Gastrostomie percutanée radiologique

Gastrostomie percutanée
radiologique
Guide pratique à l’usage des internes
Guillaume LOUIS
F Cohen, C Muller, A Varoquaux, P Cassagneau, JY Gaubert, A Jacquier,V Vidal
Service de Radiologie Générale Et Interventionnelle
Hôpital de la Timone Adultes – CHU Marseille
Introduction
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La gastrostomie percutanée radiologique (GPR) est une
méthode radiologique permettant la pose non chirurgicale
d’un dispositif d’accès à la cavité gastrique autorisant une
nutrition par voie entérale.
Geste de radiologie interventionnelle décrit pour la première
fois en 1981 par Preshaw.
Preshaw
Alternative à la gastrostomie chirurgicale décrite en 1837 par
Sedillot et à la gastrostomie percutanée endoscopique décrite
en 1979 par Gauderer et Ponsky.
Ce geste simple, réalisé sous anesthésie locale en une vingtaine
de minutes et d’un coût limité, peut être proposé à la plupart
des patients, même fragiles.
Indications
`
Une nutrition de qualité est indispensable en complément de
traitement curatif ou palliatif dans la prise en charge de
nombreuses affections chroniques.
`
LLa nutrition
i i entérale
é l est bien
bi supérieure
éi
à lla nutrition
ii
parentérale pour délivrer au patient une alimentation qui lui
permet de combler ses besoins caloriques et hydrosodés au
cours de ces pathologies chroniques.
Indications
`
`
Les indications sont nombreuses
Les principales indications en pathologie adulte dans notre
centre sont :
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`
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Oncologie ORL : avant traitement par radio-chimiothérapie et chirurgie en
raison soit d’un obstacle digestif haut, soit des effets secondaires locaux
de la radiothérapie ou soit d’une chirurgie étendue.
Pathologies neuro-dégénératives et déficits acquis (AVC) : apport per-os
contre-indiqué du fait du risque de fausse route
Plus rarement : pathologies inflammatoires digestives, anorexie,…
Contre-indications
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Le refus du geste par le patient
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Lorsque la durée de vie du patient est < à 1 mois
`
Les autres contre-indications se classent principalement en 2
catégories :
`
`
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lle risque
i
hé
hémorragique.
i
les anomalies sur le trajet de ponction.
La nutrition entérale est contre-indiquée en cas d’occlusion
intestinale mais la gastrostomie peut être mise en place à but
de décompression dans les formes chroniques.
Contre-indications
Contre-indications
Refus du patient
Espérance de vie < 1 mois
Risque hémorragique
Anomalie sur le trajet de ponction
Etiologies
Varices péri-gastriques
Dérivation ventriculo-péritonéale
Interposition d’organe*
Estomac en position haute*
Néoplasie, infection ou inflammation locale*
Ascite abondante*
Antécédents de chirurgie gastrique*
Obésité*
Fin de grossesse*
Dialyse péritonéale*
Contre-indications d’ordre digestif
Occlusion d’aval (pour NE)
Sténose œsophagienne non cathétérisable*
Reflux gastro-œsophagien sévère*
* : contre-indication relative (mise en place réussie par certaines équipes) - NE : nutrition entérale
Tableau : Blondet, A., et al., Gastrostomie percutanée radiologique. J Radiol, 2008. 89(9 Pt 1): p. 1065-75.
Mesures p
préparatoires
p
à la mise en
place d’une sonde de gastrostomie
Mesures préparatoires
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Evaluation du risque allergique
`
`
`
Rechercher de principe une allergie aux produits de contrastes iodés.
Risque théorique car le produit de contraste est normalement injecté
dans la lumière digestive.
Evaluation du risque
q hémorragique
gq
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Interrogatoire du patient portant sur ses antécédents.
Un bilan biologique sanguin comportant un bilan de coagulation (TP et
TCA) et une numération plaquettaire est à réaliser.
`
Un taux de prothrombine (TP) inférieur à 60% ou une numération plaquettaire
inférieure à 150 giga/l doivent faire discuter de l’indication avec le médecin
prescripteur et des possibilités de corrections de ces anomalies.
Mesures préparatoires
`
Evaluation du risque hémorragique
`
En cas de traitement par anticoagulants, le traitement devra être adapté
voire arrêté :
`
`
`
En cas de traitement par AVK : il faut interrompre les AVK 4 à 5 jours avant le
geste et débuter un traitement par HBPM (énoxaparine 1mg/kg/12 heures) 36
heures après l'arrêt des AVK.
En cas de traitement par HBPM : pas d
d’injection
injection le jour de la mise en place de
la gastrostomie, la dernière injection ayant lieu au moins 12 heures avant le
geste.
En cas de traitement par aspirine ou clopidogrel (Plavix®): il est préférable
d’arrêter le traitement 5 jours avant le geste invasif. Cependant, en cas de
patient à haut risque cardio-vasculaire (AVC, infarctus ou stent coronaire
non-actif de moins de 3 mois, stent coronaire actif de moins de 12 mois), le
risque lié à l’arrêt du traitement est plus important que le risque
hémorragique et le traitement antiagrégant peut être poursuivi.
Mesures préparatoires
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Jeûne
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Patient à jeun depuis environ 12 heures
Prise du traitement habituel possible jusqu’à 4h avant le geste
Prise en charge adaptée pour les patients diabétiques
Préparation colique
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Recommandée par certaines équipes
Ingestion la veille d’un verre de produit
de contraste baryté
Image : P Bouillet et al., EMC 2006. Radiodiagnostic – Appareil digestif
Préparation du patient
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Information du patient
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Recueil du consentement éclairé du patient ou à défaut celui de sa famille
ou de son représentant légal.
Explication du déroulement de l’examen.
Installation du patient
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Patient déshabillé et vêtu d’une blouse d’examen
Salle dédiée à l’activité interventionnelle avec matériel d’urgence disponible
Mise en place d’une voie veineuse périphérique et antalgie :
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Perfalgan® IV 30 min avant le geste +/- sédation
Sonde naso-gastrique
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Posée en service
Tentative de cathétérisme par matériel d’angiographie en cas d’impossibilité
Préparation du patient
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Antibioprophylaxie
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Préparation de la paroi
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Recommandée par certaines équipes.
Active sur les germes digestifs.
Conditions d’asepsie strictes.
Injection de glucagon
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Permet de diminuer le péristatisme de
l’estomac et ainsi maintenir une
insufflation prolongée.
Injection IV, 10 à 15 minutes avant le
geste.
Technique
q
de mise en p
place
d’une sonde de gastrostomie
Le repérage
`
Insufflation gastrique
`
`
500 à 600 cc d'air par la sonde naso-gastrique
Clichés de repérage
`
`
Ils sont réalisés une fois qu’une distension gastrique
suffisante est obtenue, permettant à la paroi
antérie re de l’est
antérieure
l’estomac
mac de s’acc
s’accoler
ler à la paroi
ar i
abdominale et de refouler le côlon et les anses
grêles.
Un cliché d’abdomen de face est alors réalisé. Nous
préconisons de réaliser de manière systématique une
incidence de profil afin de mieux dégager les
différentes structures.
Le repérage
`
Zone de ponction
`
`
`
Située en projection de la ligne antro-fundique
qui correspond à la jonction tiers
inférieur/deux tiers supérieurs.
Située à égale distance des grandes et petites
courbures (arcs artériels).
C
Cette
zone correspond
d à la
l partie
i lla plus
l
antérieure de l’estomac qui se dégage entre le
bord inférieur du foie, l’auvent costal et le
côlon transverse.
Le repérage
`
Zone de ponction
`
Il est très important de repérer deux structures qui
doivent absolument être évitées lors de la ponction :
`
`
`
Le bord inférieur du foie : il est normalement visible sur les incidences de face et
de profil. Cependant, il est parfois difficile à discerner, en particulier en cas
d’ascite et la réalisation d’une échographie de repérage peut être utile.
Le côlon transverse et ll’angle
angle colique gauche : le repérage de la clarté colique est
en général aisé. Néanmoins, la réalisation d’une incidence radiographique de
profil peut se révéler utile. Si un doute persiste, la réalisation d’une
échographie de localisation est possible et certaines équipes proposent
d’effectuer un balisage colique sur table par lavement aux produits de
contraste hydrosolubles.
Anesthésie locale
`
`
Réalisée à la lidocaïne plan par plan
2 à 3 cm autour du point de ponction.
La gastropexie
`
Le but de la gastropexie est de solidariser la paroi antérieure
de l’estomac à la paroi abdominale.
`
La gastropexie :
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`
`
`
Va faciliter la mise en place de la sonde en évitant les interpositions
digestives.
digestives
Evite que la paroi gastrique soit refoulée en arrière lors de
l’introduction de la sonde.
Permet de diminuer le risque de fuite péritonéale
Facilite la cicatrisation.
La gastropexie
`
Les ancres de gastropexie
`
`
Petites ancres métalliques en T
reliées par un fil non résorbable à
un système de fixation externe.
Brown & Mueller, 1986
La gastropexie
`
La ponction de l’estomac
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`
`
Elle est réalisée sous contrôle fluoroscopique à l’aide de l’aiguille de
ponction dans laquelle est introduite une ancre. L’aiguille de ponction
étant de calibre important (18G), le passage de la peau sera facilité par
une incision cutanée fine à la lame de bistouri.
Une foie l’extrémité de l’aiguille en place au sein de la lumière de
ll’estomac
estomac, nous réalisons à ll’aide
aide d’une
d une seringue à moitié remplie d
d’un
un
mélange produit de contraste-eau une aspiration qui doit ramener de
l’air suivie d’une opacification.
L’ancre peut alors être libérée à l’aide du mandrin-poussoir et l’aiguille
retirée. Une traction douce est continue est alors appliquée sur le fil afin
d’amener l’ancre contre la paroi gastrique puis la paroi gastrique contre
la paroi abdominale antérieure. Le système de verrouillage plombé est
écrasé contre le fil au moyen d’une pince.
La gastropexie
La gastropexie
`
3 ancres sont ainsi mises en place,
disposées en triangle autour du
point de ponction initialement
repéré et par lequel sera introduite
la sonde.
`
Ce triangle doit mesurer environ 3 à
4 cm de coté pour laisser la place
d’introduire la sonde de
gastrostomie entre les tampons du
système de fixation externe.
Mise en place de la sonde
`
Matériel
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Sonde
`
`
Guide
`
`
Différents modèles disponibles sur le
marché, à ballonnet ou verrouillables
Guide rigide ou extra-rigide de type
A l t à bout
Amplatz,
b t J ou droit
d it souple
l non
traumatique, et de calibre 0,035.
Introducteur à gaine pelable
`
`
Se compose d’un mandrin qui
correspond à un dilatateur rigide et
d’une gaine qui peut se déchirer pour
pouvoir la retirer sans perdre le trajet.
Calibre adapté à la sonde.
Mise en place de la sonde
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Procédure
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`
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Ponction au centre des 3 points d’ancrage à l’aide d’un cathlon de 18 G.
Comme précédemment, le bon positionnement intra-gastrique est
vérifié par aspiration-opacification à la seringue de produit de contraste.
Mise en place du guide rigide au travers de la gaine du cathlon. Le guide
doit s’orienter vers le fond de l’estomac et doit ensuite boucler
largement dans la lumière gastrique
gastrique.
Dilatation du trajet est réalisée à l’aide de dilatateurs de calibre croissant
passés sur le guide puis mise en place de l’introducteur à gaine pelable.
Retrait du dilatateur et mise en place de la sonde sur guide au travers de
la gaine plastique. L’extrémité distale de la sonde doit être dirigée vers le
fond de l’estomac.
Retrait le la gaine pelable et verrouillage de la sonde.
Fixation cutanée si nécessaire et pansement propre.
Mise en place de la sonde
Complications
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Ponction du côlon ou de l'intestin grêle
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Repérage echographique
Hémorragie
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`
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Sonde mal positionnée
Ponction du foie
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`
Antibioprophylaxie
Changement du matériel
Repérage +++
Rare
Si importante Æ embolisation
Hémorragie retro-gastrique
Pneumopéritoine
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Surveillance +++ Æ Risque de péritonite
Pneumopéritoine, sonde en place
Au décours du geste
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Information du patient
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Surveillance / Fiche de suivi
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Mesures de surveillance
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Soins locaux
Principes d'utilisation de la sonde
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Pouls, TA, température, souplesse abdominale, orifice de stomie.
Début d’alimentation entérale 24 après le geste, après un rinçage test.
Boissons permises par la sonde 6h après le geste
Mesures d'antalgie
Si nécessaire, RDV pour la pose de bouton
`
3 à 4 semaines après la pose de sonde
Mise en p
place d’un bouton de
gastrostomie
Bouton de gastrostomie
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RDV 3 à 4 semaines après la pose de sonde
`
`
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Préparation du patient
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À jeun depuis au moins 4 heures
Conditions d’asepsie strictes
Matériel
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`
Systématique si sonde initiale non adaptée à la
nutrition au long cours
Sinon à discuter au cas par cas (confort, utilité de la
sonde pour une durée > 3 mois)
Bouton de gastrostomie à ballonnet
Procédure de mise en place
`
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Retrait de la sonde sur guide
Mise en place du bouton (taille adaptée +++)
Complications liées au bouton
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Inflammation et surinfection cutanée
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Granulome inflammatoire
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`
`
SSauvegarde
d du
d trajet
t j t sii possible
ibl
Remplacement dans un délai rapide (< à 24h)
Granulome inflammatoire
Sonde ou bouton bouché
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Nitrate d’argent
Retrait accidentel
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Soins locaux +/- antibiothérapie
« Flushage », repositionnement, changement
Fuites autour du bouton
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Longueur et calibre du bouton à adapter
Image : M Boudiaf et al., JFR 2004. Poster électronique (GPF : pour qui et comment ?)
Conclusion
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Indications en augmentation :
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Morbidité moindre que la gastrostomie chirurgicale
Geste possible chez la plupart des patients
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Amélioration de la prise en charge nutritionnelle dans les pathologies
chroniques.
Allongement de la durée de vie de la population.
Effectué sous anesthésie locale.
Complications majeures rares et complications mineures facilement
gérables.
La gastrostomie percutanée radiologique
`
Technique simple, rapide, qui présente une excellente faisabilité pour un
coût limité.
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