cacit

CONF D4
CACIT
Enoncé
Un homme de 72 ans vous est adressé pour une dysphonie progressivement croissante avec
enrouement. Il n’a pas d’antécédents notables en-dehors d’une intoxication alcoolo-tabagique
majeure (plus de un litre de vin par jour ; 75 paquets –années).
L’examen clinique de ce patient amaigri (perte de 4 kilos) et dénutri ne montre pas
d’adénopathies cervicales.
Question N°1
Quel est l’examen essentiel à réaliser ?
Question N°2
Quelles sont les principales causes possibles de dysphonie à rechercher ?
Question N°3
Quelle est la cause correspondant à ces deux images ?
Dia 1
Dia 2
Question N°4
Chez votre patient, c’est l’aspect N°2 qui est observé. Quels sont les autres examens
nécessaires dans le cadre du bilan ?
Question N°5
Quels sont les principes du traitement ?
CONFERENCE KHALIFA D4 - 2008 – 2009
CONF D4
Question N°1
Quel est l’examen essentiel à réaliser ?
Q1/
Laryngoscopie « indirecte » et « directe » (miroir ; fibroscopie) associée à une
panendoscopie : hypopharyngoscopie (sinus piriformes) et œsophagoscopie ;
rhinoscopie antérieure et postérieure ; cavoscopie
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Question N°2
Quelles sont les principales causes possibles de dysphonie à rechercher ?
Q2/
Cancer du larynx
Cancer de l’oesophage étendu au larynx
Cancer du poumon avec paralysie récurrentielle
Tumeur bénigne (polype) du larynx
Tuberculose laryngée
Laryngite chronique
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Question N°3
Quelle est la cause correspondant à ces deux images ?
Q3/
Dia 1 = polype laryngé
Dia 2 = cancer du larynx
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Question N°4
Chez votre patient, c’est l’aspect N°2 qui est observé. Quels sont les autres examens
nécessaires dans le cadre du bilan ?
Q4/
Cancer du larynx (corde vocale) qui nécessite :
 TDM cervical avec injection +/- IRM cervicale
 Panoramique dentaire +/- clichés rétroalvéolaires +/- défilés mandibulaires
 Œsophagoscopie ou FOGD ; transit pharyngé baryté
 Rx thorax
 Echographie hépatique ; scintigraphie osseuse ; TDM cérébral (selon
l’orientation)
 Bilan d’opérabilité : indice de Karnofsky et « performance status » de
l’OMS ; retentissement de l’intoxication alcoolique (cirrhose) et tabagique
(insuffisance respiratoire) ; état dentaire
 Recherche d’un second cancer : examen oro-pharyngo-laryngé ;
panendoscopie des VADS ; Rx thorax +/- fibroscopie bronchique
 Bilan préopératoire ; NFS-VS ; hémostase ; créatinine ; bilan hépatique ;
albuminémie
CONFERENCE KHALIFA D4 - 2008 – 2009
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CONF D4
Question N°5
Quels sont les principes du traitement ?
Q5/
* Laryngectomie partielle ou totale si le patient est opérable avec curage
ganglionnaire unilatéral ou bilatéral selon le siège, « fonctionnel » aux stades
N0 et N1, limité aux chaînes ganglionnaires ; « radical » aux stades N2 et N3,
étendu aux structures adjacentes
* Chimiothérapie d'induction néo-adjuvante aux stades évolués (T3 ou T4) : 5FU + cisplatine (régression tumorale dans 80 % des cas dont 25 à 40 % de
réponse complète)
* Radiothérapie externe systématique en cas d’atteinte ganglionnaire (70 Gy
en 8 semaines sur la tumeur et le premier relais cervical)
* Rééducation :
 Motrice, si sacrifice du nerf spinal lors du curage (paralysie du trapèze)
 Respiratoire, en cas de troubles de la déglutition, avec fausses routes
 Phonatoire, en cas de laryngectomie avec trachéostomie : réhabilitation de
la voix œsophagienne ou utilisation d’une prothèse phonatoire
* Mesures associées :
 Arrêt d’une intoxication alcoolo-tabagique (sauf au stade terminal +++)
 Prescription graduée d’antalgiques en cas de douleurs
 Mise en état de la cavité buccale : bains de bouche bétadinés; détartrage
 Soins de canule de trachéotomie : nettoyages fréquents ; aspirateur à
mucosités
 Humidification correcte de l'air (aérosols)
 Alimentation fractionnée (au moins 5 repas/J) et riche en protides, liquide
et hypercalorique si besoin (2500 Kcal/J).
 Traitement des infections pulmonaires, ORL, stomatologiques :
antibiothérapie adaptée
 Prévention des décompensations de tare et complications de décubitus
* Mesures générales
 Exonération du ticket modérateur et prise en charge à 100 % au titre de
l’ALD 30
 Prise en compte des besoins sociaux (assistante sociale, aides)
 Information, éducation, soutien psychologique (patient et famille)
 Réinsertion socioprofessionnelle en cas de chirurgie mutilante
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