Maladie coeliaque une maladie caméléon à large spectre clinique

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Itinéraire d’une pathologie
La maladie cœliaque : une
maladie “caméléon“ à
large spectre clinique
Khadija MOUSSAYER*
Résumé
La maladie cœliaque (MC), définie comme une intolérance permanente au
gluten, est une maladie auto-immune où le système immunitaire attaque,
chez des individus génétiquement prédisposés, les villosités intestinales.
L’atrophie de la paroi intestinale en résultant est à l’origine d’une malabsorption
des nutriments et de multiples autres complications.
Des manifestations cliniques
protéiformes (Figure 1)
Le rôle pathogénique du gluten n’a été découvert que
dans les années 1950 et la MC a été longtemps considérée
comme une maladie du nourrisson et de l’enfant avec
seulement des manifestations typiques, survenant
quelques mois après la diversification alimentaire,
sous forme de diarrhée, d’un ventre ballonné et d’un
ralentissement de la croissance [1]. Avec le développement
des moyens diagnostiques, cette forme classique n’est
devenue que le sommet de l’iceberg des présentations
que peut prendre la maladie [2].
Actuellement, la MC est principalement diagnostiquée
chez l’adulte [3]. Au-delà d’un pic de fréquence lors des
10 premières années de vie, la majorité des cas s’observe
en effet entre 40 et 60 ans. On peut même la relever
chez des personnes âgées de plus de 65 ans. En outre,
les symptômes digestifs sont devenus minoritaires aux
dépens de formes extradigestives se manifestant par
* Cabinet de médecine interne, Casablanca
@ : moussayerkhadija@gmail.com
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une anémie à répétition, une ostéoporose précoce, des
crampes musculaires, des ecchymoses et des aphtes
buccaux. On peut aussi observer des troubles de règles,
une aménorrhée, des fausses couches à répétition ou
encore une stérilité. Une fatigue chronique, des migraines
ou encore des troubles de concentration ou de mémoire
sont fréquents. La dermatite herpétiforme, considérée
comme l’expression cutanée de la MC, est retrouvée chez
un quart des patients.
Le tableau clinique est généralement dominé, chez
l’enfant, par des symptômes relativement peu
spécifiques comme une anémie ferriprive ou des
symptômes abdominaux non caractéristiques tels
une constipation. Chez l’adulte, la MC se manifeste
généralement sous forme oligosymptomatique ou
même sous des formes silencieuses [4]. La majorité des
malades présentent aussi un poids normal, un surpoids
ou même une obésité morbide dans 20 % des cas.
De ce fait, la MC est bien souvent diagnostiquée au
stade de complications. On estime d’ailleurs que le
délai de sa mise en évidence est de plus de 10 ans
et que pour chaque cas détecté, en particulier chez
l’adulte, 3 à 7 autres cas resteraient ignorés [5].
respiratoires et/ou digestifs. L’allergie ne détruit pas,
par contre, la paroi de l’intestin grêle.
Il existe aussi, à côté de l’intolérance au gluten, un
phénomène qui fait débat dans le milieu scientifique
et qu’on appelle l’hypersensibilité au gluten. Des
personnes présentent des symptômes de la MC
sans que ne soient constatés d’anticorps et de lésions
caractéristiques de la maladie.
Un diagnostic reposant encore
sur l’histologie
Figure 1 : Manifestations clinique et histologique de la
maladie coeliaque
1: Manifestation typique de la maladie coeiliaque (MC) chez
un enfant présentant un ventre balloné; 2: manifestation extradigestives de la maladie coeiliaque : a- anémie falciforme, bostéoporose, c- dermatite herpétiforme; 3 : Muqueuse gastrique
On notera que la MC ne doit pas être confondue avec
l’allergie au gluten assez rare. La réaction allergique
intervient immédiatement après l’ingestion du
gluten provoquant des œdèmes, des problèmes
Des tests sérologiques performants sont aujourd’hui
utilisés pour la détection de la MC. La recherche des
anticorps anti-transglutaminases s’est imposée car,
outre sa fiabilité, c’est la méthode la plus simple sur
le plan technique et la plus économique.
En cas de sérologie positive (ou de forte suspicion
clinique de MC malgré des résultats sérologiques
négatifs), une gastro-duodénoscopie avec biopsie
duodénale en profondeur est généralement indispensable
pour confirmer le diagnostic. Cette confirmation
histologique initiale est nécessaire avant de proposer
un régime sans gluten contraignant.
Les anomalies caractéristiques incluent une prolifération
des lymphocytes intra-épithéliaux, une prolifération des
lymphocytes et des plasmocytes dans la lamina propria,
un raccourcissement des villosités, une hyperplasie des
cryptes et des entérocytes anormaux. Ces anomalies
restent généralement limitées à la muqueuse du
duodénum et du jéjunum proximal. Néanmoins, des
atteintes atypiques ou focales se rencontrent également.
Problématiques spécifiques du
diagnostic
En pratique quotidienne, la maladie pose souvent
problème [6], les signes de la maladie se confondant
avec les symptômes d’autres pathologies (Tableau I).
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Tableau I : Pathologies dont les symptômes se
confondent avec ceux de la MC
Anémie ferriprive
- Une anémie ferriprive doit faire penser à une MC
- 4 à 6 % de toutes les anémies ferriprives sont dues à la MC
- Il faut rechercher aussi la source d’une éventuelle
hémorragie digestive en relation avec d’autres pathologies
(ex : cancer colorectal ou gastrique)
- Si aucune perte de sang extra-intestinale n’est perceptible, il
faut demander un examen gastroscopique et coloscopique
Syndrome du côlon irritable (SCI), dyspepsie
fonctionnelle (DF)
Il est impossible de déterminer sur la seule base clinique
si les symptômes sont imputables à une MC ou à des
syndromes fonctionnels comme le SCI ou la DF [7].
- 4 % des patients diagnostiqués initialement SCI souffrent
d’une MC (sérologie et biopsie positives)
- 4 % de cas souffrant de DF ont une sérologie positive,
mais seuls 1 % ont une biopsie positive
Elévation des enzymes hépatiques
Dans 1/3 des cas, la MC s’accompagne d’une élévation
des transaminases, qui se normalisent sous traitement, sauf
dans les rares cas où une hépatite auto-immune ou une
hépatopathie indépendante coexiste
Chez 4 % des patients avec une élévation des
transaminases initialement inexpliquée, on retrouve une MC
Ostéoporose
Chez environ 3 % des patients atteints d’ostéoporose, une MC
est identifiée comme origine. En l’absence de facteurs de risque
classiques d’ostéoporose, un dépistage de la MC est justifié
Un régime sans gluten améliore la densité osseuse mais une
normalisation n’est guère possible (excepté chez les enfants).
Un risque légèrement accru de fractures persiste chez les
patients MC
Une pathologie fréquente au
Maroc
Au Maroc, 1 % de la population en serait atteint,
avec certainement des pourcentages beaucoup plus
élevés dans le sud marocain.
En effet, une étude ponctuelle menée sur des enfants
sahraouis en 1999, avait révélé une prévalence de
5,6 %, soit le plus haut taux connu au monde [9].
Plusieurs facteurs pouvaient expliquer cette forte
prévalence : une fréquence élevée dans la population
Sahraouie des gènes HLA DQ2 et/ou DQ8, une forte
consanguinité, l’introduction tardive historiquement
mais rapide du blé lors de la première année
d’enfance et la diminution de l’allaitement maternel.
Les difficultés rencontrées à l’époque par ces
populations fragilisées par une épidémie d’entéropathies,
notamment, ont aussi certainement amplifié le nombre
de cas observés. Il n’en reste pas moins que ce taux
observé alors démontre une forte susceptibilité à
contracter la maladie.
Les maladies associées et le
dépistage systématique
Il n’est pas rare que la MC soit associée à d’autres
maladies auto-immunes (Tableau II).
Tableau II : Maladies associées à la MC
Une maladie à forte
prédisposition génétique
La MC est une maladie à forte prédisposition
génétique [8], en relation avec notre carte d’identité
biologique : le système human leukocyte antigen
(HLA), un ensemble de molécules situées à la surface
des cellules pour permettre au système immunitaire
de les reconnaitre. La présence de gènes HLA DQ2 ou
DQ8 chez presque tous les cœliaques est un élément
nécessaire mais non suffisant pour développer la
maladie, puisque qu’on les retrouve en moyenne
dans 35 % de la population alors que la maladie n’en
touche que 1 %.
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Diabète de type 1
Environ 5 à 10 % des diabétiques souffrent de MC
(prédisposition génétique commune entre les deux
maladies : loci des gènes HLA DR3, HLA DQ2, …)
Associations déterminées génétiquement dans le
cadre du syndrome polyglandulaire auto-immun
Maladie d’Addison, thyroïdite de Hashimoto,
hypoparathyroïdie
Autres
Gastrite auto-immune (anémie de Biermer), hépatite
auto-immune, trisomie 21
Le dépistage sérologique de la MC doit donc être
pratiqué dans le cadre du diabète de type 1 ou
lorsque plusieurs maladies auto-immunes coexistent
ainsi que plus généralement pour les apparentés au
premier degré de personnes atteintes de maladie
cœliaque et les trisomiques 21 qui sont aussi à risque
de développer la maladie [10].
Le traitement de la MC : un
régime sans gluten à vie
Pour le moment, le seul traitement consiste à suivre
un régime alimentaire sans gluten et protéines
apparentées qui sont présents dans la majorité des
céréales (blé, orge et seigle). On notera, par contre,
que l’avoine, après avoir été considérée comme
toxique, est maintenant regardée comme très
faiblement toxique ou même comestible chez les
malades. D’autres voies sont également explorées
dans la prise en charge de la MC : recherches
de polymères synthétiques séquestrant le gluten
dans le système digestif ou de modulateurs de la
perméabilité cellulaire intestinale, vaccinothérapie,
développement de nouvelles espèces de céréales
moins immunotoxiques… La découverte et le
développement d’enzymes capables de digérer
et détoxifier le gluten dans le système digestif est
aussi une de ces pistes prometteuses. Sous régime
sans gluten, les anticorps anti-transglutaminase
se normalisent en l’espace de 3–6 mois. Dans les
cas sévères, il est judicieux de réaliser un contrôle
endoscopique-biopsique après 4–6 mois.
Conclusion
Bien observé, le régime permet une disparition
des symptômes et de la survenue de complications
comme l’ostéoporose, certaines maladies autoimmunes ou cancers. Les contraintes qu’il impose
peuvent cependant conduire certains patients, en
particulier les adolescents ou les jeunes adultes, à
commettre des écarts plus ou moins importants. Les
médecins qui assurent la prise en charge doivent
en être conscients, de façon à assurer, dans un
dialogue franc et ne cherchant pas à culpabiliser
systématiquement, un suivi rapproché comprenant,
si nécessaire, des contrôles biologiques répétés et
une biopsie intestinale
Points essentiels
La forme classique de la MC en tant que
maladie du nourrisson et de l’enfant ne
représente qu’une partie mineure de tous
ses aspects.
Chez l’adulte, les symptômes digestifs
caractéristiques, tels que la diarrhée
chronique et l’amaigrissement, sont
absents dans plus de 50 % des cas.
Les manifestations cliniques sont très
diverses et souvent ambiguës, allant
des conséquences d’une malabsorption
sélective (par exemple anémie ferriprive)
à des symptômes non spécifiques, comme
la fatigue chronique ou les symptômes
abdominaux rappelant le côlon irritable.
La MC est souvent associée à des maladies
auto-immunes, notamment le diabète de type 1.
Le seul traitement reste le régime sans
gluten à vie (élimination du blé, de l’orge,
du seigle et de l’épeautre).
Références
1- Fasano A. Clinical Presentation of celiac disease in the
pediatric population. Gastroenterology. 2005;128:S68-S73.
2- Mouterde O et al. Le nouveau visage de la maladie
cœliaque. Arch Pediatr. 2008;15:501-3.
3- Rampertab SD et al. Trends in the presentation of celiac
disease. Am J Med, 2006;119:355.e9-14.
4- Di Sabatino A. Corazza GR. Coeliac disease. Lancet.
2009;373:1480–93.
5- Rewers M. Epidemiology of celiac disease: what are the
prevalence, incidence, and progression of celiac disease.
Gastroenterology. 2005;128:S47-S51.
6- Leffler D. Celiac disease diagnosis and management.
JAMA. 2011;306:1582–92.
7- Ford AC et al. Yield of diagnostic tests for celiac disease
in individuals with symp-toms suggestive of irritable bowel
syndrome. Arch Intern Med. 2009;169:651–8.
8- Green PH, Cellier C. Celiac Disease. N Engl J Med.
2007;357:1731-43.
9- Catassi C et al. Why is coeliac disease endemic in the
people of the Sahara? Lancet. 1999, 354:647–8.
10- Husby S et al. Guidelines for the Diagnosis of Coeliac
Disease, for the ESPGHAN Working Group on Coeliac
Disease Diagnosis, on behalf of the ESPGHAN
Gastroenterology Committee European Society for
Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition.
JPGN. 2012;54:136-60.
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