221 Hypertension artérielle de l’adulte

NOUVEAU PROGRAMME
ITEM 221
HYPERTENSION ARTERIELLE DE L’ADULTE
- Expliquer l'épidémiologie, les principales causes et l'histoire naturelle de l'hypertension artérielle de l'adulte.
- Réaliser le bilan initial d'une hypertension artérielle de l'adulte.
- Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient (voir item 326).
- Décrire les principes de la prise en charge au long cours.
Zéros
- HTA essentielle
90%, rechercher une
HTA secondaire
- Diagnostic : PA >
140/90 à 2 reprises,
sujet au repos, avec
brassard adapté, PA
aux 2 bras
- Bilan OMS : iono
(K+), créatinine
(DFG), uricémie, NFS,
EAL, glycémie, BU,
ECG, urée
- Retentissement
organes cibles : HVG,
anévrisme, dissection,
AVC, rétinopathie,
néphro-angiosclérose
- RHD : régime sans
sel, perte de poids,
pas d’alcool, activité
physique régulière
- Si échec des RHD :
début en
monothérapie (IEC,
inhibiteurs calciques,
-bloquants, ARAII,
thiazidiques)
- HTA résistante :
échec RHD +
trithérapie dont 1 DT
- HTA +hypovolémie :
HTA maligne,
phéochromocytome,
HTA gravidique
HTA maligne :
- PAd > 130mmHg +
rétinopathie stade III
- Risques : OAP,
dissection aortique,
encéphalopathie
- Bilan : FO, iono,
troponine, bilan
d’hémolyse, ECG,
hémostase, RxT,
protéinurie des 24h
- Traitement :
inhibiteur calcique IV,
diminution
progressive
HTA STABLE
1.
Introduction :
Catégorie
PA systolique (mmHg)
PA diastolique (mmHg)
PA optimale
< 120 et
< 80
PA normale
120-129 et/ou
80-84
PA normale haute
130-139 et/ou
85-89
HTA grade I
140-159 et/ou
90-99
HTA grade II
160-179 et/ou
100-109
HTA grade III
≥ 180
≥ 110
HTA systolique isolée
≥ 140 et
< 90
- 10-15% des sujets des pays industrialisés, prédisposition génétique
- HTA plus fréquente chez les sujets âgés, les obèses, les femmes, les noirs
- 90% d’HTA essentielle : défaut d’excrétion du sodium et dysfonction du SRAA
Définition
Epidémiologie
Physiopathologie
2.
Diagnostic positif :
-
Antécédents personnels et familiaux cardiaque et rénaux
Recherche des facteurs de risque cardio-vasculaires
Obésité ou prise de poids, syndrome d’apnée du sommeil
Anamnèse
Prise de traitement hypertenseur : AINS, contraception, corticoïdes…
Recherche HTA secondaire : Triade de Ménard
Prise de toxique
Signes d’hypokaliémie
- Signes de gravité : céphalées, oligoanurie, troubles visuels
- Examen complet
- Mesure de la pression artérielle avec un brassard adapté au patient :
Conditions : Sujet assis/allongé
Au repos > 5min, > 30min après effort physique, café ou cigarette
Examen
Aux 2 bras, 2 mesures à 1-2min d’intervalle
physique
Confirmation par auto-mesure à domicile ou MAPA (en dehors du cabinet)
HTA grade III : traitement rapide
- Cardio-vasculaire : Palpation des pouls périphériques
Auscultation aortique et lombaire
- Palpation lombaire
- Recherche d’un syndrome de Cushing
- Examen neurologique
- Examen ophtalmologique : fond d’œil
- NFS et uricémie
- Ionogramme avec kaliémie
Bilan OMS
- Créatininémie et calcul de la clairance de la créatinine
- Glycémie à jeun et exploration des anomalies lipidiques
- BU et ECG
Paraclinique
- Affranchissement de l’effet blouse-blanche
Mesure
- Indications : Discordance cabinet/domicile
ambulatoire
HTA résistante
de la pression
Suspicion d’hypotension orthostatique
artérielle
- Seuil : Eveil : 135/85mmHg ; Sommeil : 120/70mmHg
(MAPA)
24h : 130/80mmHg
Autres
- Bilan des atteintes athéromateuses
3. Complications : atteinte des organes cibles
Neurologiques
Cardiovasculaires
Rénales
4.
-
AIT et AVC ischémique/hémorragique
Démence vasculaire
Rétinopathie hypertensive
Hypertrophie ventriculaire gauche : risque de cardiomyopathie hypertrophique
Insuffisance cardiaque systolique et ventriculaire gauche
Troubles du rythme : fibrillation auriculaire
Cardiopathie ischémique
Néphro-angiosclérose « bénigne » : micro-albuminurie
Risque cardio-vasculaire global :
Pas d’autre FdRCV
1-2 FdRCV
≥ 3 FdRCV
HTA grade I
Risque faible
Risque moyen
Risque élevé
HTA grade II
Risque moyen
Risque moyen
Risque élevé
HTA grade III
Risque élevé
Risque élevé
Risque élevé
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5.
IRA chez
l’hypertendu :
- Hypoperfusion
par hypovolémie
efficace en cas
d’insuffisance
cardiaque
- Déshydratation
extracellulaire
iatrogène sous
diurétiques
- IRA sévère sous
IEC par sténose
rénale bilatérale
- IRA modérée
sous IEC en cas de
sténose rénale
unilatérale
HTA iatrogène :
- Cocaïne et
amphétamine
- AINS
- Corticoïdes
- Ciclosporine
- Contraceptifs
oraux
HTA résistante :
- HTA persistante
malgré une
trithérapie dont au
moins 1 diurétique
- Non observance
- HTA blouse
blanche
- Iatrogénie
- HTA secondaire
HTA secondaire :
Néphropathies
HTA rénovasculaire
- Glomérulopathies chroniques et polykystose rénale
- Etiologies : Athérosclérose : homme > 50 ans poly-athéromateux
Dysplasie fibro-musculaire : femme jeune
- Diagnostic et traitement : cf. item 134
- HTA permanente ou paroxystique
Clinique
- Triade de Ménard : céphalées, sueurs, palpitations
- Autres signes : Amaigrissement, diabète, acrosyndrome
Pathologies - NEM II a et b
Phéochromocytome
associées
- Neurofibromatose type I
- Dosage urinaire métanéphrine et normétanéphrine
Diagnostic
- TDM abdominale centrée sur les surrénales
- Scintigraphie au MIBG
- Complications : NFS (polyglobulie), glycémie (diabète)
Traitement
- -bloqueurs à petite dose
- Exérèse chirurgicale après préparation
Etiologies
- Adénome surrénalien
- Hyperplasie bilatérale surrénale
- Hyperaldostéronisme primaire
- Dosage : Rénine et aldostérone plasmatiques
Syndrome de Conn
Arrêt IEC, ARAII, diurétiques > 2 semaines
Diagnostic
Arrêt anti-aldostérone > 6 semaines
Régime normo-sodé et supplémentation K+
- Dosage matinal : Après une heure de clinostatisme
Après une heure d’orthostatisme
- Imagerie : TDM ou IRM +/- scintigraphie
Traitement
- Spironolactone en préopératoire puis surrénalectomie
- Souffle systolique parasternal gauche
Coarctation
Clinique
- Pouls fémoraux absents
aortique
- HTA aux membres supérieurs et hypotension aux MI
Paraclinique - Echographie et IRM aortique
Traitement
- Chirurgical ou endoluminal (prothèse)
- Syndrome de Cushing : Adénome hypophysaire
Endocrinienne
Adénome cortisolique (surrénale)
- Acromégalie et hyperthyroïdie
- Syndrome des apnées obstructives du sommeil (Cf. item 43)
Autres
- Iatrogène : cf. ci-contre
6. Prise en charge thérapeutique :
Objectifs
Règles hygiénodiététiques
- SAOS
- Surcharge
volémique
- Posologies
inadaptées
Antihypertenseurs
Classifications
de Kirkendall :
artériosclérose :
- Lésions
irréversibles :
- I : Signe du
croisement
- II : stade I +
rétrécissement
artériel en regard
Mesures associées
- III : stade II + :
o
Engainements
vasculaires
o
Occlusion de
branche
Surveillance
- PA < 140/90mmHg (PA < 150mmHg chez le sujet âgé)
- Arrêt du tabac
- Réduction de l’alcool : 3 verres/jour chez l’homme, 2 verres chez la femme
- Régime alimentaire équilibré : réduction pondérale : IMC < 25kg/m²
Régime pauvre en graisses saturées, 5 fruits et légumes par jour
Réduction du sel < 6g/24h
Activité physique : 3x30 minutes/semaine
- Vasodilatateurs : inhibiteurs calciques, -bloquants
- Diurétiques thiazidiques
Spécialités - Inhibiteurs du système rénine-angiotensine : IEC, ARAII
- Effet des médicaments obtenus après 4 semaines
- Associations : Thiazidiques + IEC / ARA II / -bloquant / IC
Inhibiteur calcique + IEC / ARA II / -bloquant
Modalités
- Début en monothérapie dans l’HTA grade I
- Bithérapie d’emblée si HTA III ou risque CV élevé
- Risque faible : Mesures hygiéno-diététiques 3 à 6 mois
Traitement médicamenteux si échec
Indications - Risque modéré : Mesures hygiéno-diététiques 3 mois
Traitement médicamenteux si échec
- Risque élevée : Mesures hygiéno-diététiques
Traitement médicamenteux immédiat
- Consultation d’annonce : diagnostic, risque de complications, traitement
- Prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire
- Antiagrégants plaquettaires en cas de risque CV élevé ou âge > 50 ans
- Toutes les 2-4 semaines pendant l’ajustement thérapeutique
- Tous les 6 mois chez le patient équilibré
- Contrôle des facteurs de risque cardio-vasculaire
- Contrôle de l’efficacité, tolérance et observance du traitement
- Bilan paraclinique : Bilan initial annuel
Fonction rénale 7 jours après introduction des IEC
Transaminases 3 mois post-statines
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URGENCES HYPERTENSIVES
Etiologies :
1.
Introduction :
Iatrogènes
- Arrêt brutal d’un
traitement
antihypertenseur
- Prise d’un
traitement
hypertenseur :
AINS…
Toxiques
- Consommation de
toxiques : cocaïne,
amphétamines…
Pathologies aiguës
- Rétention aiguë
d’urines
- Douleur aiguë ou
chronique
- Attaque de
panique
Autres
- Phéochromocytome
- Syndrome
hémolytique et
urémique
Classifications de
Kirkendall du
fond d’œil :
rétinopathie
hypertensive :
- I : rétrécissement
artériel
- II : stade I + :
o
o
o
Hémorragies
rétiniennes
Nodules
cotonneux
Exsudats secs
- Stade III : stade II
+ œdème papillaire
Elévation
tensionnelle sans
retentissement
viscéral :
- Mettre le patient
Définitions
2.
-
Poussée hypertensive : pression artérielle ≥ 180/110mmHg (HTA grade III)
HTA sévère : HTA grade III sans retentissement viscéral
Urgence hypertensive : HTA grade III avec retentissement viscéral
HTA maligne : Pression artérielle diastolique ≥ 130mmHg
Et Rétinopathie hypertensive stade III au fond d’œil
Diagnostic :
-
Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
Prise de traitement
Antécédents de poussée hypertensive
Signes fonctionnels : Céphalées
Anamnèse
Phosphènes, acouphènes, vertiges
Epistaxis
- Signes de gravité : Polyurie-polydipsie : HTA maligne
Douleur thoracique
Dyspnée, orthopnée
- Diagnostic positif : Mesure de la pression artérielle au repos
Mesure à répéter à 5 minutes d’intervalle, au calme
Diagnostic retenu si PA ≥ 180/110mmHg
- Signes de gravité : Souffrance viscérale
Niveau de pression artérielle habituel
Rapidité de l’installation de l’HTA
Examen
- Signes de souffrance viscérale :
physique
Cardio-vasculaire : Auscultation pulmonaire : crépitants des bases (OAP)
Asymétrie tensionnelle : dissection artérielle
Neurologique : Conscience, score de Glascow : encéphalopathie
Examen neurologique complet : signe de focalisation
Signes de déshydratation
Fond d’œil : recherche d’un œdème papillaire
Bandelette urinaire : protéinurie ou hématurie
- Biologie : NFS + frottis (schizocytes)
Bilan d’hémostase (CIVD)
Bilirubine et haptoglobine (hémolyse)
Paraclinique
Ionogramme, urée-créatininémie
Troponine
- ECG : signe de syndrome coronaire aigu
- Imagerie : Radiographie thoracique : OAP
IRM ou TDM cérébrale en cas de déficit neurologique
- Recherche de toxiques sanguins et urinaires
3. Complications :
Cardiovasculaires
Rénales
Ophtalmologiques
4.
- Pas d’indication à
un traitement IV
- Traitement
antihypertenseur oral
et progressif
- Surveillance
Accidents vasculaires cérébraux
Encéphalopathie hypertensive
Eclampsie chez la femme enceinte
Insuffisance cardiaque : OAP
Cardiopathie ischémique
Dissection aortique
Néphroangiosclérose maligne
Œdème et hémorragie papillaires
Décollement de rétine exsudatif
Prise en charge thérapeutique :
Orientation
Conditionnement
dans une pièce au
calme
- Recontrôler la
pression artérielle à
court terme
(quelques heures)
-
Neurologiques
Antihypertenseur
Spécifique
Etiologique
Surveillance
-
Hospitalisation en urgence en Unité de Soins Intensifs Cardiologiques (USIC)
Repos strict au lit en position demi-assise
Pose d’une voie veineuse périphérique
Scope cardio-tensionnel
Sonde urinaire : surveillance de la diurèse
Objectif : baisse de 25% de la pression artérielle par heure
Inhibiteurs calciques : nicardipine
Antihypertenseurs centraux : labétalol, dihydralazine, clonidine
Attendre les résultats de l’IRM avant de traiter en cas de signes centraux
OAP : diurétiques et inhibiteurs calciques
AVC : respect de la pression artérielle < 220/120mmHg ; cf. item 133
Dissection aortique : baisse rapide de la pression artérielle
Traitement de la cause retrouvée : antalgique, drainage urinaire…
Tension artérielle
Conscience, examen neurologique
Diurèse