Journée des internes et des assistants du 14 octobre 2010.

Sociéte française de médecine des armées
Journée des internes et des assistants
du 14 octobre 2010.
Communications orales
Médecine
Radiologie interventionnelle diagnostique en
sénologie : résultats de six mois d’activité à l’HIA
Bégin et revue de la littérature.
E. PÉROUX, C. HÉLISEY, S. MASSE, A. CRÉMADES,
B. FRABOULET, V. CLAUDE, C. CARTRY, S. CRÉMADES.
Service d’anatomopathologie, HIA Bégin.
Service de radiologie, HIA Bégin.
Service de Médecine Interne et Oncologie, HIA Bégin.
Objectif : le cancer du sein est un véritable problème
de santé publique, il est la 1re cause de décès par cancer
chez la femme (18,9 %). Le taux de mortalité est en
décroissance depuis 2000, en grande partie amélioré
par la généralisation du dépistage du cancer du sein.
L’HIA Bégin s’est doté des infrastructures et du matériel
nécessaires aux prélèvements à visée diagnostique
des lésions mammaires suspectes. Nous avons étudié, sur
six mois, l’activité radiologique interventionnelle
diagnostique en sénologie à l’HIA Bégin et comparé nos
résultats aux données de la littérature.
Matériel et Méthodes : 118 biopsies percutanées
de lésions mammaires classées ACR 4 ou 5 ont été
réalisées dans le service de radiologie de l’HIA Bégin
du 1 er janvier au 30 juin 2010 dont 68 microbiopsies
échoguidées de masses et 50 macrobiopsies stéréotaxiques de foyers de microcalcifications (49) ou de
masses non visibles en échographie (1).
Résultats : concernant les microbiopsies, une
pathologie maligne a été confirmée dans 56 % des cas
avec principalement des carcinomes canalaires infiltrant
(76,3 %), puis des carcinomes intracanalaires (15,8 %)
et des carcinomes lobulaires (13,1 %), plus rarement
un lymphome (2,6 %) et un carcinome mucineux
infiltrant (2,6 %). Les lésions bénignes représentaient
51,5 % dont 42,8 % d’adénof ibrome et 14 % de
mastopathie f ibrokystique. Concernant les macrobiopsies, les lésions malignes représentaient 65 % des
prélèvements : les carcinomes intracanalaires (87,5 %)
étaient très majoritaires avant les carcinomes canalaires
infiltrant (12,5 %), aucun autre type histologique malin
n’était retrouvé. Les lésions bénignes représentaient
médecine et armées, 2011, 39, 3, xx-xx
35 % dont 60 % de mastopathie f ibrokystique,
14 % d’adénofibrome et 20 % d’adénose.
Discussion : depuis la généralisation du dépistage du
cancer du sein, l’incidence de celui-ci ne cesse de croître,
mais avec un taux de mortalité en décroissance. La
réalisation de biopsies de lésions suspectes détectées
par l’imagerie permet de diagnostiquer des tumeurs
souvent localisées et donc de meilleur pronostic. Nos
résultats sont conformes aux données de la littérature ce
qui conf irme la place importante de la radiologie
interventionnelle dans la stratégie diagnostique et
thérapeutique en sénologie du fait de la qualité de la
technique, des biopsies réalisées et la collaboration
étroite anatomo-radio-clinique. En effet, les biopsies
obtenues par cette technique apportent les données
nécessaires, type histologique, grade histo-pronostique,
analyse de biologie moléculaire (récepteurs hormonaux,
Her2) pour une prise en charge thérapeutique adaptée en
cas de lésion maligne.
Migration secondaire des cathéters de chambre
implantable : mécanismes, prise en charge
thérapeutique et moyens de prévention.
C. HÉLISSEY, C. CHARGARI, L. MANGOUKA, M. FONDIN,
B. DE LA VILLÉON, L. MONTAGLIANI, V. DUVERGER,
S. CRÉMADES.
Service de médecine interne et oncologie, HIA Bégin.
Service de chirurgie viscérale et vasculaire, HIA Bégin.
Service d’oncologie radiothérapie, HIA Val-de-Grâce.
Objectifs : la migration secondaire de l’extrémité
distale du cathéter de site implantable intraveineux (SIV)
est un événement rare, seules quelques observations
isolées sont rapportées dans la littérature, mais source de
morbidité et des retards thérapeutiques. À travers trois
observations où cette complication est observée malgré
un contrôle radiographique initial satisfaisant, nous
discutons des différentes hypothèses sur le mécanisme de
cette complication, d’une prise en charge adaptée et des
moyens de prévention.
Observations : le patient n° 1 (pt 1), suivi pour un cancer
du colon métastatique, était hospitalisé à J47 de la pose du
SIV pour un syndrome cave supérieur. Le patient n° 2 (pt
2), suivi pour un cancer de la sphère ORL, présentait à J8
de la pose un hématome indolore en regard du point
d’injection. Le patient n° 3 (pt 3), suivi pour un cancer
263
S
F
M
A
colique de stade III, était hospitalisé à J15 de la pose, mais
aucun reflux n’était alors retrouvé au niveau du SIV. Pour
les trois patients, un contrôle radiologique était alors
effectué, montrant une extrémité distale du cathéter
située en région latérocervicale droite. Une échographie
doppler était réalisée, conf irmant la migration
intrajugulaire interne droite du cathéter, mais objectivant
une thrombose jugulaire associée en regarde de
l’extrémité du SIV chez le pt 1 et pt 3 uniquement et
imposant chez eux une anticoagulation à dose efficace.
L’ablation du SIV était réalisée chez le pt 1 et pt 3 ; elle
est en attente chez le pt 3. Chez le pt 2, le cathéter était
replacé par radiologie interventionnelle via un guide,
permettant ainsi la reprise de la chimiothérapie.
Discussion : le SIV est constitué d’une partie intra
et extravasculaire, toutes deux mobiles et sujettes à
des forces physiques pouvant entrainer la migration
secondaire de l’extrémité distale de la chambre
implantable. Les facteurs intervenant dans cet événement
incluent certains mouvements du corps (rotation de la
tête), les chocs brutaux, les variations de pression
intrathoracique et du flux sanguins. Il n’existe pas de
consensus pour la prise en charge d’une migration
secondaire non compliquée, mais le repositionnement
radiologique constitue une option efficace. En présence
d’une complication, telle que la thrombose, un traitement
anticoagulant à dose efficace doit être instauré, suivi de la
dépose du SIV. La prévention primaire pourrait reposer
sur l’identification des patients à risque. Ainsi, lors de la
pose du SIV, il pourrait être demandé au patient de
tousser sous contrôle scopique pour dépister une
éventuelle ascension de l’extrémité distale du SIV. Dans
ce cas, une radiographie thoracique à J8 de la pose ou
avant chaque utilisation du SIV semble devoir être
considérée. La prévention secondaire repose sur la
dépose puis la pose d’un nouveau cathéter plus long et le
contrôle des facteurs de risque.
Conclusion : évènement rare, la migration secondaire
de l’extrémité des SIV expose à des complications
potentiellement sérieuses. Sa prise en charge dépend de
l’existence d’une thrombose associée. Des travaux sont
en cours sur des séries plus conséquentes afin de mieux
déterminer la stratégie thérapeutique et les moyens de
prévention optimaux.
Dépistage de la carence en vitamine D chez
la personne âgée hospitalisée.
A TRIGNOL, P
C. MARIMOUTOU.
LE
BOUGEANT,
M.
OLIVER,
Service de médecine interne, HIA Laveran.
Laboratoire de biochimie, HIA Laveran.
DESP Sud, IRBA antenne de Marseille.
Si le rôle fondamental de la vitamine D sur
l’homéostasie calcique et la prévention des maladies
osseuses (rachitisme, ostéomalacie et ostéoporose) est
connu de longue date, ses effets extra-osseux sur de
nombreux organes et tissus sont de découverte plus
récente. La vitamine D est une véritable hormone qui
réduit les chutes, agit sur la douleur, les maladies autoimmunes, cardiovasculaires, les fonctions cognitives et
potentiellement certains cancers. Or l’insuffisance en
264
vitamine D est un problème majeur de santé publique
qui affecte particulièrement les sujets âgés.
Nous avons réalisé à l’HIA Laveran une étude
prospective d’une durée de six mois (de mai à
octobre 2009) avec comme objectif de déterminer
la prévalence et le degré d’insuffisance en vitamine D
chez 489 sujets âgés de plus de 75 ans hospitalisés
pour une courte durée.
Dans notre population à majorité féminine (58 %
de femmes), âgée en moyenne de 84 ans (écart type=
1,46), la prévalence de la carence en vitamine était de
91,4 % (n=448).
Une carence sévère (250HD inférieure à 10 nmol/l)
était retrouvée chez 11 % des patients (n=54). La
prévalence de la carence en vitamine D variait de 94 % en
juin à 84 % en juillet pour remonter à 96 % en septembre.
La carence en vitamine D de la personne âgée est
donc très fréquente tout au long de l’année dans le Sud
de la France avec un creux aux mois de juillet et août.
Un dosage systématique de la 250HD au cours de
l’hospitalisation et la mise en place d’une supplémentation serait souhaitable chez les patients âgés de
plus de 75 ans.
Idées suicidaires aux urgences psychiatriques :
étude prospective aux urgences du Pôle
psychiatrique Centre de Marseille.
S. MOROGE, M. PILARD.
Service de psychiatrie, HIA Laveran.
Une enquête épidémiologique descriptive de
type prospectif portant sur l’idéation suicidaire aux
urgences psychiatrique a été réalisée à Marseille.
La population source était constituée par l’ensemble
des patients admis dans le service des urgences du Pôle
psychiatrique Centre.
L’enquête se présentait sous la forme d’un fascicule
comportant trois questionnaires : « Inf irmier »,
« Psychiatre » et « Patient ».
L’estimation du risque suicidaire se faisait d’une part
par une échelle visuelle analogique (EVA) similaire pour
les patients et les soignants, d’autre part par des échelles
validées dans la littérature (échelle de suicidalité SBQ-R
et échelle du désespoir de Beck).
Au total, 112 questionnaires ont étés distribués et 84
se sont révélés interprétables.
Selon l’évaluation du psychiatre des urgences, le motif
de consultation principal était : en premier lieu
l’angoisse/anxiété (dans 33,3 % des cas), puis la prise en
charge d’une tentative de suicide (dans 20,2 % des cas),
puis des symptômes de la lignée psychotique
hallucinations/délire/dissociation (dans 10,7 % des cas).
Les pathologies psychiatriques préexistantes étaient
principalement des troubles de l’humeur (dans 25 % des
cas), on retrouvait 19% de psychose et 16,7% d’addiction.
Six pourcent des patients déclaraient venir pour
des idées suicidaires, mais 59,8 % étaient à risque
suicidaire selon le score SBQ-R, ce qui est très
supérieur aux données de la littérature (13 % dans
la population générale).
société française de médecine des armées
Concernant l’évaluation du risque suicidaire les
résultats de l’EVA des patients étaient bien corrélés à
ceux des soignants, ils étaient également bien corrélés
aux échelles SBQ-R et de Beck. L’échelle que nous avons
crée semble donc un bon outil pour estimer le risque
suicidaire des patients de façon simple et rapide.
BNP, vous avez dit BNP ? Étude sur la pertinence
de prescription du Brain Natriuretic Peptide
à l’HIA Percy.
S. BISCONTE, S. DAVID, J. DEROCHE, P. CLAPSON,
P. VEST, P. HENO.
Service de cardiologie et médecine aéronautique, HIA Percy.
Service de réanimation, HIA Percy.
Laboratoire de biochimie, HIA Percy.
Le Brain Natriuretic Peptide (BNP) est un marqueur
biologique très utile dans le diagnostic des dyspnées et le
suivi de l’insuffisance cardiaque. En aucun cas, il ne
permet de suivre le remplissage d’un patient. Ainsi, sauf
cas exceptionnel, il ne devrait pas être dosé plus de deux
fois par hospitalisation.
Malheureusement, il est souvent prescrit de façon
excessive ou inadaptée ce qui représente un surcoût pour
l’hôpital. Il a donc été décidé de réaliser une étude sur la
pertinence de prescription du BNP avant et après la
diffusion d’une information spécifique aux équipes
médicales et paramédicales. Cette étude s’inscrit dans
l’évaluation des pratiques professionnelles.
Matériel et méthode : une première phase d’étude a été
réalisée sur 75 jours en 2008-2009 et a permis l’analyse
quantitative de 371 prescriptions de BNP et qualitative de
55 dossiers. En se basant sur les données de la littérature,
nous avons diffusé une f iche d’information sur la
« bonne » utilisation du BNP. Celle-ci a été validée par le
conseil d’examens de laboratoire, publiée sur le site
qualité d’hôpital et présentée individuellement aux
équipes médicales et paramédicales. La seconde phase
d’étude, identique à la première et réalisée un an plus tard,
a permis de mesurer l’impact de cette formation (288
BNP et 51 dossiers analysés).
Résultats : on observe une diminution de 22 % du
nombre de BNP prescrit entre les deux phases d’étude.
Cette diminution prédomine sur les prescriptions du
service des urgences (-36 %). Dans les services
d’hospitalisation, le nombre de patient ayant bénéficié
plus de trois BNP au cours de la même hospitalisation
passe de 18 % à 8 %. Au niveau qualitatif, les BNP
prescrit de façon inadaptée (hors répétition inutile)
représentent 27 % des BNP lors de la première phase
d’étude, contre 19 % lors de la seconde mais cette
différence n’est pas significative (p < 0,01). Les éléments
les plus souvent retrouvés limitant la pertinence de ce
dosage sont la prise de poids récente et la majoration
brutale d’une anémie connue.
Conclusion : notre action de formation a permis de
réduire la prescription inutile de BNP principalement
d’un point de vue quantitatif en diminuant sa répétions
inutiles aux cours d’une même hospitalisation. Même si
les résultats ne sont pas significatifs, la proportion de
prescription inadaptée de BNP semble avoir diminué
entre les deux phases d’étude. Ces résultats restent
perfectibles et il parait indispensable de renforcer
la diffusion de cette fiche d’information.
Recrudescence de la rougeole en France.
M. MILLET-LUFT, V. SCHOEN, M. NGUYEN,
M. BOURSIER, B. AUGUSTE, S. BELLIER, N. YASSIN,
O. NESPOULOUS, X. MICHEL, J.-P. HYRIEN.
Service d’accueil des urgences, HIA Percy.
Le Centre national de référence de la rougeole a
observé depuis 2 ans une recrudescence des cas de
rougeole en France. Un plan d’éradication de la rougeole
avait été mis en place entre 2005 avec comme objectifs
pour 2010 une couverture vaccinale supérieure à 95 % et
une incidence inférieure à 0,1 cas/100 000 habitants.
La couverture vaccinale actuelle de 87 % chez les
enfants âgés de 2 ans est considérée comme insuffisante
pour éradiquer la maladie et entraîne une accumulation de
sujets réceptifs à la maladie. En effet, au cours des cinq
premiers mois de l’année 2010, 1972 cas ont été déclarés
en France contre 45 cas en 2007, dont près de 40 % des cas
chez des adultes de plus de 20 ans.
La rougeole est une maladie très contagieuse, qui
peut être mortelle du fait de ses complications
(pneumopathie et encéphalite), et qui peut être prévenue
par un vaccin. La vaccination comprend deux injections
de vaccin trivalent (rougeole-oreillons-rubéole) à
12 mois et entre 13 et 24 mois.
En cas de suspicion de rougeole, il faut tout d’abord
conf irmer le diagnostic (par sérologie sanguine
ou prélèvement salivaire), isoler le patient et faire
une déclaration à la DDASS. La prise en charge des
cas contacts se fera en fonction de leur âge et de leur
statut vaccinal.
Il convient donc de sensibiliser les médecins sur cette
réapparition de la rougeole, de rappeler la conduite à tenir
en cas de suspicion d’un cas et de favoriser la promotion
de la vaccination pour tous.
Accidents d’exposition aux liquides biologiques
humains en urgence pré-hospitalière.
E. PETIT, H. SAVINI, C. MARIMOUTOU, V. HEYER,
F. SIMON.
Service de médecine interne, HIA Laveran. IMTSSA. BMPMarseille.
Introduction : les accidents aux liquides biologiques
humains (AELBH), dominés par les accidents d’exposition au sang (AES), sont un motif de consultation
fréquent dans les services d’urgence à l’hôpital. Le profil
épidémiologique des AELBH survenus en urgence
pré-hospitalière est mal connu.
Méthode : une enquête descriptive des AELBH
survenus lors d’interventions d’urgence pré-hospitalière
a été conduite dans une unité d’intervention sur 43 mois
par analyse rétrospective des dossiers médicaux des
personnels exposés (hôpital, médecine du travail).
Résultats : sur 88 consultations pour AELBH, un AES
était avéré pour 51 patients. Les AELBH pré-hospitaliers
se caractérisaient par le statut de secouriste (97 %), un
contact secondaire à une projection de liquide (92 %) lors
d’un ramassage de blessés (72 %), une exposition
265
S
F
M
A
collective (49 %) et un potentiel infectant minime (60 %)
ou nul (40 %). Le visage et les membres supérieurs étaient
impliqués dans plus de la moitié des cas. La consultation a
eu lieu à l’hôpital et dans les 4 heures après l’exposition
dans 86 % des cas. Un bilan biologique a été prescrit
par excès pour les 37 « non AES ».
Discussion : le prof il des AELBH des secouristes
pré-hospitaliers diffère nettement de celui des AES
des soignants de l’hôpital. Il reflète une activité très
différente, dominé par les projections de liquides lors
du ramassage de terrain. L’optimisation de la prévention
semble possible par renforcement de mesures barrières
mécaniques (lunettes, tenues longues). Le risque
infectieux est plus faible qu’à l’hôpital, mais la
prescription systématique de prise de sang de référence
est excessive et anxiogène. Il serait utile de mieux
définir la prise en charge de ces « non AES » dans les
recommandations nationales.
Apprentissage et pose de voie veineuse centrale
sous-clavière sous échoguidage : un geste à la
portée de tous.
V. MULLER, C. DUBOST, C. HOFFMANN, B. DEBIEN,
B. LENOIR.
Département d'anesthésie et réanimation, HIA Percy.
Introduction : la pose de voie veineuse centrale (VVC)
est préférable en territoire cave supérieur même si elle
expose à un risque de complication non négligeable. La
voie sous-clavière présente des avantages mais est
réputée diff icile. Nous avons étudié l’impact de
l’échoguidage pour la pose de voie centrale sous-clavière
en termes d’apprentissage, de durée de pose et de
technique de ponction.
Matériels et Méthodes : les patients ont été inclus de
novembre 2009 à avril 2010. L’échoguidage était réalisé
avec un appareil portable de type Sonosite© et une sonde
haute fréquence (7,5 MHertz). Les données recueillies
étaient : l’expérience « échographique » du praticien,
les données morphologiques du patient, le temps de pose
et les éventuelles complications. Toutes les ponctions
étaient réalisées en utilisant la coupe transversale. Les
praticiens débutants ont bénéficié d’un enseignement
théorique suivi d’exemples pratiques avant d’être inclus
dans l’étude.
Niveau
Taux
d’expertise en
de
échographie
succès
du praticien
Taux
d’échec
Temps
Nombre
moyen de
moyen
Taux de
montée de
complications
de
guide
ponction
(minutes)
Débutant
26 %
60 %
40 %
2,2
11 %
9,94
Entraîné
36 %
89 %
89 %
2,1
5%
9,09
Expert
38 %
90 %
10 %
1,3
0
5,98
Au total
100 %
82 %
18 %
1,8
16 %
7,27
266
Résultats : 55 voies centrales sous-clavières ont été
incluses. Les résultats en termes d’apprentissage, de
réussite et de complication sont présentés dans le tableau.
L’apprentissage était rapide : après la pose de trois
cathéters, un débutant était capable de réussir la pose
d’une voie veineuse centrale dès la première ponction en
un temps similaire aux autres praticiens.
La veineuse voie centrale a pu être mise en place dès la
première ponction dans 55 % des cas. Le site de ponction
se situait en moyenne à 43 mm sous la clavicule et à
104 mm en dehors du manubrium sternal. Ce point de
ponction est beaucoup plus externe que celui utilisé pour
la pose à l’aveugle.
Les complications rencontrées ont été une ponction du
canal collatéral, un cas de trajet aberrant (rétrograde) et
des inadéquations de longueur du cathéter.
Conclusion : l’apprentissage de la pose de voie
veineuse centrale sous-clavière sous échoguidage est
rapide, de l’ordre de trois cathéters. La mise en place du
dispositif d’échoguidage rallonge la durée de préparation
mais doit être mis en balance avec le taux important de
succès dès la première ponction (55 % dans notre étude).
L’échoguidage permet de ponctionner la veine sousclavière plus latéralement, à distance du dôme pleural
diminuant considérablement le risque de pneumothorax.
La complication la plus fréquente était une inadéquation
de longueur du cathéter.
Atteinte vasculaire d’une maladie d’Erdheim
Chester.
M.-C. CHENILLEAU, A. CAMBON, S. LECOULES,
T. CARMOI, J.-P. ALGAYRES.
Service de médecin interne, HIA du Val-de-Grâce.
Introduction : la maladie d’Erdheim-Chester (MEC)
est une histiocytose non langheransienne (HNL)
systémique dont certaines localisations font la gravité
du pronostic.
Observation : un patient, âgé de 45 ans, a présenté en
1995 une histiocytose langheransienne (HL) osseuse
(marquages CD1 et protéine S100 positifs) associée à un
diabète insipide. L’atteinte osseuse est sévère et traitée par
Vinblastine. En 2004, la survenue d’une hypertension
artérielle sévère révèle une sténose bilatérale des artères
rénales et nécessite une angioplastie. En 2009 le patient
décrit une claudication intermittente, révélant une
subocclusion des deux artères iliaques primitives
nécessitant la pose de stents bilatéraux. Il existe une
atteinte coronaire multifocale silencieuse mais
menaçante sur la coronaire droite (stent) et un
engainement global de l’aorte avec une sténose serrée du
tronc cœliaque et de l’artère mésentérique supérieure à
leurs origines. Cette atteinte vasculaire explosive et
additive dans le temps, associée à des lésions osseuses
radiologiques et scintigraphiques typiques, conduit à
demander une relecture des prélèvements histologiques
initiaux qui confirme la coexistence de l’HL et de la
maladie d’EC dès le début.
Discussion : la MEC est une HNL grave à tropisme
osseux mais aussi dans la moitié des cas, systémique :
diabète insipide, exophtalmie, fibrose rétropéritonéale.
société française de médecine des armées
Son expression sur un mode vasculaire exclusif et diffus
est exceptionnelle. Il existe classiquement une fibrose
péri-aortique, l’hypertension artérielle réno-vasculaire
est souvent décrite mais nécessite exceptionnellement la
pose de stent. Le seul traitement potentiellement actif sur
l’atteinte vasculaire est l’Interféron. Les manifestations
vasculaires sont à l’origine de 30 % des décès.
Conclusion : l’atteinte vasculaire dans la MEC est
rare et grave. Tous les territoires peuvent être atteints,
y compris comme dans ce cas, les artères coronaires.
L’eff icacité de l’IFN n’est pas constante, le taux de
mortalité reste élevé.
Syndrome de Guillain Barré et hépatite à
Campylobacter : une association rarement décrite.
C. ROCHE, N.-C. ROCHE, M. BREGIGEON, E. SAGUI,
E. GARNOTEL, C. BROSSET.
Fédération de biologie clinique, HIA Laveran.
Cas clinique : une femme, âgée de 54 ans, d’origine
vietnamienne, est hospitalisée pour un déficit moteur des
quatre membres évoluant depuis quatre jours, date à
laquelle elle rapporte un épisode de diarrhée fébrile.
Outre une fébricule, l’examen clinique retrouve une
parésie des membres supérieurs et inférieurs rendant
impossible toute station debout ainsi qu’une abolition des
réflexes ostéo-tendineux des membres inférieurs.
L’électromyogramme objective une atteinte motrice pure
avec dénervation de l’ensemble des muscles explorés.
Les coprocultures resteront négatives ainsi que les
sérologies à l’exception des anticorps contre
Campylobacter jejuni et anti-GM1.
Devant ce tableau clinico-biologique, un syndrome de
Guillain-Barré est évoqué et la patiente traitée par
immunoglobulines intra-veineuses. L’évolution sous
traitement est marquée par une récupération progressive
de la motricité mais surtout par une cytolyse hépatique au
5e jour dont l’enquête étiologique restera infructueuse.
Discussion : cette observation relate une forme peu
commune du syndrome de Guillain-Barré qu’est
l’atteinte axonale pure. Elle permet de souligner d’une
part l’association fréquente de ce syndrome à une
infection à Campylobacter jejuni et à la présence
d’anticorps anti-GM1 (association souvent rapportée
comme étant de mauvais pronostic) ; et d’autre
part l’atteinte hépatique exceptionnellement retrouvée
dans la littérature.
Évaluation de l’incidence et de la prise en charge
des évènements de santé sur les théâtres
d’opérations extérieures : Étude ESOPE.
F. DUTASTA, O. AOUN, C. ROQUEPLO, C. RAPP.
Service des maladies infectieuses, HIA Bégin.
Introduction : l’armée française compte plus de 10 000
hommes engagés en permanence sur les théâtres
d’opérations extérieures. À côté des blessures liées au
combat, tous ces militaires sont exposés à des maladies
non liées aux combats dont le poids est sous estimée.
Méthode : étude prospective multicentrique de tous les
militaires français consultant dans six postes de secours
journée des internes et des assistants
répartis sur trois théâtres d’opérations (Liban, Côte
d’Ivoire, Afghanistan) de juillet-à septembre 2008.
Résultats : 4 065 militaires (H/F = 14), d’âge médian
28 ans (18-61) ont présenté 4 293 évènements de santé.
Les motifs de consultation étaient les suivants :
traumatologie 20,5 %, diarrhées 19 %, dermatoses
17,5 %, infections respiratoires hautes et basses 10,3 %,
lombalgies 6,5 %, troubles psychiatriques 2,3 %,
blessures de guerre 1 %, paludisme 0,2 %. Une fièvre était
au premier plan dans 6 % des cas. Les pathologies
infectieuses représentaient 44 % de l’ensemble des motifs
de recours aux soins. La prise en charge était ambulatoire.
Dans 90 % des cas. L’indisponibilité partielle ou totale
était estimée à 652 jours/1 000 hommes/mois. Soixante
huit (2,2 %) évacuations médicales à destination de la
métropole ont été effectuées (psychiatrie 28,
traumatologie 26). Dix décès liés aux combats ont été
observés en Afghanistan. Le spectre étiologique des
évènements de santé était comparable sur les trois
théâtres. En Afghanistan, le délai médian de recours aux
soins était plus précoce (45 vs 61 jours) et l’incidence des
diarrhées plus élevée (p < 0,05).
Commentaires : ce travail dresse un vaste panorama des
événements de santé survenant en OPEX. Il souligne
l’importance des infections cosmopolites et le poids des
pathologies non liées aux combats dans la perte de
capacité opérationnelle.
Infection sévère au virus grippal A H1N1 : existe-t-il
des complications cardio-vasculaires ? À propos
d’une série de 17 cas.
N.-C. ROCHE, P. PAULE, E. SALAÜN, S. KEREBEL,
J.-M. GIL, L. FOURCADE.
Service de cardiologie, HIA Laveran.
Introduction : la pandémie liée au virus grippal A H1N1
s’est manifestée par de nombreux cas d’infections
respiratoires sévères. Tout comme les autres virus
grippaux, ce virus possède un potentiel tropisme
cardiaque ; le diagnostic de péricardite ou de myocardite
est diff icile notamment du fait d’une clinique
protéiforme, et certains patients peuvent même demeurer
asymptomatiques en présentant seulement des anomalies
électriques isolées.
Méthodes et résultats : les auteurs rapportent une
série prospective de 17 patients consécutifs hospitalisés
entre octobre 2009 et janvier 2010 en unité de soins
intensifs pour grippe grave à virus H1N1 confirmée
sérologiquement. L’examen clinique, complété par un
ECG, un dosage de la troponine, et en cas de doute par une
échocardiographie et une IRM cardiaque n’ont pas
permis d’observer d’atteinte myocardique ni de
décompensation de cardiopathie sous-jacente. Aucun
des patients n’est décédé.
Discussion : durant les épidémies grippales, il a été
décrit jusqu’à 10 % de manifestations cardiaques avec
une augmentation de la mortalité cardiovasculaire.
Différents mécanismes peuvent expliquer cette situation :
une myocardite aiguë de survenue précoce, une
exacerbation d’une maladie coronaire ou l’aggravation
d’une insuffisance cardiaque. Les anomalies électriques
267
S
F
M
A
sont souvent le seul signe précoce d’une atteinte
myocardique, y compris l’absence d’élévation de la
troponine I. Selon notre série, un ECG normal semble
être un marqueur de bon pronostic.
Conclusion : en dépit de résultats rassurants au
sein d’une série de faible effectif et compte tenu de la
gravité potentielle des complications cardiaques,
l’ECG demeure l’évaluation minimale systématique
non invasive à proposer chez un patient porteur d’une
grippe sévère.
Une hématurie macro… blastique !
M. NGUYEN, F. MORTREUX, B. DANGELMAIER,
B. SOULEAU, V. FOISSAUD, J.-P. HYRIEN, V. SCHOEN,
O. NESPOULOUS, M. BOURSIER, B. AUGUSTE,
M. MILLET-LUFT.
Service des urgences, HIA Percy.
Service des urgences CH de Cayenne
Service d’hématologie de l’HIA Percy.
Service de biologie de l’HIA Percy.
Le 22 juin 2010, monsieur F., âgé de 44 ans, se présente
aux urgences du Centre hospitalier de Cayenne en Guyane,
pour une hématurie macroscopique d’apparition brutale.
Ce patient présente comme antécédents une chirurgie de
l’épaule et la notion d’une « maladie de sang » chez une
tante. L’examen clinique et les paramètres vitaux étaient
sans particularité. La biologie révélait une pancytopénie
avec des hématies à 3,8 g/L, une hémoglobine à 11,8 g/dl,
des plaquettes à 13000/mm3, et des leucocytes à 7900/mm3,
dont 57 % de blastes (4 500/mm3), 10 % de neutrophiles
(790/mm3), et 19 % de promyélocytes (1 508/mm3). Une
CIVD était présente avec un INR à 1,43, un TP à 56% et une
fibrinogénémie à 0,8 g/l. Le reste du bilan biologique et
radiologique était normal.
Devant ce tableau clinique évoquant une leucémie aiguë
promyélocytaire, une évacuation sanitaire médicalisée
vers la métropole est organisée le lendemain pour instaurer
en urgence, un traitement par support transfusionnel et
chimiothérapie dans le service d’hématologie de l’HIA
Percy. La prise en charge rapide et spécifique pour ce
patient a permis une évolution favorable.
Le 22 juillet 2010, le patient a ainsi pu regagner
la Guyane.
Une hématurie macroscopique est rarement révélatrice
de leucémie aiguë, les principales étiologies étant
d’ordre traumatique, urologique ou néphrologique.
Seuls cinq cas similaires chez l’enfant ont été décrits dans
la littérature et aucun chez l’adulte. Devant toute
hématurie macroscopique, il serait donc pertinent de
pratiquer systématiquement une numération formule
sanguine avec frottis sanguin, la leucémie aiguë
promyélocytaire étant aussi une urgence thérapeutique.
Cholangite sclérosante au cours de l'histiocytose
langerhansienne de l'adulte.
A. CAMBON, S. LECOULES, A. CHAUVIN, T. CARMOI,
G. PERROT, C. GALÉANO-CASSAZ, H. BLONDON,
J.-P. ALGAYRES.
Clinique médicale, HIA du Val-de-Grâce.
La cholangite sclérosante (CS) est une localisation rare
de l'histiocytose langerhansienne (HL) multiviscérale.
268
Obs 1 : un homme, âgé de 66 ans, suivi en neurologie
pour atrophie cérébelleuse, présentait un ictère
cholestatique (BT= 45 μmol/l ; BC = 35 μmol/l ;
ph. alcalines = 267 UI/l). L'échographie hépatique
était normale. La bili IRM permettait de suspecter le
diagnostic de CS. La biopsie cutanée de lésions
maculopapuleuses du tronc trouvait un inf iltrat
polymorphe avec de nombreux histiocytes CD1a +. La
PBH conf irmait la CS avec une f ibrose importante
(F = 3). L'évolution était défavorable malgré le traitement
par vinblastine et prednisone, le patient décédant 11 mois
plus tard dans un contexte de cirrhose décompensée.
Obs 2 : un homme, âgé de 28 ans, suivi pour une HL
pulmonaire présentait des douleurs de l'hypochondre
droit. L'examen clinique était normal. Il existait
une cholestase anictérique (ph. alcalines = 458 UI/l;
BT = 10 μmol/l). La bili IRM montrait un aspect typique
de CS. Le patient présentait secondairement des
localisations osseuses frontales et du fémur droit. Le
traitement par vinblastine et prednisone permettait une
normalisation transitoire du bilan hépatique.
La cholangite sclérosante est une localisation classique
mais rare de l'HL. La présence de cellules histiocytaires
est inconstante, ce qui explique l'inefficacité habituelle
du traitement de l'HL dans cette localisation, responsable
d’un pronostic général réservé. Le traitement repose
également sur l'AUDC à un stade précoce et sur les
moyens thérapeutiques habituels en cas de cirrhose
biliaire secondaire, y compris la greffe hépatique.
L’hémoglobinurie paroxystique nocturne : apport
de la cytométrie de flux.
N SANMARTIN, J. KONOPACKI, F. JANVIER, T. SAMSON,
V. FOISSAUD.
Fédération des laboratoires, HIA Percy.
Service d’hématologie, HIA Percy.
Introduction : l’hémoglobinurie paroxystique nocturne
(HPN) ou maladie de Marchiafava-Micheli est définie
par l’expansion clonale d’une cellule souche
hématopoïétique (CSH) porteuse d’une mutation
somatique acquise du gène Phosphatidylinositol Glycane
de classe A (PIG-A). Nous présentons le dossier
cytométrique d’une patiente, âgée de 20 ans, dont la
maladie hémolytique est révélatrice d’un clone HPN
justifiant d’une allogreffe de CSH géno-identique. On
note dans les antécédents de la patiente un contexte autoimmun de maladie cœliaque.
Matériel et méthode : la mise en évidence du clone
HPN repose sur l’observation d’un déficit membranaire
de surface en protéines CD55 et 59 sur les leucocytes
et les hématies (à distance des transfusions et de
toute crise hémolytique). La cytométrie de flux (CMF)
permet cette mise en évidence avec une bonne sensibilité et spécif icité. Elle est signif icative au-delà
de 5 % de cellules déficientes. L’importance du clone
est corrélée à certaines présentations cliniques,
notamment thrombotiques.
Résultats : avant greffe de CSH : les scattergrams de
CMF mettent en évidence le déficit intense en protéine
PIG-liées. Après greffe : la réapparition totale de ces
société française de médecine des armées
protéines témoigne de l’absence de maladie résiduelle
(chimérisme complet). De plus, on observe la guérison de
la maladie cœliaque post greffe. Discussion-conclusion :
l’HPN est une maladie chronique, invalidante menaçant
le pronostic vital et nécessitant un diagnostic précoce et
une prise en charge spécialisée. La CMF trouve sa place
dans l’exploration des hémoglobinuries, des aplasies
médullaires et se place en seconde intention dans le
bilan de thrombophilie. Elle permet le diagnostic,
la stratification pronostique (taille du clone) et le suivi
de la maladie résiduelle, en parallèle du chimérisme
moléculaire post greffe.
Propriétés biologiques du Plasma cryo-desséché
sécurisé déleucocyté inactivé par Amotosalen®.
CH. MARTINAUD, C. CIVADIER, A. DESHAYES,
A. SAILLIOL.
Département des laboratoires, CTSA.
Depuis 1994, le Centre de transfusion sanguine des
armées (CTSA) produit et délivre au profit des hôpitaux
militaires de campagne un Plasma cryo-desséché
sécurisé déleucocyté (PCSD) préparé à partir de pools de
plasma sécurisés par technique dite de la quarantaine.
Cette technique de sécurisation nécessite de conserver les
plasmas issus d’un premier don jusqu’à l’obtention d’un
deuxième don du même donneur permettant, a posteriori,
de qualifier le premier don si les marqueurs biologiques et
virologiques sont satisfaisants. Elle présente deux
inconvénients : la nécessité d’obtenir deux prélèvements
d’un même donneur sur une période de 12 mois (difficulté
majorée par les séjours outre-mer et les missions
extérieures chez les personnels militaires) et la limitation
de la détection des agents pathogènes à ceux connus
actuellement, rendant diff icile la sécurisation
vis-à-vis de pathogènes émergents. Différents procédés
d’inactivation des agents pathogènes potentiellement
contenus dans le plasma ont été récemment élaborés
comme l’utilisation de solvant-détergents, du bleu
de méthylène ou de l’Amotosalen®. Ce dernier procédé
est basé sur les propriétés d’intercalant de l’ADN et de
l’ARN de l’Amotosalen® permettant l’inactivation des
agents pathogènes après exposition du plasma+
Amotosalen ® à des ultra-violets. Le CTSA a décidé
cette année de procéder à la production d’un nouveau
PCSD inactivé par l’Amotosalen®. Nous avons réalisé
les tests biologiques d’hémostase classique (TP, TCA,
dosage des facteurs de la coagulation II, V, VII, VIII,
IX, X, XI et XIII, dosage du fibrinogène) ainsi que les
tests de thromboélastographie et de génération de
thrombine permettant la validation de ce nouveau
procédé, préalable indispensable à l’obtention de son
autorisation d’utilisation par l’Agence française de
sécurité sanitaire des produits de santé (AFFSaPS) et
donc à son utilisation dans les armées. Ces résultats
ont conclu à une parfaite conformité du PCSDAmotosalen ® aux critères de l’AFFSaPS, ainsi qu’à
l’absence de différence entre le PCD sécurisé par
quarantaine et le PCSD-Amotosalen® en terme d’activité
hémostatique. Ce nouveau produit sanguin labile est
journée des internes et des assistants
disponible sur les théâtres d’opérations extérieurs et
remplace donc l’ancien procédé de sécurisation.
Place de la thrombo-élastographie dans la prise en
charge des hémorragies massives.
CH. MARTINAUD, Y. ASENCIO, S. AUSSET, A. SAILLIOL.
Département des laboratoires, CTSA.
Département d’anesthésie et de réanimation, HIA Sainte-Anne.
Département d’anesthésie et de réanimation, HIA Percy.
Les accidents traumatiques sont la première cause
de décès chez les adultes jeunes et les hémorragies
massives sont responsables de 50 % des décès au cours
des 24 premières heures (Kauvar et al., 2006). Parmi ces
malades, 25 à 50 % souffrent de troubles de l’hémostase
(MacLeod et al., 2003). Leur prise en charge consiste à
contrôler mécaniquement le saignement, prévenir le choc
hémorragique et prévenir ou traiter la coagulopathie liée
au saignement diffus. Quand le saignement est extériorisé
au moment de la prise en charge, l’apport transfusionnel
est rapide, mais il existe des situations au cours desquelles
le support transfusionnel intervient de manière retardée.
Cette coagulopathie est multifactorielle, faisant
intervenir la consommation des facteurs de la coagulation,
leur dilution, l’activation de la fibrinolyse, l’acidose
métabolique ou encore l’hypothermie (Hess et al., 2008).
Sa prise en charge précoce est associée à une diminution
de la mortalité et de la consommation de produits
sanguins par une meilleure adaptation aux besoins
(Cotton et al., 2008). La stratégie dite de « Damage
Control Resuscitation » est directement basée sur la
maitrise de la perte sanguine et de la coagulopathie. La
transfusion massive est définie comme la transfusion
d’une masse sanguine en moins de 24 heures ou de
0,5 masse sanguine dans les trois premières heures de la
prise en charge (McLaughlin et al., 2008). Les critères
habituels utilisés pour identif ier précocement les
malades qui doivent recevoir une transfusion massive
sont basés sur des scores plus ou moins complexes,
adoptés par les équipes soignantes. Les tests d’hémostase
classique (Temps de Prothrombine, Temps de Céphaline
activée ou de Kaolin, dosage du fibrinogène) fournissent
des renseignements important mais : (i) ne rendent pas
compte de la formation du caillot in vivo car n’étudient
qu’une partie à la fois de la coagulation, en particulier ils
ne permettent pas d’étudier l’interaction de la composante plaquettaire avec la composante enzymatique
que représente les facteurs de la coagulation, et (ii)
ne fournissent des résultats au clinicien qu’après environ
45 minutes. Les tests thrombo-élastographiques ont été
développés dès 1948 pour étudier sur un prélèvement de
sang total la formation du caillot. Ce test de viscoélasticité
est basé sur l’augmentation de la résistance mesurée par
un rotor plongé dans une cuvette contenant le sang à
tester. L’augmentation de la résistance à la rotation est
fonction de la formation du caillot plaquettes – fibrine
dans la cuvette. Longtemps relégué aux laboratoires de
recherche en hémostase en raison des diff icultés
techniques, l’amélioration récente de l’ingénierie
biomédicale a remis en avant les avantages de cette
technique rapide (moins de 20 minutes). Aujourd’hui,
269
S
F
M
A
la technique est intégrée aux techniques de monitoring
de la coagulation par la Société américaine d’anesthésie
(Ak et al., 2009) et utilisée sur les théâtres d’opération
extérieure par les armées américaines et britanniques.
Les profils de viscoélasticité mesurés reflètent tous
les temps de la formation du caillot : l’initiation et
la génération des premières molécules de thrombine,
la formation des premiers monomères de fibrines, la
formation du clou fibrino-plaquettaire, sa « consistance »
et sa lyse. Des algorithmes ont ainsi été établis permettant
de guider la transfusion. L’utilisation de ces stratégies
basées sur l’interprétation des résultats thromboélastographiques a permis dans certaines situations :
de diminuer les besoins en produits sanguins labiles
(PSL) ou en médicaments dérivés du sang (MDS) (ShoreLesserson et al., 1999), de guider l’administration de
facteurs de la coagulation de façon plus pertinente que les
tests classiques (Rahe-Meyer et al., 2009), d’évaluer les
états de coagulation des patients traumatiques
hémorragiques (Johansson et al., 2009), etc.
Vascularites à anticorps anticytoplasme des
polynucléaires neutrophiles (ANCA) secondaires
aux antithyroïdiens de synthèse : deux observations.
L. MANGOUKA, C. HELISSEY, D. MOLIMARD, G. LEROUX,
S. CRÉMADES.
Service de médecine interne, oncologie, HIA Bégin.
Introduction : l’administration d’antithyroïdiens
de synthèse (ATS) peut favoriser la production d’ANCA,
le plus souvent sans manifestation clinique. Nous
rapportons deux vascularites à ANCA survenues au cours
d’un traitement par ATS.
Observation 1 : une femme, âgée de 31 ans, atteinte
d’une maladie de Basedow était traitée depuis
novembre 2006 par carbimazole ; six mois plus tard,
elle développait, des lésions érythémato-papuleuses,
prurigineuses du tronc, motivant un relais par
propylthiouracile puis benzyluracile. En juin 2007, elle
présentait un tableau d’érythème noueux associé à la
présence d’ANCA à 1/160 de fluorescence périnucléaire
anti-myéloperoxydase. L’arrêt des antithyroïdiens de
synthèse conduisait à la disparition des lésions et des
ANCA en 15 jours.
Observation 2 : un homme, âgé de 84 ans, traité
par amiodarone depuis 2005 pour une arythmie cardiaque,
développait en juin 2010 une hyperthyroïdie justifiant un
traitement par carbimazole. Il était hospitalisé en
juillet 2010 pour un rhumatisme inflammatoire des
chevilles et des pieds très oedémateux évocateur d’un
syndrome RS3PE (Remitting seronegative symmetrical
synovitis with pitting oedema), un important syndrome
inflammatoire, une hépatite cholestatique et une
positivité des ANCA de spécif icité anticorps anti
protéinase 3 (anti PR3), en euthyroïdie clinique
et biologique. L’enquête infectieuse et la recherche
d’autres atteintes de vascularite restaient négatives.
L’arrêt de l’ATS permettait une disparition des
manifestations rhumatologiques et une régression du
syndrome inflammatoire.
Discussion : les ATS peuvent induire des manifestations
allergiques cutanées, des troubles hématologiques
270
graves, une hépatite cholestatique et/ou cytolytique. Les
vascularites sont une complication rare des ATS. Les
molécules le plus souvent incriminées sont le
propylthiouracile et benzyluracile, à l’origine de la
synthèse de p-ANCA anti MPO en général plusieurs
mois après l’initiation du traitement comme dans
l’observation 1. La survenue d’une vascularite à c-ANCA
anti PR3 liée au carbimazole est exceptionnelle hors
contexte de vascularites primitives (granulomatose
de Wegener, polyangéïte microscopique ou de syndrome
de Churg et Strauss).
L’orbitopathie basedowienne : nouveaux regards
sur une vieille maladie.
G. DUMAS, L. BORDIER, O. DUPUY, H. MAYAUDON.
Service d’endocrinologie, HIA Bégin.
L’orbitopathie est la plus fréquente des manifestations
extra thyroïdiennes de la maladie de Basedow. Elle est la
première cause d’exophtalmie de l’adulte.
Si son origine auto-immune a été établie, sa
physiopathologie précise reste obscure. Bien que les
formes sévères ne concernent que 3 à 5 % des cas, elles
peuvent mettre en jeu le pronostic visuel et imposent alors
un traitement spécifique.
Ce risque justifie une évaluation précise de l’activité de
la maladie et de son retentissement, par la recherche
systématique d’une exposition cornéenne (et de ses
complications propres) ainsi que d’une neuropathie
optique. L’imagerie orbitaire (tomodensitométrie ou
IRM) trouve ici une place de choix, complément
aujourd’hui indispensable de l’examen clinique.
La stratégie thérapeutique découlera de ces éléments.
À côté de l’arrêt du tabac et du rétablissement de
la fonction thyroïdienne, des traitements locaux
symptomatiques sont toujours indispensables.
Si la sévérité de la maladie l’exige, une approche plus
agressive sera nécessaire. Bien que de nombreuses
molécules aient suscité un intérêt, souvent déçu, la
corticothérapie générale sous forme de bolus intraveineux
et/ou orale en reste le traitement de choix mais au prix
d’une morbidité non négligeable.
La radiothérapie orbitaire à visée anti-inflammatoire,
d’efficacité quasi équivalente se révèle une arme utile,
seule ou surtout associée à la corticothérapie.
La chirurgie, confiée à un opérateur entraîné, peut être
utilisée dans un but de décompression ou au stade des
séquelles lorsque la stabilité de la maladie a été obtenue.
Néanmoins, le préjudice fonctionnel et esthétique reste
important, justifiant une prise en charge spécialisée et
multidisciplinaire. Si de nouveaux outils thérapeutiques,
en particulier les anticorps monoclonaux (dont le
rituximab) pourraient apporter un autre regard sur le
pronostic de la maladie, leurs places restent à définir.
Lymphome T cutané primitif de présentation
explosive.
A. CAMBON, A.-S. POLOSECKI, J. MARTI, S. LECOULES,
T. CARMOI, J.-P. TOURTIER, J.-P. ALGAYRES.
Clinique médicale, HIA du Val-de-Grâce.
Introduction : les lymphomes cutanés primitifs T
(LCTP) sont un groupe hétérogène de pathologies dont
société française de médecine des armées
la présentation clinique et le pronostic sont différents
selon leur classification.
Observation : une femme, âgée de 68 ans, d’origine
ivoirienne présente brutalement une éruption de
macropapules cutanées diffuses débutant au visage et sur
le tronc et rapidement extensive avec œdème de la face,
sans adénopathie superficielle palpable et sans fièvre. Il
existe une élévation des transaminases à 4 fois la norme et
une hyperéosinophilie à 1,800/mm3, la CRP est à 11 mg/l.
Elle est admise en réanimation pour surveillance. Elle a
pris les jours précédents des AINS pour des lombalgies et
le diagnostic de réaction allergique type Drug Rash
Hypereosinophilia with Systemic Symptoms (DRESS)
est retenu. Une corticothérapie (CT) systémique est
débutée et améliore le tableau permettant son transfert en
médecine. Les biopsies cutanées sont réalisées. Les
lésions cutanées et les anomalies biologiques ne
régressent que très partiellement sous CT. À J10, elle
présente une dyspnée hypoxémiante, toujours sans fièvre
ni syndrome inflammatoire, pour laquelle un scanner
thoracique montre une pneumopathie interstitielle
diffuse ainsi que des adénopathies médiastinales et intraabdominales. Les biopsies cutanées concluent finalement
à un lymphome T périphérique (LTP). Son état respiratoire
se détériore rapidement entrainant une réadmission en
réanimation et un décès 48 heures plus tard.
Discussion : les LTCP sont définis par une accumulation clonale de lymphocytes dans la peau, sans
manifestations extra cutanées après 6 mois. Au sein des
LTCP, deux causes dominent : le Mycosis Fungoïde,
forme localisée à la peau et réputée indolente et le
syndrome de Sézary, forme systémique et agressive. La
classification de l’OMS détermine le LTP comme une
« entité provisoire » de sévérité indéterminée. Cette
observation conf irme qu’il s’agit potentiellement
d’une maladie grave d’autant que son début est brutal,
que les lésions sont diffuses et qu’il existe une atteinte
extra-cutanée synchrone. Il faut alors débuter une
polychimiothérapie dans l’urgence. Le pronostic est
globalement catastrophique.
Conclusion : les LTCP sont habituellement évoqués
devant des lésions cutanées subaiguës en dehors du
contexte de l’urgence. Nous rapportons une observation
explosive dont l’iconographie est démonstrative afin que
le clinicien puisse rapidement identifier cette situation
inhabituelle et grave.
Nerf ou métamère ?
P.-M. VAMPOUILLE, E. RESSIOT, L. VERMEULEN,
N. LAMOTTE, C. BLANCHARD, F. ZAGNOLI.
Service de neurologie, HIA Clermont-Tonnerre.
Une patiente, âgée de 85 ans, est hospitalisée pour
douleur occipitale apparue dans les heures qui ont suivi
une chute accidentelle à domicile. La douleur est
constante, insomniante, cuisante, avec des décharges
électriques. Son point de départ est cervico-occipital
gauche, irradiant vers le vertex. Il s’y associe une
douleur mastoïdienne, rétro-auriculaire gauche, distincte
de la précédente bien qu’ayant les mêmes caractéristiques
sémiologiques. La pression à l’émergence du nerf
journée des internes et des assistants
d’Arnold gauche reproduit cette douleur de façon
inconstante. La mobilisation du rachis cervical est
indolore. Radiographies du rachis et scanner crânien
et cervical à la recherche d’une lésion osseuse sont
normaux en dehors d’une arthrose modérée banale
pour l’âge.
Malgré un traitement antalgique de paliers 1 puis 2
la douleur persiste. L’hypothèse d’une névralgie d’Arnold
atypique (car la douleur déborde du territoire habituel
du nerf) est évoquée et une infiltration envisagée. La
douleur est f inalement atténuée par un traitement
par Oxcarbazepine.
Au 4 e jour de l’évolution, apparait une lésion
vésiculeuse de l’angle sterno-claviculaire gauche. Cette
lésion isolée sera suivie quelques heures plus tard d’une
éruption érythémato-vésiculeuse cervico occipitale et
rétro-auriculaire signant le diagnostic de zona cervical
développé à partir de la racine C2.
Un traitement par Valacyclovir et l’utilisation de
co-antalgiques permettront de contrôler la douleur.
Cette observation est l’occasion non seulement de
rappeler les caractéristiques de la douleur zostérienne et
en particulier le fait qu’elle peut précéder l’éruption de
plusieurs jours et qu’elle résiste aux antalgiques usuels,
mais aussi de revoir l’anatomie souvent méconnue
du plexus cervical et de ses anastomoses.
Hémophilie acquise et septicémie à pneumocoque.
C. DOUTRELON, S. SKOPINSKI, X. ROUX, C. MORAND.
Service de médecine interne, HIA R. Picqué.
Nous rapportons le cas d’un patient, âgé de 45 ans,
hospitalisé dans notre service pour prise en charge
d’une septicémie à pneumocoque à point de départ
pulmonaire. L’état clinique initial nécessitait une prise
en charge en service de réanimation pour sepsis grave
avec défaillance multi-viscérale. L’état du patient s’est
compliqué d’un épanchement pleural ayant nécessité
la prolongation du traitement antibiotique. Nous
remarquons par ailleurs la présence de saignements
prolongés au niveau des points de ponction et notamment
du drainage pleural, associés à une élévation isolée du
TCA. Le bilan biologique complémentaire retrouvait
un TP normal, des facteurs II et V normaux, la présence
d’un anticoagulant circulant non corrigé par l’ajout
d’un plasma témoin, un facteur VIII effondré inférieur
à 2 %. La mise en évidence d’anticorps anti-facteur VIII
et anti-facteur Von Willebrand permettant de confirmer
le diagnostic d’une hémophilie acquise. L’évolution
était spontanément favorable avec la guérison de
l’infection.
L’hémophilie acquise est une pathologie rare
mais engageant le pronostic vital à court terme, on évoque
le diagnostic devant un syndrome hémorragique
inexpliqué en dehors d’un contexte de traumatique ou
de toute coagulopathie. Le diagnostic est évoqué
devant la présence d’une baisse spontanée et isolée du
TCA et conf irmé par la mise en évidence d’un auto
anticorps anti-facteur VIII. Le traitement repose sur la
prise en charge symptomatique des manifestations
hémorragiques et étiologique de l’auto-immunité.
271
S
F
M
A
Évaluation des pratiques transfusionnelles la nuit
dans un hôpital d'instruction des armées.
C. ROCHE, P. HANCE, H. THÉFENNE, G. LEYRAL,
E. GARNOTEL.
Fédération de biologie clinique, HIA Laveran.
L'acte transfusionnel est devenu incontournable
dans le Service de santé des armées (SSA), intéressant
les médecins militaires aussi bien dans les hôpitaux
d'instruction qu'en opérations extérieures.
Maintenir une compétence dans le domaine de
la délivrance de produits sanguins labiles s'avère
donc indispensable.
La prise de conscience des risques résiduels de la
transfusion sanguine a abouti en France à des efforts sans
précédent pour les réduire : sélection rigoureuse des
donneurs, textes règlementaires encadrant toutes les
étapes de l'acte transfusionnel.
La transfusion la nuit (hors contexte d'urgence vitale) et
plus généralement pendant les horaires de garde des
services constitue une pratique risquée en matière de
sécurité transfusionnelle, dans la mesure où les conditions
optimales de sécurité ne sont pas réunies (manque de
personnel en particulier).
L’objectif de notre étude est d’évaluer les indications
et la pertinence des transfusions réalisées pendant
les horaires de garde.
L’analyse des causes et des dysfonctionnements
observés permet de proposer des axes d’amélioration afin
de faire évoluer les pratiques transfusionnelles.
Anesthésie locale en ophtalmologie : l’équipe
d’anesthésie est-elle encore utile ?
A. CHRISMENT, J.-P. TOURTIER, Y. AUROY, Y. DIRAISON.
Département d’anesthésie-réanimation, HIA du Val-de-Grâce.
Introduction : en 1997, nous avons réalisé une étude
des médicaments injectés par l’équipe d’anesthésie
au cours des interventions d’ophtalmologie, anesthésie
générales exclues. Or, en dix ans, les pratiques tant
anesthésiques que chirurgicales ont changées. Nous
souhaitons évaluer l’évolution des interventions per
opératoires de l’anesthésiste.
Matériel et méthodes : nous reprenons la méthodologie de l’étude de 1997. Une étude prospective est
effectuée durant 6 mois d’activité ophtalmologique
réglée (de janvier à juin 2007). Nous excluons les
anesthésies prévues d’emblée générales lors de la
consultation anesthésique. Nous notons toute injection
médicamenteuse per opératoire, ainsi que ses causes :
hypertension artérielle, trouble du rythme ou bradycardie,
hypotension artérielle, agitation, douleur ou inconfort,
divers (dont les injections d'acétazolamide). Nous
comparons pour chaque cause les résultats de 1997
à ceux de 2007 par test de Khi 2, sauf si un effectif est
inférieur à 5 : un test exact de Fisher est alors effectué.
Résultats : en 1997, l’anesthésie locorégionale est la
règle (100 %). En 2007, elle ne représente plus que 16 %
des cas, le reste correspondant aux anesthésies topiques.
Cinquante injections médicamenteuses sont retrouvées
sur 263 dossiers en 2007 (vs 82 sur 204 dossiers en 1997 ;
p < 0,01). Seize injections sont en rapport avec une
hypertension artérielle, quatre avec un trouble du rythme
272
cardiaque ou une bradycardie (vs respectivement 36 et 13
en 1997 ; p < 0,01). Une ou plusieurs injections
médicamenteuses sont effectuées par l’anesthésiste
en per opératoire chez 16 % des patients (vs 33 % en 1997 ;
p < 0,01).
Discussion : entre 1997 et 2007, le taux d’injection
médicamenteuse par l’anesthésiste en per-opératoire a
chuté de moitié. Il existe une diminution significative du
nombre d’interventions pour hypertension artérielle et
pour trouble du rythme ou bradycardie.
Cette nette évolution est probablement liée au passage
des anesthésies locorégionales vers des anesthésies
essentiellement topiques, au maintien en pré opératoire
des médicaments à visée cardiovasculaires et aux
modifications des techniques chirurgicales. Finalement,
le rôle de l’anesthésiste en per opératoire d’une chirurgie
ophtalmologique sous anesthésie locale s’est
considérablement réduit. Dans notre hôpital, après
discussion des équipes d’anesthésie et d’ophtalmologie,
la présence d’un IADE en per opératoire a été maintenu au
regard du taux d’intervention restant de 16 %. Le médecin
anesthésiste – sollicité très ponctuellement – se consacre
pleinement à d’autres interventions.
Étude de la pharmacocinétique de la quinine sur
modèle animal : administration continue versus
administration séquentielle.
A. BÉCRET, A. NAU, N. TAUDON, D. PARZY, E. PEYTEL.
Service d'anesthésie réanimation, HIA Laveran.
Institut de médecine tropicale du Service de santé des armées.
La quinine par voie intraveineuse est le traitement de
référence du paludisme grave. Elle peut être administrée
en perfusions de 4 heures toutes les 8 heures (schéma le
plus souvent utilisé en pratique clinique), ou en perfusion
continue. Toutefois, il n'existe pas de données
pharmacocinétiques permettant de préférer une modalité
à l'autre.
Nous avons comparé, sur un modèle suidé, la
pharmacocinétique de la quinine administrée selon ces
deux modalités.
Les paramètres pharmacocinétiques étaient identiques
dans les deux bras, mais la quininémie était plus stable
dans le bras injection continue. Cette stabilité serait
probablement bénéf ique en clinique humaine, où
l’étroitesse de l’index clinique de la quinine fait craindre à
la fois les concentrations trop basses (ineff icacité
thérapeutique) et les concentrations trop élevées
(toxicité, en particulier cardiaque).
L’utilisation de la quinine en perfusion continue
pourrait donc être le choix de première intention en
clinique humaine (moins de manipulations, moins de
risques d’erreurs).
Facteurs déterminant l’adhésion à la vaccination
contre la grippe H1N1 par les personnels d’un
hôpital.
H. SAVINI, M. MURA, C. MARIMOUTOU, F. SIMON.
HIA Laveran. IMTSSA.
La vaccination contre la grippe H1N1 a été fortement
recommandée dans les établissements de santé par
la Direction générale de la santé. La campagne nationale
société française de médecine des armées
de vaccination a débuté le 20/10/2009 par ce groupe
prioritaire dans un contexte médiatique confus. Les
facteurs individuels et collectifs déterminant l’adhésion
à la vaccination par les personnels étaient imprévisibles.
Une étude transversale de ces facteurs a été conduite
à un mois du début de la campagne dans notre hôpital
(> 300 lits).
Méthode : délivrance d’un auto-questionnaire aux 996
personnels du 16 au 20/11/2009, avec recueil de données
socio-professionnelles, du statut vaccinal contre la grippe
saisonnière et H1N1, des motifs de vaccination ou nonvaccination. Résultats : le taux de réponse était de 60 %,
avec 519 réponses exploitables. La couverture vaccinale
contre la grippe H1N1 était de 45 % et de 58 % contre la
grippe saisonnière. La vaccination H1N1 était
significativement liée à une vaccination antigrippale
antérieure et à une activité de soins. En analyse
multivariée, la vaccination contre la grippe H1N1 était
associée avec le sexe masculin, la fonction, la participation
à une séance d’information et le sentiment d’être
clairement informé sur le vaccin pandémique. La
motivation première était la protection des proches. La
non-vaccination était due à un retard de vaccination
(N=51) ou, plus souvent, à un refus (N=198). Les
principales raisons du refus étaient le caractère non
obligatoire (69 %) et la peur d’effets secondaires graves
(50 %) ou fréquents (43 %).
Discussion : malgré l’intérêt sanitaire et logistique, la
vaccination H1N1 des personnels n’a pas été obligatoire.
La connaissance du rapport bénéfices/risques a favorisé
l’adhésion des personnels, notamment soignants,
mais la motivation était plus souvent personnelle et le
refus guidé par l’impact négatif de la médiatisation
des effets adverses.
Myocardite et Lyme.
X. ZIRPHILE, P. GODON, C. DOUTRELON, J.-M.
CHEVALIER.
Service de cardiologie et maladies vasculaires, HIA R. Picqué.
La borréliose de Lyme est une infection multisystémique, très hétérogène, transmise par des tiques
du genre ixodes. Il s’agit d’une infection plus
particulièrement présente en Europe centrale et
Scandinavie, ainsi que sur la côte ouest des États-Unis.
Alors que la majorité des symptômes sont dermatologiques, rhumatologiques, et neurologiques, il existe
néanmoins des atteintes cardiaques dans 10 % des cas,
celles-ci se manifestant classiquement par des troubles de
la conduction. Mais toutes les tuniques cardiaques peuvent
être atteintes, depuis le péricarde, jusqu’au myocarde, en
passant par des atteintes valvulaires. Les atteintes
myocardiques touchent le plus souvent le tissu nodal, mais
peuvent beaucoup plus rarement prendre d’autres
masques, comme celui de la myocardite aiguë virale.
Nous présentons ici le cas d’un pompier, âgé de 49 ans,
hospitalisé pour l’exploration d’une adénopathie
inguinale inflammatoire, qui a présenté une myocardite
mimant un syndrome coronarien aigu, tant sur les plans
clinique, qu’électrique et enzymatique. Le patient a
bénéficié d’une coronarographie, retrouvée normale,
journée des internes et des assistants
puis d’une IRM qui a permis d’asseoir le diagnostic. C’est
son anamnèse qui a amené au diagnostic de myocardite de
Lyme primaire, permettant ensuite un traitement
antibiotique qui a conduit à la guérison ad integrum. Cette
observation met en exergue une étiologie classiquement
méconnue des myocardites de présentation pseudoinfarctoïde, dans le cadre d’une infection fréquente sous
nos latitudes, notamment en milieu militaire, requérant
une thérapeutique spécifique.
Dermatite maculo-papuleuse prurigineuse et
arthropodes (Anobium punctatum et Cimex
lectularius), à propos de trois cas.
C. DARLES, S. PONS, T. GAILLARD, B. FOURNIER,
P. BRISOU.
Fédération des Laboratoires, HIA Sainte-Anne.
Service de dermatologie, HIA Sainte-Anne.
Introduction : durant la dernière quinzaine de juillet,
trois prélèvements inhabituels contenant des arthropodes
sont parvenus au laboratoire de l’HIA Sainte-Anne via les
consultations de dermatologie. Les patients, habitant
dans les environs de Toulon, présentaient une dermatite
maculo-papuleuse erythémateuse et prurigineuse sur
l’ensemble du corps évoquant des piqures d’arthropodes.
L’objectif était d’identifier ces insectes afin de déterminer
leur implication dans ces dermatites.
Méthode : les prélèvements entomologiques ont été
effectués dans les trois habitations par les patients eux
même : il s’agissait de nombreux insectes capturés sous le
matelas et de poussière. Les insectes ont été observés à la
loupe binoculaire (grossissement x20).
Résultats : deux des trois prélèvements mettaient en
évidence une infestation par Anobium punctatum,
communément appelé petite vrillette. Cet insecte
xylophage est parasité par un acarien : Pyemotes
ventricosus. Il a était récemment démontré que
P.ventricosus qui prolifère lors de fortes chaleurs, était
à l’origine de maculo-papules prurigineuses. Le troisième prélèvement contenait des Cimex lectularius ou
punaises de lit, insectes piqueurs de la famille des
cimicidés classiquement recherchés en zone d’endémie
(recrudescence dans le Sud-est de la France).
Conclusion : devant une clinique similaire peu
spécif ique, il est important de ne pas sous-estimer
le rôle de l’acarien de la petite vrillette, Pyemotes
ventricosus. Parallèlement, il semble intéressant de
savoir reconnaître des punaises de lits af in de ne
pas négliger un diagnostic différentiel.
Trois diagnostics pour un déficit…
M. BOURSIER, X. MICHEL, J. BEAUME, E. ZING,
O. BERETS, B. AUGUSTE, M. MILLET-LUFT, M. NGUYEN,
V. SCHOEN, S. BELLIER, O. NESPOULOUS, J.-P. HYRIEN.
Service des urgences, HIA Percy.
Le 16 juillet 2010, un homme, âgé de 28 ans, s’est
présenté aux urgences de l’HIA Percy pour une gêne à la
mobilisation de son pied. Ce patient a pour antécédent un
tabagisme et une hernie discale L4/L5. Il précise avoir
effectué des travaux de maçonnerie ces dix derniers jours.
273
S
F
M
A
L’interrogatoire rapporte également la notion d’une
morsure de tique au niveau de la hanche droite trois
semaines auparavant. Son médecin traitant avait
extrait la tique 24 heures plus tard et avait prescrit
une antibiothérapie.
L’examen clinique a retrouvé un steppage avec déficit
moteur et sensitif du nerf fibulaire commun droit. Une
trace de la morsure de tique est toujours présente. Le reste
de l’examen est normal.
Trois étiologies sont évoquées : radiculaire, infectieuse
et mécanique.
Les examens suivants ont donc été réalisés :
– une tomodensitométrie du rachis lombaire qui
retrouvait une disco-arthropathie L4/L5 avec un doute sur
un conflit radiculaire L5 droit ;
– une ponction lombaire qui a montré une
protéinorachie à 0,6 g/L et 5 leucocytes ; la sérologie de
Lyme était négative ;
– un électromyogramme qui a révélé une atteinte
tronculaire du nerf fibulaire droit avec ralentissement
modéré et bloc de conduction au col de la fibula.
Ces éléments nous orientaient vers un syndrome
canalaire du col de la fibula favorisé par une fragilité
sciatique ancienne. Néanmoins, devant la réaction
inflammatoire méningée, le patient a été traité par
ROCEPHINE pendant 21 jours.
Cette observation a été l’occasion d’une mise au point
sur la neuroborréliose à tique, la hernie discale paralysante
et le syndrome canalaire du col de la fibula. Ces trois
pathologies peuvent être rencontrées par les médecins
d’unité. En effet, le militaire est exposé à ces pathologies
lors de ses entrainements en milieu à risque.
Coupez le cordon… Mais gardez-le ! Actualités sur
la greffe de sang placentaire.
J. KONOPACKI, J.-V. MALFUSON, T. FAGOT, B. SOULEAU,
A. KERLEGUER, J.-J. LATAILLADE, T. DE REVEL.
Service d’hématologie, HIA Percy.
Département de thérapie cellulaire, Centre de transfusion des armées J. Julliard.
La greffe de moelle osseuse allogénique est le traitement
curateur de choix d’un grand nombre d’hémopathies
malignes ou non malignes.
Cette jeune sénégalaise, âgée de 24 ans, est prise en
charge dans le service d’hématologie en 2007 pour une
leucémie aigue myéloïde (LAM) avec des facteurs
cytogénétiques et moléculaires de très mauvais pronostic.
Devant la primo-résistance primaire à la chimiothérapie
d’induction, la greffe s’imposait comme le seul traitement
salvateur de cette leucémie réfractaire. En l’absence de
donneur HLA identique, familial ou volontaire non
apparenté, la patiente a bénéficié de la première greffe de
sang de cordon placentaire réalisée à l’HIA Percy. À 3 ans
de la greffe, elle est en rémission complète persistante et
très probablement guérie.
L’absence de donneur HLA identique dans la fratrie ou
sur le fichier de donneurs volontaires de moelle osseuse
(DVMO) représente une limitation à la greffe de cellules
souches hématopoïétiques (CSH), particulièrement au
sein des minorités ethniques. L’utilisation de CSH de sang
de cordon placentaire augmente les possibilités de greffe
274
à partir d’un donneur non apparenté. Elle présente de
nombreux avantages : la rapidité de disponibilité des
cordons, le grand nombre de donneurs potentiels, la
possibilité d’utiliser des donneurs non HLA identiques et
la diminution des risques imputés au prélèvement pour le
donneur. Cependant, certaines limites peuvent être
rencontrées telles qu’une reconstitution hématopoïétique
retardée, un déficit immunitaire prolongé et un nombre de
cellules souches par cordon insuffisant.
Actuellement, sur plus de 600 maternités en France,
une vingtaine d’établissements seulement sont autorisés
à recueillir les dons de sang de cordon lors de
l’accouchement. Le nombre total de cordons congelés et
stockés s’élève à 8 500 en 2009. Un vaste programme
d'expansion des collectes dans les maternités en France
est mené, avec un objectif de 30 000 cordons stockés à
l’horizon 2013. À l’heure où la thérapie cellulaire par
l’utilisation des cellules souches est sujet de vastes
débats… et de promesses thérapeutiques majeures, nous
vous proposons à partir d’un cas clinique de faire le point
sur un domaine de la thérapie cellulaire passé rapidement
de l’expérimentation à la pratique clinique quotidienne.
Accident vasculaire ischémique bithalamique
Paramédian par occlusion de l’artère de Percheron :
étude de six cas.
J.-L. LAMBOLEY, F. LE MOIGNE, L. HAVE, L. QUESNEL,
G. TSOUKA, P. SALAMAND, A. DROUET, L. GUILLOTON.
Service de radiologie, HIA Desgenettes.
Service de rééducation fonctionnelle, HIA Desgenettes.
Service de neurologie, HIA Desgenettes.
Introduction : les infarctus thalamiques bilatéraux
paramédians sont rares parfois en rapport avec une
occlusion d'un tronc commun, appelé artère de Percheron.
Leur tableau clinique est très polymorphe avec souvent
un trouble de conscience.
Observations : les auteurs rapportent les observations
de 6 patients, 3 hommes et 3 femmes âgés de 53 à 90 ans
(moyenne à 71 ans), hospitalisés pour la survenue d’un
infarctus bithalamique paramédian documenté en IRM.
Chez un patient l’ischémie était étendue au mésencéphale
réalisant un infarctus thalamo-pédonculaire bilatéral. La
symptomatologie initiale fut très polymorphe avec
l’installation brutale d’un trouble de conscience pour 5,
associée avec une confusion ainsi qu’à une paralysie de
verticalité pour 2 autres ; il y eu également 3 cas de déficit
moteur hémicorporel, 2 troubles mnésiques antérogrades,
1 ataxie et 2 troubles phasiques. Enf in, chez deux
patients, on nota des troubles des fonctions supérieures
avec confusion, agitation et anxiété. Le scanner X et/ou
surtout l’IRM cérébrale révélèrent l’existence d’un
infarctus thalamique para médian bilatéral avec
hypersignal en séquence T2 et FLAIR ainsi qu’un
hypersignal en B1000 avec diminution du coefficient
d’ADC. L’évolution fut variable selon les cas : une
amélioration clinique rapide fut observée pour deux
patients avec persistance d’un trouble oculomoteur de
verticalité pour l’un. L'évolution fut moins favorable pour
les autres patients lesquels conservèrent des troubles
cognitifs sévères ; ils durent être orientés dans un
établissement de long séjour ; pour l'un d'eux, un trouble
société française de médecine des armées
de la vigilance avec déficit de l’éveil et hypersomnolence
fut associé avec un tableau de démence thalamique
séquellaire. Un seul patient n’eut aucune séquelle. Enfin,
on soulignera que les troubles de conscience initiaux ont
tous été réversibles en moins de 24 heures. L’enquête
étiologique retiendra une ACFA, un bas débit peropératoire et un athérome des troncs supra-aortiques
dans les quatre autres cas.
Discussion : la vascularisation des thalamus humains
repose sur une distribution artérielle complexe présentant
plusieurs variantes. L’une de ces variantes, rare, est
l’artère de Percheron qui correspond à un tronc unique
vascularisant le territoire paramédian thalamique de
manière bilatérale. Cette artère prend son origine du
premier segment de l’une des artères cérébrales
postérieures et son occlusion est responsable d’un
infarctus thalamique bilatéral et parfois thalamomésencéphalique. La présentation clinique d’une telle
atteinte est souvent complexe, parfois déroutante, source
d’errance et de retard diagnostic. Les données de la
littérature permettent de faire ressortir quatre principaux
signes cliniques retrouvés en cas d’un tel infarctus bithalamique paramédian avec une installation brutale de
trouble de conscience (coma et hypersomnie), un
syndrome confusionnel, des troubles mnésiques antéro et
rétrogrades et enf in l’existence d’une paralysie
oculomotrice de la verticalité. Cependant, aucun signe ni
association de signes ne s’avèrent être spécifiques du
tableau clinique. L’évolution des patients reste elle aussi
très variable, pouvant aller de la récupération clinique ad
integrum jusqu’au décès. On soulignera toutefois la
fréquence accrue des troubles psychiatriques (syndrome
dépressif) et mnésiques résiduels retrouvés dans 32 % des
cas. Le rôle majeur de l’imagerie et notamment de l’IRM
cérébrale dans le diagnostic positif de ces infarctus, en
particulier à la phase aiguë, doit être souligné. En effet,
L’IRM présente une très bonne sensibilité pour identifier
ces infarctus de petite taille, en particulier grâce aux
séquences de diffusion. Bien qu’il n’existe aucune étude à
ce jour sur l’identification en imagerie de l’artère de
Percheron, le diagnostic de son occlusion doit être évoqué
devant toute atteinte ischémique bi-thalamique ou
thalamo-mésencéphalique en imagerie.
Conclusion : la connaissance de cette variante, dite
artère de Percheron, permet de poser le diagnostic de cette
entité anatomoclinique grâce à l'imagerie et notamment
l'IRM, limitant ainsi le risque d'errance diagnostique en
urgence.
Tabagisme chez les patients hospitalisés sur l’HIA
Desgenettes : résultats d’une enquête sur
questionnaire.
O. BYLICKI, M. ARNAUD, G. PRELAUD, J.-M. DOT.
Service de pneumologie, HIA Desgenettes.
Pharmacie hospitalière, HIA Desgenettes.
Objectif : déterminer la prévalence du tabagisme chez
les patients hospitalisés sur l’HIA Desgenettes. Estimer
le coût de la mise en place d’une stratégie d’aide du
sevrage tabagique sur l’hôpital. En discuter les modalités.
journée des internes et des assistants
Méthodes : étude de prévalence monocentrique à partir
d’un questionnaire sur un jour donné, chez des patients
fumeurs actifs, hospitalisés depuis au moins 48 heures.
Analyses statistiques à l’aide du logiciel Sphynx.
Résultats : 142 questionnaires recueillis sur 156 patients
hospitalisés depuis au moins 48 heures, soit un taux
d’exhaustivité de 91 %. Parmi ces 142 patients,
30 sont des fumeurs actifs (21 %), 17 de ces fumeurs actifs
(56 %) semblent disposés à entamer un sevrage tabagique
durant leur hospitalisation. Sur la base d’une aide au
sevrage par substituts nicotiniques transcutanés, le cout
journalier maximum pour l’hôpital est estimé à 66 €. Seul
10 % des patients ont reçu une information sur l’arrêt du
tabac durant l’hospitalisation.
Conclusion : plus de 20 % des patients hospitalisés sont
fumeurs et plus de la moitié d’entre eux envisage un
sevrage tabagique durant leur hospitalisation. Le cout
journalier estimé reste acceptable pour l’établissement et
permettrait la mise en place d’une politique cohérente
avec la charte Hôpital sans Tabac. Il semble nécessaire de
renforcer en parallèle la formation des personnels
médicaux et paramédicaux.
Un cœur bien chargé. Données actuelles sur le
traitement de l’amylose AL primitive.
K. COCQUEMPOT, S. CRÉMADES, T. DE REVEL.
Service d’hématologie, HIA Percy
Service de médecine interne, HIA Bégin.
Service d’Hématologie, HIA Percy.
Monsieur D., âgé de 70 ans, présente depuis 18 mois
une asthénie rapidement progressive associée à une
anorexie, un amaigrissement de 19 kg, des malaises à
répétition de type hypotension orthostatique et, des
œdèmes des membres inférieurs et du visage. Le
diagnostic d’amylose systémique primitive AL avec
atteinte pluri-organes (cardiaque, digestive, hépatique et
rénale) est posé.
L’amylose AL est une pathologie non exceptionnelle
(500 nouveaux cas par an en France) et grave (médiane de
survie sans traitement de l’ordre d’un an). Le traitement
peut avoir une réelle eff icacité d’autant plus que le
diagnostic est porté précocement.
Le but du traitement est de réduire le taux de la protéine
monoclonale. En 1997, le protocole MP associant
melphalan et prednisone, en cures mensuelles, était le
traitement de référence. Il permettait un allongement
significatif mais faible de la survie des patients qui passait
de 12 à 18 mois avec un taux de réponse de 30 %.
L’introduction des traitements intensifs avec autogreffe
de cellules souches, qui avaient fait la preuve de leur
efficacité dans le traitement du myélome, avait suscité des
espoirs mais leur toxicité est beaucoup plus importante
dans l’amylose AL, et restent réservés aux patients ne
présentant aucun signe de gravité (décès liés au traitement
entre 4 et 42 %). L’association melphalan-dexaméthasone
(M-Dex) est plus rapidement efficace (médiane 2 mois
contre 6 pour MP) et a un taux de réponses
immunohistochimiques de l’ordre de 60 %. La survie
médiane est de 56,9 mois contre 22,2 pour les autogreffes.
Les associations alkylant-corticoïde plus thalidomide,
275
S
F
M
A
bortezomib ou lénalidomide sont envisageables en
première ligne s’il existe un myélome associé mais sont
souvent réservées aux patients réfractaires ou en rechute,
ou ayant une atteinte sévère. Il semble exister une
efficacité importante et rapide du bortezomib (réponse
hématologique en moins de 2 mois pour 70 % des patients
et 25 % de réponses complètes).
La prise en charge des patients atteints d’amylose AL
reste diff icile. Malgré les progrès dans la compréhension des anomalies moléculaires des protéines et la
formation des fibrilles, les mécanismes moléculaires
ciblant certains tissus spécifiques sont actuellement
indéterminés. La recherche actuelle est axée sur
l’identification de ces processus moléculaires afin de
développer des traitements plus ciblés.
Prise en charge des nausées et des vomissements
chimio-induits en cancérologie solide.
D. BRETON, V. JANDARD, A. CAUET, A. SGARIOTO,
M. PAILLET, O. GALVEZ, X. BELTRANDO, H. RIMLINGER,
M. HERVOUET, J. MARGERY, X. BOHAND, F. VAYLET.
Service de pharmacie hospitalière, HIA Percy.
Service de médecine interne, HIA Percy.
Service de pneumologie, HIA Percy.
Les protocoles anticancéreux utilisés dans le
traitement de certains cancers sont à l’origine de
multiples effets indésirables dont les nausées et les
vomissements sont parmi les plus fréquemment
rencontrés et redoutés. L’instauration depuis plusieurs
années de prophylaxies antiémétiques efficaces ne limite
pas les craintes des patients.
L’Hôpital d’instruction des armées Percy a mis en
place à partir de septembre 2009 une consultation
pharmaceutique individuelle des patients recevant une
chimiothérapie pour le traitement d’un cancer d’origine
pneumologique ou gastro-entérologique. Chaque
patient est reçu par un pharmacien avant sa première
chimiothérapie afin de déterminer son niveau de risque. Il
est ensuite revu avant chaque nouvelle cure afin d’adapter
le cas échéant, le traitement antiémétique. À l’issue de
chaque consultation, le pharmacien propose au médecin,
une ordonnance mentionnant le traitement antiémétique.
Sur une période allant de septembre 2009 à juin 2010,
55 patients ont été suivis dans le cadre d’une
administration sur un jour (chaque traitement étant séparé
par au moins 6 jours), ce qui a représenté l’équivalent d’un
total de 358 jours de traitement. Seuls 4 % des patients ont
présenté des vomissements lors de la phase aigue (moins
de 24 heures après administration des antinéoplasiques).
Six pourcent des patients ont présenté ces vomissements
en phase retardée (24 à 72 heures après administration).
Quarante pourcent ont décrit des nausées durant les
72 premières heures suivant la chimiothérapie, ayant pu
conduire à la prise d’anti-nauséeux (metoclopramide,
metopimazine, dompéridone), le plus souvent non
documentée. La plupart des patients (78 %) n’ont pas
subi d’adaptation de traitement au cours du temps.
Seuls 11 % ont eu une augmentation du niveau de leur
prise en charge antiémétique.
La prise en charge des effets indésirables dus aux
anticancéreux par une équipe pluriprofessionnelle semble
276
prouver son efficience. Les premiers résultats obtenus à
l’HIA Percy sont très encourageants et démontrent tout
l’intérêt de l’implication du pharmacien directement
auprès des patients et aux côtés des équipes soignantes.
Syndrome des vomissements cycliques de
l’adulte lié à la consommation de cannabis : à
propos d’un cas.
A. VAUTHIER, C. COSTENTIN, L SINAYOKO,
R. MIKOUIYI-NGOULOU, D. MENNECIER, C. THIOLET.
Service d’hépato-gastro-entérologie, HIA Bégin.
Introduction : dans certains pays, le cannabis est utilisé
en médecine pour ses propriétés anti-émétisantes et
antalgiques. Toutefois, la littérature anglo-saxonne
rapporte la survenue d’effets inverses décrits sous le nom
de syndrome des vomissements cycliques de l’adulte lié à
la consommation de cannabis.
Cas clinique : nous rapportons l’observation d’un
patient, âgé de 32 ans, sans antécédents notables,
consommateur quotidien de cannabis, consultant aux
urgences pour exacerbation de douleurs abdominales
récidivantes depuis plusieurs années. Ces douleurs
étaient post-prandiales, diffuses, accompagnées de
vomissements, et soulagées par la prise de douches très
chaudes. L’examen clinique était normal en dehors d’un
IMC à 18. Le bilan biologique était normal. L’échographie
abdominale et doppler des artères rénales et
mésentériques, le scanner abdomino-pelvien, la
gastroscopie et la coloscopie étaient sans anomalie. Le
diagnostic de vomissements cycliques de l’adulte lié à la
consommation de cannabis a été retenu. L’évolution a été
favorable à l’arrêt de la consommation et un programme
d’aide au sevrage cannabique a été proposé au patient à la
sortie du service.
Discussion : ce syndrome a été décrit pour la première
fois en 2004. Une consommation de cannabis quotidienne
précède l’apparition des symptômes digestifs. Il se
manifeste par des nausées, des vomissements incoercibles
et éventuellement des douleurs abdominales évoluant de
manière cyclique et ces symptômes ont la particularité
d’être calmés par des bains chauds. L’ensemble des
examens biologiques et d’imagerie est normal. Il s’agit
d’un diagnostic d’élimination, rare, expliquant une
fréquente errance diagnostique. Les traitements
antiémétiques sont inefficaces, et on note un recours
fréquent aux antalgiques de palier 3. Le seul traitement
curatif est le sevrage définitif en cannabis.
Conclusion : le syndrome des vomissements cycliques
de l’adulte lié à la consommation de cannabis devrait être
évoqué chez les patients consultant pour ces symptômes.
Dépistage du portage de bactéries multirésistantes d’importation en France et maîtrise de
leur diffusion : mise au point du Haut conseil de la
santé publique - mai 2010.
S. PONS, C. DARLES, T. GAILLARD, C. MARTINAUD,
P. GOUTORBE, P. BRISOU.
Fédérations des laboratoires, HIA Sainte-Anne.
Service de réanimation, HIA Sainte-Anne.
Les bactéries dites « multi-résistantes » (BMR) sont en
nombre croissant du fait de la large dissémination des
société française de médecine des armées
antibiotiques d’origine humaine, vétérinaire ou encore
agricole. La crainte d’une impasse thérapeutique face à
une résistance bactérienne « globalisée » motive la mise
en place de dépistages ciblés de portage asymptomatique
de bactéries commensales multi-résistantes. Parmi ces
populations à risque, le Haut conseil de la santé publique
(HCSP) a souhaité préciser le mode de prise en charge et
dépistage des BMR d’importation en France. En effet, sur
environ 18 millions de français partant à l’étranger par an,
0,08 % sont rapatriés et on dénombre 80 millions de
touristes par an en France. L’ensemble de cette population
constitue une population à risque. Parmi les BMR
d’intérêt, le HCSP met l’accent sur les entérobactéries
productrices de carbapénèmases et les entérocoques
résistants aux glycopeptides (ERG). En Europe, leur
prévalence atteint respectivement 2 et 28 % contre 80
et 10 % aux États-Unis. Leur émergence est de ce fait
redoutée et surveillée.
Les patients rapatriés ou ayant fréquenté un
établissement de santé durant plus de 24 heures doivent
bénéficier d’un dépistage ciblé à l’aide d’un écouvillon
rectal ou coproculture. Le diagnostic microbiologique
repose sur des ensemencements sur géloses sélectives
spécif iques en première intention, éventuellement
associés à des techniques complémentaires confirmées
par biologie moléculaire.
En parallèle, il convient d’informer le patient, de
signaler les entrants venant de l’étranger à l’équipe
opérationnelle d’hygiène, d’alerter le laboratoire et de
réaliser un signalement externe aux autorités sanitaires et
au Centre de coordination de la lutte contre les infections
nosocomiales (CCLIN).
La prévention de la transmission croisée doit
immédiatement être instaurée grâce à des précautions
complémentaires de contact dont la signalisation, la
sectorisation, le dépistage éventuel des contacts du cas et
le suivi du portage.
En somme, l’émergence inévitable de BMR au niveau
mondial doit faire l’objet d’une prise de conscience
collective. La politique du search and destroy d’Europe
du Nord n’est pas applicable dans le cadre de bactéries
commensales digestives. En revanche, la stratégie
s’oriente, dans l’attente d’alternative thérapeutique et de
changement de mode de vie, vers une politique que l’on
peut qualifier de search to prevent.
Sprue tropicale chez un expatrié : un diagnostic à ne
pas méconnaitre.
A. CHAUVIN, C. GALÉANO-CASSAZ, S. CAMILLERIBROET, T. CARMOI, G. PERROT, H. BLONDON,
S. LECOULES, A. CAMBON, J.-P. ALGAYRES.
Clinique médicale, HIA du Val-de-Grâce.
Cabinet de pathologie Tolbiac, Paris.
Un homme, âgé de 65 ans, vivant au Cambodge depuis
10 ans était hospitalisé pour une diarrhée chronique, sans
douleurs ni rectorragies évoluant depuis 7 mois. Le
patient était apyrétique mais présentait un
amaigrissement de 18 kg. L'examen clinique était
normal. Les examens biologiques montraient un
syndrome carentiel : anémie macrocytaire (Hb =11,9g/dl,
VGM = 98 μ 3), hypoprotidémie à 60 g/l, taux bas des
journée des internes et des assistants
vitamines B9, B12 et D, TP à 67 % (facteur V à 100 %). Le
poids des selles était de 450 g/j avec une stéatorrhée à
28 g/j. La FOGD montrait un aspect atrophique de la
muqueuse duodénale et les biopsies une atrophie
villositaire subtotale avec importante lymphocytose
intra-épithéliale. Il n'existait pas de parasites invasifs
(lamblias, cryptosporidies, microsporidies) et la
recherche par PCR de Trophyrema Whippeli était
négative. Absence d'anticorps anti-endomysium (IgG et
IgA) et anti-transglutaminase (IgA). Sérologie VIH
négative. Le diagnostic de sprue tropicale était retenu et
l'évolution clinique favorable sous traitement antibiotique
(ofloxacine 200 mg x 2/j), acide folinique (25 mg/j) et
vitamine B12 (1 000 gamma/j per os) pendant 3 mois. Les
biopsies duodénales réalisées après un an d'évolution
montraient un aspect normal des villosités et une
disparition de la lymphocytose intra-épithéliale.
La sprue tropicale est fréquente en zone intertropicale
mais elle survient surtout chez l'autochtone et les
observations chez le sujet expatrié sont exceptionnelles.
Le tableau clinique est celui d'un syndrome de
malabsorption sévère et le diagnostic est retenu en
l'absence d'une autre cause d'atrophie villositaire. Les
mécanismes physiopathologiques restent non totalement
explicités, mais une colonisation bactérienne par les
germes aérobies et des troubles de la motricité du grêle
sont probablement en cause. L'évolution est favorable par
un traitement antibiotique per os associé à l'acide
folinique, qui doit être prolongé (3 mois à 6 mois), ce qui
permet de diminuer le risque de rechute.
Thyroïdite de De Quervain révélée par une fièvre
prolongée.
A.-S. POLOSECKI, J. MARTI, A. CAMBON, S. LECOULES,
T. CARMOI, J.-P. ALGAYRES.
Clinique médicale, HIA du Val-de-Grâce.
Introduction : les thyroïdites sont un ensemble
hétérogène de maladies. Seule la thyroïdite de
De Quervain peut se révéler par des signes généraux,
habituellement modérés et transitoires, mais
pas toujours…
Observation : une femme, âgée de 58 ans, sans
antécédents est hospitalisée pour une fièvre à 39°, isolée,
de début brutal et évoluant depuis 5 jours. L’examen
clinique initial est normal sans goitre ni douleur cervicale
antérieure et la biologie montre une CRP à 150 mg/l,
isolée. Les explorations initiales morphologiques et
biologiques, notamment à visée infectieuses sont
négatives. L’observation montre une fièvre à 39° voire
40 °C, vespérale, maximale entre 17 heures et 21 heures,
avec la persistance du syndrome inflammatoire à un
niveau stable. La patiente est intensément asthénique et
perd environ 6 kg en 15 jours. Aucun signe clinique ou
biologique ne permet d’orienter vers un diagnostic.
En l’absence d’amélioration, un TEP scanner est réalisé
à J16 et ne montre de manière surprenante qu’une
hyperfixation intense et isolée de la thyroïde. La TSH
et la T4 sont normales, la thyroïde est hétérogène en
échographie et les anticorps anti thyroglobuline et
anti thyroperoxydase sont négatifs. Le diagnostic de
277
S
F
M
A
thyroïdite de de Quervain (TdQ) est retenu. Aucun
traitement n’est entrepris, la fièvre cesse spontanément
à J29 et la CRP se normalise à J40.
Discussion : la TdQ est 20 fois moins fréquente que la
thyroïdite d’Hashimoto. Aucun signe clinique n’est
constant, mais le tableau typique comporte une douleur
cervicale antérieure, une fièvre modérée et transitoire
dans 50 % des cas avec un syndrome pseudo grippal, une
thyrotoxicose modérée initiale et transitoire et une
élévation de la CRP. Dans une cohorte de 41 patients vus à
différents moments de leur TdQ, 22 % ne présentaient
aucune douleur cervicale antérieure. Une fièvre entre 38
et 39 °C est notée dans 17 % des cas mais la durée n’est pas
précisée. Une perte de poids de 4,5 à 18 kg est associée
pour 37 % des patients, non liée une hyperthyroïdie qui
n’est que fugace lorsqu’elle existe. Cette observation est
atypique par l’intensité et la durée inhabituelle de cette
fièvre inflammatoire.
Conclusion : devant un tableau de FP inflammatoire
isolée avec perte de poids sans orientation clinique,
l’interniste doit évoquer une TdQ. Dans notre observation,
le TEP permet de poser ce diagnostic habituellement
évoqué sur une simple scintigraphie thyroïdienne
« blanche ».
Télétransmission d’images médicales en mission
extérieure.
C. BARBEROT, M. GARETIER, J. ROUSSET,
S. CHINELLATO, Y. FEUVRIER, TH. LE BIVIC.
Service d'imagerie médicale, HIA Clermont-Tonnerre.
BCRM Brest.
Le Service de santé des armées a mis en place un
système de télétransmission des examens d’imagerie
entre la métropole et les groupements médicochirurgicaux outre-mer. Il est une aide diagnostique
aux médecins en situation isolée, leur apportant un
avis spécialisé pour l’interprétation de ces examens.
Il permet de palier à la pénurie de radiologues non
présents hors métropole.
Ce projet a été instauré entre les groupements médicochirurgicaux de Kaboul et de Djibouti et le service
d’imagerie médicale de l’HIA Percy à Clamart depuis
juillet 2007, puis avec l’HIA Clermont-Tonnerre à Brest
depuis janvier 2008. Il concerne essentiellement les
examens tomodensitométriques.
Dans un premier temps nous présenterons les aspects
techniques de la télétransmission d’images médicales et
la gestion des examens. Puis nous exposerons le bilan de
notre activité à Brest dans ce domaine, avant de terminer
par les performances et les limites de ce système.
Troubles de la conduction cardiaque et lupus :
myocardite ou toxicité de l’hydroxychloroquine ?
N.-C. ROCHE, P. PAULE, C. ROCHE, S. KEREBEL, J.-M. GIL,
L. FOURCADE.
Service de cardiologie, HIA Laveran.
Fédération de biologie clinique, HIA Laveran.
Introduction : le lupus érythémateux est une maladie
auto-immune causant des préjudices à de nombreux
278
organes. Les atteintes cardiaques sont multiples :
péricardite, myocardite, endocardite, mais les troubles de
la conduction sont exceptionnels chez l’adulte.
Cas clinique : les auteurs rapportent l’observation
d’une patiente, âgée de 58 ans, suivie depuis 8 ans
pour un lupus cutanéo-articulaire, bien contrôlé par
hydroxychloroquine. La patiente consulte pour une
asthénie croissante, et des lipothymies évoluant depuis
une semaine. L’examen clinique constate une bradycardie
sinusale alternant avec un bloc atrio-ventriculaire
complet. Les analyses immunologiques sont en faveur
d’une poussée lupique, et l’IRM cardiaque visualise des
foyers d’inflammation dans le septum interventriculaire.
Cependant l’hydroxychloroquine au long cours peut
aussi se compliquer d’une toxicité cardiaque. Malgré
l’arrêt de l’hydroxychloroquine, et après une
corticothérapie intraveineuse, il est nécessaire
d’implanter un stimulateur cardiaque. Six mois plus tard,
le contrôle de la pile ne montre pas de récupération d’une
conduction cardiaque native.
Discussion : parmi les patients atteints de LEAD, 9 %
présenteraient une myocardite latente. Contrairement à la
chloroquine, la cardiotoxicité de l’hydroxychloroquine
est bien plus rare et se manifeste après plusieurs années
de traitement. Les blocs atrio-ventriculaires complets
de l’adultes associent un mécanisme inflammatoire
à une probable toxicité de l’hydroxychloroquine.
Le pronostic est plutôt favorable après plusieurs
semaines de corticothérapie éventuellement associés
à des immunosupresseurs. Cette observation souligne
le rôle essentiel de la réalisation d’ECG au cours du
suivi des patients lupiques, car cet examen peut être
le seul à témoigner d’une détérioration progressive des
voies de conduction.
Une primo infection à Herpès virus 2 qui donne mal
à la tête.
J. MARTI, T. CARMOI, A. CAMBON, A.-S. POLOSECKI,
J. PICARD, S. LECOULES, J.-P. ALGAYRES.
Clinique médicale, HIA du Val-de-Grâce.
Introduction : les méningites à HSV2 ont une évolution
souvent spontanément favorable et peuvent récidiver.
Leur traitement reste actuellement mal codifié.
Observation : une jeune femme, âgée de 18 ans, sans
antécédent, est hospitalisée pour céphalées fébriles
depuis trois jours. L’interrogatoire retrouve le premier
rapport sexuel non protégé 13 jours auparavant. Une
éruption vésiculeuse vulvaire, typique de lésion
herpétique a précédé les symptômes. L’examen clinique
initial retrouve une température à 39 °C. Il n’y a pas
de purpura, ni de signe d’encéphalite. Le scanner
cérébral est normal. La biologie retrouve une CRP à
3 mg/l, sans hyperleucocytose. La ponction lombaire
retrouve un liquide clair avec 108 leucocytes dont 80 %
de lymphocytes, une protéinorachie à 1,4 g/l, une
glycorachie normale. La patiente est mise sous
amoxicilline 12 g/jour acyclovir IV et acyclovir
10 mg/kg/8 heures. L’apyrexie est obtenue au bout de
36 heures La PCR sur LCR conf irmera la présence
massive d’HSV2. La patiente bénéficiera d’un traitement
société française de médecine des armées
par Acyclovir IV pendant trois semaines avec une
disparition complète des symptômes.
Discussion : les encéphalites et méningoencéphalites
herpétiques sont liées dans 90 % des cas à HSV1 et sont
potentiellement graves. La méningite herpétique liée à
HSV2 est réputée bénigne et d’évolution spontanément
favorable en l’absence de traitement spécifique. Dans
une série déjà ancienne, la méningite herpétique est
associée à une primo-infection génitale dans 36 % des
cas chez la femme et 18 % chez l’homme mais dans
un autre travail 60 % des patients n’ont jamais présenté
de lésions génitales. Un quart des patients présentera
des symptômes récurrents cliniques dont la méningite
récurrente dite de Mollaret.
Conclusion : malgré l’évolution théoriquement
favorable de la méningite herpétique, il est licite de penser
qu’un traitement par Acyclovir puisse améliorer les
symptômes de la phase d’état, voire de diminuer le risque
d’épisodes récurrents ultérieurs. Cependant, malgré la
fréquence relative des méningites à HSV2, aucune étude
ne confirme cette attitude thérapeutique.
Variabilité temporelle des appels d’urgence intrahospitaliers.
G. NKILLY, J.-P. TOURTIER, J. VANDENBOSSCH,
Y. AUROY.
Département d’anesthésie-réanimation, HIA Val-de-Grâce.
Introduction : l’organisation d’une équipe médicale de
réponse aux appels d’urgence intra-hospitaliers est un
élément de sécurité. C’est aussi une tâche qui impacte
l’organisation des services impliqués : urgences,
réanimation. Nous évaluons la variabilité temporelle des
appels téléphoniques d’urgence intra-hospitaliers ainsi
que le devenir des patients pris en charge.
Méthode : tous les appels téléphoniques durant une
période de 48 mois, de décembre 2005 à novembre 2009,
ont été inclus. L’heure de l’appel téléphonique était notée
et l’incidence à travers la journée calculée. Nous
comparions le nombre d’appels entre 8heures et 20heures
et entre 20 heures et 8 heures en utilisant un test de
Wilcoxon. De plus, l’âge des patients, leur sexe, la raison
de l’appel et leur devenir était étudiés.
Résultats : durant les quatre années prises en compte, il
y a eu 136 appels parmi lesquels 17 étaient erronés
(12,5 %). Entre 8-20 heures et 20-8 heures, il y avait
respectivement 93 et 43 appels (p = 0,02). La cause
immédiate d’intervention était l’arrêt cardiaque dans
35 % des cas, une dépression respiratoire dans 8 % et une
diminution du niveau de conscience dans 43 % des cas
(autres : 14 %). On note que 18 % des patients sont morts
durant l’intervention de l’équipe d’urgence. Parmi les
survivants, 31 % ont été transférés en réanimation. L’âge
des patients était de 67 +/- 17 (hommes à 53 %).
Conclusion : il est possible que le report systématique
des données soit moins strict durant la nuit. Mais, au delà
de ces difficultés, notre étude suggère qu’il existe une
variabilité temporelle des appels pour urgences médicales
intra-hospitalières. Le fait que la majorité des appels
survient entre 8 heures et 20 heures est probablement
un reflet du niveau de supervision et du niveau général
d’activité intra-hospitalière durant la journée.
journée des internes et des assistants
Auscultation en vol : comparaison des
stéthoscopes acoustiques et électroniques.
E. FONTAINE, J.-P. TOURTIER, S. COSTE, L. MANGOUKA,
L. GRASSER.
Département d’anesthésie-réanimation, HIA du Val-de-Grâce.
Introduction : les évacuations aériennes de patients
avec une altération des fonctions pulmonaires ou
cardiaques sont fréquentes. Un monitorage de haut
niveau y est associé (et CO2, SpO2 etc). Cependant, ces
méthodes ne peuvent totalement remplacer l’auscultation
cardiopulmonaire, qui peut identifier une intubation
devenue sélective, l’apparition d’un pneumothorax
(redouté en altitude), le déclenchement d’un
bronchospasme ou d’un OAP, certaines dysfonctions
cardiaque. Malheureusement, les bruits et vibrations
propres aux vecteurs aériens peuvent annihiler toute
possibilité d’auscultation. Des stéthoscopes
électroniques à amplification ont cependant déjà montrés
en ambiance bruyante une amélioration de la qualité de
l’auscultation. Nous voulons donc comparer la qualité de
l’auscultation pulmonaire et cardiaque obtenue en vol
avec : d’une part un stéthoscope conventionnel de haut
niveau (Litmann Cardiology III), d’autre par un
stéthoscope électronique de dernière génération
(Litmann Electronic Model 3100).
Matériel et méthodes : une étude prospective, en double
aveugle, randomisée a été réalisée. L’amplification du
stéthoscope électronique était réglée à 6 sur 8
incrémentations possibles. Les praticiens impliqués
avaient tous une bonne expérience des évacuations
aériennes et leurs tests audiométriques étaient normaux.
Ils étaient aveuglés durant l’auscultation, un tiers
positionnant le pavillon du stéthoscope tiré au sort. Nous
avons étudié comparativement 18 auscultations
cardiaques et pulmonaires durant des évacuations
aériennes réelles à bord de Falcon 50 (en configuration
EVASAN ; DASSAULT aviation). Pour chaque
auscultation, sa qualité était décrite en utilisant une
échelle numérique variant de 0 à 10 correspondant à « je
n’entends rien », 10 à « j’entends parfaitement ». Les
comparaisons entre stéthoscope conventionnel et
stéthoscope électronique étaient effectuées en utilisant un
test t pour valeurs appareillées.
Résultats : l’âge des patients était 42 ± 11 ans, 78 %
étaient des hommes. L’index de masse corporelle était
29,5 ± 4,7. Pour l’auscultation cardiaque, la valeur sur
l’échelle numérique était 5,7 ± 1,4 et 6,5 ± 1,8,
respectivement pour le stéthoscope traditionnel et
électronique (p = 0,027).
Pour l’auscultation pulmonaire, la qualité de
l’auscultation était estimée à 3,6 ± 2,3 pour le stéthoscope
acoustique, à 3,9 ± 2,9 pour le stéthoscope électronique
(p = 0,193).
Discussion : les médecins impliqués dans des
évacuations sanitaires à bord de Falcon 50 obtiennent une
meilleure qualité d’auscultation cardiaque en utilisation
le stéthoscope à amplification électronique plutôt que le
stéthoscope traditionnel. Nous ne montrons pas
de différence signif icative concernant les bruits
pulmonaires. L’amélioration du rapport signal/bruit
est probablement la clef pour autoriser dans ce contexte
la pertinence de l’auscultation pulmonaire.
279
S
F
M
A
Métastases osseuses isolées des tumeurs
testiculaires : illustration de l’importance d’une
prise en charge pluridisciplinaire.
C. CHARGARI, F.-R. FERRAND, J. JACOB, R. DULOU, S. LE
MOULEC, D. RICARD, O. BAUDUCEAU, B. CECCALDI,
A. HOULGATTE, L. VÉDRINE.
Service d’oncologie radiothérapie, HIA du Val-de-Grâce.
Service de neurochirurgie, HIA du Val-de-Grâce.
Service de neurologie HIA du Val-de-Grâce.
Service d’urologie HIA du Val-de-Grâce.
Rarement observées lors de la présentation initiale
d’un cancer du testicule, les métastases osseuses des
tumeurs germinales sont le plus souvent associées à
une atteinte métastatique viscérale diffuse. Nous
rapportons un cas exceptionnel d’hémiparésie aiguë
secondaire à une métastase crânienne unique inaugurale
d’une tumeur germinale non séminomateuse (TGNS).
Après conf irmation histologique du diagnostic et
orchidectomie, l’initiation d’une chimiothérapie
systémique permettait une résolution rapide de
la symptomatologie neurologique. L’exérèse de la
masse résiduelle crânienne, justifiée par un examen
radiologique non strictement normalisé, confirmait le
caractère complet de la réponse tumorale. Cette
observation et l’analyse des données de la littérature
suggèrent que les TGNS doivent être considérées comme
un diagnostic différentiel potentiel chez des hommes
jeunes porteurs d’une métastase isolée, en particulier
osseuse. En effet, ces métastases peuvent constituer un
mode de révélation d’une tumeur germinale, justifiant la
réalisation systématique d’un examen testiculaire.
Compte-tenu du potentiel rapidement évolutif des
tumeurs germinales et de l’impact démontré du délai
entre les premiers symptômes et l’initiation de la prise en
charge oncologique, ces localisations métastatiques rares
constituent une urgence diagnostique et thérapeutique.
Cette observation souligne l’importance d’une prise en
charge multidisciplinaire et d’un projet thérapeutique
ambitieux chez les patients souffrant de tumeurs
germinales métastatiques, dont le traitement curatif reste
un objectif à part entière.
Communications orales
Chirurgie
Plasmocytome laryngé : à propos d’un cas.
J. JACOB J, O. BAUDUCEAU, M. FAYOLLE, C. CONESSA,
T. CARMOI, G. BONARDEL, E. GONTIER, T. FAGOT, T. DE
REVEL.
Service d’oncologie-radiothérapie, HIA du Val-de-Grâce.
Service d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale, HIA du Val-deGrâce.
Clinique médicale, HIA du Val-de-Grâce.
Service de médecine nucléaire, HIA du Val-de-Grâce.
Service d’hématologie, HIA Percy.
Le plasmocytome est une tumeur maligne rare,
développée aux dépens des plasmocytes, entité cellulaire
issue de la maturation des lymphocytes B, pouvant
s’accompagner d’une immunoglobuline monoclonale
circulante. En dehors de la moelle osseuse, cette tumeur se
situe le plus souvent au sein du tractus digestif et des voies
280
aériennes supérieures. Le traitement du plasmocytome
localisé à la sphère oto-rhino-larnygologique repose
principalement sur la radiothérapie.
Nous rapportons le cas d’un jeune patient, exposé
professionnellement au goudron, au polychlorure de
vinyle et aux polyoléf ines, pris en charge pour une
dysphonie chronique. La nasof ibroscopie a mis en
évidence une lésion ventriculaire gauche. Une hyperfixation modérée a été observée en regard de cette lésion
sur la tomographie par émission de positons couplée
au scanner. L’examen histologique du prélèvement
effectué lors de la laryngoscopie a objectivé une
amylose associée à une inf iltration plasmocytaire
monotypique Lambda. Il n’a été constaté aucune
répercussion clinique ou biologique de cette amylose
ni extension tumorale à distance.
Ainsi, la prise en charge thérapeutique de ce
plasmocytome localisé laryngé s’est déroulée en deux
temps : une exérèse chirurgicale puis une radiothérapie
adjuvante. Une dose de 50 Gy a été délivrée sur le lit
tumoral en 25 fractions. Le patient, en excellent état
général, est actuellement suivi en Hématologie, afin de
dépister une évolution myélomateuse.
Tumeurs nerveuses thoraciques de l’adulte.
D. NGABOU, G. BODDAERT, B. GRAND, V. RESLINGER,
J.-P. ARIGON, F. PONS.
Service de chirurgie thoracique, HIA Percy.
Nous rapportons une analyse rétrospective sur 10 ans
des patients admis dans le service de chirurgie thoracique
de l’hôpital d’instruction des armées Percy pour tumeurs
nerveuses du thorax. Onze patients ont été inclus, dont
8 hommes et 3 femmes. L’âge moyen était de 42 ans et les
extrêmes de 22-82 ans. La découverte était faite sur une
radiographie pulmonaire systématique dans 8 cas,
et dans 3 cas les patients avaient consulté pour des
douleurs thoraciques. La tumeur siégeait dans le
médiastin postérieur dans 63 % des cas, et au niveau du
médiastin antérieur, supérieur, moyen et sur le trajet d’un
nerf intercostal dans respectivement un cas. L’étude
anatomopathologique avait retrouvé un schwannome
bénin dans huit cas soit 72 % des cas et un neurofibrome
dans un cas (9 %). Et deux cas de schwannome malin dont
une tumeur maligne de Triton. La chirurgie a été réalisée
chez dix patients, et l’abord a été thoracoscopique dans
45 % des cas. La morbidité était de 18 %, pour des tumeurs
de l’apex, qui ont présenté dans les suites un syndrome
de Claude Bernard Horner et des douleurs neurogènes
du membre supérieur gauche. Dans les deux cas les
symptômes ont été régressifs en 2 à 3 mois. La mortalité
était nulle.
Incidentalome de la surrénale, exploration et
indications thérapeutiques.
B. DE LA VILLÉON, S. BONNET, Y. GOUDARD,
M. FONDIN, V. DUVERGER.
Service de chirurgie viscérale et vasculaire, HIA Bégin.
La prévalence des incidentalomes de la surrénale
augmente avec la puissance et la précision des examens
société française de médecine des armées
d’imagerie. Un nombre important de lésions
surrénaliennes est ainsi découvert fortuitement chaque
année, nécessitant une réponse quant à leur conséquence et
leur évolution. À partir d’un cas d’hémangiome de la
surrénale, nous étudierons les démarches diagnostique et
thérapeutique concernant les incidentalomes surrénaliens.
Tout incidentalome de la surrénale doit être exploré
afin d’éliminer certaines pathologies malignes. Le risque
principal est en effet de méconnaître un phéochromocytome ou une tumeur maligne ; la sanction étant alors
directement chirurgicale. Nous insisterons sur l’apport
de la chirurgie laparoscopique dans cette prise en charge.
Profil des blessés de guerre français en
Afghanistan : expérience du Service de santé des
armées sur la période 2001-2009.
R.-M. BLOT, J.-L. DABAN, S. COSTE, P. CLAPSON, S. DE
RUDNICK, P. JAULT, S. MÉRAT, J.-P. TOURTIER,
L. BARGUES, S. AUSSET, B. DEBIEN, J.-M. ROUSSEAU,
B. LENOIR.
Département d'anesthésie et réanimation, HIA Bégin.
Département d'anesthésie et réanimation, HIA Percy.
Service médical, BA 107.
Département d'anesthésie et réanimation, HIA du Val-de-Grâce.
Centre de traitement des brûlés, HIA Percy.
Introduction : l’armée française est engagée en
Afghanistan depuis 2001 au sein de l’International
security assistance force. L’objectif de notre étude a été
d’analyser les données concernant le profil lésionnel et la
prise en charge des militaires français du champ de
bataille à la métropole au sein des hôpitaux des armées.
Matériels et méthodes : durant la période d’étude, 93
patients ont bénéf icié d’une évacuation sanitaire
(EVASAN) sur la métropole en provenance de
l’Afghanistan. Sur ces 93 patients, les données de 87
patients ont pu être analysées. Pour les patients traumatisés
(57 patients dont 40 au combat, soit 70 %), nous avons
collecté l’ensemble des données concernant le profil
lésionnel (mécanisme, localisation des lésions), la prise
en charge en Afghanistan, l’EVASAN, la transfusion et
l’hospitalisation en métropole.
Résultats : dans notre étude, 72 % des patients ont eu un
traumatisme ouvert. Les deux principales causes de
blessures au combat sont dues à l’explosion d’Improvised
Explosive Device (IED) (n=16/57, 28 %) et de
traumatismes balistiques (n=15/57, 26 %). Sur les 28
victimes d’explosion, 22 ont eu des lésions secondaires à
un blast. L’ensemble des patients victimes d’explosions
quel que soit l’engin explosif ont présenté un polycriblage.
Dans notre étude, l’IGS2 moyen a été de 28 et l’ISS moyen
de 23. À une large majorité, les patients ont présenté des
lésions des membres (n=50/57, 88 %). Les autres zones
lésées ont été la face (n=21/57, 37 %), le cou (n=15/57,
26 %), l'abdomen (n=14/57, 25 %), le thorax (n=13/57,
23 %) et la tête (n=11/57,19 %). Neuf patients ont été
brûlés. La durée moyenne d’EVASAN entre Kaboul et
Paris a été de 2,16 jours. En Afghanistan, 67 % des
patients ont été pris en charge dans une structure française
et 79 % des blessés ont été opérés en Afghanistan. Vingt
neuf patients (51 %) ont été admis en réanimation en
métropole. La durée moyenne de séjour en réanimation a
journée des internes et des assistants
été de 14 jours. En réanimation, 72 % des patients ont
bénéficié d’une ventilation mécanique pour une durée
moyenne de 11 jours et 7 % des patients ont bénéficié
d’une épuration extra rénale. Le taux de décès des blessés
en France dans notre étude a été de 3 % (1 décès). Quarante
six pour cent des patients ont été transfusés au moins une
fois et 5 % des patients ont reçu une transfusion massive.
Conclusion : le conflit afghan est à l’origine d’une
activité de traumatologie non négligeable pour les
médecins du Service de santé français de l’Afghanistan
jusqu’aux HIA parisiens. Les forces militaires
américaines ont élaboré le Joint Trauma Theater System
et le Joint Trauma Theater Registry dans le but
d'améliorer leur prise en charge après une blessure sur
le champ de bataille (1). L’intérêt de posséder un registre
d’étude des blessés de guerre français sur ce principe
semble indispensable. Ces résultats rappellent la
mission première de notre service et la nécessité de
garder au sein de nos HIA la capacité d’accueil de
patients polytraumatisés.
À propos de trois complications exceptionnelles de
la coloscopie.
A.-C. EZANNO, C. JUNCA-LAPLACE, M.-P. MASSOURE,
C. DE SAINT ROMAN, PH. SOCKEEL, PH. REY.
Service de chirurgie viscérale, HIA Legouest.
Introduction : les complications de la coloscopie sont
rares et dominées par les perforations (prévalence entre
0,04 à 0,09 % pour les actes diagnostiques versus
0,06 à 0,7 % pour les thérapeutiques) et les exceptionnelles hémorragies post biopsies en cas de coloscopie
diagnostique. D’autres complications encore plus
exceptionnelles ont été décrites comme les trois incidents
que nous rapportons.
Matériel et méthodes : trois patients, deux femmes
(56 ans – 2 césariennes antécédent d'occlusion grêle
sur brides, dépistage de cancer colorectal et 36 ans – RCH
en rémission diagnostiquée il y a 20 ans) et un homme,
âgé de 53 ans, (appendicectomie, douleur abdominale
sub-aigue et Hémoccult positif) subissaient une
coloscopie diagnostique sous anesthésie générale
sans difficulté technique.
Résultats : ces trois coloscopies ont présenté des
complications inattendues.
1. Patiente âgée de 56 ans : coloscopie interrompue à
l'angle droit devant la découverte d'une dilacération
muqueuse circonférentielle et linéaire. Devant des
douleurs abdominales dès le réveil avec un abdom
en non péritonéal, on diagnostiquait en TDM un
pneumopéritoine avec une dissection gazeuse du
péritoine associée à un épanchement minime. La
laparotomie exploratrice réalisée en urgence montrait
une pneumatose des mésos sans perforation digestive,
associée à de nombreuses adhérences grêles terminales
quasi obstructives. Une iléostomie de protection était
réalisée avec des suites favorables et un rétablissement de
continuité à six semaines.
2. Patiente âgée de 36 ans : douleurs abdominales post
coloscopie, avec un abdomen souple, résolutives en
quelques jours, sans anomalie scannographique. À J8 du
281
S
F
M
A
geste, elle présentait une violente douleur de la fosse
iliaque droite en fin de nuit, amenant à la découverte d'un
hématome isolé du mésocolon droit, avec déglobulisation
lente (- 3 g/dl). L’évolution était favorable sous simple
surveillance clinico-biologique et antalgie.
3. Patient âgé de 53 ans : résection diathermique de
dix petits polypes étagés. Apparition d'une douleur
abdominale diffuse au retour à domicile plus de
8 heures après la coloscopie. Le scanner identif iait
un pneumopéritoine avec un volumineux niveau
hydro-aérique à cheval sur la région épigastrique et
l’hypochondre gauche. La laparotomie réalisée montrait
un volvulus du caecum non réductible favorisé par de
multiples adhérences péricaecales. Les suites étaient
favorables après une résection iléocaecale.
Discussion : ces trois complications n'ont été qu'exceptionnellement rapportées dans la littérature : deux cas
d’hématome isolé du mésocolon, cinq volvulus du
caecum et les pneumopéritoines sans perforations sont
plus souvent rapportés.
Pour chacune des complications décrites, les signes
cliniques étant aspécifiques, le diagnostic est affirmé par
l’examen tomodensitométrique. Les mécanismes
d’apparitions sont multiples, mal connus. Les antécédents
chirurgicaux, brides et adhérences, semblent jouer un rôle
majeur, puisque dans deux de nos observations, elles ont
été mises en cause. Pour ces incidents exceptionnels, le
traitement est conservateur, en l’absence d’instabilité
hémodynamique ou de signes scannographiques suspects
(épanchement, brides sténosantes), mais dans les autres
cas une laparotomie exploratrice est nécessaire.
Conclusion: la coloscopie est une procédure simple avec
peu de complication. Elle est nécessaire pour le diagnostic
et la surveillance de pathologie recto-colique. Cependant
des complications sont possibles. Il faut les craindre, les
rechercher devant toutes douleurs abdominales après le
geste et savoir évoquer des diagnostics exceptionnels
comme ceux décrit dans nos observations.
Double perforation sigmoïdienne par migration
d’un stent biliaire.
B. MALGRAS, C. PIERRET, G. OLAGUI, C. NIZOU,
V. DUVERGER.
Service de chirurgie viscérale et vasculaire, HIA Bégin
Service d’endoscopies digestives, HIA Bégin.
Introduction : l’utilisation d’endoprothèses biliaires et
pancréatiques a représenté une avancée thérapeutique
majeure de ces 20 dernières années dans le traitement des
pathologies obstructives bénignes et malignes de l’arbre
pancréatico-biliaire. Du fait de son essor important
plusieurs complications ont été mises en évidence dont la
plus fréquente reste l’obstruction. La migration des stents
biliaires reste une complication rare et ce d’autant plus si
celle-ci est distale et colique.
La prise en charge de ces migrations distales reste
discutée, le plus important étant d’en faire le diagnostic le
plus précoce possible afin de permettre sa prise en charge
la plus adaptée à des patients souvent âgés et fragiles.
Cas clinique : patient, âgé de 73 ans, avec ictère nu
progressif révélant une tumeur de la tête du pancréas
282
potentiellement résécable. Pose d’une endoprothèse
biliaire plastique avant chirurgie de résection. À J15
tableau d’abdomen aigu avec f ièvre et syndrome
inflammatoire biologique et au TDM aspect de péritonite secondaire à la perforation du sigmoïde par
l’endoprothèse biliaire ayant migré.
Chirurgie en urgence avec sigmoïdectomie sans
rétablissement de continuité de type Hartmann. Puis à
distance rétablissement de la continuité digestive et
double dérivation palliative du fait de la présence
d’adénopathies métastatiques.
Discussion : les procédures endoscopiques avec pose
d’endoprothèses biliaires et pancréatiques se sont
multipliées ces dernières années permettant de lever les
obstructions qu’elles soient bénignes ou malignes chez
des malades souvent fragiles non candidats à des gestes
chirurgicaux plus morbides.
La migration des stents est rare (5-6 %) et le plus
souvent proximale et accessible à un geste endoscopique
de replacement. La migration distale est plus rare et plus
frustre notamment dans sa présentation clinique non
spécifique. Tout l’enjeu de la surveillance après migration
d’une endoprothèse biliaire ou pancréatique est
d’identifier les patients à risques comme les patients âgés,
avec une diverticulose colique, des hernies ou des
adhérences abdominales, les prothèses plastiques mises
en place pour des pathologies bénignes, afin de faire un
diagnostic précoce. Toutefois l’histoire naturelle de ces
migrations distales reste imprévisible et le diagnostic se
fait fréquemment au stade des complications. La prise
en charge est alors souvent chirurgicale avec des gestes
de résection s’adaptant à la situation intra-abdominale,
mais lourds chez des patients fragiles avec des taux
de morbi-mortalité élevés.
Conclusion : les endoprothèses biliaires et
pancréatiques ont représenté un progrès manifeste
dans le traitement des pathologies obstructives biliopancréatiques. Leurs complications sont heureusement
assez rares mais potentiellement graves chez des patients
souvent fragiles. Il convient donc comme avant tout geste
thérapeutique d’en poser la bonne indication, chez le bon
patient avec la bonne technique et d’en assurer une
surveillance spécifique afin d’obtenir les meilleurs
résultats qui restent malgré tout très bons. La chirurgie
reste un geste de sauvetage en cas de complication
notamment distale.
Sténose artérielle après prothèse totale de
hanche (PTH).
O. BARBIER, C. PIERRET, F. BAZILE, B. MALGRAS,
O. CHAPUIS.
Service de chirurgie vasculaire et viscérale, HIA Val-de-Grâce.
Les complications vasculaires après prothèse totales de
hanches (PTH) sont exceptionnelles mais représentent un
danger permanent et réel lors de cette intervention.
Nous rapportons le cas d’une patiente ayant présenté
une sténose de l’artère fémorale commune associée à
une paralysie sciatique après implantation d’une PTH
sur une coxa profunda. Le diagnostique fut tardif, 3 ans
après l’intervention devant une symptomatologie
société française de médecine des armées
atypique prédominée par l’atteinte neurologique. Le
mécanisme en cause était soit un écrasement de l’artère
par un écarteur sur la paroi antérieure du cotyle soit
un étirement de l’artère.
Une revue de la littérature des complications vasculaires
survenant après PTH rappelle la multiplicité des tableaux
cliniques et les difficultés diagnostiques. Elles peuvent se
manifester de façon immédiate par une hémorragie aigue
ou par une ischémie plus ou moins tardive comme dans
notre cas. La connaissance de cette complication doit
permettre de l’éviter et le diagnostic doit être évoqué
devant des suites atypiques après PTH.
Caractéristiques des lymphomes B diffus à grandes
cellules avec atteinte primitive des tissus mous
(LBDGC) et comparaison de leur pronostic avec les
autres LBDGC. À propos de 10 cas.
F. PASQUET, P. FAURIE, O. DERBEL, C. SEBBAN,
P. BIRON, C. CHASSAGNE, J.-Y. BLAY, H. GHESQUIÈRES.
Service de médecin interne, HIA Desgenettes.
Introduction : l’atteinte extra ganglionnaire est
fréquente au cours des lymphomes B diffus à grandes
cellules (LBDGC). En revanche, l’atteinte primitive des
tissus mous est une présentation clinique rare qui peut
mimer un sarcome. Seules quelques études se sont
intéressées aux lymphomes non hodgkinien des tissus
mous et peu se sont focalisées sur les LBDGC.
Matériel et méthodes : le but de cette étude rétrospective
était d’évaluer les caractéristiques des LBDGC avec
atteinte primitive des tissus mous et de comparer leur
pronostic et leur évolution par rapport aux autres
LBDGC. Tous les lymphomes non hodgkinien avec
atteinte primitive des tissus mous diagnostiqués entre
janvier 1981 et décembre 2007 au centre régional de lutte
contre le cancer Léon Bérard ont été recensés. Parmi
ceux-ci, dix LBDGC ont été inclus dans l’étude.
Résultats : l’âge médian était de 71 ans (40 à 86) avec un
sex ratio de 1,5 en faveur des hommes. Tous les patients
présentaient une masse palpable qui était le motif de
consultation. Le diagnostic de sarcome était initialement
évoqué chez la moitié des patients. Les tissus mous
concernés étaient : la paroi thoracique postérieure (n=1),
le muscle fessier (n=1), le biceps (n=1), le pectoral (n=1),
la cuisse (n=2), le muscle abdominal transverse (n=1), la
patte d’oie (n=1), les muscles jumeaux (n=1) et les tissus
mous pelviens (n=1). Seuls deux patients avaient une
performance status ≥ 2. Le stade selon Ann Arbor était le
suivant : stade IV=5, stade IIE =3, stade IE =2. Les LDH
étaient élevées dans tous les cas. Quatre patients avaient
un score IPI faible-intermédiaire tandis que les autres
avaient un score IPI élevé-intermédiaire (n=3) et élevé
(n=3). Neuf patients ont bénéf icié d’une poly
chimiothérapie à base d’anthracyclines, suivie pour un
patient d’une intensification avec auto greffe de cellules
souches. Un patient était traité exclusivement par une
chirurgie de résection. À l’issue du traitement, 7 patients
étaient en réponse complète, 1 en réponse partielle et
1 présentait une maladie réfractaire. Un patient décédait
d’un sepsis après deux cycles. Trois patients rechutaient,
tous avec une atteinte des tissus mous. Au terme du suivi,
journée des internes et des assistants
6 patients étaient en réponse complète persistante,
1 présentait une maladie progressive et 2 étaient décédés
du fait du lymphome. Avec un suivi médian de 60 mois,
la survie globale à 5 ans et la survie sans événement
était respectivement de 70 % (intervalle de confiance
95 % [40 – 89]) et 40 % (intervalle de confiance 95 %
[17 – 69]). Ces données ne sont pas différentes de celles
concernant 400 LBDGC sans atteinte des tissus mous
traités dans notre institution entre 1996 et 2008, avec une
survie globale de 67 % (p=0,94) et une survie sans
événement de 62 % (p=0,10).
Conclusion : l’atteinte primitive des tissus mous est une
présentation rare des LBDGC et peut en imposer pour un
sarcome. Le score IPI et le taux de LDH sont souvent
élevés au cours de ces lymphomes mais leur évolution et
leur pronostic ne semble pas différer des autres LBDGC.
Mésothéliome kystique du péritoine.
A-C. EZANNO, M.-P. MASSOURE, G. HOCH, C. DE SAINT
ROMAN, PH. REY, PH. SOCKEEL.
Service de chirurgie viscérale, HIA Legouest.
Introduction : le mésothéliome kystique du péritoine
(MKP) est une pathologie rare, affectant la femme jeune.
Nous rapportons une observation de cette tumeur chez
une femme âgée de 30 ans.
Matériel et méthodes : une femme, âgée de 30 ans,
consultait pour des douleurs de l’hypochondre gauche,
sans f ièvre, avec une irradiation basi-thoracique,
évoluant depuis un mois. Son seul antécédent médicochirurgical notable était une coelioscopie pour exérèse de
polypes utérins un an auparavant mettant également en
évidence une infection à Chlamydiae Trachomatis.
Résultats : un scanner thoraco-abdomino-pelvien
retrouvait un syndrome de masse pseudo-tumorale
inflammatoire péri-colique gauche. La coloscopie totale
et la gastroscopie ne détectaient aucune anomalie endoluminale. Devant l’absence d’élément orientant le
diagnostic, une coelioscopie exploratrice était réalisée.
Au cours de l’intervention, il était découvert une ascite et
une masse pseudo-tumorale kystique, en grappe, avec de
multiples adhérences avec les organes de voisinage. Des
nodules évoquant une carcinose péritonéale étaient
également observés. Des biopsies étaient réalisées pour
examen histologique. L’aspect histologique et
immunohistologique était celui d’un mésothéliome bien
différencié papillaire du péritoine.
Discussion : le MKP est une tumeur rare, affectant
principalement les femmes en âge de procréer. Les signes
cliniques révélateurs sont peu spécifiques. Ils associent
des douleurs abdominales et parfois une masse palpable.
Le diagnostic, rarement fait en pré-opératoire, est évoqué
devant un aspect de tumeurs multilobulaires ou kystiques.
Ces tumeurs sont souvent bénignes, mais plus de 10 %
d’entre elles peuvent évoluer vers un mésothéliome
malin. Aucune stratégie thérapeutique n’est validée à ce
jour, même si l’attitude recommandée est une chirurgie
d’exérèse étendue pour des tumeurs considérées comme
« Border line » avec un haut potentiel de récidive locale.
L’association à une chimiothérapie intra-péritonéale à
283
S
F
M
A
base de sels de platine est discutée pour les formes
les moins différenciées.
Conclusion : bien que rare et souvent bénin, le MKP
doit être évoqué devant toute masse abdominale kystique
de la femme jeune, car cette tumeur possède un potentiel
évolutif incertain.
Pancréatite auto-immune pseudo tumorale avec
découverte fortuite per opératoire d’un trouble de
rotation du mésentère.
G. HOCH, A.-C. EZANNO, M.-P. MASSOURE, R. MATHIS,
PH. REY, PH. SOCKEEL.
Service de chirurgie viscérale, HIA Legouest.
Les pancréatites auto-immunes sont des formes rares
de pancréatites chroniques. Leur symptomatologie
clinique et leur aspect radiographique en font un
diagnostic différentiel des adénocarcinomes de la tête du
pancréas. Contrairement aux néoplasies pancréatiques,
leur traitement est médical. L’intérêt pour le chirurgien
viscéraliste et l’hépato-gastro-entérologue repose dans
leur diagnostic précoce, évitant ainsi la morbi-mortalité
d’une duodéno-pancréatectomie céphalique.
Nous rapportons le cas d’un patient, âgé de 60 ans,
présentant un ictère nu, chez qui une pseudo-tumeur
de la tête du pancréas a été découverte au TDM. Le bilan
de cette anomalie n’ayant pas pu différencier
l’adénocarcinome de la tête du pancréas d’une
pseudo-tumeur auto-immune, l’indication d’une
duodéno-pancréatectomie céphalique avec analyse
extemporanée a été retenue.
L’originalité de cette observation tient en la découverte
per-opératoire d’un trouble de la rotation du mésentère,
particularité anatomique peu fréquente modifiant les
repères anatomiques classiques, associée à une pseudo
tumeur auto-immune de la tête du pancréas, pathologie
rare également, évoquée par l’analyse extemporanée puis
confirmée par l’analyse immunohistologique.
Prise de pression dans les syndromes
compartimentaux.
C. BAYNAT, J.-C. MOYNOT, CH. ANDRO, F.-X. GUNEPIN,
PH. BUISSON.
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, HIA Clermont-Tonnerre.
Le syndrome des loges est une entité clinique redoutable
qu’il faut savoir diagnostiquer et traiter à temps sous
peine de séquelles fonctionnelles irrémédiables pour le
membre concerné.
Bien plus que les signes cliniques, c’est le différentiel de
pression entre la pression artérielle diastolique et la
pression intra-tissulaire qui permet d’aff irmer le
diagnostic, d’où la nécessité de pouvoir disposer facilement
et à moindre coût d’un système de mesure fiable.
Nous vous proposons dans cet article de détourner un
dispositif utilisé par les anesthésistes-réanimateurs pour
mesurer la pression artérielle au profit de la mesure des
pressions intra-tissulaires.
Ainsi au cours d’une intervention chirurgicale, tout
en restant stérile, le chirurgien d’une part relie le système
à une aiguille intra-musculaire qu’il plante dans
284
les différentes loges, tandis que l’anesthésiste d’autre
part branche le dispositif sur le monitoring et relie
l’extrémité de la tubulure à une poche de 500cc de
sérum physiologique.
La valeur de la pression intra-tissulaire est donc
directement lisible sur le monitoring, au coté de la
pression artérielle.
Cet outil de mesure simple, présent dans tous les
blocs opératoires et sur tous les charriots de réanimation
permet d’authentif ier rapidement un syndrome des
loges et de poser ainsi de manière formelle l’indication
de fasciotomie.
Tamponnement cervical pour thyroïdectomie
hémorragique en situation précaire.
N. BIANCE, T. PEYCRU, C. HOFFMANN, J.-N. BERNARD,
F. OLIVE.
14e Antenne chirurgicale parachutiste.
Service de chirurgie viscérale et urologique, HIA R. Picqué.
Département d’anesthésie-réanimation, HIA Percy.
Service de chirurgie orthopédique et traumatologie, HIA Desgenettes.
Département d’anesthésie-réanimation, HIA R. Picqué.
L’activité chirurgicale représentée par l’Aide médicale
à la population occupe une place importante pour les
antennes chirurgicales militaires déployées en opération
extérieure. Le chirurgien généraliste n’est pas à l’abri
d’une complication hémorragique sévère, dans un
contexte de précarité matérielle et d’isolement.
Nous rapportons le cas d’un patient ayant présenté un
choc hémorragique sévère avec coagulopathie peropératoire compliquant une thyroïdectomie subtotale,
traité efficacement par un tamponnement cervical.
Le tamponnement cervical constitue une manœuvre de
sauvetage. Bien que non décrite dans la littérature, elle
s’inspire directement du concept global de damage
control surgery. Elle apparaît comme une procédure
simple et efficace, qui permet dans ce contexte dégradé de
limiter les saignements et d’entreprendre rapidement une
réanimation efficace.
Prise en charge endoscopique d’une fistule
broncho-pleurale chez un patient en SDRA après
pneumonectomie.
O. BYLICKI, J.-M. PELONI, D. LOHEAS, J. TURC,
F. PETITJEAN, M. PUIDUPIN, P. MULSANT, J.-M. DOT.
Service de pneumologie, HIA Desgenettes.
Service de réanimation, HIA Desgenettes.
Clinique Saint-Louis, HIA Desgenettes.
La f istule broncho-pleurale est une des graves
complications des pneumonectomies. Son traitement
repose sur le traitement chirurgical mais l’état clinique
des patients est souvent instable. Selon certains auteurs, le
traitement endobronchique par encollage peut être une
alternative thérapeutique à la chirurgie ou tout du moins
peut permettre une stabilisation clinique du patient avant
la réalisation du geste chirurgical.
Observation : un homme, âgé de 43 ans, est admis en
réanimation pour détresse respiratoire dans les suites
d'une pneumonectomie gauche réalisée devant la
découverte d'une fistule bronchopleurale consécutive
société française de médecine des armées
à une lobectomie supérieure gauche pour un adénocarcinome pT2N1MO. La fibroscopie bronchique
retrouve une f istule avec désunion de la suture. La
situation hémodynamique et ventilatoire en réanimation
ne permettant pas une nouvelle chirurgie. Un traitement
endobronchique réalise à deux reprises par encollage
(colle biologique TISSUCOL KIT, fibrine) permet une
fermeture de la fistule et l’amélioration de la fonction
respiratoire. Grace à l’amélioration hémodynamique, le
patient a pu bénéficier d’un traitement chirurgical sans
complication notable.
Conclusion : le traitement endobronchique des fistules
broncho-pleurales par encollage est un geste réalisable en
endoscopie souple au lit du patient en réanimation. Cette
technique fait partie intégrante de la « panoplie » du
pneumologue et doit être systématiquement discuté chez
les patients à risques opératoires. Ce geste peut être soit
curatif ou peut permettre une amélioration clinique
temporaire avant la réalisation d'un geste chirurgical dans
un second temps.
Adénome parathyroïdien induit par le traitement au
long cours par lithium : cas clinique et revue.
R. DERKENNE, O. COULET, M. ACHACHE, E. JAVELLE,
P. LE BOUGEANT, S. MOLINIER, M. TOMASI.
Service ORL et chirurgie cervico-faciale, HIA Laveran.
Service de médecine interne, HIA Laveran.
Nous rapportons une observation d’adénome
parathyroïdien au cours d’un traitement par lithium au
long cours sans surdosage thérapeutique. Une femme,
âgée de 73 ans, présentait un syndrome biologique
démonstratif avec une hypercalcémie, une hyperparathormonémie, un dosage de l’AMP cyclique urinaire
normal, une normocalciurie. L’ hyperparathyroïdie
induite par le lithium diffère de l’hyperparathyroïdie
primaire classique par adénome où l’AMP cyclique
urinaire est augmenté et où il existe une hypercalciurie. Le
lithium bloque le rétrocontrôle négatif du calcium sur la
sécrétion de parathormone et stimule la croissance
d’adénomes parathyroïdiens. Le traitement est
chirurgical et consiste en l’exérèse de l’adénome
parathyroïdien. La calcémie doit être suivie chez les
patients sous lithium au long cours.
Démarche qualité autour d’un nouvel anticoagulant
en chirurgie prothétique : le Rivaroxaban
XARELTO®.
C. HOFFMANN, F. ROYNETTE, E. FALZONE, S. AUSSET.
Département d’anesthésie-réanimation, HIA Percy.
Service de pharmacie hospitalière, HIA Percy.
Département d’anesthésie-réanimation, HIA du Val-de-Grâce.
Introduction : l’HIA Percy a décidé d’encadrer
l’introduction d’un nouvel antithrombotique – le
Rivaroxaban – par une étude prospective du saignement postopératoire.
Méthode : les saignements postopératoires après
arthroplasties prothétiques en chirurgie réglée ont été
mesurés par la méthode de Mercuriali avant et après
introduction du Rivaroxaban à la place de l’Enoxeparine
journée des internes et des assistants
(Lovenox®). Les critères d’exclusion de l’étude étaient :
une clairance de la créatinine < 30 ml/min, la prise
d’anticoagulant au long cours et d’antiagrégants
plaquettaires. Les éléments recueillis étaient : âge, poids,
créatinine, hémoglobinémies préopératoire et de la
première semaine postopératoire et type de chirurgie. Les
analyses statistiques des variables continues et
discontinues ont été faites, respectivement, grâce au test
de Student ou une analyse de variance et au test du X2.
Résultats : 114 patients ont été inclus, 55 sous
Enoxeparine et 59 sous Rivaroxaban. Les caractéristiques
des patients, les types de chirurgie et les données
transfusionnelles n’étaient pas statistiquement différents
entre les deux groupes. Le saignement périopératoire
médian pour les primo-implantations était de 592 ml de
globules rouges à 100 % d’hématocrite pour le groupe
Enoxeparine et 564 ml pour le groupe Rivaroxaban
(p = 0,26). L’analyse des saignements par type de chirurgie
ne retrouvait pas non plus de différence statistiquement
signif icative entre les deux groupes et montrait un
saignement comparable à la précédente enquête dans le
service et aux données de l’étude OSTHEO.
Conclusion : l’analyse des six premiers mois de
l’utilisation du Xarelto® dans le service d’orthopédie ne
met pas en évidence une augmentation massive du
volume de saignement postopératoire.
Place de la pleuropneumonectomie en intention
curative dans le mésothéliome pleural malin.
Expérience rétrospective multicentrique française.
H. LE FLOCH, P. MAGDELEINAT, F. LE PIMPEC-BARTHES,
P. BONNETTE, F. PONS, I. MONNET, R. CALIANDRO,
F. RIVIÈRE, F. VAYLET, J. MARGERY.
Service de pneumologie, HIA Percy.
Objectifs : rapporter l’expérience de pleuropneumonectomie extrapleurale (PPE) de sept centres
français durant plus de sept ans dans le traitement en
intention curative du mésothéliome pleural malin, décrire
les suites de cette chirurgie et identifier des marqueurs
pronostiques de survie.
Matériels et méthodes : étude rétrospective incluant
tous les patients successivement opérés par PPE pour
MPM dans sept centres chirurgicaux entre le 1er juillet
1995 et le 31 décembre 2003. Les facteurs influençant
la survie sont évalués en analyse multivariée par le calcul
du chi-deux. L’analyse univariée est réalisée selon la
méthode de Cox.
Résultats : 83 patients présentant MPM ont été opérés
par PPE durant la période. Onze décès ont été observés en
postopératoire. Parmi les survivants, 13 sont décédés sans
récidive, 59 ont récidivé. Aucune survie sans récidive n’a
été observée. Les facteurs influençant la survie en analyse
univariée sont le sexe, l’exposition à l’amiante, l’indice
de Karnofsky, le stade TNM et le type histologique. Les
facteurs influençant favorablement la survie en analyse
multivariée sont le sexe féminin et le Karnofsky supérieur
ou égal à 90 %.
Conclusion : le MPM est en 2010 un cancer incurable.
Espérant améliorer la prise en charge, de nombreuses
équipes ont développé une stratégie thérapeutique
285
S
F
M
A
maximaliste, centrée sur la PPE, associant chimiothérapie
et radiothérapie. La place de cette chirurgie reste
cependant imprécise car la littérature n’est riche que de
reports d’expérience monocentrique rétrospective,
décrivant une constante morbimortalité sans bénéfice
curatif. En l’absence d’essai prospectif randomisant la
PPE, il n’y a pas d’argument valable pour proposer une
PPE, hors protocole de recherche clinique.
Le growing teratoma : à propos d’un cas.
M. DUSAUD, T. LE GUILCHET, B. MOMIARD,
M. LAHUTTE, F. DESFEMMES, A. HOULGATTE.
Service d’urologie, HIA du Val-de-Grâce.
La présence de tératome au sein des adénopathies
rétropéritonéales des tumeurs germinales non
séminomateuses justif ie la résection complète des
masses résiduelles après chimiothérapie, afin d’éviter
une évolution en général péjorative. Celle-ci peut se faire
vers une récidive le plus souvent en rapport avec une
résection initialement incomplète, une transformation
maligne ou vers une augmentation de volume.
Exceptionnellement cette augmentation de volume,
plus couramment désignée sous le terme de growing
teratoma, peut survenir en cours de chimiothérapie
justifiant une chirurgie d’exérèse complète souvent
rendue difficile par le volume de cette masse tumorale à
croissance rapide.
Cette chirurgie permet un excellent contrôle local avec
un faible risque de progression.
Les auteurs rapportent le cas d’un jeune patient, âgé
de 19 ans, pris en charge en mars 2010 dans un autre
établissement pour un processus tumoral du testicule
Gauche justifiant la réalisation d’une orchidectomie.
Seul l’alpha foeto protéïne apparaissait élevé à
114 ng/ml, le scanner thoraco abdomino pelvien réalisé
au titre du bilan d’extension montre la présence
d’adénopathies latéro-aortiques gauche de 5 cm de
diamètre. Trois cures de chimiothérapie. L’apparition de
douleurs abdominales à l’issue de la 3e cure conduit à
réaliser une 4e cure.
Un nouveau scanner est réalisé en juin 2010 mettant en
évidence une progression de la masse tumoral tant en
taille qu’en étendue avec apparition d’une extension pré
et rétrocave ainsi qu’au dessus du pédicule rénal Gauche.
Une chirurgie d’exérèse réalisant un curage bilatéral
complet est effectuée en aout 2010. Elle confirme la
présence d’un tératome sur l’ensemble des masses
tumorales.
Appendicite aiguë de l’adulte : mise au point.
M. FONDIN, B. DE LA VILLÉON, A. SOW,
S. LEGOUDEVÈZE, L. MONTAGLIANI, V. DUVERGER.
Service de chirurgie viscérale et vasculaire, HIA Bégin.
L’appendicite aiguë est l’urgence abdominale
chirurgicale la plus fréquente en France : plus de 50 000
appendicectomies sont réalisées chaque année. Elle
concerne non seulement le chirurgien, mais aussi le
médecin généraliste, l’urgentiste, le radiologue. Cette
mise au point, à partir des données de la littérature et de
286
l’expérience du service sur les 80 derniers patients
consécutifs, a pour objectif de proposer une démarche
diagnostique et thérapeutique consensuelle. Son
diagnostic est clinique, aidé par les examens
complémentaires : la recherche d’un syndrome
inflammatoire biologique, les scores clinicobiologiques,
l’échographie indiquée chez les femmes présentant une
symptomatologie abdominale frustre et le scanner
abdominopelvien injecté, l’examen de référence. Le
traitement repose sur la chirurgie, de préférence par
laparoscopie. Une antibiothérapie est indiquée en cas
d’appendicite aiguë compliquée. Pour le plastron
appendiculaire, un traitement médical exclusif en
urgence est recommandé. En cas d’abcès appendiculaire,
un drainage percutané est souvent associé aux
antibiotiques ; au décours de sa guérison, l’appendicectomie secondaire n’est pas systématique.
Les tumeurs kystiques du mésentère : revue de la
littérature à partir de cinq cas cliniques.
C. DE SAINT ROMAN, A.-C. EZANNO, G. CINQUETTI,
K. FIXOT, B. GRAFFIN, PH. SOCKEEL.
Service de chirurgie viscérale, HIA Legouest.
Les tumeurs kystiques du mésentère sont des masses
intra abdominales rares, et généralement brièvement
reportées dans la littérature. Leur rareté est responsable
d’une grande méconnaissance et de difficultés dans leur
classification. Le but de ce travail est de présenter à partir
de cinq observations et d’une revue de la littérature, les
principales caractéristiques de ces tumeurs et une
classification simple et compréhensive. Les auteurs
présentent un cas de volvulus du mésentère secondaire à
un lymphangiome kystique, un cas de tumeur desmoïde,
de duplication intestinale, de mésothéliome kystique et
de tumeur de Castelman. Ces tumeurs sont généralement
bénignes, leur clinique est classique et peu spécifique
influencée par la taille du kyste et l’âge du patient
(syndrome douloureux (81 %), masse (58 %), nausées,
vomissements (45 %), constipation ou diarrhées). Le
diagnostic est affirmé après le recours à des techniques
d’imagerie qui permettront une orientation diagnostic en
étudiant la morphologie des kystes (paroi, localisation,
taille, présence de septas, de calcifications, l’aspect
du contenu…). Néanmoins, le caractère souvent
symptomatique et le terrain de révélation nécessitent la
plupart du temps une exérèse chirurgicale avec étude
anatomopathologique, afin d’éliminer avec certitude une
étiologie maligne. Le développement des techniques
anatomopathologiques a permis une nouvelle
classif ication différenciant les kystes d’origine
lymphatiques (simple kyste lymphatique, lymphangiome), d’origine mésothéliale (simple kyste mésothélial,
mésothéliome kystique bénin, mésothéliome kystique
malin), d’origine digestive (duplication intestinale, kyste
entérique), d’origine urogénitale, les kystes desmoïdes et
les pseudokystes non pancréatiques (séquellaire ou
traumatique). Les lésions larges doivent toujours être
réséquées afin d’être certains de leur bénignité, et de
prévenir des complications qui pourraient survenir :
rupture, hémorragie, torsion, occlusions, infections.
société française de médecine des armées
À l’exception des mésothéliomes kystiques malins, la
majorité des lésions kystiques du mésentère sont
bénignes et leur résection complète apporte le plus
souvent la guérison. Toutefois, les mésothéliomes
kystiques bénins et les lymphangiomes ont tendance à
récidiver si la résection n’est pas complète.
Une cause rare d’embolies.
A. CHARBONNEL, C. PIERRET, E. BLIN.
Service de cardiologie-USIC, HIA Val-de-Grâce.
Service de chirurgie vasculaire, HIA Val-de-Grâce.
Service de cardiologie et médecine vasculaire, HIA Bégin.
Introduction : la survenue d’un ou plusieurs épisodes
d’embolie artérielle implique la réalisation d’un bilan
étiologique. Les causes les plus fréquentes ne sont parfois
pas retrouvées et il faut alors savoir rechercher d’autres
étiologies plus rares, comme un thrombus de l’aorte
thoracique.
Cas clinique : une femme, âgée de 45 ans, diabétique et
tabagique avait présenté trois ans plus tôt une thrombose
de l’artère radiale gauche. Elle consultait pour un
« blue toe » droit. L’imagerie doppler montrait une
thrombose de tout l’axe artériel iliaque droit. Le bilan
cardiaque ne retrouvait pas de cardiopathie emboligène.
L’angioscanner de l’aorte retrouvait un thrombus flottant
de l’aorte thoracique. La patiente a été mise sous
anticoagulants et le scanner de contrôle à 3 mois montrait
une persistance du thrombus. L’indication opératoire a été
posée et une thrombectomie avec fermeture par patch a
été réalisée. Le bilan de thrombophilie était négatif et
l’examen anatomopathologique de la pièce opératoire
était en faveur d’un thrombus. Les AVK ont été arrêtés
au profit du clopidogrel. Avec un recul de 2 ans, il n’y a pas
eu de récidive.
Discussion : le thrombus flottant de l’aorte thoracique
est une pathologie rare. Il survient chez des patients
aux multiples facteurs de risque cardiovasculaires.
L’origine en est souvent une lésion athéromateuse,
mais il peut se retrouver chez des patients avec une
aorte apparemment normale et d’autres facteurs
étiologiques sont alors à rechercher : thrombophilie,
traumatisme de l’aorte thoracique… Le diagnostic est
posé par l’échographie cardiaque trans-oesophagienne,
l’angioscanner ou l’angio IRM. Le traitement médical est
généralement appliqué en première intention. Après une
héparinothérapie de 15 jours, une imagerie de contrôle
est réalisée. En cas de disparition du thrombus, un
journée des internes et des assistants
traitement par anti-vitamine K au long cours est
nécessaire. En cas de persistance ou de récidive
embolique, une chirurgie peut être proposée
(thrombectomie, thrombo-endartériectomie ou plus
récemment exclusion du thrombus par endoprothèse).
L’évolution est marquée par le risque de récurrence, ce qui
implique une anticoagulation au long cours et une
surveillance prolongée.
Conclusion : le thrombus flottant de l’aorte thoracique
est une maladie rare se manifestant par des emboles
systémiques. Le traitement anticoagulant est indispensable mais un traitement chirurgical est parfois
nécessaire. La recherche plus systématique de cette
pathologie dans les cas d’embolie artérielle sans origine
évidente pourrait permettre d’augmenter les cas
diagnostiqués donc traités et de diminuer les récidives
emboliques.
Méningite foudroyante à méningocoque B :
l’apport diagnostique de la génétique.
M. CRUC, A. GENTILE, N. FRITSCH, D. TRAN VAN,
PH. LABADIE, B. FONTAINE.
Fédération d’anesthésie réanimation urgence, HIA R. Picqué.
La sévérité d’une infection est liée à la rencontre entre
un hôte et un pathogène. Malgré des recommandations
récentes, la mortalité attribuée aux méningites aigues
bactériennes communautaires reste élevée. Nous
rapportons le cas d’un patient, âgé de 22 ans, ayant
présenté une méningite foudroyante à méningocoque
du sérogroupe B. Malgré une prise en charge adaptée, le
patient a rapidement présenté un tableau d’hypertension
intracrânienne (HTIC) responsable du décès. La société
de pathologies infectieuse de langue française (SPILF)
a établie en 2008 de nouvelles recommandations,
concernant le diagnostic, le traitement et les moyens de
prévention des méningites aigues bactériennes
communautaires. Face à un syndrome méningé fébrile,
le diagnostic (ponction lombaire, hémocultures, scanner)
ainsi que la thérapeutique (antibiothérapie, corticothérapie…) doivent être entrepris sans délai. Les voies
actuelles de la recherche tentent d’expliquer ces cas
tragiques. La gravité de ces méningites est secondaire,
d’une part à la virulence du germe, d’autre part à un
terrain génétique prédisposé. Ce cas clinique illustre un
nouveau mode de réflexion diagnostique, basé sur la
recherche de polymorphisme génétique susceptible
d’expliquer l’inégalité face au risque infectieux.
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