SNC

UE 3 – Traitements médicamenteux
Date : 17/11/2017
Promo : P2 2017/2018
Ronéistes : Abbade Wael
Gojon Ronan
Plage horaire : 14h - 16h
Enseignant : Dr. Do Van Lanh
PHARMACOLOGIE DES SYSTEMES
SYSTEME NERVEUX CENTRAL
I. Définition des neurotransmetteurs
II.Neuromédiateurs centraux
1. Substances neurotransmettrices an niveau du système nerveux central
2. Exemple de neurotransmetteurs et pathologies impliquées
III.Acides aminés et pathologies impliquées
1. Epilepsie
A. Définition & Généralités
B. Mode d’action des médicaments antiépileptiques
C. Conduite du traitement
D. Education du patient
IV. Monoamines et pathologies impliquées
1. Maladie du Parkinson
A. Définition
B. Le système dopaminergique
C. Traitements antiparkinsoniens
2. Maladie d’Alzheimer
A. Définition
B. Traitement de la maladie
3. Médicaments utilisés dans les nausées et vomissements
4. La Schizophrénie
A. Définition & Généralités
B. Traitement de la maladie par les neuroleptiques (psychotropes)
C. Autres indications thérapeutiques
D. Les correcteurs
5. La Dépression
A. Définition
B. Traitement de la dépression
V. Neuropeptides et douleurs (non traité)
VI. Mauvaise utilisation des MDTs et dépendance (non traité) VII.
VII.Conclusion
Cette année c’est plus une approche du SNC. Cette année on insistera plus sur la pharmacocinétique, on verra cela au prochain cours.
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I. Définition des neurotransmetteurs : « messagers chimiques »
Un neurotransmetteur est une substance chimique qui assure la transmission de l’influx nerveux au
niveau de la synapse.
Modèle synaptique :
Synthèse du neurotransmetteur�-> Stockage->�Libération dans la fente synaptique� Fixation à
un récepteur�-> Effets (cascades de réactions)
L’inactivation se fait par recapture ou par dégradation. (non dit)
Il existe différents types de neurotransmetteur selon leur structure :
- Structure simple:
Monoamines (acétylcholine, noradrénaline, dopamine, sérotonine)
Acides aminés (GABA, acide glutamique, glycine)
- Structure plus complexe (non abordé dans ce cours) :
Lipides (prostaglandines)
Purines (ATP)
Neuropeptides (endorphines, enképhalines)
Hormones peptidiques (angiotensine, bradykinine)
Enzymes (thrombine)
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II. Neuromédiateurs centraux
1.Substances neurotransmettrices au niveau système nerveux central
Ici on a un schéma avec un neurone avec tout ceux qui gravitent autour et les neurotransmetteurs
qu’on retrouve au niveau SNC (je ne vais pas trop m’attarder dessus parce que ça sera revue). On
a deux types groupes :
- Ceux qui vont effectuer une transmission directe, rapide, effet de type tout ou
rien (à gauche). On aura une ouverture et fermeture des canaux ioniques.
- Ceux qui vont provoquer des effets modulateurs un peu plus lents (à droite),
avec une action indirecte : ils vont réguler la transmission par l’intermédiaire de seconds messagers. Ce sont par exemples de neuropeptides et des monoamines.
.
Acides aminés à connaître :
Le glutamate est le principal neurotransmetteur excitateur au niveau de système nerveux central. Il agit en dépolarisant les neurones et en augmentant la conductance membranaire en Na+.
Le GABA : acide gama amyno-butyrique qui est aa ; qui est le principal neurotransmetteur
inhibiteur. .Il agit en hyperpolarisant les neurones et en augmentant la conductance membranaire en Cl-.
La glycine est aussi un neurotransmetteur inhibiteur. Elle est principalement dans la moelle épinière.
Les neuropeptides interviennent plus au niveau de la douleur, mais on ne va pas vraiment en parler.
Il faut savoir que la plupart des médicaments qu’on utilise pour le système nerveux central
peuvent provoquer des problèmes de dépendance.
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2. Exemple de neurotransmetteurs qui sont impliquées dans les pathologies
Voici les principaux neurotransmetteurs impliqués dans les pathologies.
*L’acétylcholine qui est principalement impliqué dans la maladie Alzheimer.
*La dopamine est impliqué dans la maladie Parkinson, qui est impliqué dans le contrôle des mouvements, de la posture.
*Le GABA pour acide gamma-aminobutyrique qui est neurotransmetteur INHIBITEUR. Tous les
médicaments ou principe actif qui vont augmenter le niveau GABA, au niveau du système nerveux
central , (dans le cerveau) , sont toutes des molécules qui sont utilisées pour traiter les crises d’épilepsies ou pour calmer les tremblements, dans la maladie Hungtingtone et aurait une action aussi
dans l’anxiété
*Le glutamate est une neurotransmetteur excitateur qui intervient aussi dans la maladie Alzheimer
mais dans la maladie Alzheimer c’est plus l’acétylcholine qui impliqué dans cette pathologie.
*La Noradrénaline joue un rôle dans la dépression. C’est NT important, dans tout ce qui concerne
les émotions, apprentissage, rêve , etc… , pour l’attention et dans les troubles de l’humeur également.
*La sérotonine joue un rôle dans la dépression aussi.
La dépression implique la baisse de la plupart des neurotransmetteurs centraux.
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III-Acides aminés et pathologies impliqués
1. Epilepsie :
A. Définition & Généralités :
L’épilepsie est une décharge hyper synchrone des neurones de l’ensemble ou d’une partie limitée du cortex.
Il y a différentes formes d’épilepsie :
- L’épilepsie généralisée (celle qu’on connaît le plus) est caractérisée par une crise tonicoclonique de type grand mal durant plusieurs minutes. Elle possède 3 phases :
- une phase tonique caractérisée par morsure de la langue
- une phase clonique traduit par une alternance de contraction-décontraction des
muscles.
- une phase de résolution qui se traduit par un coma plus ou moins profond, avec perte
d’urine
- L’absence de type petit mal qui dure quelques secondes (parfois on ne les remarque pas).
Elle apparaît brutalement et s’arrête aussi brutalement.
- L’épilepsie partielle qui n’atteint qu’une partie du cortex (elle n’est pas généralisée). La clinique de cette maladie épileptique dépend de la zone corticale touchée (crises motrices, sensitives, auditives, visuelles, comportementales).
- Il existe des formes rares et graves d’épilepsie, comme le syndrome d’épilepsie myoclonique juvénile.
- La crise photosensible de type grand mal ou petit mal.
- La complication majeure correspond à l’état de mal épileptique où il y a un risque d’arrêt
cardio-respiratoire. Ce sont des états de crises qui se succèdent et qui ne s’arrêtent pas, sans
retour à la conscience. Là, il faut un traitement d’urgence : benzodiazépines en intraveineuse,
diazépam, ventilation assistée, anti-épileptiques (acide valproïque qui est la dépakine en bolus puis en perfusion ,gardenal en intraveiseuse lente, et si cela ne marche pas on peut rajouter de la phénytoine en IV lente), contrôle ECG...
Concernant la physiopathlogie, plusieurs choses sont imbriquées :
- On a des phénomènes inter-neuronaux, qui correspondent à un défaut d’inhibition synaptique GABA-ergique : le GABA est diminué. Il y a donc un défaut de l’action inhibitrice du
GABA, et du coup une augmentation de l’excitation synaptique.
On trouvera aussi une augmentation de l’excitabilité synaptique qui se traduit par une augmentation de glutamate et d’aspartate.
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- On a une hyperexcitabilité neuronale intrinsèque qui est due à des anomalies innées ou
acquises (on peut devenir épileptique suite à un accident, ou à la naissance s’il y a des complications lors de l’accouchement) des propriétés et/ou de la structure de la membrane cellulaire
touchant les canaux ioniques voltages dépendants. On aura une augmentation du flux sodique
et du courant calcique qui est à l’origine des décharges électriques.
- Il y a aussi des phénomènes intriqués variables selon le syndrome épileptique du patient.
Tout n’est pas forcément expliqué, il y a des formes que l’on n’arrive pas à stabiliser.
(retenir les acides aminés impliqués : GABA, glutamate, aspartate)
Voici un schéma qui résume les récepteurs et les canaux voltages dépendants. Tout n’est pas
encore élucidé au niveau physiologique.
On voit que le GABA et les récepteurs GABA, le glutamate et les récepteurs glutamatergiques
(à droite), et puis les canaux calciques et sodiques voltages dépendants sont impliqués.
Ce qui implique que les antiépileptiques sont une classe médicamenteuse comprenant de
nombreuses molécules. Le but des médicaments est de contrôler les crises. Le mécanisme est
d’augmenter l’inhibition médiée par le GABA (en haut à gauche), on peut utiliser les benzodiazépines aussi.
On va diminuer le flux sodique et inhiber le courant calcique (en bas à droite) à l’origine des
décharges électriques dans les neurones au niveau thalamique.
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B. Mode d’action des médicaments antiépileptiques :
On ne guérit pas de l’épilepsie. Les traitements que l’on a servent à réduire les crises. Sur le
schéma, on a les antiépileptiques les plus connus :
On peut observer en haut à droite, la naissance supposée d’une crise partielle au niveau d’un
foyer spécifique (= région du cerveau). Ces crises peuvent se limiter à des secousses cloniques
au niveau d’une extrémité du corps ou alors se propager et se généraliser avec des crises généralisées.
On a plusieurs classes de médicaments antiépileptiques. Ils vont être utilisés pour contrôler
les crises. (Ce sont surtout les principales classes de médicaments et leur mode d’action qu’elle
nous demande de retenir, et non les noms de médicaments.)
Les anti épilepiques provoquent :
- Une diminution des phénomènes excitateurs par :
- blocage des canaux sodium et des canaux calcium, donc on bloque la dépolarisation
neuronale,
- diminution de la libération des acides aminés excitateurs (glutamate).
- Un renforcement des phénomènes inhibiteurs par :
- augmentation du contenu cérébral en GABA, soit en augmentant sa synthèse soit en
diminuant sa dégradation,
- ouverture du canal chlore qui va induire une hyperpolarisation membranaire
Parmi ceux utilisés, il y a des médicaments qui
- visent une augmentation du GABA (Celui ci étant diminué dans l’épilepsie).
Exemple : Benzodiazépines agissant sur les récepteurs benzodiazépines, Phénobarbital.
- cherchent une diminution des flux de Na+ (en haut à droite sur le schéma), puisqu’on a une
augmentation du flux sodique.
Exemple : Phénytoïne, Cabarmazépine, Valproate (= acide valproïque).
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- exercent une action sur les canaux Ca2+ en inhibant le courant calcique étant à l’origine des
décharges électriques dans les neurones au niveau du thalamus (en bas à droite sur le
schéma).
Exemple : Ethosuximide, Valproate.
Les flux de Na+, Ca2+ et Cl- sont les principales cibles des antiépileptiques (le flux de Cl- étant
modifié grâce aux récepteurs benzodiazépines).
Question d’élève : Au niveau du traitement, on associe les différentes classes ?
Réponse : En général au niveau du traitement on commence par un type de médicament et
après on voit. Mais on peut les associer.
Question : Et est-ce qu’il y en a qui sont plus efficaces selon le type d’épilepsie ?
Réponse : Oui, certains seront plus efficaces sur des épilepsies partielles, d’autres sur des épilepsies généralisées...
Les récepteurs au GABA peuvent fixer le GABA, les benzodiazépines, et les barbituriques. Avec
la fixation de l’un, le récepteur change de conformation et laisse passer le Cl-. Ce récepteur
n’est donc pas spécifique.
C. Conduite du traitement :
Dans le traitement de l’épilepsie il faut :
- Toujours débuter par une monothérapie. (on peut ensuite aller jusqu’à 3 médicaments antiépileptiques)
- Instituer le traitement progressivement, ne pas arrêter brutalement le traitement
- Doser les médicaments antiépileptiques de 1ère génération (car ils ont une fenêtre
thérapeutique étroite) ce qui induit un suivi régulier. Il faut aussi les prendre à heures fixes.
Ils sont aussi efficaces que les antiépileptiques des générations suivantes mais ils ont plus
d’effets secondaires et ont une fenêtre thérapeutique plus large (pas besoin de dosage régulier).
- Chez l’enfant : ajouter de la vitamine D pour la prise de Phénytoïne et Phénobarbital
(ancien, dosage 2 à 3 semaines après la prise) pour éviter le risque de rachitisme.
- Prendre pendant les repas si troubles (nausées, vomissements) ; Sinon ça sera en dehors des repas.
- Surveiller les effets indésirables.
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- Vérifier les antécédents hépatiques et rénaux car certains antiépileptiques sont
éliminés par le foie et les reins et peuvent donc s’accumuler à ce niveau.
Donc, on adapte tel traitement antiépileptique pour tel patient. Il n’y a pas de consensus précis, c’est au cas par cas.
Rq : en général on retrouve la dépakine en 1ère intention dans la majorité des cas d’épilepsie que
ce soit pour les crises généralisée ou partielles, et le phénobarbital est pas mal présent dans les
traitements
L’état de mal épileptique, c’est une urgence, (« juste pour que vous sachiez que ça existe »), ce
qu’on donne là c’est un traitement en IV en urgence sous ventilation assistée, on associe de la dépakine en IV en bolus et après on continue en perfusion, si ça ne marche pas on continue avec du
gardenal en IV ou de la phénytoïne. Donc benzo, dépakine, et si ça marche gardenal ou phénytoïne et toujours sous contrôle ECG.
D. Education du patient :
- Prise régulière de l’antiépileptique, à la même heure.
- Pas d’arrêt brutal.
- Eviter les facteurs favorisants (bruit, spots lumineux, efforts, choc émotionnels...)
Il faut savoir que les patients épileptiques possèdent une carte sur eux leur affichant toutes
les consignes (situations à risques...). Et il y a même certains patients épileptiques qui ne
peuvent pas conduire à cause du risque de chocs émotionnels.
IV-Monoamines et Pathologies impliquées
1.Maladie de Parkinson
A.définition/ symptômes:
-La maladie Parkinson est une maladie neurologique dégénérative de la voie dopaminergique ,au
niveau nigrostriée . C’est une infection des noyaux de la base du cerveau et donc cela touche les
neurones dopaminergiques. On va donc avoir un déséquilibre du couple acétylcholine-dopamine.
-Ce déséquilibre se caractérise par 3 signes cliniques, qui caractérise un syndrome extra-pyramidal, qui sont les suivants :
-tremblement de repos,
-akinésie,
-hypertonie
-Dans le cerveau, tous ceux qui est Parkinsonien touche à l’activité motrice. L’activité motrice qui
est régulé par un ensemble complexe de boucle, au niveau cérébral et qui inclue la substance noire,
le striatum, et le thalamus.
!!! à retenir : que la maladie de Parkinson est un déficit dopamine qui proviens des neurones du locus niger.
Donc on a un déficit de dopamine et donc un déséquilibre dans le couple dopamine- acétylcholine,
on va avoir une augmentation de glutamate (on n’en parle pas trop) et acétylcholine. Cette dernière, acétylcholine augmente et entraîne les effets secondaires de l’acétylcholine en excès. Ce qui
est le cas dans la maladie de Parkinson.
Et inversement, si l’acétylcholine augmente, la dopamine diminue.
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Il y a aussi d’autres symptômes à des degrés différents qui ne sont pas à négliger : (à retenir)
- Troubles psychiques avec anxiété et dépression
- Détérioration intellectuelle
- Troubles végétatifs (hypersudation, troubles cardio-vasculaires, trouble digestif et
gynéco-urinaire)
- Problèmes de mémoire
!!! La maladie de Parkinson ne présente pas QUE des troubles moteurs.
Schéma : Les principales anomalies fonctionnelles au cours de la maladie de Parkinson.. GPi et GPe
: pallidum interne et externe ; SNr et SNc : Substance noire ; NST : noyau sous thalamique (P. Le
Cavorzin et al, 1999)
.Dans le schéma au dessus :
C’est un ensemble complexe qui intervient au niveau de la substance noire (cortex), du striatum, et
du thalamus. Une inhibition dopaminergique provient du locus niger. Certains neurones au niveau
du striatum deviennent hyperactifs et augmentent la libération de glutamate et d’acétylcholine. Le
résultat final est un freinage accru du thalamus moteur.
Les neuroleptiques peuvent entrainer un blocage des récepteurs dopaminergiques post- synaptiques, ce qui entraine un syndrome Parkinsonien dû aux neuroleptiques.
L’étiologie de la maladie de Parkinson n’est pas réellement connue ; plusieurs théories :
certains disent que ce serait induit par des toxines, d’autres d’origine infectieuse (ne pas tenir
compte de l’origine médicamenteuse, les NL sont contre-indiqués dans la maladie de parkinson)
B. Le système
dopaminergique
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-Le système dopaminergique au niveau central, on distingue trois systèmes fonctionnels :
- La voie mésostriatale à destination du néostriatum ou voie nigro-striée�
- La voie méso limbique vers le système limbique�
- La voie méso corticale se projetant sur le cortex, surtout frontal�
Toutes ces voies sont concernées par le système dopaminergique. Dans la maladie de Parkinson
c’est la voie mésostriée qui est la plus souvent atteinte.
-La Dopamine est une catécholamine
Elle est synthétisée à partir de deux acides aminés :
la phénylalanine (qui provient de d’alimentation) qui sera transformé en tyrosine, par la phénylalanine hydroxylase, la tyrosine va être transformé en DOPA (dihydroxy phénylalanine) par la tyrosine
hydroxylase, la DOPA sera transformé en Dopamine, puis en noradrénaline, et en adrenaline.
-Le système dopaminergique a pour médiateur la dopamine, agoniste des récepteurs DA (5 types). On retrouve ce système aussi bien au niveau central qu’au niveau périphérique (principal responsable des effets secondaires gastriques).
-La synthèse de dopamine passe par un intermédiaire : 3,4-dihydroxyphénylalanine, isomère lévogyre, ou L-DOPA. La L-DOPA sera décarboxylée (enzyme = Dopa décarboxylase) pour donner la
dopamine.
-Pour introduire de façon externe la dopamine, on utilise la L-DOPA car on ne peut pas introduire
sous forme de dopamine : elle ne sera pas absorbée.
-La dopamine est détruite par les systèmes IMAO-B et ICOMT. Son métabolisme et son catabolisme sont partagés avec les médiateurs catécholamines.
On ne peut pas administrer directement de la dopamine à un patient. En effet, elle ne passe pas la
barrière hémato-encéphalique. La L-DOPA, oui. Ainsi, on l’administre au patient, celle-ci traverse
la barrière hémato-encéphalique et est ensuite décarboxylée pour donner la dopamine.
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Schéma explicatif de la synthèse de la dopamine / son métabolisme et son catabolisme et elle est
partagé avec les catécholamines . Les catécholamines qui interviennent dans le métabolisme de la
dopamine.
Cela explique que dans les traitement on retrouve des inhibiteurs de catécholamines: IMAO ;
ICOMT.
Ce que l’on utilisera se sera les agonistes dopaminergique, qui vont mimer l’action de la dopamine
au niveau du cerveau.
C.traitement anti-parkinsonnien
Ce schéma résume la stratégie thérapeutique des médicaments antiparkinsoniens.
Voici les 4 différentes classes thérapeutiques utilisées sont:
- Les médicaments dopaminergiques :
On va rajouter de la dopamine sous forme de L-DOPA ainsi qu’un inhibiteur spécifique de la LDOPA décarboxylase priphérique.
Moins efficace sur les tremblements (contrairement aux anticholinergique)
!!! La L-DOPA passera la barrière hémato-encéphalique et sera transformée dans le système nerveux central en dopamine. L’inhibiteur sert à éviter que la L-DOPA soit décarboxylée en dopamine
au niveau périphérique, et ainsi éviter des effets secondaires au niveau gastrique (augmentation de
dopamine au niveau périphérique qui peut entrainer des effets secondaires comme des troubles digestifs, des nausées, des vomissements, une hypotension orthostatique, colorations des urines...).
D’où l’administration des inhibiteurs spécifique de la décarboxylase extra-cérébrale
Le traitement est + réservé au sujet agé que au sujet jeune, à cause de la perte de l’efficacité du
traitement à la longue, après la période “lune de miel” (elle est efficace au début, puis ça se dégrade(lune de miel où ça va bien et post-lune de miel où ça ne va pas bien , cela signifie que le
traitement à perdu de son efficacité)), il y une fluctuations d’efficacité, un effet on/off, des
symptômes de dyskinésie.
Ainsi, on retarde au maximum l'utilisation de la dopamine, elle n’est pas utilisée en début de
traitement.
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Le traitement est contre indiqué chez les patient avec des troubles psychatrique car ils sont traité par
des neuroleptiques
- Les agonistes dopaminergiques :
Ils miment les effets de la dopamine sur les récepteurs dopaminérgique, donc on a les mêmes effets
(et du coup les mêmes effets secondaires). On peut les associer aux médicaments dopaminergiques.
Efficace sur l’akinésie et l’hypertonie, mais moins efficace sur les tremblements
Souvent associés à la L-DOPA
- Les anticholinergiques qui sont des antogonistes muscariniques
Ils agissent sur les tremblements (=forme trémulante) mais pas bcp sur l'akinésie et pas du tout sur
la régidité. Ils sont souvent associés à la prise de médicaments dopaminergiques.
!!! Seule classe antiparkinsonien qu’on pourra utiliser dans le syndrome parkinson due au neuroleptique
En prenant des neuroleptiques, on peut avoir un syndrome parkinsonien (syndrome extra pyramidaux), on utilisera cette classe de medicament souvent l’arthane
Ils peuvent provoquer des effets secondaires atropyniques :
-bouche sèche,
-mydriase
-constipation,
-rétention urinaire (dysurie)
Les anticholinergiques + utilisés chez le sujet jeune, pas très utilisés chez le Parkinsonien âgé (+
sensible aux effetx secondaire atropynique), on préconise plus les agonistes dopaminergiques.
Contres indications anticholinergique : glocome aigue par fermeture d’angle (contre indication absolue), rétention urinaire
-les inhibiteurs du catabolisme de la dopamine : IMAOB (en haut à droite du schéma),
ICOMT (= inhibiteur de CO MéthylTransférase, entacapone (COMPTAN) souvent associé à
sinemet (STALÉVO)). Ils vont essayer de ralentir la destruction de la dopamine. On les utilise
souvent en monothérapie, en début de maladie. On peut les associer à la L-DOPA pour augmenter
l’activité de la L-DOPA, et permet donc de diminuer la posologie de la L-DOPA et diminuer la
fluctuation de l’activité de la L-DOPA (effet lune de miel, on/off...)
Effets indésirable de IMAOB surtout des effets cardiovasculaire : trouble du rythme +++, hypertension. Ils ne sont pas trop utilisées.
Effets indésirables de ICOMT : dyskinésies, vertiges nausées, diarrhée, douleurs abdominals, coloration urine, cépéhalées ; Pas de trouble cardiovasculaire
-les anti-glutamatergiques puisque le taux de glutamate augmente dans le cadre de la maladie elle ne parlera pas de cette classe
Toutes ces classes de traitement utiliser dans la maladie de Parkinson sont souvent associés , c’està-dire, on commence par les agonistes et après les associées entre elles.
Dans toutes ces pathologies étudiés dans ce cours, il n’y a aucun traitement de fond mais on ne
guéris pas c’est un traitement à vie .
conclusion Traitement antiparkinson :
-Dopathérapie
-Agonistes Dopaminergiques
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-Anticholinergiques
-Inhibiteurs d’IMAO –B & ICOMT
-(antiglutamatergiques)
(!) Diapo p.15 : les IMAO et les ICOMT ne sont pas des sous groupes des anticholinergiques (erreur de mise en forme de DVL).
On détaillera les molécules qu’il y a à l’intérieur en 3eme année.
Au niveau du système nerveux automone c’est-à dire ,sympathique et parasympathique qui sont relié à l’effet cholinergique, muscarinique , anti-cholinestérasique (ces termes signifie la même chose
« parasympathique , cholinergique , muscarinique, anti-cholinestérasique »). Ces effets vont provoquer une augmentation de la salivation , du transit, du myosis et auront une action au niveau urinaire càd une augmentation de l’effet diurique.
2. Maladie d’Alzheimer
A. Définition
Il s’agit d’une démence sénile (du sujet âgé en général) caractérisée par une détérioration des fonctions cognitives. Elle est due à la dégénérescence neurofibrillaire (à l’intérieur) et à une formation
de plaques séniles autour des neurones (visible en post mortem). On a aussi la protéine Tau qui est
hyper-phosphorylée. On aboutit alors à une mort neuronale suite à cette dégénérescence neurofibrillaire (DNF) qui touche principalement les voies cholinergiques. Pour y remédier, on veut donc
augmenter le taux d’acétylcholine dans le cerveau.
Le diagnostic réel de la maladie d’Alzheimer se fait en post-mortem où on peut voir la dégénérescence neurofibrillaire. Sinon au niveau clinique, on repère l’état de démence du patient grâce à un
questionnaire MMS (Mini Mental State) qui donne un score (allant de 0 à 30) et en fonction de ce
score on détermine s’il est atteint de la maladie d’Alzheimer et on peut aussi grader la sévérité de
la pathologie. Plus le score est élevé, moins le diagnostic est sévère (et inversement…).
Question élève : Quelle est la différence entre démence et sénile ?
« sénile = une sorte de démence »
Rq : démence = syndrome caractérisé par la diminution des capacités intellectuelles.
Rq : On peut aussi avoir une dégradation neuronale dans une même zone corticale qu’une pathologie donnée mais due à un accident mécanique et avoir alors une chute des neurotransmetteurs impliqués dans une pathologie donnée.
B. Traitement de la maladie
On cherche donc à augmenter le taux d’acétylcholine dans le cerveau. Les principales classes utilisées dans le traitement de la maladie d’Alzheimer sont :
- les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase
Principe : Dans la maladie d’Alzheimer, il y a un défaut en quantité d’acétylcholine. Ces inhibiteurs
vont donc inhiber/freiner l’enzyme qui dégrade l’acétylcholine
Effets secondaires : myosis, troubles urinaires, augmentation de la salivation, troubles gastro-intestinaux (nausées, vomissements, diarrhées) d’origine cholinergique et dose dépendants. -> Effets
cholinergiques en lien avec le parasympathique = effets muscariniques (à connaître).
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Pour limiter ces effets secondaires, on va prolonger la durée du pallier posologique. On ne va donc
pas augmenter rapidement les doses mais plutôt progressivement et on peut également rajouter du
motilium® pour éviter les troubles gastro-intestinaux.
Indication : Ils sont utilisés dans les formes légères à modérément sévères (MMS entre 10 et 26)
- les antagonistes des récepteurs NMDA
Principe : Ces récepteurs sont liés à la voie glutamatergique. Dans la forme sévère, on voit une augmentation de glutamate. Ainsi, les antagonistes servent à parer l’effet lié à cette augmentation.
Indication : plutôt réservés aux formes modérément sévères à sévères avec un MMS compris entre
3 et 15
L’Ebixa (DCI : mémantine) est actuellement le principal médicament utilisé (le seul sur le marché).
Il est sous forme de comprimé ou de solution buvable (deux prises par jour).
On a très peu d’effets secondaires. Juste à noter que pour le sujet insuffisant rénal, on diminue la
dose (on la divise par 2).
La maladie d’Alzheimer n’est pas exclusivement traitée en hôpital, elle nécessite une action pluridisciplinaire (médecins, paramédicaux, psychologues…) et également de l’entourage, de soutiens
psychologiques, associations (ex : France Alzheimer)… Il y a une aide au patient mais également
une aide aux personnes qui l’entourent.
Il faut entretenir les fonctions cognitives du patient.
De nouvelles pistes apparaissent pour le traitement de l’Alzheimer, parmi elles :
- On essaie de diminuer les plaques séniles dues à la protéine béta-amyloïde en utilisant des inhibiteurs de la gama sécrétase : qui empêcheraient une protéine APP de se transformer en peptide
Béta-amyloïde, toxique pour les neurones et qui participerait à cette dégénérescence neurofibrillaire.
- La protéine Tau : l’objectif étant de bloquer sa phosphorylation et empêcher son action.
- L’immunothérapie : il y a des tests en cours.
3.Médicaments utilisés dans les nausées et vomissements(antiémétiques)
Ce type de médicaments touche le système nerveux central.
Les antiémétiques préviennent nausées et vomissements.
Les nausées et vomissements peuvent provenir de multiples causes : la cause iatrogène consécutive
à la prise médicamenteuse comme les agents anticancéreux, les agents cytotoxiques, après une anesthésie générale, opioïdes…, les troubles vestibulaires, le mal de mer, les migraines ou encore la
grossesse.
Il est plus facile de prévenir les nausées et vomissements que de les guérir : « une fois que ça vomit,
ça vomit ». Ainsi il faut administrer les médicaments avant le stimulus émétique (on peut en effet
noter la difficulté d’avaler un comprimé alors que l’on est en train de régurgiter).
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Sur le schéma, au niveau du thalamus, on voit les zones chémoréceptives CTZ situées sur l’aréa
postrema (en haut les triangles en noir). Ces zones constituent la source principale de stimulation
du centre de vomissement. Elles sont non protégées par la barrière hémato-encéphalique, et peuvent
être ainsi stimulées par des toxiques et médicaments circulants (comme les agents émétiques circulants). Elles possèdent beaucoup de récepteurs, notamment dopaminergiques et sérotoninergiques
(5HT3), ce qui explique que les médicaments dopaminergiques utilisés pour traiter la maladie de
Parkinson peuvent provoquer des nausées et vomissements.
Les deux petites boules au milieu représentent les centres du vomissement. Elles sont situées dans
la zone réticulée.
En bas, au niveau de l’intestin, on voit aussi une concentration de récepteurs sérotoninergiques
(5HT3) qui sont donc situés en périphérie et qui peuvent stimuler le vomissement. Les antagonistes
de la sérotonine, les sétrons, peuvent y être actifs aussi. Les récepteurs se situent au niveau des cellules entéro-chromaffines (représentées par des petits losanges). Ces cellules, si elles sont stimulées
par des agents émétiques, vont induire la stimulation du centre du vomissement. À savoir qu’il y a
des médicaments cytotoxiques, des radiations X, bactéries, produits irritants : qui peuvent provoquer la libération de sérotonine par les cellules entéro-chromaffines de l’intestin et on aura donc une
activation des récepteurs 5HT3 présents sur les fibres sensoriel vagual, dans l’estomac, cette stimulation va provoquer des nausées et vomissements réflexes.
Enfin, la stimulation des fibres sensorielles au niveau de l’estomac par des agents irritants va provoquer des vomissements dits « réflexes », toujours par activation des centres du vomissement.
On a comme antiémétiques :
- Les antagonistes dopaminergiques : utilisés notamment pour réduire les nausées et vomissements associés à l’administration de médicaments émétisants comme les anticancéreux.
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- Les antagonistes de la sérotonine (5HT3) : ils s’avèrent être des antiémétiques très efficaces
avec très peu d’effets indésirables, de plus en plus utilisés. Ils sont associés directement aux chimiothérapies anti-cancéreuse et parfois aux anesthésies générales. ( ils sont inefficaces pour le mal du
voyage)
Exemple : Ondansétron, Granisétron
- Les anticholinergiques et les antihistaminiques : ils vont agir directement sur les centres de vomissement (contrairement aux autres). Mais il y a pas mal d’effets secondaires (cf anticholinergiques  atropine). En général, on utilise les antihistaminiques pour les troubles vestibulaires. Efficaces pour le mal des voyages.
Les traitements sont fonction de la cause du vomissement :
- cause iatrogène (la zone chémoréceptrice est impliquée) : des antagonistes dopaminergiques ainsi que des antagonistes sérotoninergiques (5HT3).
- Le mal de voyage : des anticholinergique (la scopolamine sous forme de patch que l’on
colle derrière l’oreille), des antihistaminiques. Les antagonistes dopaminergiques et sérotoninergiques sont inefficaces ici.
- Le syndrome de Menières (augmentation de la pression au niveau vestibulaire, qui provoque des crises répétées des vertiges associés à des nausées/vomissements, surdité et tintements à l’oreille…) : des antihistaminiques (la bétahistine qui réduit la pression endolymphatique et permet de réduire le vertige).
- La grossesse (en raison des risques possibles pour le fœtus, on utilise avec prudence les antiémétiques) : des antihistaminiques comme la prométhazine. Elle n’a pas trop de risque et a
des effets anticholinergiques assez faibles.
4. La Schizophrénie
A. Définition & généralités
Manifestations psychologiques spécifiques qui se traduisent par des hallucinations auditives et/ou
visuelles, des idées délirantes, des troubles comportementaux…
Elle atteint 1% de la population mondiale.
Ce n’est pas une pathologie du sujet âgé, les premiers symptômes apparaissent en général pendant
l’adolescence ou chez le jeune adulte, avec rupture d’un fonctionnement psychologique.
Il s’agit d’une pathologie chronique, avec possibilité de crises aiguës (bouffées délirantes, accès
maniaques, et/ou modifications de la vigilance…).
C’est une pathologie qui affecte le quotidien aussi bien de l’entourage que de la personne ellemême (difficultés de concentration etc.) mais le suivi médicamenteux améliore grandement les
choses.
Cependant, le traitement ne guérit pas le patient, il s’agit ici d’éviter et de réduire les crises et
autres manifestations provoquées par la schizophrénie. Il est suspensif des troubles, et non curatif.
C’est donc un suivi au long cours (à vie).
Il existe des symptômes positifs et négatifs. Les symptômes négatifs se traduisent par une inhibition
totale, le patient est replié sur lui-même, prostré, aphasique. Les symptômes positifs quant à eux se
traduisent par des bouffées délirantes, accès maniaques etc.
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B. Traitement de la maladie par les neuroleptiques (psychotropes)
NL=neuroleptique
Les neuroleptiques (antipsychotiques) sont une classe de médicaments donc l’action est complexe,
agissant sur de multiples récepteurs. On observe de ce fait un nombre considérable d’effets secondaires et d’interactions. Il n’est donc pas rare d’ajouter, en plus du neuroleptique, un médicament
en traitement correcteur des effets secondaires qu’il provoque.
Certains neuroleptiques ont leur action plus axée sur les symptômes positifs, d’autres sur les négatifs. On choisira le ou les neuroleptiques les plus adaptés en fonction des cas (clinique, traitements
associés..).
Ils sont assez efficaces sur les symptômes positifs, tels que les hallucinations.
En revanche, on observe une efficacité moindre pour les symptômes négatifs, tels que ceux d’un autiste, à savoir la rupture avec le monde extérieur et social (apathie émotionnelle).
Les neuroleptiques peuvent être classés soit par structure chimique, soit par propriétés pharmacologiques.
Ils sont réducteurs des symptômes psychotiques, selon le patient et la molécule, ils agissent alors
sur :
- les agitations au cours des états maniaques ou schizophréniques : effet sédatif
- sur les troubles délirants ou hallucinatoires : effet antiproductif
- sur les troubles comme le repli affectif, le repli autistique, apragmatisme : effet désinhibiteur ou
antidéficitaire (le plus difficile à contrôler).
Rq : si la sédation devient trop importante voire invalidante, on pourra éventuellement diminuer les
doses de neuroleptiques et de manière générale on le prescrira plutôt le soir puisqu’il dort de toute
façon.
Tous les neuroleptiques sont des antagonistes des récepteurs dopaminergiques. Ils entraînent donc
une diminution de l’activité des voies dopaminergiques. (D’où la contre-indication des neuroleptiques chez les parkinsoniens.)
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Le neuroleptique, en bloquant les récepteurs dopaminergiques D2, va également bloquer les récepteurs dopaminergiques situés au niveau des ganglions basaux (striatum), aussi au niveau méso-limbique et méso-cortical, et causer des effets indésirables extrapyramidaux (dyskinésies) assez invalidants (troubles du mouvement ressemblant aux tremblements de la maladie de parkinson cf
troubles dopaminergiques). Le stade le plus avancé étant la dyskinésie tardive, chronique. Il faut
retarder le plus possible l’arrivée à ce stade car une fois qu’il est installé, c’est à vie.
Cet effet indésirable est contré par la prise d’anticholinergiques.
Il faut alors à tout prix faire usage de ces anticholinergiques pour prévenir le risque de dyskinésie
tardive.
On notera aussi l’existence de neuroleptiques dits « atypiques », qui sont moins sujets à causer des
effets secondaires extrapyramidaux. Par exemple :
- La Clozapine (leponex®) : très utilisée, causant néanmoins des effets secondaires au niveau de la
biologie (risque d’agranulocytose sévère = chute massive du taux de globules blancs) et nécessitant
donc une surveillance de la numération de la formule sanguine (tous les 3 jours puis toutes les semaines puis tous les mois…) avec un carnet de suivi. On augmente progressivement les doses pour
éviter ce risque d’agranulocytose.
C’est un NL atypique qui n’entraîne pas de syndrome extrapyramidale mais présente un gros risque
d’agranulocytose, le leponex entraîne une hyper salivation
Sa particularité est également qu’elle agit à la fois sur les symptômes productifs et déficitaires ;
elle est donc de plus en plus utilisée en première intention pour le traitement de la schizophrénie.
- La Rispéridone
Comme dit plus haut, l’action des neuroleptiques s’effectue sur une multitude de récepteurs.
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Voyons maintenant quelles sont les origines de ces effets secondaires.
- Action sur la glande pituitaire.
En situation physiologique, la dopamine agit sur les récepteurs dopaminergiques D2 et inhibe la libération de prolactine. La prise de neuroleptiques augmente donc la libération de prolactine, ce qui
va provoquer des effets endocriniens indésirables, à savoir :
- Gynécomastie (on donne la parodel pour cet effet indésirable)
- Galactorrhée (on donne la parodel pour cet effet indésirable)
- Irrégularités dans les menstruations
- Impotence
- Prise de poids
- Diabète
Rq : La plupart des neuroleptiques font prendre du poids donc le patient devra avoir une certaine
hygiène de vie pour limiter celle-ci.
Rq : pour la gynécomastie et la galactorrhée, on peut donner du parlodel® en traitement correcteur.
Rq : les NL sont photo sensibilisant (prescription de crème solaire), dépôt cristallin au niveau du
cristalin, rétinopathie
- Action sur le récepteur alpha-adrénergique.
Le neuroleptique va inhiber le récepteur alpha-adrénergique, causant des effets indésirables autonomes :
- Hypotension orthostatique : surveillance nécessaire du taux de sel -> On donne du sel avant de
donner un quelconque traitement correcteur (ex : vasopresseur heptamyl®).
- Hypothermie
- Action sur le récepteur muscarinique.
Le neuroleptique va bloquer le récepteur muscarinique, provoquant alors également des effets indésirables autonomes :
- Sècheresse de la bouche -> On pourra, en réaction, donner de l’eau, de la gomme à mâcher (accélère la réaction de salivation), des bains de bouche, un sialagogue comme le sulfarlem®.
- Constipation
- Difficulté lors de la miction
- Troubles de la vision
Les propriétés thérapeutiques et effets indésirables des NL varient selon la molécule, la posologie
et le moment évolutif de la maladie.
Bien connaître les différents modes d’actions : blocage des récepteurs concernant les NL et les
principaux effets secondaires ! Elle a beaucoup insisté sur cette diapo -> QCM
Rq : les neuroleptiques constipent donc on devra donner des laxatifs en traitement correcteur, régime diététique approprié
Rq : La morphine aussi cause des constipations.
Enfin, certains NL polyvalents peuvent exercer une action anti-déficitaire à faible dose, anti-productif à forte dose et sédatif à dose très élevée.
Les syndromes extrapyramidaux : (surviennent quasi-systématiquement avec tous les neuroleptiques)
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- signes précoces (36h) : dystonies aiguës (++facial) : protrusion de langue, contorsions,
trismus
- syndrome extrapyramidaux (vu également dans Parkinson) : akinésie, hypertonie,
tremblements, akathisie (position)
- signes tardifs : dyskinésies (involontaires et à vie).
Pour les prévenir, on utilise systématiquement des antiparkinsoniens anticholinergiques (les
plus connus : lepticur®, artane®, akineton®). Les anticholinergiques seront les seuls efficaces tandis que les non anticholinergiques ne fonctionneront pas.
La plupart des effets secondaire sont atténuer par les médicaments correcteurs mais on peut avoir
un surdosage de NL, c’est le syndrome malin hyperthermique qui se traduit par de la fièvre, sueur,
pâleur etc, c’est une urgence thérapeutique, il faut arrêter tout de suite les NL, on donne du Dentrium en intra veineux si non on peut aussi envoyer le patient en réa.
On peut avoir une classification chimique en fonction des NL
5.La dépression
A.Définition
Due physiologiquement à une chute au niveau de neurotransmetteurs : essentiellement la sérotonine(=5HT), mais aussi la noradrénaline(=Nad). Est dépressive une personne qui a au moins pendant deux semaines: une humeur dépressive avec une perte d’intérêt, perte de plaisir associée à au
moins 4 des symptômes suivant comme amaigrissement, perte d’appétit, troubles du sommeil, ralentissement psychomoteur, asthénie, anxiété, difficultés de concentration, idées de mort...
B.Traitement de la dépression
On veut favoriser la transmission des neurotransmetteurs cérébrales (principales concernées : la noradrénaline et la sérotonine) et ainsi améliorer l’humeur dépressive pathologique.
Ces médicaments sont appelés aussi des Thymoanaleptiques.
Ils sont tous indiqués dans les épisodes dépressifs majeurs. Lorsque l'on démarre un traitement antidépressif, on prévient toujours le patient que le délai d’action est assez long : délai de 2 à 3 semaines avant de juger un traitement comme efficace ou inefficace. Par la suite, 4 à 6 mois de consolidation sont nécessaires afin de réduire le risque de rechute (cela est valable pour les autres médicaments et on arrête jamais brutalement). Enfin, un arrêt progressif pour éviter les réactions de sevrage.
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schéma: Médicaments utilisés dans le traitement des désordres affectifs antidépresseurs
Tous les antidépresseurs peuvent provoquer des crises d'épilepsies. On utilise :
- des antidépresseurs tricycliques qui vont agir sur l’inhibition de recapture de la
sérotonine (5HT), la plupart vont bloquer d’autres récepteurs , ils ne sont pas très sélectif d’où la
production d’effets secondaires non rechercher. Attention, ce n’est pas une mauvaise classe. C’est
une classe très utilisé mais il y certains effets secondaires qui peuvent être invalidante pour la personne.
En général, les antidépresseurs tricylciques induisent une sédation et des effets indésirables cardiotoxiques,donc attention au risque de convulsions (mais la cardiotxicité n’est pas sépcifique de cette
classe). Ils peuvent provoquer notamment de l'hypotension orthostatique et/ou une tachycardie.
-des inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) non sélectifs et sélectifs :
Ils diminuent la dégradation de noradrénaline. Ils agissent au niveau post synaptique.
Cette classe provoque de nombreuses interactions dangereuses avec les médicaments mais aussi les
aliments.
- les ISRS (Inhibiteur de la recapture de la sérotonine) sont les plus utilisés car ils
possèdent une grande marge de sécurité avec peu d’effets indésirables (troubles gastro-intestinaux).
- les inhibiteurs de recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (Nad).
-Il existe également des antidépresseurs atypiques(peu utiliser), qui n’inhibent pas
la recapture des amines. Ils agissent en bloquant les récepteurs muscariniques, alpha-1-adrénergiques. Le blocage des récepteurs alpha1 adrénergiques vont présenter des effets secondaires :tachycardie, hypotnesion orthostatiques
Le blocage des récepteurs muscariniques ont des effets ressemblant à ceux de l’atropine :
-trouble de la vision
- constipation
-sécheresse bouche
-difficultés miction
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Les antidépresseurs peuvent provoquer des crises épilepsies.( à savoir)
En cas de dépression sévère ou réfractaire (aucun traitement ne fonctionne), on peut utiliser l’éléctroconvuctivothérapie (les électrochocs) utilisée aussi dans les troubles et pour les désordres affectifs bipolaires avec une alternance maniaque et dépressive (traitement au lithium, un stabilisant de
l'humeur).
!! à retenir :
-les classes des antidépresseurs et leurs effets secondaires associés.
-les IMAO y’a interactions avec tout donc faire attention à prévoir un intervalle, une fenêtre thérapeutique quand on change de traitement c’est-à-dire on laisse le temps à l’IMAO de s’éliminer
avant de mettre un autre traitement
Explication détaillée de l’action et des effets des médicaments voués à traiter la dépression
1- Les tricycliques imipraminiques
*Indications : Etats dépressifs de toute nature (historique : traitements de référence, on essaye de
moins les utiliser aujourd’hui à cause des effets secondaires)
*Les effets indésirables, de par le blocage des récepteurs muscariniques, alpha-adrénergiques et récepteurs histaminiques, sont :
- Atropyniques : sécheresse de la bouche (=asyalide), trouble de vision(mydriase) ,constipation ,troubles urinaires(rétention urinaire)
- Cardiovasculaires et conduction : hypotension orthostatique(dû à son action sur les récepteurs alpha-adrénergique), arythmie, tachycardie
- Endocriniens : prise de poids, baisse de libido
- Troubles neuropsychiques : il y’a parfois une levée de l’inhibition avec des risques suicidaires. Il peut aussi y avoir des réactivations anxieuses, inversions d’humeurs.
*Contre-indications : Ils sont à éviter en cas de troubles cardiaques, glaucome, d’adénomes prostatiques, insuffisance rénale/hépatique, et chez les femmes enceintes (+ allaitement).
Une surveillance du sujet âgé est nécessaire. On évite également l’association avec les IMAO non
sélectifs
*En cas de surdosage : risque d’arythmie. Le surdosage constitue une urgence. En toxicologie, il y
a souvent des recherches de tricycliques pour voir s’il y a une intoxication avec des effets atropiniques +++ qui se traduise par: des vertiges, tremblements, un état de stupeur, cela peut aller
jusqu’au coma avec une mydriase, des convulsions , trouble du rythme , hypotension et ensuite cela
nécessite une intubation du patient. Ces patients là, sont mis sous anti-dépresseurs et anti-convulsivants …. , Cependant, en début de traitement anti-dépressif, le patient pourrait tenter de se suicider
en faisant un surdosage.
*Interactions : IMAO non sélectifs (intervalle libre)
!!!! a savoir: les Effets secondaires,comme par exemple: est ce qu’on a des effets atropiniques avec
les tricycliques c’est oui…!!
*Précautions d’emploi : surveillance chez sujets âgés (hypotension orthostatique ), épileptique
(baisse seuil épileptogène), insuffisants rénaux ou hépatique. Prise matin ou soir selon effet psychotonique/sédatif prédominant
*Les apparentés aux tricycliques sont eux dépourvus de toxicité cardiaque et des effets indésirables
atropiniques (l’exemple le plus connu est le stablon)
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2 - Le plus à la mode : les Inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine
Ce sont les plus prescrits car ils ont moins effets secondaires, pas de toxicité cardiaque et sont efficaces.
*Des effets indésirables : nausée, vomissement, et le syndrome sérotoninergique :
-Au niveau psychique : Agitation, confusion, jusqu’au coma si surdosage important
-Au niveau végétatif : hypo ou hypertension, tachycardie, sueurs
- Effets moteurs : myocolie, tremblements, rigidité
- Effets digestifs : diarrhées
Cela ce produits lors de surdosage mais cela reste rare.
*Il existe également des interactions avec les benzodiazépines car ces derniers vont inhiber les enzymes hépatiques qui sont la en temps normale pour dégradé les ISRS et il y a aussi des interactions avec les triptans, et les IMAO, traitement contre l’épilepsie, d’autres médicament qui vont augementer les syndrome sérotoninergiques
ex : prozak
3 - les inhibiteurs mixtes (IRSNa)
Agissent sur la sérotonine et la noradrénaline .
Elles sont moins sélectives que les ISRS mais ont les mêmes interactions que les ISRS.
Ils sont plus spécifiques et donc moins d’effets secondaires et notamment sérotoninergiques.
ex: l’effexor
4 - les IMAO
Il en existe deux types :
- Non sélectif : nombreuses interactions et effets indésirables� donc on évite la
prescription.
- Sélectifs de type A : moins d’interactions médicamenteuses et alimentaires (mais
risque quand même ), risque hypotension/tachycardie, d’où prescription en deuxième intention par
à rapport au IRS mixtes.
Les traitements antidépresseurs en général sont associés à des anxiolytiques et hypnotiques ponctuellement et en début de traitement pour éviter les troubles anxiolytiques, insomnies et risques suicidaires (en effet au premier moment, l’antidépresseur à une action désinhibitrice).
Dans les formes sévères, des neuroleptiques sont utilisés au début pour limiter le risque suicidaire à
doses sédatives modérées.
pourquoi risque suicidaire ? parce que au tout début un patient sous anti-dépresseurs , il sera désinhiber donc possible passage à l’acte d’où association aux neuroleptiques.
.Quelques QCM, car la vie n’est faite que de choix.
Ainsi avancerons-nous, très certainement, vers la réussite, ou vers l’échec cuisant.
QCM 1 : Les traitements médicamenteux de la maladie de Parkinson sont :
A : La dopathérapie
B : Les agonistes dopaminergiques
C : Les cholinergiques
D : Les IMAOb
E : Les ICOMT
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QCM 2 : Concernant la maladie d’Alzheimer
A : Est une démence sénile car caractérisée par une détérioration des fonctions cognitives
B : Les traitements consistent à diminuer le taux d’acétylcholine dans le cerveau
C : Les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase font partie des traitements médicamenteux
D : Les antagonistes du récepteur NMDA font partie du traitement médicamenteux
E : L’immunothérapie fait partie des nouvelles pistes de recherches
QCM 3 : Concernant les antiémétiques
A : Les antagonistes des récepteurs dopaminergiques sont utilisés pour réduire les nausées et vomissement associée à l’administration des médicaments émétisants.
B : Les antagonistes de la sérotonine sont utilisés pour prévenir les nausées et vomissement associés
à la chimiothérapie anti cancéreuse.
C : Les antagonistes dopaminergiques sont efficaces dans la réduction des nausées et vomissement
du mal du voyage.
D: Les anticholinergiques sont efficaces dans la réduction des nausées et vomissements du mal du
voyage
E : Les antis histaminiques sont contre-indiqués chez les femmes enceintes contre les nausées et vomissement
QCM 4 : Concernant les neuroleptiques
A : Ce sont des réducteurs des symptômes psychotiques
B : Ils peuvent avoir un effet sédatif
C : Ils peuvent avoir un effet délirant
D : Ils peuvent avoir un effet désinhibiteur ou anti déficitaires
E : Ils sont des antagonistes des récepteurs à la dopamine
QCM 5 : Concernant les effets secondaires rencontrés lors de la prise de neuroleptiques :
A : l'hyper salivation.
B : l'hypotension orthostatique.
C : La constipation.
D : Des syndromes parkinsoniens.
E : La gynécomastie
QCM 6 : Les effets secondaires des neuroleptiques sont dues aux blocages des :
A : Des récepteurs μ
B : Des récepteurs muscariniques
C : Des récepteurs alpha-adrénergiques
D : Des récepteurs à l'histamine
E : Des récepteurs à la sérotonine
QCM7 : Au niveau du système nerveux autonome (SNA), les effets de la stimulation du système
sympathique sont:
A : La dilatation de la pupille.
B : La dilatation bronchique.
C : La vasodilatation de la peau.
D : La stimulation de la glycogénolyse.
E : La constriction bronchique .
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CORRECTION
QCM 1 : Les traitements médicamenteux de la maladie de Parkinson sont :
A : La dopathérapie V
B : Les agonistes dopaminergiques V
C : Les cholinergiques F : anti-cholinergique
D : Les IMAOb V
E : Les ICOMT V
QCM 2 : Concernant la maladie d’Alzheimer
A : Est une démence sénile car caractérisée par une détérioration des fonctions cognitives V
B : Les traitements consistent à diminuer le taux d’acétylcholine dans le cerveau . F: c’est le contraire
C : Les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase font partie des traitements médicamenteux V
D : Les antagonistes du récepteur NMDA font partie du traitement médicamenteux V (Ebixa)
E : L’immunothérapie fait partie des nouvelles pistes de recherches V
QCM 3 : Concernant les antiémétiques
A : Les antagonistes des récepteurs dopaminergiques sont utilisés pour réduire les nausées et vomissement associée à l’administration des médicaments émétisants. V
B : Les antagonistes de la sérotonine sont utilisés pour prévenir les nausées et vomissement associés
à la chimiothérapie anti cancéreuse. V
C : Les antagonistes dopaminergiques sont efficaces dans la réduction des nausées et vomissement
du mal du voyage. F
D: Les anticholinergiques sont efficaces dans la réduction des nausées et vomissements du mal du
voyage V
E : Les antis histaminiques sont contre-indiqués chez les femmes enceintes contre les nausées et vomissement
QCM 4 : Concernant les neuroleptiques
A : Ce sont des réducteurs des symptômes psychotiques V
B : Ils peuvent avoir un effet sédatif V
C : Ils peuvent avoir un effet délirant F
D : Ils peuvent avoir un effet désinhibiteur ou anti déficitaires V
E : Ils sont des antagonistes des récepteurs à la dopamine V
QCM 5 : Concernant les effets secondaires rencontrés lors de la prise de neuroleptiques :
A : l'hyper salivation. F : sécheresse de la bouche
B : l'hypotension orthostatique. V donner sels
C : La constipation. V
D : Des syndromes parkinsoniens. V
E : La gynécomastie V
QCM 6 : Les effets secondaires des neuroleptiques sont dues aux blocages des :
A : Des récepteurs μ F μ c’est pour la douleur
B : Des récepteurs muscariniques V
C : Des récepteurs alpha-adrénergiques V
D : Des récepteurs à l'histamine V
E : Des récepteurs à la sérotonine V
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QCM7 : Au niveau du système nerveux autonome (SNA), les effets de la stimulation du système
sympathique sont : (non traité en cours)
A : La dilatation de la pupille. V
B : La dilatation bronchique. V
C : La vasodilatation de la peau. F
D : La stimulation de la glycogénolyse. V
E : La constriction bronchique F
« Ça ne sera pas plus difficile que ça… refaire les annales… »
Enoncé 1:
Un médicament a les caractéristiques suivants:
T1/2 élim = 6h
Vd=2L/kg
A un malade de 75kg , on injecte 500mg de ce produit en IV direct , puis on prélève un échantillon
de sang 5 min après, une fois la phase de distribution dans l’organisme terminé .
1)Calculer le taux plasmatique obtenu
C0 = D/Vd = 500/2*75+3,33 mg/L
2)Quel va être le taux plasmatique 24h après l’injection?
24h = 4 T1/2 , donc concentration à 24h égale à 0,208 mg/L
3)Quelle est la Cl plasmatique de ce médicament ?
pas de correction par la prof
Formule :
Clt=ke X Vd
T1/2= ln2 / ke
Ln2 =0,693
Énoncé 2:
Le phénobarbital (anticonvulsiant)
pKa = 7,2
pHestomac= 1,2
pH plasma= 7,4
pH liquide duodénal =5,2
1) est-ce justifié que ce médicament soit pris par voie orale?
En gros la question c’est regardez la biodisponibilité
Il fallait utiliser la formule pH = pKa + Log I / NI, vous voyez la repartition dans chaque compartiment, il fallait juste calculer la concentration de la forme non ionisé par rapport à la forme ionisé,
donc celle qui traverse la membrane et voir par diffusion comment ça se passe.
Donc dans l’estomac on trouve que la forme non ionisée et majoritaire, presque 100%, par contre
dans le plasma c’est la forme ionisée (99%) qui est majoritaire, du coup la forme non ionisée par
diffusion va aller dans le plasma, là on est ok
Et ensuite du plasma au déodénum, comment ça va se passer? Pareil on reprend la meme formule,
on trouve que dans le duodenum c’est aussi la forme non ionisée qui est majoritaire (99%) et donc
va passer dans le plasma et donc on peut se dire qu’on a bien fait de prendre cette voie d’administration
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2) Le phénobarbital se distribue ensuite dans les tissus. On suppose que la liaison aux protéines
plasmatiques est de 90% au niveau du plasma et 95% au niveau du tissu.
Dans le plasma il restera donc 10% de forme libre, puisque le reste est lié aux protéines plasmatiques, et dans le milieu tissulaire, on a dit qu’on a 95% lié, donc il reste 5% de libre donc c’est la
forme libre qui va passer bien sûr, donc de 10% à 5% ça va passer vers le milieu tissulaire, on peut
dire qu’il y a un bon passage, donc c’est l’exemple des barbituriques qui ont un métabolisme hépatique et qui sont inducteur enzymatique.
CAS CLINIQUE
On a fait un cas clinique qu’elle donne normalement aux 3ème année, mais on peux répondre à
quelques questions :
1ère question pour les D1
2ème question : Combien d’antiépileptiques peut-on associer aux maximum ?
Réponse : 3
3ème question pour les D1
4ème question pour les D1
5ème question : Quels sont les avantages des nouveaux antiépileptiques par rapport aux ancien ?
Réponse : moins d’intéractions, pas de dosage, la marge thérapeutique est plus large
6ème question pour les D1
7ème question pour les D1
8ème question pour les D1
Je n’ai pas mis les informations concernant le patient parce qu’elles sont inutiles pour les questions
niveau P2.
ANNALES
2016-2017
29. A propos des médicaments antiépileptiques :
A. Les médicaments antiépileptiques augmentent la libération des AA excitateurs.
B. Les médicaments antiépileptiques favorisent l’ouverture du canal chlore.
C. Les antiépileptiques de première génération nécessitent un dosage sanguin régulier.
D. Chez l’enfant, l’utilisation du phénobarbital nécessite une supplémentation en VitD.
E. Aucune des réponses citées n’est exacte.
30. Parmi les propositions suivantes, quel est le principal neurotransmetteur impliqué dans la maladie de Parkinson ?
A. Adrénaline
B. Acétylcholine
C. Sérotonine
D. GABA
E. Aucune des réponses citées n’est exacte.
31. Concernant la lévodopa :
A. Elle est le précurseur de la dopamine.
B. Elle traverse facilement la barrière hémato-encéphalique.
C. Elle constitue un traitement de la maladie de Parkinson.
D. Elle peut être responsable de troubles digestifs.
E. Aucune des réponses citées n’est exacte.
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32. Parmi les propositions suivantes, quels sont les agents pharmacologiques dotés de propriétés antiémétiques ?
A. Les agonistes muscariniques
B. Les antagonistes dopaminergiques
C. Les anticholinergiques
D. Les agonistes alpha1-adrénergiques
E. Aucune des réponses citées n’est exacte.
33. Concernant le mécanisme d’action des neuroleptiques :
A. Certains neuroleptiques ont un effet polyvalent (antiproductif ou désinhibiteur) selon la posologie.
B. Le blocage des récepteurs dopaminergique D2 au niveau tubéro-infundibulaire n’entraîne pas
d’effets indésirables.
C. Le blocage des récepteurs histaminiques H1 entraîne une somnolence et une prise de poids.
D. La clozapine est un neuroleptique atypique et ne présente pas d’effets extrapyramidaux.
E. Aucune des réponses citées n’est exacte.
34. Parmi les effets indésirables des neuroleptiques, on retrouve :
A. Hypo sialorrhée
B. Hyper sialorrhée
C. Prise de poids
D. Dyskinésie
E. Photosensibilisation
35. Concernant le syndrome pseudo-parkinsonien :
A. C'est une manifestation extrapyramidale induite par les neuroleptiques.
B. Il se traduit par une hyposialorrhée.
C. Il apparaît le plus souvent après un traitement prolongé.
D. En cas de nécessité, il peut être contrôlé par l'heptaminol (HEPT-A-MYL).
E. Aucune des réponses citées n’est exacte. 7/7
36. Le syndrome anticholinergique ou « atropine like » induit par un surdosage aux antidépresseurs
tricycliques provoque lequel (lesquels) des effets suivants :
A. Une mydriase
B. Une constipation
C. Une bradycardie
D. Une sécheresse de la bouche
E. Aucune des réponses citées n’est exacte.
37. Au niveau du système nerveux autonome (SNA), les effets alfa adrénergiques sont :
A. Une augmentation du rythme cardiaque
B. Une augmentation du péristaltisme intestinal
C. Une mydriase
D. Une vasodilatation au niveau des vaisseaux
E. Aucune des réponses citées n’est exacte.
2015-2016
7. Le/les effet(s) béta-adrénergique(s) cardiaque(s) médié(s) par le système nerveux autonome
(SNA) est/sont :
A. Un effet chronotrope –
B. Inotrope -.
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C. Bathmotrope +
D. Dromotrope -.
E. Aucunes des réponses ci-dessus n’est vraie.
8. Dans le glaucome :
A. Le principal risque est la perte de vue.
B. Il y a une augmentation de la pression intraoculaire pouvant aller jusqu’à 80-100mm de mercure.
C. Les agonistes muscariniques sont contre indiqués.
D. Les agonistes muscariniques ont un intérêt.
E. Les antagonistes muscariniques sont contre indiqués.
9. Au niveau de l’œil :
A. Les médicaments parasympathomimétiques améliorent l’accommodation de la vision de près.
B. Les médicaments parasympathomimétiques améliorent l’accommodation de la vision de loin.
C. Le système sympathique contracte le muscle dilatateur (radiaire) en réponse à une émotion de
peur.
D. Le système parasympathique contracte la pupille en réponse à la lumière.
E. Aucunes des réponses citées n’est exacte
10. Concernant les antagonistes muscariniques :
A. Ils bloquent les effets de l’acétylcholine au niveau des terminaisons nerveuses
B. Ils sont utilisés en ophtalmologie pour dilater la pupille
C. Ils peuvent entrainer une sécheresse de la bouche
D. Ils peuvent entrainer une constipation
E. Aucunes des réponses ci-dessus n’est vraie.
2014-2015
10- Indiquez les différents modes d’action des médicaments antiépileptiques :
A- Blocage des canaux sodium et calcium.
B- Augmentation du contenu cérébral en GABA.
C- Renforcement des phénomènes inhibiteurs.
D- Augmentation de la teneur striatale en dopamine.
E- Fermeture du canal chlore.
11- Dans le traitement de l’épilepsie au long cours:
A- Le traitement est institué progressivement.
B- Le choix de l’antiépileptique dépend du type d’épilepsie.
C- Dans l’éducation du patient, l’arrêt brutal est conseillé en cas de changement.
D- On initie le traitement par une poly thérapie.
E- Certains médicaments antiépileptiques, en raison de leur fenêtre thérapeutique étroite, nécessitent un dosage.
12- Dans la maladie de PARKINSON, concernant les anticholinergiques:
A- Ils sont utiles dans les formes trémmulantes (avec tremblement).
B- Ils sont utilisés en priorité chez le sujet âgé.
C- Ils peuvent être associés aux dopaminergiques.
D- Ils ont comme effets indésirables, des effets cholinergiques.
E- Parmi les effets indésirables, on note le myosis.
13- Dans la maladie de PARKINSON, concernant les IMAO-B:
A- Ils empêchent la dégradation de la dopamine cérébrale.
B- Ils sont utilisés en monothérapie en début de maladie.
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C- Ils peuvent être utilisés en association à la Ldopa.
D- Ils ont des effets indésirables cardiovasculaires.
E- Aucune réponse exacte.
14- A propos de la maladie d'ALZHEIMER:
A- C’est une démence sénile caractérisée par une détérioration des fonctions cognitives.
B- Elle se caractérise par une dégénérescence neurofibrillaire.
C- Les voies cholinergiques sont touchées.
D- Les voies dopaminergiques sont touchées.
E- Les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase entrainent des troubles digestifs.
15- Citez les classes médicamenteuses utilisées pour les nausées et vertiges:
A- Les agonistes dopaminergiques.
B- Les antagonistes de la sérotonine (5HT3).
C- Les anticholinergiques.
D- Les antihistaminiques.
E- Les antagonistes dopaminergiques.
16- Parmi les complications suivantes, lesquelles sont imputables à un traitement par les neuroleptiques ?
A- Gain de poids.
B- Gynécomastie.
C- Galactorrhée.
D- Sédation.
E- Syndrome parkinsonien et effets extra-pyramidaux.
17- Parmi les effets secondaires rencontrés avec les neuroleptiques lequel (lesquels) peut (peuvent)
être irréversible(s) ?
A- L’hypotension orthostatique.
B- Les dyskinésies tardives.
C- L'hypersalivation.
D- La constipation.
E- Les dyskinésies aïgues.
18- Parmi les indications suivantes, lesquelles font partie de celles des neuroleptiques ?
A- Agitation importante au cours des états maniaques.
B- Maladie de parkinson.
C- Maladie d’Alzheimer.
D- Algies rebelles en cancérologie.
E- Prémédication en anesthésie.
19- Les antidépresseurs peuvent induire un ou plusieurs effet(s) indésirables(s). Lequel ou lesquels
?
A- Hypotension orthostatique.
B- Syndrome parkinsonien.
C- Dyskinésies.
D- Crises d’épilepsie à forte dose.
E- Effets atropiniques.
20- Les antidépresseurs agissent en bloquant spécifiquement certains récepteurs, lesquels ?
A- Les récepteurs muscariniques.
B- Les récepteurs alfa adrénergiques.
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C- Les récepteurs histaminiques.
D- Les récepteurs dopaminergiques.
E- Les récepteurs NMDA.
21- Au niveau du système nerveux autonome (SNA) , les effets de la stimulation du système sympathique sont:
A- La constriction bronchique.
B- Une mydriase.
C- La vasoconstriction de la peau.
D- La stimulation de la glycogénolyse.
E- La dilatation bronchique.
22- Dans le glaucome oculaire:
A- La dilatation de la pupille empêche un drainage correct de l'humeur aqueuse.
B- Il y a une augmentation de la pression intraoculaire.
C- Les agonistes muscariniques ont un intérêt.
D- Les agonistes muscariniques sont contre indiqués.
E- Les antagonistes muscariniques sont contre indiqués.
23- Les effets béta-adrénegiques cardiaques médiés par le SNA sont :
A- un effet inotrope -.
B- un effet chronotrope +.
C- inotrope +.
D- bathmotrope -.
E- dromotrope +.
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