Telechargé par Reda Fadel

Pancréatite aigue grave en milieu de réanimation

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UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN
ABDELLAH
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
FES
Thèse N°: 046/19
Année: 2019
Thèse soutenue et présentée publiquement le 28 Février 2019 par :
Mr. FADEL Reda
Pour l’obtention du doctorat en médecine
Rapporteur : Pr ABDERRAHIM EL BOUAZZAOUI
Plan

Introduction

Matériels et méthodes

Résultats

Discussion

Conclusion
La pancréatite aigue grave est caractérisée par :
- Des admissions fréquentes en réanimation.
- Une Morbi-mortalité importante.
- Une PEC lourde et multidisciplinaire.
L’objectif de notre étude est :
- D’analyser le profil épidémiologiques et évolutif des
patients ayant une PAG.
- Et d’en estimer le coût.

Etude rétrospective analytique ( 297 cas).

Service de réanimation polyvalente A4 du CHU
Hassan II de Fès.

De janvier 2009 à juillet 2018.

Critères d’inclusion

Critères d’exclusion

Recueil des données
Résultats :
I. Epidémiologie
1- La fréquence
- Sur une période s’étalant de janvier 2009 à
juillet 2018.
- On a recensé un total de 7141
hospitalisations en réanimation A4 tout diagnostic
confondu.
Dont 297 hospitalisations pour pancréatite
aigue grave.
-
Soit une prévalence de 4,15% dudit service.
Résultats :
I. Epidémiologie
2- La répartition selon l’âge
Résultats :
I. Epidémiologie
3- La répartition selon le sexe
Résultats :
I. Epidémiologie
4- Le délai d’admission en réanimation
De notre étude, nous pouvant dégager 3 profils de
malades :
- Des patients grave à la phase initiale qui
s’améliorent.
- Des patients grave à la phase initiale qui ne
s’améliorent pas.
- Des patients qui ne s’aggravent que
secondairement.
II- Les critères de gravités motivant l’admission en
réanimation :
- 1- Le terrain :
ANTECEDANTS
NOMBRE DE PATIENTS
POURCENTAGE
ATCDs Biliaires
84
50,60%
HTA
25
15,06%
Cardiopathie
22
13,25%
Diabète
19
11,45%
IRC
6
3,61%
Tabac
5
3,01%
Alcool
1
0,60%
Dyslipidémie
3
1,81%
Obésité
34
20,48%
Goitre
3
1,81%
AVC
4
2,41%
Post-Partum
4
2,41%
II- Les critères de gravités motivant l’admission en
réanimation :
- 2- Les critères cliniques de gravité :
-
- Défaillance hémodynamique.
- Défaillance respiratoire.
- Défaillance neurologique.
II- Les critères de gravités motivant l’admission en
réanimation :
- 3- Les critères biologiques de gravité :
-
- Défaillance rénale
- Hyperleucocytose et thrombopénie
- Taux de prothrombine
- CRP
II- Les critères de gravités motivant l’admission en
réanimation :
- 4- Les critères radiologiques de gravité :
-
-
149 Pancréatite E ou D.
Index de sévérité scannographique calculé chez
86 patients.
- Un index qui a varié entre 2 et 10 pour une
moyenne de 6,04.
III- Les étiologies:
IV- Le traitement symptomatique :
1- L’analgésie :
Analgésie multimodale
 Paracétamol : chez 154 patients
 Néfopam : chez 159 patients
 Morphine: chez 94 patients.
IV- Le traitement symptomatique :
2- Le support nutritionnel et hydroélectrolytique :

Tous nos patients on bénéficié d’une réalimentation
précoce par voie entérale.

159 patients ont bénéficié d’une RDB.

87 patients ont été mis sous oligoéléments.

Et 11 patients ont bénéficié d’un gavage.
V- Les complications et leurs traitements :
1- La surinfection de coulées de nécrose :
-
24 Patients on présentés on
surinfection de coulées de nécrose.
Le délai diagnostic moyen est de
20,3 jours.
-
23 Patients ont bénéficié d’un
drainage externe radioguidé.
-
Image scannographique en coupe axiale injectée d’une coulée de nécrose
surinfectée avec présence de bulles d’air
V- Les complications et leurs traitements :
1- La surinfection de coulées de nécrose :
Positifs
Résistants
Escherichia Coli
8
3
Pseudomonas aeroginosa
3
Acinetobacter baumanii
1
klebsiella pneumoniae
1
Enterobacter cloacae
1
Citrobacter freundii
1
1
- 16 Prélèvements de pus.
- 1 négatif.
V- Les complications et leurs traitements :
2- Le faux kyste du pancréas :
-
15 Patients.
Délai diagnostic
Médian de 2 mois.
-
11 Drainages
Transgastrique.
-
Image endoscopique de la mise en place d’un drain transgastrique. Pr BENAJAH, Service de gastroentérologie. CHU HASSAN II de Fès.
V- Les complications et leurs traitements :
3- SDRA :
-
68 patients ont présentés
un SDRA.
Image radiographique thoracique de face objectivant une
opacité alvéolaire bilatérale en faveur d’un SDRA.
VI- La CPRE :
- 22 patients ont bénéficié d’une CPRE.
Evacuation de calculs biliaire par la sonde à panier de DORMIA et/ou du ballonnet Service
d’hépato-gastroentérologie, explorations fonctionnelles, CHU HASSAN II FES.
VII- L’évolution :
- La durée du séjour en réanimation a variée entre 1 et 68
jours, avec une moyenne de 9,4 jours.
- La majorité de nos patients furent transférés au service de
chirurgie viscérale pour complément de prise en charge.
- Notre série a connu un taux de mortalité de 30,12 % soit 50
patients.
VIII- Le coût de la PAG :
Coût unitaire
coefficient moyen
Total
Journée d'hospitalisation en réanimation
1500
9,4
2 340 600,00 MAD
TDM
760
2
252 320,00 MAD
Echographie
360
1
59 760,00 MAD
Rx standard
100
3
49 800,00 MAD
NFS
72
4
47 808,00 MAD
Ionogramme
144
3
71 712,00 MAD
urée + créatinine
54
4
35 856,00 MAD
Transaminase
90
1
14 940,00 MAD
Lipasémie
35
1
5 810,00 MAD
CRP
27
5
22 410,00 MAD
ECBU
135
2
44 820,00 MAD
Hémoculture
225
1
37 350,00 MAD
2 983 186,00 MAD
Estimation du coût de la pancréatite aigüe en milieu de réanimation (166 patients ).
DISCUSSION
Discussion :
I- Classification d’ATLANTA révisée en 2012 :
Discussion :
II- Le support nutritionnel et hydroélectrolytique :

Il faut lever le dogme du jeun prolongé.

Le patient en PAG est le profil type du patient en dénutrition
rapide.

Besoins métaboliques accrus.

Nécessité d’une alimentation entérale précoce, et adaptée.
Discussion :
III- La surinfection de coulées de nécrose :






40% à 70% des PAG présentent une surinfection.
Délai de 2 à 3 semaines
Se manifeste par une défaillance d’organe nouvelle ou
persistante.
Antibiothérapie large adapté à la microbiologie
Approche la plus mini-invasive possible.
Approche step-up réduit la mortalité de 29 %.
van Santvoort Dutch Pancreatitis Study Group (2010)
Discussion :
IV- Les dernières recommandations :
Discussion :
V- Le coût de la PAG :
- Coût hospitalier de 86 856 ± 79 896 euros chez les patients
PAG traités en réanimation.
- Avantage de coût de 14 558 USD en faveur de la approche
progressive mini-invasive vs la chirurgie à ciel ouvert.
Andersson, B., Appelgren, B., Sjödin, V., Ansari, D., Nilsson, J.,Persson, U., … Andersson, R. (2013). Acute pancreatitis –
costs for healthcare and loss of production. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 48
- La pancréatite reste d’évolution imprévisible.
- Nécessite une collaboration multidisciplinaire.
- Est à évolution diphasique et pourvoyeuse de complications.
- L’approche progressive «
moindre coût.
step-up » améliore le pronostic à
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