ZOUAOUI W, RADHOUANI I, ZRIBI S, CHAMMAKHI CH, BACCAR A, MORMECHE
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ZOUAOUI W, RADHOUANI I, ZRIBI S, CHAMMAKHI CH, BACCAR A, MORMECHE Y, MZABI H, DAGHFOUS MH CHU HBIB THAMER TUNIS •Introduction •Objectifs •Matériels et méthodes •Résultats •Discussion Rappel anatomique Rappel clinique Intérêt de la TDM •Traitement •Conclusion Introduction Les cancers du larynx occupent une place importante dans l'ensemble des cancers des VAD. L’imagerie est devenue indispensable au diagnostic et à la décision thérapeutique elle permet aussi une définition parfaite des extensions et des volumes tumoraux. La TDM est à la base de l’imagerie en coupe, cet examen est de loin le plus utile pour compléter le bilan d'extension. Objectifs Décrire l’anatomie et la radioanatomie du larynx Rappeler le protocole tomodensitométrique le mieux adapté dans l’exploration des cancers du larynx Préciser l’intérêt du scanner dans l’évaluation de l’extension initiale. Matériels et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective portée sur 24 cas de cancers de larynx colligés à l’hôpital Habib Thamer entre 2004 et 2006. Une analyse des paramètres anamnestiques, cliniques, paracliniques, thérapeutiques et évolutifs a été réalisée. Tous les patients ont été explorés par une TDM hélicoïdale mono-barette initiale avant le début de traitement. Résultats L’âge moyen de nos patients était de 64 ans avec des extrêmes variant entre 83 et 45 ans. Une intoxication tabagique était présente dans tous les cas. Une intoxication alcoolique a été trouvé dans 40% des cas. 80% des patients ont consulté pour une dysphonie alors que la dyspnée n’a été retrouvé que dans 10% des cas. Les tumeurs sus-glottiques étaient à peu près aussi fréquentes que les tumeurs glottiques. Les tumeurs à point de départ sous glottique étaient rares et ne représentent qu'1% des cancers du larynx. L’endoscopie et l’imagerie en coupe ont été réalisé systématiquement chez nos patients avant tous traitement, une étude comparative a été mené sur l’apport de ces deux examens dans le bilan initial de la maladie. Endoscopie TDM Corde Vocale 16 17 Ventricule 16 12 Bande ventriculaire 12 13 Sous glotte 12 10 Commissure antérieure 12 8 Commissure postérieure 3 4 Repli ary-épiglottique 3 7 HTE 3 8 Sinus piriforme 3 8 Cartilage 4 8 ADP 3 7 ve le ntr ic u le Vo ca AD P HT S in E us p ir ifo rm e Ca rti l ag e ntr ic u l ai re So us Co mm glo tte isu re Co an mm ter ie u iss ure re po ste Re pli rie ure ary -é p ig lot tiq ue Ba nd e Ve Co rd e 18 16 14 Endoscopie 12 TDM 10 8 6 4 2 0 Cette analyse a conclu à : La TDM apprécie mieux l’extension vers: •Corde Vocale •Bande ventriculaire •Commissure postérieure •Repli ary-épiglottique •HTE •Sinus piriforme •Cartilage •ADP Alors que l’endoscopie explore mieux : •Ventricule •Sous glotte •Commissure antérieure Extension dans la loge thyro-hyoépiglottique visible par le remplacement de la densité graisseuse par une densité de type tumoral. Extension dans l'espace paraglottique du côté droit avec disparition du liseré graisseux contre la face interne de l'aile thyroïdienne. Extension tumorale dans le cartilage thyroïde du côté droit. Extension extralaryngée antérieure franchissant le cartilage thyroïde. Extension extralaryngée antérieure Extension tumorale dans le cartilage thyroïde. Extension sous glottique rétrécissant la lumière laryngée Extension extralaryngée, vers la loge HTE et vers le cartilage thyroïde Extension au cartilage thyroïde Extension à l’espace paraglottique Extension sous glottique et au cartilage cricoïde Extension sous glottique Discussion Rappel anatomique: Le larynx est un organe impair et médian, situé à la partie moyenne de la gaine viscérale du cou : • Au-dessus de la trachée • En avant du pharynx • En arrière du corps thyroïde. • Au-dessous de l’os hyoïde et de la base de la langue. PHARYNX 1 BASE DE LA LANGUE LARYNX TRACHEE La cavité laryngée, qui s’ouvre en haut dans le pharynx et en bas dans la trachée se compose de trois étages successifs: étage sus glottique étage glottique étage sous glottique Étage sus glottique ou vestibule laryngé Il s’étend de l’orifice supérieur du jusqu’aux ventricules de larynx Morgani ou ventricules laryngés, il revêt la forme d’un entonnoir inférieur. à sommet Étage sous glottique A la forme d’un entonnoir renversé Sa circonférence est formée par la muqueuse qui tapisse la face profonde du cricoïde, dont la base inférieure se poursuit par l’orifice trachéal et dont la voûte traversée à son sommet par la fente glottique est formée par la face inférieure des cordes vocales. Étage glottique Il s’étend supérieur de l’orifice du larynx jusqu’aux ventricules de Morgani laryngés, ou il ventricules revêt la forme d’un entonnoir à sommet inférieur. 1 2 3 4 1-Commissure antérieure 2-Pli vocal 3-Base de l’aryténoïde 4-Commissure postérieure Rôle essentiel dans la respiration, la déglutition, et la phonation Il se compose de pièces cartilagineuses multiples, mobiles, entre lesquelles sont tendus des replis membraneux. Constitution anatomique: • Squelette cartilagineux • Ligaments et articulations reliant ces cartilages entre eux et aux organes voisins. • Muscles LE SQUELETTE CARTILAGINEUX E T A C • cartilages de soutien du larynx : les cartilages cricoïde, thyroïde et épiglottique . Ils jouent un rôle essentiel dans la respiration. • cartilages mobiles : les cartilages aryténoïdes qui jouent un rôle capital dans la phonation. LA MUQUEUSE LARYNGEE Soulevée en arrière par les ligaments ary-épiglottiques, la muqueuse forme les ligaments ary-épiglottiques jusqu’aux sommets des aryténoïdes. Se réfléchit latéralement aux plis ary-épiglottiques vers la paroi latérale des récessus piriformes formant le mur pharyngolaryngé qui constitue la paroi antérieure des récessus piriformes. A partir des sommets des aryténoïdes, elle recouvre les muscles interaryténoidiens pour former la commissure postérieure et descend en arrière sur la face postérieure de la lame du cricoïde directement au contact du périchondre. 3 Surface interne de la moitié latérale du larynx 4 1 1- Vallécules 2- Loge HTE 2 5 3- Bord libre de l’épiglotte 6 9 7 8 4- Pli ary-épiglottique 5- Bande ventriculaire 6- Pli thyro-arythénoidien supérieur 7- Ventricule de Morgani 8- Corde vocale 9- Commissure postérieure 1 COUPE FRONTALE ANTERIEURE 3 4 2 5 1- Épiglotte 2- Ventricule de Morgani 3- Bande ventriculaire 4-Pli thyroarythénoidien supérieur 5- Corde vocale LE CORPS ADIPEUX DU LARYNX C’est un espace cellulo-graisseux qui occupe les espaces libres du larynx. Son contingent principal se trouve au niveau de la loge hyothyro-épiglottique (HTE) qu’il occupe en totalité. Il se poursuit de part et d’autre de la loge HTE via une large communication pour former l’espace graisseux para-laryngé. Vers le bas, il s’insinue le long du périchondre interne du cartilage thyroide et forme une lame graisseuse au niveau du plan cordal, entre le cartilage thyroide en dehors et le muscle thyroaryténoidien en dedans, cet espace est appelé l’espace graisseux para-glottique. •LA LOGE HYO-THYRO-EPIGLOTTIQUE (HTE): De forme triangulaire avec trois faces et une base supérieure. Elle est d’un grand intérêt en chirurgie carcinologique car son atteinte ou son intégrité conditionne les techniques opératoires dans les tumeurs malignes de la margelle laryngée, du vestibule, de la base de la langue et du larynx Elle comble l’espace qui est situe entre: En avant: l’os hyoïde, la membrane thyroïdienne, la partie supérieure du cartilage thyroïde. En arrière: la face antérieure de l’épiglotte. OS HYOIDE LOGE HTE EPIGLOTTE MEMBRANE THYROIDIENNE •LES ESPACE GRAISSEUX PARA-LARYNGE ET PARAGLOTTIQUE: Ils sont compris entre le cartilage thyroïde en dehors, le pli vocal, le ventricule laryngé el la bande ventriculaire en dedans. La limite supérieure est imprécise et en continuité avec loge HTE. La limite inférieure est présentée par le cône élastique. COUPE FRONTALE ANTERIEURE •Espace graisseux para laryngé •Cartilage thyroïde •Espace graisseux paraglottique •Muscle thyroarythénoidien Rappel clinique: Les cancers du larynx s'observent essentiellement chez l'homme (95 % des cas) entre 45 et 70 ans. Rares avant 40 ans (5 %). Leur incidence augmente progressivement chez l'adulte jeune et chez la femme, surtout en milieu urbain. Le tabac est l'agent cancérigène essentiel. Les carcinomes épidermoïdes représentent la très grande majorité des cancers du larynx. Les signes cliniques évoquant un cancer du larynx sont classiquement la dysphonie, la dysphagie, la dyspnée. Ils sont plus ou moins présents selon le point de départ et l'évolution de la tumeur. Les cancers glottiques: •Le diagnostic est le plus précoce •La dysphonie, lorsqu'elle persiste, amène le patient à consulter plus tôt. •Le volume tumoral est souvent moindre. •Si l'évolution se poursuit, les autres signes apparaîtront progressivement. Les cancers sus-glottiques: •Apparentent plus aux cancers hypo pharyngés sur le plan épidémiologique, thérapeutique et pronostique. •Les signes d'appel sont souvent tardifs, moins évocateurs : gêne pharyngée et dysphagie. Les cancers sous glottique: •Est très rare •Son premier signe est la dyspnée laryngée, malheureusement d'apparition tardive. •Le pronostic est peu favorable du fait de -L'extension fréquente au corps thyroïde -Des récidives au niveau trachéal -Envahissement médiastinal du fait de sa lymphophilie (adénopathies récurrentielles). L’endoscopie: L'endoscopie sous anesthésie générale est indispensable au bilan des cancers du larynx comme de toute autre localisation des VADS. Ses objectifs sont de préciser l'extension locale de la tumeur, de faire la biopsie et d'examiner l'ensemble de la muqueuse des VADS à la recherche d'une autre localisation synchrone. Seule elle est insuffisante dans l’évaluation de l’extension locorégionale échappent car certaines structures et D’où l’intérêt du scanner zones lui Intérêt de la TDM Le scanner est actuellement l'examen le plus couramment pratiqué pour évaluer l'extension initiale de ces cancers. Le scanner spiralé et la technique des multibarrettes permettent d'effectuer des coupes fines et des reconstructions dans différents plans de l'espace. La pratique d’un scanner dans ce contexte nécessite une connaissance parfaite à la fois: •du protocole. •des données endoscopiques . •de l'anatomie locorégionale. •des voies d'extension privilégiées en fonction de la localisation initiale. •Technique: Patient en décubitus dorsal avec extension modérée du cou Topograme de profil Un plan de coupe perpendiculaire à l’axe du larynx dans un plan parallèle au plis vocaux depuis l’angle de la mandibule jusqu’ au 1er anneau trachéal. L’acquisition spiralée permet de: -diminuer les artéfacts liés aux mouvements (respiration, déglutition) Réaliser des reconstructions coronales et sagittales -Pitch de 1 -Épaisseur de coupe:3mm/1,5mm -matrice 512x512 Le plan de coupe doit être parallèle au plan des plis vocaux qui se trouvent dans le même plan que celui du plateau supérieur de C6. Un temps d'acquisition de 2 secondes est une limite à ne pas dépasser. En cas de dyspnée, on optera pour un temps de une seconde. Filtre semi dur pour obtenir un contraste satisfaisant. Respiration douce mais l'apnée sera requise pour une meilleure analyse des cartilages.. L’injection de produit de contraste systématique, son intérêt est: •Obtenir un rehaussement de la muqueuse •Détecter une hétérogénéité tissulaire •Repérer les structures vasculaires •Explorer les aires ganglionnaires iodée est En cas de doute sur une lésion cartilagineuse il faut réaliser des coupes fines en haute résolution centrées sur la région suspecte. Les fenêtres tissulaires habituelles seront complétées par des fenêtrages osseux pour l'étude des cartilages ossifiés afin de confirmer une ostéocondensation. Les manœuvres phonatoires permettent d’étudier la mobilité des cartilages aryténoïdes. Les manoeuvre de Valsalva sont nécessaires pour dilater les ventricules, les vallécules et la lumière des sinus piriformes lorsqu'une extension devra être précisée à ces niveaux. •Apport du scanner: Précise l'extension locale en profondeur aux espaces graisseux, aux cartilages, aux tissus péri laryngés quand l’endoscopie est insuffisante. Étudie l'extension ganglionnaire dans tous les territoires dont certains sont cliniquement moins accessibles à la palpation (ganglions rétro pharyngés, sous la base du crâne ou dans le médiastin). Fournir des renseignements sur les régions difficilement explorables cliniquement tels que la sous glotte, le fond des sinus piriformes et le ventricule laryngé. Orienter la décision thérapeutique, en effet, certain nombre de critères d’extension en TDM sont considérés comme des facteurs pronostiques et permettent de modifier les schémas thérapeutiques classiques. •Limites du scanner: Les performances de la TDM vis-à-vis de l'atteinte cartilagineuse sont moyennes. Il est délicat d’affirmer l’envahissement tumoral du cartilage du fait du caractère aléatoire des calcifications et ossifications normales. Selon les séries, 25 à 50% des extensions échappent à cette technique. CONCLUSION La TDM fait partie aujourd’hui du bilan préthérapeutique des tumeurs malignes du larynx. Dans le bilan initial, elle est complémentaire de l'endoscopie dans la mesure où elle recherche les extensions qui peuvent échapper à cette dernière ( sinus piriformes, loge HTE…) Elle contribue également au choix du geste chirurgical notamment en matière de chirurgie partielle du larynx et à la surveillance.
