cours transmission IFSI 1ère année 2016

IFSI 1ère année, module Hygiène (année 2016-2017)
MECANISMES DE TRANSMISSION
DES INFECTIONS
AM. GALLERAND, ARLIN Martinique
IFSI 1ère année sept 2016
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Définitions
INFECTION = résultat de l’agression d’un organisme par un
micro-organisme, capable de s’y multiplier ; les altérations
qui en résultent (=maladie) dépendent des capacités de
résistance de l’hôte.
COLONISATION= croissance, multiplication d’un MO chez
l’hôte, sans manifestations cliniques ni réactions
immunitaires décelables. Précède souvent l’infection.
CONTAMINATION= moment où un organisme vivant ou
inerte est exposé à une source de micro-organismes.
On parle aussi de contamination pour exprimer la présence
de micro-organismes sur des surfaces
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Comment ça marche?
Un germe: un microorganisme pathogène ou opportuniste
Un hôte: homme, animal
Entre les deux, il y a la transmission
Directe ou indirecte
Par l’environnement
Par un vecteur spécifique, quelquefois
Modes transmission/contamination
SOURCE
HOTE
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Modes de transmission/dissémination
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La chaîne de la transmission
Agent microbien
Réservoir
Hôte réceptif
Porte d’entrée
Porte de sortie
(ou source)
Voie de transmission
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I- Les Microorganismes (MO)
Bactéries
Virus
Champignons
Parasites….
ATNC (prions)
Homme, animal, végétaux, environnement
(eau, air, sol…)
Saprophytes, commensaux, pathogènes
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Les Microorganismes (MO)
MO saprophytes: milieu extérieur, habituellement non
nuisibles
MO commensaux : flore normale de l’Homme,
indispensables, généralement non ou peu pathogènes
MO pathogènes: indésirables maladie infectieuse
spécifique (ex: Vibrio cholerae choléra)
MO opportunistes : saprophytes ou commensaux capables
de devenir virulents en profitant d’un « terrain » affaibli
infections diverses
En milieu hospitalier, ou chez la personne âgée, les défenses
naturelles sont altérées et ne permettent plus de faire face
aux agressions des MO réceptivité à l’infection
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MO: pouvoir pathogène
et virulence (1)
Le pouvoir pathogène est une notion qualitative: il conditionne le type
de maladie et dépend de l’espèce microbienne responsable de l’infection
Ex: le pouvoir pathogène du V.cholerae, c’est le choléra; celui du
méningocoque est la méningite; 2 infections complètement différentes
La virulence est une notion quantitative: plus la quantité de MO
capables de développer l’infection est faible, plus le MO est virulent;
ainsi pour un même pouvoir pathogène, il peut y avoir des souches plus ou
moins virulentes.
Ex : Shigella dysenteriae et Shigella flexneri sont toutes les deux
responsables d'une dysenterie bacillaire, mais pas avec les mêmes doses.
Quelques bactéries suffisent pour développer une infection avec
S.dysenteriae alors que plusieurs milliers sont nécessaires avec S. flexneri.
Cette espèce est donc considérée comme moins virulente que S.dysenteriae.
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MO: pouvoir pathogène
et virulence (2)
Les bactéries pathogènes peuvent ou non appartenir à la flore humaine
commensale
Certaines, comme Pneumocoque, Haemophilus, méningocoque sont
retrouvées très fréquemment au niveau du nasopharynx; on parle de
portage sain; l’infection à partir de ce portage sain est exceptionnelle et
dépend de facteurs liés à l’hôte.
D’autres, comme Mycobacterium tuberculosis, Shigella, Salmonella,
V.cholerae, n’appartiennent en aucun cas à la flore commensale. Il ne
peut y avoir de portage sain. La résistance à l’infection vis-à-vis de ces
agents pathogènes dépend de l’état d’immunité de l’individu, ainsi que
de la virulence des souches et donc de « l’inoculum ».
L’inoculum correspond à la quantité de MO présents /g de tissu
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MO: pouvoir pathogène
et virulence (3)
Les bactéries opportunistes ne donnent habituellement pas de maladie
chez les sujets sains; en revanche, elles peuvent devenir pathogènes
chez les sujets aux défenses immunitaires altérées.
Ce sont souvent des bactéries commensales de la peau et des
muqueuses qui, à la faveur d'une immunodépression ou d 'une
antibiothérapie, vont être sélectionnées et proliférer en prenant ainsi un
avantage sélectif.
Le type de maladie (et donc le pouvoir pathogène) dont ces bactéries
sont responsables n’est pas spécifique:
colonisation de la porte d'entrée avec développement d'une inflammation
non spécifique à ce niveau: pneumonie, infection urinaire, infection sur
cathéter,..
éventuellement suivie d'une généralisation: septicémie puis localisations
secondaires possibles (endocardite, abcès profond, ostéites, méningites...)
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II- Les réservoirs
Une infection peut être générée par :
● des micro-organismes provenant d'un
environnement contaminé : l'infection est
dite EXOGENE réservoir exogène
● des germes hébergés par le patient :
l'infection est dite ENDOGENE réservoir
endogène
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1- schéma de la transmission endogène
Infections endogènes par autoinfection
Malade A
Malade A
colonisé
Flore normale
commensale ou pathogène
oro-pharyngée
Cutanée
Digestive
Génito-urinaire
flore hospitalière
Eco-système hospitalier
- espèces diverses
- stables dans le milieu
- résistantes à de nbx atb
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infecté
Facteurs favorisants
- immunodépression
- manœuvres invasives
- antibiothérapie
- pathologies diverses
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Flores du patient= Réservoir endogène
Un être humain = 1013 cellules, 1014 micro-organismes
Bouche : 108/ml
Estomac : 101- 102/ml
Duodénum : 102 - 104/ml
Nasopharynx : ++++
Trachée, bronches :
« stérile »
Int grêle : 107 – 108/ml
Colon : 1011/g
Peau : 102-105 /cm2
Urètre : 103 /ml
Vagin : 109/ml
Ecosystème en équilibre: rôle de
barrière face à la colonisation
En milieu hospitalier,
l’antibiothérapie modifie cette flore
flore endogène secondaire avec
+/- espèces résistantes aux atb
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Flore résidente
Chaque individu est porteur d’une flore qui lui est
propre (flore commensale)
Les zones "d'habitat" préférentiel des microorganismes sont les :
● zones de plis : aisselles, plis sous-mammaires, ombilic,
mains, sillons inter-digitaux, ongles, périnée, plis
inguinaux
● zones pileuses : cheveux et barbe, aisselle, pubis
● muqueuses : nez et bouche, muqueuses génitale et
anale, muqueuse digestive
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Mécanisme infection endogène
Flore résidente = barrière
5 j hospitalisation
modification de la flore habituelle du
patient flore secondaire
La flore secondaire reflète l’écosystème hospitalier:
Pseudomonas, S. aureus, entérobactéries…et souvent
présence de BMR (bactéries multirésistantes) dues à la forte
pression de sélection par l’antibiothérapie.
Certains gestes invasifs peuvent déplacer des germes d'un
endroit où ils sont inoffensifs vers un autre où ils se
multiplient différemment et deviennent pathogènes.
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Mécanisme infection endogène
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2-Schéma de la transmission exogène
Infections exogènes par transmission croisée
Malade A
colonisé, infecté
Soignants
Malade B
(manuportage)
colonisé, infecté
Environnement
(contaminé)
Facteurs favorisants
-Règles d’hygiène non maîtrisées
-Hygiène des mains,
environnement non maîtrisés
-Réceptivité de l’hôte
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La transmission des infections
exogènes
Fait intervenir des sources de contamination ou
réservoirs de germes :
● éléments inanimés contaminés : objets, eau, air,
surfaces, aliments, etc....
● êtres humains : le personnel, les visiteurs et les
malades eux-mêmes.
Il existe 4 modes de transmission exogène:
à partir de réservoirs humains: contact et voie
aéroportée, modes 1,2,3
à partir de réservoirs environnementaux: mode 4
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Réservoirs de MO
Réservoirs de l’environnement
Environnement de
proximité du malade
DM, objets, surfaces
Environnement général
eau, air, aliments
Réservoirs à la fois émetteurs
et récepteurs
Visiteurs
Malades
Soignants
Réservoirs humains
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III- Voies de transmission
Réservoir
de MO
Voies de
transmission
Humain:
- patients
- soignants
- visiteurs
Environnemental:
- eau, air, aliments
- surfaces, matériel
- déchets, linge..
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SUJET RECEPTIF
= PATIENT
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Transmission mode 1 :
Par contact
Il peut être direct : de la source au patient
ou indirect par l’intermédiaire d’un
“support” entre la source et le patient
(mains des intervenants, objets,..). La
transmission croisée manu-portée est
prépondérante dans ce mode d’infestation
Ex: infections digestives, cutanées
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Transmission par contact
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Rôle de la flore transitoire dans la
transmission croisée
La flore transitoire ou superficielle cutanée est
composée le plus souvent:
de germes saprophytes issus de l’environnement (eau, surfaces,
plantes…)
Pseudomonas, Stenotrophomonas …
Parfois de bactéries pathogènes ou commensales issues de la flore
commensale des patients
Gram - : Entérobactéries (Klebsiella, E. coli..)
Gram + : Staphylococcus aureus, Streptococcus,
Candida albicans
Elle varie au cours de la journée, selon les activités et
l’environnement dans lequel on se trouve
Elle reflète l’écosystème hospitalier en particulier les BMR
Elle est impliquée dans la transmission croisée
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Transmission par contact
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Transmission mode 2:
Par gouttelettes
ou droplet (particules >5 μ)
Ce sont des sécrétions du rhino-pharynx ou du tractus
respiratoire, la source est alors proche du patient
(< 3m)
Emises par la parole, la toux, l’éternuement, elles
contiennent les particules infectieuses issues des voies
respiratoires hautes de l’individu colonisé ou infecté,
peuvent contaminer un autre individu par inhalation, et se
déposent ensuite sur les surfaces environnantes
Ex: Grippe
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Transmission mode 3 :
Par air
par droplet nuclei (particules <5 μ)
Il s’agit de microorganismes issues des voies
respiratoires inférieures véhiculés dans l’air sur
support de poussière ou de cellules squameuses;
très légers, ces supports peuvent rester en
suspension dans l’air plusieurs heures
La source peut être distante du patient (plus de 3m)
qui s’infecte par inhalation de cet air contaminé
Ex: Tuberculose, varicelle
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Transmission par voie aérienne
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Transmission mode 4 :
Réservoirs environnementaux
Eau :
Légionelle: contamination par inhalation d’aérosols
chargés en légionelles
Autres microorganismes: contamination par ingestion
d’eau (bactéries, parasites, virus…) ou par contact, voire
par effraction (peau lésée)
Air : Aspergillus (contamination par inhalation des
spores véhiculés par l’air)
Aliments : infections alimentaires (contamination
par ingestion d’aliments contaminés: TIAC,
listériose, brucellose, fièvre typhoïde…)
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Un mode de transmission particulier:
Transmission par vecteur vivant
Vecteurs susceptibles de transmettre des maladies:
Rats
Moustiques
Puces, poux…
Petits rongeurs domestiques
Animaux domestiques (oiseaux en cage, chat, chien…)
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Exemples: modes de transmission (1)
Mode de
transmission
CONTACT
Infections
Prévention de la transmission: mise en œuvre des PC contact
• Diarrhée à Clostridium difficile
• Gale
• Gastro-entérites bactériennes ou virales
• Herpès
• Infection ou colonisation à bactéries multi-résistante
(BMR)
• Infections de la peau (impétigo, abcès)
• Infections à virus respiratoire syncytial (gouttelettes
également)
• Poux et puces
• Varicelle (air
également)
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Exemples: modes de transmission (2)
Mode de
transmission
GOUTTELETTES
Infections
Prévention de la transmission: mise en œuvre des PC gouttelettes
• Coqueluche
• Diphtérie
• Epiglottite à Haemophilus
• Grippe
• Méningites (Haemophilus, Nesseria meningitidis)
• Pneumonie à Haemophilus influenzae chez l’enfant et
à Mycoplasma pneumoniae
• Oreillons
• Rubéole
• Infections à virus respiratoire syncytial (contact
également)
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Exemples: modes de transmission (3)
Mode de
transmission
Infections
Prévention de la transmission: mise en œuvre des PC air
Rougeole
• Tuberculose pulmonaire
• Varicelle (PC contact également)
• Zona (forme généralisée)
•
AIR
PC= précautions complémentaires
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IV- Les portes d’entrée
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V- L’hôte:
les défenses de l’organisme
1- Empêcher la pénétration de l’agent infectieux =
effet « barrière » de la peau et des muqueuses
peau : plus d’infection si plaie (escarre, ulcère veineux)
ou peau lésée (dermatoses, brûlures étendues)
muqueuse respiratoire : cils bronchiques, mucus,
anticorps
diminution de l ’efficacité chez les fumeurs
muqueuse digestive : flore naturelle, anticorps
muqueuse génitale : acidité
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Les défenses de l’organisme
2. Détruire le microorganisme : défenses non
spécifiques
valables quelque soit le microorganisme = inflammation
vaisseau sanguin
GB
GB
GB
GB
GB
bactérie
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Les défenses de l’organisme (3)
3. Détruire le microorganisme : défenses spécifiques =
IMMUNITE
Faculté permettant de reconnaître et de détruire un agent infectieux
avant d’avoir des symptômes
Nécessite un premier contact
1er contact
microorganisme
lymphocyte
SYNTHESE ANTICORPS
anticorps
2ème contact
lymphocyte
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microorganisme
anticorps
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Les anticorps bloquent le microorganisme et permettent sa destruction
Hôte: facteurs favorisant l’infection
en milieu de soins
Sont de 2 types
Facteurs liés au patient
Facteurs liés aux soins
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Facteurs liés au patient =
à son état (1)
Pathologies chroniques
● diabète
● insuffisance rénale
● insuffisance hépatique
● incontinence urinaire
● immunodépression (aplasie, leucopénie, leucémie, cancer, SIDA)
Certaines pathologies aigues motivant l'hospitalisation:
● polytraumatismes
● brûlures
● défaillance viscérale aiguë
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Facteurs liés au patient =
à son état (2)
Etat nutritionnel perturbé
La dénutrition est un facteur favorisant
important pour tous les sites d'infection.
L’obésité favorise les abcès de paroi postopératoires.
L’âge (avant 1 an et après 65 ans) peut être
un facteur de risque majoré (notamment
immunité )
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Facteurs liés aux soins (1)
Les interventions chirurgicales :
le risque est fonction du type = classification d’Altemeier
( chirurgie propre ou contaminée)
Les actes invasifs : sondage urinaire, le cathétérisme
veineux, la ponction, l’intubation-ventilation
Certains traitements diminuent la résistance à
l'infection: corticothérapie prolongée radiothérapie,
chimiothérapie anti-cancéreuse.
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Facteurs liés aux soins (2)
Les insuffisances dans l'organisation des
soins:
hygiène des mains défectueuse
désinfection insuffisante (environnement, DM)
asepsie insuffisante
stérilisation inefficace
mauvais usage des antibiotiques ( sélection de
bactéries multirésistantes ou BMR)
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La chaîne de la transmission
Agent
infectieux
Hôte
Réservoir
A l’hôpital, en milieu de soins,
toutes les conditions sont
réunies pour faire fonctionner
la chaîne!
Et générer ce qu’on appelle les
infections nosocomiales ou
infections associées aux soins
Prévention
Porte
d’entrée
Porte de
sortie
Voies de
transmission
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Prévenir l’infection, c’est agir
sur chacun des maillons de la
chaîne
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Comment lutter contre les IN?
Points d’impact des mesures ?
au niveau du patient
renfort des défenses
limiter les procédures invasives
isolement protecteur
asepsie
au niveau des MO
lutte contre l’apparition des BMR : gestion de l’antibiothérapie
au niveau des réservoirs
maîtriser la contamination de l’environnement: procédures de
désinfection, stérilisation, bionettoyage, élimination des déchets
au niveau de la transmission croisée
empêcher la transmission directe et indirecte
hygiène des mains
précautions standards et complémentaires
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La lutte contre les IN passe par…
Des méthodes
protocoles et procédures écrites
dispositif de surveillance
évaluations
Des outils
Recommandations
Guides de bonnes pratiques
Textes législatifs…
Programmes de prévention
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