Annales françaises d’oto-rhino-laryngologie et de pathologie cervico-faciale 133 (2016) 304–309 Disponible en ligne sur ScienceDirect www.sciencedirect.com Revue de la littérature Papillome inversé naso-sinusien : du diagnostic au traitement夽 Q. Lisan , O. Laccourreye , P. Bonfils ∗ Service d’ORL et de chirurgie cervico-faciale, hôpital européen Georges-Pompidou, faculté de médecine Paris Descartes, université Paris V, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France i n f o a r t i c l e Mots clés : Papillome inversé Tumeur naso-sinusienne HPV Chirurgie endoscopique endonasale Carcinome épidermoïde r é s u m é Le papillome inversé est une tumeur naso-sinusienne rare touchant préférentiellement l’adulte dans la cinquième décennie. Cette tumeur présente trois caractéristiques principales la différenciant singulièrement des autres lésions des cavités naso-sinusiennes : une relative agressivité locale, un fort potentiel de récidive ainsi qu’un risque d’évolution carcinomateuse. Son étiologie reste à ce jour mal connue, mais il est rapporté une association au papillomavirus humain dans près de 40 % des cas, faisant suspecter le rôle de ce virus dans la pathogenèse du papillome inversé. Le traitement est chirurgical par voie endoscopique endonasale ou par voie externe selon l’extension et les caractéristiques de la tumeur. Le suivi est primordial afin de diagnostiquer l’apparition d’une rechute locale souvent précoce mais aussi tardive. La gravité de cette pathologie est représentée par le risque d’association à un carcinome, découvert lors du diagnostic initial ou lors de l’évolution à l’occasion d’une récidive. Il est important de dépister une rechute pour assurer sa prise en charge précoce d’autant qu’elle pourrait être associée à un carcinome ou une tumeur maligne. Une revue exhaustive de la littérature internationale a été réalisée en utilisant les moteurs de recherche PubMed et Embase. Les mots clés suivants ont été utilisés : sinonasal [All Fields] AND (papilloma, inverted [MeSH Terms] OR (papilloma [All Fields] AND inverted [All Fields]) OR inverted papilloma [All Fields] OR (inverted [All Fields] AND papilloma [All Fields])). Tous les articles publiés jusqu’en janvier 2015 faisant référence au papillome inversé naso-sinusien ont été analysés. Cet article fait état des connaissances actuelles concernant cette pathologie. © 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. 1. Introduction 2. Méthodes Le papillome inversé (PI), décrit pour la première fois en 1854, est une tumeur se développant au niveau de la cavité nasale et des sinus para-nasaux. Il présente trois caractéristiques principales le différenciant singulièrement des autres tumeurs naso-sinusiennes : une relative agressivité locale, un taux élevé de récidive, qu’elle soit précoce ou tardive, et une potentielle association à un carcinome. Celui-ci peut être diagnostiqué au stade initial ou lors d’une rechute durant l’évolution. Cet article fait état des connaissances actuelles concernant cette pathologie en traitant des éléments épidémiologiques, du diagnostic et du bilan. Nous avons réalisé une revue exhaustive de la littérature internationale. Nous avons effectué une recherche de la littérature en utilisant les moteurs de recherche PubMed et Embase. Les mots clés suivants ont été utilisés : sinonasal [All Fields] AND (papilloma, inverted [MeSH Terms] OR (papilloma [All Fields] AND inverted [All Fields]) OR inverted papilloma [All Fields] OR (inverted [All Fields] AND papilloma [All Fields])). Nous n’avons appliqué qu’une seule limite, la langue de publication (anglaise ou française). Les résumés de tous les articles publiés jusqu’en janvier 2015 ont été lus et analysés, et les articles pertinents ont été sélectionnés et lus dans leur intégralité. 3. Épidémiologie – étiologie DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.anorl.2016.03.006. 夽 Ne pas utiliser pour citation la référence française de cet article mais celle de l’article original paru dans European Annals of Otorhinolaryngology Head and Neck Diseases en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : pierre.bonfi[email protected] (P. Bonfils). http://dx.doi.org/10.1016/j.aforl.2015.12.004 1879-7261/© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Le PI est une tumeur épithéliale bénigne naso-sinusienne s’inscrivant dans le cadre plus général des papillomes sino-nasaux de type schneidérien. Selon la classification de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) de 2005, ces derniers regroupent les papillomes inversés, oncocytiques et exophytiques. Au sein des Q. Lisan et al. / Annales françaises d’oto-rhino-laryngologie et de pathologie cervico-faciale 133 (2016) 304–309 papillomes sino-nasaux, leur distribution est respectivement de 62 %, 6 % et 32 % [1]. Parmi les tumeurs des cavités naso-sinusiennes, le PI est retrouvé dans une proportion variable, allant de 0,4 % à 7 % des cas [1]. L’incidence du PI varie de 0,2 à 1,5/100 000 habitants/an [2–4]. Le ratio homme/femme est compris entre deux et cinq hommes pour une femme [1]. Le PI est très majoritairement une pathologie diagnostiquée chez l’adulte, l’âge moyen au diagnostic étant de 55 ans [2,5]. L’étiologie précise du PI est à ce jour inconnue. Certaines hypothèses ont été évoquées mais le rôle causal de l’agent suspecté n’a jamais été prouvé (tabac, origine allergique ou encore certaines expositions professionnelles [3]). Le caractère récidivant du PI ainsi que son potentiel d’évolution carcinomateuse font suspecter une étiologie virale depuis de nombreuses années. L’implication potentielle de l’Epstein-Barr Virus (EBV) a été étudiée, mais son rôle n’a jamais été prouvé [1]. Depuis plus de 30 ans, le papillomavirus humain (human papillomavirus ou HPV) est suspecté de jouer un rôle important dans la physiopathologie du PI. Les données de la littérature restent, à ce jour, contradictoires. En analysant les résultats des principales études et méta-analyses des dernières années, la présence d’HPV est retrouvée dans des proportions variables, de 17 % à 38 % des cas de PI, avec des extrêmes allant de 0 % à plus de 70 % des cas selon les séries individuelles [6–8]. Cette grande hétérogénéité de détection d’HPV entre les séries ne serait ni liée ni aux méthodes de détection différentes de l’HPV, ni aux origines géographiques différentes des séries de patients, mais tiendrait au fait que les séries publiées regroupent en réalité des PI histologiquement différents (grades de dysplasie différents) [6,8]. En effet, il semblerait que l’HPV soit plus fréquemment retrouvé parmi les PI présentant une dysplasie sévère ou associés à un carcinome que parmi les PI sans dysplasie ou présentant une dysplasie légère, et ce de manière significative (55 % de détection d’HPV contre 22 % respectivement, p < 0,02) [8]. L’intégration d’HPV au génome de la cellule va entraîner une surexpression des oncoprotéines E6 et E7, elles-mêmes capables d’inactiver des régulateurs du cycle cellulaire tels que p16, p21, p27, p53, la cycline D1 ou encore la protéine du gène du rétinoblastome (Rb) [9,10]. Les principaux étudiés sont p53 et p21. Selon plusieurs études, la protéine p53 est retrouvée dans les PI associés à un carcinome mais pas dans les PI bénins ou dans la muqueuse saine [7,9]. Plusieurs mécanismes seraient associés, telle que la mutation du gène de la protéine p53 ou encore le plus haut taux de dégradation des protéines p53 normales, ces deux mécanismes résultant en une diminution du rôle suppresseur de tumeur de p53. La protéine p21 est un médiateur de l’arrêt du cycle cellulaire en phase G1. Elle est induite par la protéine p53. Dans une récente méta-analyse, la surexpression de la protéine p21 est retrouvée dans 67 % des PI associés à un carcinome et est quasiment absente dans la muqueuse saine. Néanmoins, elle est également retrouvée dans 63 % des PI bénins [7]. La relation entre HPV, p53, p21 et leurs implications dans le processus d’oncogenèse des tumeurs malignes associées au PI sont très fortement suspectés mais ne sont pas encore complètement élucidées [7]. Les sérotypes 6 et 11 de l’HPV seraient plus fréquemment retrouvés dans les PI bénins alors que les sérotypes 16 et 18 (à haut risque oncogène) seraient plus souvent retrouvés dans les PI associés à une dysplasie de haut grade ou à un carcinome [7,8]. Néanmoins, nombre d’études sont contradictoires et les niveaux de preuve sont généralement insuffisants pour établir une relation causale claire [1,6,8]. Ainsi, l’HPV joue très probablement un rôle dans la pathogenèse du PI mais aucune conclusion ne peut être établie de manière certaine quant à ce rôle au vu des données actuelles de la littérature [1]. 305 4. Diagnostic et bilan du papillome inversé Le diagnostic de PI est généralement tardif, posé en moyenne entre un et quatre ans après l’apparition des premiers symptômes rhino-sinusiens [11,12]. Les signes fonctionnels sont aspécifiques : obstruction nasale, rhinorrhée antérieure et/ou postérieure, céphalées, hyposmie ou anosmie, épistaxis ou encore douleurs faciales. Dans 4 % à 23 % des cas, la lésion est asymptomatique et découverte de manière fortuite [11,13]. L’examen clinique qui repose sur l’examen endoscopique des cavités nasales met en évidence une tumeur de couleur grise-rougeâtre, de consistance plus ferme que les polypes inflammatoires, d’aspect lobulé, présentant ainsi un aspect framboisé assez caractéristique [1]. À la palpation, le PI est classiquement friable et saignant au contact. L’examen anatomopathologique est indispensable au diagnostic [10,14,15]. En présence d’un papillome inversé, il peut coexister un processus inflammatoire se traduisant par la présence de polypes inflammatoires. Ceci explique qu’on trouve dans la littérature jusqu’à 17 % de faux négatifs lors de la biopsie, faisant alors poser le diagnostic de polype inflammatoire [12,16]. Ces faux négatifs sont liés à un prélèvement insuffisant, n’intéressant que les polypes inflammatoires et non le papillome. La découverte de polypes unilatéraux doit toujours faire suspecter la présence d’une tumeur naso-sinusienne et notamment celle d’un PI ; une étude estime à 16 % l’incidence du PI chez les patients ayant un polype unilatéral [17]. Un des objectifs de l’examen anatomopathologique est d’éliminer une association carcinomateuse, conduisant à modifier la stratégie de prise en charge. À l’examen microscopique, l’épithélium de surface du PI s’invagine dans le stroma sous-jacent, d’où le qualificatif d’« inversé » donné à ce type de papillome. L’épithélium du papillome peut être de type épidermoïde kératinisé, de type respiratoire ou transitionnel (Fig. 1). Ces différents types peuvent coexister en proportion variable [1]. La membrane basale est intacte, séparant l’épithélium inversé hyperplasique du stroma sous-jacent qui est également normal [11]. Des composants exophytiques et/ou endophytiques peuvent parfois être vus au sein d’un PI. Différents degrés de dysplasie peuvent être observés, jusqu’à environ 10 % des cas de PI [1]. Ces signes ne sont pas forcément synonymes de carcinome mais doivent alerter l’anatomopathologiste afin d’examiner minutieusement la pièce. La présence d’un carcinome synchrone est estimée à 7 % des cas en moyenne [18,19]. Le type histologique le plus fréquemment retrouvé est celui de carcinome épidermoïde. Les facteurs de risque Fig. 1. Coupe anatomopathologique d’un papillome inversé naso-sinusien. Invagination de l’épithélium de surface dans le stroma sous-jacent (astérisques noirs). 306 Q. Lisan et al. / Annales françaises d’oto-rhino-laryngologie et de pathologie cervico-faciale 133 (2016) 304–309 Tableau 1 Classification de Krouse, d’après [28]. Classification selon Krouse T1 T2 T3 T4 Fig. 2. IRM en séquence T2 en coupe coronale. Papillome inversé atteignant le sinus maxillaire, l’ethmoïde et la fosse nasale droite présentant un aspect de circonvolutions cérébriformes. de carcinome synchrone ne sont pas identifiés. Le tabagisme a été suspecté. Une seule étude retrouve un lien statistique entre consommation tabagique et présence d’un carcinome synchrone (OR = 12,7 ; p < 0,001) [20]. Le bilan radiologique a deux principaux objectifs : définir de façon précise l’extension de la tumeur et préciser le site d’implantation de la lésion. Une tomodensitométrie (TDM) des sinus est réalisée de manière systématique. L’aspect TDM est non spécifique, retrouvant une lésion homogène généralement centrée sur le méat moyen, unilatérale, isodense. Des microcalcifications disséminées au sein de la lésion sont retrouvées dans environ 20 % des cas, orientant le diagnostic [21]. Une érosion osseuse est fréquemment retrouvée. Un papillome inversé peut s’accompagner d’images tomodensitométriques pouvant faire évoquer la malignité, telle que des lyses osseuses, mais la biopsie reste l’examen fondamental pour guider la prise en charge thérapeutique [1,5]. En cas de carcinome synchrone, il est en effet observé une plus grande destruction de l’infrastructure osseuse qu’en cas de PI bénin [22]. Une zone d’ostéocondensation peut être retrouvée. Elle prédit le site d’implantation du PI selon plusieurs auteurs. La valeur prédictive positive (VPP) du site d’insertion du PI en fonction de l’hyperostose est estimée entre 89 % et 95 % selon les études [23,24]. La TDM ne permet néanmoins pas de différencier la lésion de l’inflammation adjacente ou de phénomènes de rétention. Elle ne peut donc pas suffire en elle-même, surestimant les lésions et ne permettant donc pas de prévoir un traitement chirurgical adéquat. L’imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) est de nos jours systématique, en complément de la TDM. En séquence pondérée T1, la lésion apparaît en hyposignal. Après injection de produit de contraste il existe une prise de contraste intense, souvent homogène. La tumeur prend alors l’aspect de circonvolutions cérébriformes typiques du PI, aspect retrouvé également en séquence T2, orientant très fortement le diagnostic (Fig. 2) [25,26]. Cet aspect cérébriforme serait lié au caractère d’invagination observé en anatomopathologie. La perte de cet aspect cérébriforme, de manière focale ou totale, doit faire suspecter un foyer carcinomateux synchrone [25]. En séquence pondérée T2, la tumeur est généralement iso- ou hypointense par rapport à la muqueuse normale [21,26]. Tumeur confinée à la cavité nasale, sans extension dans les sinus para-nasaux Absence de carcinome associé Tumeur étendue au complexe ostio-méatal, le sinus ethmoïde, et/ou la paroi médiale du sinus maxillaire, avec ou sans envahissement de la cavité nasale Absence de carcinome associé Tumeur étendue à la paroi latérale, inférieure, supérieure, antérieure ou postérieure du sinus maxillaire, au sinus sphénoïdal et/ou au sinus frontal, avec ou sans atteinte de la paroi médiale du sinus maxillaire, du sinus ethmoïde ou de la cavité nasale Absence de carcinome associé Tumeur avec extension extra-sinusienne, atteignant des structures adjacentes telles que l’orbite, le compartiment intracrânien ou l’espace ptérygo-maxillaire Toute tumeur si présence d’un carcinome Une étude estime entre 70 % et 90 % la VPP de l’IRM dans le diagnostic de PI et une valeur prédictive négative comprise entre 93 % et 100 % selon les localisations [27]. Plusieurs classifications du PI ont été proposées dans la littérature. En 2000, Krouse a développé une classification basée sur l’extension de la tumeur, appréciée par le bilan radiologique [28] (Tableau 1). Bien que n’ayant pas prouvé sa supériorité par rapport aux autres classifications en termes de pronostic ou d’aide à la décision thérapeutique, cette classification a l’avantage d’être simple à adopter et d’être reproductible. Elle est ainsi la classification la plus utilisée dans la littérature internationale, ayant comme principal intérêt de faciliter la comparaison des résultats entre les différentes séries publiées. D’autres classifications existent, moins utilisées (Han en 2001, Kamel en 2005, Cannady en 2007 ou encore Dragonetti en 2011). En cas de carcinome associé, la lésion est classée selon le TNM de l’American Joint Committee on Cancer. 5. Le traitement des papillomes inversés naso-sinusiens Le traitement du PI est chirurgical. Les principaux buts de l’exérèse sont de soulager le patient des symptômes qu’il présente et d’obtenir un examen anatomopathologique sur l’ensemble de la pièce notamment à la recherche d’un carcinome. Un traitement médical associant antibiotiques et corticoïdes est souvent prescrit en préopératoire afin de réduire l’inflammation existante et diminuer le saignement peropératoire améliorant les conditions chirurgicales bien qu’aucune donné formelle n’ait été publiée sur ce sujet. Jusqu’au milieu des années 1990, le gold standard restait la chirurgie par voie externe, notamment la voie para-latéro-nasale avec réalisation d’une maxillectomie médiale qui était la plus couramment pratiquée [2,10]. Le traitement endoscopique du PI est décrit pour la première fois en 1992 par Waitz et Wigand et par Kamel la même année [29,30]. Pour de nombreux auteurs le traitement par voie endoscopique représente actuellement le nouveau gold standard [15,31,32]. Néanmoins, les voies d’abords endoscopiques endonasales sont indiquées pour des tumeurs d’extension limitée et ainsi certaines localisations restent des indications de traitement par voie externe ou par voie combinée (voie endoscopique associée à un abord externe) : • lésion atteignant le sinus frontal de manière importante, et plus particulièrement s’il existe une atteinte latérale [4,13–15,31–33]. Pour la majorité des auteurs, une voie externe avec un volet osseux frontal est indiquée. Certains réalisent dans un premier temps une chirurgie de type III selon Draf, et complètent par un volet osseux frontal si le contrôle paraît insuffisant par voie Q. Lisan et al. / Annales françaises d’oto-rhino-laryngologie et de pathologie cervico-faciale 133 (2016) 304–309 Tableau 2 Voies d’abord proposées selon l’extension tumorale, d’après [4,12–15,29,31–34,36]. Atteinte Voie d’abord chirurgicale proposée Septum Paroi latérale de la fosse nasale Ethmoïde antérieur ou postérieur Récessus sphéno-ethmoïdal et sphénoïde Sinus maxillaire (paroi médiale, supérieure ou postérieure) Récessus frontal et sinus frontal (atteinte médiale, limitée) Paroi latérale du sinus frontal Voie endoscopique endonasale Voie endoscopique endonasale + volet osseux frontal (ex. : voie bicoronale) Sinus maxillaire (paroi antérieure, inférieure ou latérale) Voie endoscopique endonasale + voie de Caldwell-Luc Extension extra-sinusienne Voie d’abord externe (ex. : voie para-latéro-nasale) Association à un carcinome endoscopique [34]. En cas de chirurgie du sinus frontal, ce dernier ne doit jamais être comblé car le suivi est alors impossible et les récidives sont diagnostiquées à un stade plus tardif ; • atteinte de la paroi latérale, inférieure ou antérieure du sinus maxillaire [4,13,31–34]. Dans la majorité des cas un abord combiné (voie endoscopique et voie de type Caldwell-Luc) est réalisé [4,32–34]. Quelques auteurs estiment néanmoins qu’une maxillectomie médiale endoscopique permet de contrôler n’importe quelle lésion du sinus maxillaire [35] ; • extension extra-sinusienne [12,32] ; • association à un carcinome [29,36]. Ces différentes indications sont résumées dans le Tableau 2. D’une manière générale, une voie combinée ou une voie externe doit être envisagée dès lors que le contrôle total du PI par voie endoscopique n’apparaît pas possible. Dans les cas où une chirurgie par voie externe est nécessaire, les voies d’abord les plus utilisées sont la voie para-latéro-nasale, la voie fronto-sourcillière ou la voie bicoronale avec volet osseux frontal [4,31–33]. Le succès de l’intervention repose sur l’exposition complète du point d’insertion de la tumeur permettant ainsi de réaliser une exérèse complète, la majorité des récidives survenant précocement dans les deux ans suivant la chirurgie et généralement sur le même site que la lésion primitive [4,14,15]. L’exérèse monobloc est rarement possible par voie endoscopique. Un debulking est souvent nécessaire et est mené jusqu’à l’identification du point d’insertion. Idéalement, le décollement du point d’implantation de la lésion est réalisé en sous-périosté, suivi d’un fraisage de l’os sousjacent [14,15,29,33]. Le maximum de tissu tumoral doit être envoyé pour un examen anatomopathologique afin de réduire le risque de méconnaître un foyer carcinomateux de petite taille. De très nombreux auteurs préconisent de réaliser un examen anatomopathologique extemporané sur les berges muqueuses de la résection afin de s’assurer d’une résection complète. Cet examen est répété jusqu’à être en zone saine [4,27,34,35]. La réalisation d’une radiothérapie pour un PI peut être envisagée dans deux circonstances : en cas de carcinome associé ou dans le cas d’un patient inopérable. Il n’existe que très peu d’articles disponibles dans la littérature et ils portent tous sur des effectifs de taille limitée. De plus, les procédures de radiothérapie sont rarement décrites. Une récente revue de la littérature concernant l’irradiation des PI ne retrouvait que six publications contenant assez de données pour être exploitées, pour un total de 16 patients [37]. Il n’existe pas de consensus sur les indications d’irradiation 307 mais l’association à un carcinome et les patients inopérables sont deux indications reconnues [3,10,18,22,36]. En cas de radiothérapie post-opératoire, l’irradiation est en moyenne de 56 Grays, que la résection soit microscopiquement complète ou non. En cas de radiothérapie exclusive (cas d’un patient inopérable), l’irradiation moyenne est de 61 Grays. En cas de carcinome, la chirurgie suivie de radiothérapie semble être supérieure à la chirurgie ou à la radiothérapie exclusive concernant la survie à 5 ans. La survie à 5 ans est de 84 % pour l’association chirurgie et radiothérapie et de 41 % en cas de traitement exclusif (p = 0,006) [38]. 6. Quelle surveillance pour le papillome inversé naso-sinusien ? La durée et les modalités de suivi des PI ne sont pas codifiées. Pour de nombreux auteurs, elle est comprise entre trois et cinq ans au minimum [5,14,15]. Certains auteurs préconisent un suivi à vie [13]. Plusieurs arguments sont en faveur de cette attitude. Le premier est l’apparition de récidives tardives. Ainsi, une étude portant sur 578 patients a étudié le taux de récidive en fonction de la durée du suivi [39]. Les auteurs notent une différence significative en termes de récidive avec un taux de récidive de 8,5 % pour les patients suivis moins de trois ans et de 26,1 % pour ceux suivis plus de trois ans. La différence apparaît significative (p < 0,001). Ces données illustrent l’importance d’un suivi prolongé, au-delà de trois ans. Une autre étude va dans ce sens, en comparant les patients avec un suivi inférieur à cinq ans et ceux avec un suivi supérieur à cinq ans. Un taux de récidive de 11 % est retrouvé pour les premiers et de 44 % pour les seconds [40]. D’autres articles retrouvent également des récidives tardives au-delà de 5 ans, allant jusqu’à 15 ans après le traitement initial [15,41]. Le deuxième argument plaidant en faveur d’un suivi prolongé est le risque d’apparition d’un carcinome métachrone, souvent plusieurs années après le diagnostic initial [18]. Ces différentes données plaident fortement en faveur d’un suivi rapproché et prolongé, idéalement à vie. Concernant la fréquence du suivi, la majorité des auteurs réalise une surveillance tous les trois à quatre mois pendant un an, puis tous les quatre à six mois la deuxième année, puis tous les six à 12 mois pendant le reste du suivi [13,33]. Le suivi repose sur l’examen clinique avec la réalisation d’une fibroscopie de manière systématique. En cas de doute sur une récidive, des biopsies peuvent être effectuées. Une IRM est réalisée de manière régulière au cours du suivi, sauf dans certains cas particuliers, par exemple en cas de PI septal d’exérèse complète et dont la surveillance clinique est simple et peut être suffisante. En cas de doute sur l’existence d’une récidive ou en cas de mauvaise visualisation des cavités sinusiennes à la fibroscopie, un scanner et une IRM sont réalisés plus régulièrement. En cas de présence d’un carcinome épidermoïde synchrone, certains auteurs préconisent de réaliser une IRM tous les quatre mois pendant un an puis tous les six mois pendant 4 ans [15]. En cas de récidive, certains auteurs estiment que seulement 30 % sont symptomatiques, 70 % des récidives étant donc diagnostiquées uniquement grâce au suivi clinico-radiologique [12]. La présence d’une récidive est pour la majorité des auteurs liée à une exérèse incomplète [4,5,15,39]. En effet, les récidives surviennent très souvent sur le lieu d’implantation initiale du PI et majoritairement dans les deux années suivant la chirurgie [3,4,33,34]. Certains auteurs émettent l’hypothèse que la récidive est liée le plus souvent à une exérèse incomplète au niveau de l’os, des fragments muqueux pathologiques persistants dans les anfractuosités osseuses [42]. Ces auteurs insistent donc sur l’importance du fraisage de l’os sous-jacent au moment de la chirurgie initiale, ou d’une résection osseuse, et en particulier au niveau de la lame papyracée [42]. En revanche, les récidives tardives représenteraient 308 Q. Lisan et al. / Annales françaises d’oto-rhino-laryngologie et de pathologie cervico-faciale 133 (2016) 304–309 une deuxième localisation de la maladie, pouvant constituer un argument de plus en faveur de l’étiologie virale [33]. Les taux de récidive sont extrêmement variables entre les études, variant de 0 % à 50 %. Selon la méta-analyse de Busquets, le taux de récidive tout stade confondu et toute technique chirurgicale confondue est en moyenne de 15 % pour un suivi moyen de 44 mois [19]. Les facteurs de risque de rechute ont fait l’objet de nombreuses études. D’après la méta-analyse de Busquets, le traitement endoscopique semble obtenir de meilleurs résultats que le traitement par voie externe [19]. Ainsi, au sein des patients traités depuis l’avènement de la chirurgie endoscopique endonasale, les patients traités par voie endoscopique présentent un taux de récidive de 12 % alors que les patients traités par voie externe ont un taux de récidive de 20 % (p = 0,001) [19]. En analysant la survie sans récidive, une autre étude retrouve cette différence, avec un taux de récidive plus élevé en cas de traitement par voie externe (44 %) comparé à une voie endoscopique (12 %, p = 0,009) [43]. Cette différence du taux de récidive selon le type de traitement chirurgical n’est pas retrouvée par d’autres auteurs [32,39]. La plus importante série publiée, multicentrique, regroupant plus de 500 patients retrouve moins de récidive parmi les stades 4 de Krouse s’ils sont traités par voie externe que par voie endoscopique (8,3 % vs 25 % respectivement). Cette différence n’est pas statistiquement significative, en raison d’un manque de puissance selon les auteurs [39]. Il faut souligner que les patients opérés par voie externe sont souvent des patients issus de séries anciennes, et que les connaissances anatomiques et les techniques chirurgicales ont évolué. Aucun stade de la classification de Krouse ne semble corrélé à un risque accru de récidive [15,39,44]. La localisation de la tumeur est corrélée au taux de récidive selon plusieurs études. Ainsi, selon la plus importante série publiée, les auteurs retrouvent un taux de récidive significativement plus faible en cas d’origine du PI dans la fosse nasale (OR = 0,485 ; p = 0,005). Cela est probablement lié au fait que la symptomatologie est plus bruyante et donc conduisant à un diagnostic plus précoce ainsi qu’une localisation plus facile d’accès au traitement chirurgical [39]. Selon cette même étude, l’atteinte du sinus frontal représente un important facteur de risque de récidive (OR = 2,522, p = 0,001) [39]. D’autres études retrouvent cette association entre atteinte du sinus frontal et haut taux de récidive [44,45]. Les autres localisation ne sont généralement pas retrouvées comme étant associées à un plus haut taux de récidive [15,39,44,45]. L’âge, le sexe, le tabagisme ou encore l’origine ethnique n’apparaissent pas comme des facteurs de risque de récidive [44]. Histologiquement, certains éléments seraient associés de manière significative à un risque accru de récidive (hyperkératose, index mitotique élevé, hyperplasie épidermoïde sévère) selon certains auteurs [45], mais ne sont pas retrouvés par d’autres auteurs [46]. Le lien entre récidive et présence d’HPV n’est pas formellement établi et les résultats des principales études sont contradictoires. Lawson et al. retrouvaient dans leur méta-analyse une franche association entre présence d’HPV et récidive avec 58 % de positivité pour l’HPV parmi les PI récidivants et 10 % parmi les PI non récidivants (OR = 10,2, IC 95 % : 3,2–32,8) [8]. Certaines études retrouvent également cette association de manière nette [47,48], alors que d’autres auteurs ne retrouvent aucun lien statistique entre l’infection par l’HPV et le taux de récidive [7,49]. Au final, seule l’atteinte du sinus frontal est retrouvée de manière concordante par plusieurs auteurs comme étant un important facteur de risque de récidive. L’apparition d’un carcinome associé à un PI récidivant chez un patient initialement traité pour un PI bénin est bien décrite. Néanmoins, il ne peut être exclu dans un certain nombre de ce cas qu’un carcinome coexistait au moment du diagnostic initial dont l’exérèse incomplète ou le non-diagnostic (aboutissant à un traitement initial insuffisant) expliquerait l’apparente survenue secondaire. Les grandes revues de la littérature retrouvent entre 2,3 % et 11 % de carcinome métachrone [5,18]. Le délai d’apparition n’est pas différent du délai d’apparition d’une récidive sans carcinome. La mortalité des PI associés à un carcinome, qu’il soit synchrone ou métachrone, est non négligeable. Elle a été évaluée à partir d’une méta-analyse, les auteurs retrouvant une survie médiane de 126 mois [50]. La survie à un an est de 80 %, à deux ans de 71 % et à trois ans de 63 % (Kaplan-Meier). Ces chiffres rejoignent ceux retrouvés en cas de carcinome épidermoïde sinusien sans PI [50]. 7. Conclusion Le papillome inversé est une tumeur naso-sinusienne bénigne dont l’étiologie précise reste encore inconnue. Le fort potentiel de récidive ainsi que le risque d’évolution carcinomateuse justifient une exérèse chirurgicale large idéalement basé sur le point d’insertion de la tumeur, celui-ci étant guidé par l’examen radiologique. La chirurgie endoscopique endonasale semble donner des résultats équivalents voire meilleurs que l’exérèse par voie externe. Les données actuelles de la littérature sont en faveur d’un suivi prolongé. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Barnes L, Eveson J, Reichart P, et al. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and genetics of head and neck tumours. Lyon: IARC Press; 2005. 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