Société française de médecine des armées du 9 octobre 2014

Société française de médecine des armées
Journée des assistants et des internes
du 9 octobre 2014
La traditionnelle journée des assistants et internes, organisée par la Société française
de médecine des armées (SFMA), s’est tenue le 9 octobre 2014 à l’École du Valde-Grâce. Cette journée est ouverte à tous les internes de hôpitaux des armées, qu’il
s’agisse d’internes de spécialité ou de médecine générale. L’appel à communications
pour 2015, orales ou affichées, débutera cette année en mai. C’est aussi l’occasion de
récompenser certaines communications grâce au soutien de l’ASNOM et de la SEVG.
Les prix décernés lors de cette journée des internes et des assistants 2014 :
– Prix de la SFMA – Chirurgie :
« Un casse-tête récidivant » – C. Joubert, P. Sahuc, AT. Nguyen, N. Desse, J. Fesselet,
A. Dagain.
– Prix de la SFMA – Médecine des forces :
« 12 ans d’hospitalisation au CMA du 2 e REP : étude rétrospective sur 2 512
patients » – R. Castello.
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F
M
A
– Prix de la SEVG :
« Une anguillulose très maligne » – M. Gominet, L. Mangouka, C. Atanasiu,
A. Crémades, D. Delaune, P. Pasquier, S. Crémades, C. Ficko, C. Rapp.
– Prix du Bureau des élèves :
« Une pile casse-pied » – P. Vanhaecke, V. Kanczuga, S. Bellier, B. Azman,
J.-P. Hyrien, L. Bonnevie.
Le bureau a été renouvelé lors de l’assemblée générale du 29 septembre 2014 avec :
Président : Médecin général inspecteur François PONS
Vice-président : Médecin général inspecteur Philippe ROUANET DE BERCHOUX
Secrétaire général : Médecin en chef Jacques MARGERY
Secrétaire général adjoint : Médecin en chef Stéphane BONNET
Secrétaire scientifique : Médecin en chef Gilles DEFUENTES
Secrétaire représentant la médecine des forces : Médecin en chef Christian BAY
Trésorier : Lieutenant-colonel Patrick LEMPEREUR
Cette nouvelle année est déjà marquée par la tenue d’une réunion organisée en
partenariat avec la Société Française de Médecine de Catastrophe, le 22 janvier 2015
qui a été l’occasion d’échanges passionnants et enrichissants sur l’épidémie à Ebola
entre des conférenciers de haut niveau et près de 250 auditeurs.
médecine et armées, 2015, 43, 2, 207-224
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D’autres manifestations scientifiques sont également programmées les :
Vendredi 13 mars 2015 : EVDG
Journée commune avec la Société Française de Chirurgie d’Urgence
Vendredi 24 avril 2015 : EVDG
1re Journée des internes et assistants de Médecine Interne et Rhumatologie Militaire
Jeudi 18 juin 2015 : EVDG
Journée « Forces et opérations extérieures » et Assemblée Générale de la SFMA
Jeudi 17 septembre 2015 : EVDG
Journée des assistants et internes (Jassint)
La date limite de réception des propositions de communication est respectivement
fixée au 19 avril 2015 pour la journée « Forces et OPEX », et au 14 juin 2015 pour
« Jassint 2015 ».
Les auteurs voudront bien respecter les normes de soumission retenues par
le conseil scientifique : titre ; auteurs avec affiliation ; résumé structuré avec
rubriques « observation/commentaires » pour un cas clinique / résumé structuré
avec rubriques « introduction-rationnel/matériel et méthodes/résultats/discussionconclusion pour un mémoire original.
Les propositions de communication seront mises au format Word et transmises à
l’adresse suivante : [email protected].
Dans le contexte de la restructuration profonde que connait le SSA, la SFMA
demeure une des illustrations de la cohésion qui fait honneur à notre Institution.
Cette Société est la nôtre, au-delà de nos différences de statut, et de notre composante
d’origine (forces, hôpitaux, recherche). Cette Société ne peut vivre que grâce
à l’investissement et l’engagement de tous. C’est dans cet esprit que le bureau
rassemblé autour de notre Président, a souhaité permettre au personnel para-médical
d’adhérer aussi à la SFMA. De nombreux travaux et études sont en effet réalisés
par les infirmiers au sein des forces comme à l’hôpital, en métropole comme
en mission de courte durée. La tribune offerte notamment le 18 juin prochain est
aussi la leur. Si besoin, un accompagnement par le personnel du bureau de la
SFMA peut être réalisé. Nous attendons vos propositions de communications
orales ou affichées.
Médecin en chef J. MARGERY,
Secrétaire général
de la Société française de médecine des armées
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Société française de médecine des armées
Journée des assistants et des internes
du 9 octobre 2014
Communications orales
Pancytopénie révélatrice de carence en vitamine
B12 : à propos de deux observations.
H. NIELLY, A. LE ROY, J. PLANTAMURA, J. LE MASSON,
H. BILLERACH, J. KONOPACKI, C. MARTINEAU,
V. FOISSAUD, J.-V. MALFUSON.
Service hématologie, HIA Percy, Clamart.
Introduction : la carence en vitamine B12 (ou
cobalamine) peut revêtir un éventail très large de
tableaux cliniques, qui rendent parfois son diagnostic
difficile. Nous présentons deux cas révélés par une
pancytopénie, qui en illustrent les aspects les plus
récents.
Observations : cas n° 1 : femme, âgée de 38 ans,
consultant aux urgences pour un syndrome anémique,
dans un contexte de ménorragies. On découvre une
pancytopénie avec hémoglobine à 4,6 g/dL, VGM
108fL, leucopénie à 2 500/mm3 (neutrophiles 30 %,
lymphocytes 66 %, présence de polynucléaires polysegmentés au frottis), thrombopénie à 56 G/L. Il
existe des signes d’hémolyse tissulaire avec LDH très
élevés à 5 900 U/L, haptoglobine effondrée, bilirubine
libre élevée à 50 μmol/l avec conjuguée normale. Le
myélogramme retrouve un aspect de moelle bleue en
faveur d’une carence vitaminique confirmée par une
vitamine B12 indosable. L’enquête étiologique révèle
une maladie de Biermer.
Cas n° 2 : femme, âgée de 42 ans consultant son
médecin traitant pour amaigrissement de 4 kg et
asthénie depuis 4 mois. L’examen retrouve un
syndrome anémique et des ecchymoses apparues
spontanément. La biologie révèle une pancytopénie
avec hémoglobine à 5,3 g/dL, VGM 133fL, leucopénie
à 3 710/mm3, thrombopénie à 77G/L. Il existe des
signes d’hémolyse avec LDH très élevés à 5710U/L
et haptoglobine effondrée. Le myélogramme retrouve
une moelle bleue. La vitamine B12 dont la carence
était fortement suspectée du fait de la macrocytose,
est indosable. L’enquête étiologique oriente vers un
syndrome de malabsorption.
Ces deux patientes présenteront une « crise
réticulocytaire » une semaine après supplémentation
orale par 1 000 μg/jour de Cyanocobalamine.
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Discussion : la pancytopénie révèle 5 % des
carences en vitamine B12. La carence en vitamine
B12 représente dans une étude marocaine la première
cause de pancytopénie (32 %) sur une série de
118 cas d’âge moyen 52 ans. La présence de signes
biologiques d’hémolyse intra-tissulaire (qui a lieu
en intra-médullaire) et le VGM élevé doivent faire
évoquer le diagnostic. La recherche de l’étiologie fait
déployer un 2e éventail de diagnostics, comprenant
par ordre de fréquence décroissante : le syndrome de
non-dissociation de la cobalamine de ses protéines
porteuses alimentaires ou intestinales, la maladie de
Biermer, l’apport insuffisant ; dans 11 % des cas, la
cause demeure inconnue. Le traitement parentéral n’est
plus exigible que dans les atteintes neurologiques, la
découverte d’une voie d’absorption par diffusion
passive non saturable indépendante du facteur
intrinsèque et de la transcobalamine II ayant permis de
valider une supplémentation par de fortes doses orales
de Cyanocobalamine.
Asymptomatique !
C. ANDRIANJAFY, A. LORVELLEC, L. THIRIET,
C. MANGINOT, C. SAVA, A.-L. SEIGNE, A. GERVAISE,
M.-P. MASSOURE-SOCKEEL, PH. REY.
Services de neurologie, HIA Desgenettes, Lyon.
Services de neurologie, HIA Clermont-Tonnerre, Brest.
Introduction : la cholangite sclérosante primitive
(CSP) est une pathologie rare, dont le diagnostic
est uniquement posé sur un faisceau d’arguments
clinico-biologiques, morphologiques et histologiques.
Fréquemment asymptomatique et potentiellement
grave, sa découverte peut être fortuite et elle cultive le
paradoxe d’être également parfois associée à l’atteinte
asymptomatique d’autres organes, dont le colon.
Observation : le bilan biologique d’incorporation
d’un jeune engagé franco-africain, âgé de 23 ans,
sans aucun antécédent et dont l’examen clinique
est normal, montre une perturbation modérée des
tests hépatiques sans autres anomalies en dehors
d’une hypergammaglobulinémie à 1,5 N (IgG). Le
bilan étiologique de 1re intention est négatif : alcool
et médicaments 0, pas de syndrome métabolique,
sérologies virales B et C négatives, échographie
abdominale normale. Le bilan étiologique de 2e intention
209
S
F
M
A
montre : auto immunité négative à l’exclusion de
pANCA + au 1/160e, bilans du fer, du cuivre et α1 anti
trypsine normaux. La cholangioIRM ne montre aucune
anomalie. La ponction-biopsie hépatique montre une
hépatite chronique avec un infiltrat inflammatoire non
spécifique à prédominance péri-portale sans lésion
biliaire (METAVIR A2F1). La suspicion d’une CSP
amène à réaliser une coloscopie qui confirme une
pancolite de type rectocolite hémorragique (RCH)
sans critères de gravité endoscopique. Une 2nde
cholangioIRM avec des séquences dédiées montre
cette fois un aspect compatible avec une CSP
combinant des sténoses et des dilatations étagées des
voies biliaires. Un traitement par AUDC et dérivés
du 5ASA est débuté et le patient réformé (G5).
Discussion : la stratégie diagnostique à adopter
devant une cytolyse chronique est bien codifiée.
Néanmoins, ce cas clinique illustre la nécessité de
persévérer dans les examens complémentaires, quitte
à les renouveler devant une incohérence des résultats
en particulier chez un patient jeune asymptomatique
sans antécédent médico-chirurgical. Le mode de
révélation des CSP est variable : 50 % des patients sont
totalement asymptomatiques au diagnostic. L’actuelle
méconnaissance de la physiopathologie et l’absence
d’auto-anticorps spécifiques de cette maladie ne
facilitent pas l’établissement de critères diagnostiques
de certitude. L’association à des atteintes extra-biliaires,
dont une RCH, est fréquente, et conditionne en partie le
diagnostic dominé par un risque oncogène (cancer des
voies biliaires et du colon). Si le suivi rectocolique est
bien codifié, celui du foie est l’objet de controverses.
Faisabilité et bénéfices de la réhabilitation
respiratoire (RR) en ambulatoire chez des
asthmatiques avec obstruction bronchique fixée.
W. GASPARD, S. CARUANA, A. BELLOCQ, F. RIVIÈRE,
H. LE FLOCH, A. NIANG, C. MAROTEL, Y. SALLES,
J. MARGERY, C. TAILLÉ.
Service de pneumologie, Hôpital Bichat, Paris.
Réseau RECUP’AIR, Paris.
Service de pneumologie, HIA Percy, Clamart.
Introduction : une activité physique régulière est
recommandée chez les asthmatiques. Pour ceux
présentant une obstruction fixée, l’intérêt d’une RR
a été souligné. La faisabilité et le bénéfice dans ce
groupe de patients ont été peu évalués.
Matériel et méthode : étude rétrospective de patients
asthmatiques non-fumeurs ayant bénéficié d’une RR en
ambulatoire au sein du réseau RECUP’AIR entre 2006
et 2012, comparés à un groupe de BPCO appariés sur
l’âge, le sexe, le VEMS et l’IMC.
Résultats : 53 patients ont été adressés pour RR ;
29 d’entre eux (75,9 % de femmes, âge moyen
64,8±11,7 ans, VEMS 57±18 %) ont terminé le
programme, soit 29 séances en moyenne. Le VO2 max
moyenne initiale était de 80,2 % dans les deux groupes.
Le score HAD moyen initial était de 15,4 chez les
asthmatiques et de 16,7 chez les BPCO. La diminution
du score HAD était respectivement de -2,5±4 (p = 0,07)
et de -3± 4,7 (p = 0,04) après RR. Le score total du
210
questionnaire de St George’s Hospital était similaire
dans les deux groupes avant intervention (46,2±18 vs
46,4±18). Après RR, celui-ci était de 32,2±15 pour les
asthmes (différence moyenne de -10,8±15,2 points ;
p = 0,003) et de 41,2±14 pour les BPCO (soit -10,5±9,2
points ; p < 0,001). L’amélioration était significative
dans les deux groupes concernant le test d’endurance
à puissance constante sur ergocycle, sur la durée
(respectivement +5,5±6,2 minutes chez les asthmes
et +7±7 chez les BPCO ; p < 0,001) et sur la distance
(+3 300±2 800 m chez les asthmes et +2 700±3 200 chez
les BPCO ; p < 0,001). Il n’y avait pas de modification
significative du test de marche ni du VEMS après la
RR, dans les deux groupes. Trois asthmatiques ont
nécessité l’utilisation de β2mimétiques pendant la RR,
contre cinq dans le groupe témoin.
Conclusion : la RR est très bien tolérée chez ces
asthmatiques sévères avec obstruction bronchique
fixée, en comparaison à un groupe apparié de BPCO.
L’étude démontre une amélioration nette sur les scores
de qualité de vie et Anxiété/Dépression, ainsi que sur
la capacité à l’effort (distance et durée).
Prise en charge d’une thrombopénie profonde
aux urgences, à propos de deux cas.
P. VANHAECKE, J. KONOPACKI, S. BELLIER, J.-P. HYRIEN,
J.-V. MALFUSON.
Service d’accueil des urgences, HIA Percy, Clamart.
Service d’hématologie, HIA Percy, Clamart.
Cas cliniques : 1. Mlle P, âgée de 19 ans, consulte
aux urgences, adressée par son médecin traitant
pour la prise en charge d’une thrombopénie isolée à
4 G/L, découverte sur une biologie prescrite pour des
ménorragies depuis la veille. Devant un syndrome
hémorragique clinique, un traitement par corticothérapie
per os est débuté aux urgences, après prélèvement du
bilan étiologique, et la patiente est hospitalisée dans
le service d’hématologie pour suspicion de purpura
thrombopénique idiopathique (PTI).
2. Mme S, âgée de 36 ans, consulte dans un service
d’urgence pour une thrombopénie isolée à 6 G/L
dans un contexte « grippal ». Un avis hématologique
téléphonique est pris auprès du service d’hématologie
du CHU référent et une corticothérapie est débutée
pour PTI. La patiente est ensuite transférée sur
Percy. Le frottis sanguin réalisé devant un fébricule
à 38,1 montre la présence de plasmodium falciparum
(parasitémie = 2 %).
Ces observations sont l’occasion de rappeler les
étapes primordiales de la prise en charge d’une
thrombopénie profonde aux urgences.
Discussion : la thrombopénie est définie par un taux
de plaquette inférieure à 150 G/L.
Devant une thrombopénie profonde (<50 G/L),
la démarche de l’urgentiste se fera sur deux axes
principaux :
– rechercher un syndrome hémorragique menaçant :
hémorragies muqueuses, rétiniennes, cérébro-méningées.
Le risque sera d’autant plus important que la
thrombopénie est centrale et qu’il existe des facteurs
de risque liés au « terrain » ;
société française de médecine des armées
– éliminer une urgence médicale : paludisme, sepsis,
microangiopathies, coagulation intra vasculaire
disséminée.
Enfin, devant une thrombopénie profonde sans
syndrome hémorragique, il conviendra d’éliminer
une fausse thrombopénie par agrégation à l’EDTA.
De la gravité de la situation clinique et biologique, en
découlera l’urgence de la décision thérapeutique.
Conclusion : devant une thrombopénie profonde
aux urgences, trois étapes sont essentielles, éliminer
une fausse thrombopénie, apprécier l’urgence
hémorragique, et éliminer les urgences diagnostiques.
Un nouveau cas de tuberculose pulmonaire à
Mycobactérium canetii contracté à Djibouti.
J. LE MASSON, M. CHIPAULT, F. BOUVIER,
J.-M. COURNAC, M. ALETTI.
Service de médecine interne, HIA Percy, Clamart.
Un militaire, âgé de 29 ans, est rapatrié du Tchad
pour une pneumopathie du lobe supérieur gauche, le
diagnostic de tuberculose est rapidement confirmé.
Mais alors que la quadrithérapie et l’enquête épidémiologie sont débutées l’indentification par PCR
révèle un mycobactérium tuberculosis canetti.
Cette mycobactérie n’existe qu’à Djibouti, son
réservoir est probablement l’eau, même si la preuve
n’en n’a jamais été faite.
L’infection avait eu donc lieu un an plus tôt lors
d’une précédente mission. C’est une fierté du service
de bactériologie de Percy qui possède la plus grande
série de malade. Il est à noter qu’aucune transmission
interhumaine n’a été décrite.
L’originalité de cette mycobactérie du genre
tuberculosis est qu’elle probablement le chaînon
manquant entre les mycobactéries atypiques et du
genre tuberculosis. Serait-ce une nouvelle preuve de la
corne de l’Afrique comme berceau de l’humanité ?
Blessés de guerre français en Afghanistan : de la
blessure à la réinsertion. Étude épidémiologique
rétrospective d’une cohorte de 450 patients
entre 2010 et 2012. Résultats préliminaires.
C. HOFFMANN, E. FALZONE, R. HAUS-CHEYMOL,
M. PLANCHET, PH. REY, J.-B. POHL, N. LIBER,
E. RABATEL, P. JAULT, É. LAPEYRE, F. PONS, S. DE
RUDNICKI.
Département d’anesthésie-réanimation, HIA Percy, Clamart.
Bureau expertise des risques sanitaires, Sous-Direction Plans – Capacités,
DCSSA, Vincennes.
Service médical de l’Escadrille des sous-marins nucléaires d’attaque (ESNA),
Toulon.
Service médical de la Force d’action navale (FAN), Toulon.
Bureau Cohérence capacitaire opérationnelle, Sous-Direction Plans – Capacités,
DCSSA, Vincennes.
Département d’anesthésie-réanimation, HIA du Val-de-Grâce, Paris.
Centre médical des armées Toulouse – Castres, Toulouse.
Service de médecine physique et réadaptation, HIA Percy, Clamart.
Direction, École du Val-de-Grâce, Paris.
Introduction : l’objectif de l’étude était de décrire
la prise en charge des militaires français blessés par
armes à feu (AF), engins explosifs (EE) et/ou accidents
de transport militaires (ATM) et leur devenir.
journée des internes et des assistants
Patients et méthodes : analyse rétrospective, sur une
période de 3 ans, des données provenant des recueils
médicaux du Service de santé des armées (SSA).
Résultats : 450 patients ont été inclus entre 20102012. 61 % ont été blessés par EE, 28 % par AF
et 11 % par ATM. L’ISS médian était de 3 [2 — 10]
(ISS > 15 pour 84 patients). Les régions anatomiques
lésées étaient les membres (67 %), la région tête/cou
(55 %) et le tronc (42 %). Cent quatre-vingt-onze
patients (42 %) ont été rapatriés en France. La létalité
des blessures était de 11,3 % (51/450). Au Role 3, 55 %
(169/307) des patients ont été opérés et 18 % (54/307)
transfusés. Les principales complications étaient les
états de stress post-traumatiques (41 % ; 164/399), les
douleurs chroniques (29 % ; 115/399) et les infections
(12 % ; 48/399). À 2 ans, 95 % des blessés (380/399)
étaient toujours militaires et 93 % (373/399) avaient
repris une activité professionnelle.
Discussion : le blessé de guerre des conflits
modernes, tel l’Afghanistan, présente des traumatismes
multiples et complexes, souvent graves, à l’origine
de séquelles sévères nécessitant une prise en charge
multidisciplinaire et intégrative. La prise en charge
des états de stress post-traumatiques et des douleurs
chroniques ainsi que l’accompagnement du militaire
blessé et de sa famille doivent rester une priorité et
s’inscrire dans la durée. Le SSA apparaît aujourd’hui
seul capable d’assurer cette mission et donc de répondre
au besoin opérationnel des forces.
12 ans d’hospitalisation au CMA du 2 e REP :
étude rétrospective sur 2 512 patients.
R. CASTELLO.
École du Val-de-Grâce, Paris.
La Légion étrangère, entité particulière de
l’armée française présente des spécificités qui en
font un corps d’élite. Ses personnels, légionnaires,
étrangers par définition sont soumis à des contraintes
physiques, psychiques et opérationnelles importantes. Le
2e REP ajoute la composante aéroportée et l’insularité
à cette institution. Tous les patients nécessitant une
surveillance, une thérapeutique ou une prise en charge
particulière ont été hospitalisés dans le Centre médical
des armées (CMA). Cette étude rétrospective sur
12 ans propose : d’étudier la variété, la diversité et les
spécificités des pathologies des patients hospitalisés
pendant ce laps de temps ; de souligner la qualité de la
prise en charge au cours de ces hospitalisations qui ont
permis une diminution du temps de récupération, une
reprise rapide de toutes les aptitudes par comparaison à
d’autres CMA qui n’ont pas la possibilité d’hospitaliser
leurs patients, optimisant ainsi la capacité opérationnelle
du 2e REP.
Les critères d’inclusion de l’étude étaient : tout
militaire hospitalisé au CMA de Calvi pour une durée
d’un jour minimum et ayant fait l’objet de l’ouverture
d’une fiche d’admission par un médecin du CMA
pour la période allant du 1/1/2000 au 31/12/2011.
Les données colligées dans un tableau Excel et
interprétées étaient : le grade, le nom, le matricule,
211
S
F
M
A
la date de naissance, le mécanisme ayant entraîné la
pathologie, le diagnostic retenu, la date de début et fin
d’hospitalisation, les examens complémentaires, les
traitements et le devenir des patients.
Au total 2 512 patients ont été hospitalisés au CMA,
soit 210 patients par année en moyenne, 59 % d’entre
eux pour des pathologies traumatiques et 41 % pour
des pathologies médicales. Ces patients, de 27 ans en
moyenne étaient admis pour 26 % pour des mécanismes
sportifs, 26 % pour des mécanismes aéroportés, 34 %
pour des étiologies médicales, 9 % en postopératoire,
4 % pour rixe et 1 % pour accident de la voie publique.
Ils ont été hospitalisés 12,8 jours en moyenne. Parmi les
pathologies traumatiques, 62 % étaient des pathologies
bénignes (dont 28 % d’entorses de cheville, 16 %
d’entorses de genou, 19 % de rachialgies, 15 % de
contusions, 6 % de pathologies musculaires), 19 %
étaient des fractures (40 % aux membres inférieurs,
20 % aux membres supérieurs, 13 % au rachis, 12 %
étaient des fractures de fatigue, 3 % du bassin),
15 % étaient du postopératoire : rééducation ou
convalescence (56 % d’orthopédie, 21 % d’ORL,
13 % de viscéral) et 4 % des luxations. Parmi les
pathologies médicales, 31 % étaient de la dermatologie
(dont 46 % infectieuse et 47 % chirurgicale), 12 % de
l’infectieux (dont 69 % de la pneumologie et 25 % de
fièvre), 11 % de la médecine tropicale (dont 93 % de
paludisme), 11 % de la neurologie, 10 % de la gastroentérologie, 5 % des coups de chaleur à l’exercice, 5 %
de l’urologie ou de la néphrologie, 4 % de l’ORL (dont
33 % d’infectieux, 31 % de traumatisme sonore aigu et
17 % de barotraumatisme), 3 % de la psychiatrie (dont
67 % de syndrome de stress post-traumatique), 2 %
de la cardiologie, 2 % de l’ophtalmologie et 1 % de la
rhumatologie. On note que 95 % des hospitalisés ont
retrouvé leurs aptitudes sans restriction après leur prise
en charge au CMA.
L’activité médicale du 2e REP est donc variée,
diversifiée, et a ses spécificités. La traumatologie
est majoritaire. Les causes des hospitalisations sont
pour plus de la moitié des cas dues à une activité
typiquement militaire dont le saut en parachute et les
activités sportives en sont l’apanage, même si 20 % des
étiologies médicales se rapportent également à cette
spécificité. La part la plus importante des étiologies
médicales (80 %) se rattache à de la médecine générale
« classique ». Le rapport étroit au patient à travers ces
hospitalisations renforce la confiance des légionnaires
et de la hiérarchie envers l’équipe médicale et est source
d’une forte cohésion indispensable en opérations. La
connaissance de la pathologie rencontrée dans une
unité parachutiste comme le 2e REP doit conduire les
jeunes médecins des armées qui se destinent à exercer
leur activité dans un Role 1, à effectuer des formations
complémentaires au cours de leurs études (médecine
du sport, orthopédie, rééducation fonctionnelle,
dermatologie, médecine tropicale) mais également
à adapter leur formation continue tout au long de
leur carrière pour remplir au mieux leur mission de
« SAMU de l’avant ». Cela passe notamment par la
maîtrise de l’échographie, véritable « stéthoscope du
21e siècle » mais aussi par une formation et un entretien
de la médecine d’urgence.
212
Pathologies d’altitude : prévalence et
connaissances des méthodes de prévention
chez les chasseurs alpins.
C. APPRIOU.
École du Val-de-Grâce, Paris.
L’altitude expose l’organisme à deux grandes
contraintes, l’hypoxie et le froid, responsables de
pathologies tels que le Mal aigu des montagnes (MAM)
et les gelures. Les militaires composant la 27e Brigade
d’infanterie de montagne (BIM) sont spécialisés dans
le combat au sein de cet environnement exigent.
L’objectif de cette étude est, premièrement, de
connaître la prévalence de ces pathologies au sein de
cette population fortement exposée. Deuxièmement,
il est d’évaluer les sources et la qualité de leurs
connaissances en ce qui concerne les méthodes de
préventions.
Cette étude prospective, observationnelle a consisté
en la distribution d’un questionnaire à 265 chasseurs
alpins issus de quatre unités de la 27e BIM entre avril
et juin 2013.
Notre étude montre que les gelures et le MAM sont
des pathologies réellement présentes au sein de la
brigade avec respectivement 20,4 % et 9,1 % de sujets
déjà touchés par ces affections. Des chasseurs alpins
(73,2 %) reconnaissent n’avoir comme seule source
d’information à ce sujet, l’enseignement militaire.
Certains symptômes du MAM tel que l’insomnie ne
sont connus que d’une minorité. D’autre part beaucoup
imagine encore que les gelures ne peuvent apparaître
qu’à des températures de -5 °C voire -10 °C.
Cette étude confirme que les chasseurs alpins
représentent une population victime des pathologies
d’altitude et pour qui il existe encore des lacunes dans
la connaissance des moyens de préventions. Il est donc
important de revoir les modalités des formations qui
leur sont apportés ainsi que de créer des référentiels
validés à ce sujet.
Retentissement fonctionnel des céphalées chez
des militaires ayant présenté un état de stress
post-traumatique ; étude cas témoin au sein d’une
unité de l’armée de Terre.
P.-A BLANC, O. BRUNEAU, M. TROUSSELARD,
A. DROUET, E. JAMBAUD, L. GUILLOTON.
Service de neurologie, HIA Desgenettes, Lyon.
Centre médical des armées, Pau-Tarbes.
Unité de neurophysiologie du stress, IRBA, Brétigny sur Orge.
Centre médical des armées, Clermont-Ferrand.
Introduction : les céphalées sont un motif fréquent de
consultation, avec une prévalence en Europe estimée
à 61 % chez la femme et à 45 % chez l’homme.
Les céphalées peuvent faire partie du cortège des
symptômes décrits lors de la survenue d’un état de
stress post-traumatique (ESPT). L’objectif principal de
cette étude fut d’évaluer l’impact des céphalées au sein
de militaires suivis pour un ESPT, comparativement à
une population témoin de militaires.
Matériels et méthode : une étude cas-témoin auprès
de militaires suivis au sein de l’antenne médicale
Desaix du centre médical des armées de Clermontsociété française de médecine des armées
Ferrand a été menée. Ces personnels avaient participé
à l’opération « Pamir » en Afghanistan en 2012 et/ou
à l’opération « Serval » au Mali en 2013, avec une
répartition selon qu’ils avaient présenté ou non un
ESPT. Un questionnaire médico-biographique était
proposé avec pour les patients céphalalgiques associé
à deux questionnaires de qualité de vie (questionnaire
HIT-6 et questionnaire MIDAS). Un questionnaire
POMS (Profile of Mood States), évaluant leur état
d’humeur était proposé.
Résultats : 25 sujets ont participé à l’étude du 6 janvier
2014 au 28 février 2014 : 7 ont été inclus dans le groupe
« malade » et 14 dans le groupe « témoin ». Dans le
groupe « malade », 2 patients souffraient de céphalées
(28 %), alors que 6 patients étaient symptomatiques
dans le groupe « témoin » (43 %), soit un Odds Ratio à
0,53 (IC 95 % = 0,07-3,75). Le score HIT-6 fut mesuré
à 55,5 points dans le groupe « malade », correspondant
à un impact modéré des céphalées, contre 50 dans le
groupe « témoin », correspondant à un impact faible
(p = 0,13). Le score MIDAS fut mesuré à 1 dans le
groupe « malade » et à 0,5 dans le groupe « témoin »,
correspondant tous deux à une sévérité des céphalées
de grade I (p = 0,70). L’analyse du questionnaire
POMS mit en évidence un profil d’humeur de type
activité-vigueur pour majorité des patients du groupe
« malade (p = 0,012) ainsi que pour ceux du groupe
« témoin » (p = 0,001), sans qu’il n’y ait de différence
significative entre les deux groupes (p = 0,54).
Discussion : il n’est pas noté de différence
significative entre les deux populations étudiées,
notamment dans la prévalence des céphalées et dans
leur impact. Ainsi, le fait d’avoir présenté un ESPT
n’apparaît pas être un facteur aggravant de céphalées.
Toutefois des remarques peuvent être apportées : la
population étudiée est petite, ce qui amène à réfléchir
sur une étude de cohorte plus importante en nombre,
incluant l’ensemble des patients ayant présenté un
ESPT ; par ailleurs ce travail est rétrospectif et pose
éventuellement la question du rôle des traitements
anxiolytiques et neuroleptiques utilisés dans le
traitement de l’ESPT, lesquels pourraient agir sur
les céphalées et entraîner ainsi une sous déclaration :
pour cela un travail prospectif lors de la déclaration de
l’ESPT pourrait être proposé.
Conclusion : ce travail préliminaire doit se poursuivre
avec la réalisation d’une étude de cohorte plus
importante afin de mieux évaluer la prévalence ainsi
que l’évolution de la symptomatologie céphalalgique
chez les patients développant un ESPT.
Pénibilité à l’exercice : part du stress et de
l’inflammation. À propos de la marche commando.
P. FABRIES, C. MONTIGON, R. DUBOURG, F. ZAGNOLI,
F. CANINI, E. SAGUI.
École du Val-de-Grâce, Paris.
Service de neurologie, HIA Alphonse Laveran, Marseille.
Antenne médicale de Castelnaudary.
HIA Clermont Tonnerre, Brest.
Institut de recherche biomédicale des armées, Brétigny sur Orge.
Introduction : la mesure subjective de la pénibilité à
l’effort par l’échelle de Borg pour prévenir la survenue
journée des internes et des assistants
des accidents peut être mis à défaut par les militaires
surmotivés. L’objectif de cette étude était de montrer
une corrélation, lors d’une marche commando, entre
pénibilité subjective et cinétique du cortisol et de
l’interleukine-1 beta (IL-1β) salivaires, ces variables
représentant les mécanismes de protection du stress et
du niveau inflammatoire, mesurables par le médecin
d’unité comme marqueurs objectifs.
Matériel et méthodes : il s’agissait d’une étude
monocentrique, prospective avec constitution d’une
cohorte au 4e Régiment étranger. Les sujets, sans
pathologies intercurrentes ni traitement en cours,
effectuaient leur première marche course de 8 km avec
sac de 11 kg. Avant le départ et à l’arrivée de l’épreuve,
ont été relevées les constantes biométriques (tension
artérielle, température, fréquence cardiaque) et les taux
salivaires de cortisol et d’IL-1β. Sur la ligne d’arrivée,
l’échelle de Borg a été complétée, et la performance
relevée.
Résultats : 61 sujets ont été inclus sur 3 sessions.
Les caractéristiques étaient comparables sauf pour la
performance et les taux de cortisol salivaires. Le Borg
n’était en relation avec aucune autre variable mesurée.
Les performances étaient élevées. En moyenne, les taux
de cortisol et d’IL-1β salivaires augmentaient pendant
l’exercice. Deux profils cinétiques ont été identifiés.
Les premiers suivaient une élévation déjà décrite, alors
que les seconds profils avaient un taux initial élevé qui
décroissait pendant la course. Le profil de décroissance
de cortisol était corrélé à une meilleure performance, et
inversement. L’IL-1β n’était en relation avec aucune
autre variable.
Discussion : les taux de cortisol et d’IL-1β salivaires
ne sont pas des marqueurs objectifs de pénibilité
d’après cette étude. L’échelle de Borg n’est pas un
marqueur subjectif utilisable dans cette population.
Les profils cinétiques de cortisol et d’IL-1β identifies
nécessitent de nouvelles études en vue de comprendre
leurs origines, leurs rôles et leurs conséquences sur
l’organisme à l’effort, d’autant qu’il existe un lien
entre cinétique du cortisol et performance.
Place de la vidéothoracoscopie dans le traitement
précoce de la pleurésie infectieuse parapneumonique. Étude rétrospective monocentrique
sur 11 ans.
I. NGAMPOLO, M.-A. SANCHEZ, G. BODDAERT, B. GRAND,
W. GASPARD, A. NIANG, H. LE FLOCH, F. RIVIÈRE,
Y. SALLES, S. DURON, F. PONS, J. MARGERY.
Service de pneumologie, HIA Percy, Clamart.
Service de chirurgie thoracique, HIA Percy, Clamart.
Centre d’épidémiologie de santé publique des armées, Marseille.
Introduction : la place de la vidéothoracoscopie (VT)
dans la pleurésie infectieuse parapneumonique (PIPP)
est controversée.
Matériel et méthodes : étude descriptive rétrospective
monocentrique colligeant toutes les VT pour PIPP
réalisées entre le 1er juin 2002 et le 31 décembre 2013,
dans l’HIA Percy.
Résultats : soixante-quinze patients ont bénéficié
d’une VT convertie en thoracotomie dans neuf cas.
Le délai moyen de la VT était de 4,02 jours [1-14], la
213
S
F
M
A
durée de drainage postopératoire de 4,8 jours [2-12],
le temps d’hospitalisation postopératoire de 8,25 jours
[1-26]. La bactériologie était positive dans 21,15 %
des liquides pleuraux initiaux et dans 22,67 % des
prélèvements per VT. Le taux de succès primaire était
de 93,33 %. Le taux de complications postopératoires
était égal à 17,33 % (majeures dans 4 cas, mineures
dans 9 cas). La mortalité à 1 mois était égale à 3,07 %,
et à 6 mois égal à 7,89 %.
Conclusion : dans la PIPP, la réalisation d’une VT
est efficace et faisable au prix d’une morbi-mortalité
acceptable. La VT précoce ne doit être proposée qu’à
des patients aptes à l’anesthésie générale et au sein
d’une équipe entraînée.
Rupture bilatérale idiopathique du tendon rotulien.
C. CHOUFANI, R. BARTHÉLÉMY, J. DANIS, T. DEMOURES,
B. DELOYNES, S. RIGAL.
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, HIA Percy, Clamart.
En l’absence de maladie systémique ou de prise de
traitement particulier, la rupture bilatérale simultanée du
tendon rotulien est rare. Souvent méconnue en première
intention, elle représente une difficulté diagnostique
qu’il ne faut pas méconnaître à la première visite
médicale. Il faut savoir évoquer ce diagnostic devant
la perte d’extension active du membre inférieur et une
patella alta radiographique même dans un contexte
bilatéral. Il convient alors de rechercher des causes
favorisantes et d’évoquer les diagnostics différentiels
ou associés fréquents. Nous vous présentons un cas
clinique illustrant cette difficulté diagnostique et
la réflexion clinique que cela impose afin de ne pas
négliger ces différents éléments à la première visite
médicale (diagnostic positif, lésions associées, facteurs
favorisant).
Un casse-tête récidivant.
C. JOUBERT, P. SAHUC, A.-T. NGUYEN, N. DESSE,
J. FESSELET, A. DAGAIN.
Service de neurochirurgie, HIA Sainte-Anne, Toulon.
Service de neurologie, HIA Sainte-Anne, Toulon.
Service d’anatomopathologie, HIA Sainte-Anne, Toulon.
Introduction : motif fréquent de recours à un avis
neurochirurgical dans un service d’accueil des urgences,
la prise en charge d’une collection intracrânienne
sous durale impose d’établir sans délai une synthèse
d’éléments cliniques et paracliniques, à même d’orienter
rapidement vers une chirurgie potentiellement salvatrice.
Matériel et méthodes/Cas clinique : nous rapportons le
cas d’un militaire, âgé de 29 ans, droitier, se plaignant
de céphalées d’intensité croissante depuis deux jours,
au décours d’un traumatisme crânien sans perte de
connaissance, au cours d’un match de football. Le
scanner cérébral révélait une collection sous durale
extensive faisant évoquer un hématome sous dural
aigu. L’IRM cérébrale montrait une lésion intra-axiale
avec extension sous durale, rehaussée après injection
de produit de contraste. Une chirurgie d’exérèse fut
réalisée en urgence, trouvant une collection hétérogène
tissulaire et hémorragique. Après une amélioration
clinique transitoire, l’évolution fut défavorable imposant
214
une deuxième chirurgie d’exérèse avec craniectomie.
L’examen anatomopathologique de la pièce d’exérèse
concluait au diagnostic d’oligoastrocytome anaplasique,
grade III de la classification OMS des tumeurs du
système nerveux central. L’évolution fut finalement
favorable après irradiation focale et chimiothérapie par
protocole PCV (Procarbazine, CCNU, Vincristine).
Discussion : il s’agit d’un cas original de gliome
de haut grade, chez un sujet jeune sans antécédent,
tant dans sa présentation que dans son évolution
clinique. Au-delà du constat lésionnel, cette situation
montre l’intérêt de la compréhension du mécanisme
physiopathologique sous-jacent. Ainsi, ce cas rare
simulant une pathologie traumatique réside en outre
présente un intérêt didactique, permettant de discuter
et d’illustrer le raisonnement diagnostique face à une
situation clinique courante dans un service d’accueil
des urgences.
« Une chirurgie à la carte » pour l’instabilité
rotulienne
C. CHOUFANI, HASSAN FARAH, V. SETHA, G. VERSIER.
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, HIA Bégin, Saint-Mandé.
La prise en charge actuelle de l’instabilité rotulienne
se prévaut de plus en plus de suivre des algorithmes,
des schémas décisionnels dépendant du bilan initial
complet et des anomalies morphologiques retrouvées.
Les classifications pathologiques et le scanner, en
complément des radiographies, ont ajouté une précision
supplémentaire dans le temps diagnostique de cette
pathologie, temps indispensable pour l’élaboration du/
des gestes opératoires (planification préopératoire).
On parle alors de « chirurgie à la carte », où pour
chaque patient la chirurgie est adaptée aux anomalies
morphologiques à corriger. Chaque anomalie étant
traitée par un geste prédéfini. Nous vous présentons
un cas original d’instabilité rotulienne sur dysplasie
fémoropatellaire complexe, mettant en avant l’intérêt
de « la chirurgie à la carte » planifiée en préopératoire
selon les anomalies morphologiques retrouvées en
préopératoire.
Conduite à tenir face à un traumatisme fermé du
pancréas gauche. À propos d’un cas et revue de
la littérature.
V. RESLINGER, E. HORNEZ, A. DE CHAUMONT, S. AGUIR,
Y. BAUDOUIN, N. MOCELLIN, S. BONNET.
Service de chirurgie viscérale et générale, HIA Percy, Clamart.
Nous avons pris en charge une patiente, âgée de
54 ans, victime d’une chute de cheval avec piétinement
au niveau du flanc gauche. L’hémodynamique était
stable à l’arrivée au déchocage. Le bilan initial a montré
un hémopéritoine de moyenne abondance, une fracture
antéro-postérieure complète du pancréas à la jonction
corps/queue (grade 2 de la classification de Lucas), une
fracture grade 1 du pôle inférieur de la rate et une fracture
comminutive rénale gauche associée à une dissection de
l’artère rénale gauche (grade V). Il existait un saignement
actif au niveau de la grande courbure gastrique en regard
société française de médecine des armées
des vaisseaux courts ainsi qu’au niveau de la fracture
rénale gauche. Après embolisation radiologique du rein
gauche, une laparotomie exploratrice et d’hémostase a
été réalisée. La désinsertion du grand épiploon, la lésion
du pôle inférieur de la rate et la section du pancréas
étaient hémorragiques. Le Wirsung était sectionné.
Après hémostase conservatrice de l’épiploon et de la
rate, une pancréatectomie gauche a été réalisée avec
fermeture élective du Wirsung. À l’issue du geste, il
existait une suffusion hémorragique diffuse témoignant
d’un début de coagulopathie et nécessitant de passer
à une stratégie de Damage control avec packing péri
splénique et de la loge de pancréatectomie puis mise
en place d’une laparostomie sur pansement aspiratif à
pression négative. La fermeture a été faite à J1 à l’issue
d’une laparotomie de second look. Les suites ont été
marquées par une fistule pancréatique nécessitant un
drainage radiologique. L’évolution a été favorable et
la patiente est sortie à J24. La pancréatectomie distale,
associée ou non à une splénectomie, reste le traitement
de référence des traumatismes du pancréas gauche en
situation d’urgence.
Des yeux sous tension.
E. MONTAIGU, A. SABETTA, C. DESMAISIÈRES, C. DE
CHARRY, A. DROUET, C. DOT, L. GUILLOTON.
Service de neurologie, HIA Desgenettes, Lyon.
Service d’ophtalmologie, HIA Desgenettes, Lyon.
Introduction : L’Hypertension intracrânienne (HTIC)
bénigne est définie par une élévation isolée de la pression
dans le Liquide céphalo-rachidien (LCR), au-delà de
20 cmH20, sans autre cause secondaire retrouvée sur
l’imagerie cérébrale. Au travers d’une observation les
auteurs reviennent sur cette affection, son mode de
diagnostic et sa prise en charge, soulignant l’intérêt
du suivi en tomographie par cohérence optique (OCT).
Observation : une jeune femme, âgée de 25 ans, au seul
antécédent d’infertilité primaire suivie en gynécologie,
sans traitement hormonal récent, fut hospitalisée pour la
survenue de céphalées diffuses associées à des plaintes
visuelles, avec flou visuel et description d’une diplopie
horizontale. L’examen ophtalmologique mit en évidence
une ophtalmoplégie externe droite et surtout un œdème
papillaire bilatéral avec hyperhémie et congestion
veineuse. L’OCT confirma l’œdème papillaire avec la
visualisation d’un épaississement papillaire bilatéral.
L’IRM cérébrale fut normale écartant une étiologie
tumorale ou une thrombophlébite cérébrale. La ponction
lombaire, normale sur le plan cytochimique, permit
d’enregistrer une pression intra-thécale élevée à 35 cm
H20, confirmant ainsi le diagnostic d’HTIC bénigne.
Après une soustraction de 26 ml de LCR, la pression
baissa à 10 cm H20. Seule une prise de poids récente
de 16 kg en 6 mois fut retrouvée, la patiente n’ayant
pas reçu de thérapeutique pouvant favoriser une HTIC
bénigne. Un traitement par diurétiques osmotique par
acétalozamide, monté à 2 250 mg par jour, associé dans
un second temps à 80 mg de Furosémide fut démarré.
L’évolution fut favorable avec une disparition de
journée des internes et des assistants
l’ophtalmoplégie en 72 heures ; la baisse de l’acuité
visuelle s’améliora en une semaine tandis que l’œdème
papillaire suivi en OCT régressa en deux mois. Le
traitement diurétique fut progressivement diminué
jusqu’à l’arrêt complet, réalisé au 4e mois.
Discussion : le diagnostic d’HTIC bénigne est avant
tout clinique, selon les critères de Dandy de 1937,
porté par la confirmation d’une élévation de pression
du LCR avec élimination de causes secondaires
intracrâniennes par l’imagerie cérébrale. Il faut savoir
écarter des causes secondaires médicamenteuses
par un interrogatoire policier (antibiotiques de type
Tétracyclines, Nitrofurantoïne ou Sulfamides, lithium,
vitamine A, corticoïdes, traitements hormonaux) ainsi
que des affections endocriniennes (Addison, Cushing,
hypothyroïdie, hyperparathyroïdie) avant de porter un
diagnostic d’HTIC bénigne idiopathique. Affectant
plus volontiers la jeune femme en surcharge pondérale,
avec une incidence de 1/100 000 hab/an. Le tableau
clinique classique est celui d’une femme jeune avec
prise de poids récent comme chez cette patiente. Le
traitement passe par la PL évacuatrice, répétée si
besoin, les diurétiques et notamment l’Acétazolamide
à dose importante jusqu’à 4 g/j, et une réduction à
terme de la masse pondérale en cas de surcharge. La
chirurgie n’est à discuter qu’en cas d’échec avec une
dérivation lombo-péritonéale ou une fenestration de
la gaine du nerf optique. L’intérêt de cette observation
réside en la surveillance de l’HTIC et de l’œdème
papillaire par l’OCT ; cet examen permet de réaliser
une vue microscopique de la rétine, individualisant ses
différentes couches, proches de leur aspect histologique,
en utilisant un laser infrarouge lequel balaie la rétine.
Cet examen présente l’intérêt de réaliser des analyses
chiffrées de l’épaisseur rétinienne, plus précis et non
opérateur dépendant comme peut l’être le fond d’œil. Il
peut permettre le suivi de la résorption sous traitement
de l’œdème papillaire.
Conclusion : l’HTIC bénigne est un diagnostic clinique
qui peut être étayé par la réalisation d’un OCT. Après
un traitement physique avec soustraction de LCR et
médicamenteux avec de fortes doses de diurétiques, son
suivi clinique et ophtalmologique peut être aisément
assuré par OCT.
Syndrome néphrotique révélateur de maladie de
Hodgkin : à propos d’un cas dans les armées.
A. LE ROY, H. NIELLY, M. BOURGAULT, J. KONOPACKI,
D. SARRET, J.-V. MALFUSON.
Service d’hématologie, HIA Percy, Clamart.
Service de néphrologie, HIA du Val-de-Grâce, Paris.
Introduction : le syndrome néphrotique peut être la
manifestation d’une maladie systémique, infectieuse,
médicamenteuse, ou onco-hématologique, même si cette
dernière paraît la moins probable chez un sujet jeune.
Observation : un militaire, âgé de 26 ans, sans
antécédents, est rapatrié du Tchad devant l’apparition
rapide d’un syndrome œdémateux diffus. Il décrivait
une asthénie, des sueurs et présentait un syndrome
215
S
F
M
A
néphrotique impur avec insuffisance rénale sévère,
hypertension artérielle, hématurie microscopique,
leucocyturie. La protéinurie des 24 heures était à 15,9 g,
non sélective. L’examen clinique retrouvait aussi une
polyadénopathie cervicale, inguinale.
Le bilan étiologique ne retrouvait aucune prise
médicamenteuse ni toxique récente ou long cours, les
sérologies bactériennes et virales étaient négatives,
hormis un taux douteux d’Ig M anti- Hanta-virus.
On éliminait une gammapathie monoclonale à
l’électrophorèse des protides sériques. Le bilan autoimmun était négatif hormis des anticorps anti-nucléaires
à 1/320, fluorescence mouchetée, sans spécificité.
Sur le TEP-scanner, il existait une activité hypermétabolique au niveau de multiples adénopathies sus
et sous-diaphragmatiques, de l’aile iliaque droite, de
l’estomac, du duodénum. La biopsie ostéo-médullaire
et gastrique étaient négatives. L’histologie après
adénectomie concluait à un lymphome de Hodgkin
type scléro-nodulaire, stade IV Bb. L’histologie rénale
retrouvait des lésions glomérulaires (croissants, nécrose
fibrinoïde, thrombi hyalins) et tubulo-interstitielles
(nécrose tubulaire, fibrose interstitielle étendue).
Le traitement a reposé sur des séances de dialyse
rapprochées, associées à une corticothérapie systémique,
et une polychimiothérapie par ABVD, permettant une
amélioration des signes généraux, une régression
du syndrome néphrotique avec arrêt de l’épuration
extra-rénale, puis une bonne réponse métabolique de
l’hémopathie.
Discussion : l’association néphropathie glomérulaire et
maladie de Hodgkin est décrite dans la littérature, avec
une centaine de cas recensés, mais son incidence est
faible. Les atteintes glomérulaires sont majoritairement
l’amylose (AA) et le syndrome néphrotique avec lésions
glomérulaires minimes ou avec hyalinose segmentaire
et focale. Ce dernier peut être précoce dans l’histoire
de l’hémopathie, révélateur dans la moitié des cas.
L’évolution est en règle générale favorable avec la
mise en place de la chimiothérapie anti-cancéreuse.
L’atteinte tubulo-interstitielle apparait ici singulière en
l’absence de facteurs iatrogéniques, infectieux évidents,
d’infiltration tumorale rénale ou de syndrome de lyse
pouvant la justifier.
Observation : un homme, âgé de 33 ans, sans
antécédent particulier hormis une consommation
quotidienne importante de cannabis (7 joints/j), a
présenté quatre épisodes de PA sévère en un an.
La symptomatologie combinait à chaque fois des
épigastralgies d’apparition brutale, transfixiantes
associées à des vomissements. Lors de la première
hospitalisation, le scanner abdominal confirmait une
pancréatite aiguë caudale grave (score Balthazar
modifié 8) compliquée d’un infarctus splénique liée
à une thrombose de l’artère splénique. Les principales
causes de PA avaient été éliminées : pas d’argument
biliaire, pas de consommation d’alcool, pas de prise
médicamenteuse pancréatotoxique, élimination des
causes métaboliques, absence d’anomalies congénitales,
absence de syndrome tumoral. Huit mois plus tard, Il était
à nouveau hospitalisé pour la même symptomatologie.
Le scanner authentifiait une pancréatite aiguë toujours
caudale avec une extension des infarctus spléniques. Un
bilan étiologique plus exhaustif de 2e intention éliminait
des causes génétiques et auto-immunes de PA. Seule
persistait une consommation active de cannabis. Deux
autres hospitalisations ont été ensuite nécessaires pour
des poussées récurrentes de PA contemporaines de la
poursuite d’une consommation de cannabis. L’évolution
était ensuite favorable à l’arrêt « définitif » du cannabis.
Discussion : le diagnostic de PA au cannabis a été
retenu dans cette observation après exclusion des autres
étiologies. La première observation a été rapportée en
2004 et, à cette date, neuf observations ont été au total
publiées. Les mécanismes physiopathologiques exacts
restent à préciser. Le rôle de récepteurs cannabinoïdes
présents dans le pancréas, particulièrement les CB1,
a été évoqué sur un plan expérimental. Une relation
dose-effet n’est pas démontrée. Au vu de la banalisation
et de la fréquence de la consommation de cannabis,
cette étiologie de PA, vraisemblablement méconnue et
sous-estimée, doit être envisagée, y compris en milieu
militaire. La détection de cannabis dans les urines
(prévalence de 13 % dans les armées), possible jusqu’à
une semaine après la prise, peut étayer un diagnostic
rétrospectif.
Une pancréatite aiguë stupéfiante.
Médecine interne, HIA Bégin, Saint Mandé.
A. LORVELLEC, L. THIRIET, C. ANDRIANJAFY,
C. MANGINOT, C. SAVA, A.-L. SEIGNE, A. GERVAISE,
M.-P. MASSOURE-SOCKEEL, PH. REY.
SMIMIT, HIA Legouest, Metz.
Introduction : l’alcool et la lithiase biliaire sont les
deux causes les plus fréquentes (80 %) de pancréatite
aiguë (PA). D’autres étiologies sont plus rares :
médicaments, hypercalcémie, hypertriglycéridémie,
anomalies congénitales, mutations génétiques… Aucune
étiologie n’est identifiée dans moins de 10 % des cas. Une
consommation de cannabis a été récemment rapportée
comme une nouvelle cause de PA.
216
Le légionnaire en a plein le dos.w
H. PICCHI, D. LEYRAL, D. KHENIFER, DEROSIER,
OLLATIHA, D. CONAN, D. AUGSTBURGER, S. CRÉMADES.
Légionnaire, âgé de 32 ans, 2 e REI, en mission
VIGIPIRATE à Paris. Au terme de la première
semaine, il présente brutalement des douleurs lombaires
droites insomniantes. Il est fumeur, consommait
occasionnellement du cannabis avant l’incorporation,
a présenté une crise palustre 10 ans auparavant, un
épisode de déshydratation spontanée en OPEX, et plus
récemment, deux mois avant l’admission, des douleurs
en regard de la scapula gauche, ayant duré six semaines
malgré la prise d’AINS. Pendant sa mission actuelle, il
réalisait plusieurs heures de musculation par jour, sans
repos musculaire. Au SAU initialement : contracture
société française de médecine des armées
des muscles paravertébraux droits, augmentés de
volume, syndrome rachidien lombaire, douleurs d’aspect
radiculaire L4, L5, anesthésie en raquette de la face
latérale de cuisse, recherche de conflit sur l’EIAS
négative. Boiterie d’esquive. Examens neurologiques
central et périphérique normaux. Pas d’amyotrophie,
myotonie, déficit myogène ou neuromusculaire.
Rhabdomyolyse (CPK 47 000 = 100 N), LDH
1 400, Myoglobine 3 700, cytolyse ASAT 10 N.
Pas d’hémoglobinopathie, pas d’hémolyse, bilan de
thrombophilie négatif. Hépatites et sérologies virales
EBV, CMV, VIH négatives. Anticorps antimuscles
négatifs.
TDM abdominopelvienne : foie gauche dysmorphique, sans aspect de fibrose. Pas de pathologie
abdominale chirurgicale. Pas d’anomalie intra ou
extra-axiale rachidienne. Pas de maladie lithiasique.
Échographie abdominale normale, sans dilatation des
voies urinaires, des voies biliaires.
IRM rachidienne : pas d’anomalie sur le rachis, mais
hyper T2 STIR diffus avec hyposignaux externes et
internes en carte de géographie, sur toute la hauteur des
muscles longissimus et iliocostal droits. Hyper T1gado
sur la partie supéroexterne droite, correspondant à
l’hyperT2. Pas de réhaussement T1gado des zones en
hyposignal T2STIR (allant contre une infection)
Les images évoquent une myolyse. Une prise de
pressions intramusculaires, effectuée 10 jours après
l’admission, retrouve des PIM augmentées, entre 30 et
40 mmHg sur les muscles concernés, versus 10 mmHg
sur les muscles controlatéraux.
Les normales décrites par la littérature sont
entre 0 et 10 mmHg. Quatre articles décrivent des lombar
compartment ou supraspinatus compartment syndromes.
Les chiffres de PIM retenus pour aponévrotomies sont,
par analogie avec les membres, pression artérielle
diastolique + 30 mmHg. Lorsqu’elles sont pratiquées,
celles-ci améliorent sensiblement les symptômes, sans
description d’amélioration fonctionnelle.
Hydratation avec alcalinisation initiale permet une
résolution de la biologie en une semaine. Les douleurs
sont discrètement controlées par morphiniques, après
deux semaines d’hospitalisation. Il fera un EMG
plusieurs semaines après l’hospitalisation, sera vu par
un neurologue, puis une IRM de contrôle. Arrêt du sport
pendant trois mois.
Au total, il est conclu à un syndrome des loges
paraspinales droites (right lombar compartment
syndrome), sans indication chirurgicale ; les douleurs
scapulaires précédemment décrites semblent être un
syndrome de loge du supraspinatus gauche. Bien qu’une
myosite n’ait pas formellement été éliminée, une biopsie
musculaire n’a pas semblé indispensable devant le
regroupement des muscles atteints, l’absence de déficit,
et la résolutivité de la myolyse biologique.
Concernant la prévention primaire et secondaire, nous
rappelons qu’il convient d’observer une récupération
après chaque séance de musculation, notamment
plusieurs jours de repos après plusieurs jours d’effort.
journée des internes et des assistants
Un arrêt du sport prolongé est préconisé. Une reprise
ultérieure des activités sera autorisée.
Une anguillulose très maligne.
M. GOMINET, L. MANGOUKA, C. ATANASIU,
A. CRÉMADÈS, D. DELAUNE, P. PASQUIER, S. CRÉMADÈS,
C. FICKO, C. RAPP.
Maladies infectieuses et tropicales, HIA Bégin, Saint-Mandé.
Hépato-gastro-entérologie, HIA Bégin, Saint-Mandé.
Anatomopathologie, HIA Bégin, Saint-Mandé.
Biologie médicale, HIA Bégin, Saint-Mandé.
Réanimation, HIA Bégin, Saint-Mandé.
Médecine interne et oncologie, HIA Bégin, Saint-Mandé.
Introduction : l’anguillulose maligne est une
parasitose importée de pronostic sévère. Son traitement
n’est pas consensuel.
Méthode : nous en rapportons une observation traitée
avec succès par Ivermectine parentérale et circulation
extracorporelle artério-veineuse (ECMO).
Résultats : une femme, âgée de 36 ans, originaire du
Bénin, était hospitalisée pour l’exploration de douleurs
abdominales intenses associées à des vomissements
évoluant depuis quatre mois. L’examen montrait
une dénutrition sévère. Les éosinophiles étaient
normaux. Les endoscopies digestives montraient
une congestion diffuse de la muqueuse avec des
ulcérations étagées. Le tableau évoluait vers une
défaillance multiviscérale conduisant à son transfert
en réanimation. Les biopsies du tube digestif et la
fibroaspiration bronchique mettaient en évidence des
larves de Strongyloïdes stercoralis. Devant la gravité
du tableau, la patiente bénéficiait d’une ECMO artérioveineuse. Un traitement par Ivermectine sous-cutané
12 μg/j (ATU) était administré pendant 7 jours, relayé
par 7 jours de traitement entéral devant l’évolution
favorable. Les suites initiales étaient marquées par
une méningite bactérienne à Enterococcus faecalis
traitée avec succès par amoxicilline pendant 14 jours.
La recherche d’une immunodépression permettait
de diagnostiquer une leucémie chronique à HTLV-1
sans indication thérapeutique actuelle. L’évolution
était marquée huit mois plus tard par la récidive d’une
symptomatologie à type de douleurs épigastriques,
associée à un amaigrissement, en rapport avec une
récidive d’anguillulose digestive. Un traitement par
Ivermectine puis Albendazole per os permettait une
régression de la symptomatologie. Du fait du caractère
récidivant de cette parasitose, un traitement mensuel
par ivermectine était initié.
Conclusion : cette observation confirme la gravité
des anguilluloses compliquant les infections par
HTLV1. Comme dans notre cas, l’Ivermectine par voie
parentérale disponible en ATU semble efficace mais
les schémas thérapeutiques sont discutés. La place de
l’ECMO utilisée avec succès chez notre patiente n’est
pas définie.
217
S
F
M
A
Communications affichées
Les prothèses vasculaires aortiques sont-elles
solides ? Rapport de deux cas de rupture tardive
de prothèses en Dacron et revue de la littérature.
A. AVRAMENKO, B. GRAND, A. MLYNSKI, G. BODDAERT,
C. PIERRET.
1 Service de chirurgie viscérale et vasculaire, HIA Val-de-Grâce, Paris.
2 Service de chirurgie thoracique et générale, HIA Percy, Clamart.
Introduction : les prothèses tissées en Dacron sont
largement utilisées comme substitut vasculaire pour
les artères de gros calibre (diamètre supérieur ou égal
à 16 mm). Les cas d’explantation pour dilatation ou
rupture sont exceptionnels.
Observation : nous rapportons deux cas de rupture de ce
type de prothèse : une rupture longitudinale du jambage
gauche d’une prothèse aorto-bi-iliaque survenue 23 ans
après l’implantation chez un homme, âgé de 88 ans,
et une rupture transversale bifocale aortique et iliaque
droite d’un pontage aorto-bi-femoral chez un patient,
âgé de 70 ans, 13 ans après l’intervention initiale.
Discussion : ces ruptures ont la particularité d’être
très tardives, non anastomotiques et sont survenues en
dehors de tout contexte infectieux ou traumatique. Cette
dégradation pourrait être due à un défaut structurel,
des traumatismes per-opératoires ou à des facteurs de
dégradation des polymères in vivo.
Conclusion : le délai de survenue de rupture confirme
la nécessité de surveillance régulière et prolongée par
écho-Doppler ou angio TDM.
Pancréatite aiguë et salmonellose
M. CHIPAULT, J. LE MASSON, F.-R. BOUVIER,
J.-M. COURNAC, C. JACQUIER, E. ZING, M. ALETTI.
Service de médecine interne, HIA Percy, Clamart.
Introduction : les causes des pancréatites aiguës (PA)
sont dominées par la lithiase biliaire et l’alcool qui
représentent plus de 80 % des cas. Les PA infectieuses
en sont une cause rare. De nombreuses bactéries,
parasites et virus ont été reconnus comme des agents
possibles de PA.
Cas clinique : Monsieur L, âgé de 55 ans, sans
antécédent notable, consultait aux urgences pour un
tableau de douleurs abdominales épigastriques intenses
accompagnées de diarrhées glaireuses. Le patient était
rentré d’un séjour de plusieurs semaines en Algérie dans
la nuit et les symptômes avaient débutés dans la matinée.
L’anamnèse ne trouvait pas de notion de consommation
éthylique.
L’examen clinique était pauvre et ne retrouvait qu’une
douleur sans défense à la palpation de l’épigastre chez
un patient apyrétique
Le bilan biologique retrouvait une augmentation
des paramètres inflammatoires (CRP à 200 mg/L sans
hyperleucocytose) ainsi qu’une élévation modérée de
la lipase à 1,5 N (105 UI/L). La coproculture mettait
en évidence une infection bactérienne à Salmonella sp.
218
L’antibiothérapie par Ofloxacine 200 mg x2/j associé
des gélules de Racécadotril permettaient l’arrêt des
diarrhées en 24 heures.
Discussion : chez ce patient atteint de salmonellose
digestive, le diagnostic de PA a été retenu sur des
données cliniques (douleur épigastrique transfixiante
rebelle aux antalgiques usuels), biologiques (élévation
de la lipase 3 N) et confirmé par l’imagerie médicale.
Dans la littérature, sur une série de 14 cas de fièvre
typhoïde, Hermans et al. ont trouvé une pancréatite
biologique chez sept malades. Elle a été confirmée
radiologiquement chez quatre d’entre eux. Baert et al.
ont trouvé une pancréatite, confirmée par l’imagerie
médicale, chez 22 % des malades ayant une gastroentérite à Salmonella. Dans cette série, l’élévation
des enzymes pancréatiques était progressive, avec un
pic sérique atteint au-delà du 3e jour d’hospitalisation
chez 71 % des malades (tout comme chez M. L), et la
guérison était rapide après traitement. La pathogénie
de ces pancréatites demeure imprécise : dissémination
bactérienne comme on le voit au cours des cholécystites
lithiasiques à Salmonella, réaction inflammatoire non
spécifique ?
Le traitement de ces pancréatites n’est pas différent
de celui des PA dues à une autre cause. Un traitement
médical associant réhydratation et antalgiques est
généralement suffisant dans les formes modérées.
Le traitement antibiotique s’impose toutefois dès le
diagnostic de PA à Salmonella.
Conclusion : la pancréatite aiguë est une complication
possible des infections à Salmonella. L’association d’un
tableau de gastro-entérite avec des douleurs épigastriques
intenses doit attirer l’attention du clinicien et aboutir au
dosage de la lipase Le diagnostic étiologique est apporté
par la coproculture. Le traitement associe réhydratation
et antibiothérapie. Le pronostic est bon et un traitement
médical s’avère généralement suffisant.
La leptospirose
J. LE MASSON, M. CHIPAULT, F. BOUVIER,
J.-M. COURNAC, C. JACQUIER, E. ZING, M. ALETTI.
Service de médecine interne, HIA Percy, Clamart.
La leptospirose est une zoonose transmis à l’homme
par les déjections de rongeur. L’infection de fait
généralement lors d’une baignade avec une peau lésée.
La maladie est caractérisée par un tableau fébrile, avec
une atteinte cutanée, hépatique, rénale voire cardiaque
et méningée. L’évolution est généralement favorable
même sans antibiothérapie.
La vaccination n’est plus recommandée au profit
d’une prophylaxie Doxycycline.
Le diagnostic biologique repose sur la PCR qui
est positive précocement. La sérologie ne se positive
qu’au 7e jour. Un diagnostic précoce est essentiel pour
anticiper les éventuelles complications.
société française de médecine des armées
Quelle voie d’abord pour l’ablation d’un corps
étranger à la frontière thoraco-abdominale ?
S. AGUIR, B. GRAND, V. RESLINGER, A. VAUCHASSADE
DE CHAUMONT, R. DE BLIC, L. DUPUYMONBRUN,
G. BODDAERT, S. BONNET.
Service de chirurgie thoracique et viscérale, HIA Percy, Clamart.
Introduction : les pertes militaires françaises au Mali,
sont au nombre de neuf et l’on compte plus d’une
cinquantaine de blessés. En raison d’un grand nombre
d’engins explosifs utilisés par les forces rebelles, les
soldats français sont victimes de plaies projectilaires
multiples. Nous rapportons un cas de polycriblage
secondaire à l’explosion d’un IED, avec la présence
d’un éclat métallique à la frontière thoraco-abdominale
qui sera traitée chirurgicalement.
Cas clinique : un homme, âgé de 22 ans, sans
antécédents médico-chirurgicaux. L’histoire est celle
d’un polycriblage secondaire à l’explosion d’un IED
contre un véhicule blindé, le patient était à proximité
sans gilet pare-balles. Le patient conscient était
immédiatement héliporté au Role 2 à Gao, où il est pris en
charge par une équipe médico-chirurgicale. À l’arrivée,
le patient était conscient et stable hémo-dynamiquement.
À l’examen clinique, on observait un polycriblage diffus
liés à des projectiles secondaires au niveau du thorax,
des deux membres supérieurs, l’occiput et du membre
inférieur gauche et une plaie soufflante latéro-thoracique
gauche de 2 cm. La radiographie thoracique mettait en
évidence un épanchement pleural bilatéral de moyenne
abondance confirmé par l’échographie FAST. Les
gestes réalisés sur place, ont été la mise en place d’un
pansement trois côtés sur la plaie soufflante, un drainage
thoracique bilatéral et le parage de tous les orifices
projectilaires. Le patient est donc évacué en urgence
en métropole à l’HIA Percy. À l’arrivée, le patient est
stable sur le plan hémodynamique. Les deux drains
thoraciques sont peu productifs d’un liquide hématique
et le drain thoracique droit est non perméable obstrué
par des caillots. Le scanner corps entier mettait en
évidence un hémothorax droit de moyenne abondance,
secondaire à un éclat de 3 cm situé dans l’espace interaortico-cave. Plus précisément entre l’aorte abdominale
et la VCI à la hauteur de l’abouchement des veines
sus-hépatiques. Ainsi qu’un pseudo-anévrysme de
l’aorte abdominale en regard de l’éclat en faveur d’une
plaie de l’aorte sans saignement actif. Après discussion
pluridisciplinaire, une indication chirurgicale est donc
posée en urgence afin de retirer l’éclat métallique en
contact intime avec des structures vasculaires devant
le risque hémorragique majeur. Le premier temps fut
vasculaire, avec la mise en place d’une endoprothèse
aortique au niveau de la zone anévrysmale par abord du
scarpa droit. Le deuxième temps fut cardio-thoracique,
avec la réalisation d’une thoracotomie antérolatérale en
regard du 6e espace intercostal. L’exploration mettait
en évidence un hémothorax avec de nombreux caillots.
L’éclat métallique, extra-péricardique est retrouvé dans
le ligament triangulaire avec en arrière la veine cave
journée des internes et des assistants
inférieure (VCI), et sera retiré après latéralisation du
cœur et de la VCI à gauche. Les suites post-opératoires
sont simples, avec une sortie à domicile dès le 10e jour
post-opératoire.
Discussion : cette observation rapporte le cas de
l’ablation d’un corps étranger métallique à la frontière
thoraco-abdominale secondaire à l’explosion d’un
IED. Les plaies par polycriblage sont majoritairement
explorées, les éclats métalliques doivent être retirés
en fonction de leur localisation, notamment s’ils sont
à proximité de structures vasculaires en raison du
risque élevé d’érosion et donc d’hémorragie massive.
Les projectiles secondaires sont le plus souvent
irréguliers, et s’installent dans les parties molles à un
haut degré de température occasionnant des lésions
de passage. Dans ce cas, une voie d’abord thoracique
première a été réalisée en raison de la localisation
supra-diaphragmatique de l’éclat avec la possibilité
d’agrandissement en laparotomie. Il existait un risque
majeur d’arrachement de la paroi postérieur de la VCI
lors de l’ablation du corps étranger métallique. Ainsi
le traitement des victimes de polycriblage reste avant
tout chirurgical et doit résulter d’une concertation
pluridisciplinaire.
Place de la splénectomie partielle laparoscopique
dans la prise en charge des kystes spléniques.
G. GIRAL, N. MOCELLIN, V. RESLINGER, A. DE CHAUMON,
S. AGUIR, Y. BAUDOUIN, E. HORNEZ, S. BONNET.
Service de chirurgie viscérale et générale, HIA Percy, Clamart.
Introduction : les kystes de la rate sont rares mais
d’étiologies variées. Le kyste épidermoïde représente
25 % des kystes spléniques non parasitaires. Bien
que bénignes, ces tumeurs peuvent dans certaines
circonstances se compliquer de rupture ou d’hémorragie
intrakystique.
Cas clinique : nous rapportons le cas d’un patient,
âgé de 23 ans chez qui a été découvert de manière
fortuite un volumineux kyste polaire supérieur isolé
de la rate. Le contexte, l’imagerie et la négativité de
la recherche parasitaire orientaient fortement vers un
kyste congénital. En raison du volume et du risque de
complication secondaire, de l’âge et de la localisation
du kyste, il a été traité par splénectomie partielle
laparoscopique. L’analyse histologique confirmait le
diagnostic de kyste épidermoïde.
Discussion : la découverte de kyste splénique pose
deux problèmes. Premièrement celui du diagnostic de
certitude ; la ponction-biopsie splénique étant rarement
justifiée, en raison des risques hémorragique ou de
dissémination parasitaire, l’imagerie est essentielle pour
guider la stratégie. Deuxièmement celui de l’indication
et de la stratégie chirurgicale. Le risque de rupture ou
d’hémorragie des kystes de plus de 5 cm justifie une
exérèse préventive. En l’absence de signe de malignité, la
splénectomie partielle laparoscopique permet de réaliser
cette exérèse et d’obtenir un diagnostic histologique
sans la morbidité d’une splénectomie totale. Le drainage
219
S
F
M
A
radiologique est également une option mais expose au
risque de récidive.
Conclusion : la découverte fortuite de kyste splénique
justifie une réflexion chirurgicale. Le bilan d’imagerie
permet de guider l’indication et la stratégie opératoire.
Érythrodermie paranéoplasique révélant un
adénocarcinome bronchique.
A. QUIBLIER, W. GASPARD, F. RIVIÈRE, H. LE FLOCH,
Y. SALLES, J. MARGERY.
Service de pneumologie, HIA Percy, Clamart.
Observation : nous rapportons l’observation d’un
fumeur, âgé de 81 ans hospitalisé un tableau d’altération
de l’état général-hyperéosinophilie-érythrodermie
généralisée, inexpliqué au terme d’un premier bilan
réalisé un mois plus tôt (scanner thoracique normal).
L’enquête étiologique était alors répétée et un nouveau
scanner mettait en évidence l’apparition de multiples
nodules pulmonaires en rapport avec un adénocarcinome
bronchique primitif (TTF1 +). L’évolution sous
chimiothérapie était favorable avec une quasi-disparition
de l’érythrodermie jusqu’alors cortico-résistante,
la normalisation de l’éosinophilie et une réponse
tumorale scanographique. Deux mois après l’arrêt du
traitement carcinologique, on observait une récidive
de la dermatose et de l’hyperéosinophilie, brutale et
contemporaine d’une progression tumorale majeure qui
entraînait le décès le mois suivant.
Commentaires : dans notre observation, l’évolution
concomitante de la dermatose et du cancer bronchique
sous l’effet de la chimiothérapie et à l’arrêt de celle-ci,
plaide en faveur du caractère paranéoplasique de
l’érythrodermie et de l’hyperéosinophilie.
L’érythrodemie n’est pas le syndrome paranéoplasique
le plus fréquent dans le cancer bronchique mais elle a
déjà été décrite dans les tumeurs solides. L’association
d’une tumeur solide à une hyperéosinophilie n’est pas
non plus fortuite, en particulier dans les carcinomes
bronchiques et digestifs.
Embolie pulmonaire septique sur endocardite
infectieuse de la valve tricuspide à Serratia
marcescens chez un toxicomane.
H. BILLERACH. W. GASPARD, F. RIVIÈRE, H. LE FLOCH,
Y. SALLES, J. MARGERY.
Service de pneumologie, HIA Percy, Clamart.
Observation : un toxicomane sevré depuis 3 ans
présentait une oppression thoracique aiguë et des
crachats hémoptoïques. L’examen clinique notait des
œdèmes des membres inférieurs, un gros genou, un
souffle systolique tricuspidien 2/6 majoré à l’inspiration,
une SpO2 = 94 %. La biologie montrait : Hb = 9,4,
CRP = 92, PaO2 = 75, PCO2 = 27, protéinurie ++. La
TDM thoracique montrait des nodules sous-pleuraux
pseudo-kystiques à paroi fine dans les deux champs.
Le tableau évoquait une embolie septique (EPS) à
point de départ valvulaire cardiaque. Le diagnostic
d’endocardite tricuspidienne (ET) était affirmé par
l’échocardiographie (végétation de 22 mm) et les
220
hémocultures (Serratia et Staphylococcus). La présence
de CIC sériques expliquait les OMI (glomérulopathie),
l’anémie (hémolyse), l’hydarthrose (arthrite). Après
quatre semaines de Céfotaxime-Gentamicine, la TDM
se normalisait et les hémocultures étaient stériles mais la
végétation persistait et les manifestations immunitaires
récidivaient. Une chirurgie valvulaire conservatrice
était réalisée (ablation de la végétation). L’évolution
était alors favorable avec une normalisation de la
fonction rénale et une reprise des activités habituelles.
Commentaires : chez un sujet toxicomane IV même
sevré, un tableau embolique doit faire rechercher une
EPS staphylococcique et recherche une ET négligée.
Outre la richesse sémiologique, cette observation offre
des aspects originaux aux plans diagnostique (3 ans
après le sevrage), microbiologiques (double infection)
et thérapeutique (chirurgie inhabituelle dans les ET).
Atteinte endobronchique de la maladie de Crohn :
à propos d’un cas.
S. LE BUREL, F. RIVIÉRE, H. LE FLOCH, Y. SALLES,
J. MARGERY.
Service de pneumologie, HIA Percy, Clamart.
Introduction : parmi les manifestations extrapulmonaires de la maladie de Crohn, les atteintes
pulmonaires sont rarement décrites. Nous rapportons
un cas d’atteinte endobronchique localisée.
Présentation du cas : un patient, âgé de 66 ans,
présentait depuis 25 ans une maladie de Crohn associée
à une sondylarthrite ankylosante, alors en abstention
thérapeutique. Non-fumeur, il ne présentait aucun autre
antécédent notable.
Il se présentait en consultation pneumologique devant
quelques expectorations claires évoluant depuis quelques
mois, sans hémoptysie ni dyspnée. L’auscultation
pulmonaire était libre et symétrique.
Le scanner retrouvait une très discrète atélectasie
lingulaire. L’endoscopie bronchique visualisait une
sténose inflammatoire non exubérante à l’orifice
d’entrée de la lingula.
L’analyse anatomopathologique des biopsies
retrouvait : un revêtement de surface constitué de cellules
cubo-cylindriques dystrophiques sans atypies ; et un
chorion siège de remaniements fibro-inflammatoires
assez marqués à prédominance de cellules mononucléées.
La gêne fonctionnelle étant minime, avec une atteinte
fibrosante déjà avancée, aucun traitement spécifique ne
sera instauré. Une surveillance annuelle pendant 2 ans
objectivera une stabilité clinique, scannographique et
endoscopique.
Discussion : les manifestations extra-intestinales de
la maladie de Crohn sont multiples : spondylarthrites,
érythème noueux, pyoderma gangrenosum, cholangite
sclérosante primitive… Les manifestations pulmonaires
sont rares, estimées à 0,4 % des patients. Elles sont
polymorphes :
- alvéolaire : alvéolite lymphocytaire asymptomatique ;
- voies aériennes : décrites ci-dessous ;
société française de médecine des armées
- parenchymateuses : pneumopathie interstitielle
diffuse, notamment de type BOOP, ou granulomateuse ;
- pleurales : pleurite, épanchement liquidien ou
pneumothorax
- iatrogènes : infections opportunistes, toxicité
pulmonaire directe.
L’atteinte des voies aériennes correspond à une
inflammation chronique possible à tous les étages
(larynx, trachée, bronches, bronchioles) ou à une
bronchiectasie, qui semble être la manifestation la plus
fréquente.
La présentation clinique est très variable, en fonction
de l’atteinte proximale ou distale. Elle est le plus souvent
chronique, essentiellement sous la forme d’une toux
sèche et d’expectorations avec épisodes de surinfections
(en cas d’atélectasie ou de bronchiectasie). Il existe
parfois une dyspnée, voire une insuffisance respiratoire
aiguë dans le cas particulier d’une laryngite aiguë en
poussée. Des cas de pseudo-asthme ont également
été décrits, témoignant alors d’une hyperréactivité
bronchique liée à l’inflammation chronique.
Un examen endoscopique endobronchique est
indispensable pour un bilan lésionnel précis. Il retrouve
en cas d’atteinte trachéo-bronchique des lésions
inflammatoires sténosantes avec parfois des lésions
blanchâtres éparses. Les prélèvements microbiologiques
et biopsiques élimineront un diagnostic différentiel
(infectieux ou tumoral essentiellement).
L’analyse histologique retrouve des lésions analogues
à celles retrouvées sur les biopsies intestinales : méta/
dysplasies épithéliales, infiltrats inflammatoires
volontiers granulomateux et de possibles ulcérations
muqueuses.
L’évolution est le plus souvent corrélée à l’activité
de la maladie intestinale, avec le risque de lésions
irréversibles liées à la fibrose.
Le traitement sera anti-inflammatoire, privilégiant
les corticoïdes dans un premier temps. L’indication
sera posée en fonction de la sévérité de l’atteinte,
principalement évaluée par la clinique et les tests
fonctionnels, ainsi que par le risque d’évolution vers
des lésions irréversibles.
Conclusion : les atteintes spécifiques trachéobronchiques de la maladie de Crohn sont rares mais
doivent être reconnues pour poser l’indication d’un
traitement anti-inflammatoire permettant d’éviter
l’évolution vers des lésions séquellaires. L’endoscopie
bronchique est indispensable pour assoir le diagnostic
et éliminer une cause tumorale ou infectieuse.
Métastase musculaire d’un mésothéliome pleural
malin.
P. ANNEDE, S. LE BUREL, W. GASPARD, P. SAINT
BLANCARD, J. POTET, A. NIANG, H. LE FLOCH,
F. RIVIÉRE, Y. SALLES, J. MARGERY.
Service de pneumologie, HIA Percy, Clamart.
Service d’anatomopathologie, HIA Percy, Clamart.
Service de radiologie, HIA Percy, Clamart.
Introduction : le mésothéliome pleural malin (MPM)
est une néoplasie rare, au pronostic sombre avec une
journée des internes et des assistants
survie médiane inférieure à 1 an, et avec une évolution
principalement loco régionale. Pourtant de par les
progrès dans la prise en charge de cette maladie, le
clinicien est de plus en plus amené à observer des
diffusions métastatiques atypiques, notamment chez
des longs survivants.
Observation : nous rapportons le cas d’une patiente,
âgée de 79 ans, non fumeuse, sans exposition à
l’amiante, diagnostiquée en 2007 d’un MPM droit
épithélioïde, traité par deux lignes de chimiothérapie et
sans traitement actif depuis six mois dans un contexte
de stabilité radiologique et clinique. À l’occasion
d’une consultation réglée de suivi, elle rapporte une
cruralgie droite, évoluant à bas bruit depuis deux mois et
s’aggravant dans un contexte récent d’altération de l’état
général. Le scanner puis L’IRM permettent de dépister
une lésion tissulaire localisée dans le muscle psoas
droit avec extension épidurale T12-L1. Une biopsie
sous scanner confirme la nature métastatique de cette
lésion. Une radiothérapie externe à visée antalgique et
décompressive de 30Gy en dix fractions est envisagée,
mais non réalisée dans le contexte d’une évolutivité
tumorale thoracique accélérée amenant au décès 15 jours
plus tard, à 3,5 ans du diagnostic initial.
Commentaires : à notre connaissance, seulement trois
cas de métastases musculaires ont été décrits dans la
littérature. Ce sont des métastases métachrones qui
surviennent sur une pathologie déjà avancée. La rareté de
ces localisations impose une documentation histologique
afin de poser un diagnostic. Il est fondamental de ne
pas les méconnaître afin de les prendre en charge
efficacement dans le cadre d’une approche multimodale,
car la chimiothérapie, les antalgiques et des traitements
locaux type radiothérapie peuvent améliorer la qualité
de vie des patients.
Une survie exceptionnelle !
F. CHARTON, F. RIVIÈRE, H. LE FLOCH, Y. SALLES,
W. GASPARD, P. SAINT BLANCARD, J. MARGERY.
Service de Pneumologie, HIA Percy, Clamart.
Introduction : les tumeurs neuroendocrines du thymus
(TNET) ont été décrites pour la première fois dans les
travaux de Rosai et Higa en 1972.
Il s’agit de tumeurs rares, rapportées moins de 200 fois
dans la littérature et au pronostic souvent effroyable.
Patient et méthode : M. B., un homme, âgé de 68 ans
sans antécédent, consulte pour asthénie et toux. La
clinique est sans particularité. Cependant les examens
paracliniques révèlent une tumeur du médiastin antérosupérieur.
Le diagnostic histologique est réalisé par thoracotomie
avec thymectomie seule qui retrouve à l’examen
anatomopathologique une tumeur carcinoïde typique
stade I de Masaoka.
Aucun traitement adjuvant n’est réalisé ni radiothérapie
ni chimiothérapie. Une surveillance pluriannuelle puis
annuelle avec biologie et scanner thoracique de contrôle
objective l’absence de récidive locale ou à distance à
8 ans du diagnostic initial
221
S
F
M
A
Discussion : les TNET sont des tumeurs rares et de
pronostic très péjoratif. Dans les séries de la littérature,
la survie à 5 ans est faible, souvent inférieure à 20 % et
chute à moins de 5 % à 10 ans.
Cependant dans notre exemple, le patient bénéficie
d’une survie exceptionnelle. Il apparaît que la précocité
et la qualité de l’exérèse chirurgicale est prépondérante
non seulement dans la survie du patient mais aussi dans
sa durée de vie sans apparition de récidive locale ou
secondaire.
Certains auteurs évoquent la plus-value d’un traitement
adjuvant par chimiothérapie voire radiochimiothérapie.
Dans notre cas, le patient n’a bénéficié ni de l’un ni de
l’autre et vit maintenant sans récidive ni complication
à 8 ans du diagnostic.
Conclusion : un diagnostic précoce et une prise en
charge chirurgicale optimale sont des éléments clefs
dans la survie des patients atteints de TNET.
Il s’agit cependant de tumeurs rares, ce qui les
rend méconnues et difficiles à traiter en l’absence de
consensus.
L’indication ou non de la radiochimiothérapie pourrait
être le sujet d’études à l’avenir.
L’hémi-Castaing et ses astuces.
C. CHOUFANI, R. BARTHÉLÉMY, O. BARBIER, S. RIGAL.
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, HIA Percy, Clamart.
L’hémi-Castaing est une technique chirurgicale de
correction de l’instabilité chronique de cheville par
reconstruction non anatomique (ligamentoplastie au
tendon du court fibulaire). Les résultats positifs en sont
déjà démontrés. Nous vous présentons les aménagements
techniques que nous apportons à ce geste chirurgical afin
d’atténuer son caractère invasif, et d’en améliorer les
résultats cicatriciels et esthétiques, tout en conservant
sa simplicité et sa rigueur originelles.
Étude de la tolérance et de l’état de fatigue au
cours de la préparation physique initiale des EVAT
au CFIM de Gap. Étude de l’effet sur les capacités
en force et en endurance.
Y. BAUVENT, H. SANCHEZ, A. MALGOYRE, B. GINON.
Service de médecine physique et de réadaptation, HIA Laveran, Marseille.
Centre médical des armées de Varces, antenne médicale de Chamonix.
Institut de recherche biomédicale des armées, Brétigny sur Orge.
Objectif : la formation générale initiale (FGI) des
Engagés volontaires de l’armée de Terre (EVAT) est une
période à risque traumatique. Cette formation est-elle
actuellement bien tolérée ?
Méthode : il s’agit d’une étude de cohorte prospective,
descriptive. Elle s’est déroulée au Centre de formation
initiale militaire (CFIM) de Gap de septembre 2012 à
avril 2013. Tous les EVAT ont été inclus. Au cours de
la FGI L’incidence du surentraînement a été évaluée à
trois reprises par le questionnaire de la Société française
de médecine du sport (SFMS). L’incidence de survenue
de pathologie traumatique a été relevée au moyen d’un
questionnaire standardisé rempli par les médecins
222
consultés. Une analyse anthropométrique a également
été réalisée.
Résultats : 155 sujets ont été inclus, 5 (3 %) sujets
ont présenté un état de surentraînement ; 24 pathologies
traumatiques ont été relevées, concernant ainsi 15 %
des sujets. Les sujets présentant une augmentation du
score de surentraînement avaient un risque accru de
traumatisme : 35 % versus 10 % (p = 0,01). Les sujets
ayant présenté un traumatisme avaient un pourcentage
de masse grasse initial plus élevé : 14,6 % versus 12,8 %
(p < 0,01).
Discussion : la FGI au CFIM de Gap est bien
tolérée comparativement à d’autres études. Le suivi
du pourcentage de masse grasse et du score de
surentraînement semble être intéressant dans le suivi
de ce type de population, afin de prévenir la survenue
de pathologies traumatiques.
Un vieux qui chute puis dégringole…
P. CONAN, H. PICCHI, E. AUGSTBURGER, J.-B. SOURAUD,
A.-C. FOUGEROUSSE, S. KHENIFER, G. LEYRAL,
S. CRÉMADÈS.
Service de médecine interne-oncologie, HIA Bégin, Saint-Mandé.
Service de pathologie, HIA Bégin, Saint-Mandé.
Introduction : la dermatomyosite et la polymyosite
sont des myopathies inflammatoires relevant d’un
mécanisme auto-immun dirigé respectivement contre les
vaisseaux endomysiaux et les fibres musculaires. Leur
association avec le cancer est établie, en particulier les
cancers de l’ovaire, du sein, du poumon, de l’estomac,
du colon et le lymphome.
Par ailleurs, l’Hépatite C chronique est associée à de
nombreuses réactions dysimmunitaires (Polyarthrite
rhumatoïde, Vascularite, Lupus, GNMP)
Observation : n rapportons le cas d’un patient, âgé de
85 ans, aux antécédents d’hypertension artérielle et de
fibrillation auriculaire consultant au Service d’accueil
des urgences pour altération de l’état général compliquée
de chutes à domicile avec impossibilité de se relever
par faiblesse musculaire proximale des cuisses et de la
ceinture scapulaire.
L’examen clinique d’entrée retrouve un érythème
à distribution héliotrope en ailes de papillon (cuir
chevelu, visage, cou) compliqué de lésions crouteuses
et vésiculaires en périphérie.
On objective un déficit moteur proximal, bilatéral et
symétrique (ceinture scapulaire et cuisses) coté à 4/5
sans atteinte sensitive ou sensorielle.
Les explorations paracliniques retrouvent une
rhabdomyolyse biologique, une sérologie positive pour
le virus de l’hépatite C, une monocytose chronique à plus
de 1 100 éléments/mm3 associée à une thrombopénie
modérée (145 000/mm3) conduisant à la réalisation
d’un myélogramme compatible avec le diagnostic de
Leucémie Myelo-monocytaire type 1.
Les enzymes musculaires sont augmentées (CPK
10180 Ui/L, ASAT 360 UI/L, LDH 1530 UI/L).
L’alpha-foeto-protéine est à près de 42 000 μg/L.
société française de médecine des armées
Le scanner abdomino-pelvien retrouve des
plages hétérogènes des segments IV, V et VIII,
hypervasculaires, hétérogènes après injection, d’allure
suspecte, associées à de multiples nodules hépatiques
satellites et à des adénomégalies coelio-mésentériques
d’allure secondaire.
La ponction-biopsie hépatique est en faveur d’une
tumeur peu différenciée évoquant un carcinome
hépatocellulaire.
La biopsie cutanée est évocatrice d’une dermatomyosite.
L’évolution clinique est rapidement défavorable
avec aggravation de la quadriparésie (1/5 cuisse droite,
2/5 cuisse gauche et ceinture scapulaire) et apparition
d’une dysphagie mixte aux solides et aux liquides et
une dysphonie.
L’ensemble est donc évocateur d’un carcinome
hépato-cellulaire sur Hépatite C chronique active avec
dermatopolymyosite paranéoplasique dans un contexte
de leucémie myélo-monocytaire chronique type 1,
compliquée de septicémie à staphylocoque aureus,
d’une pneumopathie d’inhalation et d’une colite à
campylobacteur jejuni.
Discussion: les auto-anticorps anti-muscles, notamment
les anticorps anti tRNA synthétase et les anti-Mi2 sont
la cause des tableaux de dermatopolymyosites.
Les dermatopolymyosites paranéoplasiques sont rares
et encore moins fréquemment associées à un carcinome
hépato-cellulaire. La physiopathologie est encore mal
connue mais des expérimentations in vitro soumettent
l’hypothèse de sites homologues entre protéines
hépatocytaires et auto-antigènes Mi2 responsables de
réactions croisées par le biais des auto-anticorps anti
Mi2.
De plus, quelques cas de la littérature suggèrent que
le virus de l’hépatite C interagit avec l’aminyl-tRNA
synthetase, cible des anticorps anti tRNA synthetase,
induisant de faite une réaction croisée.
Conclusion : dans notre observation, la dermatopolymyosite est secondaire à un carcinome
hépatocellulaire induit par une hépatite C chronique.
Bien qu’elle soit très probablement paranéoplasique, on
ne doit pas négliger le rôle de l’infection virale.
journée des internes et des assistants
Une pile casse-pied.
P. VANHAECKE, V. KANCZUGA, S. BELLIER, B. AZMAN,
J.-P. HYRIEN, L. BONNEVIE.
Service d’accueil des urgences, HIA Percy, Clamart.
Service de cardiologie, HIA Percy, Clamart.
Nous rapportons le cas d’un patient, âgé de 87 ans,
coronarien, porteur d’un pacemaker depuis 2002, qui
a présenté une syncope avec prodromes en poussant la
porte de son immeuble de la main droite. Le malaise a
eu pour conséquence une fracture de la malléole externe
de la cheville droite.
Nous discutons dans cette observation des modalités
du diagnostic étiologique du malaise et de la prise en
charge.
Le patient est porteur d’un pacemaker avec sondes
unipolaires.
Le contrôle du stimulateur cardiaque retrouve des
paramètres de sondes normaux.
L’analyse des mémoires embarquées retrouve
plusieurs enregistrements d’événements, à type de
pauses, dépassant les trois secondes et jusque-là
asymptomatiques.
Afin de comprendre la cause de ce malaise, nous
avons cherché à en reproduire les circonstances. Le
patient, sous contrôle télémétrique a dû réaliser une série
de mouvements contrariés du bras droit.
Le test a été cliniquement positif, reproduisant une
lipothymie.
Les myopotentiels pectoraux ont été détectés par
la sonde unipolaire comme une activité ventriculaire
spontanée, ce qui a inhibé la stimulation réglée à 60/
min, vitale chez ce patient stimulodépendant.
Sur les sondes bipolaires, la détection de l’activité
électrique est beaucoup plus spécifique, n’intégrant pas
un vecteur allant de l’extrémité de la sonde au boîtier qui
dans notre observation est responsable de la détection
de myopotentiels pectoraux.
L’incidence des symptômes en lien avec ces
surdétections est faible, mais les conséquences peuvent
être dommageables comme chez notre patient.
Actuellement ce problème est de moins en moins
rencontré avec la généralisation des sondes bipolaires,
mais dans le cadre d’un malaise chez un patient porteur
d’un pacemaker avec sonde unipolaire, la recherche des
surdétections doit être systématique.
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société française de médecine des armées