11 Journee des internes et des assistants 17 sep 2015. Medecine et

Société française de médecine des armées
Journée des assistants et des internes
du 17 septembre 2015
La Journée des assistants et des internes est l’occasion de récompenser certaines
communications grâce au soutien de l’ASNOM, de la SEVG et de la SFMA.
Les prix décernés lors de cette journée des internes et des assistants 2015 ont été :
– Prix de l’ASNOM :
« Prise en charge initiale d’une plaie de la main complexe en milieu non spécialisé :
comment différer et préparer la réparation ? » – C. Choufani, L. Mathieu, J. Murison,
O. Barbier, S. Rigal, D. Ollat.
– Prix de la SEVG :
« Dengues d’importation en Ile de France : expérience de deux centres référents de
maladies infectieuses de 2008 à 2011. » – P.-L. Conan, C. Ficko, A. Pérignon, F. de
Laval, C. Bigaillon, C. Rapp, E. Caumes.
S
F
M
A
– Prix de la SFMA :
« Dépistage de la BPCO en population militaire à l’aide du PIKO-6 » – H. Risicato,
J.-M. Dot, F. Piegay, D. Pages, J.-M. Peloni, O. Bylicki.
– Prix de la SFMA du poster :
« Vipère au poing » – A. Boutrois, J.-P. Hyrien, S. Bellier, V. Schoen, O.-P. Miloche,
G. De La Bigne, X. Michel.
Programme des manifestations scientifiques
Jeudi 6 octobre 2016 : EVDG
JASSINT – Journée des Internes et Assistants
Jeudi 13 octobre 2016 : EVDG
Journée Recherche
Jeudi 17 novembre 2016 : EVDG
Journée de Pathologie Thoracique
Pour tous renseignements et/ou inscription : [email protected].
médecine et armées, 2016, 43, 3, 277-304
MEA_T44_N3_52_SFMA_C2.indd 277
277
05/04/16 15:11
Société française de médecine des armées
Journée des assistants et des internes
du 17 septembre 2015
Communications orales
Actualités dans la prise en charge des victimes
irradiées pour le Service de santé des armées.
F. ENTINE, M. DONDEY, X. MICHEL, G. GAGNA,
J.-C. AMABILE, H. TYMEN.
Service de protection radiologique des armées, Clamart.
Le Service de santé des armées est reconnu
nationalement et internationalement pour la prise en
charge des irradiés. Travaillant en étroite collaboration
avec l’Hôpital d’instruction des armées Percy, l’Institut
de recherche biomédicale des armées (IRBA) mais
aussi avec l’Institut de radioprotection et de sûreté
nucléaire (IRSN), le Service de protection radiologique
des armées (SPRA) joue le rôle de coordonnateur
pour l’accueil de ces victimes en suivant une ligne
de conduite unique : dans le cas d’une irradiation,
l’urgence est dominée par l’évaluation dosimétrique
permettant d’orienter le patient dans la filière de
traitement adaptée. Classiquement, cette évaluation
s’appuie sur un trépied : dosimétrie clinique, dosimétrie
biologique et dosimétrie physique. Ces deux dernières
ont bénéficié d’avancées significatives ces derniers
mois.
Pour ce qui concerne la dosimétrie biologique, l’IRBA
a développé une capacité d’expertise spécifiquement
militaire. Il s’agit d’une méthode qui cherche à détecter
et dénombrer les aberrations chromosomiques stables
et instables dans le temps et qui permet d’estimer la
dose absorbée.
La technique de reconstruction dosimétrique
numérique (dosimétrie physique) est basée sur
l’utilisation de modèles anthropomorphes numériques
associés à un code de calcul Monte Carlo qui permet de
modéliser le parcours et les interactions des particules
dans la matière. Ce type d’outil, actuellement développé
par le SPRA, permet d’évaluer la dose en différents
points de l’organisme avec une efficacité directement
corrélée à la connaissance du terme source (géométrie,
activité, etc.) et des paramètres liés aux circonstances
de l’accident telles que la nature de l’exposition, la
position de la victime ou sa morphologie.
278
MEA_T44_N3_52_SFMA_C2.indd 278
Ces deux nouvelles techniques permettent désormais
au Service de santé des armées de maîtriser une chaîne
diagnostique complète dans la prise en charge des
irradiés civils ou militaires.
Thoracotomie de sauvetage : expérience de
l’Hôpital d’instruction des armées Percy.
P. PONSIN, J.-L. DABAN, V. PEIGNE, G. BODDAERT,
B. GRAND, M. BOUTONNET, P. JAULT, S. BONNET,
S. AUSSET.
Département d’anesthésie et réanimation, HIA Percy, Clamart.
Service de chirurgie thoracique, HIA Percy, Clamart.
Service de chirurgie viscérale et digestive, HIA Percy, Clamart.
Type d’étude : observationnelle ou interventionnelle.
Introduction : au combat, les explosions et les
traumatismes balistiques représentent les premières
causes de blessure. Dans ce contexte, l’utilisation de la
thoracotomie de sauvetage semble présenter un intérêt.
Afin de maintenir le niveau de compétence de ses
personnels, l’HIA Percy a fait le choix de prendre les
dispositions permettant de réaliser une thoracotomie de
sauvetage à l’arrivée d’un traumatisé grave en SAUV
ou au bloc opératoire. Le but de cette étude est de
rapporter l’expérience de notre structure.
Matériel et méthodes : nous avons mené une étude
rétrospective monocentrique. Les patients in extremis
ou sans pouls à l’admission ayant bénéficié d’une
thoracotomie dans les 10 minutes suivant leur admission
ont été inclus. Les variables démographiques, le
mécanisme, le lieu d’admission, l’activité cardiaque
à l’admission, la durée d’Arrêt cardio respiratoire
(ACR), les délais, la planche à masser, la transfusion,
la survie ont été analysés.
Résultats : six thoracotomies de sauvetage ont été
réalisées entre le 1er septembre 2013 et le 1er juillet
2015, sur 399 traumatisés Vittel « + » accueillis. Seul
un patient est sorti vivant du bloc opératoire (décès en
réanimation 15 heures après admission de défaillance
multiviscérale). Aucun des patients arrivés en asystolie
n’a repris une activité cardiaque efficace malgré un
délai entre admission et incision de moins de cinq
minutes pour tous les patients.
Discussion : les délais d’ACR ou le caractère fermé
des traumatismes peuvent expliquer l’absence de
médecine et armées, 2016, 44, 3, 277-304
05/04/16 15:11
survie dans notre série. Certaines procédures peuvent
même être qualifiées de « futiles » au regard des
recommandations suggérant de ne pas réaliser de
thoracotomie en cas de traumatisme thoracique fermé
ou de réanimation cardiopulmonaire supérieure à
10 minutes sans retour à une activité circulatoire.
D’autres centres ont rapporté une proportion aussi
importante de procédure inadaptée. Les délais
importants entre traumatisme et admission ou entre
ACR et admission doivent amener à une réflexion
globale sur la mise en place de filière spécifique à ces
patients débutant dès le préhospitalier.
Conclusion : l’HIA Percy développe peu à peu son
activité d’accueil et de traitement de polytraumatisés.
La thoracotomie de ressuscitation dans la stratégie de
prise en charge des arrêts cardiorespiratoires d’origine
traumatique est une pratique réalisée au sein de l’HIA
avec pour le moment une mortalité de 100 %. La
poursuite de l’entraînement des équipes, l’amélioration
des délais de prise en charge des traumatisés graves et
le respect des recommandations concernant l’indication
de cette technique pourraient permettre d’augmenter la
survie de nos patients, et notamment sur les théâtres
d’opérations extérieures en contexte de guerre.
Particularités de la prise en charge d’une
décompensation psychotique aiguë en milieu
militaire.
A.-E. JACQUES.
Service de psychiatrie, HIA Percy, Clamart.
L’OPEX et les différentes missions extérieures sont
des environnements où le militaire est en situation de
vulnérabilité, et donc plus à risque à des décompensations
psychiques. La décompensation psychotique aiguë
en mission extérieure a une plus faible incidence par
rapport aux autres troubles psychiatriques. Néanmoins,
sa prise en charge est une urgence diagnostique et
thérapeutique car elle conditionne le pronostic à long
terme. Mais les conditions de cette prise en charge
en mission extérieure, en environnement dégradé
sont difficiles chez des patients qui présentent une
symptomatologie souvent bruyante.
Nous rapportons le cas d’un militaire, âgé de 32 ans,
ayant présenté un épisode psychotique aigu. Celui-ci a
bénéficié d’un rapatriement sanitaire du Gabon où il se
trouvait en mission longue durée depuis 10 mois. Il a été
adressé initialement par son commandement vers son
médecin d’unité pour des troubles du comportement,
associé à des difficultés relationnelles. Ce n’est que
dans un deuxième temps que le médecin retrouve
un délire avec des thématiques polymorphes de
persécution, d’influence, de grandeur et de mysticisme,
associé à un vécu délirant intense et une adhésion totale
au délire. Il est d’abord pris en charge par le médecin
d’unité sur place puis sera hospitalisé dans le service
de psychiatrie militaire pendant deux mois avec une
évolution favorable de son trouble.
À travers ce cas clinique, nous identifierons les
particularités de la prise en charge d’une décompensation
psychotique aiguë dans un environnement militaire et
journée des internes et des assistants
MEA_T44_N3_52_SFMA_C2.indd 279
discuterons les problématiques que cela soulève sur la
prise en charge sur le terrain et au long cours.
Exérèse par vidéo-thoracoscopie guidée par
fluoroscopie des nodules pulmonaires de petite
taille après repérage par injection de micro-coïl
sous tomodensitométrie.
J.-B. LECLÈRE, G. BODDAERT, J. POTET, H. LE FLOCH,
F.-X. ARNAUD, B. GRAND, F. RIVIÈRE, T. MAC BRIDE,
J. MARGERY.
Service de chirurgie thoracique, HIA Percy, Clamart.
Service d’imagerie et de radiologie interventionnelle, HIA Percy, Clamart.
Service de pneumologie, HIA Percy, Clamart.
Contexte : la localisation par vidéo-thoracoscopie des
nodules pulmonaires intra-parenchymateux de petite
taille est difficile et nécessite souvent une conversion
par thoracotomie. Nous proposons une technique
consistant en un repérage préopératoire de la lésion
par injection de micro-coïl sous tomodensitométrie.
Le micro-coïl est déployé dans ou à la face interne
de la lésion et tous deux sont réséqués par vidéothoracoscopie guidée par fluoroscopie.
Matériels et méthodes : entre février 
2013 et
juin 2015, 14 patients, pour un total de 17 nodules, ont
été inclus de manière prospective.
Résultats : 13 hommes (93 %) et 1 femme ont été
opérés. L’âge moyen était de 65 ± 13 ans. Le grand axe
moyen des nodules était de 1,32 cm (0,64-1,99). Quatre
étaient affleurant à la plèvre, 13 non affleurant avec une
distance moyenne de 1,59 cm (3-4,41). Le placement
du micro-coïl a été possible dans tous les cas. Le taux
de complication était de 41 % (6 pneumothorax non
drainés, 1 embolie gazeuse). Chez tous les patients,
excepté un, le micro-coïl était visible en fluoroscopie et
a été réséqué par vidéo-thoracoscopie. Le nodule était
présent au sein la pièce d’exérèse dans 16 cas (94 %).
Dans un cas, l’absence du nodule a conduit à une
conversion par thoracotomie. Dans un cas, le coïl s’est
extériorisé du parenchyme pulmonaire au moment de
son exclusion mais n’a pas nécessité de conversion. Le
temps opératoire moyen était de 69,5 min. (45-116).
Conclusion : le repérage préopératoire de nodules
pulmonaires par implantation percutanée d’un microcoïl sous tomodensitométrie suivi d’une exérèse
guidée par fluoroscopie est une technique fiable et
efficace, diminuant fortement le taux de conversion par
thoracotomie ainsi que la durée opératoire.
S
F
M
A
Exposition radiologique de l’équipe opératoire
au cours d’actes de chirurgie vasculaire
interventionnelle.
A. PÉGORIÉ, G. GAGNA, M. DONNEY, G. BODDAERT,
A. DE CARBONNIÈRES, A. BAUSS, CH. PIERRET,
X. MICHEL, J.- CH. AMABILE.
Service de protection radiologique des armées (SPRA) Clamart.
Service de chirurgie thoracique de l’HIA Percy, Clamart.
Fédération chirurgicale de l’HIA Val-de-Grâce, Paris.
Contexte : l’augmentation des indications des
actes de chirurgie interventionnelle et la nécessité
d’optimiser les doses délivrées aux patients ont conduit
le SPRA à évaluer l’exposition radiologique des équipes
opératoires au cours d’actes de chirurgie vasculaire
279
05/04/16 15:11
interventionnelle. L’objectif de cette étude était aussi
de mener des actions de prévention auprès des équipes
afin de diminuer les doses reçues par l’optimisation des
pratiques.
Matériels et méthodes : la dose reçue au corps entier
a été évaluée pour les chirurgiens au moyen d’un
dosimètre passif porté à la poitrine, placé au-dessus
et au-dessous du tablier plombé, et par le port d’un
dosimètre actif Raysafe i2® placé au-dessus du tablier.
Les doses équivalentes reçues aux extrémités et au
cristallin ont été mesurées respectivement par une bague
dosimétrique TLD portée aux deux mains et par des
dosimètres passifs OSL de type NanoDOT® au niveau
des deux tempes. Le personnel paramédical, moins
exposé, portait lui uniquement un dosimètre passif à la
poitrine sous le tablier.
Cette étude, menée de décembre 2014 à mai 2015,
a inclus au total 20 interventions de chirurgie
endovasculaire réalisées sur les sites des HIA Percy et
du Val-de-Grâce.
Résultats : la dose au corps entier mesurée au-dessus
du tablier plombé chez l’opérateur principal a été de 2,52
mSv, alors qu’elle était nulle en dessous du tablier. Pour
ce même opérateur, la dose équivalente aux extrémités a
été évaluée à 6,04 mSv et à 0,96 mSv pour le cristallin.
Discussion : les doses relevées sont concordantes avec
les conditions d’exposition :
– exposition prédominante aux extrémités et au
cristallin, avec un maximum de dose enregistré du côté
gauche, côté non dominant de l’opérateur, au plus près
du générateur mobile de rayons X ;
– niveau d’exposition radiologique décroissant de
l’opérateur principal, placé au plus proche du tube de
rayons X, à l’aide opératoire 2 situé au plus loin ;
– dose nulle au corps entier en dessous du tablier
plombé témoignant de l’efficacité des équipements de
protection individuels.
Enfin, il apparaît qu’en se référant à la prochaine
limite de dose réglementaire au cristallin recommandée
par la nouvelle directive EURATOM 2013, les
niveaux d’exposition mesurés pourront conduire à
une classification supérieure en catégorie A pour les
opérateurs principaux (chirurgiens).
Conclusion : l’étude dosimétrique des postes de
travail est une étape réglementaire et fondamentale
pour l’évaluation des risques en fonction des conditions
réelles d’exposition. C’est aussi une étape indispensable
pour le médecin du travail et la personne compétente en
radioprotection afin de promouvoir auprès des équipes
au bloc opératoire des actions d’optimisation pour
réduire au maximum l’exposition aux rayonnements
ionisants.
Épidémiologie des blessés français au combat
en Afghanistan de 2010 à 2012.
J. SIMONET, M. HUCK, F. BÉLOT, J.-P. FREIERMUTH,
S. DURON, P. PASQUIER.
Département d’anesthésie-réanimation HIA Percy, Clamart.
Centre médical des armées de Marseille-Aubagne, Antenne médicale de
Carpiagne.
Centre médical des armées de Pau-Bayonne-Tarbes, antenne médicale Uzein.
Centre d’épidémiologie et de santé publique des armées Marseille.
280
MEA_T44_N3_52_SFMA_C2.indd 280
Contexte : l’Afghanistan a été un théâtre d’opération
extérieure majeur pour les Armées françaises. Le
but de cette étude est d’évaluer la prévalence et les
caractéristiques des blessures de guerre des combattants
français lors de ce conflit.
Matériel et méthodes : il s’agit d’une étude analytique
rétrospective des blessés au combat français évacués
par hélicoptères et accueillis aux urgences de l’hôpital
médico-chirurgical KaIA (Kabul International Airport,
Afghanistan) du 2/10/2010 au 7/09/2012.
Résultats : dans la période étudiée, 96 évacuations
médicales héliportées ont été réalisées pour 191 soldats
français blessés au combat. On note 22 % des blessés
étaient catégorisés « urgence absolue », et la durée
moyenne d’évacuation était de 79 minutes. Les lésions
concernaient les membres inférieurs (29 %), la région
crânio-faciale (28 %), les membres supérieurs (26 %)
et le tronc (12 %). Elles étaient dues à des explosions
(61 %) ou à des plaies par balles (21 %). Quatrevingt-sept patients (45 %) ont nécessité une chirurgie
immédiate. La durée moyenne de séjour à KaIA était
de 4,7 jours avant un rapatriement en France (62 %)
ou un retour à l’unité (38 %). Huit blessés (4,2 %) sont
morts après avoir atteint les urgences de KaIA.
Discussion : les mécanismes lésionnels et la répartition
anatomique des blessures diffèrent par rapport aux
précédents conflits. On observe une majorité de lésions
par explosion suite à la généralisation de l’utilisation
d’engins explosifs improvisés, et une diminution
des blessures au tronc grâce à l’amélioration des
équipements de protection personnels. L’amélioration
du taux de survie des blessés au combat est expliquée
par des principes fondamentaux : sauvetage au combat,
médicalisation et chirurgicalisation de l’avant et
évacuations aériennes précoces. En particulier cela
a permis de réduire le nombre de morts évitables :
hémorragie des extrémités, pneumothorax suffocant et
obstruction des voies aériennes. Il est fondamental de
pouvoir disposer de données précises sur les blessures
de guerre, afin d’améliorer la prise en charge des
blessés au combat et d’adapter les équipements.
Surveillance microbiologique chez les militaires
français blessés sur les théâtres d’opérations
extérieures et rapatriés dans les hôpitaux
militaires parisiens en 2011 et 2012.
S. LARRÉCHÉ, A. BOUSQUET, C. MACNAB, C.SOLER,
R. HAUS-CHEYMOL, S. AUSSET, L. BARGUES, S. BONNET,
O. CHAPUIS, S. DE RUDNICKI, B. DE LOYNES, S. MÉRAT,
N. MOCELLIN, D. OLLAT, F. PONS, M. STEVE, C. RAP,
S. RIGAL, A. MÉRENS.
Biologie médicale, HIA Bégin, Saint-Mandé.
Biologie médicale, HIA Percy,­Clamart.
Bureau « Expertise des risques sanitaires », DCSSA, Paris.
Anesthésie-réanimation, HIA Percy, Clamart.
Centre de traitement des brûlés, HIA Percy, Clamart.
Chirurgie viscérale et vasculaire, HIA Bégin, Saint-Mandé.
Chirurgie viscérale, HIA du Val-de-Grâce, Paris.
Anesthésie-réanimation, HIA du Val-de-Grâce. Paris.
Chirurgie orthopédique, HIA Percy, Clamart.
Anesthésie-réanimation, HIA Bégin, Saint-Mandé.
Chirurgie thoracique et viscérale, HIA Percy, Clamart.
Chirurgie orthopédique, HIA Bégin, Saint-Mandé.
École du Val-de-Grâce, Paris.
société française de médecine des armées
05/04/16 15:11
Chirurgie maxillo-faciale, HIA Bégin, Saint-Mandé.
Maladies infectieuses et tropicales, HIA Bégin, Saint-Mandé.
Introduction : les infections associées aux
traumatismes ouverts constituent une cause historique
de morbi-mortalité chez les militaires en opérations
extérieures. Une augmentation significative des
infections à bactérie multirésistante (BMR) a été
rapportée chez les Américains, tandis que peu de
données sont disponibles pour les forces françaises.
Matériel et méthodes : étude prospective incluant les
militaires français rapatriés pour un traumatisme ouvert
en 2011 et 2012 dans les trois hôpitaux parisiens. Les
résultats des prélèvements diagnostiques et du dépistage
du portage de BMR ont été collectés. La sensibilité
aux antibiotiques a été étudiée par antibiogramme
par diffusion en gélose. La caractérisation des gènes
codant pour un mécanisme de résistance a été réalisée
par PCR. Le génotypage des BMR a été réalisé par
rep-PCR.
Résultats : sur les 139 patients inclus, 28 ont eu un
prélèvement lésionnel positif (20 %). Les lésions dues
à un agent explosif, les brûlures, les plaies pénétrantes
et les fractures ouvertes de membre (type IIIB et IIIC)
étaient celles les plus souvent associées à un prélèvement
positif. Les espèces les plus souvent isolées étaient
des entérobactéries, Pseudomonas aeruginosa et
Staphylococcus aureus. Trente patients (22 %) étaient
porteurs d’une BMR. Huit patients avaient une BMR
isolée sur un prélèvement lésionnel. Les principales
BMR isolées étaient des E. coli producteurs de BLSE.
Les 23 isolats d’E. coli BLSE typés par rep-PCR
correspondaient à 15 profils distincts.
Conclusion : les infections des traumatismes ouverts
en opérations extérieures demeurent un enjeu crucial
pour le médecin militaire. Une part non négligeable
de ces infections est due à des BMR, justifiant une
sensibilisation accrue des différents acteurs de la
chaîne de santé.
Bilan de l’activité médicale du CTS de Conakry
en Guinée – janvier à juillet 2015.
G. BÉDUBOURG, J. COMBLET, P. ALLA ET LES ÉQUIPES
MÉDICALES DE TAMARIN*.
complémentaires, ainsi que des diagnostics rapides
alternatifs de paludisme, dengue et VIH, permettant un
haut niveau de prise en charge.
Résultats : à la date du 5 juillet 2015, le CTS avait
pris en charge 61 patients dont 26 étaient des cas
confirmés de MVE. La proportion de cas confirmés
était de 42,6 %. Parmi les cas confirmés, 8 sont
décédés, 16 ont survécu et 2 étaient en cours de prise en
charge à la date de soumission. La létalité parmi les cas
confirmés pris en charge au CTS était de 33 %. Le sexe
ratio était de 22 hommes pour 4 femmes. L’âge médian
était de 32 ans (extrêmes : 20-62 ans). Huit étaient
des médecins, 7 des infirmiers et 11 appartenaient à
d’autres professions de la lutte contre Ebola. Aucun
personnel du CTS n’a été contaminé par le virus Ebola.
Discussion : le haut niveau de prise en charge des
patients du CTS a permis d’abaisser la létalité chez les
patients accueillis. Le CTS déployé en Sierra Leone a
accueilli 65 patients pour une létalité de 28 %. Depuis
le début de l’épidémie en Guinée, 205 personnels de
santé ont été contaminés au total et 110 (53 %) sont
décédés des suites de la maladie. Dans le même temps,
la létalité parmi l’ensemble des Guinéens contaminés
était de 62 %.
*Les équipes médicales de Tamarin :
M. Aletti,
F. Berger,
M. Billhot,
J. Bordes,
H.P. Boutin, A. Cambon, T. Carmoi, G. Cellarier,
P.Y. Cordier, J. Cotte, J.M. Cournac, H. Dampierre,
T. De Greslan, D. Delaune, P. Dubrous, F. DufourGaume, S. Duron-Martinaud, A. Facon, O. Flusin,
V. Foissaud, A. Forel, N. Gagnon, H. Granier,
M. Havez, F. Janvier, V. Joffre, L. Karkowski,
F. Koulibaly, P. Kraemer, C. Mac Nab, B. Martinet,
N. Maugey, H. Michel, S. Moroge, Y. Poncelin De
Raucourt, B. Quentin, B. Renaud, C. Rousseau,
E. Sagui, H. Savini.
Les évacuations médicales stratégiques depuis
les terrains d’opération pour raison psychiatrique :
étude rétrospective concernant les militaires
évacués sur le service de psychiatrie du Val-deGrâce durant l’année 2013.
L. MARION, J. MONIN, E. SAGUIN, H. BOISSEAUX.
CESPA, Marseille.
CMA de Montlhéry, Montlhéry.
HIA Saint Anne, Toulon.
Service de psychiatrie de l’HIA Val-de-Grâce, Paris.
CPEMPN, HIA Percy, Clamart.
École du Val-de-Grâce, Paris.
Introduction : dans le cadre de la lutte contre
l’épidémie de maladie à virus Ebola sévissant en
Guinée depuis décembre 2013, le Service de santé des
armées français a déployé un centre de traitement Ebola
destiné au personnel soignant contaminé. Le Centre de
traitement des soignants (CTS) de Conakry a ouvert
le 21 janvier 2015 et accueillera son dernier patient le
5 juillet 2015. L’objectif de ce travail est de présenter
l’activité médicale du CTS durant la période d’activité.
Méthode : composé de 10 lits pour les cas confirmés,
dont 1 lit de soins intensifs, et de 8 lits pour les cas
suspects, le CTS pouvait accueillir jusqu’à 9 patients
simultanément. Un laboratoire de biologie médicale
permettait de réaliser la PCR diagnostic Ebola,
des examens biochimiques et hématologiques
Introduction : les militaires français sont aujourd’hui
fréquemment projetés sur des théâtres d’opérations
extérieures (OPEX) pour des missions variées.
Celles-ci, souvent répétées, peuvent venir déstabiliser
l’équilibre psychique des individus, et peuvent rendre
nécessaire leur retour en métropole avant le terme
de leur mission. C’est la procédure de rapatriement
sanitaire (RAPASAN).
Nous avons voulu voir dans cette étude quelles
étaient les caractéristiques des patients ainsi rapatriés
et la nature des troubles ayant conduit au rapatriement.
Patients et méthode : il s’agit d’une étude rétrospective
portant sur les motifs de rapatriement sanitaire des
militaires hospitalisés dans le service de psychiatrie de
l’hôpital du Val-de-Grâce durant l’année 2013.
journée des internes et des assistants
MEA_T44_N3_52_SFMA_C2.indd 281
S
F
M
A
281
05/04/16 15:11
Résultats : les troubles psychiatriques diagnostiqués
chez les patients rapatriés étaient principalement des
troubles de l’adaptation pour 58,6 %, des troubles
psychotraumatiques pour 34,3 %, et des troubles de
la personnalité, tous types confondus, pour 31,4 %,
majoritairement des personnalités paranoïaques.
Discussion : par rapport à une étude effectuée en 2007
portant sur les rapatriements sanitaires de militaires
français en 2002 et 2005, on retrouve plus de troubles
de l’adaptation et de troubles psychotraumatiques, ce
que peut expliquer l’évolution des missions et leur
répétition source d’un épuisement pour nombre d’entre
eux.
Conclusion : il paraît important de comprendre
au mieux les caractéristiques de cette population de
militaires rapatriés d’opérations extérieures afin de
permettre une meilleure prévention, une meilleure
reconnaissance et une meilleure prise en charge des
troubles présentés. Cette analyse passe par la prise
en compte des caractéristiques des opérations dans
lesquelles les militaires sont engagés.
Prise en charge initiale d’une plaie de la main
complexe en milieu non spécialisé : comment
différer et préparer la réparation ?
C. CHOUFANI, L. MATHIEU, J. MURISON, O. BARBIER,
S. RIGAL, D. OLLAT.
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, HIA Percy, Clamart.
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, HIA Bégin, Saint-Mandé.
Contexte : le damage control orthopédique (DCO)
est une stratégie de prise en charge chirurgicale en
contexte d’urgence. Les conditions d’application du
DCO à la traumatologie de la main en chirurgie de
guerre se retrouvent également dans le milieu civil en
centre non spécialisé. Nous avons analysé l’adaptation
des principes du DCO à la prise en charge des
traumatismes de la main en « situation dégradée ».
Méthodes : une observation de la prise en charge
de trois patients, issus de la traumatologie de guerre
et pris en charge par les chirurgiens orthopédistes
du Service de santé des armées (SSA) en opérations
extérieures, illustre les différentes étapes du DCO à la
main ainsi que les gestes techniques utilisés. Au regard
de la littérature et de l’expérience du SSA, nous avons
repris étape par étape les temps indispensables du DCO
appliqué à la main.
Résultats : au niveau de la main, les particularités
du DCO à la phase initiale sont la nécessité d’un
bilan lésionnel précis, une fixation osseuse souvent
d’emblée définitive, le repérage des éléments
tendineux et nerveux lésés, et la possibilité d’une
couverture provisoire. Leurs contextes d’application
sont aussi bien civils que militaires. L’absence de
chirurgien de la main disponible, la gravité des lésions
locales et l’association à un polytraumatisme sont des
circonstances fréquemment rencontrées en pratique
civile, qui pourraient justifier de l’application de ce
DCO spécifique avant un transfert précoce en centre
spécialisé.
Conclusion : les principes simples du DCO de la main
sont utilisables par tout orthopédiste, en conditions
282
MEA_T44_N3_52_SFMA_C2.indd 282
de guerre ou civil, ne pouvant transférer un patient
rapidement auprès d’un spécialiste de la main.
Diagnostic par le médecin d’unité d’un souffle
systolique cardiaque chez un jeune patient
asymptomatique : une évaluation des pratiques
professionnelles.
M.-C. BOEUF, G. ROHEL, G. LAMOUR, M. PIQUEMAL,
N. PALEIRON, X. FOUILLAND, C. LE NESTOUR,
U. VINSONNEAU, S. PAEZ, PH. PAULE.
Service de cardiologie, HIA Clermont-Tonnerre, Brest.
CMA Brest Lorient, Brest.
Résumé : la découverte d’un souffle systolique
cardiaque est fréquente en unité. Souvent bénin chez
l’adulte jeune asymptomatique, le souffle peut révéler
une valvulopathie qui pourrait s’aggraver lors des
activités physiques ou une cardiopathie exposant à un
risque de mort subite. Cette étude a pour but d’évaluer
l’efficience diagnostique du médecin d’unité devant
la découverte d’un souffle systolique chez un jeune
patient asymptomatique.
Matériels et méthode : ce travail prospectif d’un an a
impliqué les trois CMA de Bretagne et les cardiologues
de l’HIA de Brest. La population étudiée regroupait des
militaires âgés de moins de 40 ans asymptomatiques
sans cardiopathie sous-jacente connue.
Le médecin d’unité a recueilli les caractéristiques du
souffle et de l’ECG de manière anonyme en proposant
un diagnostic : souffle innocent ou organique.
Secondairement, le cardiologue a procédé de même
puis a réalisé une échocardiographie trans-thoracique
(ETT) délivrant le diagnostic final.
Résultats : 58 patients ont été adressés, 5 ne respectant
pas les critères d’inclusion. Sur les 53 patients inclus,
le médecin d’unité a retrouvé 46 souffles innocents
et 7 souffles organiques. Le cardiologue a retrouvé
51 souffles innocents et 2 souffles organiques. L’ETT
n’a retenu qu’un souffle organique dépisté par le
cardiologue mais considéré comme innocent en unité
(lié à une bicuspidie aortique).
Discussion : la majorité des souffles diagnostiqués
innocents en unité (45/46) ont été confirmés. Parmi
les sept souffles considérés organiques, les arguments
séméiologiques relevés (intensité supérieure à 3,
persistance à l’orthostatisme, irradiation diffuse)
procèdent des critères habituellement cités dans la
littérature et témoignent de bons réflexes auscultatoires.
Les auteurs proposent une conduite pratique devant
la découverte d’un souffle systolique chez un patient
jeune asymptomatique.
Conclusion : le médecin d’unité semble maîtriser la
séméiologie du souffle organique. Ce constat plaide en
faveur de la promotion d’un examen clinique holistique
afin de ne pas systématiser le recours à l’ETT tant sur le
plan d’économie de santé qu’en termes de valorisation
de l’expertise médicale.
Quelle est l’activité opératoire induite par un
trauma center de niveau 1 ?
Étude descriptive sur un an à l’HIA Sainte-Anne
en 2014.
F.-X. DELEDALLE, T. MONCHAL, S. BEAUME, B. PRUNET,
société française de médecine des armées
05/04/16 15:11
G. SCHLIENGER, M. COISY, C. JULIEN, S. BOURGOUIN,
A. DAGAIN, J.-P. AVARO, J.-F. GONZALEZ, C. ARTEAGA,
J.-P. PLATEL, P. BALANDRAUD.
Chirurgie viscérale, HIA Sainte-Anne, Toulon.
Département anesthésie-réanimation-urgences HIA Sainte-Anne, Toulon.
Neurochirurgie, HIA Sainte-Anne, Toulon.
Chirurgie thoracique, HIA Sainte-Anne, Toulon.
Chirurgie orthopédique, HIA Sainte-Anne, Toulon.
Imagerie médicale, HIA Sainte-Anne, Toulon.
Introduction : l’HIA Sainte-Anne de Toulon a
une activité reconnue et croissante depuis plusieurs
années pour l’accueil des traumatisés sévères, et a été
référencée en 2013 par l’Agence régionale de santé
comme Trauma Center de niveau 1. L’objectif de cette
étude monocentrique était de décrire l’incidence et les
caractéristiques des patients polytraumatisés admis en
2014 et d’analyser l’ensemble de l’activité chirurgicale
induite par cette activité.
Matériel et méthodes : du 1er janvier au 31 décembre
2014, tous les patients admis présentant au moins un
des critères pré-hospitalier de Vittel étaient inclus dans
notre base de données. Tous les dossiers médicaux
étaient revus pour analyser l’ensemble des interventions
en rapport avec leur traumatisme jusqu’au 15 avril
2015 (date de point), en incluant les ré-hospitalisations.
Seuls les actes réalisés au bloc opératoire ou en salle
de radiologie interventionnelle étaient inclus.
Résultats : 301 patients polytraumatisés étaient
inclus. Le score ISS moyen était de 17, dont 52 % > 15.
Au total 184 (61 %) des patients nécessitaient
une intervention. Dans le sous-groupe ISS > 15,
112 (71 %) étaient opérés. L’activité orthopédique
était majoritaire. Suivaient ensuite par ordre
décroissant la neurochirurgie, la chirurgie plastique,
viscérale, maxillo-faciale, thoracique, radiologique
interventionnelle, ORL, vasculaire, gastroscopie
interventionnelle et urologie.
À la date de point, 591 interventions avaient été
réalisées, soit une moyenne de 3,2 interventions par
patient [1-34]. La description complète de l’ensemble
des actes était détaillée pour chaque spécialité.
Discussion — conclusion : comme dans la majorité
des hôpitaux européens, nos patients polytraumatisés
sont en majorité des hommes jeunes d’une quarantaine
d’années (avec cependant une composante non
négligeable de patients gériatriques), présentant un
traumatisme fermé intéressant le plus fréquemment le
thorax, le crâne, ou les membres inférieurs.
L’organisation en trauma system a montré un impact
positif dans la littérature sur les résultats et la réduction
de la mortalité évitable. Notre mortalité globale pour les
traumatisés sévères (ISS > 15) était de 15 %, inférieure
à celles habituellement rapportées. La distribution par
spécialités chirurgicales était très superposable à celle
d’autres équipes.
Cette activité chirurgicale n’est pas représentative à
elle seule de la gravité des patients. De même, elle n’est
pas le seul marqueur de la charge de travail globale
induite dans un trauma center de niveau 1.
Cette étude confirme la nécessité d’un plateau
technique complet pour un trauma center de haut
volume. Même si le nombre d’intervention par
journée des internes et des assistants
MEA_T44_N3_52_SFMA_C2.indd 283
spécialité est faible pour certaines, pouvant parfois
affecter la réactivité ou la motivation, la présence de
l’ensemble des spécialités reste indispensable. Cela
représente bien entendu un coût important en moyens
et en personnels.
Cette activité, par définition faite en urgence, peut
également facilement impacter l’activité opératoire
réglée et nécessite une organisation et des moyens en
conséquence pour ne pas impacter la qualité de prise en
charge de l’ensemble des patients de l’hôpital.
Dépistage de la BPCO en population militaire à
l’aide du PIKO-6.
H. RISICATO, J.-M. DOT, F. PIEGAY, D. PAGES,
J.-M. PELONI, O. BYLICKI.
Service de pneumologie, HIA Desgenettes, Lyon.
CMA de Lyon, Antenne de Sathonay-Camp.
Contexte : la BPCO est une maladie chronique des
bronches liée principalement à la consommation
tabagique (85 % des cas), et, à un moindre degré, aux
expositions professionnelles. Elle se caractérise par
une diminution non complètement réversible des débits
aériens. Elle se traduit aux EFR par un VEMS/CV < à
70 % et un VEMS < 80 % de la théorique. Le plan de
lutte contre la BPCO 2005-2010, mis en œuvre par le
ministère de la santé, avait pour objectifs d’améliorer
le dépistage de la BPCO en milieu civil, par le biais
des réseaux de la médecine de ville et du travail. Il
n’existe pas, à ce jour, d’équivalent spécifique à la
population militaire. Pour autant, la BPCO y constitue
un réel risque au regard de la prévalence élevée du
tabagisme dans les armées, prévalence par ailleurs
régulièrement rapportée comme étant supérieure, à
tranches d’âges équivalentes, à celle observée dans la
population française. Des moyens de dépistage, par
spiromètres portatifs, sont pourtant mis à disposition
dans de nombreux CMA. Ils restent très peu utilisés
en pratique clinique quotidienne. Le PIKO 6 est un
outil simple, facilement reproductible, d’exploration
de l’obstruction bronchique par mesure du débit
expiratoire forcé sur 6 secondes.
Objectif de l’étude : évaluer, sur une population
militaire, le PIKO-6 comme examen de dépistage
du TVO et de la BPCO, par rapport à la méthode de
référence qu’est l’EFR.
Matériels et méthodes : étude prospective mono
centrique des personnels militaires vus en VMP à
l’antenne médicale de Sathonay-Camp du 1/11/2014
au 30/4/2015. Les données cliniques sont recueillies
sur la base d’un questionnaire. Les critères d’inclusion
sont identiques à ceux de la médecine du travail en
milieu civil. Tous les sujets ont réalisé un test PIKO6
puis une spirométrie sur spiromètre portatif en CMA.
Résultats : 229 sujets ont été screenés sur les
6 mois de l’étude. 205 pts correspondaient aux critères
d’inclusion de notre étude. L’âge moyen était de
44,8 ans (24-60). 42,8 % des sujets (99/205) testés par
PIKO6 étaient fumeurs ou anciens fumeurs. 22,4 %
des sujets (46/205) ont un PIKO6 perturbé. Parmi
ces 46 sujets dépistés sur le PIKO6, 12 (26 %) ont un
authentique TVO confirmé par le spiromètre en CMA
S
F
M
A
283
05/04/16 15:11
et 25 (54 %) une EFR limite avec un VEMS/CV entre
70-80 %. Il existe une forte corrélation entre le PIKO6
et l’EFR (p = 0000008) avec une Se à 57 % et une Sp à
94 %. La PN du Piko6 est de 94,3 %.
Conclusion : le PIKO6 et la spirométrie sont
facilement utilisables en pratique clinique au niveau
du CMA. Ils améliorent le dépistage du TVO et de la
BPCO sur une population de militaires cliniquement
pré-sélectionnés. Le PIKO6 ne semble pas pouvoir se
substituer, à lui seul, et de façon fiable, à la spirométrie
pour affirmer l’existence d’un TVO. Il reste néanmoins
bien corrélé à la spirométrie par sa VPN, permettant
ainsi d’éviter des investigations complémentaires et
des recours injustifiés auprès du spécialiste.
Chirurgies cornéoplastiques et amélioration des
capacités opérationnelles à la légion étrangère.
B. VALERO, G. HOLWECK, A. LE CORRE, E. CHAZALON,
R. DARIEL.
Service d’ophtalmologie, HIA Sainte-Anne, Toulon.
Service d’ophtalmologie, HIA Laveran, Marseille.
Contexte : la vision, et plus particulièrement la vision
de loin joue un rôle essentiel pour le combattant. Avec
l’essor de la chirurgie réfractive dans les années 90,
un nouveau champ d’application s’est ouvert à
l’ophtalmologie militaire : en effet, cette chirurgie
intéresse particulièrement les militaires qui souhaitent
s’affranchir du port d’une correction optique et qui
peuvent également en attendre un bénéfice en termes
d’aptitude professionnelle.
Matériels et méthode : nous avons étudié de façon
rétrospective les dossiers des légionnaires opérés
de chirurgie cornéoplastique à l’HIA Laveran entre
janvier 2013 et mars 2015 par un même opérateur (MC
R. Dariel). Sur les 35 légionnaires opérés pendant cette
période, 31 dossiers (57 yeux) ont pu être exploités.
Nous avons recueilli les données suivantes : âge, unité
d’appartenance, durée de suivi, indication chirurgicale,
technique et protocole chirurgicaux, acuité visuelle sans
et avec correction, réfraction objective, topographie
cornéenne et classement Y, avant et après chirurgie.
Résultats : l’âge moyen des légionnaires opérés
est de 31,5 ± 5,6 ans ; 8 légionnaires sont opérés de
LASIK, 23 de PKR ; l’acuité visuelle sans correction
de loin (AVLSC) avant chirurgie est de 0,68 LogMAR
(2/10), l’AVLSC après chirurgie est de 0,02 LogMAR
(10/10), p < 0,001 versus AVLSC préopératoire. Avant
chirurgie réfractive 22 légionnaires (70 %) sont classés
Y = 4, 7 légionnaires (22,5 %) Y = 3, 2 légionnaires
(6,5 %) Y = 2. Après chirurgie, 2 légionnaires (6,5 %)
sont classés Y = 4, 4 légionnaires (13 %) Y = 3 et 25
légionnaires (81 %) Y = 2.
Discussion : les résultats fonctionnels de la chirurgie
réfractive observés dans cette étude sont comparables à
ceux retrouvés dans la littérature, avec une amélioration
de l’acuité visuelle sans correction pour tous les
légionnaires opérés. Le classement Y a progressé
pour 27 légionnaires (87 %), permettant d’élargir leur
aptitude à de nouvelles spécialités.
Conclusion : le recul suffisant et la fiabilité des
techniques chirurgicales cornéoplastiques permettent
284
MEA_T44_N3_52_SFMA_C2.indd 284
de répondre à un double objectif pour les légionnaires :
amélioration de la fonction visuelle et de la capacité
opérationnelle.
Module télévisuel d’éducation pour la santé.
A. HAKMI, N. GANTOIS.
HIA Laveran, Marseille.
Le manque de disponibilité des soignants pour
communiquer avec leurs patients est un frein réel à
l’humanisation du soin. Le concept d’un programme
télévisuel gratuit, destiné aux patients, diffusé sur une
chaîne interne est une approche innovante initiée dans
quelques hôpitaux. L’HIA Laveran a décidé de créer des
courts-métrages adaptés aux besoins de sa patientèle,
en l’enrichissant de thèmes spécifiques. L’objectif est
d’améliorer l’éducation en santé et la qualité du vécu
des patients grâce à un cocooning numérique.
Notre thèse en binôme a pour but d’élaborer des
modules télévisuels avec des messages préventifs
d’éducation pour la santé sur la prévention de la
transmission des infections respiratoires et l’hygiène
des mains, ainsi que la dénutrition et la prévention des
chutes du sujet âgé. La recherche documentaire atteste
de la réalité de ces enjeux d‘actualité, mais n’apporte
pas de solution en matière de supports filmés adaptés
pour assurer une prévention optimale.
Au préalable, nous avons élaboré un organigramme
décrivant le processus de création d’un court-métrage,
reproductible pour n’importe quel sujet dans le
domaine de la santé. Nous avons pris en compte les
contraintes liées à la patientèle et les aspects techniques
audiovisuels, attesté de la réalité de l’isolement moral
des patients hospitalisés par deux enquêtes locales
auprès des patients et des soignants de l’HIA et défini un
cahier des charges pour l’écriture des quatre scénarios
selon des cadres scientifique, technique, pédagogique
et humain. Les scénarios ont été écrits en partenariat
avec une école d’audiovisuel de Marseille, en faisant
le choix de la fiction. Nous avons détaillé les étapes
menant des scénarios aux films produits.
L’ensemble de ce travail a abouti à l’écriture de
quatre scénarios et au tournage de deux films, qui
seront évalués, améliorés, et développés par des
études d’impact et de satisfaction auprès des patients.
La création d’autres modules variés constitue l’étape
suivante dans la naissance d’un programme télévisuel
complet destiné aux patients et à leurs proches.
Imaginés initialement par l’HIA Laveran, ces films
ont pour vocation d’être diffusés dans des autres HIA,
d’autres hôpitaux et cliniques civils, et des cabinets de
médecine générale civils ou militaires.
Atteinte cardiaque de la maladie de Still, à propos
de deux cas.
O. CAMUS, M.-C. CHENILLEAU-VIDAL, P.-L. MASSOURE,
J.-M. GIL, L. FOURCADE.
Service de cardiologie, HIA Laveran, Marseille.
Contexte : la maladie de Still de l’adulte (MSA) est
une affection inflammatoire rare. Elle se manifeste
usuellement par une polyarthralgie fébrile d’évolution
société française de médecine des armées
05/04/16 15:11
favorable. Il existe des formes polyviscérales dont
l’atteinte cardiaque peut mettre en jeu le pronostic
vital. Nous en rapportons deux observations.
Observations :
1. Monsieur B., âgé de 52 ans, était hospitalisé en
2012 devant un tableau ictérique fébrile avec une
cytolyse hépatique. Le diagnostic d’hépatite aiguë était
rapidement écarté. Des signes d’insuffisance cardiaque
gauche furent ensuite associés à des précordialgies
avec modifications de l’électrocardiogramme et
élévation de la troponinémie. L’échocardiographie
révélait une dysfonction ventriculaire gauche et
un épanchement péricardique abondant signant le
diagnostic de myopéricardite. La MSA était confirmée
dans ce contexte par une élévation de la ferritine et un
effondrement de sa portion glycosylée. L’évolution
était favorable sous corticothérapie.
2. En 2015, Madame I., âgée de 27 ans, présentait
une cervicalgie fébrile associée à un érythème du
visage dans le cadre d’une récidive de MSA, en
rémission depuis 2009. La corticothérapie était débutée
précocement. L’échocardiographie, réalisée devant une
aggravation de l’hématose, montrait une hypokinésie
apicale et un épanchement péricardique circonférentiel
compressif ayant nécessité un drainage chirurgical.
Les antagonistes des récepteurs de l’interleukine-1 ont
permis une amélioration clinique rapide.
Commentaires : il semble se dégager deux tableaux
cliniques de MSA. Le premier, habituel, place la
polyarthralgie au premier plan et évolue souvent vers
la guérison. Le second, plus rare, se présente par une
atteinte polymorphe potentiellement grave.
La myocardite et la tamponnade, responsables d’une
grande morbidité, nécessitent un diagnostic précoce et
une introduction rapide de la thérapeutique adaptée.
Dengues d’importation en Île de France :
expérience de deux centres référents de maladies
infectieuses de 2008 à 2011.
P.-L. CONAN, C. FICKO, A. PÉRIGNON, F. DE LAVAL,
C. BIGAILLON, C. RAPP, E. CAUMES.
HIA Bégin, Saint-Mandé.
Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris.
Centre d’épidémiologie et de santé publique des armées, Marseille.
Introduction : les pathologies du voyageur
rencontrées en métropole sont le reflet de la situation
épidémiologique Outre-mer.
Objectif : décrire les cas de dengue importés de
l’adulte dans deux centres référents en maladies
infectieuses.
Méthode : étude rétrospective des cas de dengue
probables ou confirmés de l’adulte pris en charge à la
Pitié Salpetrière et à Bégin entre le 1er mars 2008 et
le 31 décembre 2011. Recueil des données cliniques,
biologiques et évolutives, puis analyse avec le logiciel
Epi-info.
Résultats : 157 patients (85 hommes, 72 femmes),
d’âge médian 34 ans (extrêmes 16-78) étaient inclus.
Vingt-trois cas étaient diagnostiqués en 2008, 24 en
2009, 91 en 2010, 19 en 2011, la courbe épidémique
était similaire à la courbe épidémique des DFA. Les
journée des internes et des assistants
MEA_T44_N3_52_SFMA_C2.indd 285
lieux de contamination les plus fréquents étaient les
Caraïbes (46 %) et l’Asie (34 %). Les signes avaient
débuté en zone d’endémie chez 51 (33 %) patients.
Pour les autres, le délai médian de survenue des signes
après le retour était de quatre jours. Les signes cliniques
les plus fréquents étaient l’asthénie (94 %), la fièvre
(84 %), les céphalées (68 %), les myalgies (56 %). Des
signes hémorragiques, mineurs, n’étaient recensés que
chez 16 (11 %) cas. On note que 81 patients (52 %)
étaient hospitalisés, pour une durée moyenne de
2 jours. Deux patients présentaient une dengue grave
(hépatite aiguë avec transaminases > 1 000 UI/L) dont
un nécessitant une hospitalisation en réanimation.
L’évolution était favorable dans tous les cas.
Conclusion : dans cette série, la distribution des cas de
dengue importés est corrélée aux épidémies sévissant
Outre-mer illustrant le rôle de sentinelle épidémiologique du voyageur. L’observation de nouvelles
formes graves justifie des études multicentriques.
Apport de l’hypnose dans la chirurgie de
cataracte, à propos de 171 chirurgies.
E. AGARD, C. PERNOD, H. EL CHEHAB, A. RUSSO,
G. RACT-MADOUX, M. HAXAIRE, C. DOT.
HIA Desgenettes, Lyon.
Introduction : étudier l’intérêt d’une méthode de
relaxation par hypnose pour la chirurgie de cataracte
en ambulatoire.
Matériels et méthodes : étude prospective sur
171 patients qui ont bénéficié d’une chirurgie de
cataracte sous hypnose menée par la même infirmière
anesthésiste. Les patients ont été opérés par deux
chirurgiens séniors A et B (A = 78 chirurgies, et
B = 93 chirurgies) sous anesthésie topique et miniincision 2,2 mm. Le groupe hypnose (n = 102) a été
comparé au groupe témoin (n = 69) selon des critères
quantitatifs objectifs : variations hémodynamiques
des patients, nécessité d’une médication intraveineuse
au bloc et des critères qualitatifs subjectifs : confort
chirurgical, efficacité de l’hypnose et satisfaction
du patient. Les analyses par sous-groupe opérateur,
premier et second œil opéré sont réalisées.
Résultats : les variations hémodynamiques ne sont
pas significativement différentes entre les groupes
hypnose et témoin. Cependant, le recours à une
médication intraveineuse peropératoire a été nettement
supérieur dans le groupe témoin (49,3 % versus 21,6 %,
p < 0,001). L’efficacité de la relaxation est notée à
5,25/6 en moyenne par l’infirmière anesthésiste. Les
patients du groupe hypnose ont attribué une note
de confort moyenne de 8,4/10 et 100 % des patients
étaient satisfaits de cette expérience hypnotique.
Conclusion : les résultats préliminaires de cette
étude sont très positifs pour les trois parties patient/
anesthésiste/chirurgien. Ils conduisent à un programme
de formation universitaire élargi des personnels du bloc
opératoire pour l’amélioration de la qualité de prise
en charge et la réduction de la prémédication chez les
personnes âgées afin de faciliter leur retour à domicile.
S
F
M
A
285
05/04/16 15:11
Protection des personnels modifiant des formes
orales sèches : rationnel et recommandations.
A. SGARIOTO, H. GINESTET, S. ARMAND-BRANGER.
Pharmacie à Usage Intérieur, HIA du Val-de-Grâce, Paris.
Pharmacie à Usage Interieur, CESAME, Sainte Gemmes sur Loire.
Introduction : le reconditionnement des formes orales
sèches (FOS), le broyage et la découpe des médicaments
sont des actes inévitables en milieu hospitalier. Outre les
précautions destinées à conserver la qualité et l’efficacité
du médicament, nous nous sommes interrogés sur la place
des mesures de sécurisation de cette pratique. L’objectif
est de proposer un ensemble de recommandations
applicables aux modifications des FOS.
Méthodes : nous avons conduit une revue de
la littérature ainsi que des documents à usage
professionnel (recommandations, lignes directrices)
émanant d’Amérique du Nord, d’Europe et d’Australie.
Les lignes directrices des agences de santé et sociétés
savantes étrangères dédiant un chapitre à cette activité
ont été regroupées dans un tableau afin de permettre
l’analyse des recommandations par item (ex : locaux,
matériel, place de l’automatisation, équipements de
protection individuelle (EPI)).
Résultats : les preuves de la contamination (air et
surfaces) par les poudres issues des FOS se multiplient
dans la littérature, justifiant la nécessité de mesures
de protection. Ces mesures sont organisationnelles
(programme de gestion préventive des dangers encadré
par un comité, liste des médicaments dangereux,
formation), et techniques (étiquetage adapté des FOS,
lieu de stockage séparé, mesures d’hygiène et port
des EPI, encadrement de la découpe/broyage et de
l’automatisation)
Discussion-Conclusion : les mesures et moyens
de protection du personnel doivent être pensés en
amont du développement de l’activité et adaptés
aux possibilités locales. Cette démarche s’intègre
au processus de sécurisation de la prise en charge
médicamenteuse et peut également présenter un intérêt
pour les professionnels exerçant en ville, les aidants et
les familles.
Communications affichées
Un pique-nique gonflé au lac de Saint-Mandé.
A. BOUSQUET, E. DEDÔME, S. BUGIER, J. PLANTAMURA,
S. LARRÉCHÉ, A. MÉRENS.
Fédération des laboratoires, HIA Bégin, Saint-Mandé.
Contexte : les piqûres d’insectes sont la plupart du
temps bénignes mais peuvent potentiellement devenir
sévères en fonction du terrain allergique du patient ou
de la localisation inhabituelle de la piqûre (pharynx).
Nous rapportons plusieurs cas de réactions pseudoallergiques suite à des morsures de simulies près du lac
de Saint-Mandé.
Observation : Mme B., présentait un œdème isolé
prurigineux s’étendant des orteils à la cheville gauche
autour de plusieurs points hémorragiques avec un
286
MEA_T44_N3_52_SFMA_C2.indd 286
aspect local évoquant une surinfection bactérienne. Le
reste de l’examen était normal, il n‘y avait ni fièvre ni
adénopathie inguinale. La patiente rapportait plusieurs
piqûres, survenues l’avant-veille à la tombée de la nuit
au lac de Saint-Mandé lors d’un pique-nique, par de
petits moucherons noirs. L’examen biologique mettait
en évidence une hyperéosinophilie à 700/mm3 et une
CRP à 20 mg/L. Un anti-histaminique per os était
prescrit associé à une antibiothérapie par pristinamycine
pendant cinq jours. On ne notait pas de terrain allergique
particulier chez la patiente. Parmi la trentaine d’invités
ayant participé à ce pique-nique plus de vingt personnes
ont été piquées principalement au niveau des pieds
(chevilles, plantes) mais aussi au niveau des coudes.
Toutes les personnes présentaient des réactions locales
très inflammatoires et prurigineuses centrées sur un
point hémorragique. Quelques sujets ont développé des
réactions locorégionales très inflammatoires entraînant
une impotence fonctionnelle (piqûre sur le pied). Les
différents éléments anamnestiques et cliniques associés
à la description de l’insecte ont permis de poser le
diagnostic de morsure par simulie.
Commentaires : les diptères sont, parmi les insectes,
les principaux responsables de réactions allergiques
et pseudo-allergiques. Les simulies sont des diptères
nématocères ubiquitaires semblables à de petits
moucherons noirs de 1 à 5 mm. Les insectes en cause
sont des femelles qui par le biais d’une pièce buccale
coupante (on parle de morsure et non de piqûre)
aspirent le sang nécessaire pour permettre à leurs œufs
d’atteindre leur maturité. Des attaques « massives »
ont déjà été recensées par le passé en France (Aix la
Chapelle 1979). Les femelles attaquent essentiellement
en début ou en fin de journée à l’extérieur, sans
bourdonnement et affectionnent particulièrement la
tête, le cou et les chevilles. L’intervalle entre la morsure
et l’apparition des signes cliniques est variable. Les
signes locaux sont en général retardés et surviennent
entre 1 et 2 jours après la morsure. L’évolution est
favorable avec ou sans traitement.
La survenue de troubles psychotiques chez les
militaires déployés hors métropole : réflexions à
partir des données épidémiologiques, cliniques et
thérapeutiques issues de l’étude de 30 dossiers
médicaux.
S. CANCLAUD, H. BOISSEAUX, F. DE MONTLEAU.
HIA Percy, Clamart.
La survenue de troubles psychotiques chez des
militaires déployés en service hors métropole est
relativement rare et peu étudiée jusqu’à ce jour. Ce
travail réalise l’étude rétrospective, transversale et à visée
descriptive, d’une population de 30 militaires rapatriés
« sanitaires » vers le service de psychiatrie de l’HIA du
Val-de-Grâce entre mai 2008 et mai 2013. Nous avons
ainsi pu comparer les données recueillies avec celles de
la littérature médicale, concernant les décompensations
psychotiques en population générale et chez les militaires
en service sur le territoire métropolitain.
société française de médecine des armées
05/04/16 15:11
Concernant la symptomatologie présentée, il n’a pas
été mis en évidence d’expression clinique spécifique
des troubles psychotiques chez ces militaires projetés
en mission extérieure ou affectés en séjour outre-mer.
En revanche, d’un point de vue épidémiologique il a
été possible d’identifier des spécificités propres à cette
population particulière, avec notamment des individus
plus âgés, plus souvent engagés dans une relation
affective stable et globalement mieux socialisés par
rapport à ce qui ressort en population générale. Par
ailleurs, le cadre institutionnel militaire offre certaines
particularités quant aux modalités de prise en charge de
ces patients. Ainsi, aucun des 30 militaires n’a nécessité
de soins sous contrainte et nombre d’entre eux n’a pas
nécessité l’administration de traitements neuroleptiques.
Enfin, plus d’un tiers de ces militaires a pu reprendre
le service témoignant de l’aspect « contenant » voire
structurant de l’environnement militaire.
Enquête autour d’un cas de Bilharziose,
2e Régiment Étranger de Parachutistes (2e REP),
Calvi.
J.-R. CHRISTEN, H. SAVINI, S. DURON, F. DE LAVAL,
F. SIMON.
Département de pathologie infectieuse et tropicale, HIA Laveran, Marseille.
Centre d’épidémiologie et de santé publique des armées, Camp militaire de
Sainte-Marthe, Marseille.
Contexte : nos troupes sont engagées en République
Centrafricaine (RCA) dans le cadre de l’opération
Sangaris. Elles sont exposées à divers risques infectieux
sur place : diarrhéique, palustre, mais également
bilharzien en cas de baignade en eau douce.
Matériels et méthode : nous rapportons ici l’enquête
menée en mars 2015 autour d’un cas de bilharziose à
Schistosoma haematobium découvert lors d’un épisode
d’hématurie macroscopique chez un légionnaire du
2e REP au retour de RCA.
On note 43 exposés ont été explorés par une enquête
clinico-épidémiologique, avec réalisation d’un examen
parasitologique des urines (EPU) à la recherche d’œuf
de bilharzies, d’une numération formule sanguine
(NFS), et de sérologies bilharziose (ELISA et
hémagglutination).
Résultats : parmi ces 43 exposés, 17 s’étaient baignés
à côté d’une cotonnerie à Bambari en juillet 2014. On
identifiait 13 infectés parmi ceux-ci (plus un infecté
parmi les non-baigneurs), définis par au moins une
sérologie positive. Tous les EPU étaient négatifs.
Aucun cas de bilharziose aiguë n’était diagnostiqué
rétrospectivement à l’interrogatoire.
Cinq patients étaient ou avaient été symptomatiques :
3 cas d’hématurie et 2 cas d’hémospermie.
Discussion : 12 militaires sur 17 s’étant baigné en
eau douce à Bambari ont été infectés par Schistosoma
haematobium. La plupart d’entre eux étaient
asymptomatiques.
Le diagnostic doit être évoqué devant des
signes cliniques compatibles dans un contexte
épidémiologique évocateur. L’identification d’un cas
impose le dépistage des co-exposés.
journée des internes et des assistants
MEA_T44_N3_52_SFMA_C2.indd 287
Conclusion : nos soldats déployés en RCA sont
exposés au risque bilharzien. Toute baignade en
eau douce doit être formellement proscrite par le
commandement, les cadres de contact, et le médecin
d’unité.
Une hépatite inattendue au retour des tropiques.
P.L. CONAN, C. FICKO, C. BIGAILLON, V. LAVILLE,
I. MOHAMMADOU, A.-M. ROQUE, S. DURON, C. RAPP.
HIA Bégin, Saint-Mandé.
CNR hépatites A et E, Villejuif.
CESPA, Marseille.
Introduction : le vaccin contre l’hépatite A est
largement recommandé chez les voyageurs. Nous
rapportons l’observation d’un échec vaccinal chez un
immunocompétent.
Observation : un militaire, âgé de 40 ans, à jour
de ses vaccinations réglementaires, était rapatrié de
Centrafrique pour un ictère. L’histoire clinique, alors
que le patient était en OPEX depuis 8 semaines, avait
commencé le 26 décembre 2014, par une asthénie
fébrile avec urines foncées. Un TDR paludisme
faiblement positif le 1er janvier 2015 conduisait à un
traitement par Atovaquone/Proguanil. L’évolution
était marquée par un ictère à compter du 4 janvier.
La biologie montrait une hépatite cytolytique à 30 N,
avec un TP normal. Il était rapatrié le 7 janvier dans
l’hypothèse d’une hépatite médicamenteuse.
À l’admission, on notait un ictère franc, sans
insuffisance hépato-cellulaire. La biologie montrait
une cytolyse à 60N prédominant sur les ALAT avec
cholestase ictérique, et un TP à 72 %. Les sérologies
VHB, VHC et VHE étaient négatives. Les IgM VHA
étaient fortement positifs avec une DO très élevée, la
PCR VHA positive confirmant le diagnostic d’hépatite
A aiguë. L’évolution était favorable. La recherche
d’une immunodépression (sérologie VIH, lymphocytes
CD4, électrophorèse des protéines sériques) était
négative.
Discussion : il s’agit donc d’un cas rare d’échec vrai
de la vaccination contre l’hépatite A réputée pourtant
très immunogène. La relecture du carnet vaccinal du
patient permettait en effet de confirmer la réalisation
d’une primo-vaccination en 1996 et 1997, avec rappel
en 2007, par vaccin monovalent.
Conclusion : devant un ictère au retour des
tropiques, le diagnostic d’hépatite virale A doit être
systématiquement envisagé même chez un patient aux
antécédents de vaccin bien conduit. Une vaccination
doit être proposée à l’entourage afin d’éviter la
survenue de cas secondaires.
S
F
M
A
La dangerosité en psychiatrie.
DAVID, M. DAUDIN, F. DE MONTLEAU.
HIA Percy, Clamart.
Monsieur G. est un jeune homme, âgé de 21 ans,
adressé en consultation par le médecin de son école
inquiet face à l’existence d’idées hétéro-agressives
élaborées. Lors du premier entretien réalisé dans le
service, nous retrouvons un patient décrivant avec
287
05/04/16 15:11
beaucoup de précisions et de détails des scénarios qu’il
imagine lorsqu’il est contrarié, en présence de monde,
d’autant plus alcoolisé. Ce qu’il imagine, ce sont des
scènes de meurtres très violentes, concernant alors
l’entourage présent sur le moment, pas une personne
en particulier. Ce qui fait barrière au passage à l’acte
est très flou et n’apparaît clairement pas rassurant,
Monsieur G. ne sachant lui-même pourquoi il n’est
jamais passé à l’acte pour le moment, à part peutêtre sa fierté. Le sujet abordé ici est ainsi la gestion
d’un patient possiblement dangereux. Cette situation
clinique est très angoissante pour le praticien qui s’y
confronte, la question est de savoir comment faire au
mieux. Que choisir entre hospitalisation à la demande
du représentant de l’État et hospitalisation libre. Et
quand bien même une fois que le patient est dans
un milieu qui protège de tout passage à l’acte, quoi
faire ? Nous sommes rassurés, certes, mais il s’agit
maintenant d’envisager la prise en charge sur le court,
moyen et long terme. Quels traitements mettre, sachant
que la plupart n’auront pas d’efficacité. Et surtout
jusqu’où aller, quand s’arrêter ? Le questionnement est
ici éthique : jusqu’où aller dans les soins hospitaliers
lorsque l’on sait très bien que le risque n’est pas moins
élevé en sortie d’hospitalisation qu’à l’entrée ?
Para-ostéoarthropathies et grands brûlés,
Épidémiologie et analyse des facteurs de risque
de développement.
G. DE BRIER, L. THEFENNE, T. LECLERC, É. LAPEYRE,
F. GENÊT.
Service de médecine physique et de réadaptation, HIA Laveran, Marseille.
Centre de traitement des brûlés, HIA Percy, Clamart.
Service de médecine physique et de réadaptation, HIA Percy, Clamart.
Service de médecine physique et de réadaptation, Hôpital Raymond Poincaré,
Gerches.
Contexte : le devenir des grands brûlés est lié aux
séquelles qui peuvent bouleverser profondément la
vie d’une personne. Les para-ostéorthropathies postbrûlures (POAB) peuvent entraîner des limitations
articulaires avec un retentissement fonctionnel parfois
important. La physiopathologie et les facteurs de risque
sont très peu connus dans ce contexte.
Matériel et méthodes : il s’agit d’une étude
rétrospective cas témoin. L’objectif est de revoir
l’épidémiologie générale des POAs chez les patients
brûlés adultes, puis d’étudier spécifiquement l’impact
de la durée du séjour en centre de traitement des brûlés
(CTB), du contexte septique, de la surface corporelle
brûlée, de l’utilisation de curare et de l’installation sur
lit fluidisé, sur le risque de développement de POAB.
Résultats : Nous avons étudié les patients adultes
hospitalisés pour des brûlures aiguës au CTB de PERCY
entre le 1er janvier 2009 et le 31 décembre 2013. Sur
les 805 patients, 32 (4,0 %) ont présenté un total de
74 POABs. Elles étaient localisées principalement
au niveau des coudes. Elles étaient souvent multiples
pour un même patient. L’analyse rétrospective sur les
32 patients, chacun apparié avec 3 témoins, a permis de
mettre en évidence une association significative entre
l’apparition de POAB et la plupart des facteurs étudiés.
288
MEA_T44_N3_52_SFMA_C2.indd 288
Discussion : l’épidémiologie des patients brûlés et des
POABs dans notre étude est globalement comparable à
la littérature. Les facteurs de risque suspectés de POAB
sont confirmés. Deux éléments jamais étudiés jusqu’à
présent semblent aussi favoriser leur apparition :
l’utilisation de curare et l’installation sur lit fluidisé.
Le rôle précis de l’un et de l’autre n’est pas évident à
comprendre, des études de niveau de preuve supérieur
seraient nécessaires.
Un train peut en cacher un autre…
B. GAREL, C. FICKO, D. CORBERAND, C. BIGAILLON,
J. REGNAULD, C. RAPP.
HIA Bégin, Saint-Mandé.
Introduction : la survenue d’une anorectite dans un
contexte d’exposition sexuelle à risque nécessite une
démarche diagnostique rigoureuse
Méthode : nous en rapportons un cas, survenu chez
un patient âgé de 35 ans.
Observation : un patient de 35 ans, homosexuel,
au terrain d’infection par le VIH connue depuis
janvier 2013 contrôlée sous Eviplera (lymphocytes
CD4 718/mm3, charge virale VIH indétectable), consultait
en octobre 2014 pour douleurs anales, ténesmes et
selles glaireuses évoluant depuis un mois, après un
changement de partenaire.
L’examen général était normal, la rectosigmoïdoscopie en faveur d’une inflammation muqueuse
et de multiples ulcérations du bas rectum en faveur
d’une anorectite infectieuse. La PCR herpès et les
cultures bactériologiques étaient négatives. Les PCR
Chlamydia Trachomatis et Neisseria Gonorrhoeae sur
biopsies rectales étaient positives. Le VDRL et la PCR
hépatite C étaient négatives, le patient était immunisé
contre les hépatites virales A et B. Un traitement par
Ceftriaxone 500 mg IM dose unique et Doxycycline
200 mg par jour pendant trois semaines était débuté,
avec une évolution favorable au plan clinique, sans
récidive de la symptomatologie avec un recul évolutif
de 2 ans.
Discussion : les anorectites et proctites sont l’une des
manifestations cliniques des infections transmissibles
(IST) survenant chez les homosexuels masculins. La
survenue synchrone de deux IST est plus fréquente
chez les patients infectés par le VIH.
Conclusion : devant une IST, dont l’incidence
augmente régulièrement depuis plusieurs années, la
démarche diagnostique doit être systématique afin de
ne pas méconnaître des co-infections éventuelles.
L’apprentissage par la consultation, une
innovation à l’hôpital d’instruction militaire
Laveran.
C. GISLOT ; S. BEIGHAU-CAMUS, L. PAPILLAULT DES
CHARBONNERIES, F. SIMON.
HIA Laveran, Marseille.
Introduction : la formation des internes de médecine
générale (IMG) est détachée aux comités pédagogiques
de chaque hôpital d’instruction des armées (HIA)
sous la responsabilité de l’École du Val-de-Grâce. La
société française de médecine des armées
05/04/16 15:11
maquette est composée de cinq semestres imposés et
un sixième appelé semestre libre. Depuis mai 2015, le
comité pédagogique de l’HIA Laveran en accord avec
le département universitaire de médecine générale de
Marseille expérimente un nouveau format de semestre
libre.
Matériel et méthode : le format alterne 3 mois dans un
service d’intérêt (réanimation ou médecine physique et
réadaptation) et 3 mois de consultation (ophtalmologie,
dermatologie, médecine physique et réadaptation,
odontologie, ORL, médecine du voyageur, orthopédie,
post-urgence traumatologie, psychiatrie). Les activités
du semestre sont inscrites dans un livret spécifique puis
évaluer.
Résultat : la première période de 3 mois permet à
2 IMG d’assister à environ 500 consultations selon
d’un semainier préétabli. Une première évaluation
à un mois montrait des avis très positifs sur l’intérêt
pédagogique et professionnel. Cependant les services
médicaux ont déploré la baisse de l’effectif des IMG
pour leur bon fonctionnement.
Discussion et conclusion : le semestre expérimental
a montré la faisabilité et l’intérêt d’une formation
diversifiée pertinente pour les futurs médecins des forces
sur une courte période bloquée. La mise en œuvre de cette
expérience dont le bénéfice technique reste à confirmer
de manière factuelle peut se heurter à l’acceptation des
spécialistes hospitaliers en cas d’effectif médical limite.
Une réflexion collective est en cours pour améliorer
ce projet qui vise à coller aux objectifs modernes de la
médecine des forces ; SSA 2020.
Maladie de Castleman : une maladie rare. À
propos d’un cas.
M. RAZAFINIMANANA, D. ROUQUIE, J.-B. SOURAUD,
S. KHENIFER, V. DUVERGER.
Service de chirurgie viscérale et digestive, HIA Bégin, Saint-Mandé.
Service de médecine interne et oncologie, HIA Bégin, Saint-Mandé.
Service d’anatomopathologie, HIA Bégin, Saint-Mandé.
Contexte : la maladie de Castleman est une
affection rare, qui expose à de nombreuses difficultés
diagnostiques et thérapeutiques. Nous rapportons
un cas de maladie de Castleman de localisation
rétropéritonéale découverte de manière fortuite.
Observations : un homme, âgé de 64 ans, aux
antécédents de maladie de Dubreuil en 2013, a présenté
en novembre 2014 des douleurs en fosse iliaque droite,
persistantes. Il a été découvert, de manière fortuite,
au scanner abdominal injecté, une masse tissulaire
arrondie au niveau de la fosse iliaque gauche, contenu
dans la graisse mésentérique.
Un complément d’analyse retrouve à l’IRM une
lésion évoquant une adénopathie mésentérique du flanc
gauche de 3 cm de grand axe, hyperfixant au TEP-Scan
et localisée en arrière de la loge rénale gauche à distance
des loges musculaires.
Par ailleurs, il n’est pas associé d’altération de l’état
général, de syndrome inflammatoire ou d’anomalies de
la formule sanguine.
journée des internes et des assistants
MEA_T44_N3_52_SFMA_C2.indd 289
Il est indiqué une coelioscopie exploratrice, réalisée
en janvier 2015. En per opératoire, on retrouve une
lésion rétro péritonéale et pariétale, en dehors de la loge
rénale sans lien avec le méso colon gauche, ni avec la
graisse mésentérique. Il est donc réalisé une exérèse
de la lésion et de sa loge graisseuse sans effraction du
nodule.
Les suites opératoires ont été simples.
L’analyse microscopique et immunohistologique,
ayant bénéficié d’une deuxième lecture par le service
d’anatomopathologie de l’Hôpital Saint Antoine à
Paris, conclut à une hyperplasie lymphoïde folliculaire
sans signes patents de malignité en faveur d’une
maladie de Castleman hyaline vasculaire.
Commentaires : décrite en 1956, la maladie de
Castleman ou hyperplasie lymphoïde angio folliculaire,
est une maladie rare, dont l’étiologie est mal connue.
Devant une présentation clinique polymorphe, cette
atteinte est rarement évoquée avant l’exploration
chirurgicale et l’analyse histologique.
La pathologie est définie selon deux atteintes :
topographique et histologique.
On distingue les formes isolées ou unicentriques,
et multicentriques. Cette dernière est associée à un
mauvais pronostic, se présentant habituellement
par une altération de l’état général et un syndrome
inflammatoire important. Une immunodépression
acquise (VIH, HHV-8,…) ou une maladie auto
immune concomitante peut souvent être présente.
Leur traitement nécessite la plupart du temps une
chimiothérapie ou une immunothérapie de longue durée.
Les formes isolées sont plus fréquentes (80 %). Elles
sont de localisation habituellement médiastinales pour
65 à 80 % d’entre elles. Les formes abdominales et
pelviennes sont rares : intrapéritonéales dans 5,7 %
des cas et rétropéritonéales dans 6,6 %. Elles sont
généralement asymptomatiques et de découverte
fortuite.
Les examens morphologiques permettent d’évoquer
l’origine lymphatique de la tumeur. L’échographie
abdominale retrouve une tumeur bien limitée,
homogène, hypoéchogène avec la possible présence
de calcification ; le doppler couleur retrouve une
hypervascularisation. La tomodensitométrie retrouve
de manière caractéristique un réhaussement intense et
homogène au temps artérie. L’IRM met en évidence une
tumeur discrètement hyperintense en T1, hyperintense
en T2 et lors de l’injection de gadolinium. Enfin,
l’angiographie retrouve une masse hypervasculaire
avec un réhaussement intense au temps capillaire.
Du point de vue histologique, on différencie les
formes hyalino vasculaire, le plus souvent associées
à la forme unicentrique et donc le traitement curatif
consiste à l’exérèse chirurgicale, et plasmocytaire
susceptible d’une dégénérescence néoplasique. Il
existe également une troisième forme mixte.
Dans notre observation, l’absence de signes généraux,
la présence d’une lésion unique et l’histologie sont en
faveur d’une forme unicentrique hyaline vasculaire
bénigne. Depuis le traitement chirurgical, le patient
S
F
M
A
289
05/04/16 15:11
n’a présenté aucune nouvelle douleur ni de signes
d’inflammation clinique ou biologique.
Cependant, ce dernier nécessite un bilan
complémentaire et étiologique complet à la
recherche d’une autre atteinte lymphatique ou d’une
immunodéficience, ainsi qu’une surveillance pendant
plusieurs années afin d’éliminer toute dégénérescence
néoplasique.
De mâle en pis…
J. REGNAULD, C. FICKO, J.-B. SOURAUD, C. SOLER,
B. GAREL, C. RAPP.
HIA Bégin, Saint-Mandé.
Introduction : la tuberculose uro-génitale peut dans
sa forme épididymaire mimer une lésion kystique ou
tumorale.
Méthode : nous en rapportons un cas.
Observation : un patient, âgé de 56 ans, aux
antécédents de carcinome papillaire de la thyroïde
en rémission, consultait en novembre 
2014 pour
tuméfaction testiculaire. Une échographie montrait
des kystes épididymaires et du testicule gauche et de
multiples hypodensités micronodulaires, conduisant
à une simple surveillance. Devant une fistulisation
au scrotum, le patient bénéficiait d’une chirurgie en
mars 2015, avec exérèse d’une large collerette scrotale
emportant la fistule, d’une ablation du kyste puis de
l’épididyme gauche. Les biopsies étant en faveur d’un
granulome épithélioïde et giganto-cellulaire centré
par de la nécrose, le patient était adressé en maladies
infectieuses en mai 2015.
Il était asymptomatique, l’examen clinique était
normal en dehors d’un scrotum gauche cicatriciel, avec
persistance d’une fistule millimétrique et écoulement
séreux. La CRP était inférieure à 1 mg/L, la sérologie
VIH négative. Le scanner TAP était normal en dehors
d’un kyste rénal. La PCR mycobactéries était positive
sur les urines, les cultures en faveur de M. bovis. Un
traitement par RHZE puis par RHE était entrepris, avec
une évolution rapidement favorable (amendement de la
fistule, disparition de l’écoulement).
À l’interrogatoire, on retrouvait la notion d’une
primo-infection tuberculeuse du frère du patient, et une
consommation régulière de lait de vache non pasteurisé
dans l’enfance.
Discussion : la tuberculose uro-génitale survient
le plus souvent dans un contexte de tuberculose
disséminée, mais peut être de diagnostic difficile
dans sa forme isolée. Le diagnostic est aidé par les
techniques de biologie moléculaire.
Conclusion : en France, la tuberculose à M. bovis est
rare en 2015. Elle est le fait de migrants ou voyageurs,
ou de patients contaminés par voie digestive avant les
mesures de contrôle de la tuberculose bovine.
Vol avec effraction.
E. SAGUIN, C. BRETON, L. MARION, B. LAHUTTE.
Service de psychiatrie du Val-de-Grâce.
Contexte : le sergent C, âgé de 25 ans, engagé dans
l’armée de Terre depuis 5 ans est reçu en consultation
290
MEA_T44_N3_52_SFMA_C2.indd 290
à la demande de son médecin d’unité en raison de
l’apparition d’un État de stress post-traumatique.
Il rapporte une première mission en Afghanistan,
marquée par l’attaque de son convoi. Du fait de sa
position aux commandes de la mitrailleuse du VAB,
il explique avoir pu observer un taliban sortir de sa
cachette, armé d’un lance-roquettes, viser son véhicule
et tirer. Seul le véhicule est endommagé et aucun
blessé n’est à déplorer mais cet événement traumatique
fait effraction pour lui et marque une rupture dans sa
trajectoire personnelle.
Observation : quand bien même ce patient présentet-il un tableau clinique manifeste et caractéristique avec
un syndrome de répétition traumatique comprenant
des reviviscences diurnes et des cauchemars, une
hypervigilance, une irritabilité et une agoraphobie
nous sommes frappés par l’incongruité de sa plainte
aux allures de revendication : « On m’a volé mon
traumatisme ».
Commentaires : à partir du développement clinique
et psychopathologique de la situation du sergent C,
nous nous proposons de préciser la particularité de
cette protestation singulière reflet de la confrontation
de ce jeune patient avec les démarches d’expertise et
de réparation, couramment mises en œuvre au décours
d’engagements opérationnels.
Ces démarches dites de réparation, quand bien même
codifiées, sont multiples et complexes. Il importe
de bien en connaître le fonctionnement, en vue de
l’intégrer avec pertinence dans la démarche de soins
et dans le parcours du blessé, en tenant compte de la
temporalité subjective et du travail d’élaboration à
l’œuvre.
Une tuberculose atypique…
M. BERTRAND, F. RIVIÈRE, Y. SALLES, H. LE FLOCH,
J. MARGERY.
Service de pneumologie de l’HIA Percy, Clamart.
Contexte : une femme, âgée de 31 ans, est hospitalisée
en pneumologie pour la suspicion d’une sarcoïdose
stade 3.
Observation :
– Antécédents :
- RGO,
- tachycardie de Bouveret,
- adénoïdectomie ;
– Traitement habituel :
- inexium,
- lévocétirizine ;
– Mode de vie : pacsée, sans enfant, habite dans un
appartement, travaille comme médecin anesthésisteréanimateur ;
– Histoire de la maladie : la patiente présente depuis
plusieurs mois une toux sèche avec des épisodes de
quintes, sans signes généraux.
Elle réalise une radiographie thoracique puis un
scanner thoracique, mettant en évidence un syndrome
interstitiel réticulo-micronodulaire parenchymateux
apical bilatéral prédominant nettement aux apex, avec
société française de médecine des armées
05/04/16 15:11
discrets signes de fibrose débutante, évocateur d’une
sarcoïdose stade 3.
– Examen clinique :
- auscultation cardio-pulmonaire sans anomalie,
- aires ganglionnaires libres,
- reste de l’examen sans anomalie ;
– Examens complémentaires :
- biologie : pas de syndrome inflammatoire ni
d’autre anomalie,
- EFR : pas de syndrome obstructif (VEMS/CVF à
74 %, VEMS à 63 %), DLCO abaissée à 61 %,
- PET-Scanner : hypermétabolisme intense d’une
opacité nodulaire supra-centimétrique du LIG,
- fibroscopie bronchique : absence de BAAR au
direct et en culture,
- Biopsies par fibroscopie bronchique et biopsies
des glandes salivaires accessoires : négatives,
- ponction sous scanner de l’opacité du LIG :
- histologie : lésion interstitielle fibro-inflammatoire
et granulomateuse non nécrosante,
- PCR : identification de Mycobacterium bovis, du
complexe M. tuberculosis.
Diagnostic et traitement : prise en charge
d’une tuberculose pulmonaire non bacillifère à
Mycobacterium bovis multisensible chez une femme,
âgée de 31 ans, sans notion de contact agricole.
Le seul contact retrouvé à l’interrogatoire est
possiblement un patient ayant présenté une tuberculose
à M. bovis.
Une quadrithérapie anti-tuberculeuse (Isoniazide,
Rifampicine, Ethambutol, Pyrazinamide) est débutée
pour une durée de 2 mois, suivie d’une bithérapie
(Isoniazide et Rifampicine) pendant 4 mois.
Évolution : l’évolution est excellente sous traitement,
avec l’absence de symptomatologie à 6 mois et la
disparition complète des micronodules. On constate
cependant des séquelles à type de dilatation de bronches
minimes des lobes supérieurs sur le scanner, avec
trouble ventilatoire obstructif de stade 2 non réversible
(VEMS/CVF à 66 %, VEMS à 70 %).
Commentaires : La tuberculose pulmonaire à
Mycobacterium bovis est très rare chez l’homme,
encore plus rare dans nos pays développés, et rencontrée
classiquement dans l’industrie de la viande (élevages
bovins, abattoirs,…) dans des régions où l’infection est
toujours prévalente chez les bovins (1).
Une analyse de 13 cas à M. bovis rencontrés en
Aquitaine entre 2004 et 2008 (2) a montré que les cas
de zoonose étaient soit des personnes âgées réactivant
une tuberculose ancienne, soit des personnes jeunes
nées dans des pays à forte endémie à M. bovis.
Les cas de transmission interhumaine sont très rares
dans la littérature.
Les formes extra-pulmonaires sont principalement
secondaires à l’ingestion de lait infecté, ce qui est
extrêmement rare dans nos pays où le lait est pasteurisé
et très contrôlé.
Son évolution est habituellement bonne sous
traitement classique.
journée des internes et des assistants
MEA_T44_N3_52_SFMA_C2.indd 291
Gestion péri-opératoire des déficits isolés en
facteur XI.
S. BUGIER, V. FOISSAUD, S. AUSSET, CH. MARTINAUD.
Laboratoire de biologie médicale, HIA Percy, Clamart.
Service d’anesthésie et réanimation, HIA Percy, Clamart.
Introduction : les déficits constitutionnels rares en
facteurs de la coagulation constituent un challenge
pour l’ensemble de l’équipe prenant en charge ces
malades. Le déficit en facteur XI (FXI) est particulier
puisque les taux de FXI mesurés prédisent mal le
risque hémorragique. Par ailleurs, le recours à une
thérapeutique ciblée, le FXI recombinant (Hemoleven),
peut exposer à un risque thrombotique non négligeable.
Au travers de l’analyse des pratiques à l’HIA Percy,
nous nous proposons d’exposer les avis d’experts qui
permettent de prendre en charge ces cas délicats.
Matériels et méthodes : nous avons réalisé une étude
rétrospective de 2010 à 2015. Tous les déficits isolés
en FXI ≤ 60 % ayant eu une chirurgie ont été analysés
sur la base des données clinico-biologiques.
Résultats : vingt patients ont été opérés avec FXI
mesuré entre 25 et 60 %. Trois (15 %) ont bénéficié
d’une substitution par Hemoleven avant la chirurgie.
Pour cinq patients (25 %) de l’Hemoleven a été mis
à disposition au bloc opératoire, avec une substitution
prévue si FXI < 40 %. Sept (35 %) ont reçu de l’acide
tranéxamique en per-opératoire et 7 autres (35 %) en
préopératoire. Enfin, sept patients (35 %) ont bénéficié
d’une simple surveillance. Aucune manifestation
hémorragique n’a été rapportée.
Discussion – Conclusion : la prise en charge des
déficits isolés en FXI lors de gestes invasifs doit
prendre en compte, outre le taux de facteur, les
antécédents personnels hémorragiques, le type de
chirurgie et le risque thrombotique. Il n’existe pas de
consensus international sur le seuil hémostatique. La
SFAR propose de cibler un taux de FXI > 30-40 % au
cours des chirurgies mineure et majeure, et > 20 % en
obstétrique, réservant l’usage de l’acide tranéxamique
seul aux extractions dentaires. Les risques
thrombotiques liés à l’utilisation de concentré de FXI ne
doivent pas être méconnus, imposant une substitution
mesurée sans dépasser des taux plasmatiques de 50 %
et sans association aux antifibrinolytiques.
S
F
M
A
Une sinusite à double face.
F. CHARTON, F. RIVIÈRE, A. FAUCHILLE, H. LE FLOCH,
J. MARGERY.
Service de pneumologie, HIA Percy, Clamart.
Contexte : Mucormycose est une infection fongique
de la famille ubiquitaire Mucorales. Les trois genres
majoritaires sont Rhizopus, Mucor et Lichtheimia.
Bien qu’exceptionnelle, cette infection opportuniste se
rencontre chez les patients immunodéprimés.
Observation : une femme, âgée de 68 ans, aux
antécédents de myélodysplasie était hospitalisée pour
crachats purulents et fièvre. Le scanner des sinus et
du thorax retrouvait une sinusite bilatérale et une
291
05/04/16 15:11
pneumonie des lobes supérieurs droit, gauche et du
lobe moyen.
Les prélèvements microbiologiques des sinus et le
lavage broncho-alvéolaire objectivent un pseudomonas
aeruginosa.
L’évolution, bien qu’initialement favorable, était
marquée par l’apparition d’un œdème périorbitaire.
Le scanner de contrôle retrouvait une diminution des
condensations alvéolaires, une sinusite sans lésion
osseuse, et de multiples opacités au niveau des reins,
du foie et de la rate.
Devant le terrain immunodéprimé une infection
fongique était suspectée ; l’antigénémie aspergillaire
était négative.
Une biopsie sinusienne était réalisée au bloc
opératoire revenait positive à Mucorales. La patiente
décédait moins de 24 heures après la chirurgie.
Discussion : mucormycose est une infection
fongique opportuniste se développant chez des
patients immunodéficients (hémopathie, diabétiques
déséquilibrés…).
Il existe plusieurs formes cliniques : rhinocérébrale
(40 
%), pulmonaire, cutanée, gastro-intestinale et
disséminée.
Dans la forme rhinocérébrale, l’infection est
déclenchée par l’inhalation de spores, colonisant
les voies aériennes supérieures et se développant
rapidement grâce au tropisme vasculaire important,
provoquant infarcissements et nécroses.
Le diagnostic est histologique et repose sur la mise
en évidence d’hyphes mycéliens avec envahissement
vasculaire.
Conclusion : mucormycose est une infection grave
qui doit être évoquée chez les patients à risque.
Une infection bactériologique bien contrôlée chez
ces patients ne doit pas rassurer prématurément le
clinicien. Il serait intéressant d’étudier l’association
entre pseudomonas aeruginosa et mucormycosis. Sontelles deux infections opportunistes se développant
sur le même terrain immunodéprimé ou l’infection
bactérienne est-elle un facteur de risque de développer
une mucormycose ?
tuberculoïde (classification de Ridley et Jopling) était
retenu et une biantibiothérapie par CLOFAZIMIMIE
100 mg et RIFAMPICINE 600 mg débutée.
Commentaires : la lèpre a connu un recul important
grâce à l’intervention de l’OMS et l’accès gratuit
à la polychiomiothérapie. Néanmoins, près de
200 000 cas ont été déclarés en 2013. Les territoires
ultra marins rassemblent depuis de nombreuses années
la majorité des cas recensés en France attestant de la
persistance d’un cycle de transmission local. Parmi
les départements d’outre-mer, deux sont considérés
comme zone d’endémie : Mayotte (taux de détection
1,8/10 000) qui présente un des plus forts taux mondiaux
avec une augmentation des formes multibacillaires
(87,2 %) depuis 2009 attestant d’une circulation active
du bacille, et la Guyane Française (taux de détection
1,06/10 000) qui est repassée en 2011 au-dessus du
seuil d’endémicité après plusieurs années d’éradication
de la bactérie. Les Antilles, la Nouvelle-Calédonie, la
Polynésie et la Réunion sont également concernés avec
un taux de détection inférieur à 1/10 000 habitants.
Un système de détection spécifique à La Réunion a
montré un taux de détection de 0,02/10 000 et se pose
la question de la sous-estimation dans cette île.
En France métropolitaine, les nouveaux cas
diagnostiqués le sont chez des migrants, des patients
originaires des DOM et exceptionnellement chez
des patients métropolitains après un séjour en zone
d’endémie.
Exceptionnelle et volontiers polymorphe en France
métropolitaine, il faut savoir évoquer la lèpre chez les
militaires originaires des DOM ou de retour d’une zone
d’endémie.
Hansen sous les tropiques.
Introduction : l’hyperéosinophilie sanguine est
associée à de nombreuses pathologies telles que les
allergies, les parasitoses, les maladies inflammatoires.
Au retour de voyage, elle est évocatrice d’une
helminthiase.
Observation : un homme, âgé de 29 ans, d’origine
tunisienne consultait pour douleur épigastrique et
anorexie, vomissements post-prandiaux et perte de
10 kg avec hyperéosinophilie initiale à 1 320/mm3
évoluant depuis trois semaines sans amélioration malgré
un traitement par Albendazole (400 mg/j, 5 jours).
Ses antécédents comportaient un ulcère gastroduodénal avec hyperéosinophilie de retour de Tunisie
trois ans auparavant, d’évolution favorable sous
Albendazole, une intolérance aux protéines du lait et
une rhinite chronique.
La douleur épigastrique était de type ulcéreux sans
trouble du transit. L’examen clinique était normal par
ailleurs.
P. CONAN, S. KHENIFER, G. LEYRAL, S. CRÉMADES,
A.-C. FOUGEROUSSE.
Service de médecine interne et oncologie, HIA Bégin, Saint-Mandé.
Contexte : la lèpre est une mycobactériose pandémique
dont les signes révélateurs sont principalement cutanés.
Des cas sporadiques sont observés en France.
Observation : un patient réunionnais, âgé de 20 ans,
sans antécédent, était adressé en consultation par
son médecin d’unité pour des lésions de l’avant-bras
évoluant depuis six mois et résistant à plusieurs lignes
de traitement par dermocorticoïdes et imidazolés
topiques. L’examen clinique retrouvait deux lésions
maculeuses hypochromiques de l’avant-bras droit de 5
et 1 cm de diamètre, sans trouble de la sensibilité. La
culture de la biospie cutanée identifiait Mycobacterium
leprae multisensible. Le diagnostic de lèpre dans une
forme intermédiaire entre forme indéterminée et forme
292
MEA_T44_N3_52_SFMA_C2.indd 292
Hyperéosinophilie sanguine et épigastralgies
chez un patient Tunisien.
P. CONAN, I. MOHAMADOU, V. LAVILLE,
D. ANDRIAMANANTENA, C. FICKO, C. RAPP,
A. CREMADES, C. ATANASIU, C. FLATEAU.
Service de maladies infectieuses et tropicales, HIA Bégin, Saint-Mandé.
Service d’hépato-gastro-entérologie, HIA Bégin, Saint-Mandé.
Service d’anatomopathologie HIA Bégin, Saint-Mandé.
société française de médecine des armées
05/04/16 15:11
Le bilan biologique d’entrée retrouvait une hypereosinophilie à 4 232/mm3, CRP à 15 mg/L.
Le bilan étiologique retrouvait ; une sérologie
anguillulose, toxocarose et ascaridiose négatives, IgE
totales à 771 kU/L (Normale < 114), interleukine 5
normale, sérologies VIH et quantiferon négatifs.
La fibroscopie oesophago-gastro-duodénale retrouvait
une oesophagite du tiers moyen avec ulcérations
suspendues et une duodénite ulcérée.
L’anatomopathologie
retrouvait
un
infiltrat
inflammatoire d’éosinophiles au sein du chorion
duodénal sans parasite sans helicobacter pylori. Les
biospies osophagiennes étaient normales. Le scanner
thoraco-abdomino-pelvien concluait à une ascite
non ponctionnable, une atteinte inflammatoire du
duodénum et du jéjunum proximal.
Le diagnostic était donc une gastro-entérite à
éosinophiles.
Après introduction d’une corticothérapie à 40 mg par
jour puis à dose décroissante, associée à un inhibiteur
de la pompe à proton, la symptomatologie clinique
régressait totalement et l’éosinophilie se normalisait en
72 heures.
Commentaires : la gastro-entérite à éosinophiles est
une pathologie rare d’étiologie inconnue et causée par
l’infiltration primitive d’une ou plusieurs couches de la
paroi digestive.
Sa prévalence est estimée à 1/100 000 et touche
préférentiellement les hommes entre 30 et 50 ans.
La clinique est polymorphe et dépend du segment
digestif atteint et de la profondeur de l’infiltration.
Elle est associée à un terrain atopique dans 50 % des
cas.
Le diagnostic de certitude est posé par l’association
d’une symptomatologie digestive compatible, de
biopsies en zones saines et pathologiques retrouvant
plus de 20 éosinophiles par champ, l’élimination des
diagnostics différentiels et une bonne réponse à la
corticothérapie.
L’évolution est le plus souvent favorable après une
corticothérapie par cure courte et sans récidive dans
50 % des cas. La complication la plus fréquente est la
rechute avec quelques cas décrits de corticodépendance
nécessitant
l’ajout
d’immunosuppresseurs,
d’antihistaminiques voir d’anticorps anti-IL5.
La gastro-entérite à éosinophiles est une pathologie
rare mais sous-diagnostiquée car très polymorphe.
Il convient de ne pas omettre les pathologies
inflammatoires même dans un contexte de suspicion
de pathologie tropicale.
Impact de la mise en place d’une filière régionale
de traumatologie sur l’activité d’un centre
référent.
Bilan de l’HIA Sainte-Anne, trauma center varois.
S.-P. CORCOSTEGUI, S. BEAUME, B. PRUNET, J. COTTE,
C. N’GUYEN, É. MEAUDRE, É. KAISER.
Antenne médicale de Poitiers-Ladmirault, Quartier Ladmirault, Poitiers.
Service d’accueil des urgences, HIA Sainte-Anne, Toulon.
Service d’anesthésie, HIA Sainte-Anne, Toulon.
Service de réanimation, HIA Sainte-Anne, Toulon.
journée des internes et des assistants
MEA_T44_N3_52_SFMA_C2.indd 293
Plusieurs régions françaises ont déjà mis en place des
réseaux de soins en traumatologie. La région ProvenceAlpes-Côte d’Azur a créé le sien au mois d’avril 2014.
Objectif : évaluer le retentissement d’un réseau
régional de traumatologie sur l’activité d’un
établissement de santé de référence appelé centre de
traumatologie (CT).
Matériels et méthodes : étude observationnelle
rétrospective sur deux périodes comparables de sept
mois, à partir d’une base de données prospective.
2013 : bras « avant réseau », 2014 : bras « après
réseau ». Critère d’inclusion : patient admis au CT suite
à régulation comme traumatisé grave par le SAMU
(critères de Vittel).
Résultats : 378 patients inclus, 169 en 2013 et 209
en 2014 (non significatif). ISS médian en 2013 de 13
(0-75) et de 16 (0-75) en 2014 (NS). MGAP médian de
22 (3-27) en 2013 et de 23 (5-29) en 2014 (p < 0,05).
Le temps d’arrivée au CT s’est allongé entre 2013
et 2014, passant de 85 [38-278] à 96 minutes [25-443]
(p < 0,05). Pour les patients héliportés, il est passé de
105 [40-278] à 118 min [31-360] (p < 0,05). La prise en
charge en Salle d’accueil des urgences vitales durait en
moyenne 19 min [9-108] en 2013 et 23 [8-98] en 2014
(p < 0,05). On a relevé une augmentation significative
du nombre de patients intubés-ventilés tandis que le
volume du remplissage vasculaire diminuait, sans
augmentation du nombre de patients en détresse
hémodynamique. La mortalité est passée de 9 % en
2013 à 7 % en 2014.
Conclusion : l’organisation en réseau de soins allonge
les délais de transport mais apporte une réelle plusvalue au traumatisé grave, par l’expertise des équipes
et l’application des recommandations de bonnes
pratiques.
Un syndrome délirant présenté par une hôtesse
de l’air : la question du secret médical.
S
F
M
A
E. COSTA-DROLON.
Service de psychiatrie de l’HIA Percy, Clamart.
Mme A., âgée de 48 ans, est hôtesse de l’air, chef de
cabine chez Air France depuis 20 ans. Elle se présente
au SAU de l’HIA Percy pour des troubles visuels
aigus. Un examen ophtalmologique et général est
réalisé, il est normal. Un avis psychiatrique est par
ailleurs demandé devant la verbalisation par la patiente
d’un vécu persécutif. L’examen retrouve un syndrome
délirant chronique, de thématique persécutive, et de
mécanisme intuitivo-interprétatif. Une hospitalisation
est proposée et refusée par la patiente. L’absence
d’argument pour une hospitalisation sans consentement
conduit à proposer une prise en charge ambulatoire
avec dans l’immédiat un traitement médicamenteux et
un arrêt de travail. La patiente exprime son opposition
au traitement et déclare qu’elle assurera un vol aérien
le surlendemain. La question de communiquer des
informations médicales au médecin du personnel d’Air
France se pose alors. Après consultation des textes
officiels concernant le secret médical, il apparaît que
cette situation ne constitue pas un motif de dérogation
au secret médical. Il ne peut donc être imposé à cette
293
05/04/16 15:11
patiente une suspension ou un aménagement de son
activité professionnelle.
Au vu des événements aériens tragiques qui ont eu
lieu début 2015 (crash d’un avion de la Germanwings),
cette situation incite à réfléchir sur les dispositions
légales et déontologiques encadrant le secret médical.
Nous évoquerons à ce sujet les particularités du milieu
militaire, où le médecin traitant est médecin expert.
Greffe de l’artère hypogastrique ou artère iliaque
interne sur une plaie artérielle poplitée en chirurgie
de guerre, rapport d’un cas.
A. DE CARBONNIÈRES, A. MLYNSKI, G. BODDAERT,
Y. NOOZAI, C. PIERRET.
Malgré les risques liés à la laparotomie et des risques
de claudication de fesse et de dysfonction érectiles,
cette procédure aura permis de sauver la jambe du
patient.
Commentaires : l’artère iliaque interne peut être
utilisée au lieu de la grande veine saphène pour une
autogreffe de l’artère poplitée en situation de conflit,
si cet abord artériel est connu du chirurgien. Cela
ouvre de nouvelles perspectives pour la reconstruction
artérielle en situation de guerre lorsque les grandes
veines saphènes sont inutilisables.
Obésité, chirurgie bariatrique et aptitude,
pourquoi être si sévère ?
Service de chirurgie vasculaire, HIA Percy, Clamart.
General surgery department, the national military hospital, Kabul, Afghanistan.
C. DE ST ROMAN, M. TREGAROT, K. FIXOT, P. SOCKEEL.
Contexte : la reconstruction artérielle en cas de plaie
avec perte de substance est habituellement réalisée par
autogreffe en situation anatomique en grande veine
saphène inversée. Pourtant dans certains cas, la grande
veine saphène ne peut être utilisée en raison de sa
taille réduite ou d’une détérioration par une blessure.
Nous rapportons ici l’utilisation de l’artère iliaque
interne dans la revascularisation de l’artère poplitée en
chirurgie de guerre.
Observation : nous rapportons ici le cas d’un patient,
âgé de 23 ans, victime d’une plaie vasculaire de l’artère
poplitée droite par criblage de la cuisse, avec perte de
substance. La prise en charge en urgence a nécessité
la mise en place d’un shunt vasculaire provisoire à
l’hôpital de Jalalabad trois heures après le traumatisme.
Le patient a ensuite été admis à l‘hôpital militaire de
Kaboul 5 heures après le début de la prise en charge.
Lors de la chirurgie de revascularisation, le chirurgien,
a constaté la petite taille de la grande veine saphène et a
estimé celle-ci comme inutilisable pour une autogreffe.
En tant qu’urologue, l’opérateur a donc décidé
d’utiliser l’artère iliaque interne droite. Les principales
étapes de la procédure consistaient en la laparotomie
médiane, dissection de l’artère iliaque interne et
ligature en amont et en aval de la greffe et prélèvement
de la greffe. Les suites consistaient en l’ablation du
shunt provisoire et de la greffe en position anatomique
en bypass.
Les suites opératoires ont été simples avec une
bonne vascularisation de la jambe droite contrôlée par
angioscanner, et une absence de complication liée au
prélèvement de l’artère iliaque interne.
Après avoir remarqué le petit calibre bilatéral
des GVS, le chirurgien aurait pu utiliser les veines
superficielles en autogreffe sur l’artère fémorale
superficielle. L’enjeu majeur était la nécessité de
ligature d’un tronc profond veineux avec un risque
de thrombose veineuse profonde et d’embolie
pulmonaire, mais aussi avec des risques d’absence de
retour veineux à moyen et long terme avec l’apparition
d’un œdème des membres inférieurs dû à l’absence de
retour veineux.
Cette option n’a pourtant pas été prise par le chirurgien
urologue sur place, qui n’avait pas de connaissance en
matière de chirurgie vasculaire de guerre.
En France 6,9 millions de personnes (prévalence de
15 %) sont obèses (indice de masse corporelle (IMC)
supérieur à 30 
kg/m2). L’obésité est directement
responsable de 44 % des cas de diabète, d’1 infarctus
sur 5 et de 7 à 41 % des cas de cancer.
La population militaire n’est pas épargnée par le
fléau de l’obésité mais il existe peu d’études dédiées
au problème. Dans l’armée britannique, 25 000 soldats
auraient été déclarés obèses, soit 5 % de la force. En
2008, 4,4 % des soldats américains étaient considérés
obèses. Dans les armées françaises, l’étude EPIMIL
menée sur un échantillon de gendarmes, objective une
prévalence de l’obésité de 7,8 %.
Le surpoids et l’obésité engendrent des complications
qui ne sont pas toujours compatibles avec l’état de
militaire. Dans les armées françaises, les critères
d’aptitude sont établis vis-à-vis de l’IMC et des
complications qui lui sont associées. À partir d’un
IMC de 30 kg/m², le militaire doit être classé au
mieux G = 3, jusqu’à G = 5, ce qui correspond à une
restriction d’emploi non négligeable avec comme
corollaire la nécessité d’une aptitude par dérogation,
d’un changement de spécialité, voire d’une réforme
définitive ou un non-renouvellement de contrat.
La chirurgie de l’obésité se développe sur l’ensemble
du globe. Le recours à la chirurgie bariatrique s’adresse
aux patients présentant un IMC supérieur ou égal à
40 kg/m2, ou un IMC supérieur ou égal à 35 kg/m2
associé à des comorbidités liées à l’obésité, soit dans
l’armée des patients qui sont classés G = 5. L’efficacité
à long terme de la chirurgie sur la perte de poids est
maintenant bien établie, avec selon les techniques
une perte d’excès de poids variant de 60 à 80 %.
Toutefois, les techniques chirurgicales actuellement
pratiquées ne sont pas dénuées d’effets secondaires et
de complications précoces ou tardives. C’est pourquoi
actuellement dans les armées la chirurgie bariatrique
est un motif de reclassement en G = 4 ou G = 5. Il existe
donc une réelle réticence dans nos effectifs à recourir à
ce type de méthode. Or, certaines chirurgies restrictives
comme notamment la gastrectomie longitudinale
permettent une bonne efficacité sur la perte d’excès
de poids, sans trouble nutritionnel, et permettraient
une restauration des capacités opérationnelles de nos
combattants. Les auteurs se posent donc la question
294
MEA_T44_N3_52_SFMA_C2.indd 294
HIA Legouest, Metz.
société française de médecine des armées
05/04/16 15:11
de la sévérité de la sanction sur l’aptitude d’une prise
en charge chirurgicale, et proposent dans certains cas
d’assouplir la décision d’aptitude médico-militaire.
Une réflexion au niveau central à l’instar de ce qui
s’est produit avec la chirurgie réfractive, est d’ailleurs
en cours sur ce sujet.
Évaluation des performances d’un appareil à
scintillation liquide portable pour le dépistage de
la contamination interne par des radionucléides
émetteurs alpha.
A. GOLLION-EVRARD, Y. LECOMPTE, V. FERMIER,
A. CAZOULAT.
Service de protection radiologique des armées, Clamart.
Contexte ou rationnel : plusieurs sites du ministère de
la Défense pourraient, en cas d’accident radiologique,
exposer le personnel à une contamination interne par
inhalation de radionucléides émetteurs alpha. Il s’agit
par exemple des bases aériennes à vocation nucléaire
(BAVN) et des bases navales où sont stationnés des
navires à propulsion nucléaire. Dans le cas particulier
d’un incident d’arme, les moyens de suivi de la
contamination (analyses radio toxicologiques des
urines, ou des selles) peuvent être vite dépassés en
cas d’afflux important de personnes potentiellement
contaminées. Un dépistage par une méthode de terrain
permettra de mener ces analyses chez les personnes
les plus suspectes de contamination et de proposer une
thérapeutique adaptée au radionucléide.
Matériel et méthodes : un instrument portable, le
Triathler® commercialisé par la société Sciencetec®,
permet la détection par scintillation liquide de
radionucléides émetteurs alpha sur des prélèvements
narinaires (PNA).
Les prélèvements sont réalisés à l’aide de dispositifs
appelés « drapeaux ». Leur volume réduit permet
une immersion directe dans un faible volume liquide
scintillant.
Le liquide scintillant va émettre, du fait des
interactions entre les rayonnements alpha et les
molécules le constituant, des photons de fluorescence
qui seront détectés, analysés et quantifiés par le
photomultiplicateur et l’électronique de l’instrument.
Résultats et discussion : afin d’atteindre les limites
de sensibilité recommandées (environ 100 mBp par
échantillon), différents paramètres ont été optimisés :
choix du liquide scintillant, réglage de la haute tension,
optimisation de la fenêtre et du temps d’acquisition.
Les performances analytiques de la technique ainsi
mise au point sont confirmées par un protocole de
pré-validation.
Conclusion : l’équipement des laboratoires mobiles
du SPRA d’un appareil type Triathler® permettre, en
cas d’incident à caractère radiologique, de réaliser un
triage du personnel présent sur le site et une meilleure
prise en charge médicale.
Tableau catastrophique de thromboses artérielles
multiples compliquant un cancer pancréatique.
C. HERRANZ, A. CAMBON, M. BILLHOT, T. CARMOI.
Service de médecine interne, HIA du Val-de-Grâce, Paris.
journée des internes et des assistants
MEA_T44_N3_52_SFMA_C2.indd 295
Contexte : la pathologie thrombo-embolique veineuse
est fréquemment observée au cours des néoplasies
solides, et de plus rares cas de thromboses artérielles
sont également rapportés. Certains cancers peuvent
s’associer à des thromboses artérielles multiples,
comme l’illustre cette observation.
Observation : un patient, âgé de 66 ans, présente
un amaigrissement (15 kg/6 mois), puis une ascite
carcinomateuse
révélant
un
adénocarcinome
pancréatique métastasé au foie.
Il se présente aux urgences, peu après le diagnostic,
pour des douleurs du pied droit, d’apparition brutale,
avec déficit moteur à 1/5, des releveur et fléchisseur de
l’hallux, et dysesthésie plantaire du pied droit.
L’examen clinique retrouve un membre blanc,
cyanosé et froid, le pouls pédieux est aboli. Le Doppler
artériel réalisé en urgence confirme une thrombose de
l’artère tibiale postérieure, et l’angioscanner découvre
en plus un thrombus filiforme de l’artère tibiale
postérieure à la jonction poplitée, des thromboses de
l’artère tibiale antérieure distale, du tronc cœliaque,
et de l’aorte abdominale. Biologiquement une
rhabdomyolyse est associée (CPK 761UI) témoignant
de l’ischémie musculaire.
Le patient est immédiatement traité par héparine au
PSE après avis chirurgical. Il décédera quelques jours
plus tard d’une défaillance multi-viscérale compliquant
l’évolution métastatique de ce cancer.
Commentaires : le risque relatif de thrombose
veineuse profonde est estimé à 7 en cas de néoplasie
évolutive. Les thromboses artérielles (TA) sont en
revanche moins fréquentes, avec un risque relatif
estimé à 0,3. Ces dernières sont rarement inaugurales et
plus fréquemment observées dans les adénocarcinomes
bronchiques.
Il existe très peu de données de la littérature
relatives à l’association d’adénocarcinome du
pancréas et de TA : Schattner, rapporte 2 cas sur 311
adénocarcinomes du pancréas avec un risque majoré en
cas d’évolution métastatique, de localisation caudale
ou de chimiothérapie.
Les TA en contexte néoplasique seraient liées à
l’hypercoagulabilité avec thrombophilie relative et au
passage dans la circulation de micro-thombi tumoraux.
En conséquence, une prévention primaire par HBPM
est indiquée en cas de cancer pancréatique, en accord
avec les recommandations du Groupe Interdisciplinaire
Trousseau sur les Antithrombotiques (grade 1B).
S
F
M
A
Description du microbiote au cours des
rhinosinusites résistantes au traitement, à l’aide
d’outils de métagénomique et de culturomique.
E. LE DAULT, M. PENICAUT, F. SIMON, P.E. FOURNIER.
Pathologie infectieuse et tropicale, HIA Laveran, Marseille.
ORL, CHU La Timone, AP-HM, Marseille.
IHU Méditerranée Infection, Marseille.
Introduction : les rhinosinusites chroniques difficiles
à traiter sont définies par la persistance d’une sinusite
plus de 12 semaines malgré un traitement optimal.
295
05/04/16 15:11
De nombreuses hypothèses microbiennes, immunologiques visent à les expliquer. Des outils de
métagénomique et de culturomique ont permis de
décrire des populations microbiennes complexes et
peuvent décrire le microbiote sinusien au cours de ces
infections.
Matériel et méthode : cette étude prospective,
descriptive, non contrôlée, monocentrique se déroule
à Marseille de janvier à juillet 2015. Un premier volet
de métagénomique permet après extraction manuelle
de séquencer l’ADN total et l’ADNr 16S. Le deuxième
volet de culturomique utilise un suivi prolongé à
dates fixes sur des milieux de cultures ciblant les
espèces anaérobies et les mycoplasmes, identifiées par
MALDI-TOF ou PCR.
Résultats : 24 patients ont été inclus pendant 6 mois.
75 espèces ont été cultivées : 34 pour la première fois
dont une nouvelle espèce : Peptoniphilus lacydonense.
Il s’agissait pour 95 % d’espèces anaérobies strictes ou
facultatives, commensales de la flore oro-pharyngée.
Les 10 plus fréquemment isolées étaient Staphylococcus
aureus,
Staphylococcus
epidermidis,
Propionibacterium acnes, Actinomyces odontolyticus,
Finegoldia magna, Streptococcus oralis, Anaerococcus
octavius, Parvimonas micra, Propionibacterium
avidum et Pseudomonas aeruginosa. Aucune espèce
de Mycoplasma n’a été cultivée. 287 espèces ont été
amplifiées par PCR (71 en ADN total, 172 en 16S, et
41 par les 2). Les virus amplifiés étaient des phages ou
des TT virus. Quelques archae étaient présentes dont
Methanobrevibacter smithii.
Discussion et conclusion : cette étude a permis
de mettre en évidence plus d’espèces microbiennes
que toutes les précédentes publications réunies. Les
espèces anaérobies sont sous estimées, et pourraient
jouer un rôle central dans la pathogénie, la résistance
aux traitements et les symptômes des rhinosinusites
réfractaires.
retrouve une masse épigastrique de 10 cm sur 7 cm,
non douloureuse. La biologie confirme l’anémie
microcytaire hypochrome. La ferritinémie est abaissée
à 10 µg/L (N : 15-30), CRP normale. La FOGD
objective un volumineux bézoard recouvrant toute la
lumière de l’estomac, empêchant la progression de
l’endoscope.
La prise en charge initiale, consiste en une
supplémentation ferrique par voie intraveineuse.
Pas de transfusion sanguine. La chirurgie n’a pu
être évitée compte tenu des dimensions de la masse,
avec réalisation d’une gastrotomie. Prise en charge
psychiatrique de façon concomitante.
Commentaires : le « bézoard » gastrique désigne
accumulation anormale et massive de corps étrangers,
au niveau du tube digestif, principalement au niveau
de l’estomac. Dans le cas de la « Trichotillomanie »,
il s’agit de l’absorption compulsive de cheveux
(« 
trichophagie 
»), non digérés, s’accumulant et
constituant une volumineuse masse.
Ce cas, rappelle l’intérêt d’une prise pluridisciplinaire,
dans la prise en charge de ces troubles psychologiques,
Une histoire tirée par les cheveux !
S. LOVI, LECOULES, POPPA, MOCELLIN.
Service de médecine interne-rhumatologie, HIA Percy, Clamart.
Service d’hépato-gastro-entérologie, HIA Percy, Clamart.
Service de chirurgie viscérale, HIA Percy, Clamart.
Découverte d’un trichobézoard (fig. 1) chez une jeune
femme, révélé par une anémie sévère. Le diagnostic a
été posé grâce à une fibroscopie œso-gastroduodénale.
Contexte : patiente, âgée de 25 ans, d’origine
ivoirienne, adressée au SAU de l’HIA Percy, suite à
la découverte d’une anémie sévère à 4,6 g/dl sur une
biologie faite en ville. Cet examen a été réalisé dans
un contexte d’asthénie évoluant depuis deux mois et de
lombalgies chroniques, traitées récemment par AINS.
Observation : cette patiente a pour principal et unique
antécédent, une notion d’« Ulcère gastroduodénal »
opéré par laparotomie en 2010. Elle ne décrit pas
d’hémoglobinopathie personnelle ni familiale. Il
n’existe pas de saignement extériorisé.
L’examen
physique
retrouve
une
pâleur
conjonctivale. Bonne tolérance clinique. L’abdomen
296
MEA_T44_N3_52_SFMA_C2.indd 296
Figure 1. Phytobezoard gastrique.
société française de médecine des armées
05/04/16 15:11
ayant un retentissement somatique majeur. En effet,
cette situation clinique rappelle que le risque de
récidive sans prise en charge psychiatrique parallèle
est élevé. L’antécédent d’ulcère opéré, était en réalité
un stigmate d’une précédente laparotomie réalisée en
2010 pour le même motif. La patiente a été perdue de
vue engendrant à nouveau ce trouble du comportement.
On note que le bilan nutritionnel de cette patiente
était parfaitement normal par ailleurs.
Le mécanisme de l’anémie est mixte : par irritation de
la muqueuse gastrique entraînement des saignements
occultes digestifs et par malabsorption.
Normalisation de l’hémoglobine en deux semaines
sans transfusion sanguine, sous 1,5 gramme de fer
par voie intraveineuse. Cela rappelle l’intérêt de
comprendre le mécanisme de l’anémie et d’évaluer la
tolérance.
La principale hypothèse diagnostique devant
l’origine ivoirienne de la patiente, et la bonne tolérance
clinique était initialement une drépanocytose ou une
beta-thalassémie. En effet, la trichophagie n’ayant été
suspectée ni avouée, le diagnostic de phytobezoard
n’était guère envisagé.
Hémorragie méningée révélant un PRES.
E. MONTELESCAUT, C. THILL, PH. ARIES, F. PESSEY,
P. BAILLY.
Service d’anesthésie réanimation, HIA Clermont-Tonnerre, Brest.
Service de réanimation médicale CHU de la Cavale Blanche, Brest.
Nous rapportons le cas de M.C, âgé de 59 ans,
entré dans le service de réanimation dans un
contexte d’aplasie fébrile post allogreffe sur une
myélodysplasie. Ce patient sans antécédent était
traité jusqu’à présent par EPO, chimiothérapie
(Vidaza) et transfusion itérative suite à un syndrome
myélodysplasique associée à une sidéroblastose élevée.
Devant la majoration des besoins transfusionnels, une
allogreffe était indiquée. L’allogreffe a été induite par
Fludarabine, Endoxan et irradiation corporelle totale.
Un traitement par Ciclosporine et Mycophénolate
Mofétil a été instauré pour prévenir la GVH. Dès J0 de
la greffe, le patient présentait un syndrome fébrile avec
une symptomatologie digestive. Une antibiothérapie
probabiliste par Tazocilline puis Vancomycine n’a pas
permis d’améliorer l’état clinique et une intubation
avec sédation était pratiquée. L’amélioration clinique
avait permis une levée de sédation à J7 mais à son
réveil, l’examen neurologique objectivait une déviation
du regard vers la gauche. Une tomodensitométrie
décrivait une hémorragie méningée associée à un aspect
compatible de Posterior Reversible Encephalopathy
Syndrom (PRES) au niveau des pédoncules cérébelleux.
Devant un surdosage à la Ciclosporine, une imagerie
par résonance magnétique était réalisée le lendemain
nous confirmant le diagnostic de PRES. Le traitement
par Ciclosporine a donc été arrêté. L’évolution
neurologique du patient à 2 mois d’évolution retrouve
des séquelles cognitives importantes ainsi qu’un
trouble du contact.
Discussion : le PRES, décrit pour la première fois par
Hinchey et al, est un syndrome clinico-radiologique.
journée des internes et des assistants
MEA_T44_N3_52_SFMA_C2.indd 297
Les manifestations neurologiques sont aspécifiques
et très variées avec préférentiellement des céphalées,
des troubles visuels et des convulsions. L’imagerie
cérébrale est donc indispensable pour faire le
diagnostic de PRES. La tomodensitométrie, mais
surtout l’IRM à travers les séquences T2, FLAIR,
diffusion et mesure de l’ADC, objectivent un œdème
symétrique, hémisphérique prédominant au niveau de
la substance blanche sous corticale des lobes pariétaux
et occipitaux. L’innervation sympathique plus faible
dans les régions postérieures explique l’atteinte de
cette région. Des phénomènes hémorragiques peuvent
aussi y être associés dans 15 % des cas en rapport avec
l’atteinte endothéliale.
La physiopathologie du PRES reste débattue
actuellement. La théorie traditionnelle se rapproche de
l’encéphalopathie hypertensive : au-delà d’une certaine
tension, l’autorégulation cérébrale est dépassée, il y
a alors une altération des capillaires cérébraux avec
apparition d’un œdème cérébral vasogénique. Cette
approche est remise en cause par la fréquence de
PRES sans hypertension et l’absence de corrélation
entre la sévérité de l’hypertension et l’importance de
l’œdème cérébral. Une théorie plus récente propose un
mécanisme en rapport avec une vasoconstriction et une
hypoperfusion aboutissant à une ischémie cérébrale et
donc aussi à un œdème vasogénique.
De nombreuses étiologies sont à l’origine du PRES.
L’encéphalopathie hypertensive et les causes toxiques
(cyclosporine surtout) sont les plus fréquentes.
La Ciclosporine, molécule lipophile, traverse la
barrière hémato-encéphalique. La néphrotoxicité et
l’hypertension sont les effets secondaires les plus
fréquents et les plus connus de ce traitement. La
neurotoxicité est présente dans 40 % des cas et est
expliquée par une action directe sur l’endothélium
vasculaire avec augmentation de la sécrétion
d’endotheline et thromboxane et diminution de la
synthèse de monoxyde d’azote et de prostacycline
aboutissant à une vasoconstriction. Le surdosage
en cyclosporine favorise les atteintes neurologiques
mais aucune corrélation n’a été retrouvée entre le
taux de Ciclosporine et la fréquence des événements
neurologiques. Le PRES peut aussi survenir après
une transplantation de moelle osseuse. L’incidence
du PRES dans ces conditions est alors dépendante
de l’intensité du préconditionnement. Au total il est
difficile d’isoler une cause unique ayant engendré le
PRES.
La prise en charge du PRES est symptomatique. La
suppression de la cause déclenchante et le contrôle
tensionnel sont les deux principales mesures. Les
objectifs tensionnels ne sont pas connus. Les inhibiteurs
calciques par leurs propriétés vasodilatatrices semblent
être un des traitements de choix. La trinitrine n’est pas
recommandée, plusieurs cas d’exacerbation de PRES
sous ce traitement ayant été observés. Dans le contexte
de PRES lié à la Ciclosporine une supplémentation en
magnésium peut être réalisée pour ses propriétés anti
hypertensive et vasodilatatrice.
S
F
M
A
297
05/04/16 15:11
Figure 1. TDM en coupe transversale retrouvant l’hémorragie sous
arachnoïdienne.
Figure 3. IRM en séquence FLAIR retrouvant des hypersignaux diffus cortico
sous cortical.
Complications vasculaires liées aux inhibiteurs de
tyrosine kinase de Bcr-Abl.
H. PICCHI, J.V. MALFUSON.
Service de l’hématologie, HIA Percy, Clamart.
Figure 2. TDM en coupe transversale retrouvant des hypodensités symétriques
des pédoncules cérébelleux.
298
MEA_T44_N3_52_SFMA_C2.indd 298
Les
événements
thrombotiques
vasculaires
représentent la principale complication des inhibiteurs
de tyrosine kinase membranaire Abl. Une étude
d’efficacité portant sur des patients porteurs de LMC en
phase chronique, blastique, et sur des patients porteurs
de leucémie aiguë lymphoïde avec chromosome
philadelphie, traités par Ponatinib, montrait 9 
%
d’événements thrombotiques sur 449 patients, pour un
temps de suivi moyen de 15 mois.
Ce constat a poussé à un retrait temporaire de
l’AMM du Ponatinib en 2013-2014 dans certains pays,
puis incité l’ANSM à émettre des recommandations
limitant l’utilisation de certains ITK, par exemple du
Ponatinib, aux patients sans antécédent d’accident
vasculaire ischémique, d’infarctus du myocarde, et à
surveiller les organes cibles et la tension artérielle, lors
de l’utilisation prolongée de ces médicaments.
Nous vous proposons deux cas cliniques observés
récemment en hématologie à l’HIA PERCY, afin
d’illustrer ces événements.
Cas n° 1 : homme, âgé de 66 ans, LAL B phi
+ diagnostiquée en 2010, traitée par Hyper CVAD
(Doxorubicine Cyclophosphamide Dexamethasone)
société française de médecine des armées
05/04/16 15:11
alterné à Mtx Aracytine, 8 cures, Sprycel, entretien
par VCR prednisone Sprycel pendant 1 an puis
Sprycel seul. Rémission moléculaire complète après
l’induction.
Rechute hématologique et neuroméningée en
avril 2015, mutation F317L.
Nouvelle induction par VCR-DXM Ponatinib,
chimiothérapie intrathécale triple, 3 injections en
avril 2015
24 avril : AVC ischémique cérébelleux bilatéral dans
le territoire des artères cérébelleuses supérieures droite
et gauche sans hémorragie, sans anomalie de calibre
des troncs supraaortiques ou du polygone de willis.
Echographie transoesophagienne normale, Holter
ECG sinusal régulier, Doppler des troncs supraaortiques
montre une discrète athéromatose sur la carotide interne
gauche avec une sténose courte évaluée à 30 %, un flux
normal, doppler des artères des membres inférieurs
normal.
Amélioration précoce et quasi-totale du syndrome
cérébelleux après kinésithérapie, retrait transitoire de
l’ITK.
Cas n° 2 : femme, âgée de 68 ans, diagnostic en
2011 d’une LAL B phi +, Induction par Hyper CVAD
Sprycel, rémission complète moléculaire, entretien
par VCR Prednisone Sprycel jusqu’en juin 2013.
Anasarque à ETT normale conduisant au changement
pour Nilotinib en novembre 2013.
Mai 2015 : thrombose complète de l’artère fémorale
superficielle gauche, sténose poplitée gauche à 40 %,
thrombose distale des artères tibiales postérieures.
Retrait du Nilotinib, introduction d’un antiagrégant
plaquettaire, contrôle prévu à 6 mois
Conclusion : même si les mesures de l’ANSM visent
directement le Ponatinib, il est actuellement avéré
que plusieurs ITK de Bcr Abl conduisent à un sur
risque majeur d’événement thrombotique vasculaire.
Une évaluation préthérapeutique cardiovasculaire
comprenant au minimum des dopplers artériels paraît
nécessaire.
Neutropénies de l’adulte jeune en unité : à propos
d’un cas.
J. PLANTAMURA, B. SOULEAU, L. CHAÏBA, V. FOISSAUD,
J.V. MALFUSON, C. MARTINAUD.
Fédération des laboratoires, HIA Percy, Clamart.
Service d’hématologie, HIA Percy, Clamart.
Contexte : un homme, âgé de 20 ans, d’origine
caucasienne consulte au service médical de son
unité pour une visite médicale d’incorporation.
Conformément à la réglementation en vigueur, des
examens complémentaires systématiques, comprenant
une numération formule sanguine (NFS) et un bilan
biochimique, lui sont prescrits.
Observation : la NFS révèle une leucopénie isolée
à 2,8 G/L et une profonde neutropénie à 0,073 G/L.
Les sérologies virales ne montrent pas d’infection en
cours. L’entretien médical ne révèle aucun antécédent
familial mais une aphtose récurrente. L’auscultation
est sans particularités. L’anamnèse n’indique aucune
prise médicamenteuse ou toxique. Les contrôles de
journée des internes et des assistants
MEA_T44_N3_52_SFMA_C2.indd 299
la NFS avec épreuve de démargination confirment
l’agranulocytose. Les analyses de deuxième intention
comportent une recherche d’auto-immunité, d’anticorps anti-granuleux, un immunophénotypage, un
myélogramme et un caryotype. L’ensemble des résultats
est normal, ne permettant de mettre en évidence ni une
origine centrale, ni périphérique de cette neutropénie.
Les perfusions d’immunoglobulines polyvalentes puis
de G-CSF sont inefficaces. La recherche de mutations
sur le gène ELANE est négative, le diagnostic de
neutropénie idiopathique est finalement retenu. Le
patient est classé G6 et inapte au service. Son taux de
polynucléaires neutrophiles est étroitement surveillé
et les infections opportunistes sont prévenues par
antibiothérapie large et G-CSF dès la survenue d’une
fièvre.
Commentaires : cette observation illustre parfaitement
la démarche diagnostique face à une anomalie fréquente
de l’hémogramme. Selon une étude de l’HIA Percy, la
neutropénie est presqu’aussi courante que l’anémie
dans le cadre d’un bilan de visites médicales périodiques
en unité. Dans la majorité des cas, la neutropénie est
rapidement résolutive. Lorsqu’elle persiste, isolée
ou associée à d’autres anomalies hématologiques,
en l’absence de signes cliniques ou de comorbidités,
la neutropénie doit être explorée. Un déficit profond
peut réglementairement restreindre l’activité ou être à
l’origine d’une inaptitude totale.
Luxation trapézo-métacarpienne compliquée
d’une fracture du trapèze : à propos d’un cas et
revue de la littérature.
J. ROGER, F. VIGOUROUX, A. BERTANI, F. CHAUVIN,
F. RONGIÉRAS, L. MATHIEU.
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, HIA Desgenettes, Lyon.
Contexte : la luxation de l’articulation TrapézoMétacarpienne (TM) est une lésion rare, pouvant
parfois se compliquer d’une fracture du trapèze. Cette
association lésionnelle est exceptionnelle. Il n’existe
pas de consensus concernant sa prise en charge. Les
auteurs rapportent ici un nouveau cas et discutent leur
attitude thérapeutique.
Observation : les auteurs rapportent le cas d’un
patient, âgé de 25 ans, présentant une luxation TrapézoMétacarpienne (TM) droite compliquée d’une fracture
du rebord dorso-latéral du trapèze. Le traitement a
consisté en une réduction à foyer fermé, suivie d’une
stabilisation de l’articulation TM par une ostéosynthèse
du trapèze et une ligamentoplastie utilisant un hémifléchisseur radial du carpe. À 6 mois de recul le patient
avait repris ses activités sportives, l’articulation TM
était stable et indolore avec des amplitudes articulaires
et une force de serrage normales.
Commentaires : une quinzaine de cas semblables ont
été recensés dans la littérature. Il s’agit de fractures
verticales du trapèze, qui accompagnent la luxation et
correspondent à un arrachement osseux du ligament
dorso-radial. La plupart des auteurs ont obtenu de bons
résultats avec une réduction – ostéosynthèse à foyer
ouvert. D’autres se sont contentés d’une réduction et
d’un embrochage percutané de la fracture du trapèze.
S
F
M
A
299
05/04/16 15:11
Seul Mody a associé une ligamentoplastie d’emblée.
Dans le cas présenté, la réinsertion du ligament dorsoradial sur le trapèze a permis de stabiliser l’articulation.
Le risque d’instabilité résiduelle nous a fait opter pour
un traitement maximaliste chez ce jeune patient désireux
de reprendre rapidement ses activités professionnelles
et sportives. L’articulation étant déjà exposée, la
réalisation de la ligamentoplastie à l’hémi-FRC ne
nous paraissait en effet pas alourdir le geste de façon
majeure. L’évolution à court terme a été très favorable,
permettant une reprise précoce des activités de force,
sans arrière-pensée pour une dégradation arthrosique à
long terme par défaut de traitement.
Prévalence et évolution de l’aspect de
repolarisation précoce dans une population à
faible risque cardio-vasculaire : à propos de trois
études.
G. ROHEL, U. VINSONNEAU, M. PIQUEMAL, F. BARDINET,
A. NOËL, É. PERRIER, PH. PAULE.
Département de cardiologie, HIA Clermont-Tonnerre, Brest.
Service de médecine aéronautique, HIA Percy, Clamart.
Introduction : l’aspect de repolarisation précoce
(RP +) plus fréquemment retrouvé chez le sujet
masculin jeune et sportif a longtemps été considéré
comme bénin. Depuis 2008, on sait qu’il existe des
formes malignes à risque de mort subite et des formes
bénignes. La prévalence de la RP + a rarement été
étudiée dans les armées. Nous présentons la synthèse
des résultats de 3 études réalisées au sein des forces
armées.
Méthode : 3 études longitudinales ont été réalisées
entre octobre 
2009 et octobre 
2014 par l’HIA
Clermont-Tonnerre de Brest au sein de l’armée de
Terre, de la Marine nationale en région Ouest ainsi que
dans un cadre d’expertise en médecine aéronautique.
Résultats : ces 3 études représentent un total de
1 302 sujets soit 746 pour la première (466 hommes) et
2 études portant sur 250 sous-mariniers et 306 personnels
navigants féminins. Les âges moyens sont respectivement
de 29±10,3 ans, 22,9±0,5 ans et 25,3±3,3 ans. L’ensemble
des sujets est asymptomatique. La prévalence de la RP
+ est de 13,7 % (179/1 302), 12,6 % chez les femmes
(74/586) et 14,7 % chez les hommes (105/716).
L’aspect électrique le plus fréquent est le slurring dans
63,1 % des cas (113/179) dont 66,6 % chez les hommes
(70/105) et 58,1 % chez les femmes (43/74). Le
segment ST est horizontal ou descendant chez 55,9 %
des sujets (100/179) dont 52,3 % chez les hommes
(55/105). Deux de ces études portent sur l’évolution
de l’aspect de RP + (respectivement sur les personnels
navigants féminins et sur les sous-mariniers hommes)
retrouvent des sujets restant asymptomatiques sur un
suivi à 4 et 5 ans. L’aspect de RP + se maintient dans
la population masculine et régresse chez 1,6 % de la
population féminine.
Conclusion : chez des sujets militaires jeunes et
sportifs, on retrouve une prévalence de l’aspect de
RP + légèrement supérieure à celle de la population
générale. L’objectif dans cette population est le
300
MEA_T44_N3_52_SFMA_C2.indd 300
dépistage des formes à risque (notamment les sujets
symptomatiques ou qui ont des antécédents familiaux
de mort subite).
Le cœur a une mémoire…
P. ROSE, Y. GUIDECOQ, F. BOUTEFEU, L. BOILLET,
U. VINSONNEAU, PH. PAULE.
Groupe école application des officiers de marine, BCP Dixmude.
Service médical, BCP Dixmude.
Service de cardiologie, HIA Clermont -Tonnerre, Brest.
Les troubles de la repolarisation sur l’ECG d’un
patient jeune symptomatique peuvent révéler différents
tableaux de gravité variable. Le manque de moyens
diagnostiques inhérents à l’embarquement conduit
parfois à des situations angoissantes au cours desquelles
se pose la question de l’évacuation sanitaire.
Observation : lors de la mission « Jeanne d’Arc
2015 » à bord du BCP Dixmude croisant dans l’Océan
Indien, un jeune marin, âgé de 27 ans, travaillant sur
le pont d’envol et mal hydraté, a présenté un malaise
d’allure vagale après un effort lors d’une séance de
manœuvres aviations. Ce patient sans aucun facteur de
risque cardio-vasculaire, a pour antécédent un syndrome
de Wolff Parkinson White (WPW) intermittent
considéré comme bénin. L’examen ne retrouve qu’une
pharyngite isolée. Le patient se rétablit rapidement
et reste asymptomatique. Cependant il rapporte une
douleur thoracique brève, précordiale et constrictive
dans la nuit précédant le malaise. L’ECG post-critique
enregistre un rythme sinusal avec aspect de WPW
intermittent et négativation de l’onde T succédant aux
QRS conduits par la voie normale dans le territoire
inférieur. Cet aspect n’existait pas sur les tracés de
référence et persiste sur les différents ECG. Le bilan
biologique retrouve un syndrome inflammatoire. Il n’y
a pas de dyskaliémie, la troponine est négative. Dans
ce contexte, le diagnostic de myopéricardite est évoqué
et un traitement d’épreuve par aspirine est débuté. Le
patient demeurant asymptomatique, il est hospitalisé à
bord mais n’est pas évacué.
À l’escale de Singapour, l’échocardiographie et
l’IRM cardiaque ne retrouvent pas d’argument pour
une myo-péricardite ou pour un syndrome coronaire
aigu. Le bilan biologique s’est normalisé. Devant ces
résultats rassurants, le diagnostic d’effet Chaterjee est
retenu.
Conclusion : l’effet Chaterjee est un trouble
secondaire de la repolarisation qui persiste après une
anomalie de dépolarisation transitoire comme on
peut le voir dans le cadre des syndromes de WPW
intermittents. Il s’agit d’une « mémoire du cœur » qui
peut disparaître parfois après plusieurs mois.
Traumatisme fermé de l’abdomen : signe de la
ceinture de sécurité.
A.-P. RUSSO, E. HORNEZ, S. BONNET.
Service de chirurgie thoracique et viscérale, HIA Percy, Clamart.
Contexte : jeune femme, âgée de 20 ans, admise dans
le cadre du protocole « polytraumatisé » le 7/06/2015
à 9 h 30 (transfert secondaire CHU Chartres) aux
urgences de Percy.
société française de médecine des armées
05/04/16 15:11
Accident de la voie publique à haute cinétique,
véhicule léger seul le 7 juin à 4 h 30, passagère arrière
ceinturée, sortie seule de la voiture.
Antécédents : G1P1, Béta thalassémie familiale,
Tabac actif 1,5 paquet/jour.
Pas de traitement habituel
Observation : le premier examen clinique est réalisé
en extra-hospitalier par le SAMU, à 4 h 50, et retrouve :
une patiente avec Glasgow = 15, qui se plaint d’une
douleur de la jambe gauche, du rachis et de l’abdomen
avec en particulier une contracture abdominale
généralisée.
Transfert primaire au CHU de Chartres : patiente
stable hémodynamiquement, persistance de la
contracture abdominale. Une sonde Naso-gastrique
est posée pour cause de vomissements, il n’y a pas de
déficit neurologique.
Elle bénéficie d’un body scan dans le cadre du bilan
lésionnel. Il objective : une fracture du sternum, un
pneumothorax apical bilatéral avec une contusion
pulmonaire, une burst fracture de L1 avec recul du
mur postérieur de 5 mm, une fracture bifocale du tibia
gauche et un épanchement péritonéal sans pneumopéritoine,
Transfert secondaire à Percy : arrivée au
déchocage de Percy à 9 h 30. Patiente toujours stable
hémodynamiquement, Glasgow 15, sans déficit
neurologique. La contracture abdominale généralisée
est toujours présente et est devenue hyperalgique.
On constate un signe de la ceinture abdominale
cutanée avec des dermabrasions en « ceinture », ainsi
qu’une déformation de la jambe gauche.
Le bilan d’imagerie est complété par une radio de
thorax qui ne montre ni pneumothorax compressif ni
épanchement, par une FAST ECHO qui elle retrouve
un épanchement de la loge de Morisson et par une radio
de la jambe gauche qui montre une fracture bifocale du
tibia gauche.
Le body scan n’est pas refait immédiatement.
D’un point de vue biologie on retrouve : Hémoglobine
= 10,4, coagulation, ionogramme, fonction rénale,
bilan hépatique NORMAUX, CPK : 2496, Alcoolémie
négative.
La Décision thérapeutique immédiate est donc la
suivante :
D’un point de vue viscéral : surveillance, pas
d’indication immédiate à la chirurgie ;
Sur le plan Neurochirurgical : indication à une
fixation avec ostéosynthèse de la fracture de L1 mais
en urgence différée ;
Sur le plan orthopédique : indication à un
enclouage tibial, à réaliser dans le même temps que la
neurochirurgie.
La patiente est donc hospitalisée en réanimation pour
surveillance abdominale et antalgie.
L’évolution clinique est marquée par la majoration
des douleurs abdominales, raison pour laquelle un
scanner abdominal de réévaluation est réalisé en fin
d’après-midi.
En comparaison avec le bodyscan initial il
objective l’apparition de bulles de pneumopéritoine
péri-hépatiques avec majoration de l’épanchement
journée des internes et des assistants
MEA_T44_N3_52_SFMA_C2.indd 301
péritonéal. Il n’y a pas de saignement actif ni de lésion
du foie, de la rate, des reins, ni du pancréas.
On pose donc l’indication chirurgicale pour une
laparotomie exploratrice en urgence.
L’intervention est réalisée par le Pr Bonnet le 7 juin
2015 vers 20 h.
L’exploration abdominale retrouve : une plaie
punctiforme du grêle à 40 cm de l’angle duodénojéjunal, un hématome transmural pré perforatif 10 cm
plus loin et une large plaie séreuse du colon transverse
et du caecum
Le traitement chirurgical est donc le suivant :
résection anastomose du grêle, suture des plaies
coliques et toilette péritonéale abondante.
Retour en réanimation de la patiente en post
opératoire.
Les suites sont marquées par :
Sur le plan abdominal : une reprise du transit à J8,
permettant le retrait de la SNG à J8 et une reprise
progressive de l’alimentation.
Sur le plan orthopédique : un enclouage
centromédullaire du tibia gauche réalisé le 10 juin par
le Dr Joly. Pas de Syndrome des loges.
Sur le plan neurochirurgical : une fixation de la
fracture de L1 par une ostéosynthèse courte T12-L2
réalisée le 10 juin par le Dr Dimitriou, associée au port
d’un corset thermoformé pour 3 mois
Sur le plan hémodynamique et respiratoire : pas de
dégradation.
Sur le plan général : bonne évolution clinicobiologique permettant son transfert en chirurgie à J9
puis sa sortie en centre de rééducation à J25.
– Signe de la ceinture :
Le port de la ceinture de sécurité a permis de réduire
de plus de 50 % le nombre de tués sur la route depuis
sa mise en place. Or dès 1956 Kulowski et Rost on
décrit des lésions dues à la ceinture. En 1962, Garrett et
Braunstein évoquent le terme de « seat belt syndrome »
pour décrire les lésions dues à la ceinture de sécurité
pour les victimes d’accident de la voie publique
notamment à haute cinétique.
Le « sealt belt sign » correspond à la présence de
dermabrasions ou ecchymoses cutanées en regard
du cou, du thorax ou de l’abdomen selon le type de
ceinture du véhicule.
Il a été montré depuis les années 1970, que le taux
de lésions abdominales était deux fois supérieur chez
les patients présentant un « seat belt sign » parmi les
victimes d’AVP.
– Lésions organiques dues à un traumatisme fermé
de l’abdomen :
Les lésions les plus fréquentes lors des traumatismes
fermés de l’abdomen sont les lésions des organes pleins :
foie ou rate avec retentissement hémodynamique
majeur le plus souvent. Viennent ensuite les lésions du
mésentère : hématome ou plaie directe, et les lésions du
tube digestif à type de perforation ou plaie séreuse du
grêle ou du colon.
– Place de l’imagerie dans l’accueil du polytraumatisé :
FAST ECHO et body scan
FAST : Focus Assessment Sonography for Trauma,
développée depuis les années 1990, elle est réalisée en
S
F
M
A
301
05/04/16 15:11
pré hospitalier et/ou au déchoquage pour les traumatisés
graves, instables.
Elle fait partie des trois seuls examens radiologiques
recommandés chez le polytraumatisé instable pour ne
pas retarder la chirurgie (radio thorax, bassin et FAST
Echo).
Elle se base sur la visualisation d’un épanchement
libre anéchogène intrapéritonéal dans les trois récessus
principaux de l’abdomen, d’hémothorax ou de
tamponnade :
- loge de Morison ou espace hépato-rénal à droite :
fenêtre intercostale droite,
- espace spléno-rénal à gauche : fenêtre intercostale
gauche,
- cul de sac de Douglas : fenêtre sus-pubienne
sagittale et transversale,
- latéro-thoracique droit et gauche : recherche
d’hémothorax,
- fenêtre sous-xiphoïdienne : recherche d’une
tamponnade.
Body scan : il fait partie du bilan secondaire, il
doit être réalisé pour tout patient polytraumatisé.
Immédiatement après la prise en charge initiale si le
patient est stable hémodynamiquement ou bien après
chirurgie de « damage control » et/ou stablisation.
Biomatériaux décellularisés et lésions musculaire
avec perte de substance : du fondamental au
fonctionnel avec l’analyse des interactions in
vitro et in vivo entre la matrice extracellulaire
et les cellules impliquées dans la régénération
musculaire.
A. TRIGNOL, M.-E. GORIOT, B. CHAZAUD, S. BANZET.
Unité de thérapie cellulaire et réparation tissulaire, IRBA antenne CTSA, Clamart.
Centre de génétique et de physiologie moléculaires et cellulaires, UMR CNRS
5534, Villeurbanne.
Le muscle strié squelettique peut régénérer
après une lésion grâce aux cellules souches. Ce
processus de myogenèse est finement régulé par
le microenvironnement, constitué des cellules
avoisinantes et de matrice extracellulaire (MEC). Cette
dernière interagit avec les cellules souches via ses
propriétés biochimiques et mécaniques mais également
en liant des facteurs de croissance.
Lors d’une perte de substance musculaire, cette
régénération est compromise par la perte de cellules
souches et de l’intégrité structurale. Ce type de lésion
peut survenir chez le blessé de guerre et malgré un
traitement chirurgical et une rééducation, il peut
persister une invalidité fonctionnelle.
L’utilisation de biomatériaux pourrait fournir un
support physique et trophique à la régénération du
muscle. Les matrices biologiques les plus étudiées
en précliniques sont issues de sous muqueuse (vessie
et intestin) avec récemment une première application
chez l’homme. Dans ce travail nous nous intéressons
à une MEC d’origine musculaire. Notre objectif est
d’obtenir un protocole de décellularisation qui conserve
les molécules trophiques du muscle mais aussi sa
structure tridimensionnelle. Nous étudions également
ses interactions avec les différentes cellules impliquées
302
MEA_T44_N3_52_SFMA_C2.indd 302
dans la régénération. Nous avons testé divers protocoles
sur des muscles de rongeurs nous permettant d’obtenir
une bonne décellularisation mais la conservation de la
structure et des molécules d’intérêt est plus délicate.
La réponse in vitro des progéniteurs myogéniques sur
la matrice reproduit les cinétiques physiologiques déjà
connues in vivo. L’étude des autres types cellulaires
et une étude protéomique de la matrice permettront
d’identifier des molécules clés avant d’envisager une
évaluation fonctionnelle in vivo.
La médecine régénératrice est une approche
prometteuse dans les lésions avec perte de substance.
L’analyse des interactions entre la matrice et les
différentes cellules impliquées dans la réparation
musculaire permettra d’optimiser sa préparation et
d’évaluer son bénéfice thérapeutique.
Para-ostéoarthropathies et grands brûlés.
S. TRUFFAUT, F. GENÊT, E. LAPEYRE.
Service de médecine physique et réadaptation, HIA Percy, Clamart.
Service de médecine physique et réadaptation, unité de neuro-orthopédie ; Hôpital
Raymond Poincaré Garches APHP.
Les Para-ostéo-arthropathies (POA), également
appelées Ossifications hétérotopiques ou ostéomes,
sont définis comme des proliférations pathologiques
d’os lamellaire dans les tissus mous, en région périarticulaire, pouvant toucher toutes les régions de
l’organisme, et décrits dans des affections variées,
allant de la traumatologie aux pathologies du système
nerveux central.
Responsables d’un enraidissement articulaire, 20 %
des POA auraient des répercussions fonctionnelles.
Chez le Grand Brûlé, leur incidence serait de 2 %,
soit un nombre conséquent des patients hospitalisés
annuellement en Centres de Brûlés (n = 5524 en 2009).
Nous rapportons ici le cas d’un patient de 39 ans,
présentant des brûlures profondes sur 80 % de la
surface corporelle, pris en charge en unité de neuroorthopédie pour des POA des épaules, coudes, hanches
et genoux entraînant une dépendance complète.
Ce travail est une revue de la littérature concernant
les POA, et émet des recommandations spécifiques de
prise en charge en MPR.
Les données actuelles de la recherche sont
pauvres concernant la physiopathologie des POA, et
particulièrement chez le brûlé. Cependant, des pistes
de travail existent et laissent augurer des avancées
conséquentes dans les prochaines années.
Activité bariatrique à l’Hôpital d’Instruction des
Armées Bégin : parcours de soins — Résultats
préliminaires.
A. VAUCHAUSSADE DE CHAUMONT, C. BREVART,
C. GARCIA, D. CORBERAND, A. SCHWARTZ, V. DUVERGER
Service de chirurgie viscérale, digestive et endocrinienne, HIA Bégin, SaintMandé.
Service d’endocrinologie, HIA Begin, Saint-Mandé.
Service d’hépatogastro-entérologie, HIA Begin, Saint-Mandé.
Introduction : l’obésité, définie par un indice de
masse corporelle (IMC) supérieur à 30 kg/m², est un
problème sanitaire croissant en France où elle concerne
société française de médecine des armées
05/04/16 15:11
près de 7 millions d’individus. C’est une affection
complexe, multifactorielle et chronique qui résulte d’un
déséquilibre entre dépense énergétique et absorption
calorique. La chirurgie bariatrique est actuellement
reconnue comme le seul moyen thérapeutique
permettant une perte de poids significative et
durable chez le patient en obésité morbide, avec une
amélioration résultante des comorbidités associées.
Mais elle n’est pas une finalité en soi et doit s’intégrer
dans une prise en charge médicale multidisciplinaire et
personnalisée du patient.
Modalités : en accord avec les recommandations les
plus récentes, un programme de chirurgie bariatrique
a été développé à l’HIA Bégin à partir de mai 2013.
Il repose sur une équipe composée de chirurgiens
digestifs, d’endocrinologues, de gastro-entérologues,
de diététiciens et de psychologues engagés dans la
prise en charge de l’obésité. Le parcours de soins
débute par une préparation sur plusieurs mois en
amont, nécessitant un véritable engagement du patient
qui va rencontrer chaque membre de l’équipe. À
l’issue d’un bilan médico-psychologique exhaustif,
effectué au sein de l’établissement, l’indication
chirurgicale est retenue en réunion de concertation
pluridisciplinaire. La technique chirurgicale est choisie
conjointement par l’équipe et le patient : anneau
gastrique ajustable (AGA), gastrectomie longitudinale
(Sleeve gastrectomy), by-pass gastrique (BPG). Après
l’intervention, un suivi personnalisé à long terme est
proposé au patient afin d’évaluer la perte de poids et
l’adaptation aux nouvelles habitudes alimentaires, de
s’assurer de l’absence de complications chirurgicales,
carences nutritionnelles ou troubles psychologiques.
Résultats : de mai 2013 à juin 2015, 40 patients
(25GBP, 6 GBP + ablation AGA dont 2 avec Nissen
associé, 6 Sleeve, 3 AGA) ont bénéficié d’une procédure
de chirurgie bariatrique dans le service de chirurgie
digestive et endocrinienne de l’HIA Bégin selon les
modalités du parcours de soins établi. La morbidité
postopératoire précoce s’établit à 5 % (1 saignement
anastomotique, 1 hémopéritoine). Un patient (2,5 %)
est décédé. Quarante patients (100 %) bénéficient d’un
suivi multidisciplinaire régulier.
Conclusion : la chirurgie bariatrique a un réel impact
sur la santé et la qualité de vie des patients opérés
mais peut exposer à des complications postopératoires
graves. L’expérience du programme de chirurgie
bariatrique de l’HIA Bégin montre que cette prise en
charge médico-chirurgicale, lorsqu’elle est souhaitée,
préparée et encadrée dans un parcours de soins bien
défini, donne néanmoins d’excellents résultats. Suite à
la chirurgie de perte de poids, le patient pourra recourir
à la chirurgie réparatrice et esthétique.
Une infection pulmonaire chronique devenue
systémique.
L. SANTI ÉP. VUILLEMIN, F. DUTASTA, M.-P. MASSOURESOCKEEL, C. SAVA, PH. REY.
Service de maladies infectieuses et systémiques, HIA Legouest, Metz.
Contexte : la raréfaction dans les pays industrialisés
des infections chroniques ainsi que la meilleure
journée des internes et des assistants
MEA_T44_N3_52_SFMA_C2.indd 303
maîtrise des maladies inflammatoires chroniques ont
rendu l’observation d’amylose inflammatoire AA
exceptionnelle.
Observation : Monsieur G, âgé de 68 ans, était
admis pour une diarrhée chronique profuse et
dégradation de la fonction respiratoire. Ses antécédents
comportaient une insuffisance respiratoire chronique
multifactorielle : BPCO, tuberculose pulmonaire
ayant imposé une lobectomie et compliquée d’une
collection fistulisée dans les bronches avec surinfection
chronique à BMR, évoluant depuis plusieurs années.
La biologie montrait un syndrome inflammatoire,
une insuffisance rénale sévère à diurèse conservée
associée à un syndrome néphrotique. Les endoscopies
digestives étaient macroscopiquement normales mais
l’anatomopathologie des biopsies étagées portait
le diagnostic d’une amylose dont la caractérisation
immunohistochimique était de type AA. L’évolution
s’est faite vers une insuffisance rénale préterminale et
une nouvelle dégradation de la fonction respiratoire
conduisant au décès.
Commentaires : deux grands types d’amylose
généralisée sont identifiés : l’amylose AA et l’amylose
AL.
Leur point commun est l’accumulation de dépôts
extracellulaires de substance amyloïde dans les tissus,
spécifiquement colorés par le rouge Congo. L’analyse
immunohistochimique permet de caractériser le type.
L’amylose AA peut compliquer les rhumatismes
inflammatoires chroniques, les infections chroniques et
certaines tumeurs. Les dépôts se font préférentiellement
dans le tube digestif et le rein ; l’atteinte rénale
conditionnant le pronostic de la maladie. Le traitement
repose sur la maîtrise du processus inflammatoire.
Conclusion : l’amylose AA est une complication
grave de l’inflammation chronique. En raison d’un
diagnostic trop souvent tardif, le pronostic reste
sombre, d’où l’intérêt d’un dépistage systématique
chez tout patient présentant un syndrome inflammatoire
chronique, par la mesure de la clairance de la créatinine
et la recherche d’une protéinurie.
S
F
M
A
Impuissance du médecin face à un syndrome de
Münchhausen.
Q. VUILLEMIN, J. FACIONE.
Service de maladies infectieuses et systémiques, HIA Legouest, Metz.
Contexte : le syndrome de Münchhausen est une
pathologie psychiatrique décrite par le DSM IV
comme « la production ou simulation intentionnelle de
signes ou de symptômes physiques ou psychologiques
avec comme motivation l’adoption du rôle de malade
sans que l’on n’identifie de motifs extérieurs à ce
comportement ». Le diagnostic n’est pas simple, mais
l’attitude à adopter face à ce type de patients est encore
plus complexe pour le médecin non-psychiatre qui s’y
retrouve confronté.
Observation : nous rapportons l’observation d’une
patiente de ns, ancienne cuisinière militaire, qui a été
hospitalisée dans le service de médecine physique
et réadaptation (MPR) de l’HIA Legouest pour
rééducation dans les suites d’une spondylodiscite à
303
05/04/16 15:11
SAMS secondaire à une infection de PAC mis en place
pour une corticothérapie à forte dose et au long cours
dans le cadre d’un asthme suivi en ville, ayant motivé
de nombreux passages en services d’urgences et de
réanimation.
Commentaire : au-delà de la liste impressionnante
d’antécédents médico-chirurgicaux responsables d’une
importante iatrogénie dans un contexte de nomadisme
médical, le recueil de ses antécédents et compterendu médicaux a mis en évidence de nombreuses
contradictions conduisant l’équipe de MPR à évoquer
l’existence d’un syndrome de Münchhausen ; diagnostic
confirmé par le psychiatre.
Malgré les efforts du psychiatre auprès de la patiente
et les informations données à l’ensemble de son
réseau médical, la situation perdure. C’est un constat
d’impuissance pour les médecins n’ayant pu aider cette
patiente ni mettre au fin au processus iatrogénique.
Vipère au poing
3 correspondant à un œdème généralisé et des signes
généraux sévères. À partir du grade 2 (envenimation
avec œdème extensif et signes généraux modérés),
l’immunothérapie est indiquée. En France, on utilise le
Viperfav, disponible uniquement en milieu hospitalier.
L’antibiothérapie systématique n’est pas recommandée.
Les indications chirurgicales de type aponévrectomie
de décharge sont très limitées mais nécessaires en cas
de syndrome des loges.
La morsure n’est pas toujours suivie par une injection
de venin et la toxicité n’est pas proportionnelle à
la quantité injectée. Localement, on peut observer
deux plaies punctiformes espacées de 5 à 10 mm
correspondant à l’écart entre les crochets. Le garrottage,
l’incision et la cautérisation de la plaie sont des conduites
délétères à proscrire. Les systèmes d’aspiration tels que
l’Aspivenin n’ont pas fait la preuve de leur efficacité
en raison de la pénétration hypodermique du venin. La
vitesse d’évolution de l’œdème traduit la sévérité de
l’envenimation.
A. BOUTROIS, J.-P. HYRIEN, S. BELLIER, V. SCHOEN,
O.-P. MILOCHE, G. DE LA BIGNE, X. MICHEL.
SAU HIA Percy, Clamart.
Un homme, âgé de 69 ans, consulte à J7 d’une
morsure de vipère survenue au Mali. Il aurait reçu
dans l’hôpital local une dose de sérum anti-venin ainsi
qu’une antibiothérapie par Metronidazole. Il présente
un volumineux œdème du bras droit avec phlyctènes
et un aspect de nécrose humide en regard des points
de morsure. L’hémodynamique est stable, le patient
se plaint de paresthésies et d’une douleur intense. On
retrouve un syndrome inflammatoire biologique.
Le centre antipoison ne recommande pas de nouvelle
sérothérapie. Le traitement local s’apparente à la prise
en charge d’une brûlure. En raison de la porte d’entrée
infectieuse, de l’évolution localement défavorable et du
terrain diabétique, on introduit une antibiothérapie par
Augmentin. À J17, il persiste des plaques nécrotiques
sur l’index. Un traitement chirurgical ainsi que des
séances hyperbares sont réalisés en complément. Il
s’agit d’une envenimation de grade 2.
Le syndrome vipérin va provoquer une hypotension
artérielle voire un état de choc. On retrouve une
coagulopathie de consommation dans les cas les plus
sévères. On distingue quatre niveaux de gravité allant
du grade 0 (morsure sèche sans envenimation) au grade
304
MEA_T44_N3_52_SFMA_C2.indd 304
Les troupes déployées en opérations extérieures sont
fréquemment confrontées à ce type de pathologie. Les
mesures de prévention simples doivent être rappelées
lors des préparations avant départ en OPEX : port
systématique de chaussures fermées montantes,
vigilance lors des manipulations en milieu végétal, la
vipère n’attaquant que si elle se sent menacée.
société française de médecine des armées
05/04/16 15:11