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160 Exanthèmes fébriles

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Lésions : sans relief ni infiltration : macules (sans relief), purpura
30/03/17 - 23/09/17 - 28/11/17 - 07/02/18 - 17/06/18
infiltrées : papules, nodules
liquidiennes : vésicules, bulles, pustules
Types d'érruption : MACULOpapuleux
ITEM 160
VÉSICULO-pustuleux : varicelle, HSV, Zona, entérovirus, coxakie (pieds-mains-bouche)
MALADIES ERUPTIVES DE L'ENFANT
- Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
- Diagnostiquer une rougeole, une rubéole, un mégalérythème épidémique, un exanthème subit, une mononucléose infectieuse, une scarlatine, un sdr de Kawasaki.
- Connaître les principes de la thérapeutique et du suivi du patient.
- Connaître la conduite à tenir vis-à-vis de l'entourage autour d'un diagnostic de rougeole, rubéole, scarlatine, et les risques chez la femme enceinte.
Zéros
- Vascularite
SDR DE KAWASAKI
Généralités
- Fièvre > 5 jours,
élevée et mal tolérée
- ADP cervicales
- Glossite, chéilite,
stomatite, pharyngite
- Conjonctivite
Clinique
- Erythème palmoplantaire puis
desquamation doigts
de gant + siège
- Anévrysme coro =
R de décès 
ECG et écho
- Cystite aseptique
Paraclinique
- Aspirine + Ig IV au
long cours
Evo
TTT
- M éruptive fébrile de l'enfant et du nourrisson (multifactoriel : Génét, inf, immun)
- Vascularite des artères de moyen calibre
- Urgence médicale
- Fièvre isolée > 5 j
Critère constant
- Résistantes aux AB et antipyrétiques
- Conjonctivite bilatérale
- Enanthème : chéilite, stomatite (langue framboisée), pharyn
- Lymphadénite, ADP > 1,5cm cervicales, parfois torticolis
Critères asso
- EXanthème polymorphe morbiliforme, scarlatiforme,
+/- urticarien tronc, siège (en 1er!)
- Atteinte extrémités : Œdème induré, Rougeur palmo-plantaire
Desquamation en doigts de gant
- H-irritabilité
- Induration cicatrice BCG
Signes associés
- BU : pyurie et protéinurie amicrobienne
- Diag clinique
- CRP : sdr infla important
Bio
- NFS : H-leucocytose
Anémie, THROMOCYTOSE
- Echo : recherche anévrisme coro, hydrocholécyste
- ECG
Imagerie
- Rx thx
- A : J1 à J11
Phases
- Sub-A : J11 à J21
- Convalescence : J21 à J60
- Atteinte cardiaque : Anévrisme coronarien
Complic
Péricardite
- Mort subite par IdM
- Ig polyvalentes IV 2 jours
- Aspirine 80 mg/kg/j puis dose antiagrégante (3-5 mg/kg/j) 6 mois
- T au long cours de 5 à 10 mg/kg/j en prévention de la thrombose
- Dipyridamol en cas d'atteinte coro
SCARLATINE (autre : Sdr du CHOC toxique : TSST1 ou strepto : super-Ag)
- Toxine de strepto A
- Angine
- PAS d’intervalle de
peau saine :
scarlatiniforme
- Atteinte plis de flexion
Clinique
- Glossite
- Langue framboisée
- Desquamation des
extrémités
- Aucun exam complé
- Eviction scolaire
- AB-prophylaxie des
sujets contacts
Streptocoque β-hémolytique groupe A (SGA) avec toxine érythrogène
« Angine qui vomit », contamination voie aérienne
Début brutal
Fièvre élevée, tachycardie et céphalées
Nausées, vom
Oro-pharyngé : Angine érythémato-pultacée (∆ existe forme entérotoxines : moi)
Langue blanche, puis framboisée, puis desquamative
- Aspect souffleté du visage, PALEUR péribuccale
- ADP cervicale
- Eruption cutanée : Exanthème scarlatiniforme : Maculo-papuleux, GRANITÉ
Confluant en nappes
Sans intervalle de peau saine
Débute au TRONC++
Extension vers les racines des mb et les plis de flexion
- Desquamation en doigt de gants au nv des extrémités après le 8ème jour
- TDR SGA avant antibiothérapie
- Ambulatoire
- Repos
- Antipyrétique, antalgique
- AB : AMOX++ 50mg/kg/jour
C3G si allergie
- Surveillance : BU à J21
- Eviction scolaire
- Réadmission sur certificat médical
- AB-prophylaxie des sujets contacts si épidémie familiale
- RAA
- GNFA post-strepto J15-J21
-
Paraclinique
TTT
Prévention
Complics
EXanthème MORBILliforme (macule, macule-papule confluente, intervalles sain) : Rougeole
MNI
Mégalérythème épidermique
Autre inf : echo/entéro/adénovirus, dengue MDO
ROUGEOLE
Gé
- Eviction scolaire
- MDO = bio obligatoire
- Vaccination
- Virus à ARN : Morbilivirus, cosmopolite, contagieux, immunité prolongée
- Enfant 3 à 7 ans
Anamnèse
- Notion de contage et absence de vaccination
- 14 j
Incubation
- Contagiosité à partir de J5 avant la phase sympto
- Enfant bouffi, grognon
- Fièvre à 39°C
Clinique
- Catarrhe occulo-respiratoire
Invasion
- Signe de Köplik : Apparition à J2
Enanthème : points blancs
En regard des 1ières molaires supérieures
Pathognomonique mais peu sensible
Eruption
- Exanthème morbilliforme : Eruption maculo-pap (rétro-auric)
cutanée
Intervalle de peau saine
Eruption descendante
- Obligatoire pour déclaration ARS : IgM au moment de l’éruption
Paraclinique
- Génome viral par PCR salive
IgG : séroconversion x 4 en 15 jours
- Symptomatique : Repos
DRP
TTT
Antipyrétiques
- AB si sur-inf
- Eviction scolaire jusqu'à J5 de l’éruption
Prévention
- Vaccin : vivant atténué en 2 inj à M12 à M16-18 (∆ Couverture insuff Fr!)
- MDO
- Sujets avec 2 inj : abstention
Prise en
- Sujets avec une seule inj : compléter la vaccination dans les 72h
charge des
- Nourrisson : < M6 : Mère vacciné ou immunisé : abstention
Mère non immunisé : Ig polyvalentes IV
sujets
contacts
M6 Ŕ M11 non vacciné : 1 vaccin mono <72h puis 2 Tri. Sinon Ig
5j avant et 5j après - F enceinte et immunodéprimé : Ig polyvalentes IV
- Surinf bact : Pneumopathie, bronchite, laryngite
Otite
Kératite
- Surdité
Complic
- Méningo-encéphalite aiguë post-infectieuse (rare)
- PANencéphalite sclérosante sub-A (PESS) : en moyenne 8 ans après
- PTI à J15 de l'éruption
- Rougeole maligne avec défaillance multi-viscérale
- Adénite mésentérique
RUBEOLE
- Togavirus
- ADP cervicales
Généralités
- Attention aux
femmes enceintes
- Eruption
roséoliforme
Clinique
- Eviction scolaire
- Vaccination
Forme
congénitale
Paraclinique
Complic
TTT
Prévention
- Virus à ARN : RUBIvirus (togavirus)
- Contagion de -7j à +14j de l’éruption, Transmission: Aéroporté et materno-foetale
- Immunité durable (protec par Ac mère jusqu'à 6 mois) 10% d'adultes non immunisés
- Pas d’ATCD rubéole ni de vaccination
Anamnèse
- Contage 15-20 j avant l’éruption
Incubation
- 18 j en moyenne
Phase
- Fièvre modérée (38,5°)
- Arthromyalgies, céphalées, pharyngite
d'invasion
- ADP cervicales sous-occipitales
- EXanthème roséoliforme face puis extension thorax
Eruption
- Fugace, 72H puis disparition
- Embryopathie : sdr de Gregg atteinte oculaire, cardiaque, oreille, encéphale
- Fœtopathie à partir de M5 : RCIU, hépatite, pneumopathie, thrombopénie,
méningite, myocardite, bandes claires métaphy os L
- Aucun examen sauf en cas de grossesse
- Leuconeutropénie, sdr mononucléosique
- Séro rubéole à prélever immédiatement et à J10
- Polyarthrite : à J2, disparaissant sans séquelle en 15-30 jours
- PTI à J15 de l'éruption
- Encéphalite, +/- Méningo-encéphalite (rare)
- Sympto
- Eviction scolaire +/- Contact avec F enceinte prohibé
- Vaccination : 1 inj à M12 rappel à M16-M18
EXanthème ROSÉOliforme (macule pures, rosé) : EXanthème subit du nourrisson
Rubéole
Autres : primo inf VIH, typhoide, syphilis, West Nile
M de Still (sérites, SMG, sdr infla PMN, ⬇ férritinine glyco)
ROSÉOLE INFANTILE ou EXANTHÈME SUBIT ou « 6e MALADIE »
- HHV6
- Nourrisson
Gé
- Fièvre brutale
(convulsion)
Clinique
- Eruption à la
défervescence
Paraclinique
Complic
TTT
- Primo-inf à HHV6 et 7
- Transmission directe (respiratoire), immunité durable
- Nourrisson entre 6-24 mois, freq ++
- Fièvre brutale à 39-40°C bien tolérée pendant 3-4 jours
- Baisse brutale ac éruption maculo-papuleuse fugace (disparaît 24h)
- Loca nuque et TRONC
- Formes sévères
- Leuconeutropénie
- Convulsions
- Méningite, Hépatite
- T sympto
MÉGALÉRYTHÈME ÉPIDÉMIQUE "5e maladie"
- Parvovirus B19
- Visage (joues)
aspect souffleté
- Purpura extrémités
- Crise
érythroblastopénique
Gé
Clinique
Paraclinique
Complic
TTT
Prévention
- Parvovirus B19, transmission directe, immunité durable
- Entre 5-10 ans
- Epidémies
- Fièvre modérée ou absente et pas d'AEG
- Eruption morbilliforme du visage descendante
- Exanthème maculo-papuleux « rash en dentelle » ou « en guirlande »
- Aspect souffleté du visage
- Aucun examen pour le diag chez l’enfant
- Séro si besoin : IgM à Parvovirus B19
- Récidive
- Hémopathies : Anémie A : crise érythroblastopénique nécessitant transfusion
- Grossesse : anasarque placentaire
- Sympto
- Pas d’éviction scolaire
- Contact F enceinte prohibé
MNI (MONONUCLÉOSE INFECTIEUSE)
- EBV
- Angine, ADP, SMG
- Asthénie
Gé
Anamnèse
- Exanthème si
aminopénicilline
(non allergique)
Clinique
Paraclinique
Complic
TTT
-
Forme sympto de la primo-inf par EBV
Le plus souvent asympto
Ado et adulte jeune
Pas d’antécédent de mononucléose infectieuse
Contage 30-50 jours avant
AEG
Fièvre
Pharynx : Angine érythémato-pultacée, pseudomembraneuse
Œdème de la luette
Purpura pétéchial du voile du palais
- Poly-ADP cervicales et occipitales
- Splénomégalie
- Eruption à la prise d’AMOX (Ampicilline ++) freq mais non allergique
- Sdr mononucléosique : H-lymphocytose > 50%
> 10% de forme H-basophile au frottis
- Cytolyse hépatique
- MNI-test : Ac hétérophiles agglutinant les hématies de mouton
Se et spé élevées
- Séro EBV : IgM anti-VCA (+), IgG anti-VCA et anti-EBNA (-)
- Hémato : Anémie hémolytique auto-immune
Purpura thrombopénique
Cryoglobulinémie
SAM
- Neuro : Encéphalite et méningite
Polyradiculonévrite
Paralysie faciale périph
- Myocardite
- Pneumopathie interstitielle
- Rupture splénique spontanée ou post-traumatique
- Sympto : Repos
Absence de sport : risque de rupture splénique
- Cortico 10 j en cas de manifestations sévère
DD
Sdr
pieds-mainsbouche :
Autres viroses
- Vésicules
ovalaires des pieds
et des mains
Sdr de
choc toxique
- Enanthème
vésiculaire du voile
du palais
Toxidermies
M de système
- Adénovirus : Eruption
Syndromes adéno-pharyngo-conjonctivaux
- Entérovirus : Coxsackie, ECHO 9
Sdr pieds-mains-bouche
- Fièvre 38-39°C
- Eruption cutanée scarlatiniforme
- Choc h-volémique
- Atteintes poly-viscérales
- Eruptions médicamenteuses de tout type
- Etude de l’imputabilité interne et externe
- LED
- Dermatomyosite juvénile
- M de Still
VARICELLE:
#Epidémiologie:
Primo-infection par le VZV type 3. IL y 'a: 600 000 à 700 000 cas/an en France, dont 90% avant 10 ans
La maladie confère une immunité durable et Les nouveau-nés sont protégés jusqu’à l’âge de 3–6 mois par les Ac maternels.
Transmission : voie respiratoire et cutanéo-muqueuse
Incubation: 14 jours
Contagiosité: 1 à 2 jours avant l’apparition des vésicules, poursuite 7j.
-Phase invasive: 2 jours, fébricule modérée et rash scarlatiniforme fugace prééruptif
-Phase éruptive: (2 semaines après le contage) Exanthème : lésions vésiculeuse (éléments de consistance molle, bordés d’une
auréole rouge : gouttes de rosée sur une peau saine) puis croûteuses et prurigineuses ; diffuses ; 2 à 3 poussées successives
chutes des croûtes à J10 et fièvre modérée. Signes associés : énanthème buccal érosif inconstant et micropolyadénopathies.
# Complications :
- Surinfection cutanées bactériennes +++ : impétigo staph / strepto ; abcès ou fasciite nécrosante
- Surinfections broncho-pulmonaires et ostéo-articulaires
- Neurologique : cérébellite +++ ; encéphalite, névrite, TVC
- Sd de Reye (si prise d'aspirine)
- Poumon varicelleux
- PT post éruptif
- Hépatite aiguë
#Facteurs de risque de formes sévères:
- <1 an, adolescent, adulte
- Prise d’AINS
- Contamination intrafamiliale
# Paraclinique : dg clinique +++; examens biologiques de confirmation : PCR VZV / IgM spécifiques ; formes sévères ou compliquées
# PEC :
- Ongles coupés courts, solutions antiseptiques
- Antihistaminiques si prurit important
- Paracétamol PO (jamais les AINS ou aspirine!)
- ATB probabiliste PO en cas de surinfection bactérienne : Amox+ Ac clav
=> SI formes sévères :
- Hospitalisation
- Aciclovir IV (pas d’indication de la forme orale +++)
- Si surinfection bactérienne sévère toxinique : Augmentin + clindamycine les premiers jours
=>Indication de ttt par aciclovir IV :
- ID
- Formes graves avant 1 an
- Varicelle compliquée
- Varicelle néonatale : J-5 à J+2
=> Autres:
Eviction non obligatoire mais recommandée
Isolement air
Indication vaccination préventive: sujet > 12 ans sans antécédents de varicelle, contact < 3j
Ig anti VZV possible chez les ID et la femme enceinte non immunisée dans les 6j après contact
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