Telechargé par Abdessamad Aitbrik

rx thorax

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THORAX :
TECHNIQUES D’EXPLORATION
ET ASPECT NORMAL
Objectifs
- Identifier les différents moyens d’exploration du thorax et leur
indications.
- Connaître les techniques de réalisation d’une radiographie du
thorax
- Connaitre les critères de qualité d’un radiographie de thorax
- Connaître le plan d’interprétation d’une radiographie de thorax
- Enumérer les images pièges.
- Illustrer les signes élémentaires et leur principales étiologies
PRERECQUIS
- Anatomie topographique des différentes structures
thoraciques.
- Physiologie de la respiration et de la circulation sanguine.
- Physique des rayons X
I-Rappel anatomique:
poumon
médiastin
Plan
II- Techniques d’exploration du thorax:
1- Radiographie thoracique
2- TDM
3- Autres: Echographie; IRM; angiographie
III- Formation de l image radiologique
IV- Plan d interpretation d’un e radiographie thoracique de face et Radioanatomie du thorax
V- Images piéges et variantes
VII- Sémantique de base
conclusion
I- Rappel anatomique
• LA SEGMENTATION PULMONAIRE
• Elle découle de la division de l'arbre
bronchique. La BS donne naissance :
􀂙 à droite, 3 lobes pulmonaires :
supérieur, inférieur, et moyen.
􀂙 à gauche, 2 lobes :supérieur et
inférieur.
Le médiastin
• Colonne de structures
situées entre les deux
poumons.
• Comprend:
- l’axe aerodigestif
- Les structures
cardiovasculaires
- Chaînes ganglionnaires
et nerveuses.
- Thymus
I-Rappel anatomique:
poumon
médiastin
Plan
II- Techniques d’exploration du thorax:
1- Radiographie thoracique
2- TDM
3- Autres: Echographie; IRM; angiographie
III- Formation de l image radiologique
IV- Plan d interpretation d’un e radiographie thoracique de face et
Radio-anatomie du thorax
V- Images piéges et variantes
VII-Semantique de base
conclusion
II- Techniques d’exploration du thorax:
1-Radiographie thoracique:
• La radiographie thoracique simple reste l’examen de
première intention de toute pathologie thoracique.
• Rechercher une anomalie et apporter des éléments au
diagnostic.
• Numérisation++ ++ : meilleure résolution en contraste;
• Demander une RT expose à une irradiation
!
1-Radiographie thoracique:
a- incidence de face:
Technique de réalisation:
• Position debout
• Rayon postéro-antérieur
• En apnée après inspiration
profonde
• Omoplates bien dégagées
RX
• Quels sont les critères techniques
d’un bon cliché thoracique de
face?
1- IL doit être réalisé de face
stricte:
équidistance
entre
les
apophyses
épineuses et l'extrémité
interne
des
deux
clavicules.
2- Il doit être réalisé en
inspiration profonde
: visualisation des 6
premiers
arcs
costaux antérieurs
3- Il doit être réalisé en
position debout: La poche
à air gastrique contient un
niveau horizontal.
4- Le noircissement du cliché doit
être correct: ni sous exposé ou
pas assez pénétré (blanc), ni
surexposé ou trop pénétré (noir);
les vertèbres dorsales au
dessus du cœur visibles ,et les
vertèbres retrocardiaques à
peine visibles.
5- Les omoplates doivent
être bien dégagées
Cliché Thoracique de Face
LECTURE : Critères de qualité
De Face : Distance bord
interne des clavicules
aux épineuses
identiques
Debout : Niveau hydro-
aérique dans la poche à
air gastrique
En Inspiration : Sommet de la
coupole droite au niveau
ou sous la partie antérieure
du 6ème arc costal
Exposition correcte (ou
noircissement) : Rachis
et vaisseaux visibles
derrière le cœur
Vaisseaux vus jusqu’à
1,5 cm de la paroi
?
?
b- incidence de profil:
- Complémentaire au cliché de face
- beaucoup moins fréquemment réalisé
que la face
- Souvent le profil gauche +++ => côté
gauche contre la plaque
– Le cœur est plus près de la plaque
– => moins d’agrandissement.
– Donc : cache moins d’éléments
- Zones non visualisées sur la face: .
* zone retro-sternale et retro-cardiaque
* Culs-de-sac pleuraux et grande scissure.
C- AUTRES INCIDENCES :
*En décubitus dorsal (au lit) : rayon
antéro-postérieur
des
modifications radiologiques a
connaître:
• Elargissement de la silhouette
cardio-médiastinale
• Redistribution vasculaire vers les
sommets
*En Expiration : petit peumothorax
2-TDM thoracique:
•
•
•
Examen de choix; de plus en plus réalisée dans la
pathologie thoracique
progrès considérable dans le diagnostic des affections
respiratoires
Grand intérêt dans la radiologie interventionnelle:
biopsie scannoguidée.
Technique:
• en apnée inspiratoire.
• coupes depuis l’apex jusqu’en dessous des coupoles
diaphragmatiques
Injection du PC:
• Reconnaître la nature vasculaire d’une anomalie
médiastinale; hilaire ou pulmonaire.
• Étudier les rapports des vaisseaux avec un
processus expansif thoracique.
• Étudier la prise de contraste d’une lésion tumorale.
3- Échographie thoracique
• Technique de plus en plus réalisée en pratique
quotidienne.
•
N’est réalisée qu’en deuxième intention, sur les
données de la radio standard et orientée par celleci.
• surtout indiquée dans la pathologie pariétale ou
pleurale et chez l’enfant.
• Permet de réaliser des ponctions echoguidées
• Étudier la nature d’une lésion basale pulmonaire.
4- Autres techniques:
* IMAGERIE PAR RESONNANCE
MAGNETIQUE (IRM):
Indications :
vaisseaux…
Masses médiastinales
Pathologie cardiaque et des gros
* ANGIOGRAPHIE PULMONAIRE :
Principe : opacification des artères pulmonaires et
de leurs branches.
Indication : (Embolie pulmonaire), Radiologie
interventionnelle…
* SCINTIGRAPHIE :
Technique radioisotopique
Indication : embolie pulmonaire
I-Rappel anatomique:
poumon
médiastin
Plan
II- Techniques d’exploration du thorax:
1- Radiographie thoracique
2- TDM
3- Autres: Echographie; IRM; angiographie
III- Formation de l image radiologique
IV- Plan d interpretation d’un e radiographie thoracique de face et
Radio-anatomie du thorax
V- Images piéges et variantes
VI-Semantique de base
conclusion
III- Constituants de l’image radiologique
•
L'information contenue dans l'image
radiographique varie selon la nature
du tissu traversé
• Quatre
tonalités
fondamentales:
os,
graisse,air
•
(densité)
muscle,
Opacité = zone de forte tonalité (blanche)
Clarté = zone de moindre tonalité (sombre ou noire)
IV- Plan d interprétation d’un e radiographie thoracique
de face et Radio-anatomie du thorax
Analyse en spirale: +++++
1/ Vérifier le nom et la date.
2/ Critéres de qualité
2/Etude du contenant :
• Parties molles
• Squelette: épaule, côtes et rachis
• Diaphragme et zones de réflexion pleurale
3/Etude du contenu :
• Champs pulmonaires et scissures
• Médiastin: cœur, trachée et carène
• Hiles
Contenant
a- Parties molles
• Les muscles sternocleïdo-mastoïdiens
• Les creux susclaviculaires
• Les lignes axillaires
• La glande mammaire
Contenant
b- Squelette osseux:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Les clavicules
Les têtes humérales
Les omoplates
Les côtes
-Arc postérieur
-Arc moyen
-Arc antérieur
Le sternum
Les vertèbres dorsales
•
rechercher anomalies de la structure osseuse à type
de lyse ou de condensation anormale.
Contenant
c-Diaphragme
• La coupole diaphragmatique droite
est habituellement plus haute que
la gauche de 2 à 3 cm( à cause du
foie)
• La poche à air gastrique est visible
1cm sous la coupole gauche. Audelà de 2 cm, il faut suspecter un
épanchement pleural.
Contenant
d- la plèvre:
•
A l’état normal, elle n’est pas visible; la
cavité pleurale formée par les 2 feuillets
pleuraux (viscéral et pariétal) est virtuelle.
•
Les culs de sac pleuraux latéraux et
postérieurs doivent former un angle aigu.
•
•
rechercher un épaississement anormal,
de calcifications, décollement.
Contenu
a- le parenchyme plmonaire:
Contenu
b-Les bords du médiastin
• Alors que le bord gauche du médiastin est « artériel » le bord droit
du médiastin est « veineux ».
A la recherche d’une déviation
ou d’une hypertrophie anormale
b-Les bords du médiastin
• Calcul de l’index cardiothoracique (ICT):
-Mesure du plus grand diamètre de
l’arc inférieur droit (a)
-Mesure du plus grand diamètre de
l’arc inférieur gauche(b)
-Mesure du plus grand diamètre
thoracique (c)
ICT = (a+b)/c et doit être inférieur à 0,5
Contenu
c- Les hiles pulmonaires
• L’ opacité des hiles est principalement
constituée par :
- les artères pulmonaires et par les veines
pulmonaires supérieures.
- Les lymphatiques et les nerfs ne sont pas
visibles
• Le hile gauche est plus haut que le droit
La détection d’une position
anormale Cranio-caudale d’un
hile est un signe indirect d’une
pathologie qui l’attire ou le
refoule
Contenu
d- l’arbre tracheobronchique:
1:Trachée; 2:Bronche souche D; 3: Bronche souche G; 4: Omoplate ;
5: Clavicule; 6:sternum; 7: crosse azygos; 8: Bouton aortique; 9: Artère
pulmonaire G; 10: Oreillette G; 11: ventricule G; 12: Oreillette D; 13:
artères lobaires inférieures; 14: Culs-de-sac costodiaphragmatiques; 15:
Contours du sein
V- Cliché Thoracique de Profil:
ANOMALIES
PARIETALES
ANOMALIES PLEURALES
?
ANOMALIES
PARENCHYMATEUSES
ANOMALIES MEDIASTINALES
Interprétation d’une RT
•
Date
Nom du patient
• Image normale ?
– Variante de la normale ou
image pathologique
• Image pathologique
– Opacité? Hyperclarté ?
• Localisation de l’anomalie ?
– Paroi
– Plèvre
– Médiastin
– Parenchyme pulmonaire
(alvéole, bronche vx )
Images anormales associés ?
• Étiologie possible des
images ?
• Rechercher des signes
cliniques
• Comparaison avec les
clichés antérieurs
• Proposer une conduite pour
avancer dans le
diagnostic (examen
complémentaire …)
I-Rappel anatomique:
poumon
médiastin
Plan
II- Techniques d’exploration du thorax:
1- Radiographie thoracique
2- TDM
3- Autres: Echographie; IRM; angiographie
III- Formation de l image radiologique
IV- Plan d interpretation d’un e radiographie thoracique de face et
Radio-anatomie du thorax
V- Images piéges et variantes
VI- Sémantique de base
VI- Images piéges et variantes
Les seins: opacités débordant les parois
Les pectoraux (sportif)
Les mamelons : au centre de l’opacité mammaire avec souvent un contour
effacé par endroit
Les calcifications chondrocostales (âgé) : disposition étagée et bilatérale
Le bord de l’omoplate: peut simuler une opacité para-axillaire
Les creux sus-claviculaires (sujet maigre): hyperclareté sus claviculaire
Le thymus (chez l’enfant): donne un élargissement mediastinal supérieur;
involution avec l’âge
Variantes costales: synostose ou agénésie
Opacités des seins
pseudonodule: mamelon
Thymus chez nourisson
Calcifications
chondro-costales
VII-Semantique de base
• Opacité
Nomenclature - Vocabulaire
- Clarté
• Forme
• Ligne
– Opacité linéaire fine
entre deux clartés :
• Bande
– Plus épais
Scissure
• Bord
– Matière / air
Bande para-trachéale
Bord du médiastin
VII-Semantique de base
Image :
– focalisée
– disséminée
– diffuse
Contours
réguliers
irréguliers
Net
Flou (pas de bord identifiable)
Opacités
homogène
non homogène
Excavation
Bronchogramme aérique
NODULE : petite opacité de 5 à 30mm
Masse: au delà de 3cm
Caractéristiques :
Nombre (unique ou multiple)
Siège
Taille ++
Limites ++
Homogénéité (calcifications,
hyperclarté)
Etiologies : cancer BP, granulome,
tumeur bénigne
MICRONODULES : petite opacité
de < 5mm
Diffus
(miliaire)
Etiologies : tuberculose,
sarcoïdose, silicose,
pneumopathie d’hypersensibilité…
IMAGE RETICULAIRE : OPACITÉS LINÉAIRES
Longueur, régularité.
Parfois croisées(réticulé)
Etiologies: fibrose, atélectasie en bande…
Calcifications : peuvent être pariétales, pleurales,
pulmonaires ou
médiastinales.
bulles : hyperclartés à paroi très fine ou absente.
Etiologies : emphysème, pneumatocèle, bronchectasies
kystiques…
IMAGE CAVITAIRE :
Opacité centrée ou surmontée d’une clarté.
Epaisseur de la paroi
Les contours internes
Etiologies: cancer BP excavé, abcès, caverne
tuberculeuse…
?
Que pensez-vous de
cette RP? Les
critères de qualité
sont-ils respectés?
Refaites-vous la
radio et pourquoi?
Que dites-vous à
votre patient?
 Tous les critères de qualité
sont respectés sauf1
 La RP n’est pas de face stricte
(les extrémités internes des
clavicules ne sont pas
symétriques) et l’omoplate
droite n’est pas dégagée.
 Cela ne suffit pas pour
justifier un nouveau cliché.
Cela entrainerai une irradiation
supplémentaire inutile.
 Cette RP est normale.
A quelle cause vous
attribuez la différence
de transparence entre
les deux champs
pulmonaires?
1.
2.
3.
4.
5.
Emphysème
Pneumothorax
Embolie pulmonaire
Cliché asymétrique
Mastectomie
Réponse : Mastectomie
MERCI
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