Indications inhabituelles du PET scan

Indications inhabituelles du PET scan.
M. Lonneux
La TEP (tomographie par émission de positons) est une technique d’imagerie isotopique dont
l’apparition en routine clinique oncologique est récente. Les émetteurs de positons sont
fabriqués en bombardant une cible par un flux de protons produisant au niveau nucléaire
l’expulsion d’un (ou plusieurs) neutrons au profit d’un proton. Ainsi, en bombardant une cible
d’eau (enrichie en 18O*), on réalise une réaction (p,n) et on obtient du 18F qui va servir à
marquer une molécule d’intérêt biologique, comme le déoxyglucose (on obtient alors le 18Ffluoro-déoxyglucose ou FDG) pour l’imagerie du cancer. Ces isotopes ont une demi-vie
physique courte (de l’ordre de 110 minutes pour le 18F, 2 minutes pour l’15O), ce qui pose des
problèmes de disponibilité. Une fois dans l’organisme, l’isotope va se désexciter en émettant
un positon (β+) qui après un trajet de quelques millimètres va s’annihiler avec un électron du
milieu, générant 2 photons de haute énergie (511 keV) émis en même temps dans deux
directions opposées de 180°. Ce sont ces photons que la caméra TEP va détecter, grâce à des
détecteurs disposés en anneaux autour du patient. Nous avons là les deux caractéristiques
principales de l’imagerie par TEP : premièrement il s’agit d’une technique « naturellement »
tomographique puisque les événements sont enregistrés par paires opposées de 180°, il suffit
de recouper les lignes de réponse pour obtenir une image en volume « 3D ». En voyageant
dans le volume ainsi obtenu, on peut détecter les foyers captant avidement le traceur, et ce
dans tout le corps. En effet, la TEP fournit des images du corps entier en une seule séance
d’imagerie qui dure environ 40 minutes (et même moins pour les caméras de la nouvelle
génération). Les caméras récentes comprennent une partie TEP et une partie CT dans un
même appareil, ce qui permet la production d’images à la fois fonctionnelles (la partie TEP)
et anatomiques (la partie CT), la fusion des données augmentant la précision diagnostique du
test, notamment par une meilleure localisation des foyers captant le traceur.
En Belgique un arrêté royal datant de 2000 fixe le nombre de machines TEP agréés (13
scanners, dont 7 dans les hôpitaux universitaires). La nomenclature de remboursement est
unique dans le domaine de l’imagerie médicale puisque l’examen n’est remboursé que pour
une liste d’indications bien définies, essentiellement en oncologie.
L’exposé de ce jour couvrira certaines des indications « inhabituelles » de la TEP. Par
inhabituel, on entendra soit des indications rares, soit des indications en devenir, ce qui nous
permettra de faire découvrir le large champ d’utilisation de cette technique d’imagerie.
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Bien qu’il existe de multiples traceurs émetteurs de positons, le FDG (18Ffluorodéoxyglucose) est à l’heure actuelle le seul disponible pour une utilisation clinique de
routine. Le FDG est avidement capté par les tissus en prolifération rapide, dont la grande
majorité des cancers mais également les éléments cellulaires impliqués dans la réponse
inflammatoire : macrophages, granulocytes, fibroblastes. Dès lors, il est tout à fait possible de
détecter l’inflammation et l’infection par TEP-FDG.
Une des applications cliniques possibles est la mise au point des fièvres d’origine
indéterminée (fever of unknown origin, ou FUO). La cause de ce syndrome clinique est soit
une maladie tumorale, un foyer d’infection profond, ou encore une maladie inflammatoire ou
« de système », de type sarcoïdose. La TEP-FDG étant une technique corps entier, elle
présente la caractéristique unique et très intéressante de « dépister » une maladie profonde de
type infectieux ou inflammatoire. Plusieurs études ont démontré l’intérêt de la TEP-FDG dans
cette situation clinique.
Parmi les causes de FUO figurent les artérites giganto-cellulaires (maladie de Horton, maladie
de Takayashu,...), dont le diagnostic est parois difficile ou repose sur des méthodes invasives
(biopsie de l’artère temporale). La TEP-FDG a une bonne sensibilité pour détecter
l’inflammation des gros troncs artériels (crosse aortique, artères sous-clavières), et, grâce à
l’imagerie corps entier, permet de dresser une cartographie de l’atteinte inflammatoire
(extension vers l’aorte abdominale, les tronc iliaques, ...). La TEP permet aussi de mesurer la
réponse au traitement, en montrant rapidement la réduction de la captation de FDG au niveau
des artères atteintes.
D’autres maladies inflammatoires sont également très avides en FDG : fibrose rétropéritonéale, sarcoïdose, polyarthrite rhumatoïde par exemple sont des diagnostics parfois
obtenus par TEP prescrite pour un syndrome clinique vague (altération de l’état général, perte
de poids, fièvre,...). Il arrive dans ces contextes qu’une biopsie diagnostique soit guidée vers
le site métaboliquement actif.
La TEP-FDG peut également être réalisée à la recherche d’une infection profonde ou une
infection de prothèse. Il faut cependant rappeler que dans ces indications, la littérature ne
montre pas de gain diagnostique par rapport à la scintigraphie aux globules blancs marqués (et
au couple scintigraphie osseuse + scintigraphie aux globules blancs marqués), qui reste le
gold standard car plus spécifique de l’infection (on visualise la concentration des granulocytes
marqués au site de l’infection).
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Parallèlement à son intérêt dans des syndromes cliniques « internistiques » particuliers, la
TEP-FDG s’affirme de plus en plus comme une technique de référence dans la prise en
charge des cancers. Très récemment deux applications nouvelles sont apparues dans ce
domaine. Tout d’abord de nombreux travaux ont porté sur l’utilisation de la TEP dans la
définition des volumes tumoraux à irradier. La question centrale de la radiothérapie moderne,
avec l’avènement d’appareils de radiothérapie de plus en plus précis, est clairement de
délivrer le maximum de dose à la tumeur tout en épargnant le tissu sain environnant. Grâce à
la TEP, le faisceau de rayons peut être concentré sur la partie métaboliquement active de la
tumeur, la plus agressive.
Enfin, nous montrerons comment la TEP-FDG permet de mesurer la réponse des cancers au
traitement, et ce beaucoup plus tôt que l’imagerie morphologique de type CT ou IRM. A
l’heure des thérapies de type « biologique », la TEP se positionne comme un outil de
référence dans ce domaine car elle est capable de détecter très tôt les patients non répondeurs,
et donc d’interrompre rapidement un traitement inefficace et coûteux. Elle permet également
de sélectionner correctement les patients nécessitant une alternative thérapeutique.
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