fractures du rachis

RECONNAISSANCE CLINIQUE DES PRINCIPAUX
TRUMATISMES DES MEMBRES ET DU RACHIS
Dans la partie sur les fractures du rachis, j’émets une réserve quant aux mécanismes des
fractures citées (hyperflexion, hyperextension…) : je ne les ai pas bien compris, et je suis
bloquée au fin fond de la France sans internet pour vérifier…
I)
FRACTURES DES MEMBRES
1) Mécanismes des fractures
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
Fractures transversales
Fracture en aile de papillon
Fractures spiroïdes par torsion
Fracture isolée du tibia
Fractures comminutives
Fracture à double étage
Fractures métaphyso-diaphysaires
Déplacements des fractures
2) Fractures engrenées
a) Définition, conséquences, traitement
b) Exemples
3) Complications
a) Lésions nerveuses
b) Complications vasculaires
c) Ouverture cutanée
II)
FRACTURES DU RACHIS
1) Généralités
a) Localisations
b) Circonstances
c) Mécanismes
2) Complications
a) Complications neurologiques
b) Contrôle de la vessie
3) Analyse radio d’une fracture du rachis
a)
b)
c)
d)
e)
f)
III)
Examens à demander lors d’une fracture du rachis
Lésions par compression (type A de Magerl)
Lésions par distraction postérieure (type B de Magerl)
Lésions par distraction antérieure (type B de Magerl)
Lésions par rotation (type C de Magerl)
Fractures comminutives
SEMIOLOGIE DES FRACTURES
1) Généralités, définition d’une fracture
a) Morphologie des os du squelette
b) Définition d’une fracture
c) Traits de fractures
2) Mécanismes, étiologies et déplacements des fractures
a) Mécanismes, étiologies les plus fréquentes
b) déplacements
3) Cartographie d’une fracture
4) CAT devant une fracture d’un membre (ex tibia ou fémur)
a)
b)
c)
d)
Interrogatoire
Examen clinique
Palpation
Bilan radio
CONCLUSION
I)
FRACTURES DES MEMBRES
1) Mécanismes des fractures
Les fractures des membres sont la conséquence de :
- traumatismes directs= fractures transversales, comminutives (contusions, lésions des
parties molles).
- traumatismes indirects= fractures spiroïdes par torsion.
a) Fractures transversales
Le trait de fracture est court et horizontal. Ces fractures peuvent être déplacées en
angulation, en rotation, en translation ou en chevauchement.
Ce schéma simple résume tous ces mécanismes de déplacement évoqués
CHEVAUCHEMENT
TRANSLATION
CHEVAUCHEMENT
Fracture métaphysaire basse très déplacée du tibia et de la fibula
b) Fracture en aile de papillon
Fracture décrochant un fragment osseux triangulaire.
c) Fractures spiroïdes par torsion
Le trait de fracture est alors un peu long, oblique, formant une spire.
Petit déplacement, légère translation de la jambe.
Gros déplacement
Extrémité inférieure du fémur. Souvent responsable de lésions vasculo-nerveuses.
d) Fracture isolée du tibia
Le déplacement est rarement important. La réduction est difficile à
obtenir à cause du péroné (fibula) intact, et il y a une tendance à la récidive du
déplacement en varus.
e) Fractures comminutives
L’os se fractionne au point d’impact en 2 grands fragments séparés par de petits fragments.
Elles sont issues de chocs directs ; elles peuvent être responsables, selon l’intensité du
traumatisme, de lésions cutanées et des parties molles (muscles, vaisseaux, nerfs).
f) Fractures à double étage
Présence d’un fragment intermédiaire diaphysaire séparé ; le traitement chir est difficile.
g) Fractures métaphyso-diaphysaires
h) Déplacements des fractures
Trois possibilités : translation, chevauchement, rotation. Dans les deux premiers cas, on voit
sur la radio les articulations sus et sous jacentes de FACE, alors que dans la rotation, l’articulation
sus-jacente est de FACE mais celle sous-jacente de PROFIL (la partie inférieure s’est tournée).
Aux urgences il est donc indispensable lors d’une suspicion de fracture de bien demander au
radiologue d’irradier les articulations sus et sous jacente pour ne pas passer à côté de ce genre de
déplacement !
Translation
Chevauchement
Rotation
Exemple d’une fracture du fémur : les déplacements sont liés à l’action des muscles et à celle de la
pesanteur.
2) Fracture engrenée
a)Définition, conséquences traitement
Fracture avec tassement du spongieux (région épiphysaire) et impaction des fragments,
ayant pour conséquence une stabilité du foyer de fracture.
Traitement : possibilité par plâtre, sans réduction, si l’angulation est petite. La réduction du
déplacement entraîne une instabilité.
b)Exemples
3 exemples à connaître : Pouteau-colle (extrémité inf du radius), col fémoral (que l’on a plus
tendance à opérer pour éviter l’alitement), col huméral.
Fracture du col fémoral avec impaction
Radius inf
Col huméral
Fracture tassement d’une lombaire
3) Complications
Les complications précoces concernent l’ouverture cutanée, les lésions vasculaires et
nerveuses, l’embolie graisseuse, l’infection, et l’algodystrophie (plus tardive que les autres, a lieu
après une fracture immobilisée).
a)Lésions nerveuses
Il faut TOUJOURS y penser et les dépister immédiatement avec l’examen neuro !
Les lésions nerveuses peuvent aussi être dues à un élément compressif simple, entraînant
une paralysie sensitive et/ou motrice SANS INTERRUPTION DES FIBRES NERVEUSES. C’est la
neurapraxie.
Il peut s’agir d’une lésion des fibres, avec une dégénerescence distale demandant de
nombreux mois pour régénerer après une réparation chirurgicale ; c’est le neurotmésis.
b)Complications vasculaires
Pareil, toujours y penser et les dépister immédiatement !
Il peut s’agir d’une lésion simple par compression (par un fragment osseux, ou un
hématome) ; la suppression de la compression est URGENTE.
Il peut s’agir d’une ischémie aiguë avec extrémité froide et abolition du pouls dus à une
lésion plus grave : section artérielle ou dissection intimale, qui doit être prouvée rapidement par
une artériographie, suivie d’une exploration pour pouvoir y remédier d’urgence.
c)Ouverture cutanée
Préciser si elle a lieu : de dehors en dedans, ou de dedans en dehors. Il existe 3 stades pour
classer ces lésions ; le risque septique est important !
II)
FRACTURES DU RACHIS
1) Généralités
a)Localisations
Le risque est le plus important au niveau des CHARNIERES (cervico-dorsale, lombo-sacrée…).
C1-C2 :8%
C3-C7 :13%
D1-D10 :7%
D10-L2 :55%
L3-L5 :17%
b)Circonstances
Chute d’un lieu élevé ; Accidents de la voie publique ; Accidents du travail.
c)Mécanisme
Le plus souvent fractures par tassement (stables). Instabilité en cas de :
-
Rupture des ligaments postérieurs
Fractures des apophyses épineuses
Fracture d’une facette
-
Fracture d’un pédicule
Fracture comminutive du corps
2) Complications
a)Complications neurologiques
Classification ASIA :
Motricité L2 : flexion de hanche
L3: extension du genou
L4 : extension de la cheville
L5 : extension des orteils
S1 : Flexion plantaire
Zone ano-périnéale (sensibilité + tonicité du
sphincter anal au TR)
La compression médullaire est bien mise en évidence par le scanner, l’IRM.
Compression par déplacement des corps
Elements compressifs dans le canal médullaire
b)Contrôle de la vessie
Des fibres automatiques contrôlent le detrusor et le sphincter en passant par S2 et S3. La
réplétion vésicale et la miction sont transmises par le cerveau aux centres sacrés. Si la moelle est
sectionnée au dessus de S2, le contrôle volontaire est perdu mais la fonction vésicale persiste grâce
aux centres sacrés.
Exemple : Fracture-luxation de D7 sur D8 avec fracture de l’arc postérieur. Compression
médullaire visible à la myélographie (injection de produit de contraste dans la moelle). Ceci entraîne
une paraplégie.
3) Analyse radiologique d’une fracture du rachis
a)Examens à demander lors d’une fractures du rachis
En premier lieu, radiographie simple.
IRM à demander en cas de discordance radio-clinique, permet de faire le diagnostic de lésion
des parties molles : hématome intra-canalaire, contusion médullaire, compression discale, lésions
disco-ligamentaires.
Myélographie et TDM si IRM non disponible.
b)Lésions par compression (type A de Magerl)
Lésion antérieure isolée : Tassement cunéiforme (type A1), séparation (A2), éclatement (A3).
Plus ou moins lésions associées : fracture des lames, subluxation des articulaires, augmentation
écart inter pédiculaire.
En général ce sont des traumatismes par mécanismes en hyperflexion.
Hauteur diminuée vers l’avant (lésion antérieure)
Eclatement du corps vertébral
Lésion antérieure isolée
c)Lésions par distraction postérieure (type B de Magerl)
Lésions ligamentaires (type B1) : augmentation de l’écart inter-épineux, subluxation des articulaires.
Lésions osseuses (type B2) : fractures horizontales lames ou isthmes, augmentation mur vertébral
postérieur.
Ce sont des lésions issues d’un mécanisme en hyperflexion ou hyperextension.
Luxation dont le mécanisme principal a été
distraction postérieure
L’image suivante représente un Spondylolisthésis purement traumatique : glissement d’une vertèbre
par rapport à l’autre, du à des lésions ligamentaires ; c’est une lésion instable.
d)lésions par distraction antérieure (type B de Magerl)
Lésions ligamentaires (type B1) : baillement discal antérieur, augmentation de l’écart intersomatique (= entre les 2 plateaux vertébraux ; en avant).
Lésions osseuses (type B2) : lésion du corps vertébral ouvert en avant.
Plus ou moins translation postérieure.
Il s’agit de mécanismes en extension.
e)Lésions par rotation (type C de Magerl)
Décalage des épineuses, luxation articulaire unilatérale, déplacement rotatoire des corps vertébraux
(asymétrie).
Exemples de lésions graves liées à un traumatisme violent et complexe où se mèlent la
rotation, la compression et la distraction :
f)Fractures comminutives
L’os comprime complètement la moelle
On a des éléments compressifs dans le canal médullaire, bien mis en évidence par le scanner, l’IRM.
III)
SEMIOLOGIE DES FRACTURES
1) Généralités, définition d’une fracture
a)Morphologie des os du squelette
Os plats : lors d’une fracture, l’immobilisation est suffisante, ces os consolident bien car sont
bien vascularisés. Ex : scapula, crâne
Os courts : Il s’agit en général d’os spongieux ; le diagnostic de fracture est assez difficile. Ex :
vertèbre, main. La fracture du scaphoïde est souvent invisible au début ; immobilisation, puis radio à
J15 où la fracture est visible.
Os longs : composés de l’épiphyse (= os spongieux), des métaphyses (cartilage de
conjuguaison chez les enfants), des diaphyses, le tout recouvert du périoste.
Périoste : très épais chez les enfants, plus fin chez les adultes, donne une solidité à l’os.
b)Définition d’une fracture
Il s’agit d’une rupture de la continuité d’un os allant de la fissure sans déplacement à la
fracture comminutive à plusieurs fragments.
Une fracture peut être ouverte ou fermée ; elle peut également être compliquée de lésions
musculaires, nerveuses ou vasculaires.
c)Traits de fractures
Doit être bien décrit dans l’observation ! (se lit sur la radio, bien sûr…)
Fissures : pas de déplacement
Fractures en bois vert ou motte de beurre : chez les enfants, gonflement de la corticale. L’os est
fracturé de façon incomplète(un extrémité de l’os est fracturé tandis que l’autre n’est que fléchie)
Fractures transversales
Fractures obliques ou spiroïdes
Fractures comminutives ou multi fragmentaires
Fractures à double étage
Fractures engrenées : une extrémité de l’os fracturé est poussée vigoureusement à l’intérieur de
l’autre.
Fractures par compression
Fractures parcellaires : au niveau des insertions tendineuses près des os (le tendon s’arrache de l’os,
mais il emmène un bout d’os avec lui…) +++ au niveau de la rotule.
2) Mécanismes, étiologies et déplacements des fractures
a)Mécanismes, et étiologies les plus fréquentes
Trois principaux mécanismes : traumatismes directs, traumatismes indirects, fractures de
fatigue (chez les militaires, les grands sportifs, les marathoniens…)
Etiologies : ce sont les fractures traumatiques les plus fréquentes ; on peut aussi avoir des
fractures pathologiques sur ostéoporose ou sur tumeurs osseuses primitives ou métastatiques.
!!Une fracture après un traumatisme minime doit faire évoquer une fracture pathologique !!
b)Déplacements des fractures
Quatre déplacements possibles, ils permettent de définir la fracture : translation,
chevauchement, angulation, et décalage ou rotation. Les quatre peuvent être combinés.
3) Cartographie d’une fracture
On doit préciser :
- le côté atteint
- le/les os fracturé(s)
- le niveau de la fracture
- la forme du/des trait(s) et les fragments intermédiaires
- le déplacement dans les 3 plans
- l’ouverture cutanée ou non
- les lésions des parties molles (muscle, vaisseaux, nerfs.)
4) CAT devant une fracture d’un membre (ex tibia ou fémur)
a)Interrogatoire
Précise : les modalités de survenue (AVP, ATravail, Accident de sport), l’horaire de survenue,
essentiel si fracture ouverte, le mode d’arrivée aux urgences, la présence ou non d’une douleur avec
sensation de craquement, le degré d’impotence fonctionnelle.
Il faut également reconstituer le mécanisme du traumatisme. Ex : le patient s’est tordu la
cheville, a senti un « crac » dans sa jambe = mécanisme indirect, on pense à une fracture spiroïde.
b)Examen clinique
Rechercher : - les signes de choc : Pâleur, lipothymie, accélération du pouls, et surtout chute de la
PA (pas toujours liée à une hémorragie, mais en rapport avec la douleur, qu’il faut calmer)
- Examen local : Pouls, sensibilité distale, chaleur locale, état de la peau (contusion,
ecchymoses ou ouverture) ; pour la jambe on regarde la motricité des orteils en ayant en
arrière pensée le syndrome de loge (les muscles de la cuisse et de la jambe se trouvent dans
des aponévroses inextensibles ; si traumatisme se mettent à saigner comprimant ainsi le
paquet vasculo-nerveux. Provoque un syndrome ischémique aigu, URGENCE CHIR ABSOLUE) ;
On vérifie aussi si présence d’ecchymoses, d’hématome, de contusions ; on regarde si la
fracture est ouverte (ouverture cutanée souillée ??)
- Examen général à la recherche d’autres lésions dans le cadre d’un polytraumatisme.
- NPO signes d’une embolie graisseuse : Collapsus cardio-vasculaire, syndrome de
confusion mentale, pétéchies sur le corps, signes au FO.
c)Palpation
Permet de préciser :
- la localisation de la fracture par la douleur (on recherche la douleur
exquise)
- la présence ou non d’un déplacement, d’une angulation
- NPO pouls périph, chaleur, sensibilité et motricité distales
d) Bilan radiologique
Confirme le diagnostic de fracture suspecté après l’examen clinique.
NPO : La radiographie du membre traumatisé comporte les articulations SUS et SOUS JACENTES de
face et de profil.
CONCLUSION
Tous les déplacements seront notés, et l’on sera à même de choisir le
traitement le plus adéquat après avoir évalué les caractéristiques de la fracture et les
éléments du pronostic.
Tous ces éléments cliniques sont bien sûr valables pour tous les traumatismes :
interrogatoire précis, douleur exquise, œdème, hématome, état de la peau, notion de
craquement audible intérieurement, l’impotence fonctionnelle partielle ou totale,
recherche de troubles vasculo-nerveux…
L’imagerie bien prescrite permettra un diagnostic précis pour une prise en
charge bien orientée.
Pour plus d’illustrations de ce cours, n’hésitez pas à parcourir le PDF, trèèès riche en
radios…
CETTE RONEO EST COMPLETEMENT ET UNIQUEMENT DEDICACEE A JULIE !!