La radioanatomie du larynx

La radioanatomie du larynx
NEJHY W, ELBENNA N, SAOUD S, GHARBI A, ABDELOUAFI A Service
de radiologie 20 Août .CHU Ibn Rochd - Casablanca. Maroc
Plan
I- Introduction
„
II- Rappel anatomique du larynx
1- Limites et repères
2- Squelette cartilagineux
3- Système musculo-ligamentaire
4- Corps adipeux
5- Subdivision
6 Vascularisation
67- Innervation
III- Radio anatomie normale du larynx
1- TDM
2- IRM
IV- QCM
V- Points clés
VI- Conclusion
I- Introduction
„
„
„
„
Le larynx est un organe musculo-cartilagineux expliquant
sa grande mobilité.
Son rôle est triple: respiration, phonation et déglutition.
La radioanatomie du larynx est complexe, et sa
connaissance
i
permet un diagnostic
di
i topographique
hi
précis
é i
du syndrome tumoral laryngé ainsi qu’un bilan d’extension
exhaustif.
L’exploration du larynx en imagerie est dominée par la
tomodensitométrie.
II- Rappel anatomique
II
1- Siège et limites
Rhinopharynx
C1
Cavité orale
Oropharynx
Hypopharynx
Larynx
Oesophage
Coupe sagittale médiane tête et cou
Bonfils P, Chevallier JM. Anatomie ORL. Flammarion 2001
a- Siège:
„
„
„
Le larynx occupe la partie médiane de la région infra-hyoïdienne.
Il s’ouvre dans la partie supérieure de l’hypopharynx.
Il se poursuit en bas par la trachée cervicale.
b- Limites:
„
„
en haut : bord supérieur du cartilage thyroïde, corps vertébral de C4
en bas : cartilage cricoïde, bord inférieur de C6.
2- Squelette cartilagineux
a- Cartilage thyroïde
- Dièdre ouvert vers l'arrière.
- Comprend deux lames
latérales, réunies par un bord
antérieur.
- Bord supérieur marqué
par l’incisure thyroïdienne.
- Bord postérieur de chaque
lame vertical, prolongé par la
corne supérieure en haut et la
corne inférieure en bas.
1. Corne supérieure 2. proéminence
laryngée
3. tubercule inférieur 4. corne inférieure.
A .Vue antérieure
B. Vue postérieure
b- Cartilage cricoïde
•
•
C’est un anneau qui supporte l’ensemble, notamment les aryténoïdes.
Il a classiquement la forme d’une bague chevalière constituée d’un arc
antérieur peu élevé et d’une lame postérieure plus haute (chaton)
ar
2
1
3
4
av
1- Cartilage cricoïde
2- Fossette articulaire
du cartilage aryténoïde
3- Lame postérieure (chaton)
5
4- Fossette articulaire du
cartilage thyroïde
5- Arc antérieur
c- Cartilage épiglottique
1
•
C’est un cartilage impair et médian.
•
Large dans sa partie supérieure, et
3
2
va en s’effilant vers sa partie
inférieure.
•
Il est rattaché à l’angle
l angle rentrant du
4
cartilage thyroïde par le ligament
thyro-épiglottique à la jonction tiers
supérieur-tiers moyen du dièdre
thyroïdien
1- Épiglotte
2- Membrane thyro-hyoïdienne
3- Os hyoïde
4- Lame du cartilage thyroïde
c- Cartilage épiglottique
•
Sa face postérieure regarde
le vestibule laryngé.
•
Sa face antérieure présente
1
2
6
deux parties :
9
Tiers supérieur : suprahyoïdien, forme le
versant postérieur de la
vallécule.
9
Deux tiers inférieurs :
infra-hyoïdiens, en
rapport avec l’espace
graisseux
hyo-thyro-épiglottique.
7
3
4
8
9
5
Coupe sagittale médiane du larynx
1- Langue
2- Vallécule
3- Os hyoïde
4- Loge HTE
5- Membrane thyrohyoïdienne
6- Oropharynx
7- Épiglotte
8- Hypopharynx
9- Cartilage thyroïde
d- Cartilages aryténoïdes
ƒ
ƒ
•
•
ƒ
Ils ont la forme d’une pyramide
triangulaire dont la base repose sur le
chaton cricoïdien.
la base de la pyramide est prolongée par
deux processus :
Processus vocal, antéro-médial, donne
insertion aux cordes vocales.
4
1
5
6
2
3
Processus musculaire, postéro-latéral,
donne insertion aux muscles crico-
Fig. : Cartilages cricoïde, aryténoïdes et corniculés
aryténoïdiens.
Le sommet s’articule avec les cartilages
corniculés.
2- Lame
1- Surface articulaire
aryténoïdienne
3- Arc
4- Cartilage corniculés
5- Processus musculaire
6- Processus vocal
3- Système musculo-ligamentaire
a- Système membrano-ligamentaire extrinsèque
ƒ Il unit le larynx aux structures de voisinage:
•
Membrane thyro-hyoïdienne (1)
•
Ligament thyro
thyro-hyoïdien
hyoïdien
•
Membrane crico-trachéale (2)
•
Membrane hyoépiglottique
1
2
Vue latérale droite du larynx
b- système membrano-ligamentaire intrinsèque
ƒ Il relie les cartilages laryngés:
•
le ligament thyroépiglottique (1)
•
les ligaments aryépiglottiques
•
les ligaments thyroaryténoïdiens supérieurs
ou ligaments vestibulaires
•
les ligaments thyroaryténoïdiens inférieurs ou
ligaments vocaux (2)
•
La membrane crico-thyroïdienne (3)
•
La membrane élastique
1
3
2
Coupe sagittale, vue
médiale du larynx
c- Membrane élastique du larynx
„
de siège sous muqueux, elle
comprend deux parties: le cône
1
2
vestibulaire et le cône élastique.
„
Entre ces deux cônes se trouve
3
q
s’insinue
un récessus dans lequel
4
la muqueuse pour former le
5
ventricule du larynx.
Représentation schématique de la
charpente élastique du larynx
1- Muqueuse
4- Ligament vocal
2- Cône vestibulaire
5- Cône élastique
3- Ventricule
Bonfils P, Chevallier JM. Anatomie ORL. Flammarion 2001
d- Musculature intrinsèque
•
D’organisation complexe
•
Ces muscles ont tous une
insertion sur le cartilage
aryténoïde sauf le muscle
crico-thyroidien.
•
L’imagerie ne permet de les
distinguer les uns des autres
d- Musculature intrinsèque
4- Cricoïde
5- Ligament vocal
6- M. vocal
7- M. thyoro-aryténoïdien
8- M. crico-thyroidiens
1
2
9- Lame du cartilage
thyroïde
3
Vue supérieure du larynx
Dissection latérale du larynx
1- M. thyro-épiglottique
2- M. thyro-aryténoïdien
3- M. crico-aryténoidien
latéral
4- Corps adipeux
1
2
- Le contingent principal est situé au niveau
de la loge hyo-thyro-épiglottique (HTE)
- Cette loge est limitée par la membrane
hyoépiglottique en haut, la membrane
thyrohyoïdienne et le cartilage thyroïde
en avant, l’épiglotte en arrière.
- Elle se continue en dehors et en arrière
le long des lames thyroïdiennes
constituant l’espace paralaryngé qui
prend le nom d’espace paraglottique
en regard des cordes vocales.
3
4
5
6
7
Corps adipeux du larynx (en pointillés). Vue
schématique en coupe sagittale médiane
1- Os hyoïde
5- Membrane
2- Membrane
thyro-hyoidienne
hyo-épiglottique
6- Ligament thyro3- Épiglotte
épiglottique
4- Loge HTE
7- Cartilage thyroïde
5- Subdivision du larynx
a- l’étage glottique ou vocal
•
•
•
•
L’espace compris entre le bord libre des
deux plis vocaux.
Le pli vocal est tendu du tiers inférieur
de l’angle rentrant du cartilage thyroïde au
processus vocal du cartilage aryténoïde.
En avant, les deux plis vocaux
formant un angle
g aigu
g : la commissure
antérieure.
La commissure postérieure est la région
située entre les deux processus vocaux.
1
2
3
4
Coupe axiale schématique:
étage glottique
1- Commissure antérieure
2- Pli vocal
3- Muscle vocal
4- Commissure postérieure
Brasnu D. La chirurgie conservatrices des cancers du larynx et du
pharynx. Les monographies amplifon 2005
2
b- L’étage supraglottique
3
constitué par:
•
En avant, la face dorsale ou
laryngée de l’épiglotte ;
4
•
Latéralement, les plis vestibulaires
ou bandes ventriculaires, surmontés
1
plis ou replis
p aryépiglottiques
y pg
q
;
des p
5
En bas, les ventricules de Morgagni,
récessus séparant le relief des
cordes vocales de celui des plis
vestibulaires.
7
•
6
Coupe frontale du larynx
1- Pli vocal
5- Cartilage thyroïde
2- Os hyoïde
6- vestibule
3- Margelle laryngée
7- Ventricule
4- Carrefour des 3 replis
Bonfils P, Chevallier JM. Anatomie ORL. Flammarion 2001
c- Étage infraglottique
•
•
•
Il est situé sous l’étage glottique.
Il a la forme d’un cône à base inférieure qui se prolonge par la trachée cervicale.
Il répond au cartilage cricoïde.
Pli vestibulaire
Ventricule
Pli vocal
Cartilage cricoïde
Étage infra
glottique
Les 3 étage du larynx en coupe coronale
Harnsberger. Head and neck. Diagnostic imaging. 2005
6- Vascularisation
a- Artères et veines:
•
•
•
•
•
1
Elles sont au nombre de trois de chaque
côté.
L’artère laryngée supérieure naît de l’artère
thyroïdienne supérieure, branche de l’artère
carotide externe.
L’artère laryngée antéro-inférieure est la
branche terminale de l’artère thyroïdienne
supérieure
supérieure.
L’artère laryngée postéro-inférieure provient
de l’artères sous-clavière par l’intermédiaire
du tronc thyrocervical puis de l’artère
thyroïdienne inférieure.
Les trajets veineux sont parallèles aux trajets
artériels.
1- Artère carotide interne
2- Artère carotide externe
3- Artère thyroïdienne supérieure
4- Artère thyroïdienne antéro-inférieure
5- Artère carotide commune
6- Artère thyroïdienne inférieure
2
9
3
4
5
10
6
7
11
8
7- Tronc thyrocervical
8- Artère subclavière
9- Artère laryngée supérieure 10- M. crico-thyroïdien
10- M. crico-thyroïdien
11- Artère laryngée postéro-inférieure
b- lymphatiques :
•
A l’étage supraglottique,
le drainage se fait vers
les ganglions de la chaîne
jugulaire interne de
niveaux II et III.
•
Le drainage infraglottique
se fait essentiellement vers
les g
ganglions
g
inférieurs de
la chaîne jugulaire interne
(niveau IV).
•
Le réseau lymphatique est
inexistant sur les cordes
vocales
Les lymphonoeuds du larynx (vue schématique)
Bonfils P, Chevallier JM. Anatomie ORL. Flammarion 2001
7- Innervation
-
Le larynx est innervé par les nerfs laryngés supérieurs (surtout sensitifs) et inférieurs
(moteurs),branches du pneumogastrique (X) qui chemine en arrière de l’axe vasculaire,
dans le dièdre entre veine jugulaire interne et artère carotide interne puis primitive.
Vue latérale droite du larynx
Vue latérale droite du larynx
( avec résection de la lame du cartilage thyroïde)
III- Radioanatomie normale
d llarynx
du
1- TDM
a- Modalités techniques:
•
•
L’examen doit être réalisé au mieux avant la laryngoscopie directe ou à défaut
dix à quinze jours après les biopsies.
Les coupes sont chevauchées de 50% pour une bonne qualité de
reconstruction.
ƒ 1ère spirale en respiration indifférente:
-
Sans déglutir, respiration calme, pas d’apnée.
D cavum à l’l’orifice
Du
ifi cervico-médiastinal.
i
édi ti l
80 ml de PDC selon un schéma biphasique:
injection de 50 ml à 1 ml/s puis 30 secondes d’arrêt puis un bolus de 30 ml à
2 ml/s.
Cette méthode permet d’obtenir à la fois une bonne imprégnation
tumorale et une excellente opacification vasculaire.
ƒ 2ème spirale en manœuvres dynamiques: Valsalva ou
phonation:
•
La manœuvre de phonation permet d’étudier la mobilité laryngée et surtout
l’ouverture des ventricules laryngés.
•
La manœuvre de valsalva entraîne une fermeture glottique et une distension
aérique de l’hypopharynx.
•
Centrée sur le larynx.
larynx
•
Réinjection de PDC selon le même schéma biphasique.
b- Résultats:
„
l’aspect des cartilages dépend de leur stade d’évolution vers l’ossification.
„
Ce processus n'est pas parfaitement symétrique, donnant un aspect souvent
hétérogène en TDM aux structures cartilagineuses, par juxtaposition de tissu
hyalin, calcifié et ossifié.
„
Donc, une absence de calcification de la surface interne d'une lame
thyroïdienne, alors que la surface externe est calcifiée, peut correspondre à une
variante de la normale . Par conséquent, la sensibilité de la TDM dans la
détection de lyses cartilagineuses néoplasiques est faible, inférieure à 50 %,
tous stades confondus; elle est pratiquement nulle lorsque l'invasion tumorale
est inférieure à 6 mm.
„
au niveau de la commissure antérieure, tout processus tissulaire ayant une
épaisseur de plus de 1 mm doit être considéré comme pathologique
„
Les espaces graisseux ont une densité uniforme basse (entre - 20 et - 80 UH ).
„
La muqueuse ne se distingue qu’après injection en TDM, du fait de sa prise de
contraste.
1
2
5
3
4
6
Coupe axiale passant par l’épiglotte supra-hyoïdienne
1- Ventre antérieur du
muscle digastrique
2- M. génio-hyoïdien
3- Artère carotide externe
4- Veine jugulaire interne
5- Épiglotte
6- Artère carotide interne
1
2
3
6
7
4
5
8
Coupe axiale passant par les vallécules
(Région des 3 replis)
1- Corps de l’os hyoïde
5- Hypopharynx
2- Ligament glosso-épiglottique 6- Vallécule
médian
7- Ligament glosso-épiglottique
3- Épiglotte
latéral
4- Repli ary-épiglottique
8- Ligament pharyngo-épiglottique
1
2
3
6
4
5
9
7
8
Coupe axiale passant par l’os hyoïde et la loge HTE
1- Os hyoïde
2- Loge HTE
3- Épiglotte
4- Repli ary-épiglottique
5- Hypopharynx
6- Membrane thyro-hyoïdienne
7- Espace paralaryngé
8- Vestibule
9- Sinus piriforme
1
2
3
4
7
8
9
10
5
6
Coupe axiale passant par le cartilage thyroïde
1- Cartilage thyroïde (lame)
2- Muscles sous-hyoïdiens
3- Espace paralaryngé
4- Repli ary-épiglottique
5- Artère carotide commune
6- veine jugulaire interne
7- Membrane thyro-hyoïdienne
8- Loge HTE
9- Épiglotte
10- Sinus piriforme
1
2
3
4
5
5
Coupe axiale passant par le ventricule
1- Cartilage thyroïde
2- Ventricule
3- Cartilage aryténoïde
4- M. sous-hyoidiens
5- M. inter-aryténoïdien
3
4
1
2
5
6
7
Coupe axiale passant par les cordes vocales
1- Espace graisseux
paraglottique
2- Processus vocal
aryténoïdien
3- Crête antérieure
4- Corde vocale
5- Fente glottique
6- Articulation cricoaryténoïdienne
7- Cricoïde
1
2
3
Coupe axiale passant par la partie
haute de la sous glotte
1- Sous glotte (partie haute ovalaire)
2- Corne thyroïdienne inférieure
3- Chaton cricoïdien
1
2
Coupe axiale passant par la partie basse de
la sous glotte
1- Cartilge cricoïde
2- Sous glotte ( partie basse arrondie )
4
5
6
1
7
8
2
9
3
Coupe coronale antérieure
1- Bande ventriculaire
2- Corde vocale
3- Sous glotte
4- Os hyoïde
5- Loge HTE
6- Épiglotte
7- Cartilage thyroïde
8- Ventricule
9- Glotte
5
1
2
6
3
4
7
Coupe sagittale latérale
1- Épiglotte
2- Loge HTE
3- Ventricule
4- Corde vocale
5- Vallécule
6- Vestibule laryngée
7- Sous glotte
2- IRM
a- Modalités techniques:
¾
une antenne réceptrice de surface, ou à défaut une antenne cervicale
antérieure adaptée.
¾
L’épaisseur des coupes est généralement de 3 à 4mm, espacées de moins de 1
mm ou si possible jointives.
¾
Un examen de base comporte:
•
des coupes frontales de repérage.
•
des coupes sagittales T1 focalisées sur le larynx permettant une bonne
étude des structures médianes (épiglotte, loge pré-épiglottique,
commissures).
•
des coupes frontales T1 pour l’étude des structures latérales (plis
vestibulaires et vocaux)
•
Des coupes axiales en T1,T2 et T1 après injection de gadolinium et
saturation du signal de la graisse.
b- Résultats
•
Les cartilages hyalins ont un aspect différent selon leur degré d'hydratation,
de calcification et d'ossification.
•
S'ils ne sont pas calcifiés, ils sont iso-intenses aux muscles avec lesquels ils
se confondent.
•
s'ils sont ossifiés, la médullaire, hyperintense en raison de son contenu
graisseux, est limitée par un liseré cortical en hyposignal .
•
Dans les p
parties molles au contraire,, le contraste est meilleur en IRM qu’en
q
TDM, la graisse ayant un signal élevé et les muscles un signal
faible.
•
La muqueuse a un signal relativement élevé en T2 permettant de
l’individualiser spontanément. En T1, son signal est intermédiaire entre
ceux de la graisse et des muscles.
c- Limites de l’IRM:
•
Les temps de séquence longs entraînant souvent des artefacts de
déglutition.
•
La résolution spatiale est plus faible.
L’acquisition est ciblée sur une région et non pas sur l’ensemble des VADS.
•
d- Intérêt de l’IRM:
•
L’IRM est p
plus sensible que
q le scanner en cas d’extension tumorale
cartilagineuse modérée.
•
Cependant, la modification de classification, apportée par le rapport de
UICC 2002 des tumeurs laryngées, a fait reculer la place de l’IRM, en effet,
les petites extensions cartilagineuses sont actuellement classées T3 et non
pas T4 ce qui ne contre-indique pas les tentatives de préservation laryngée
pour des atteintes cartilagineuses limitées.
IV- QCM
Q
1- QCM
1- Quelles sont les structures qui appartiennent à l’étage supraglottique:
…
…
…
…
…
A- Les plis vestibulaires
B- Les cordes vocales
C- Les replis aryépiglottiques
D- Les ventricules de Morgagni
E- Le cartilage cricoïde
2- Concernant le cartilage épiglottique, quelles sont les réponses justes:
‰
‰
‰
‰
‰
A- Il a un aspect différent selon son degré de calcification et d'ossification
A
B- L’épiglotte forme le versant postérieur de la vallécule
C- Non calcifié, ce cartilage est en hyposignal par rapport aux muscles
D- La face postérieure de l’épiglotte regarde le vestibule laryngé
E- La face antérieure de l’épiglotte limite en arrière la loge HTE.
1- QCM
3- Concernant les modalités techniques du scanner du larynx, quelles sont
les propositions justes :
‰
‰
‰
‰
‰
A- L’examen doit être réalisé après les biopsies
B- On injecte 50 ml de PDC iodé selon un schéma monophasique
C- La manœuvre de phonation permet l’ouverture des ventricules
laryngés
D- La manœuvre de Valsalva permet d’étudier la mobilité laryngée
E La 2ème spirale
Espi ale en manœuvres
manœ es dynamiques
d namiq es se fait d
du ca
cavum
m à l’o
l’orifice
ifice
cervico-médiastinal.
2- Réponses
„
„
„
1- A, C et D.
2- A, B, D et E.
3- C.
V- Les points clés
„
„
„
„
„
Le larynx es un organe musculo-cartilagineux ce qui explique sa grande
mobilité.
Le larynx occupe l’espace viscéral du cou avec l’Hypopharynx en arrière et la
glande thyroïde en bas.
Le larynx a trois étages : sus-glottique, glottique (le plus important) et sousglottique.
Les principaux cartilages hyalins sont la thyroïde, le cricoïde et les aryténoïdes.
L’imagerie en coupe (TDM et IRM) permet une bonne étude des structures
antérieures et postérieures dans le plan sagittal et des structures latérales plus
particulièrement des ventricules dans le plan coronal. Les coupes axiales
permettent d’explorer toutes les parois qui cernent la lumière laryngée et les
structures de voisinage.
VI- Conclusion
„
„
„
L’ anatomie du larynx est complexe
La connaissance de l’anatomie et de la radioaanatomie permet
un diagnostic topographique précis du syndrome tumoral
laryngé.
Le scanner est actuellement la technique de choix pour
ll’exploration
exploration des tumeurs laryngées afin d
d’optimiser
optimiser la prise en
charge thérapeutique en fonction des sites atteints.