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8.Le bilan martial 2019

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LE BILAN MARTIAL
Pr N. KAMAL
UM6SS
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PLAN
Introduction
I. Métabolisme du fer
II.Exploration des paramètres du bilan martial
1- Dosage du fer circulant
2- Dosage du fer fonctionnel
3- Dosage du fer des réserves
4- Systèmes de régulation
III. Variations pathologiques
1 Carence en fer
2 Surcharge en fer
Conclusion
2
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INTRODUCTION
 Ensemble
de paramètres biochimiques et
hématologiques visant a évaluer le statut en fer
des patients.
 Le fer joue un rôle essentiel au cours de
l’érythropoièse .
 Sa carence est la plus fréquente des carences
nutritionnelles et son incidence est toujours
élevée, en particulier chez les femmes et les
nourrissons.
3
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 Le
diagnostic de carence en fer isolée est
simple, à condition de respecter certaines
précautions et de mesurer un paramètre adapté,
la ferritine.
 les surcharges primitives en fer, ou
hémochromatoses, sont moins fréquentes mais
non exceptionnelles et leur diagnostic est
aujourd’hui encadré de recommandations
internationales.
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PLAN
Introduction
I. Métabolisme du fer
II. Exploration des paramètres du bilan martial
1Dosage du fer circulant
2Dosage du fer fonctionnel
3- Dosage du fer des réserves
4- Systèmes de régulation
III.Variations pathologiques
1- Carence en fer
2- Surcharge en fer
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I-MÉTABOLISME DU FER
1- répartition dans l’organisme
L’adulte sain possède 4g de fer réparti en:
 Fer héminique: Fe++ ou fer ferreux, forme divalente réduite.
-60% (2,4g) au niveau de l’Hb.
- 5% (0,2g) au niveau du myoglobine.
-0,01g au niveau des enzymes respiratoires cellulaires
(cytochromes, oxydases, peroxydases, catalases, enzymes du
cycle de Krebs...).
 Fer non héminique: Fe+++ ou fer ferrique, forme trivalente
oxydée dont:
- le fer des réserves ( ferritine et hémosidérine): 1,4 g (35 %)
-le fer plasmatique lié à la transferrine et dans les liquides
biologiques: 0,05g.
.
6
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Figure 1: répartition du fer
7
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2- cycle du fer


Le GR vieilli sera détruit par les macrophages au niveau du
SRH .
L’hémoglobine détruite va libérer le fer dont une partie est
+ stockée sous forme de ferritine et d’hémosidérine,
+ et l’autre partie va être libérée dans le plasma, transportée
par la transferrine et aura plusieurs destinées :
-Retour dans la moelle osseuse, pour servir de nouveau à la
formation des érythroblastes.
- passage dans le foie, et mise en réserve sous forme de
ferritine et d’hémosidérine.
-le reste est éliminé : par voie urinaire , par desquamation
intestinale et de la peau, perte de phanères et également les
pertes épisodiques liées à la menstruation, grossesse…..
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Figure 2: cycle du fer
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3- Besoins en fer
 Quotidiens: 1mg/j chez l’homme, 2mg/j chez la
femme, 3 mg/j chez la femme enceinte pendant les 2
premières trimestres et 10 mg/j pendant le troisième.
 Chez l'enfant : Besoins plus importants pendant les
deux premières années et au moment de
l'adolescence.
 Aliments: la viande, le poisson, les légumes secs, les
fruits, les légumes (les aliments les plus riches sont
les abats).
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4- absorption intestinale





À partir de l’alimentation → absorption duodénale et à
moindre jéjunale.
10% des apports → l'apport alimentaire quotidien doit être de
10 mg chez l'homme et de 20 mg chez la femme.
Favorisée par la vitamine C en milieu acide.
Le fer ferreux d’origine animale est mieux absorbé que le
fer végétal, et dans toutes les situations l’organisme n’absorbe
que la quantité dont il a besoin.
Quoiqu'il en soit, une surcharge de l'organisme en fer diminue
son absorption et au contraire, toute augmentation de l'activité
érythropoïétique (saignement, hémolyse...) augmente
l'absorption du fer.
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5- transport du fer dans le plasma





La plus grande partie du fer plasmatique est transportée par
une glycoprotéine: la transferrine.
Cette molécule est capable de fixer deux atomes de fer
ferrique, un à chaque extrémité de la protéine. Globalement la
transferrine du plasma est saturée environ au tiers de sa
capacité.
elle est synthétisée essentiellement dans l'hépatocyte mais
aussi un peu dans les macrophages de la moelle osseuse et de
la rate.
La synthèse de la transferrine par l'hépatocyte est fonction de
la quantité de fer dans la cellule. Une diminution des
réserves est responsable d'une augmentation de la synthèse
de la transferrine et inversement dans les surcharges en fer
la synthèse est diminuée.
Lorsque la transferrine est totalement saturée par le fer,
celui-ci peut être transporté par d'autres protéines comme
l'albumine ou la lactoferrine.
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6- Les récepteurs de la transferrine





Les cellules érythroïdes captent le fer de la transferrine par
l'intermédiaire de récepteurs appelés récepteurs de la
transferrine (RTf).
Toutes les cellules de l'organisme possèdent des RTf mais les
érythroblastes en sont les plus richement dotés.
Le nombre de RTf est le principal élément régulateur du
taux de captation du fer par les érythroblastes.
Ces RTf membranaires érythroblastiques, dans leur
métabolisme, donnent naissance à une forme tronquée
capable de passer dans le plasma où l'on peut la MESURER
et que l'on appelle le récepteur soluble de la transferrine
(RsTf).
Il existe une bonne corrélation entre l'activité proliférative
de la moelle et le taux sérique des RsTf.
14
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transport du fer dans le plasma
15
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7- réserves du fer dans l’organisme:


représentent à peu près 35 % du fer total sous deux formes
de stockage, la ferritine et l'hémosidérine.
Ces deux types de réserves se trouvent surtout au niveau du
foie, de la rate et de la moelle osseuse.
La ferritine représente la forme de stockage rapidement disponible
 alors que dans l'hémosidérine le fer est plus difficilement
mobilisable.

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a- La ferritine:
 la ferritine tissulaire :
 est une structure ubiquitaire constituée d'une protéine,
l'apoferritine, et de fer à l'état ferrique.
Schéma de la molécule
de ferritine
Sous-unité protéique
Atomes de fer
17
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
Bien qu'ubiquitaire, la ferritine est localisée plus
particulièrement dans certaines cellules :
- dans les macrophages du SRH du foie, de la rate, de la moelle
osseuse,
- et dans les hépatocytes.



Le fer des ferritines des macrophages est le premier
mobilisé pour rentrer dans l'érythropoïèse, après avoir été
transporté par la transferrine.
Le fer des hépatocytes ne se mobilise que si la voie
précédente est épuisée.
La ferritine plasmatique :
Une très petite quantité de ferritine (à peu près 150 µg/l
soit 2,5 µmol/l) se trouve dans le plasma, où les
méthodes de dosages récentes permettent de la mesurer.
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


Elle aurait deux origines :
une grande partie (80 %) viendrait des macrophages du
SRH où, après une synthèse spécifique , elle serait
sécrétée dans le plasma. Cette ferritine est glycosylée
pendant le processus sécrétoire et est pauvre en fer.
une autre partie proviendrait de la lyse des cellules de
différents tissus lors de la sénescence de ceux-ci. Cette
ferritine n'est pas glycosylée et est riche en fer.
→Si quantitativement cette ferritine est mineure, elle
est particulièrement importante dans le cadre de
l'exploration du métabolisme du fer, car la ferritinémie
est un bon reflet des réserves martiales.
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b-L’hémosidérine
 Forme
stable de réserve martiale elle ne libère son
fer que très lentement.
 C'est un complexe fer-protéine qui dériverait d'une
digestion lysosomiale des agrégats de ferritine.
 Elle se trouve, comme la ferritine, dans les
macrophages du SRH et dans les hépatocytes où on
peut la mettre en évidence par la coloration de Péris
au bleu de Prusse.
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PLAN
Introduction
I. métabolisme du fer
II. exploration des paramètres du bilan martial
1dosage du fer circulant
2dosage du fer fonctionnel
3- dosage du fer des réserves
4- systèmes de régulation
III.variations pathologiques
1- carence en fer
2- surcharge en fer
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II-EXPLORATION DES PARAMÈTRES DU
BILAN MARTIAL




Fer circulant.
Fer fonctionnel hématopoïétique.
Fer des réserves.
Systèmes de régulation du métabolisme du fer.
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PHASE PRÉ ANALYTIQUE
Echantillon :
- Sérum de préférence, prélèvement sur tube sec.
- Plasma, prélèvement sur tube hépariné.
- Prélèvement sur tube EDTA en Hématologie.
Précautions :
- Standardisation du temps de prélèvement (matin 8-10H)
en raison d’importantes variations nycthémérales intra
individuelles.
- A jeun.
- Proscrire toute thérapie martiale 1 semaine avant prélèvement.
- Centrifugation correcte.
- Eviter tout ajout de fer à l’échantillon par le matériel utilisé.
- Exclure tout échantillon hémolysé.
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PLAN
Introduction
I. métabolisme du fer
II. exploration des paramètres du bilan martial
1- dosage du fer circulant
2- dosage du fer fonctionnel
3- dosage du fer des réserves
4- systèmes de régulation
III.variations pathologiques
1- carence en fer
2- surcharge en fer
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1- dosage du fer circulant
mesure isolée du fer sérique n’a pas d’intérêt
(recommandations HAS 2011)
→ l’exploration du fer circulant s’effectue par le dosage
couplé du fer plasmatique et de la transferrine
permettant le calcul du coefficient de saturation de la
transferrine.
 La

Dosage du fer sérique :
méthode chimique colorimétrique (Techniques sans
déprotéinisation directes ):

Automatisables.

Selon la réaction suivante:

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
Valeurs de référence: [µmol/l = 17,92 x mg/l] :

Homme : 10 - 30 µmol/l (0,55 - 1,65 mg/l)

Femme : 8 - 28 µmol/l (0,46 - 1,62 mg/l)

Enfant (1an→puberté) : 11 - 23 µmol/l (0,61 - 1,33
mg/l)
26
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









dosage de la transferrine
Intérêt double:
apprécier la capacité de synthèse du foie, en rapport
avec les réserves de fer de l'organisme,
calculer d'une façon plus correcte la capacité totale de
fixation et le coefficient de saturation.
dosage immunochimique direct par immunoprécipitation
en veine liquide :
immuno-néphélémétrie.
immuno-turbidimétrie.
Valeurs de référence:
Adulte (H ou F) : 2,4 - 3,8 g/l
Enfant (1 an→puberté) : 2,2 - 4,0 g/l
27
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calcul de la capacité totale de fixation de la
transferrine (CTF):
CTF (µmol/l) = transferrine (g/l) x 25
Valeurs de référence:


Adulte (H ou F) : 60 - 95 µmol/l (3,5 - 5,5 mg/l)
Enfant (1 an→puberté) : 55 - 100 µmol/l (3,2 - 5,8 mg/l)
28
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
Calcul du coefficient de saturation de la
transferrine (CST)
CST (%) =
{fer plasmatique (μmol/L) / [25 x transferrine (g/L)]} x 100.

ou CST (%) =
{[fer plasmatique (μmol/L)]/[CTF (μmol/L)]} x 100.
 Valeurs de référence:
 Homme : 20 - 40 %
 Femme : 15 - 35 %
 Enfant (1an→puberté) : 15 - 40 %
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I. métabolisme du fer
II. exploration des paramètres du bilan martial
1dosage du fer circulant
2dosage du fer fonctionnel
3- dosage du fer des réserves
4- systèmes de régulation
III.variations pathologiques
1- carence en fer
2- surcharge en fer
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2- dosage du fer fonctionnel hématopoïétique
= Fer hémoglobinique
→ deux sortes de paramètres étroitement liés:
 le taux d’hémoglobine
 les indices érythrocytaires : VGM et TCMH.
.
 Valeurs de référence
 Homme : 13 -17,5 g/dl
 Femme : 11,5 -16 g/dl
 Enfant (à partir d’un an) : 11,5 - 14,5 g/dl
31
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






Les indices érythrocytaires
volume globulaire moyen (VGM):
Valeurs de référence: 85- 95 fl
VGM: hématocrite/ nbr de GR
Teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine
(TCMH)
Valeurs de référence: 27 < TGMH < 32pg
Ces paramètres sont modifiés a des stades avancés de
la carence en fer et constituent donc un moyen peu
sensible et non spécifique d’évaluer le fer
fonctionnel.
32
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Dosage du récepteur soluble de la transferrine
 Sa
concentration plasmatique est proportionnelle à
la quantité de récepteurs en surface des cellules
hématopoïétiques.

Augmente en cas de carence en fer .
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PLAN
Introduction
I. métabolisme du fer
II. exploration des paramètres du bilan martial
1 dosage du fer circulant
2 dosage du fer fonctionnel
3- dosage du fer des réserves
4- systèmes de régulation
III- variations pathologiques
1- carence en fer
2- surcharge en fer
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3- dosage du fer des réserves
 Ferritine sérique:
 A noter qu’’iln’’existe pas de cycle nycthéméral de la
ferritine
 Valeurs de référence :
 Homme : 30 - 300 µg/l
 Femme : 20 - 200 µg/l
 Enfant de 1 à 15 ans: 15 a 100 μg/L
35
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Ferritine tissulaire
 La ferritine intra-érythrocytaire est un bon reflet des
stocks, mais son dosage exige un sang fraîchement
prélevé et une séparation des leucocytes.

ce qui en limite l’usage en routine .
36
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PLAN
Introduction
I. métabolisme du fer
II. exploration des paramètres du bilan martial
1dosage du fer circulant
2dosage du fer fonctionnel
3- dosage du fer des réserves
4- systèmes de régulation
III.variations pathologiques
1- carence en fer
2- surcharge en fer
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4- les systèmes de régulation




La protéine HFE, dont les mutations sont responsables
de la forme majoritaire d’hémochromatose primitive,
L’étude des mutations du gène HFE est aujourd’hui
l’élément central de confirmation du diagnostic
d’hémochromatose primitive.
ainsi que l’hepcidine, un peptide synthétisé par les
hépatocytes et contrôlé par le fer → rôle essentiel dans
l’homéostasie du fer
l’intérêt clinique du dosage de l’hepcidine reste à évaluer.
38
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PHASE POST ANALYTIQUE




Interprétation toujours en fonction de:
Contexte clinique (l’existence d’une éventuelle
anémie, ou présence d’un syndrome inflammatoire
ou d’une hépatopathie)
Age
Sexe
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II. exploration des paramètres du bilan martial
1dosage du fer circulant
2dosage du fer fonctionnel
3- dosage du fer des réserves
4- systèmes de régulation
III.variations pathologiques
1- carence en fer
2- surcharge en fer
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III-VARIATIONS PATHOLOGIQUES
1- carences martiales:
Perte de fer plus importante que les apports.
 Étiologies :
 Saignement chronique:
-origine digestive: sujet âgé.
-origine génitale: femme en PAG.
 Utilisation intensive:
- grossesse, allaitement.
- nouveau-né: surtout prématuré.
- don de sang régulier, hémodialyse.

41
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Carence d’apport :
- alimentaire: nourrisson ,sujet âgé, femmes en PAG.
- défaut d’absorption: MICI, diarrhées chroniques,
gastrectomie, résection du grêle.





La carence s’installe progressivement en 3 phases:
carence latente.
carence installée .
anémie.
l’anémie est définie selon les critères de l’Organisation
mondiale de la santé (Hb < 120 g/L chez la femme et Hb <
130 g/L chez l’homme).
Elle est microcytaire (VGM< 80fl), et hypochrome
(TGMH< 27 pg) au cours de la carence en fer.
42
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 Recommandations
HAS 2011:
La ferritine est l’examen de première intention
pour rechercher une carence en fer. Si son taux est
diminué, il s’agit d’une carence martiale : il est
inutile de doser un autre marqueur du
métabolisme du fer.
→ Une ferritine plasmatique inferieure à 30 μg/L chez
l’adulte, associée a une anémie, suffirait à poser le
diagnostic d’anémie ferriprive.
→ Le CST est diminué (< 16 %) dans les stades
avancés de carence martiale, en particulier lorsque
l’anémie est déjà constituée, Le CST est donc un
médiocre paramètre pour le diagnostic de carence
en fer car il est peu sensible et non spécifique.

43
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CAS PARTICULIER DES ANÉMIES
INFLAMMATOIRES
Au cours d’un syndrome infectieux sévère, un
syndrome inflammatoire ou une néoplasie.
 Au début normochrome normocytaire mais évolue
bientôt vers une anémie hypochrome microcytaire
faisant évoquer une carence martiale.
 Physiopathologie :
 Dégranulation des PNN → libération de la lactoferrine
qui, présentant une très grande affinité pour le fer,
déplace celui-ci de la transferrine.
 La lactoferrine saturée en fer est ensuite piégée par les
macrophages du SRH où le fer s'accumule sous forme
de réserves. La moelle osseuse est donc privée du fer qui
lui est normalement apporté par la transferrine

44
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PLAN
Introduction
I. métabolisme du fer
II.exploration des paramètres du bilan martial
1- dosage du fer circulant
2- dosage du fer fonctionnel
3- dosage du fer des réserves
4- systèmes de régulation
III. variations pathologiques
1 carence en fer
2 surcharge en fer
Conclusion
45
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2- surcharges en fer


2 entités:
hémochromatoses primitives ou génétiques
surcharges tissulaires secondaires.
46
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a- hémochromatose primitive:
 Maladie








héréditaire transmise selon le mode
autosomique récessif.
Accumulation du fer dans de nombreux tissus:
Cliniquement:
Mélanodermie.
Hépatomégalie évoluant vers la cirrhose.
Trouble du métabolisme des glucides avec diabète.
Insuffisance gonadique d’origine hypophysaire.
Manifestations cardiaques: trouble du rythme et
insuffisance cardiaque.
Manifestations osseuses et articulaires.
47
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




Biologie:
le fer sérique est très augmenté ;
le CS de la transferrine est très élevé ;
la transferrine est diminuée ;
la ferritine plasmatique n'est augmentée que dans les
stades évolués de la maladie.
Le fer s'accumulant d'abord beaucoup plus
dans le foie que dans les macrophages du SRH.
48
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b - Surcharges secondaires en fer
 secondaires
à certaines anémies, à une insuffisance
rénale, à une maladie métabolique, à une maladie
hépatique.
 Surcharges des anémies:
 les anémies hémolytiques
 2 mécanismes:
- des transfusions qui tentent de corriger l'anémie.
- l’hémolyse qui est responsables d'une érythropoïèse
accrue mais inefficace, laquelle entraîne une
augmentation de l'absorption du fer.
49
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
Biologie:

une anémie hypochrome ;
Un fer sanguin qui est souvent normal mais parfois
augmenté ;
Une ferritine circulante augmentée.
Surcharge secondaire des insuffisants rénaux
transfusions répétées
supplémentation à titre systématique lors des
hémodialyses
Surcharge secondaire à une maladie métabolique
Porphyrie cutanée
Atransferrinémie
Surcharge secondaire à une maladie hépatique
Hépatopathie alcoolique par exemple.










50
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Le CST est augmenté dans les surcharges en
fer, quelles que soient leurs étiologies.
En France, la Haute Autorité de Santé (HAS) a
fixé a 45 % le seuil du CST pour le dépistage de
l’hémochromatose primitive.
L’hémochromatose est confirmée par un CST >
45 % associée a une ferritine élevée (> 200 μg/L
chez la femme et > 300 μg/L chez l’homme) .
Une ferritine plasmatique élevée isolée ne peut
servir au diagnostic des surcharges en fer mais est
très utile au suivi de leur traitement
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51
CONCLUSION
 La
fréquence des carences martiales dans notre
contexte a rendu Le dosage des paramètres du bilan
martial très répandu en pratique courante.
 Le dosage isolé du fer sérique devrait être
abandonné au profit de la détermination du CST ou
de la ferritine selon qu’une surcharge ou une carence
en fer sont suspectées.
 Actuellement, le dosage du RsTf permet le
diagnostic de la composante ferriprive de l’anémie
au cours des syndromes inflammatoires.
52
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