2 Genou
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C HA P IT R E 2 Genou OBJECTIFS L'indication principale est la recherche de lésions méniscoligamentaires mais la diversité des prescripteurs fait que l'on peut rencontrer toute sorte de pathologie ostéoarticulaire allant de la lésion méniscale à la tumeur osseuse en passant par les pathologies rhumatismales et dégénératives. TECHNIQUE Antenne genou Plan de coupe et pondération : sagittales T1, sagittales, frontales et axiales T2 en densité de proton (TE autour de 30 ms) et saturation du signal de la graisse. IRM Pratique - 2ème édition © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés 20 Genou POINTS D'INTERPRÉTATION 1. Ménisques Les anomalies méniscales morphologiques et de signal peuvent être classées en : n anomalies dégénératives ; n fissure que l'on décrit en horizontale, verticale, radiaire, oblique ou complexe ; n lésion méniscale déplacée : lésion en anse de seau et variantes, copeau ou languette ; n autres : ménisque kystique, ménisque discoïde. Ne pas oublier d'analyser les coupes transversales. Une amputation méniscale peut être secondaire à une méniscectomie partielle. On peut observer des images linéaires intraméniscales en hypersignal atteignant la surface articulaire dans la chondrocalcinose articulaire (voir radiographies simples), dans les ménisques opérés (images périphériques cicatricielles, zone de suture méniscale, voir IRM préopératoire) ou correspondant à une fissure périphérique verticale cicatricielle. Les images cicatricielles ne sont pas en hypersignal T2 liquidien. En cas d'antécédent de méniscectomie, on étudie le moignon méniscal restant à la recherche d'une récidive de lésion méniscale et on recherche un fragment méniscal déplacé. 2. Ligaments croisés Ligament croisé antérolatéral (LCA) et ligament croisé postéromédial (LCP). On recherche des signes directs (épaississement, hypersignal ou absence de croisé dans les ruptures anciennes) et indirects de lésion des ligaments croisés. En cas d'antécédent de ligamentoplastie, on étudie la morphologie et le signal de la plastie, la position du tunnel tibial et on recherche des signes d'arthrofibrose. Points d'interprétation 21 Ne pas oublier d'analyser les coupes transversales. 3. Plans « capsuloligamentaires » collatéraux Ligament tibial collatéral (LTC), ligament fibulaire collatéral (LFC), tendon du biceps femoris, tendon poplité, bandelette iliotibiale, tendons de la patte d'oie (couturier, demi-tendineux et droit interne) et demi-membraneux. 4. Lésions osseuses ou ostéochondrales Lésions osseuses contusives post-traumatiques sans trait de fracture, vraie fracture non déplacée, fracture avec enfoncement articulaire (plateaux tibiaux), fracture ostéochondrale de type ostéochondrite disséquante, « ostéonécrose spontanée » du condyle fémoral médial, fissure osseuse sous-chondrale (condyle fémoral médial, plateau tibial médial), algodystrophie, infarctus métaphyso-épiphysaire (traitement corticoïde au long cours), tumeur osseuse. En cas d'immobilisation par attelle ou dans les suites d'une intervention chirurgicale, on observe fréquemment un aspect moucheté diffus de la moelle osseuse en hypersignal T2 et hyposignal T1. Tumeur osseuse : il faut être très vigilant lorsque l'on croit déceler une contusion osseuse : celle-ci doit s'intégrer dans un contexte traumatique et peut être isolée, en cas de traumatisme direct, mais s'associe généralement à des lésions méniscoligamentaires ; en T1, une contusion osseuse ne présente jamais un hyposignal homogène et ses limites sont mal définies ; on voit souvent une petite ligne d'impaction trabéculaire au sein de l'œdème contusif en T1 ou en T2 ; la corticale osseuse n'est jamais détruite sauf à l'extrémité d'une ligne de fracture ; en cas de doute, on peut s'aider d'une séquence T1 avec injection de gadolinium et on doit demander un scanner centré. Lorsque l'on décrit une lésion ostéochondrale, il faut rechercher un corps étranger intra-articulaire soit chondral pur (même signal que le cartilage articulaire), soit ostéochondral ou ossifié (entouré d'une couronne en asignal). 22 Genou Chez les jeunes on observe souvent des résidus de moelle hématopoïétique au niveau diaphysométaphysaire et parfois épiphysaire qui donnent un aspect d'infiltration médullaire en hyposignal T1 et hypersignal T2. Ces îlots médullaires ont toujours un signal T1 supérieur à celui des muscles. En cas de doute on peut faire une séquence T1 sur le membre controlatéral car ces îlots sont bilatéraux. 5. Cartilage articulaire fémorotibial Nombre, taille, profondeur des lésions cartilagineuses. 6. Appareil extenseur Anomalies morphologiques rotulienne et trochléenne, cartilage articulaire : nombre, taille, profondeur des lésions cartilagineuses, tendon rotulien : à la pointe de la rotule ou à l'insertion tibiale ; tendon quadricipital, ailerons rotuliens. 7. Épanchement articulaire, bourse de glissement, récessus poplité 8. Synoviale articulaire 9. Muscles et axe vasculaire poplité Ne pas passer à côté d'une lésion tumorale : le problème se pose surtout avec un hématome post-traumatique ; il peut avoir un signal hétérogène, prendre le contraste en périphérie, se calcifier. Il y a en général une histoire clinique cohérente. Au moindre doute il faut demander un examen de contrôle. Bien que le diagnostic de phlébite ne relève pas de l'IRM, celle-ci s'observe sous la forme d'une infiltration œdémateuse musculaire le long de l'axe veineux poplité avec visualisation de la thrombose veineuse. Points d'interprétation 23 10. Articulation péronéotibiale supérieure Amputation méniscale. Un ménisque normal est visible sur au moins deux coupes sagittales périphériques (de 4 ou 5 mm d'épaisseur) sous la forme d'une corne antérieure et d'une corne postérieure réunies par un segment moyen. En cas de déplacement d'un fragment méniscal à partir du bord libre du ménisque, on observe une disparition de la continuité entre le segment antérieur et le segment postérieur sur les deux premières coupes sagittales périphériques méniscales. Ceci aboutit à un aspect anormalement court d'un segment méniscal (en particulier du segment postérieur du ménisque médial). Dans ce cas, il faut rechercher un fragment méniscal déplacé. En cas d'antécédent de méniscectomie partielle, on observe une amputation méniscale. Le patient peut avoir un antécédent de méniscectomie partielle et une lésion méniscale déplacée. Bursite simple. Collection liquidienne (hyposignal T1, hypersignal T2, homogène, liquidien) dont les limites correspondent à une bourse séreuse anatomique de volume supérieur à la normale. Si une injection de gadolinium est pratiquée, la paroi de la bourse séreuse prend le contraste de façon homogène, sans épaississement focalisé et sans image nodulaire. Au genou, les localisations habituelles sont la patte d'oie, le demi-membraneux, les bourses prépatellaires et infrapatellaires, le récessus poplité, la bourse du ligament tibial collatéral. Sur l'image présentée, on observe une bursite du ligament fibulaire collatéral. 24 Genou La bursite simple est souvent isolée. L'existence d'un épaississement de la paroi de la bourse séreuse, d'un contenu hétérogène et d'anomalies osseuses, articulaires ou des parties molles de voisinage doit faire rechercher une pathologie associée (bursite proliférative). Corps étranger intra-articulaire. On observe un corps étranger cartilagineux pur dans le récessus sous-quadricipital. Il s'agissait ici de la migration d'un fragment du cartilage de recouvrement du condyle fémoral interne dans le cadre d'un traumatisme. Dès qu'on observe une lésion cartilagineuse profonde isolée il faut rechercher un corps étranger migré. Cyclops. C'est une masse tissulaire à prédominance fibreuse se développant dans les suites d'une ligamentoplastie du ligament croisé antérieur, en avant de la plastie ligamentaire, dans la région intercondylienne antérieure et entraînant un défaut d'extension du genou. Cette masse correspond à une métaplasie tissulaire secondaire à un conflit antérieur mécanique entre la ligamentoplastie et la région intercondylienne antérieure. Ce nodule fibreux présente un signal intermédiaire sur les séquences T1 et T2. Points d'interprétation Fissure méniscale. On observe, sur cette coupe sagittale en densité de proton avec saturation du signal de la graisse, une image linéaire en hypersignal séparant la corne postérieure du ménisque interne. Cette image rejoint les surfaces articulaires supérieure et inférieure. Elle s'étend jusqu'à la corne antérieure du ménisque interne. Il s'agit d'une fissure verticale longitudinale. Ce type de fissure s'observe en association avec une rupture du ligament croisé antérieur et est souvent déplacée en anse de seau. Fissure méniscale radiaire. Image linéaire verticale, située à la jonction entre la corne antérieure et la corne moyenne du ménisque externe, correspondant à une fissure radiaire. Ces lésions peuvent passer complètement inaperçues sur les coupes coronales. Elles sont en revanche bien visualisées sur les coupes axiales. Elles s'associent très souvent à un trait de refend horizontal qui se prolonge vers la jonction méniscocapsulaire et qui alimente un kyste méniscal comme sur l'image présentée. Fissure osseuse. Anomalie de signal linéaire, en hyposignal, s'observant dans l'os trabéculaire, dans la région épiphysaire ou métaphysaire. Dans la région épiphysaire, ces anomalies de signal ont une orientation globalement parallèle à la surface articulaire qu'elles peuvent atteindre par endroits. Dans la région métaphysaire, les fissures osseuses sont perpendiculaires aux travées osseuses. 25 26 Genou Dans la région épiphysaire, les lignes d'impaction trabéculaire doivent être différenciées du liséré de démarcation d'une ostéonécrose par l'absence du signe de la double ligne en séquence pondérée T2 et par le fait qu'elles n'atteignent pas la surface articulaire au niveau de toutes leurs extrémités. Infarctus métaphyso-épiphysaire. Images linéaires, concentriques, sinueuses, de quelques millimètres d'épaisseur, formées par une ligne en hyposignal doublée d'une ligne en hypersignal sur les séquences T2 (dont la localisation de l'une par rapport à l'autre dépend du sens d'encodage de phase), délimitant un territoire osseux dont le signal est variable. Le territoire ostéonécrotique ainsi délimité peut être épiphysaire ou métaphysaire. L'association d'infarctus épiphysaires et métaphysaires est fréquente. Au niveau épiphysaire, l'infarctus peut se compliquer d'un collapsus sous-chondral. Sur l'image présentée, on observe de multiples infarctus métaphysaires et épiphysaires intéressant le fémur, le tibia et la rotule. Kyste méniscal. Accumulation de liquide synovial en dehors du bord capsulaire d'un segment méniscal à travers une fissure méniscale le plus souvent horizontale ou oblique, aboutissant à la formation d'une image ronde parfois polylobée de signal liquidien (hypersignal T2 et hyposignal T1). Il s'observe le plus souvent au niveau du ménisque médial avec un développement postéromédial, ou au niveau du ménisque latéral avec un développement antérolatéral. Ici on observe un exemple de kyste méniscal interne se développant à partir d'une fissure horizontale de la corne postérieure du ménisque interne. Ne pas confondre une bursite du ligament tibial collatéral avec un kyste méniscal médial. La bursite se développe le long du ligament sans continuité avec le ménisque. Points d'interprétation 27 Certains kystes méniscaux se développent sans que l'on puisse mettre en évidence de lésion méniscale, on parle alors de kyste paraméniscal. Lésion cartilagineuse focale. Sur cette coupe frontale en densité de proton avec saturation du signal de la graisse on observe une lésion cartilagineuse focale post-traumatique en surface portante du condyle fémoral interne (flèche). Noter également la fracture du plateau tibial interne. Il s'agit d'un décollement d'un fragment de cartilage dont une partie est déjà libre dans l'articulation. Dans les arthropathies dégénératives débutantes, on observe également des lésions cartilagineuses, plutôt à type de fissurations, d'ulcérations ou de défects focaux. Lésion méniscale déplacée en copeau ou languette méniscale. Certaines lésions méniscales (souvent obliques) s'accompagnent du déplacement d'un fragment méniscal en dedans des structures capsuloligamentaires collatérales. Ces lésions s'observent plus fréquemment au niveau du ménisque interne. Le fragment méniscal déplacé s'observe sous la forme d'une structure en hyposignal T1, T2 en position anormale, plaquée contre le plateau tibial médial en cas de déplacement inférieur ou contre le condyle fémoral médial en cas de déplacement supérieur (image présentée). L'analyse des coupes sagittales, coronales et axiales est indispensable pour en faire le diagnostic. Ne pas prendre un fascicule méniscal externe pour une lésion en copeau. 28 Genou Lésions méniscales dégénératives. Le ménisque normal présente en IRM un hyposignal homogène sur toutes les séquences. Cet hyposignal est dû à l'absence de proton mobile (les molécules d'eau étant liées aux fibres collagènes). La dégénérescence méniscale s'associe à une accumulation de mucopolysacaccharides et au trappage de molécules d'eau à partir du liquide synovial, entraînant une augmentation de signal intraméniscal. Ainsi, les lésions méniscales dégénératives s'observent sous la forme de régions de signal intermédiaire, punctiformes (uniques ou multiples) ou linéaires, sans extension à la surface articulaire du ménisque. On en voit ici un exemple au niveau de la corne postérieure du ménisque interne. Luxation latérale de la rotule. Les luxations récidivantes de la rotule sont toujours latérales et se produisent chez des patients présentant souvent une dysplasie fémoropatellaire. L'association des signes suivants est caractéristique du mécanisme traumatique : fracture-impaction du condyle fémoral externe, antérieure, associée à des lésions ostéochondrales du bord médial de la rotule et des séquelles de déchirure de l'aileron rotulien interne. Parfois, il s'y associe un corps étranger intra-articulaire. Ménisque discoïde. Il s'agit d'une variante anatomique, le ménisque ayant la forme d'un disque plutôt que celle d'une noix de cajou comme un ménisque normal. Lorsque l'on observe une continuité entre la corne antérieure et la corne postérieure d'un ménisque sur plus de trois coupes successives de 5 mm dans le plan sagittal ou coronal, on peut affirmer le diagnostic de ménisque discoïde. On peut également suspecter l'existence d'un ménisque discoïde devant un ménisque de hauteur conservée sur deux coupes successives dans le plan sagittal et coronal ou le suspecter sur une coupe montrant un ménisque de hauteur continue d'avant en arrière. Il est plus fréquent au niveau du ménisque externe que du ménisque interne. Points d'interprétation 29 Rupture du ligament croisé antérieur, signes indirects : contusions osseuses en miroir du compartiment fémorotibial externe. Œdème osseux sous-chondral (hypersignal T2 et léger hyposignal T1) observé en zone portante du condyle fémoral externe légèrement décalé vers l'avant, avec dans certains cas une impaction de la surface articulaire et au niveau du plateau tibial postéro-externe. Ces contusions osseuses disparaissent habituellement neuf semaines après le traumatisme les ayant engendrées, à moins que l'on soit dans le cadre d'une instabilité ou de subluxations répétées associées à un ligament croisé antérieur rompu anciennement. Il s'agit d'un signe très sensible et quasi spécifique de rupture complète du ligament croisé antérieur. Rupture du ligament croisé antérieur (LCA) : épaississement et hypersignal. Un ligament normal s'observe sous la forme d'une bande en hyposignal globalement parallèle à la ligne de Blumensaat sur les coupes sagittales ou réalisant une image oblongue de quelques millimètres d'épaisseur plaquée contre le condyle fémoral externe sur les coupes axiales. Dans les ruptures récentes, on observe un épaississement et un hypersignal T2 diffus légèrement hétérogène du LCA avec des limites floues par rapport à la graisse adjacente. Cet aspect reflète un œdème des parties molles adjacentes à un ligament croisé antérieur rompu et à une infiltration œdémateuse du ligament lui-même. 30 Genou Rupture du ligament croisé postérieur (LCP). La sémiologie est proche de celle des ruptures du LCA, associant épaississement et hypersignal du LCP avec, dans certains cas, une discontinuité complète des fibres ligamentaires avec un espace vide, de signal liquidien. En dehors des luxations graves du genou, la rupture du LCP est souvent isolée sans autre lésion méniscoligamentaire. Parfois on observe des séquelles de contusions osseuses antérieures tibiales (choc direct dans les accidents de motocyclette). Comme pour le LCA, il faut regarder les trois plans de l'espace et les séquences T1 et T2. Rupture du ligament collatéral tibial (LCT). Hypersignal T2 et tuméfaction des parties molles à la face profonde et superficielle du ligament collatéral tibial qui présente lui-même de façon complète ou partielle une atténuation importante du signal (un hypersignal ou un signal intermédiaire) et un épaississement anormal. Le ligament collatéral tibial est décollé de la surface osseuse par la tuméfaction des parties molles situées à sa face profonde. Les lésions du ligament collatéral tibial s'observent fréquemment à son insertion fémorale et dans sa partie antérieure. En cas de rupture avec rétraction ligamentaire, on peut observer un aspect en serpentin du ligament rompu. Le ligament collatéral tibial s'observe au mieux sur les coupes coronales et axiales. Signe de la double corne antérieure dans les anses de seau méniscales. Fragment méniscal, en hyposignal T1 et T2 observé sur les coupes sagittales, en avant de la corne antérieure normale du ménisque lésé, donnant un aspect de corne antérieure double. Sur les coupes coronales le fragment méniscal migré est également bien visible et donne un aspect de corne antérieure anormalement grosse. Points d'interprétation 31 Ne pas confondre le fragment méniscal migré avec un gros ligament méniscal transverse : le ligament méniscal transverse se raccorde progressivement à la corne antérieure lorsque l'on s'éloigne de l'échancrure intercondylienne. Ne pas confondre l'aspect de double corne antérieure avec une fissure verticale de la corne antérieure méniscale : dans les lésions en anse de seau, on observe une corne antérieure de taille et de morphologie normales et un fragment méniscal ajouté en avant. Ne pas confondre une double corne antérieure sur les coupes frontales avec un ménisque externe discoïde. Signe du double ligament croisé postérieur dans les anses de seau méniscales. Fragment méniscal en forme de languette, en hyposignal T1 et T2 observé sur les coupes sagittales, en avant du ligament croisé postérieur, dans sa concavité, donnant un aspect de ligament croisé postérieur double. Le fragment migré est également visible sur les coupes coronales et axiales dans l'échancrure intercondylienne. Il s'agit d'un aspect caractéristique d'anse de seau méniscale. Les diagnostics différentiels de cette image sur les coupes en densité de proton avec saturation du signal de la graisse sont un lobule graisseux (hypersignal T1) et un corps étranger intra-articulaire (signal en général identique au signal osseux, donc en hypersignal T1 avec un hyposignal périphérique correspondant à une corticale). Ne pas confondre le ligament méniscofémoral antérieur (ligament de Humphrey) avec un fragment méniscal migré (section ronde sur les coupes sagittales, trajet). 32 Genou Signes d'instabilité des fractures ostéochondrales. Signes témoignant d'une instabilité du fragment ostéochondral traumatisé et donc d'un risque important de migration intraarticulaire, dans les fractures ostéochondrales. C'est l'étude de l'interface entre la fracture ostéochondrale et l'os hôte (flèche) qui donne des éléments en faveur de l'instabilité du fragment ostéochondral : hypersignal T2 linéaire à l'interface entre le fragment ostéochondral traumatisé et l'os hôte (image présentée), images kystiques (hyposignal T1, hypersignal T2 liquidien). Tiroir antérieur du plateau tibial externe. Mobilité anormale antérieure du plateau tibial externe par rapport au condyle fémoral externe secondaire à une rupture du ligament croisé antérieur et s'observant sur les coupes sagittales en IRM : déplacement antérieur du plateau tibial externe par rapport au condyle fémoral externe. L'existence d'un tiroir antérieur sur le compartiment externe est définie par une distance entre les tangentes verticales à la corticale postérieure du plateau tibial externe et la tangente verticale à la corticale postérieure du condyle externe supérieure ou égale à 10 mm sur la coupe passant par le milieu du compartiment externe. STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE QUEL EXAMEN D'IMAGERIE ? L'IRM est l'examen de première intention dans le bilan de douleur du genou, traumatique ou non, lorsque le bilan radiographique simple ne permet pas de déterminer la conduite thérapeutique. Le scanner a pour indications principales : n le bilan des fractures avec enfoncement articulaire afin de mesurer l'enfoncement et de réaliser des reconstructions tridimensionnelles qui peuvent aider le chirurgien pour poser une indication opératoire et pour choisir la technique opératoire ; n les syndromes rotuliens pour évaluer les anomalies morphologiques de l'appareil extenseur (TAGT, pente externe de la trochlée, bascule rotulienne, engagement rotulien) et aider le chirurgien à poser une indication opératoire ; n les mesures de torsion épiphysaire ; n le bilan diagnostique des tumeurs osseuses afin de mieux analyser la matrice tumorale et l'atteinte de la corticale osseuse. Stratégie diagnostique 33 L'arthroscanner a pour indications principales : n le bilan d'instabilité d'un fragment ostéochondral car le produit de contraste pénètre l'interface entre le fragment ostéochondral et l'os hôte en cas d'instabilité alors que l'IRM ne montre qu'un hypersignal T2 qui peut ne correspondre qu'à une réaction œdémateuse sans discontinuité des travées osseuses ; n la recherche de corps étrangers intra-articulaires car l'injection de produit de contraste ouvre les différents récessus articulaires et délimite les corps étrangers ; n l'étude des ménisques opérés car le passage de produit de contraste dans la fissure méniscale est en faveur d'une récidive fissuraire alors que parfois en IRM il est difficile de faire la différence entre une image linéaire séquellaire de la lésion méniscale opérée et une récidive fissuraire ; n l'étude précise des cartilages articulaires ; n l'étude des prothèses de genou où les artéfacts métalliques gênent l'interprétation en IRM ; à noter que dans la plupart des cas, une simple agrafe de ligamentoplastie n'empêche pas la réalisation de l'IRM ; n le diagnostic et la localisation du pertuis d'un kyste mucoïde para-­ articulaire. L'arthro-IRM a pour indication la recherche de récidive de lésion méniscale après méniscectomie partielle. QUELLE TECHNIQUE D'IMAGERIE ? On peut éventuellement ajouter au protocole classique : n une séquence T1 avec injection de gadolinium : elle est indispensable en cas de tumeurs, de pathologie synoviale, d'arthrite inflammatoire ou infectieuse ; la séquence T1 gadolinium est souvent réalisée avec saturation du signal de la graisse afin d'améliorer la visibilité de la prise de contraste ; il ne faut pas oublier de réaliser une séquence T1 classique avant d'injecter ; n une séquence T2 en écho de gradient dans les synovites villonodulaires pour la mise en évidence des pigments d'hémosidérine ; n une séquence 3D SPGR pour l'étude du cartilage articulaire ; n une arthro-IRM pour le contrôle de ménisques opérés ou pour l'évaluation des lésions cartilagineuses : injection intra-articulaire de 10 à 20 ml d'une solution contenant du gadolinium dilué au 1/200e. Le protocole d'examen inclut une séquence T1 avec saturation du signal de la graisse dans les trois plans de l'espace, une séquence sagittale T1 et sagittale T2 en densité de proton ; n une angio-IRM à la recherche d'une dissection de l'artère poplitée dans les luxations du genou. 34 Genou COMMENT INTERPRÉTER ? En IRM il faut toujours regarder les trois plans de l'espace, c'est particulièrement vrai pour l'examen du genou. 1. Ménisques Il est important de différencier les lésions méniscales traumatiques des lésions méniscales dégénératives. Ces dernières n'atteignent pas la surface articulaire et ne sont pas une indication à elles seules d'une arthroscopie. L'IRM permet souvent de déterminer des signes d'instabilité des lésions méniscales : fissure en hypersignal T2 liquidien, fissure visible sur au moins deux coupes contiguës et dans les deux plans de l'espace. Dans l'arthrose fémorotibiale interne les anomalies dégénératives du segment postérieur du ménisque médial s'associent souvent à une subluxation médiale du segment moyen et à une désinsertion de l'attache tibiale du segment postérieur du ménisque médial. L'étude du cartilage de recouvrement est primordiale car l'existence de lésions cartilagineuses fémorotibiales est un facteur de mauvais pronostic du traitement arthroscopique des lésions méniscales. Chez les enfants et les jeunes adultes, on peut observer des anomalies de signal intraméniscales n'atteignant pas la surface articulaire pour lesquelles on ne peut pas parler de lésions dégénératives. Dans le cas des lésions méniscales déplacées, la fissure n'est souvent pas visible, c'est l'existence d'une amputation méniscale qui fait rechercher un fragment méniscal déplacé. Le fragment méniscal déplacé est observé dans l'échancrure intercondylienne dans les lésions en anse de seau avec un aspect de double ligament croisé postérieur et de double segment antérieur ou le long des structures capsuloligamentaires collatérales dans les lésions en copeau. Les fissures méniscales intéressent le plus souvent le segment postérieur du ménisque médial et les plus fréquentes sont les fissures horizontales développées sur un ménisque dégénératif, les fissures obliques associées à un kyste méniscal, les lésions en anse de seau, les fissures verticales périphériques dans le cadre d'une rupture du ligament croisé antérieur. Au niveau du ménisque latéral, les fissures radiaires à la jonction entre le segment moyen et le segment antérieur associées à un trait horizontal et à un kyste méniscal à développement antérolatéral et les lésions en anse de seau sont les plus fréquentes. 2. Ligaments croisés Ligament croisé antéro-externe (LCA) : la rupture récente du LCA s'associe en général à un traumatisme précis (ski, football) avec une laxité clinique et, aux signes directs, sont associés des signes indirects classiques (contusions, Stratégie diagnostique 35 f­issure verticale périphérique ou anse de seau méniscale, tiroir antérieur spontané). Dans les ruptures anciennes, le LCA est soit absent soit horizontalisé (l'insertion tibiale persiste) avec un raccourcissement et une extrémité fémorale parfois fixée en nourrice sur le ligament croisé postérieur. Le diagnostic de lésion partielle ou de lésion « intrasynoviale » est difficile. Le ligament conserve un trajet à peu près normal mais il présente une concavité antérieure exagérée, ou il est épaissi à son insertion fémorale (rupture partielle) ou il est grêle et surtout mal visualisé en T1 (rupture intrasynoviale). Dans ces cas, il faut être prudent et conseiller de faire des clichés radiographiques comparatifs en tiroir antérieur avec un appareillage spécialisé. Les plasties du LCA sont de plus en plus pratiquées. Deux techniques principales sont utilisées, le transplant de tendon rotulien (Kenneth Jones), ou l'utilisation des tendons de la patte d'oie (DIDT). Les complications postopératoires sont principalement la rupture de la plastie et le conflit antérieur de la plastie avec l'échancrure intercondylienne qui favorise l'apparition d'une arthrofibrose ou « cyclops ». Le cyclops est favorisé par une plastie trop antérieure (tunnel tibial en avant de la ligne de Blumensaat). Il se forme alors un nodule fibreux en hyposignal T1 et T2 en avant du bord antérieur de la plastie (cyclops). Ligament croisé postérieur (LCP) : la rupture du LCP s'observe souvent dans les suites d'un choc direct sur la face antérieure du tibia (accidents de motocyclette) et est alors souvent associée à une contusion osseuse tibiale. Dans d'autres cas la rupture se produit lors d'un traumatisme en extension du genou et recurvatum et la rupture du LCP est associée à des contusions osseuses antérieures tibiales et fémorales. Enfin la rupture du LCP peut s'observer dans le cadre de luxation grave du genou avec une rupture des deux ligaments croisés. La rupture du LCP est souvent isolée. 3. Plans « capsuloligamentaires » collatéraux Ligament tibial collatéral (LTC) : on distingue les déchirures bénignes, fréquentes, souvent isolées ou associées à une contusion osseuse du condyle fémoral latéral postérieur et du plateau tibial latéral dans le cadre d'un traumatisme en flexion valgus, des ruptures complètes avec désinsertion complète fémorale ou tibiale où le ligament rétracté doit être réinséré pour éviter une laxité séquellaire en particulier chez les sportifs. Dans l'arthrose fémorotibiale interne ou les fissures osseuses souschondrales du condyle fémoral médial, on observe fréquemment une réaction inflammatoire le long du LTC qu'il ne faut pas méprendre pour une déchirure ligamentaire. Ligament fibulaire collatéral (LFC) : dans les ruptures du LCA on observe souvent un léger épaississement du LFC avec un hypersignal des parties molles adjacentes témoignant d'un étirement sans rupture, le ligament conservant 36 Genou un trajet bien rectiligne entre son insertion fémorale et fibulaire. Lorsque le ligament présente un trajet tortueux sur les coupes sagittales et frontales avec une discontinuité sur les coupes axiales il faut évoquer une rupture. La réinsertion chirurgicale rapide est alors indiquée. Tendon du biceps femoris : il s'insère sur la tête du péroné ; il est parfois lésé dans les luxations du genou. Tendon poplité : il est important dans la stabilité du genou. Il est rarement rompu ou désinséré sauf dans les luxations du genou. Bandelette iliotibiale : le syndrome de la bandelette iliotibiale est un syndrome de friction chronique entre le tendon du tenseur du fascia lata (la bandelette iliotibiale) et le condyle fémoral latéral dans les mouvements de flexion-extension du genou. Il entraîne un épaississement de la bandelette et une inflammation des parties molles situées à sa face profonde. Tendons de la patte d'oie (couturier, demi-tendineux et droit interne) et demimembraneux : on recherche un hypersignal T2 le long des tendons de la patte d'oie ou un épanchement d'une des bourses de glissement (patte d'oie ou demi-membraneux). 4. Lésions osseuses ou ostéochondrales Les contusions osseuses ont des localisations particulières liées au mécanisme traumatique (voir rupture du LCA, rupture du LCP, lésions du LCT, luxation latérale de rotule). Dans les fractures ostéochondrales on doit rechercher des signes d'instabilité du fragment ostéochondral en vue d'une éventuelle fixation chirurgicale. 5. Cartilage articulaire Son étude est très fiable sur les séquences en densité de proton avec saturation du signal de la graisse. Les lésions du cartilage articulaire peuvent être d'origine traumatique ou dégénérative. Dans le premier cas, il s'agit souvent de lésions focales dont on évalue la taille et la profondeur (superficielle : inférieure ou supérieure à la moitié de l'épaisseur normale du cartilage articulaire sans atteinte de l'os cortical ou profonde : atteignant l'os cortical). Dans l'arthrose fémorotibiale ou fémoropatellaire, les lésions sont plus diffuses, prédominent sur un compartiment et s'associent aux autres signes d'arthrose (anomalies de signal sous-chondrales œdémateuses ou géodiques, ostéophytose marginale, anomalies méniscales dégénératives). 6. Appareil extenseur Anomalies morphologiques rotuliennes et/ou trochléennes : dans les dysplasies sévères on observe une trochlée plate ou convexe vers l'avant et une Stratégie diagnostique 37 rotule monofacettaire. Il existe fréquemment des séquelles de luxation latérale de la rotule : lésions ostéochondrales du bord médial de la rotule, contusion du condyle fémoral latéral antérieure et latérale (différente de la contusion associée aux ruptures du LCA qui se situent à la partie antérieure de la surface portante du condyle fémoral latéral), lésions de l'aileron rotulien médial. Tendon rotulien : n tendinopathie d'hyperutilisation, fréquemment à la pointe de la rotule avec, dans les formes sévères, un œdème osseux et des signes de rupture partielle ; n Osgood-Schlatter au niveau de la tubérosité tibiale antérieure (TTA), correspondant à des phénomènes de traction répétée sur une TTA non encore fusionnée chez l'enfant aboutissant à un épaississement tendineux, un œdème osseux et des parties molles. Tendon quadricipital : rupture lors d'une extension contrariée de la jambe. Aileron rotulien : dans les luxations de la rotule, la déchirure de l'aileron rotulien s'associe à une lésion ostéochondrale du bord médial de la rotule et à une contusion antérieure du condyle fémoral latéral. 7. Épanchement articulaire et récessus poplité Le kyste poplité est un épanchement enkysté dans la bourse synoviale de glissement entre le tendon du demi-membraneux et du gastrocnémius médial. 8. Synoviale articulaire On doit rechercher un épaississement focal de la synoviale articulaire lorsque l'on observe un épanchement isolé sans lésion méniscoligamentaire ou ostéochondrale. Il est très important dans ce cas de comparer les séquences T2 et T1, car en T2 avec saturation du signal de la graisse, la synoviale présente le même signal que la graisse alors qu'en T1 elle est en hyposignal. Ces anomalies sont souvent observées au niveau de la graisse de Hoca, dans l'échancrure intercondylienne en arrière du LCP ou au-dessus de la rotule derrière le tendon quadricipital. On confirme le diagnostic en faisant une séquence T1 avec injection de gadolinium (la synoviale prend le contraste). On recherche alors des signes d'orientation diagnostique comme des pigments d'hémosidérine en asignal (en faveur d'une synovite villonodulaire pigmentée) ou des signes en faveur d'un angiome. Dans les arthropathies inflammatoires ou infectieuses, on observe un épaississement diffus de la synoviale articulaire. Dans l'ostéochondromatose synoviale on observe de multiples corps étrangers intraarticulaires présentant le même signal que le cartilage articulaire et des érosions osseuses. 38 Genou 9. Muscles et axe vasculaire poplité Dans les lésions musculaires les points importants sont : n déterminer s'il existe un hématome intramusculaire ponctionnable ; n grader les lésions musculaires selon leur gravité. 10. Articulation péronéotibiale supérieure À ce niveau on observe fréquemment des kystes synoviaux pouvant comprimer le nerf sciatique poplité ou ses branches de division. Ces kystes se développent le long d'un rameau nerveux articulaire et communiquent avec l'articulation péronéotibiale supérieure. COMPTE RENDU Le compte rendu de l'IRM du genou doit préciser l'indication de l'examen, la marque et le modèle de la machine, la puissance du champ, la technique utilisée, les résultats sémiologiques, leur interprétation (conclusion) en fonction de l'histoire clinique et de l'examen du patient. On peut faire deux types de comptes rendus : en cas de pathologie dégénérative il peut être intéressant de séparer les résultats suivant les paragraphes suivants : n compartiment fémorotibial interne ; n pivot central ; n compartiment fémorotibial externe ; n appareil extenseur ; n autres (structures capsuloligamentaires, synoviale, muscles, tendons, axes vasculonerveux). Sinon on décrit les résultats en analysant chaque élément des points d'interprétation : n ménisques ; n ligaments croisés ; n plans capsuloligamentaires collatéraux et tendons : • ligament tibial collatéral (LTC), • ligament fibulaire collatéral (LFC), • tendon du biceps femoris, • tendon poplité, • bandelette iliotibiale, • tendons de la patte d'oie (couturier, demi-tendineux et droit interne) et demi-membraneux ; n lésions osseuses ou ostéochondrales ; n cartilage articulaire fémorotibial ; n appareil extenseur ; Stratégie diagnostique 39 n épanchement articulaire, bourse de glissement, récessus poplité ; n recherche de corps étranger intra-articulaire ; n synoviale articulaire ; n muscles et axes vasculonerveux ; n articulation péronéotibiale supérieure On termine le compte rendu par une conclusion reprenant par importance décroissante les pathologies observées.
