Cours n° 1
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Item n° 275 : Péritonite aiguë OBJECTIFS TERMINAUX I. Diagnostiquer une péritonite aiguë II. Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge I Diagnostiquer une péritonite aiguë 1. Définition La péritonite se définit comme l'inflammation de la séreuse péritonéale, le plus souvent «secondaire» à la perforation d'un viscère creux ou la rupture d'une collection suppurée intra-péritonéale, rarement «primitive » dans un contexte bactériémique 2. Éléments diagnostiques d’une péritonite 2-1. Signes fonctionnels Douleur abdominale intense, dont le mode d’apparition est fonction de l’étiologie. Vomissements, arrêt des gaz et des matières réalisant une occlusion fonctionnelle. Fièvre, frissons au deuxième plan. 2-2. Signes physiques La péritonite se caractérise par une réaction réflexe de la paroi abdominale : la défense. Il s’agit d’une contraction involontaire des muscles de l’abdomen en réaction à la palpation : après une phase de dépression apparaît une tension musculaire invincible. Elle doit être distinguée d’une simple réaction de défense à la douleur provoquée et qui est volontaire. Celle-ci disparaît avec l’examen doux chez un malade détendu. La contracture représente le stade évolutif ultime de la défense. La paroi abdominale ne peut plus être déprimée. Il s’agit du classique «ventre de bois». Douleur intense lors des touchers pelviens : «cri du Douglas» Signes de choc inconstants. 3. Formes cliniques Péritonite localisée se traduisant par une défense en regard du foyer infectieux (appendicite, cholécystite aiguë, diverticulite sigmoïdienne). La fièvre peut être élevée. En fonction de la localisation peuvent s’y associer : -- une dyspnée, un hoquet, un épanchement pleural pour les atteintes sus-mésocolique -- un iléus (tableau d’occlusion fébrile) pour les formes mésocœliaques -- une dysurie, un ténesme pour les localisations pelviennes L’identification des péritonites localisées peut être difficile et nécessite un examen physique minutieux Plastron réalise une forme particulière de péritonite localisée liée à l’accolement inflammatoire de l’épiploon et de l’intestin grêle au niveau du foyer infectieux. La palpation retrouve une masse rénitente. Péritonite généralisée caractérisée par une défense généralisée ou une contracture en cas de forme évoluée (ulcère duodénal perforé). Péritonites «asthéniques» ou «toxiques» survenant chez des patients âgés ou porteurs de lourdes comorbidités). Les traitements (corticoïdes, antibiotiques) peuvent également abâtardir le tableau. La douleur, la défense ou la contracture peuvent être modérées voire absentes, contrastant avec des signes généraux marqués (collapsus, choc septique…). 4. Examens complémentaires Le diagnostic de péritonite est un diagnostic clinique. Les examens complémentaires, notamment d’imagerie, ont pour but d’identifier des éléments indirects en faveur du diagnostic dans les formes de diagnostic difficiles, mais surtout d’effectuer le diagnostic étiologique. Ils ne doivent pas retarder la prise en charge chirurgicale en cas de signes de gravité. La radiographie de l'abdomen sans préparation de face et centrée sur les coupoles permet d’objectiver un ou plusieurs croissants gazeux sousdiaphragmatiques (pneumopéritoine), des niveaux liquides, une distension du grêle ou du côlon. Le scanner abdomino-pelvien sans et avec injection de produit de contraste est l’examen de choix dans cette situation. L’échographie trouve sa place lorsqu’une origine biliaire ou gynécologique est suspectée. Les hémocultures sont systématiques. II Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge Toute péritonite aiguë est une urgence et requiert un avis chirurgical. 1. Facteurs de gravité Signes de choc ; Caractère stercoral de l’épanchement péritonéal ; Pilly - Préparation ECN - Item 275 - ©CMIT 211 Item 275 Antibiothérapie initiale inadaptée ; Terrain fragile : sujet «âgé», co-morbidité(s). 2. Prise en charge : médico-chirurgicale, associant 2-1. Réanimation en cas de sepsis sévère ou choc, pour préparer le patient à une intervention. 2-2. Chirurgie +++ Prélèvements pour analyse microbiologique Toilette péritonéale ± drainage Traitement de la cause : suture d’ulcère, appendicectomie, résection ± stomie de décharge… 2-3. Antibiothérapie À débuter dès que le diagnostic est établi, en particulier quand l’intervention est différée de quelques heures ; Active sur les bactéries d’origine digestive, entérobactéries, streptocoques et anaérobies (Bacteroïdes fragilis,..) ; la prise en compte de l’entérocoque est discutée. Initialement probabiliste, associant : -- ß-lactamine à large spectre : C 3 G type ceftriaxone si péritonite aiguë communautaire, sans signe de sepsis sévère ; pipéracilline/tazobactam si péritonite aiguë nosocomiale, sans signe de sepsis sévère ; pénem si sepsis sévère eu égard à l’émergence d’entérobactéries productrices de BLSE. Si allergie aux ß-lactamines : fluoroquinolone -- métronidazole (sauf si prescription de pénicilline +inhibiteur ou pénem) -- l’association avec un aminoside peut se justifier pour des raisons d’élargissement de spectre (émergence d’entérobactéries résistantes aux C3G par production de BLSE et aux fluoroquinolones) ou pour limiter une émergence de résistance (durée : 2 à 5 jours). Ensuite adaptée à l’antibiogramme issu des prélèvements per opératoires (liquide péritonéal, tissus nécrotiques…) qui doivent être systématiques ou des hémocultures. Durée : la tendance actuelle est de la raccourcir, dès lors que le foyer infectieux a été éradiqué par la chirurgie. Elle varie de 5 à 8 jours pour les péritonites peu sévères jusqu'à 10 à 15 jours pour les péritonites nosocomiales. Pilly - Préparation ECN - Item 275 - ©CMIT 212
