Traumatologie Chapitre 5 – Fractures de l`extrémité supérieure du

Traumatologie
Chapitre 5 – Fractures de l’extrémité supérieure du fémur
Fracture de l’extrémité supérieure du fémur
C’est une pathologie qui atteint surtout le sujet âgé, étant la seconde fracture la plus
courante chez eux après l’extrémité inférieure du radius, et principalement la femme ménopausée :
deux femmes sont touchées pour un homme. Elle met en jeu le pronostic fonctionnel, mais surtout le
pronostic vital.
Chez le sujet jeune, c’est une fracture très grave et une urgence chirurgicale, que l’on
rencontre notamment lors d’AVP.
1. Rappel anatomique :
- Le massif trochantérien est richement vascularisé par les insertions musculaires.
- Le col du fémur présente une zone de faiblesse entre les travées de tension (verticales) et
celles de compression (horizontales) appelée le triangle de Ward.
- La vascularisation de la tête fémorale est assurée par 3 articulations :
 L’artère circonflexe postérieure, la plus importante, irriguant les ¾ de la tête.
 L’artère circonflexe antérieure, irriguant presque tout le quart restant.
 L’artère du ligament rond qui vascularise 1/10ème de la tête.
La rupture du col entraîne donc un risque de nécrose.
2. Les types de fracture :
Il y en a deux sortes :
- La cervicale vraie, suite à des contraintes en cisaillement. entrainant un risque de nécrose
de la tête et de pseudarthrose.
- La pertrochantérienne, suite à des contraintes en compression, qui consolide rapidement
mais présente des risques de cal vicieux.
Chez la personne âgée, la fracture du col doit être traitée chirurgicalement pour éviter les
complications potentiellement mortelles.
A l’inverse, chez le jeune, le traitement est certes chirurgical mais avant tout conservateur (préserver
la tête).
3. Diagnostic :
- Interrogatoire minutieux à la recherche des antécédents du patient (diabétique, HTA,
cardiaque) et pour déterminer son degré d’autonomie avant le traumatisme (grabataire,
canne,…)
- Examen clinique :
 A l’inspection, on observe une AV du membre fracture : il est raccourci, en ADD+RE
 Un examen général en vue de chercher et d’éliminer les lésions associées, surtout
chez le jeune (traumatisme crânien).
- Diagnostic radiologique (+++) : le bassin de face/la hanche traumatisée de face et de profil.
On analysera le trait de fracture et on le classera selon la classification de Garden
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Classification de Garden pour la fracture cervicale vraie (4 types) :
 Stade I : fracture en coxa valga, qui constitue généralement un très bon pronostic.
L’angle des travées est supérieur à 135°. C’est une fracture engrenée, l’artère
circonflexe postérieure n’étant pas touché. Le traitement est orthopédique ou
conservateur.
 Stade II : fracture non déplacée, les travées restent parallèles dans le même plan, le
traitement est conservateur généralement.
 Stade III : fracture en coxa vara (<110°), touchant l’artère circonflexe. Le traitement
consiste en une arthroplastie.
 Stade IV : fracture déplacée. Les travées restent parallèles mais ne sont pas le même
plan. Le traitement est chirurgical.
Les fractures trochantériennes (2 types) :
 Stable : arrachement du petit ou du grand trochanter, soignée par un traitement
fonctionnel, patient au repos.
 Instable : per-trochantérienne, inter-trochantérienne, cervico-trochantérienne,
trochantéro-diaphysaire et sous trochantérienne.
4. Formes cliniques :
a) Fractures pathologiques :
 Souvent secondaire sur une lésion métastatique plutôt qu’à une tumeur osseuse
primitive.
 La fracture est parfois inaugurale.
 Le traitement est chirurgical, palliatif, en vue d’améliorer la qualité de vie et surtout
de remettre le patient en charge.
b) Fracture chez le sujet jeune,
 Généralement secondaire à un AVP, traumatisme à haute énergie.
 Le patient présente généralement un poly-traumatisme.
 Déplacement souvent important.
c) Fractures de fatigue :
 Microtraumatismes répétés (coureur de fond,…)
 Douleurs d’apparition progressive après effort.
 Diagnostic : IRM ou scintigraphie.
 Repos sportif.
5. Complications
a) Complications générales :
- Décompensation de tares [pathologies] préexistantes : HTA, diabète, problème
respiratoire/cardiaque/rénal, dépression (syndrome du glissement).
- Complications de décubitus : thrombophlébite, embolie pulmonaire, escarres sacrées et
talonnières ; infection urinaire et pulmonaire.
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Décès : 20% à 40% des cas meurent dans l’année qui suit, surtout les personnes âgées de
plus de 80 ans, malgré le traitement.
b) Complications locales :
- Communes aux fractures de l’extrémité supérieure : ouvertures cutanées (rares), lésions
vasculaires, et neurologiques (nerfs sciatiques), plus fréquentes.
- Spécifiques à la fracture du col : nécrose de la tête fémorale, déplacement secondaire si
traitement fonctionnel.
- Spécifiques aux fractures trochantériennes : déplacement secondaire, cal vicieux.
6. Traitement :
a) Principe :
Le but est de redonner l’autonomie le plus rapidement possible au patient, pour éviter les
complications de DD. Il se déroule comme suit :
- Hospitalisation en urgence, avec une traction antalgique.
- Mise en condition préopératoire.
- Traitement chirurgical
- Remise en charge précoce
- Rééducation +++
- Prévention des complications de DD
- Orientation vers un centre de convalescence
- Prévention de l’ostéoporose.
b)
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Méthodes thérapeutiques :
Traitement fonctionnel, aussi appelé méthode de Lucas-Champonnière.
Traitement orthopédique : traction collée essentiellement, en attendant une chirurgie.
Traitement chirurgical :
 Conservateur : ostéosynthèse = vissage dans l’axe du col ; vis plaques (DHS [Dynamic
Hips Screw] ou THS [Trochanter]) ou clou gamma.
 Arthroplastie
c) Indication
Fractures cervicales :
- Fractures de Garden I et II, quelque soit l’âge : ostéosynthèse par 3 vis (parallèles ou
triangulaire, bloquant la rotation) ou vis-plaque.
- Fractures de Garden III et IV :
 Avant 50 ans : ostéosynthèse conservatrice (DHS, vissage)
 Entre 50 et 70 ans : ostéosynthèse ou arthroplastie (PTH) au cas par cas.
 Après 70 ans : arthroplastie
Le traitement se fait surtout en fonction de l’âge physiologique.
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Fractures trochantériennes :
Cervico-trochantérienne ou per-trochantérienne : traitement par ostéosynthèse, vis plaque.
Il n’y a pas de place pour l’arthroplastie.
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Trochantéro diaphysaire et sous trochantérienne : traitement par ostéosynthèse, clou
gamma ou lame-plaque.
d) Complications du traitement
a) Fracture cervicale :
- Après ostéosynthèse : déplacement secondaire, pseudarthrose, nécrose, cal vicieux.
- Après arthroplastie : choc au ciment (per-opératoire), descellement précoce ou tardif,
cotyloïdite mobile (si cupule mobile).
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b) Fracture trochantérienne :
Après ostéosynthèse : déplacement secondaire, cal vicieux et pseudarthrose.
e) La place du kiné
Elle est fondamentale : il assure le premier lever, il doit savoir s’il peut travailler en charge
complète. Il réalise des massages sur les points d’appui (prévention des escarres) et a un rôle
d’accompagnement psychologique dans l’aide au retour à l’autonomie.
7. Conclusion
Fractures du sujet âgé, ostéoporotique. Il s’agit d’un problème de santé publique majeur, lié au
vieillissement de la population. Il met en jeu le pronostic vital chez la personne âgée, et le
fonctionnel chez le jeune. Il faut veiller par la suite à la bonne prévention de l’ostéopénie chez
l’âgé.
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