acné

98-820-A-10
Acné
M. Saint-Jean, B. Dreno
L’acné est une maladie chronique du follicule pilosébacé qui se développe le plus souvent à la puberté. Elle
atteint 80 % des jeunes entre 12 et 20 ans, mais les formes sévères ne représentent que 15 %. Le comédon
fermé ou microkyste est constamment présent dans les acnés « vraies ». L’acné juvénile polymorphe est
la forme la plus commune et fréquente mais de nombreuses formes cliniques existent. L’acné est liée à
une hyperproduction de sébum, des anomalies de la différenciation et de prolifération de l’épithélium
infundibulaire et l’action d’une bactérie anaérobie Propionibacterium acnes. Les traitements locaux
appartiennent essentiellement à quatre classes : le peroxyde de benzoyle, les rétinoïdes, les antibiotiques
topiques et l’acide azélaïque, les traitements combinés associant deux classes. Les traitements systémiques
sont les cyclines, les anti-androgènes, l’isotrétinoïne, les sels de zinc. Le traitement de l’acné comprend
aussi l’éducation du patient sur l’utilisation de soins cosmétiques adaptés et la limitation des facteurs
aggravants (manipulation, photoexposition), la prise en charge du retentissement psychologique. Il fait
aussi appel à la microchirurgie de l’acné et aux traitements physiques comme le laser, les lumières, les
peelings dont l’efficacité a un niveau de preuve faible.
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Mots-clés : Acné ; Follicule pilosébacé ; Propionibacterium acnes ; Immunité innée ; Maladie chronique
Plan
■
Introduction
1
■
Épidémiologie
1
■
Physiopathologie de l’acné
2
■
Lésions élémentaires de l’acné
Lésions rétentionnelles constituées du comédon et du microkyste
Lésions inflammatoires divisées en lésions superficielles
et profondes
■
Évaluation de la sévérité et facteurs pronostiques de sévérité
de l’acné
Évaluation de la sévérité
Facteurs pronostiques de sévérité de l’acné
2
2
2
■
Alimentation et acné
3
■
Acnés suivant l’âge
Acné juvénile polymorphe : forme commune de l’acné
Acné néonatale
Acné infantile
Acné prépubertaire
Acné de l’adulte
Acné et grossesse
3
3
3
3
3
4
4
■
Formes graves d’acné
Acné conglobata
Acné fulminans
5
5
5
■
Formes cliniques particulières d’acné
Acnés révélatrices d’un désordre hormonal (hyperandrogénisme
lié à une hyperandrogénie biologique)
Acnés induites
Acné estivale (acné aestivalis)
Acné excoriée
5
2
2
■
Maladies possiblement associées à l’acné
6
■
Diagnostics différentiels de l’acné
Lésions du visage
Lésions du tronc
7
7
7
■
Complications de l’acné
7
■
Traitements médicamenteux
Traitements locaux
Moyens thérapeutiques systémiques
Stratégie thérapeutique
8
8
9
11
■
Traitements non médicamenteux
Cosmétiques
Traitements physiques de l’acné
11
11
12
■
Conduite à tenir en cas d’échec
12
2
5
6
6
6
Introduction
L’acné est une maladie inflammatoire chronique du follicule
pilosébacé qui survient à l’adolescence le plus souvent et fait intervenir trois acteurs dans son développement : le kératinocyte du
follicule pilosébacé, la glande sébacée et une bactérie anaérobie
Propionibacterium acnes. La forme commune de l’acné est l’« acné
juvénile polymorphe ». Les autres types d’acnés sont considérés
comme des formes cliniques.
Épidémiologie
L’acné se développe aux alentours de la puberté ; c’est une
des trois affections les plus fréquentes en France mais aussi en
EMC - Dermatologie
Volume 11 > n◦ 3 > août 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0319(16)66931-5
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1
98-820-A-10 Acné
Angleterre et aux États-Unis puisqu’elle concerne 80 % de la population entre 12 et 20 ans [1, 2] . Une étude française a été menée en
1996 sur un échantillon de 913 patients âgés de 11 à 18 ans ; la
prévalence de l’acné était de 76 %, avec un pic entre 14 et 16 ans
pour les filles et un peu plus tardif (16–17 ans) pour les garçons [3] .
Ces données sont assez similaires à celles des autres pays d’Europe
et du monde avec des taux d’acné chez les adolescents variant de
44,1 % au Pérou à 94,9 % en Belgique [4] . La prévalence de l’acné
sévère est évaluée à environ 15 à 20 % [5] . Cependant, la proportion
de patients ne consultant pas est élevée, y compris chez les adolescents s’autoévaluant comme étant atteints d’une acné sévère
(21 %) [6] . Par ailleurs, l’acné de l’adulte, et plus particulièrement
de la femme, devient de plus en plus fréquente (environ 25 %
des femmes) avec des spécificités cliniques et thérapeutiques (cf.
« Acné de l’adulte »).
Physiopathologie de l’acné
L’acné aujourd’hui est considérée comme une maladie inflammatoire du follicule pilosébacé et a tendance à être incluse dans
le spectre des « maladies auto-inflammatoires », nouvelle catégorie de maladies qui sont liées essentiellement à l’immunité innée
et qui inclut notamment la maladie de Behçet, la sarcoïdose, la
maladie de Crohn. Récemment, des progrès dans la connaissance
des mécanismes de l’acné ont été faits [7] .
Lésions élémentaires de l’acné
L’hyperséborrhée est la première manifestation de l’acné qui
peut précéder de plusieurs années la survenue de l’acné. Elle est
caractérisée par un aspect brillant de la peau sans hypersudation
prédominant sur la zone médiofaciale du visage (front, pointe du
nez, joues et menton). Dans certains cas, l’aspect de la peau semble
normal, on note uniquement un aspect de pores dilatés, notamment sur le nez ou le haut des pommettes. Le microcomédon est
considéré comme la lésion première de l’acné, lésion histologique
et invisible cliniquement, qui va donner naissance aux lésions
cliniques.
Lésions rétentionnelles constituées
du comédon et du microkyste
Le comédon ou point noir ou comédon ouvert correspond à un
bouchon corné de 1 à 3 mm de diamètre constitué de sébum et de
kératine qui obstrue l’orifice infundibulaire. L’extrémité externe
colorée en noir correspond à des graisses oxydées et à un dépôt
de mélanine provenant de l’épithélium infundibulaire entourant
le comédon. Il prend souvent l’aspect de « macro » comédon dans
la conque de l’oreille.
Le microkyste ou « point blanc » ou comédon fermé, est une
papule blanchâtre de 2 à 3 mm de diamètre, due à l’accumulation
de sébum et de kératine dans un infundibulum fermé. Le microkyste est souvent invisible mais peut être mis en évidence par
étirement de la peau. Son évolution peut se faire vers l’ouverture
extérieure à la peau, ou vers une rupture dans le derme environnant. La présence de P. acnes favorise son inflammation et donc
son évolution vers une pustule ou une papule.
Lésions inflammatoires divisées en lésions
superficielles et profondes
La papule est une lésion inflammatoire pouvant apparaître de
novo ou être la conséquence de l’inflammation d’un microkyste,
parfois après manipulation. C’est une élevure rouge, ferme, parfois
douloureuse, évoluant vers la résorption spontanée, ou vers une
pustule.
La pustule est une papule avec à son sommet un contenu purulent. La survenue de plusieurs pustules d’emblée sans papule ou
microkyste doit faire suspecter une folliculite à germes gram négatif, qui doit être confirmée par un prélèvement bactériologique.
Le nodule varie suivant les pays en fonction de la taille du
diamètre : supérieur à 5 mm en France, supérieur à 4 mm aux
États-Unis, égal ou supérieur à 6 mm en Grande-Bretagne et 8 mm
en Scandinavie. Ces nodules peuvent s’ouvrir vers l’extérieur avec
parfois formation de fistules ou se rompre dans le derme. Ils
donnent naissance alors à des pseudokystes inflammatoires, des
abcès qui peuvent confluer en sinus, lésions inflammatoires allongées fluctuantes souvent localisées dans les sillons nasogéniens.
Les nodules ont souvent une évolution cicatricielle atrophique
ou hypertrophique ou chéloïdienne.
Évaluation de la sévérité
et facteurs pronostiques
de sévérité de l’acné
Évaluation de la sévérité
L’évaluation de la sévérité de l’acné peut se faire dans deux perspectives : mesure de l’activité de la maladie (échelle de cotation de
l’acné) et mesure de l’impact de cette dermatose sur la qualité de
vie. Il existe plus de 25 échelles différentes de cotation de l’acné.
En dehors d’un simple classement en acné « minime, modérée,
sévère », il existe deux types d’évaluation de l’acné : les échelles
d’évaluation globales de l’acné et le décompte par type de lésions
sur le visage. Les premières donnent une évaluation globale de
l’acné sur le visage ou le tronc, elles sont pour la plupart reproductibles, utilisables en pratique quotidienne, mais manquent de
précision. Le décompte des lésions est plus précis, distingue les
lésions rétentionnelles et inflammatoires, il est réalisé essentiellement sur le visage, mais est associé à une mauvaise reproductibilité
interobservateurs, voire intraobservateur. Il est par ailleurs difficilement utilisable dans le cadre de la pratique courante [8] .
Suite aux recommandations de la Food and Drug Administration (FDA) d’utiliser une échelle globale en six grades, le groupe
français d’experts sur l’acné a développé et validé une échelle européenne Global Evaluation Acne (GEA) qui distingue six grades de
0 : pas de lésion à 5 : acné très sévère [9] (Tableau 1).
Facteurs pronostiques de sévérité de l’acné
Une étude récente a mis en évidence plusieurs facteurs pronostiques de la sévérité de l’acné [4] . Les deux principaux sont l’âge
supérieur à 17 ans et les antécédents familiaux. D’autres ont été
rapportés comme l’hyperséborrhée, le stress, le tabagisme chez la
Tableau 1.
Échelle Global Evaluation Acne (GEA) (d’après [9] ).
Grade
Évaluation globale
0
Pas de lésion
Description
Une pigmentation résiduelle et un érythème peuvent être présents
1
Pratiquement pas de lésion
Rares comédons ouverts ou fermés dispersés et rares papules
2
Légère
Facilement identifiable : moins de la moitié du visage est atteinte. Quelques comédons ouverts ou
fermés et quelques papulopustules
3
Moyenne
Plus de la moitié de la surface du visage est atteinte : nombreuses papulopustules, nombreux comédons
ouverts ou fermés. Un nodule peut être présent
4
Sévère
Tout le visage est atteint, couvert de nombreuses papulopustules, comédons ouverts ou fermés et rares
nodules
5
Très sévère
Acné très inflammatoire recouvrant le visage avec des nodules
2
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Acné 98-820-A-10
Figure 1.
Acné Juvénile polymorphe.
Figure 2.
Lésions rétentionnelles.
Figure 3.
Lésions inflammatoires.
femme. Le facteur pronostique qui semble actuellement majeur
pour la sévérité de l’acné est l’existence d’antécédents familiaux
d’acné chez le père et/ou la mère et/ou dans la fratrie âgée de plus
de 12 ans. En effet, ce facteur serait lié à un début plus précoce
de l’acné, un plus grand nombre de lésions rétentionnelles et une
rechute plus rapide de l’acné.
Alimentation et acné
[10]
L’association de l’acné à la consommation de certains aliments
ou types de nutriments est un sujet encore actuellement débattu.
La plupart des études publiées se heurtent à de nombreux obstacles
dont la difficulté de quantifier et de contrôler l’alimentation de
chaque patient, les biais éventuels (perte de poids lors d’un régime
pauvre en hydrates de carbone) et les différences culturelles, ethniques et environnementales entre les patients. Enfin, elles sont
rarement randomisées.
Acnés suivant l’âge
L’acné n’est pas une maladie monomorphe. Il existe plusieurs
types d’acnés caractérisées par des aspects cliniques, des évolutions, des terrains différents aboutissant à des prises en charge
thérapeutiques différentes et surtout un pronostic évolutif différent.
Acné juvénile polymorphe : forme commune
de l’acné
L’acné juvénile polymorphe est la forme la plus fréquente
d’acné, débutant en général vers l’âge de 12 à 13 ans chez la fille,
un ou deux ans plus tard chez le garçon ( Fig. 1). Elle associe
des lésions rétentionnelles ( Fig. 2) et des lésions inflammatoires
( Fig. 3) sur le visage. Les lésions rétentionnelles sont indispensables pour poser le diagnostic d’acné. Les lésions d’acné peuvent
s’étendre au cou et au tronc, notamment à la gouttière sternale,
aux épaules, au dos. Une extension des lésions en dessous de la
pointe des omoplates est considérée comme un facteur de sévérité.
Acné néonatale [11]
C’est une acné transitoire, survenant environ chez 20 % des
nouveau-nés, et plus fréquemment chez le garçon. Elle serait due
à la stimulation des glandes sébacées par les androgènes maternels, mais le rôle éventuel de Malassezia furfur est évoqué. Elle
atteint rarement le thorax, on peut toutefois observer une diffusion de lésions inflammatoires (papules et pustules) aux épaules
et à la partie haute du dos. Elle peut être aggravée par des soins
locaux mal appropriés (topiques huileux). Son évolution est spontanément favorable dans un délai court, en moyenne deux à
trois mois, mais qui peut être prolongé si l’hyperandrogénisme
transitoire du nouveau-né a induit une production transitoire de
gonadotrophines hypophysaires et de l’adrenocorticotrophic hormone (ACTH). Il peut même de façon exceptionnelle en résulter la
formation d’abcès gommeux récidivants des joues au-delà de l’âge
de nourrisson. Il convient de rechercher une prise médicamenteuse maternelle, notamment à base de lithium ou d’hydantoïne.
Les diagnostics différentiels à évoquer sont la pustulose céphalique néonatale et la mélanose pustuleuse transitoire.
Acné infantile
L’acné infantile doit être distinguée de l’acné néonatale. Elle est
de début plus tardif, après 2 ans mais avant la puberté ( Fig. 4).
Elle est rare et doit donc faire suspecter un trouble endocrinien sous-jacent quand elle est sévère et inflammatoire. Ainsi,
d’autres signes cliniques sont le plus souvent associés à l’acné :
une pilosité précoce, un développement précoce des organes génitaux androgéno-dépendants, une obésité et une avance staturale.
Il convient alors de rechercher une cause sous-jacente endocrinienne telle qu’une hyperplasie congénitale des surrénales,
notamment par bloc enzymatique en 21-␤-hydroxylase (complet
ou partiel), une tumeur ovarienne ou surrénalienne.
Acné prépubertaire
Elle se présente essentiellement sous la forme de lésions rétentionnelles localisées sur le front, les joues et le nez et s’accompagne
souvent d’une élévation du sulfate de déhydroépiandrostérone
(DHEA). Dans une étude longitudinale sur cinq ans incluant
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98-820-A-10 Acné
Figure 5.
Figure 4.
Acné infantile.
871 filles, il a été montré que les patientes développant ultérieurement des acnés graves avaient un nombre plus élevé de comédons
dès l’âge de 10 ans en comparaison avec celles qui vont développer une acné minime à modérée [12] . L’acné prépubertaire peut
être révélatrice d’un syndrome des ovaires polykystiques [13] mais
le plus souvent il s’agit d’une adrénarche précoce physiologique.
Acné de l’adulte
Elle est plus fréquente chez la femme. L’acné de la femme adulte
concerne classiquement la femme de plus de 25 ans dans les publications. En fait, elle peut être observée chez la femme dès l’âge de
20 ans (après l’adolescence) et a les mêmes caractéristiques que
l’acné « classique » de la femme adulte. C’est une entité désormais
bien caractérisée et qui doit être distinguée de l’acné juvénile. Il
existe deux sous-types : le sous-type « continu » qui est un prolongement de l’acné de l’adolescence à l’âge adulte avec des périodes
de rémission possibles, le sous-type « début à l’âge adulte », cette
forme étant moins fréquente [14] , de l’ordre de 20 % entre 25 et
40 ans [15] . L’association avec une cause hormonale sous-jacente
(notamment ovarienne ou surrénalienne) est rare mais justifie
de rechercher des signes cliniques d’hyperandrogénisme associés tels que hirsutisme, alopécie de type masculin, prise de
poids, aménorrhée ou oligoménorrhée, stérilité. En l’absence
de signes d’hyperandrogénisme ou de troubles du cycle menstruel, un bilan hormonal n’est pas indiqué. Il convient alors de
s’assurer de l’absence d’utilisation de soins locaux comédogènes,
de la prise d’estroprogestatifs avec une composante progestative
androgénique, ou de dispositifs contraceptifs contenant des progestatifs, de l’absence de traitement systémique associé inducteur
d’acné.
Le profil clinique de la femme adulte atteinte d’acné a été
récemment précisé grâce à une étude prospective internationale
incluant 374 patientes [16] . Deux présentations cliniques sont possibles. Le premier profil est proche de l’acné de l’adolescent
associant lésions rétentionnelles et inflammatoires (avec nodules
possibles), une localisation au tronc dans la moitié des cas et
une acné modérée à sévère chez 50 % des patientes. Le second
tableau est celui classiquement décrit et caractérisé par des lésions
prédominant à la mandibule ( Fig. 5). Le nombre de lésions est
Acné de la femme.
souvent modéré, mais des nodules profonds en petit nombre
présentant par période des poussées inflammatoires sont assez
caractéristiques. Les comédons peuvent être absents. Certains facteurs liés au style de vie pourraient aggraver l’acné : stress au
travail, tabagisme, utilisation de produits cosmétiques inadaptés, terrain génétique avec antécédent familial d’acné. À ce jour,
le mécanisme de cette acné de la femme adulte est inconnu.
Une des pistes serait que les variations individuelles en termes
d’acné soient liées aux polymorphismes génétiques des récepteurs aux androgènes (AR). En l’absence d’autre signe clinique
associé (notamment d’hyperpilosité), il n’y a pas d’indication à
réaliser un bilan biologique hormonal. En effet, dans le contexte
d’acné de la femme adulte, il y a un hyperandrogénisme par
possible hypersensibilité des récepteurs aux androgènes mais pas
d’hyperandrogénie biologique [17] .
L’acné de l’homme adulte est moins fréquente et plus difficile à
estimer car elle est localisée essentiellement au dos et est souvent
associée à une hyperséborrhée [18] .
Sur le plan thérapeutique, l’acné de l’adulte (femme ou homme)
doit être prise en charge selon les recommandations actuelles (cf.
« Traitements médicamenteux »). Si un traitement systémique est
nécessaire, en fonction de la sévérité de l’atteinte, les cyclines
et/ou l’isotrétinoïne sont prescrits. En cas d’échec des cyclines
ou de rechute après l’isotrétinoïne, la spironolactone à petites
doses (hors autorisation de mise sur le marché [AMM]) peut être
proposée chez la femme. On peut également prescrire l’acétate
de cyprotérone Androcur® à la dose de 50 à 100 mg par jour en
association avec une contraception contenant des estrogènes ou
encore Diane 35® (acétate de cyprotérone 2 mg et éthinylestradiol
35 ␮g).
Acné et grossesse
L’acné au cours de la grossesse est fréquente : dans une étude
française récente incluant 378 femmes enceintes qui consultaient
un dermatologue, 42,3 % des patientes avaient de l’acné [19] .
L’évolution de l’acné est variable au cours d’une grossesse : chez
certaines femmes, on note une récurrence de l’acné, alors que
chez d’autres, au contraire, l’acné s’améliore considérablement
pendant cette même période. L’acné pendant une grossesse représente pour le praticien un problème d’ordre thérapeutique (
Tableau 2) ; en effet l’isotrétinoïne et les cyclines (deuxième et troisième trimestres) sont contre-indiquées par voie orale tout comme
les rétinoïdes locaux. Le gluconate de zinc peut alors être une alternative intéressante. Même si l’AMM reste prudente : « Dans l’acné,
au premier trimestre, compte tenu des données disponibles, il est
préférable, par mesure de prudence, d’éviter d’utiliser les sels de
zinc ». Les données cliniques étant rassurantes, ce traitement peut
donc être prescrit tout au long de la grossesse, mais la posologie
tient compte des autres apports éventuels de zinc. De même, le
peroxyde de benzoyle peut être utilisé au cours de la grossesse,
l’AMM recommandant une utilisation prudente.
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Acné 98-820-A-10
Tableau 2.
Traitements de l’acné de la femme enceinte.
Traitements
Recommandations de leur utilisation au
cours de la grossesse
Systémiques
Isotrétinoïne
Cyclines
Gluconate de zinc
Érythromycine
Contre-indiquée
Contre-indiquée
Possible sauf premier trimestre
Possible
Locaux
Érythromycine
Peroxyde de benzoyle
Trétinoïne
Adapalène
Acide azélaïque
Possible
Possible
Ne pas utiliser par mesure de précaution
Ne pas utiliser par mesure de précaution
Possible
Figure 7.
Acné fulminans.
peuvent aussi être associées, mais l’évolution est toujours favorable. Plus rarement, l’acné fulminans peut être associée avec
un érythème noueux ou une hépatosplénomégalie. Elle pourrait
être la résultante d’une réaction auto-immune à des antigènes
de P. acnes, ou à des antigènes du follicule pilosébacé libérés par
l’isotrétinoïne.
Formes cliniques particulières
d’acné
Figure 6.
Acné conglobata.
Formes graves d’acné
Acné conglobata (Fig. 6)
C’est une acné nodulaire suppurative chronique. Elle débute le
plus souvent sous forme grave d’emblée mais peut plus rarement
commencer sous la forme d’une acné ordinaire puis s’aggraver
avec une extension des lésions du visage au tronc, aux épaules,
aux fesses et aux racines des membres. Parallèlement, apparaissent
des nodules multiples, volumineux, douloureux qui peuvent évoluer vers la fistulisation. Des pseudokystes profonds présentant
des poussées inflammatoires peuvent se développer et fusionner.
Ils sont suivis de comédons de grande taille souvent polypores
séquellaires des lésions nodulaires, ainsi que des cicatrices indurées, déprimées ou rétractiles souvent pontées par des brides de
peau résiduelle, retentissant sur la qualité de vie des malades.
Acné fulminans (Fig. 7)
C’est la forme la plus grave de l’acné [20] . Elle touche surtout
les adolescents de sexe masculin et est très rare. Elle peut apparaître spontanément ou être induite par l’isotrétinoïne, voire plus
rarement par des traitements hormonaux de blocage de la croissance par testostérone. Ce tableau est d’apparition brutale et
associe, d’une part, des lésions inflammatoires et, d’autre part,
des signes généraux. Les lésions inflammatoires sont douloureuses, elles peuvent se fistuliser à la peau, avec extraction de
pus gélatineux. Certaines peuvent être ulcéronécrotiques, notamment au niveau du tronc. À ces lésions inflammatoires s’associent
une hyperthermie, une altération de l’état général, des douleurs
articulaires et musculaires. Sur le plan biologique, il existe une
hyperleucocytose. Des complexes immuns circulants et une protéinurie peuvent être présents. Des images de lyse osseuse posant
le problème du diagnostic différentiel avec une ostéomyélite
Acnés révélatrices d’un désordre hormonal
(hyperandrogénisme lié à une
hyperandrogénie biologique)
Dans certains cas, l’acné est un symptôme d’une hyperandrogénie biologique. Les androgènes sont synthétisés dans les ovaires
et la glande surrénale à partir du cholestérol puis de la progestérone. Ils peuvent aussi résulter d’une conversion périphérique
à partir de précurseurs peu actifs (dans le foie, les muscles et la
peau). La delta-4 androstènedione est à la fois d’origine ovarienne
et surrénalienne, le sulfate de déhydroépiandrostérone d’origine
essentiellement surrénalienne et la 17-␤-hydroxyde progestérone
d’origine ovarienne. L’acné peut être liée à un hyperandrogénisme fonctionnel, cas le plus fréquent (par exemple dans le
cadre du syndrome des ovaires polykystiques ou d’un déficit enzymatique en 21-hydroxylase de révélation tardive) mais aussi à
un hyperandrogénisme tumoral plus rare (tumeur ovarienne ou
surrénalienne). Elle peut également exister dans le cadre d’un syndrome de Cushing.
Dans ces cas, l’acné est associée à d’autres symptômes tels que
des règles irrégulières et douloureuses, une obésité et une hyperpilosité ou un hirsutisme. L’association de ces signes à une acné
doit faire évoquer la possibilité d’un désordre hormonal et est
une indication à prescrire des explorations endocriniennes. Attention, dans le cas d’une acné isolée de forme « classique », il n’y a
aucune indication à prescrire ce bilan. Les explorations associent
une échographie ovarienne (si possible par voie endovaginale)
et un bilan biologique. L’échographie ovarienne recherche une
augmentation du volume des ovaires et un nombre de follicules
par ovaire supérieur à 12. Le bilan biologique doit être prélevé
tôt le matin, en première partie de cycle (entre le troisième et
le sixième jour du cycle) et après deux mois d’arrêt de tout traitement hormonal contraceptif. Il comprend : un dosage de la
testostérone et de la 17-OH progestérone avant et après test à
l’ACTH. Pour certains, on peut également doser la sex hormone binding globulin (SHBG) et le sulfate de déhydroépiandrostènedione
(SDHEA). Un taux de testostérone normal associé à une échographie normale permet de conclure à un hirsutisme idiopathique.
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98-820-A-10 Acné
Tableau 3.
Les médicaments inducteurs d’acné.
Les androgènes chez la femme. Mais le développement du dopage aux
androgènes dans les instituts de culturisme et en compétition sportive a
augmenté la fréquence des ces acnés chez l’homme. L’acné peut prendre
un aspect d’acné fulminante. Il s’agit souvent de patients ayant pris
antérieurement des complexes de vitamine B ou des stéroïdes
anabolisants
Les contraceptifs oraux contenant des progestatifs androgéniques
Les corticoïdes locaux et généraux incluant les corticoïdes inhalés, et
l’ACTH
Les tuberculostatiques avec l’isoniazide (surtout les acétyleurs lents), la
rifampicine et l’éthionamide
Les vitamines B1 , B6 et B12
Les antiépileptiques sébo-inducteurs : barbituriques ; hydantoïne,
triméthadione, dantrolène
Les halogènes (bromures, iodures) parfois difficiles à identifier (produit
radio-opaque, préparations vitaminées, sirop pour le rhume, l’asthme,
etc.)
Les sels de lithium et certains antidépresseurs
Les médicaments immunosuppresseurs, notamment l’azathioprine et la
ciclosporine A
Quinine et quinidine
Les inhibiteurs des kinases, notamment les anti-epidermal growth factors
(EGF)
Cette liste n’est pas exhaustive. Le diagnostic est évoqué sur l’aspect
clinique des lésions et la mise en évidence du médicament, et confirmé
par la régression progressive des lésions à l’arrêt du médicament
ACTH : adrenocorticotrophic hormone.
Acnés induites
Exogènes
Huiles essentielles, goudron
Elles sont induites par l’application sur la peau d’huile minérale
très comédogène. La lésion élémentaire est représentée par « le
bouton d’huile ». Ces acnés se voient à la suite d’intoxications ou
d’expositions professionnelles à des hydrocarbures aromatiques
halogénés, surtout polychlorés comme les naphtalènes, les bisphénols polyhalogénés.
Chlore
L’acné chlorique qui est la traduction d’une intoxication se
manifeste au début par l’apparition de comédons, notamment
dans les régions malaires, rétro-auriculaires et scrotales. Puis les
lésions s’étendent au dos, aux épaules, à la poitrine et aux fesses. Le
nez est en général respecté. Les régions axillaires ne sont touchées
qu’en cas d’ingestion ou d’inhalation. Lorsque l’intoxication est
prolongée, aux comédons s’associent des microkystes, des kystes
et des lésions inflammatoires. De plus, peuvent apparaître des
signes généraux, digestifs, pulmonaires, neurologiques. À l’arrêt
de l’exposition, les lésions régressent sur plusieurs mois (en
moyenne six mois) mais peuvent persister parfois.
Cosmétiques
Les acnés aux cosmétiques sont dues à la présence dans les produits topiques d’huiles végétales ou de paraffine fluide (vaseline).
Par ailleurs, des frottements répétés ou une occlusion peuvent
générer une acné mécanique (port de casque, sac à dos, etc.) habituellement comédonienne.
Iatrogènes
Il peut s’agir d’une acné entretenue par un médicament ou
de lésions acnéiformes induites par le médicament ( Tableau 3).
Dans ce dernier cas, les lésions sont monomorphes, le plus souvent de type inflammatoire (papules, pustules), induites par la
réaction inflammatoire développée autour du follicule pilosébacé.
Les comédons et microkystes sont absents ou rares. Les lésions
peuvent siéger aux extrémités. Elles peuvent parfois réaliser un
tableau d’acné fulminans avec présence de signes généraux.
Des traitements récents en cancérologie, les inhibiteurs des
kinases, notamment les anti-epidermal growth factor (EGF) sont
inducteurs de ces pseudos acnés inflammatoires amenant parfois
les patients à interrompre les traitements anticancéreux malgré
une réponse thérapeutique [21] . Le terme de folliculite induite est à
préférer à celui de rash acnéiforme car les comédons étant absents,
il est préférable de ne pas employer le terme d’acné.
Acné induite par des traitements androgènes. Traitements
en automédication (culturisme, sport de haute compétition,
etc.), ou prescrits pour limiter la croissance
L’acné induite par un traitement par testostérone a également
été rapportée chez des patients atteints de maladies génétiques
(syndrome de Marfan ou de Klinefelter). Ces acnés ressemblent
aux acnés juvéniles mais sont souvent résistantes aux traitements
habituels. Il peut s’agir d’acné de type fulminans. Devant une acné
résistante, il faut penser à interroger le patient sur une éventuelle
prise en « automédication » d’anabolisants [22] .
Acnés induites par les traitements hormonaux contraceptifs
La plupart des progestatifs exercent un effet agoniste lorsqu’ils
se fixent sur les récepteurs AR et sont donc potentiellement
androgéniques. Ils peuvent induire, ou aggraver une acné.
Cinq progestatifs ont une activité anti-androgéniques in vitro :
l’acétate de cyprotérone (Androcur® ), l’acétate de chlormadinone (Lutéran® ), le dienogest, la drospirénone et le norgestimate.
Lorsque cela est possible, il faut donc privilégier une contraception contenant un progestatif anti-androgénique chez la
femme acnéique car la poursuite d’un progestatif androgénique
va compromettre l’efficacité de tout traitement antiacnéique.
Acnés induites par la corticothérapie
Les corticoïdes sous forme systémique, topique ou inhalée
peuvent induire ou exacerber une acné préexistante. Il s’agit d’une
éruption papulopustuleuse monomorphe du tronc, du dos et du
visage en cas de prise systémique. En cas d’application topique sur
le visage ou d’inhalation, l’atteinte du visage est évocatrice d’une
acné, d’une rosacée ou d’une dermite périorale.
Acné estivale (acné aestivalis)
L’acné estivale est une éruption monomorphe constituée de
multiples lésions papuleuses inflammatoires. Elle est aussi dénommée acné de « Majorque » car elle survenait souvent chez les
Scandinaves passant des vacances à Majorque au soleil. Les lésions
prédominent sur les faces latérales du cou, la poitrine, les épaules
et la partie supérieure des bras. Sur le plan histologique, on note
une destruction du follicule pilosébacé par un infiltrat neutrophilique. L’éruption régresse avec la fin de l’exposition solaire sur
plusieurs semaines. Les ultraviolets A (UVA) auraient une action
prédominante, expliquant la possibilité de voir apparaître ce type
d’éruption après PUVAthérapie.
Acné excoriée
Aux lésions d’acné s’associent des excoriations. Cette forme
d’acné est entretenue par une manipulation continue des lésions.
Elle peut survenir chez l’adolescent ou l’adulte, mais prédomine
largement dans le sexe féminin. Elle peut être la traduction d’un
terrain psychologique sous-jacent fragile et d’anxiété dont il faut
savoir tenir compte dans la prise en charge thérapeutique. Il est
difficile d’interrompre le cercle vicieux dans lequel la patiente
s’est placée, ce d’autant plus que très souvent aux manipulations
intempestives s’associent des soins de cosmétologie inadaptés. Il
faut insister sur les risques cicatriciels qu’induisent ces microtraumatismes répétés.
Maladies possiblement
associées à l’acné
Il s’agit de l’hidradénite suppurée ou maladie de Verneuil ou
acné inversa (syndrome d’occlusion folliculaire) et du syndrome
synovite, acné, pustulose, hyperostose, ostéite (SAPHO).
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Acné 98-820-A-10
Diagnostics différentiels
de l’acné
Lésions du visage
Rosacée
Dans la rosacée, les lésions sont papulopustuleuses, mais les
comédons et microkystes sont absents. Les lésions sont surtout
localisées sur les joues et le nez (centrofaciales). Des bouffées
vasomotrices aux changements de température ou lors de la
consommation d’aliments épicés ou de la prise d’alcool peuvent
être associées. On trouve le plus souvent une érythrose faciale, des
télangiectasies, voire un œdème facial sous-jacent, qui peuvent
inaugurer l’affection. La rosacée survient à un âge plus tardif (la
quarantaine) et s’accompagne dans près de 25 % des cas d’une
atteinte oculaire.
Pyoderma facial ou rosacée fulminans
Son appartenance à la rosacée demeure discutée. Il touche
essentiellement les femmes après 20 ans. Il se manifeste par
l’apparition brutale de lésions inflammatoires associant pustules,
nodules et kystes et pouvant évoluer vers la fistulisation. Elles
siègent essentiellement sur le nez et les joues mais des localisations
au dos ont été signalées. Aucun terrain particulier n’a été identifié
à ce jour. Elles peuvent survenir chez une jeune femme porteuse
d’une acné banale ou n’ayant jamais eu d’acné préalablement. Le
rôle favorisant d’un traitement n’a pas été démontré. L’association
à un érythème cyanotique du visage est caractéristique. Paradoxalement, alors que les lésions cutanées sont très inflammatoires,
l’état général est parfaitement conservé.
Démodécie faciale
Elle se caractérise par une hyperkératose des ostia folliculaires
où pullulent des demodex. Les lésions typiques de l’acné sont
absentes. Les formes profuses doivent faire rechercher une infection due au virus de l’immunodéficience humaine positif (VIH+)
associée.
Dermatite périorale
Figure 8.
Cicatrices atrophiques en pic à glace.
Les autres diagnostics différentiels sont : la syphilis secondaire,
la sarcoïdose micronodulaire, un lupus miliaire de la face, les
angiofibromes de la sclérose tubéreuse de Bourneville. Chez le
sujet noir, le diagnostic peut se poser avec les pseudofolliculites
de la barbe et la dermatite périorale granulomateuse.
Lésions du tronc
Folliculite pityrosporique
Les lésions sont des papules folliculaires centrées par un orifice pilosébacé béant parfois enflammé (pustule) se développant
sur une peau séborrhéique. Il n’y a pas de comédon. Elles sont
surtout localisées sur le dos, survenant chez l’adulte jeune, plus
souvent le garçon et s’aggravant l’été. Les antibiotiques aggravent
le plus souvent les lésions. Le diagnostic est confirmé par un examen mycologique qui met en évidence M. furfur et par l’examen
histologique qui montre les levures à l’intérieur du follicule pilosébacé où elles forment un abcès. Les formes intenses se voient le
plus souvent chez des sujets immunodéprimés.
Les lésions uniquement inflammatoires à type de papules et
pustules folliculaires sont localisées autour de la bouche mais avec
un respect de la zone proche du bord vermillon des lèvres. Elles se
voient surtout chez la femme et sont le plus souvent liées à un abus
de cosmétiques ou l’utilisation répétée de corticoïdes locaux. La
pathogénie exacte demeure discutée : rôle d’un agent infectieux ?
Autres folliculites du dos
Folliculite nécrosante lymphocytaire ou acné
nécrotique
Il correspond à l’apparition de lésions acnéiques dans un territoire circonscrit du tronc et appartient au groupe des naevus
fonctionnels de la peau (naevus de Becker, naevus anémique, etc.).
Le mécanisme étiologique est inconnu. Il pourrait faire intervenir
un dysfonctionnement des récepteurs androgéniques des glandes
sébacées de la région atteinte. L’acné naevus représente l’inverse
de l’acné « free naevus » caractérisé par le respect d’un territoire
donné chez un patient acnéique.
Elle est caractérisée par des lésions folliculaires inflammatoires,
croûteuses dont le centre se déprime pour évoluer vers une cicatrice varioliforme. Les lésions sont localisées au pourtour du cuir
chevelu (front, nuque, région temporale). Les lésions très inflammatoires sont douloureuses et souvent prurigineuses. L’examen
histologique met en évidence une nécrose distale des follicules
pilosébacés associée à une infiltration lymphocytaire.
Il s’agit des folliculites bactériennes, de la folliculite éosinophilique d’Ofuji, des folliculites mécaniques liées à des frottements
répétés ou des positions allongées prolongées sur le dos.
Naevus comédonien ou hamartome comédonien
Folliculite à germes à Gram négatif
Complications de l’acné
C’est une pyodermite folliculaire qui peut survenir spontanément ou compliquer un traitement antibiotique trop prolongé,
notamment par cyclines. Deux types de folliculites à germes à
Gram négatif ont été décrits :
• type I : la forme papulopustuleuse, où les lésions prédominent
autour des orifices narinaires et la bouche ;
• type II : la forme nodulaire simulant une acné conglobata. Les
cultures trouvent le plus fréquemment Enterobacter, Klebsiella
ou Escherichia coli pour le type I et Proteus pour le type II.
Le traitement repose avant tout sur l’isotrétinoïne, des antibiotiques adaptés sont proposés en deuxième intention. Le diagnostic
repose sur le prélèvement bactériologique des pustules ou endonarinaire.
Les cicatrices d’acné sont des lésions secondaires et représentent
l’évolution finale des lésions inflammatoires de l’acné. L’érythème
et la pigmentation ne sont pas considérés comme des cicatrices car
ils sont en général résolutifs. L’intensité de la pigmentation est liée
au phototype et à l’exposition solaire. Les cicatrices sont d’autant
plus marquées que l’inflammation cutanée est importante et
d’évolution prolongée. Cependant, l’apparition de cicatrices n’est
pas systématiquement liée à la sévérité de l’acné ; ainsi, on peut
observer une évolution cicatricielle d’une acné inflammatoire
superficielle.
Une classification récente des cicatrices a été proposée ( Fig. 8)
avec une échelle permettant d’évaluer l’efficacité des traitements :
l’échelle d’évaluation des cicatrices d’acné (ECCA) ( Fig. 9) [23] .
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98-820-A-10 Acné
Facteur
multiplicateur
(a)
Description
En « V »
En « U »
Cicatrices
atrophiques
En « M »
• Cicatrices atrophiques
en « V »
• Diamètre inférieur à 2 mm
• Ponctiformes
• 15
• Cicatrices atrophiques
en « U »
• Diamètre de 2 à 4 mm
• À bords taillés à pic
• Cicatrices atrophiques
en « M »
• De taille supérieure à 4 mm,
superficielles
• Avec une surface irrégulière
• 20
• Élastolyse superficielle
• 30
• 25
Score semi-quantitatif (b)
Grade (a x b)
0 = pas de cicatrice
1 = quelques cicatrices
2 = nombre limité de cicatrices
3 = beaucoup de cicatrices
• /_________/
0 = pas de cicatrice
1 = quelques cicatrices
2 = nombre limité de cicatrices
3 = beaucoup de cicatrices
• /_________/
0 = pas de cicatrice
1 = quelques cicatrices
2 = nombre limité de cicatrices
3 = beaucoup de cicatrices
• /_________/
0 = absente
1 = minime
2 = modérée
3 = intense
• /_________/
• Sous-total 1
Élastolyse superficielle
Cicatrices hypertrophiques
inflammatoires
• /_________/
• Cicatrices inflammatoires
hypertrophiques
• Cicatrices datant de moins
de 2 ans
• Cicatrices chéloïdes
• Cicatrices hypertrophiques
• Datant de plus de 2 ans
• 40
• 50
0 = pas de cicatrice
1 = quelques cicatrices
2 = nombre limité de cicatrices
3 = beaucoup de cicatrices
• /_________/
0 = pas de cicatrice
1 = quelques cicatrices
2 = nombre limité de cicatrices
3 = beaucoup de cicatrices
• /_________/
• Sous-total 2
• /_________/
• Score global (sous-total 1 + 2)
• /_________/
Chéloïdes
Figure 9.
Évaluation clinique des cicatrices d’acné (ECCA) : grille de cotation des cicatrices atrophiques et hypertrophiques.
Cette échelle distingue les cicatrices atrophiques, l’élastolyse
superficielle, les cicatrices hypertrophiques inflammatoires et,
enfin, les chéloïdes. On décrit trois types de cicatrices atrophiques :
• en « V » ou en pic à glace (cicatrices plus larges en surface qu’en
profondeur, punctiformes, mesurant moins de 2 mm) ;
• en « U » à bords verticaux (cicatrices à bord taillé à pic sur socle
scléreux, de taille entre 2 et 4 mm) ;
• en « M » (cicatrices plus larges, de taille supérieure à 4 mm, avec
une surface irrégulière). L’élastolyse superficielle est localisée
sur le tronc et se présente sous la forme de papules blanches
atrophiques centrées par un follicule pilosébacé. Les cicatrices
hypertrophiques sont plus fréquemment localisées sur le tronc
(épaules et décolleté) sur des zones de lésions inflammatoires
d’acné antérieure ; elles peuvent régresser spontanément. On y
oppose les cicatrices chéloïdes qui débordent de la zone atteinte
antérieurement, qui sont prurigineuses et qui ne régressent pas
après deux ans d’évolution.
Traitements médicamenteux
Des recommandations sur la prise en charge de l’acné ont été
proposées initialement par l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) [24] puis adaptées à l’échelle
GEA de sévérité de l’acné par un groupe français [25] et par des
recommandations européennes [26] . Ces recommandations ont
fait l’objet d’une mise à jour récente.
Le choix du traitement tient compte du type d’acné et de
l’extension des lésions. L’acné étant une maladie inflammatoire
chronique, on parle de traitement d’induction ou traitement
d’attaque et de traitement d’entretien.
Certains facteurs pronostiques péjoratifs plus souvent liés à un
risque d’échec thérapeutique ont été identifiés et doivent être pris
en compte dans la décision thérapeutique. Il s’agit de l’existence
d’une séborrhée importante, d’un début précoce prépubertaire de
l’acné, des antécédents familiaux et d’une extension des lésions
au tronc ou à la région lombaire.
Traitements locaux
Quatre classes médicamenteuses ont fait la preuve de leur efficacité dans le traitement local de l’acné. Le choix se fait en fonction
du type prédominant de lésions acnéiques, et il est parfois intéressant d’associer ces divers traitements entre eux pour avoir une
action synergique et limiter les effets indésirables. Les traitements
locaux doivent être utilisés sur l’ensemble de la surface atteinte
d’acné et non, erreur fréquente, « bouton par bouton ». Ils doivent
être appliqués sans frotter la peau.
Antibiotiques locaux
En France, deux antibiotiques sont disponibles : l’érythromycine en gel, en solution et en lotion à 4 % et la clindamycine
en solution et en gel à 1 %. Leur mode d’action est à la fois antibactérien et anti-inflammatoire. Leur indication est donc « acnés
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Acné 98-820-A-10
inflammatoires papulopustuleuses minimes ». Ils n’ont pas ou peu
d’activité kératolytique. Ils sont bien tolérés, induisant parfois une
légère irritation liée à l’excipient alcoolique.
Le risque majeur des antibiotiques locaux est l’induction de
résistance bactérienne aux antibiotiques. À ce jour, en France,
le pourcentage de patients porteurs de souches de P. acnes résistants à l’érythromycine (résistance croisée avec la clindamycine)
est évalué à 75 % et dépasse les 90 % dans d’autres pays européens
comme l’Espagne. Ce risque pouvant être associé à une diminution d’efficacité du traitement, et par ailleurs la résistance pouvant
être transférée à des germes pathogènes comme le streptocoque ou
le staphylocoque, il est recommandé de n’utiliser l’antibiothérapie
locale que sur une courte période, inférieure à un mois et de
l’associer à un peroxyde de benzoyle ou un rétinoïde topique afin
de limiter ce risque de résistance [27] . Malgré ces risques désormais
bien identifiés et les recommandations, chez les patients atteints
d’acné de grade 1 ou 2, les dermatologues français prescrivent une
antibiothérapie seule chez respectivement 44 et 30 % des patients
recevant un traitement local [28] . Le peroxyde de benzoyle ayant
montré une efficacité identique sur les lésions inflammatoires sans
induire de résistance bactérienne, il représente une alternative aux
antibiotiques.
Peroxyde de benzoyle
Il existe en gel et en crème à 2,5, 5 et 10 %. Il a surtout une
activité antibactérienne vis-à-vis de P. acnes, mais possède aussi
une légère activité kératolytique. Il n’induit pas de résistance vis-àvis de P. acnes. Il convient donc aux acnés mixtes à prédominance
inflammatoire. Il peut être utilisé chez la femme enceinte ; c’est
un excellent traitement topique, sous utilisé.
Il présente trois effets indésirables à connaître :
• irritation locale, en particulier en début de traitement sur le
visage. Une prescription initiale à faible concentration puis lentement croissante peut pallier cet effet ;
• phototoxicité possible lors de l’exposition solaire, facilement
contrôlée par l’application le soir ;
• cas d’eczémas de contact décrits interdisant définitivement
l’utilisation du peroxyde de benzoyle. Par ailleurs, cette molécule a l’inconvénient de décolorer les vêtements.
Rétinoïdes topiques
Trois molécules sont disponibles sur le marché : l’acide rétinoïque (tout-trans ou trétinoïne) disponible en gel et en crème
à 0,025 et 0,05 %, en lotion à 0,1 %, l’acide 13 cis-rétinoïque ou
isotrétinoïne en gel à 0,05 % qui n’a pas l’effet sébosuppresseur
de la forme orale et l’adapalène, rétinoïde synthétique disponible
en gel ou crème à 0,1 %. Les rétinoïdes ont une activité kératolytique mais aussi anti-inflammatoire essentiellement démontrée
pour l’adapalène. Ils stimulent la formation des cellules cornées
libres, diminuent la cohérence du bouchon corné, aboutissant
à la fonte et à l’expulsion du bouchon corné. Ils agissent ainsi
sur les comédons et les microkystes et sont utilisés dans les acnés
rétentionnelles.
L’effet indésirable le plus souvent rencontré est une irritation.
De plus, il existe en été une sensibilité accrue au soleil liée à la
diminution de la couche cornée nécessitant l’utilisation d’une
crème solaire. Pour atténuer l’effet irritant, on peut débuter le traitement en utilisant les concentrations les plus faibles et augmenter
progressivement. Il convient d’adjoindre une crème hydratante et
de conseiller au patient de ne pas appliquer le produit immédiatement après la toilette. Il n’existe pas de consensus concernant le
risque tératogène des rétinoïdes locaux et les données accumulées
suggèrent que le risque est extrêmement faible :
• le taux d’absorption est d’environ 2 % de la dose appliquée ;
• l’utilisation topique n’augmente que de façon infime le taux
plasmatique des rétinoïdes endogènes (1 à 2 ng/ml) ;
• le suivi de quelques centaines de femmes ayant utilisé un rétinoïde local pendant leur grossesse montre que le risque n’est
pas supérieur à celui de la population générale (environ 5 %).
Cependant, il paraît préférable de les proscrire chez la femme
enceinte.
L’acide azélaïque, connu pour son activité dépigmentante, est
un kératolytique faible à modéré. Il est disponible sous forme de
crème à 20 %.
Traitements combinés
En France, il existe deux types de traitements combinés :
• association rétinoïdes et antibiotiques topiques (trétinoïne
0,025 % + érythromycine 4 % ; trétinoïne 0,025 % + clindamycine 1 %) ;
• association peroxyde de benzoyle 2,5 % et adapalène 0,1 %.
L’intérêt de ces traitements combinés est d’élargir le spectre
d’action en associant un antimicrobien avec un rétinoïde, de permettre une meilleure observance des patients notamment et une
action plus rapide.
Moyens thérapeutiques systémiques
Antibiotiques
Les antibiotiques utilisés en France dans l’acné et qui ont une
AMM dans cette indication sont les suivants (doses recommandées par le dictionnaire Vidal® , ces posologies étant données sans
commentaire pour un adulte ; en pratique, une adaptation est
nécessaire chez les sujets en surpoids) :
• les cyclines de première génération : tétracyclines (500 mg à 1 g
par jour) ;
• les cyclines de deuxième génération : lymécycline (300 mg par
jour pendant dix à 15 jours puis 150 mg par jour) ; doxycycline (100 mg par jour pendant 15 jours puis 50 mg par jour) ;
minocycline (100 mg par jour pendant 15 jours puis 50 mg par
jour). La minocycline est désormais de prescription hospitalière
(risque de manifestations d’hypersensibilité à type de drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms [DRESS] syndrome,
décision de l’Agence nationale de sécurité du médicament et
des produits de santé [ANSM], juin 2012).
Toutes les études contrôlées faites avec ces molécules ont été
validées sur une période de trois mois à l’exception d’une étude
validée sur une période de six mois mais qui n’a montré qu’un gain
supplémentaire de 10 %. Il n’y a pas, en revanche, d’étude étudiant
le taux de rechute après obtention de rémission complète.
En cas d’échec ou de contre-indication des cyclines,
l’érythromycine (0,5 à 1 g par jour) et l’association triméthoprimesulfaméthoxazole peuvent être utilisés mais hors AMM, donc
avec prudence tout comme l’azithromycine.
Les cyclines agissent sur les lésions d’acné à la fois par une
action anti-infectieuse en diminuant le nombre de colonies de
P. acnes et par une action anti-inflammatoire. En effet, les cyclines
inhibent le chimiotactisme des polynucléaires, la production
de monoxyde d’azote (NO) ; elles possèdent une activité antilipasique et induisent la production de prostaglandine E2. De
plus, la doxycycline et la minocycline inhibent la formation
du granulome inflammatoire, inhibent la production de tumor
necrosis factor ␣ (TNF␣) et d’interleukine 6 et la minocycline
induit la production d’α-melanocyte-stimulating hormone (␣-MSH)
et l’expression de la superoxyde dismutase kératinocytaire.
Les effets indésirables des cyclines sont variés mais en général
modérés. Les plus fréquents sont les troubles digestifs, les candidoses vaginales et la photosensibilité. Celle-ci existe surtout avec
les cyclines de première génération et la doxycycline (phototoxicité), elle est dose-dépendante. On peut en diminuer l’effet par
une prise vespérale. Elle demeure plus rare pour la minocycline
et la lymécycline quelle que soit la dose. L’hypertension intracrânienne bénigne est un effet indésirable rare mais bien connu des
tétracyclines, en particulier de la minocycline.
Elles sont contre-indiquées chez l’enfant de moins de 8 ans ainsi
que chez la femme enceinte aux deuxième et troisième trimestres
de la grossesse car elles exposent le fœtus au risque de coloration
des dents de lait.
Par ailleurs, les cyclines posent aujourd’hui le problème de
la survenue de résistance bactériologique dont le retentissement clinique fait l’objet d’études. Mais leur pourcentage est
significativement inférieur à celui des macrolides (érythromycine/clindamycine) ne dépassant que rarement les 20 %. Il est
de 8 % en France. Cela s’explique notamment par le fait que les
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98-820-A-10 Acné
Tableau 4.
Les recommandations européennes pour l’isotrétinoïne.
L’isotrétinoïne est indiquée uniquement en seconde intention, y
compris dans les acnés graves après un traitement par cycline et topiques
La dose initiale proposée est de 0,5 mg/kg
Les contrôles du bilan hépatique et des triglycérides doivent être faits
après un mois de traitement puis tous les trois mois
Les traitements physiques incluant la dépilation à la cire ne doivent pas
être utilisés avant six mois d’arrêt de l’isotrétinoïne
Tableau 5.
Prescription et suivi de la contraception chez une femme sous
isotrétinoïne.
La femme en âge de procréer doit obligatoirement signer un
consentement après lecture d’une fiche d’information sur les risques de
l’isotrétinoïne
Une contraception (contraception orale ou stérilet ou Implanon® ) doit
être instituée un mois avant le début du traitement et poursuivie jusqu’à
un mois après l’arrêt du traitement
Par ailleurs, un test de grossesse quantitatif (␤hCG sérique) est réalisé
systématiquement trois jours avant le début du traitement, puis tous les
mois pendant toute la durée du traitement et contrôlé dans un délai
maximum de cinq semaines après l’arrêt du traitement
Pour chaque prescription d’isotrétinoïne, le test de grossesse qualitatif
ne doit pas dater de plus de trois jours et la délivrance de l’isotrétinoïne
faite dans un maximum de sept jours après ce bilan biologique
Sur l’ordonnance, doivent être mentionnées la date du test de grossesse
et la méthode de contraception (certificat pour ligature de trompe). Le
stérilet et Implanon® sont acceptés comme contraception
␤hCG : gonadotrophine chorionique humaine ␤.
cyclines aux doses utilisées agissent principalement en modulant
l’immunité innée. Pour éviter le développement de ces résistances,
il convient de privilégier les traitements de durée limitée (quatre
à six mois maximum), toujours les associer avec un traitement
topique par peroxyde de benzoyle ou rétinoïde topique, obtenir
une bonne observance du patient et éviter la multiplication de
cures itératives séquentielles [27] .
Isotrétinoïne
C’est le seul traitement dans l’acné pouvant induire une
rémission prolongée, voire une guérison, tous les autres étant
suspensifs. En effet, il induit une atrophie de la glande sébacée, une réduction de la sécrétion de sébum, une diminution de
l’hyperkératinisation du canal infundibulaire, tout en réduisant
l’inflammation locale. En raison de ses effets indésirables, sa prescription est très codifiée et a été récemment remise à jour par des
recommandations européennes [29] ( Tableau 4). Enfin, ce médicament n’est pas recommandé en dessous de l’âge de 12 ans, mais
il peut être utilisé dans les formes sévères d’acné avant cet âge. Il
n’induit pas de retentissement sur la croissance, ni sur la fertilité.
La dose cumulative nécessaire pour diminuer le risque de
rechute est consensuellement fixée à 120 à 150 mg/kg, ce qui
amène à des durées de traitements de six à huit mois. Les récidives sont plus fréquentes avec des doses quotidiennes plus faibles
ou si la dose cumulée est inférieure à 120 mg/kg. Dans une
étude récente comparant trois schémas de dose d’isotrétinoïne
(dose « classique » : 0,5 à 0,7 mg/kg par jour ; dose faible : 0,2 à
0,4 mg/kg par jour ; schéma intermittent : 0,5 à 0,7 mg/kg par
jour pris une semaine sur quatre), les auteurs montrent des résultats significativement inférieurs pour le schéma intermittent [30] .
De plus, l’utilisation de doses cumulées supérieures (au-delà de
220 mg/kg) ne diminue pas significativement le taux de récidive [31] . L’isotrétinoïne orale à faible dose ou selon un schéma
intermittent n’a pas à ce jour fait la preuve de son efficacité et
comporte le même risque tératogène que son utilisation standard.
Elle n’est donc pas recommandée.
Le risque tératogène est le plus gros risque de l’isotrétinoïne.
Il a donc amené à des précautions d’emploi résumées dans
le Tableau 5. De plus, la primoprescription a été récemment
restreinte aux dermatologues seulement. Les effets indésirables
cutanéomuqueux sont les plus fréquents. La chéilite est constante, ainsi que la sécheresse et l’irritation cutanée. On peut aussi
observer une sécheresse conjonctivale contre-indiquant le port
de lentilles, nasale ou vaginale. Le patient doit être informé au
préalable de ces éventuels effets indésirables et il est impératif
de les prévenir par la prescription d’émollients pour le visage et
les lèvres, et éventuellement de larmes artificielles. D’autres effets
indésirables sont observés plus rarement : des douleurs musculoarticulaires, une baisse de l’audition, un syndrome d’hypertension
intracrânienne (contre-indication d’association avec les cyclines).
En début de traitement, peut survenir une poussée inflammatoire
qui serait plus fréquente lorsque les lésions rétentionnelles sont
abondantes.
On peut observer des poussées inflammatoires au début ou pendant le traitement qui peuvent être de différents types. Il peut
y avoir une poussée inflammatoire au cours du premier mois,
qui est un effet classique de l’isotrétinoïne. Il faut prévenir le
patient, le traitement peut être poursuivi. Le deuxième tableau
est celui de lésions inflammatoires qui persistent après le premier
mois en poussées subintrantes avec une aggravation progressive.
Il faut poursuivre le traitement en réalisant si possible l’exérèse
des comédons fermés car ce sont ces lésions qui sont responsables
de la pérennisation de l’inflammation. Enfin, des cas d’acné fulminans à l’isotrétinoïne ont été rapportés : il s’agit d’un tableau
d’apparition brutale apparaissant au deuxième ou troisième mois
de traitement. Les lésions sont des nodules profonds très douloureux, certains sont nécrotiques. Il n’y a pas de signes généraux
associés. Ce tableau justifie d’une suspension de l’isotrétinoïne et
d’une corticothérapie générale à faible dose inférieure à 0,5 mg/kg.
On peut constater une élévation du cholestérol, des triglycérides, des transaminases et des enzymes musculaires. Le dosage
du cholestérol, des triglycérides et des transaminases (sérum
glutamo-oxalo-acétate transférase [SGOT], sérum glutamopyruvate transférase [SGPT]) est donc réalisé avant le début du
traitement, puis un mois après la mise en route du traitement
et renouvelé tous les trois mois suivant les recommandations.
Enfin, le surrisque suicidaire des adolescents traités par isotrétinoïne est très controversé. Aucune étude n’a permis à ce jour
de démontrer cet effet. Les publications récentes sont plutôt en
faveur d’une association dépression–acné sévère [32] . Ainsi, certaines études ont montré une amélioration de l’anxiété et de
la dépression chez des adolescents atteints d’acné et traités par
isotrétinoïne [33] . Ce risque est par ailleurs imprévisible. La prudence veut donc que l’on interroge systématiquement son patient
et son proche entourage sur d’éventuels antécédents psychiatriques avant la mise en route d’un traitement par isotrétinoïne.
En cas d’antécédent avéré de troubles psychologiques, il convient
d’éviter l’utilisation de l’isotrétinoïne. De plus, au cours du traitement par isotrétinoïne, il faut être particulièrement vigilant à tout
changement de comportement, à des modifications de l’humeur
(irritabilité, tristesse) ou à une tendance au repli sur soi. L’avis d’un
psychiatre peut être nécessaire.
Il convient de citer quelques cas de maladies inflammatoires
chroniques de l’intestin (MICI) qui ont été rapportés durant ou
dans les suites de traitement par isotrétinoïne. Cependant, sur la
base d’études observationnelles et d’une méta-analyse, on peut
considérer que l’isotrétinoïne n’augmente pas le risque de MICI.
Gluconate de zinc
Il a une activité anti-inflammatoire démontrée in vitro en inhibant le chimiotactisme des polynucléaires, la production de TNF␣
et en favorisant l’élimination des radicaux libres par induction
de superoxyde dismutase. Il inhibe également l’activité de la 5␣ réductase de type I. Il agit donc essentiellement sur les lésions
inflammatoires superficielles de l’acné mais a peu d’action sur les
lésions rétentionnelles [34] . Il est prescrit à la dose de 30 mg de
zinc-élément par jour pris à jeun avant le repas pour éviter une
diminution de son absorption par le bol alimentaire. La consommation concomitante de soja, maïs et pain complet est à éviter car
les phytates limitent l’absorption du zinc. Les effets indésirables
se limitent à des gastralgies. Il n’induit pas de photosensibilisation
et peut être utilisé si besoin pendant la grossesse aux deuxième et
troisième trimestres et pendant l’allaitement.
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Acné 98-820-A-10
Hormonothérapie
Les contraceptifs oraux peuvent favoriser ou au contraire
améliorer l’acné en fonction des molécules. Ainsi, les estrogènes ont un effet plutôt bénéfique sur les lésions d’acné (via
une action anti-androgénique). Au contraire, les progestatifs
purs ont une faible activité androgénique. L’hormonothérapie
n’est pas un traitement majeur de l’acné en monothérapie,
cependant, elle représente une alternative thérapeutique chez
la jeune femme ayant une acné faible à modérée ne justifiant
pas d’un traitement systémique et souhaitant une contraception.
En association avec les estrogènes, les progestatifs de première et
deuxième générations peuvent aggraver l’acné de la femme jeune.
Les progestatifs de troisième et quatrième générations, qui sont à
faible activité androgénique comme le désogestrel, le gestodène,
le norgestimate ou la drospirénone sont plus adaptés pour les
femmes ayant de l’acné. Néanmoins, l’existence de risques thromboemboliques dans les premiers mois de leur prescription doit
amener à bien évaluer le bénéfice/risque pour la malade avant de
les prescrire.
De plus, l’association acétate de cyprotérone à 2 mg et éthinylestradiol 35 ␮g (Diane 35® ) a été suspendue en janvier 2013 par
l’ANSM (survenue de quatre décès en 25 ans) avant d’être remise
sur le marché un an plus tard mais avec des restrictions de prescription. Diane 35® est indiquée dans le traitement de l’acné modérée
à sévère en seconde intention, après échec d’une première ligne
thérapeutique. L’efficacité se manifeste en général assez lentement
(deux à trois mois) et est variable d’une femme à l’autre. Il faut
rappeler que Diane 35® n’a pas l’indication de contraception et ne
doit donc pas être associée avec l’isotrétinoïne.
Une seule association estroprogestative dispose dans l’AMM
d’une mention d’efficacité dans l’acné minime à modérée :
norgestimate-éthinylestradiol (Triafemi® ). Attention, cela ne
signifie pas que cette association soit plus efficace que les
autres associations anti-androgéniques dans le traitement de
l’acné.
Dans le contexte actuel, chez une patiente acnéique souhaitant ou nécessitant une contraception hormonale, il est conseillé
de prescrire une molécule contenant un progestatif faiblement
ou non androgénique. Les pilules de deuxième génération avec
comme progestatif du lévonorgestrel, peu androgénique, peuvent
être proposées pour débuter une contraception. Le relais par pilule
de troisième ou quatrième génération peut être envisagé après un
an si l’acné demeure mal contrôlée.
L’acétate de cyprotérone (Androcur® ) peut être proposé à la
dose de 50 à 100 mg par jour en association avec une contraception contenant des estrogènes car il induit un blocage des ovaires
avec un risque d’hypoestrogénie sévère chez la femme jeune. Ce
traitement a un intérêt chez les femmes qui présentent quelques
signes d’hyperandrogénie et des poussées prémenstruelles, correspondant souvent à des cas pour lesquels le traitement
par isotrétinoïne est inefficace ou marqué par une rechute
précoce.
La spironolactone (hors AMM en France) à la dose de 75 à
150 mg par jour a un intérêt dans le traitement de l’acné de
la femme adulte, notamment en cas d’hypertrichose malaire
qui pourrait être la traduction clinique d’une hypersensibilité androgénique périphérique, et ce même dans le cas d’un
échec à l’isotrétinoïne [35, 36] . Cette molécule est bien tolérée à
ces doses, de rares cas d’épigastralgies et d’asthénie ont été
rapportés.
Stratégie thérapeutique [25]
La prescription thérapeutique comprend deux étapes :
• dans un premier temps, l’interrogatoire et l’examen clinique
permettent d’évaluer le type d’acné, son extension, la présence
de facteurs de risque éventuels. Il convient de connaître les traitements antérieurement reçus, leur efficacité, leur tolérance et
leur observance. Il convient également d’évaluer le niveau de la
demande thérapeutique, en particulier chez le jeune adolescent
conduit par ses parents à la consultation ;
• le second temps est celui de la prescription thérapeutique ellemême. L’acné étant une maladie chronique, la prise en charge
thérapeutique inclut donc un traitement d’attaque et un traitement d’entretien.
Le choix du traitement d’attaque dépend du grade de sévérité de
l’acné selon l’échelle GEA. L’évaluation du traitement d’attaque
se fait à trois mois. Un algorithme de traitement de l’acné juvénile
du visage a été publié en 2010 par un groupe d’experts [25] .
Une acné de grade 1 ou 2 justifie un traitement local :
• acné de grade 1 : rétinoïde local (à privilégier en cas de lésions
rétentionnelles prédominantes) ou peroxyde de benzoyle (en
cas de lésions inflammatoires prédominantes) ;
• acné de grade 2 (légère) : association des deux. En cas d’échec
thérapeutique à trois mois, on peut soit modifier le traitement local pour un antibiotique local en association ou l’acide
azélaïque, soit prescrire un traitement oral par cyclines en association au traitement topique.
Une acné de grade 3 implique la prescription d’un traitement
topique associant rétinoïde topique et peroxyde de benzoyle.
L’association d’emblée à un traitement systémique peut se discuter en cas d’atteinte étendue et/ou de lésions localisées au thorax,
dos, épaules et, dans tous les cas, en cas d’échec à trois mois d’un
traitement local seul. En seconde intention, en cas d’échec, un
traitement par isotrétinoïne per os est recommandé.
Une acné de grade 4 justifie un traitement systémique d’emblée,
associé à un traitement local. En cas d’échec, on peut proposer un
traitement par isotrétinoïne per os ou par anti-androgénique chez
la femme. L’isotrétinoïne peut être proposée d’emblée en cas de
risque cicatriciel important ou en cas de récidive rapide.
Une acné de grade 5 doit être traitée par isotrétinoïne d’emblée.
Dans les formes où la composante inflammatoire est majeure,
ou en cas de grossesse ou de périodes estivales ou dans les
acnés minimes du jeune adolescent, le gluconate de zinc est une
bonne alternative aux cyclines. Il est associé à un traitement local
essentiellement peroxyde de benzoyle ou rétinoïde ou traitement
combiné mais un traitement par antibiotiques topiques peut être
associé au zinc, contrairement aux cyclines.
Les autres alternatives thérapeutiques en cas d’échec ou de
contre-indication de l’isotrétinoïne sont représentées par le spironolactone (entre 75 et 150 mg), la disulone. Dans les formes
sévères, quelques cas isolés de traitement par anti-TNF ont été
rapportés.
Traitement d’entretien
L’acné étant une maladie chronique et la majorité des traitements étant suspensifs, il convient de maintenir le résultat
obtenu par un traitement d’entretien. À ce jour, seuls les rétinoïdes
topiques ont fait leur preuve dans cette indication [37] .
Ce traitement d’entretien doit être poursuivi jusqu’à la période
de disparition spontanée de l’acné, période difficile à définir car
variable en fonction des individus.
Traitements non médicamenteux
Cosmétiques
Les cosmétiques actifs peuvent se positionner en alternatives
thérapeutiques, notamment en cas de mauvaise tolérance des
médicaments. Ceux-ci sont essentiellement à base d’acides de
fruits, alpha- ou bêtahydroxylés. Le niveau de preuve de leur efficacité thérapeutique est cependant faible.
Le nicotinamide a une action essentiellement sur les lésions
inflammatoires [38] .
Le contrôle des soins cosmétiques standard (hors cosmétiques
actifs) est essentiel. Il convient de vérifier que le patient utilise un
gel nettoyant dont le pH respecte celui de la peau, sachant qu’une
augmentation du pH est associée à une irritation. Il convient
également de contrôler les crèmes hydratantes associées aux traitements médicamenteux topiques utilisés le plus souvent le soir.
Ces crèmes hydratantes doivent être non comédogènes et induire
un minimum de risques d’allergies (parfum).
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98-820-A-10 Acné
Il est utile de sensibiliser les patients aux effets délétères
des masques, des gommages, des laits non rincés, aux risques
d’un maquillage inadapté, notamment l’utilisation des poudres
solaires. On doit rappeler que l’exposition solaire en épaississant
l’épiderme aggrave l’acné.
Le maquillage « normal » ne doit pas être interdit, il peut se
muer en maquillage thérapeutique dans la mesure où il permet
d’apprendre au patient à camoufler ses lésions, le temps d’obtenir
l’effet du traitement médical prescrit. Cette approche permet une
amélioration de scores de qualité de vie, chez des patients atteints
d’acné [35] . Les peelings superficiels chimiques pourraient également avoir un intérêt mais les études sont rares et concernent en
général un petit nombre de patients [39] .
“ Points essentiels
• Évaluation de la sévérité de l’acné selon l’échelle GEA.
• Recherche de facteurs pronostiques (antécédents familiaux, stress, tabac chez la femme, hyperséborrhée).
• Penser à rechercher un trouble endocrinien sous-jacent
en cas de signes cliniques évocateurs associés.
• Stratégie thérapeutique en fonction de la sévérité
• Prescriptions à éviter dans le traitement de l’acné :
– pas d’association d’un antibiotique local avec un antibiotique général ;
– pas d’antibiothérapie locale ou générale pendant plus
de trois mois ;
– pas d’association isotrétinoïne et cyclines (risque
d’hypertension intracrânienne).
Traitements physiques de l’acné
Ils comprennent avant tout la microchirurgie de l’acné avec
l’extraction des comédons et l’incision-extraction des microkystes. Les « kystes » inflammatoires et les sinus peuvent être
incisés, et la poche intérieure badigeonnée à l’acide trichloracétique. Ils peuvent aussi être traités par injections de corticoïdes
intralésionnelles.
Le laser, la photothérapie dynamique, les lumières aujourd’hui
pourraient dans certains cas constituer une alternative thérapeutique mais ils ne doivent être envisagés qu’après un échec des
traitements classiques topiques et systémiques. Leur efficacité a
été montrée essentiellement sur des lésions de type inflammatoire mais repose sur peu d’études cliniques en grande majorité
ouvertes, et lorsqu’il s’agit d’études randomisées sur un petit
nombre de patients [40] . Les études les plus nombreuses ont été
réalisées avec la photothérapie dynamique. Parmi les lasers, les
intense pulse light (IPL) pourraient être une bonne approche thérapeutique [41] .
Concernant les cicatrices atrophiques, différents traitements
chirurgicaux peuvent être proposés : excision chirurgicale simple,
technique du punch, subcision ainsi que des techniques de
relissage : dermabrasion, laser-abrasion, peeling à l’acide trichloracétique, peeling au phénol (plus profond mais plus
toxique), peeling focalisé par acide trichloracétique (TCA) à
forte concentration, « resurfacing » électrochirurgical (encore à
titre expérimental), photothermolyse fractionnée (laser FraxelTM ),
mais aussi les techniques de comblement. Les lasers les plus adaptés pour les cicatrices atrophiques sont les lasers fractionnés avec
la combinaison d’un laser ablatif (CO2 , erbium) et non ablatif
(FraxelTM ). C’est finalement la combinaison de ces différentes
techniques et la coopération harmonieuse des dermatologues et
chirurgiens plasticiens qui donne bien sûr les meilleurs résultats [42] .
Enfin, dans la prise en charge thérapeutique, il convient de ne
pas oublier d’apprécier le retentissement psychique de l’acné et ses
répercussions en termes de qualité de vie car elles peuvent modifier la prise en charge thérapeutique. Il n’y a pas toujours, loin
s’en faut, une corrélation entre le retentissement psychologique
de l’acné et l’intensité de l’acné [43] . Enfin, l’adolescence est une
période où le jeune crée son identité, il est donc fragile sur le plan
psychologique et les syndromes dépressifs sont loin d’être rares à
cette période de la vie.
Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
relation avec cet article.
Références
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Conduite à tenir en cas d’échec
Malgré un traitement bien conduit, le patient et le médecin
peuvent se retrouver en situation d’échec. Il faut alors vérifier :
• le diagnostic d’acné ;
• la prise médicamenteuse, notamment l’absence de contraception androgénique ;
• le respect des règles d’hygiène de peau : pas d’utilisation de cosmétiques inadaptés, exposition modérée aux ultraviolets avec
photoprotection, pas de facteur surajouté d’irritation mécanique ;
• l’observance, qui est le facteur le plus important. Seuls 20 % des
patients ont une bonne observance de leur traitement topique
ou systémique.
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Recommandations de bonne pratique : prise en charge de l’acné. « Traitement
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Revuz J. Acné : données nouvelles et prise en charge. Paris: Springer; 2010.
M. Saint-Jean.
B. Dreno ([email protected]).
Clinique dermatologique, CHU Hôtel-Dieu, place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes cedex 1, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Saint-Jean M, Dreno B. Acné. EMC - Dermatologie 2016;11(3):1-13 [Article 98-820-A-10].
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