalcémie, avec
la découverte d’une hypercalcémie au service d’accueil des
urgences. En effet, la découverte d’une hypercalcémie peut
impliquer une démarche étiologique, et pas forcément une
démarche thérapeutique urgente, la plupart des
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hypercalcémies étant bien supportées et ne nécessitant pas
de traitement immédiat.
Lorsque la calcémie atteint des niveaux importants,(3,
5mMol / l), elle est susceptible d’entraîner des troubles
métaboliques qui risquent de compromettre rapidement le
pronostic vital. Il s’agit du diabète calcique qui par le
même mécanisme que le diabète sucré donne une polyurie
et une déshydratation de type extra-cellulaire la plupart du
temps, qui va contribuer à une auto-aggravation du tableau
clinique rapide.
Il faudra donc évaluer ces éléments devant la découverte
d’une hyper-calcémie, non seulement par le chiffre même
de la calcémie, mais surtout par l’examen clinique, si le
patient est omnubilé, à fortiori dans le coma, s’il a des
signes cliniques de déshydratation, il faudra dans l’urgence
apprécier les fonctions vitales, respiration, hémodynamique,
recueillir la diurèse et la surveiller, analyser le bilan
électrolytique et le retentissement sur la fonction rénale,
mettre en place une voie veineuse permettant la perfusion
rapide de sérum, et la plupart du temps il s’agit de sérum
salé isotonique qu’il convient de perfuser en quelques
heures pour rétablir l’équilibre de l’homéostasie hydrominérale.
La réhydratation du patient hypercalcémique est
l’élément primordial de la prise en charge. Elle permet de
rompre le cercle vicieux de l’auto-aggravation du
syndrome. Si l’hypercalcémie parait très évolutive, si le
patient présente des signes neurologiques importants, si le
taux de calcémie est inquiétant, on peut mettre en route très
rapidement, dans les toutes premières heures de la prise en
charge, une perfusion de biphosphonate (palmidronate,
clodronate , ou plus récemment le zoledronate), qui sont des
thérapeutiques efficaces pour juguler pendant quelques
jours l’hypercalcémie, ce qui permettra ensuite de faire le
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diagnostic et le traitement étiologique. Lorsque la cause de
l’hypercalcémie est connue, et en particulier lorsque on est
en contexte néoplasique, on peut faire aussi dans l’urgence
une perfusion de corticostéroïdes, à la dose de 1 à 2 mg / kg,
qui a un bon effet, en particulier dans le myélôme et les
lymphoproliférations malignes.
Ce patient hypercalcémique, avec un retentissement
métabolique et neurologique doit donc être pris en charge
en urgence, surveillé cliniquement et biologiquement
plusieurs fois par jour, car on doit le remettre dans une
situation stable et sans risque vital en l’espace de 24 à 48
heures.
VI Le traitement
En dehors de la situation d’urgence que nous venons de
définir, la prise en charge thérapeutique de l’hypercalcémie
est fonction de l’étiologie.
Lorsque l’hypercalcémie n’a pas de retentissement
clinique important, et pas de retentissement sur l’équilibre
hydro-minéral, il n’y a pas à mettre en route de
thérapeutique particulière tant que l’on n’a pas fait le
diagnostic étiologique.
Le traitement sera ensuite fonction de l’étiologie :
- L’hyperparathyroïdisme primaire est la plupart du temps
à traiter chirurgicalement.
- Les pathologies iatrogènes sont à traiter par l’arrêt des
thérapeutiques responsables.
- Myélôme et lymphome doivent être traités rapidement
par
une
chimiothérapie
conventionnelle
car
l’hypercalcémie est un signe de gravité et d’évolutivité de
ces maladies.
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- Les corticostéroïdes peuvent être utilisés dans certaines
indications, en particulier lorsqu’ils sont efficaces sur la
pathologie causale comme dans la sarcoïdose, d’autant
plus qu’ils sont également efficaces sur le mécanisme de
l’hypercalcémie puisqu’ils agissent en freinant
l’absorption intestinale du calcium. Ils sont intéressants
aussi dans les hémopathies lymphoïdes, le myélôme, les
néoplasies.
Les bisphosphonates sont très efficaces sur les
hypercalcémies de toutes origines, particulièrement en
perfusion intraveineuse.
Leur effet est également
intéressant par voie orale mais beaucoup moins puissant.
Leurs indications ne sont par encore parfaitement
codifiées, et méritent d’être discutées au cas par cas, en
particulier lorsqu’on n’a pas de médicament
suffisamment efficace sur le mécanisme causal
(néoplasie, hyper-para-thyroïdisme primaire que l’on ne
peut pas opérer, …)
L’apport des nouveaux bisphosphonates a donc
transformé le problème du traitement des hypercalcémies.
On peut donc « oublier » certaines thérapeutiques telles
que phosphore, calcitonines, diurétiques, dialyse…
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