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REVUE DE PRESSE
coordonné par
le Dr F. Beygui
Pontages aortocoronaires
pour syndrome coronaire aigu :
les risques du clopidogrel
L’administration préopératoire de clopidogrel est-elle nocive pour les patients traités
pour un syndrome coronaire aigu (SCA) et devant avoir une intervention de pontage
aortocoronaire ?
Cette étude multicentrique rétrospective américaine a inclus 596 patients pontés dans
le contexte d’un SCA : 298 d’entre eux avaient reçu du clopidogrel dans les cinq jours
précédant l’intervention (groupe A). Ils ont été comparés aux 298 autres patients, non
exposés au clopidogrel dans ce délai (groupe B).
Les événements postopératoires répertoriés comportaient les réinterventions, les
hémorragies majeures et la durée de l’hospitalisation. Les patients du groupe A ont
été plus souvent réopérés (6,4 % versus 1,7 % ; p = 0,004), ils ont été davantage
concernés par des hémorragies majeures (35 % versus 26 % ; p = 0,049), et leur
hospitalisation a été plus longue (9,7 jours versus 8,6 jours ; p = 0,016). Comme on
pouvait s’y attendre, la majorité des réinterventions étaient dues à des complications
hémorragiques.
L’exposition au clopidogrel dans les cinq jours précédant l’intervention de pontage représentait le plus puissant facteur prédictif de réintervention (odds-ratio : 4,6) et d’hémorragies
majeures (odds-ratio : 1,8).
C. Adams,
service de cardiologie, CH d’Argenteuil
Commentaire
Sans remettre en question le bien-fondé de l’association aspirine et clopidogrel en présence
d’un SCA, cette étude rétrospective réalisée
dans 14 centres américains nous renseigne sur
les risques inhérents à la poursuite du clopidogrel les cinq jours précédant une intervention
de pontage aortocoronaire. Le risque de réintervention (souvent motivée par une complication
hémorragique) est multiplié par plus de trois, les
hémorragies majeures sont significativement plus
fréquentes, et l’hospitalisation plus longue.
L’interaction entre la date d’interruption du clopidogrel avant l’intervention et le risque hémorragique apparaît ici clairement.
Référence bibliographique
Berger JS, Frye CB, Harshaw Q, Edwards FH, Steinhubl SR, Becker RC. Impact of clopidogrel in patients with
acute coronary syndromes requiring coronary artery bypass surgery. A multicenter analysis. J Am Coll Cardiol
2008;52:1693-701.
Tronc commun non protégé de l’octogénaire :
comparaison pontage-angioplastie
Le but de ce travail non randomisé était de comparer les résultats à moyen terme de
procédures de revascularisation de troncs communs non protégés : angioplastie ou pontage
aortocoronaire.
De janvier 2002 à janvier 2008, 249 patients consécutifs d’au moins 80 ans ont été inclus :
145 ont eu une intervention de pontage aortocoronaire, et 104 une angioplastie coronaire
(stents actifs pour 48 % des cas). Les événements répertoriés sur un suivi de 23 ± 16 mois
comprenaient les décès cardiaques, les infarctus du myocarde, les accidents cérébrovasculaires, les nouvelles revascularisations.
Les patients proposés à l’angioplastie étaient plus âgés (85 ans contre 82 ans), avaient des
dosages de créatinine plus élevés (120 µmol/l contre 104 µmol/l), des fractions d’éjection
ventriculaires gauches plus basses (48 % contre 56 %), un EuroScore plus haut (9,5 contre
8,4 %), et présentaient plus souvent un syndrome coronaire aigu.
Le pontage aortocoronaire a été associé à un taux plus élevé de complications “périprocédures” (fibrillation atriale, hémorragies importantes, insuffisance rénale aiguë) et à
une plus longue durée d’hospitalisation.
Après 23 ± 16 mois de suivi, la survie indemne de décès cardiaque et d’infarctus du
myocarde (69,7 % pour le pontage et 65,4 % pour l’angioplastie ; p = 0,47) ou de l’ensemble des complications répertoriées (respectivement, 64,8 % et 56,7 % ; p = 0,73) a
été comparable pour les deux modes de revascularisation.
L’EuroScore représentait un facteur prédictif indépendant de complications quel que soit
le mode de revascularisation.
C. Adams,
service de cardiologie, CH d’Argenteuil
6 | La Lettre du Cardiologue • n° 424 - avril 2009 Commentaire
Pour cette étude monocentrique non randomisée,
la revascularisation d’un tronc commun non
protégé chez un sujet âgé (au moins 80 ans) est
tout aussi performante quelle que soit la modalité choisie, angioplastie ou pontage. Le devenir
des patients à 2 ans est en effet comparable. Cela
doit, de plus, tenir compte du caractère plus sévère
des patients traités par angioplastie, qui a sans
doute influencé la décision d’abstention chirurgicale (patients plus âgés, insuffisance rénale plus
marquée, fraction d’éjection plus basse…).
L’EuroScore confirme son intérêt, en restant le principal facteur prédictif du devenir quel que soit le
mode de revascularisation.
Référence bibliographique
Rodés-Cabau J, DeBlois J, Bertrand OF et al. Nonrandomized comparison of coronary artery bypass surgery and
percutaneous coronary intervention for the treatment of
unprotected left main coronary artery disease in octogenarians. Circulation 2008;118:2374-81.