Stratégie thérapeutique dans l`acné de l`adolescent Pr Martin

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Stratégie thérapeutique dans
l’acné de l’adolescent
30 janvier 2014
Pr Ludovic Martin
Service de Dermatologie
Liens d’intérêt
Invitation à des
congrès: Galderma
Participation à des
essais cliniques: 0
Taxe d’apprentissage:
Galderma
Hyperséborrhée dépendante des androgènes
Colonisation du follicule pilosébacé par Propionibacterium acnes (P. acnes)
Hyperkératinisation,inflammation et altération de la réponse immunitaire
Anomalies génétiquement déterminées (initialement infra-cliniques) +
Facteurs environnementaux
Lésions rétentionnelles : comédons ouverts (« points noirs ») ou fermés
(« microkystes »)
Lésions inflammatoires : papules, pustules; nodules (kystes et abcès)
Hyperséborrhée dépendante des androgènes
Colonisation par Propionibacterium acnes (P. acnes)
Hyperkératinisation du follicule pilosébacé, inflammation et altération de la
réponse immunitaire
Anomalies génétiquement déterminées et facteurs environnementaux
Lésions rétentionnelles : comédons ouverts (« points noirs ») ou fermés
(« microkystes »)
Lésions inflammatoires : papules, pustules; nodules (kystes et abcès)
Acné =
Une maladie inflammatoire,
Pas une infection !
Prévalence de l’acné
Nourrisson: très rare
Enfant pré-pubère: rare
Adolescent: >80% (garçon > fille)
Adulte jeune: 25% (femme ++)
Adulte moins jeune, voire sujet âgé: en
augmentation
Faut-il traiter l’acné ?
Séquelles cutanées:
cicatricielles, pigmentaires
Altération de la qualité de vie:
non corrélée à
la sévérité objective de l’acné
(facteurs personnels, sociaux)
Retentissement psychologique
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Faut-il traiter l’acné ?
Séquelles cutanées:
cicatricielles, pigmentaires)
Altération de la qualité de vie:
non corrélée à
la sévérité objective de l’acné
Retentissement psychiatrique
OUI !
Principes du traitement
Quatre situations cliniques pratiques:
Hyperséborrhée isolée
Acné rétentionnelle prédominante
Acnés inflammatoires papulo-pustuleuses (légère,
moyenne, sévère)
Acné inflammatoire nodulaire (nodulo-kystique)
Il existe des acnés rares ou particulièrement
sévères: domaine du spécialiste
Il existe des « acnés » qui n’en sont pas…
Auffret et al.
Algorithme de traitement de l’acné juvénile du visage.
Ann Dermatol Venereol 2011; 138: 23-9
Hyperséborrhée
Acné rétentionnelle
Hyperséborrhée isolée
• Rare
Règles hygiéniques
Toilette et shampooing avec topiques non détergents
Pas de topiques « occlusifs »
Chez la fille une contraception avec une pilule à
activité anti-androgénique peut être utile
• Diane35°
OP de troisième génération (Jasmine° etc.)
Acné rétentionnelle
Idem hyperséborrhée isolée
Ne pas manipuler les lésions
• Kératolytiques
Adapalène (Différine°), trétinoïne (Effederm°,
Locacid°…)
En l’absence de grossesse
Traitements irritants: adapter la fréquence des
apllications à la tolérance cutanée
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Acné inflammatoire
Acné inflammatoire moyenne
Acné inflammatoire sévère Acné inflammatoire
Dans tous les cas, optimiser l’observance (pour l’efficacité comme
pour l’écologie bactérienne)
Traitements locaux dans les formes légères
Règles hygiéniques
Peroxyde de benzoyle ++
– Kératolytiques
Érythromycine ou clindamycine
en cas d’échec
pas en monothérapie
max. 12 semaines (évaluation à 6 semaines)
Associations +++ en traitement d’attaque; monothérapie sans
antibiotique en traitement d’entretien
Traitement oraux dans les formes moyennes à sévères
Cyclines (Toléxine Gé°, Tétralysal° …)
pas en monothérapie
pas en association à un antibiotique local
uniquement en traitement d’attaque (6-12 semaines), relais par topiques
Zinc (Rubozinc°)
Antibiotiques anti-acnéiques et
écologie bactérienne
Incidence croissante de la résistance aux antibiotiques
de P. acnes
Description d’arthrites, endocardites, infections de sites
opératoires etc… (surtout chez les immunodéprimés)
Sélection également d’autres germes résistants (S.
aureus, S. pyogenes)
Acné inflammatoire nodulaire
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Acné inflammatoire nodulaire
Règles hygiéniques
Ne pas manipuler
Isotrétinoïne +++
Première intention ?
Isotrétinoïne
Modalités de prescription
Molécule hautement tératogène
Expliquer la prescription +++
Signature d’accord de soin et de contraception
Initiation d’une contraception efficace (voire deux)
Bilan pré-thérapeutique (bilan hépatique, bilan
lipidique, dosage qualitatif des bêta-HCG)
Posologie discutée:
0,5 mg/kg/j, selon la tolérance
Objectif = 120-150 mg/kg de dose cumulée
4-8 mois de traitement
À plus faible dose au long cours pour les acnés plus
modérées ?
Isotrétinoïne
Modalités de poursuite du traitement et de
surveillance
Bilan biologique (hépatique et lipidique) à 1
mois
Chez les filles: dosage qualitatif mensuel des
beta-HCG, J1 des règles
Délivrance du médicament J3-7
Isotrétinoïne et dépression
Isotrétinoïne et MICI
Pas d’association épidémiologique démontrée entre
traitement par isotrétinoïne et syndrome dépressif
Mais il existe bien des cas de syndrome dépressif voire de
(tentative de) suicide sous isotrétinoïne
La (neuro)biologie soutien l’existence d’un lien possible
Un effet « idiosyncrasique » ?
Le patient acnéique et l’ado peuvent être déprimés…
Pas d’association épidémiologique entre traitement par
isotrétinoïne et survenue ultérieure d’une MICI
Mais certaines acnés graves surviennent dans le cadre de
maladies inflammatoires systémiques avec manifestations
articulaires, digestives etc.
Acné et cosmétique
Traquer tous les topiques et les cosmétiques en
cas d’acné (même banale), de rechute d’acné,
de résistance au traitement
Cosmétiques gras, comédogènes
Antiseptiques, antibiotiques
Corticoïdes locaux…
Acné et alimentation
Un serpent de mer…
Des arguments pour envisager
l’association entre acné et régime à index
glycémique élevé
Des arguments épidémiologiques ténus
pour l’association entre acné et abus de
chocolat et de produits laitiers…
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LuMartin@chu-angers.fr
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