UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE FES Thèse N°: 046/19 Année: 2019 Thèse soutenue et présentée publiquement le 28 Février 2019 par : Mr. FADEL Reda Pour l’obtention du doctorat en médecine Rapporteur : Pr ABDERRAHIM EL BOUAZZAOUI Plan Introduction Matériels et méthodes Résultats Discussion Conclusion La pancréatite aigue grave est caractérisée par : - Des admissions fréquentes en réanimation. - Une Morbi-mortalité importante. - Une PEC lourde et multidisciplinaire. L’objectif de notre étude est : - D’analyser le profil épidémiologiques et évolutif des patients ayant une PAG. - Et d’en estimer le coût. Etude rétrospective analytique ( 297 cas). Service de réanimation polyvalente A4 du CHU Hassan II de Fès. De janvier 2009 à juillet 2018. Critères d’inclusion Critères d’exclusion Recueil des données Résultats : I. Epidémiologie 1- La fréquence - Sur une période s’étalant de janvier 2009 à juillet 2018. - On a recensé un total de 7141 hospitalisations en réanimation A4 tout diagnostic confondu. Dont 297 hospitalisations pour pancréatite aigue grave. - Soit une prévalence de 4,15% dudit service. Résultats : I. Epidémiologie 2- La répartition selon l’âge Résultats : I. Epidémiologie 3- La répartition selon le sexe Résultats : I. Epidémiologie 4- Le délai d’admission en réanimation De notre étude, nous pouvant dégager 3 profils de malades : - Des patients grave à la phase initiale qui s’améliorent. - Des patients grave à la phase initiale qui ne s’améliorent pas. - Des patients qui ne s’aggravent que secondairement. II- Les critères de gravités motivant l’admission en réanimation : - 1- Le terrain : ANTECEDANTS NOMBRE DE PATIENTS POURCENTAGE ATCDs Biliaires 84 50,60% HTA 25 15,06% Cardiopathie 22 13,25% Diabète 19 11,45% IRC 6 3,61% Tabac 5 3,01% Alcool 1 0,60% Dyslipidémie 3 1,81% Obésité 34 20,48% Goitre 3 1,81% AVC 4 2,41% Post-Partum 4 2,41% II- Les critères de gravités motivant l’admission en réanimation : - 2- Les critères cliniques de gravité : - - Défaillance hémodynamique. - Défaillance respiratoire. - Défaillance neurologique. II- Les critères de gravités motivant l’admission en réanimation : - 3- Les critères biologiques de gravité : - - Défaillance rénale - Hyperleucocytose et thrombopénie - Taux de prothrombine - CRP II- Les critères de gravités motivant l’admission en réanimation : - 4- Les critères radiologiques de gravité : - - 149 Pancréatite E ou D. Index de sévérité scannographique calculé chez 86 patients. - Un index qui a varié entre 2 et 10 pour une moyenne de 6,04. III- Les étiologies: IV- Le traitement symptomatique : 1- L’analgésie : Analgésie multimodale Paracétamol : chez 154 patients Néfopam : chez 159 patients Morphine: chez 94 patients. IV- Le traitement symptomatique : 2- Le support nutritionnel et hydroélectrolytique : Tous nos patients on bénéficié d’une réalimentation précoce par voie entérale. 159 patients ont bénéficié d’une RDB. 87 patients ont été mis sous oligoéléments. Et 11 patients ont bénéficié d’un gavage. V- Les complications et leurs traitements : 1- La surinfection de coulées de nécrose : - 24 Patients on présentés on surinfection de coulées de nécrose. Le délai diagnostic moyen est de 20,3 jours. - 23 Patients ont bénéficié d’un drainage externe radioguidé. - Image scannographique en coupe axiale injectée d’une coulée de nécrose surinfectée avec présence de bulles d’air V- Les complications et leurs traitements : 1- La surinfection de coulées de nécrose : Positifs Résistants Escherichia Coli 8 3 Pseudomonas aeroginosa 3 Acinetobacter baumanii 1 klebsiella pneumoniae 1 Enterobacter cloacae 1 Citrobacter freundii 1 1 - 16 Prélèvements de pus. - 1 négatif. V- Les complications et leurs traitements : 2- Le faux kyste du pancréas : - 15 Patients. Délai diagnostic Médian de 2 mois. - 11 Drainages Transgastrique. - Image endoscopique de la mise en place d’un drain transgastrique. Pr BENAJAH, Service de gastroentérologie. CHU HASSAN II de Fès. V- Les complications et leurs traitements : 3- SDRA : - 68 patients ont présentés un SDRA. Image radiographique thoracique de face objectivant une opacité alvéolaire bilatérale en faveur d’un SDRA. VI- La CPRE : - 22 patients ont bénéficié d’une CPRE. Evacuation de calculs biliaire par la sonde à panier de DORMIA et/ou du ballonnet Service d’hépato-gastroentérologie, explorations fonctionnelles, CHU HASSAN II FES. VII- L’évolution : - La durée du séjour en réanimation a variée entre 1 et 68 jours, avec une moyenne de 9,4 jours. - La majorité de nos patients furent transférés au service de chirurgie viscérale pour complément de prise en charge. - Notre série a connu un taux de mortalité de 30,12 % soit 50 patients. VIII- Le coût de la PAG : Coût unitaire coefficient moyen Total Journée d'hospitalisation en réanimation 1500 9,4 2 340 600,00 MAD TDM 760 2 252 320,00 MAD Echographie 360 1 59 760,00 MAD Rx standard 100 3 49 800,00 MAD NFS 72 4 47 808,00 MAD Ionogramme 144 3 71 712,00 MAD urée + créatinine 54 4 35 856,00 MAD Transaminase 90 1 14 940,00 MAD Lipasémie 35 1 5 810,00 MAD CRP 27 5 22 410,00 MAD ECBU 135 2 44 820,00 MAD Hémoculture 225 1 37 350,00 MAD 2 983 186,00 MAD Estimation du coût de la pancréatite aigüe en milieu de réanimation (166 patients ). DISCUSSION Discussion : I- Classification d’ATLANTA révisée en 2012 : Discussion : II- Le support nutritionnel et hydroélectrolytique : Il faut lever le dogme du jeun prolongé. Le patient en PAG est le profil type du patient en dénutrition rapide. Besoins métaboliques accrus. Nécessité d’une alimentation entérale précoce, et adaptée. Discussion : III- La surinfection de coulées de nécrose : 40% à 70% des PAG présentent une surinfection. Délai de 2 à 3 semaines Se manifeste par une défaillance d’organe nouvelle ou persistante. Antibiothérapie large adapté à la microbiologie Approche la plus mini-invasive possible. Approche step-up réduit la mortalité de 29 %. van Santvoort Dutch Pancreatitis Study Group (2010) Discussion : IV- Les dernières recommandations : Discussion : V- Le coût de la PAG : - Coût hospitalier de 86 856 ± 79 896 euros chez les patients PAG traités en réanimation. - Avantage de coût de 14 558 USD en faveur de la approche progressive mini-invasive vs la chirurgie à ciel ouvert. Andersson, B., Appelgren, B., Sjödin, V., Ansari, D., Nilsson, J.,Persson, U., … Andersson, R. (2013). Acute pancreatitis – costs for healthcare and loss of production. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 48 - La pancréatite reste d’évolution imprévisible. - Nécessite une collaboration multidisciplinaire. - Est à évolution diphasique et pourvoyeuse de complications. - L’approche progressive « moindre coût. step-up » améliore le pronostic à
