Questionnaire Densitométrie - cse-radiologie.com

Questionnaire patient
À remplir avant l’examen
Examen
Délai entre le 1er et 2ème examen :
NOM :
er
Depuis le 1 juillet 2006, l'ostéodensitométrie par
méthode biphotonique est prise en charge
uniquement
dans
certaines
conditions,
par
l'Assurance Maladie, sur prescription médicale, pour
les patients à risques, et non systématiquement.
Dans quels cas l'ostéodensitométrie est-elle
prise en charge par l'Assurance Maladie ?
Prénom :
Date de naissance :
Poids :
Sexe :
Age :
kg
M
F
Taille :
cm
IMC :
Age de la ménopause :
er
1 - Pour un 1 examen : Quel que soit le sexe ou l’âge
•
Découverte d’une fracture vertébrale sans
contexte traumatique ni tumoral évident ;
•
Antécédent personnel de fracture périphérique
sans traumatisme majeur ;
Traitement anti-ostéoporotique
En cours : Oui
Molécule :
•
Corticothérapie systémique prescrite pour une
durée d'au moins 3 mois consécutifs, à une dose
≥ 7,5 mg/jour d'équivalent prednisone ;
•
Antécédent de pathologie ou de traitement
inducteur d'ostéoporose : Hypogonadisme prolongé,
hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme,
hyperparathyroïdie
primitive
et
ostéogenèse
imparfaite.
Antécédent de fracture du col fémoral sans
traumatisme majeur chez un parent au 1er degré ;
•
Indice masse corporelle < 19 (IMC = poids/taille2)
•
Ménopause avant 40 ans
•
Antécédent de prise de corticoïdes d'une durée
d'au moins 3 mois consécutifs, à une dose
≥ 7,5 mg/jour équivalent prednisone.
A l'arrêt du traitement anti-ostéoporotique
•
Chez la femme ménopausée 3 à 5 ans après la
réalisation de la 1ère en cas d’apparition de
nouveaux facteurs de risque.
⇒
Non
Antécédents personnels
• Fractures périphériques
Oui
Non
Siège :
• Corticothérapie
En cours : Oui
Antérieure : Oui
Type :
Posologie :
Durée :
Non
Non
• Pathologie inductrice
3 - Pour un 2ème examen :
•
Oui
• Fractures vertébrales
Oui
Non
Nombre de fractures :
2 - Chez la femme ménopausée :
•
THS :
• Type :
• Posologie :
• Durée :
Non
Hyperthyroïdie
Hypercorticisme
Hyperparathyroïdie
Ostéogénèse imparfaite
Autre :
Fracture du col au 1er degré : Oui
Non
Antécédents Familiaux :
Non
Dans tous les autres cas, l’examen ne sera pas
pris en charge.
Oui
Examen pris en charge
Examen Non pris en Charge
Date :
Signature :