Sur le plan neurologique

Traumatologie du rachis
Dr Raphaël Bonaccorsi
Définitions et rappels anatomiques
Cours IFSI
Plans Anatomiques
• Plan frontal ou Coronal
• Plan Sagittal
• Plan horizontal ou
Transverse ou Axial (imagerie
en coupe : scanner ou IRM)
Cours IFSI
Secteurs rachidiens
Cervicale
7 vertèbres
33 vertèbres
au total
Thoracique
12 vertèbres
Lombaire
5 vertèbres
Sacrococcygienne
9 vertèbres fusionnées
(sacrum et coccyx)
Cours IFSI
Morphologie osseuse
Cervical
Thoracique
Cours IFSI
Lombaire
Structure vertébrale
Corps
vertébral
Foramen
Pédicule
Vertebral
Processus
Transverse
Lame
Processus épineux
Cours IFSI
Facette
Articulaire
Rachis cervical supérieur

Rachis cervical
supérieur
composé:




des 2 premières
vertèbres cervicales
Des articulations
C0-C1 et C1-C2
Anatomie
particulière
80% de la rotation
Vue postérieure de C1-C2
Cours IFSI
Vue antérieure
Vue supérieure
Vue postérieure
Vue inférieure
Cours IFSI
Cours IFSI
Cours IFSI
Rachis cervical inférieur
Cours IFSI
Trou
transversaire
Corps
vertébral
Processus
transverse
Massif
articulaire
Lame
Coupe scannographique passant par le corps de C6
Cours IFSI
Rachis dorso-lombaire
60°
90°
Cours IFSI
Etage thoracique
Cours IFSI
PROFIL
VUE SUPERIEURE
VUE POSTERIEURE
VUE INFERIEURE
Cours IFSI
Etage lombaire
Cours IFSI
DE PROFIL
VUE SUPERIEURE
VUE INFERIEURE
VUE POSTERIEURE
Cours IFSI
Disque normal
Cours IFSI
Disque normal
Annulus
fibrosus
Nucleus
pulposus
Le disque est fait pour 70 % d’eau et 30 % de protéoglycanes
Cours IFSI
L’espace discal
- Le disque maintient un espace entre les 2 corps vertébraux
- En arrière les 2 apophyses articulaires sont en contact par les facettes
munies de cartilage
Cours IFSI
Espace mobile de Junghans
Le disque, les cartilages, les ligaments délimitent un espace mobile
avec au centre les éléments neurologiques
Cours IFSI
Moëlle épinière
Foramen
magnum
►
Nerfs sensitifs et moteurs
• S’étend du foramen
magnum à L1
• Se termine au
niveau du cone
médullaire
Cone
médullaire
Queue de
cheval
• Se prolonge par la
queue de cheval en
L1
Cours IFSI
Moelle épinière
Moëlle
épinière
Racine
nerveuse
Cours IFSI
Nerf
périphérique
31 paires de nerfs spinaux






8 cervicaux
12 thoraciques
5 lombaires
6 sacrococcygiens
La moelle se termine
en L1-L2
Au dessous, queue
de cheval
Cours IFSI
Cours IFSI
3 courbures
• Lordose cervicale
• Cyphose dorsale
• Lordose lombaire
Cours IFSI
Acquisition des courbures
Les 3 courbures sont caractéristiques de la station érigée
Il n’y a pas de courbure dans le plan frontal
Cours IFSI
Traumatismes du rachis
Cours IFSI
EPIDEMIOLOGIE ET PRISE EN CHARGE PREHOSPITALIERE DES LESIONS TRAUMATIQUES
DE LA MOELLE EPINIERE
Cours IFSI
EPIDEMIOLOGIE
•
•
•
•
•
Peu de chiffres officiels (enquête IRME 20022003)
~ 2000 nouveaux cas /an en France
30-40 cas / an / million d’habitants
4 Hommes / 1 Femme
Age moyen : 30 ans
–
–
Enfants < 15 ans (14%)
Sujet âgé: traumatisme à faible énergie (chute)
sur CCE
Cours IFSI
EPIDEMIOLOGIE
•
•
•
•
•
Accidents de la voie publique +++ (54%)
Chutes (20%)
Sport (10%): plongeon en eau peu
profonde (rachis cervical)
Autolyse (9%)
Iatrogène (0,1% - 0,5%)
Cours IFSI
EPIDEMIOLOGIE

Niveau lésionnel



variable en fonction des études
Thoraco-lombaire (50%) > Cervical (38%)
Atteinte neurologique


variable en fonction des études
complète ~ incomplète (60% / 40%)
Cours IFSI
Epidemiologie
Associations lésionnelles (43%)




Thorax (32%)
Fractures (10%)
Traumatismes crâniens: AVP 2 roues
Rachis: atteintes pluri étagés (2%)
Cours IFSI
EPIDEMIOLOGIE

Prise en charge (SOFCOT 2002)




24% retard diagnostic
16% transport sans immobilisation
3 % aggravation lors du transport
Délai moyen de prise en charge hospitalière: 155
mn (délai accident-hôpital)
Cours IFSI
CONSEQUENCES
CARDIO-VASCULAIRES




Hypotension artérielle (>T6)
Diminution des capacités d’adaptation
à l’hypovolémie (>T6)
Bradycardie (>T2)
Arrêt cardiaque (>C3)
Cours IFSI
CONSEQUENCES
VENTILATOIRES
Atteinte respiratoire dépendante du niveau
lésionnel

C4 : dépendance ventilatoire totale :



Paralysie diaphragmatique
Paralysie muscles intercostaux
C5 à C7 et dorsale haute : autonomie
ventilatoire relative et précaire
Cours IFSI
AUTRES



Digestives:
Iléus paralytique et distension gastrique
(Problème du diagnostic des lésions intra
abdominales chez le para ou tétraplégique)
Urinaires:
Perte de l’autonomie vésicale avec risque
de rétention aiguë d’urine
Thermique :
Suppression des mécanismes de compensation
à l’hypothermie : poïkilothermie
Cours IFSI
CONDUITE A TENIR



Tout polytraumatisé est un blessé
médullaire jusqu’à preuve du contraire
Tout traumatisé crânien grave est un
blessé médullaire jusqu’à preuve du
contraire
Tout blessé médullaire est un
polytraumatisé jusqu’à
preuve du contraire
Cours IFSI
CONDUITE A TENIR
Ramassage
 Mobilisation rachis en rectitude
 Immobilisation: minerve (traction),
matelas coquille
Evaluation +++ (fiche écrite)
. Blessé inconscient
. Eliminer urgence vitale

Suspecter la lésion médullaire
. Blessé conscient

ASIA
Cours IFSI
ASIA SCORE
Cours IFSI
CONDUITE A TENIR
Conditionnement
1.
Hémodynamique
-PAm≥80mmHg
-Limiter le remplissage
-Eviter variations tensionnelles = monitorage
2.
Respiratoire
3.
Facteur d’agression secondaire
4.
Traitement médicamenteux neuroprotecteur
- Sonde nasale ou masque (SpO2≥97%)
-contrôle glycémie
-réchauffer
Cours IFSI
CONDUITE A TENIR
Orientation des secours
1.
Centre hospitalier de référence



2.
Plateau technique
Prise en charge spécialisée multidisciplinaire
Prévenir dès l’évaluation initiale
Transport héliporté
Cours IFSI
CONCLUSION
1- Ramassage = geste technique
2- Evaluation initiale de qualité
3- Transport




Immobilisation du rachis
Remplissage vasculaire : Pam ≥ 80mmHg
O2 (± intubation trachéale) : SpO2 ≥ 97%
Réchauffer (couverture survie)
Cours IFSI
Fractures du rachis
Prise en charge initiale
Démarche diagnostique
Traitement
Cours IFSI
Y a t-il une atteinte neurologique ?



Le bilan neurologique doit être minutieux et
écrit dès la prise en charge sur les lieux de
l'accident
Répété régulièrement
La présence de troubles neurologiques
impose le plus souvent une prise en charge
chirurgicale urgente
Cours IFSI
Lésion neurologique



Lésion médullaire
Lésion radiculaire
Syndrome de la queue de cheval
Cours IFSI
LESION MEDULLAIRE
•
Tétraplégie:
–
–
•
Paraplégie:
–
–
•
•
•
atteinte des 4 membres
Lésion cervicale
Atteinte des membres inférieurs
Lésion dorsale
Motricité
Sensibilité
Sphincter
Cours IFSI
Évaluation neurologique


Score ASIA

Sensibilité

Motricité

Contractilité et tonus du
sphincter anal +++
Score de Frankel

Stade A : atteinte
complète

Stade E : examen
normal
Cours IFSI
Quel bilan d’imagerie doit-on faire ?
Cours IFSI
Imagerie
Les radiographies standard
•Totalité du rachis
•Face / Profil
•Déformation du rachis
Cours IFSI
Imagerie
Tomodensitométrie
Technique
1ère intention
Étude totalité du rachis
Coupes axiales fines
Reconstructions sagittales et
frontales
Étude
Analyse lésions osseuses
Déformation du canal rachidien
Orientation / taille des pédicules
Cours IFSI
Imagerie
L’imagerie par résonance magnétique
Discordance
atteinte neurologique /absence
lésion osseuse
Lésions médullaires
Hématome
Œdème
continuité du cordon
Lésions ligamentaires
Hernies discales traumatiques
Cours IFSI
Analyse lésionnelle
Permet d’établir une stratégie thérapeutique
Sur le plan neurologique :
Éviter apparition / aggravation neurologique
Mettre structures médullaires et radiculaires dans
les meilleures conditions :
récupération neurologique
Sur le plan statique :
Corriger une déformation rachidienne
Cours IFSI
Analyse lésionnelle
1/ La stabilité rachidienne
2/ La déformation rachidienne
3/ La sténose du canal rachidien
Cours IFSI
Instabilité et fractures
Instabilité : risque d ’apparition
d ’un déplacement secondaire
• Déplacement immédiat ou plus tardif
• Conséquences :
Statique rachidienne (douleurs)
Neurologiques (instabilité neurologique)
• Fonction :
Mécanisme de la lésion (Structures lésées)
Déformations loco-régionales
Cours IFSI
La classification de Magerl
3 types de lésions
Fonction de 3 grands mécanismes lésionnels
Lésion de type A : compression
Lésion de type B : distraction
Lésion de type C : rotation
Cours IFSI
Les lésions de type A
Compression pure
Sans signe de distraction
Cours IFSI
Les lésions de type B
Distraction postérieure
Cours IFSI
Les lésions de type C
Rotation
Cours IFSI
Analyse lésionnelle
1/ la stabilité rachidienne
2/ la déformation rachidienne
3/ la sténose du canal rachidien
Cours IFSI
Cyphose vertébrale et régionale
CV
CR
Cours IFSI
Analyse lésionnelle
1/ la stabilité rachidienne
2/ la déformation rachidienne
3/ la sténose du canal rachidien
Cours IFSI
Sténose du canal
rachidien



Se mesure au niveau de la coupe pédiculaire au TDM
Le tissu nerveux occupe 50% du canal, donc si le recul est >
à 50 % : risque neurologique important
Diminution du canal médullaire par :


Recul du mur vertébral post
Fracture-déplacement de l’arc postérieur
Cours IFSI
Bases de l’indication
thérapeutique

Dans tous les cas il faut tenir compte de :

analyse de l’imagerie (classification de Magerl)
= potentiel évolutif



déformations sagittales
sténose du canal rachidien
L’attitude thérapeutique est conditionnée
par la présence ou l’absence de signes
neurologiques
Cours IFSI
Méthodes thérapeutiques

Traitement non chirurgical




Traitement fonctionnel
Immobilisation par corset sans réduction
Réduction corset
Traitement chirurgical
Cours IFSI
Cours IFSI
Plâtre de Boehler
Cours IFSI
Traitement chirurgical

Quelle que soit la méthode, il doit répondre à 3 impératifs :
 Réduction de la déformation rachidienne
Correction de la cyphose
 Stabilisation des lésions
Par le biais d’une ostéosynthèse
 Libération du canal rachidien
Facultative, elle n’est réalisée qu’en cas de troubles
neurologiques ou de sténose importante
Cours IFSI
Réduction déformation rachidienne


Réduction
préopératoire
 Décubitus ventral
 Table
orthopédique
Réduction
per-opératoire
 Instrumentation
Cours IFSI
Stabilisation des lésions
•
A court terme :
Ostéosynthèse par voie postérieure
(vis pédiculaires, crochets, tiges)
– Ostéosynthèse par voie antérieure
(plaques vissées, cages de corporectomie)
–
•
A long terme :
Arthrodèse par greffon cortico-spongieux
(produit de laminectomie, crête iliaque,
substituts)
–
Cours IFSI
Cours IFSI
Cours IFSI
Cours IFSI
Libération du canal rachidien
Laminectomie
Cours IFSI
Soins post-opératoires

Principes

Collier



Garder au lit
Rasage par tierce personne tous les jours (pour
le rachis cervical)
Corsets

Pas de corset au lit
Cours IFSI
Soins post opératoires

Principes




Mobilisation au lit toujours possible
Latéralisation/4heures
Position ½ assise
Par tierce personne (pas de perroquet)
Cours IFSI
Soins post-opératoires

Principes


Prévention escarre+++
Prévention thromboembolique



TRT anticoagulant
Bas à varices
Massages
Cours IFSI
Soins post-opératoires

Patient non neurologique




Lever précoce
1er lever avec Kinésithérapeute
Redon (environ 48H)
Position assise en fonction de prescription
Cours IFSI
Soins post-opératoires

Patient avec troubles neurologiques




La
La
La
La
peau
plaie
prévention des escarres
sonde urinaire
Cours IFSI
Patient neurologique

La peau





Pas de sensibilité=pas de douleur
Mobilisation au lit +++
Matelas anti escarre+++
Bas +++
Surveillance cutanée
Cours IFSI
Patient neurologique

La sonde urinaire


L’ablation de sonde chez un patient
neurologique est une décision médicale
Pas de contrôle sphinctérien=




Vessie neurologique
Rétention ou incontinence
Miction?, volontaire ou non
Résidu post-mictionnel? (intérêt du
bladderscan)
Cours IFSI
Patient neurologique

La sonde urinaire


Jamais de clampage
Laisser la sonde en place pour le centre de
rééducation sauf avis contraire de
rééducateurs




Preuve absence de résidu post mictionnel
Ou autosondage 5 fois par jour
Changer toutes les semaines
Contrôle ECBU régulier
Cours IFSI
Complications
Cours IFSI
Complications
•
Aggravation neurologique
•
Brèche durale (durotomie accidentelle)
•
Hématorachis
•
Infection
Cours IFSI
Complications neurologiques
Unité de pathologie rachidienne. Pr. JM. Vital
Chirurgie orthopéqique et traumatologie
C.H.U. de Bordeaux
Cours IFSI
Identifier et évaluer le déficit neurologique
Rechercher un élément compressif
 Poser l’indication d’une reprise
Cours IFSI
Identifier et évaluer le
déficit
= le rechercher
Interrogatoire
Modification de la sensibilité
Différencier atteinte sensitive
atteinte motrice
Rechercher l’atteinte périnéale
Importance +++ de la
surveillance post op immédiate
Cours IFSI
Ce qui est grave!!
 Atteinte post. op immédiate
ou rapidement progressive.
 Déficit mono ou poly
radiculaire complet moteur et
sensitif
 Troubles de la sensibilité
périnéale
= APPEL DU MEDECIN EN URGENCE
Cours IFSI
Reprise en urgence
Malposition des implants
Corps étranger, fragment osseux, discal,
cartilagineux intracanalaire.
Hématome compressif
Cours IFSI
Scanner de contrôle
Malposition de matériel
Migration secondaire
Fracture ou esquille osseuse
Corps étranger
Cours IFSI
IRM
Hématome compressif
Fragment discal
Cours IFSI
Hématorachis
Hématome extradural rachidien
compressif post-opératoire
Cours IFSI

Intervalle libre (~ 6h)
Douleur
Déficit moteur
Cours IFSI
Pas d’examen
complémentaire
Cours IFSI
IRM ?
Cours IFSI
Kotilainen et al, Surg Neurol, 1994
Cours IFSI
Facteurs pronostiques
Vitesse de décompression
Pronostic neurologique
Groen et van Alphen, Neurosurgery, 1996
Lawton et al, J Neurosurg, 1995
Scavarda et al, Neurochirurgie, 1997
Grollmus et Hoff, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1975
McQuarriie, Neurology, 1978
Cours IFSI
Conclusion


Urgence diagnostique
Urgence chirurgicale (3h)
Cours IFSI
Prophylaxie
Rachialalgie rebelle
=
HEMATORACHIS ?
Formation du personnel
Cours IFSI
BRECHES DURALES
FF
Lésion de l’enveloppe contenant le LCR
MECANISME
En per opératoire
Lacération directe++++
Adhérences, fibrose
En post opératoire
Épines osseuses résiduelles

Effet « valsalva like »
Toux au réveil
Pression intra-thoracique ou intra-abdominale


Parfois Fracture (burst)
Cours IFSI
DIAGNOSTIC CLINIQUE
POST-OPERATOIRE IMMEDIAT
Surnageant clair redon
Céphalées positionnelles
Cervicalgies
Nausées vomissements
Parfois: Diplopie, troubles de la vision
Vertiges
Céphalées rétro-orbitales ou frontales
Cours IFSI
DIAGNOSTIC PARACLINIQUE





En cas de doute
IRM++: ISOSIGNAL/LCR
Hyposignal T1
Hypersignal T2
Réhaussement périphérique SPIR injecté
Cours IFSI
T2
T1
Cours IFSI
SPIR INJ
COMPLICATIONS
•
•
•
•
Bosacco2001
Fistules cutanéo-durales
– Méningites
– Arachnoïdite
– Abcès épidural
Collection sous cutanée
– Retard de cicatrisation
– Désunion cicatricielle
– Infection
Pseudoméningocèle
– Parésies en particulier du VI (strabisme)
– Sciatique
Céphalées invalidantes
Cours IFSI
TRAITEMENT

Brèches per opératoires:
Exposition de la totalité de la zone lésée

Réintégration des radicelles sans pression +/- durotomie
Suture par fil monobrin fin non résorbable aiguille ronde (soie,prolene
ou goretex Bosacco 2001) sans striction, points séparés ou surjet

Si Dilacération, réparation par Patch d’aponévrose ou synthétique
Si Lésion antérieure réparation par durotomie postérieure…
Si lésion radiculaire, pas de suture mais colle.

Cours IFSI
TRAITEMENT

Brèches per opératoires:
Étanchéité par colle biologique

Fermeture soigneuse sans espace mort

Drainage externe en siphonage

Antibiothérapie prophylactique

Décubitus Dorsal 2 à 5 jours
Cours IFSI
TRAITEMENT

Découverte post opératoire:
Différentes prises en charge selon les équipes
Traitement conservateur+++ (suture cutanée,
pansement compressif, surveillance rapprochée)
/x Drains sous arachnoïdiens (Bosacco 2001, Stamboug
2000, Guigui 1994)
Blood patch épidural Bosacco 2001
Injection percutanée de fibrine Bosacco 2001
En cas d’échec ou d’emblée pour certaines équipes:
Traitement chirurgical

Cours IFSI
EVOLUTION




Ne modifie pas le résultat fonctionnel à distance
Favorable dans la majorité des cas (97%)
Si diagnostic et prise en charge rapide
Si traitement adéquat
Cours IFSI
CONCLUSION
•
Complication fréquente 4%
•
Dépistage et prise en charge rapide nécessaires++
•
Peu de séquelles dans la majorité des séries
•
Aléas thérapeutique…
Cours IFSI
INFECTION PRECOCE DU SITE
OPERATOIRE
Infection du site
opératoire





Taux de 1,7 % en chirurgie orthopédique
1 à 4% en chirurgie du rachis
Conséquences multiples, parfois graves
Facteurs de risques
Prévention
Cours IFSI
Aspects cliniques
•
•
•
Fièvre
Douleur
Aspect cutané:
–
–
Rougeur
Ecoulement
Cours IFSI
Biologie



NFS
VS, CRP
Hémoculture si T°>38°5
Cours IFSI
Cours IFSI
Diagnostique de certitude
Prélèvements, mise en culture
Identification du germe, antibiogrammr
Cours IFSI
Traitement

Infections aigues



Excision, drainage
Les greffons ?
Implants ?




Cours IFSI
Prise en charge
multidisciplinaire
ATB
Surveillance
biologique
isolement
Prévention





Dépistage et Prévention des tares
Traitement d’une éventuelle porte d’entrée
Antibioprophylaxie
Préparation cutanée
Acte chirurgical et bloc opératoire
Cours IFSI
Antibioprophylaxie
Absence
Absence
MATERIEL

Quand ?
MATERIEL
Cours IFSI
FDR
PAS
ATB
FDR
ATB
PEROP
ATB
PEROP
ATB
et 48 H
PEROP
POST
OP
Antibioprophylaxie
–
Débutée avant l’induction
–
Posologie initiale: 2 fois la dose usuelle
–
Réinjections peropératoires:
•
la dose usuelle toutes les demi-vies jusqu’à
fermeture cutanée
Cours IFSI
Patient convoqué : hospitalisation
Cours IFSI
Préparation cutanée: bloc
Cours IFSI
Bloc opératoire




Limiter le nombre de personne en salle
Traçabilité des intervenants
Pas de chirurgie septique
Organisation du programme
Cours IFSI
Conclusion

Place primordiale de l’infirmière dans la prise en
charge du blessé vertébro-médullaire
 Pré opératoire
 Per opératoire
 Post opératoire
 Soins
 Surveillance
 Prévention des complications chirurgicales et
médicales
 Soutien psychologique
Cours IFSI