Société française de médecine des armées du 11 octobre 2012 Éditorial

Société française de médecine des armées
Journée des internes et des assistants
du 11 octobre 2012
Éditorial
Désormais le deuxième jeudi du mois d’octobre est consacré à la journée
des internes et assistants, intégrée dans le module initial de la nouvelle
promotion. Cette année encore, cette journée fut un succès, en raison de la
qualité des communications affichées et orales, et aussi en raison d’un
auditoire nombreux et très intéressé. Les communications très variées ont
ouvert la place à de nombreuses discussions.
Cette tribune est également l’occasion de remerciements. Les premiers
sont adressés à tous les orateurs et auteurs de posters. Cette année encore
il a fallu faire des choix contraints essentiellement par le temps imparti
pour les communications orales, et les capacités techniques d’affichage
pour les posters. Ceci ne doit pas décourager les auteurs pour qui la
présentation n’a pas été retenue. Il nous faut aussi remercier les chefs de
services et leurs adjoints pour leur implication : cette journée ne serait pas
possible sans leur aide, leurs conseils aux plus jeunes, leurs
encouragements à publier, et leur organisation car il n’est pas facile de
laisser partir les internes et assistants parfois 48 heures quand ils viennent
de province. Cette année a également été marquée par l’organisation d’un
buffet par l’École du Val-de-Grâce, afin d’affirmer le caractère convivial
de cette réunion, et la Société Française de Médecine des Armées tient à
en remercier son directeur.
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Enfin, il nous faut remercier les associations fidèles qui sont à l’origine
des prix décernés.
La Société des Agrégés du Val-de-Grâce a ainsi décerné son prix à
Y. Auxéméry, du service de psychiatrie et de psychologie clinique de
l’HIA Legouest pour sa communication orale : Actualités de la clinique du
traumatisme psychique dans les armées.
médecine et armées, 2013, 41, 4, 351-384
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L’association des Anciens de Santé Navale et d’Outre-mer a mis à
l’honneur la publication de E. Murrison, interne en médecine générale,
qui a présenté son travail de thèse, réalisé dans le service d’urologie du
l’HIA du Val-de-Grâce : Place du drainage de la voie excrétrice dans la
prise en charge en urgence de la colique néphrétique : à propos de
41 cas.
La société des Élèves du Val-de-Grâce a attribué son prix à N.-C. Roche
du service de cardiologie de l’HIA Laveran pour sa communication :
Repolarisation précoce : quels sont les sujets à risque de mort subite.
Enfin, la Société Française de Médecine des Armées a attribué deux
prix : l’un à l’IHA A. Couderc du service de dermatologie de l’HIA
Legouest pour sa présentation : Une histoire vache ; l’autre à l’IHA
A. Lamy du service de chirurgie viscérale de l’HIA Legouest pour :
Kyste hydatique géant du foie chez un militaire français.
Rappelons enf in que cette journée n’a pas vocation à être
exclusivement une journée pour les hospitaliers mais il s’agit bien de
faire parler nos jeunes confrères, internes en médecine générale,
confrontés à la vie de médecin d’unité, et bien entendu les tuteurs de
stage ont un rôle prépondérant pour que cette partie importante de la
Médecine des Armées soit représentée lors de cette manifestation.
Alors rendez-vous le jeudi 10 octobre 2013 pour une nouvelle édition.
Médecin en chef M. KOSSOWSKI,
secrétaire général adjoint de la SFMA
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médecine et armées, 2013, 41, 4, 351-384
Sociéte française de médecine des armées
Journée des internes et des assistants
du 11 octobre 2012.
Communications orales
De faux méningiomes chez un homme jeune : la
maladie de Rosai-Dorfman.
C. JOUBERT, A. DAGAIN, A.-T. NGUYEN, J. FESSELET, B.
FOUET, D. FIGARELLA-BRANGER.
Service de neurochirurgie, HIA Sainte- Anne, Toulon.
Service d’anatomopathologie, HIA Sainte-Anne, Toulon.
Service d’Anatomopathologie, Centre Hospitalier Universitaire La Timone,
Marseille.
Parmi les tumeurs du système nerveux central, les
méningiomes sont les tumeurs bénignes les plus
fréquentes. Elles représentent 20 % des tumeurs
primitives intracrâniennes. La prédominance féminine et
le pic d’incidence à 45 ans sont la règle. Dans 8 % des cas,
ils revêtent une forme multiple pouvant s’intégrer dans
une neurof ibromatose. Nous rapportons le cas de
multiples lésions cérébrales exclusives suggérant une
méningiomatose, s’avérant être une maladie de RosaiDorfman du système nerveux central.
Cet homme, âgé de 38 ans, est connu pour une tumeur
de la gouttière olfactive isolée, diagnostiquée comme
schwannome « remanié » à l’examen de la pièce
opératoire. L’IRM avait permis d’affirmer le caractère
complet de l’exérèse. L’évolution est favorable
cliniquement et radiologiquement avec une absence de
récidive. Alors qu’apparaît progressivement un
ralentissement psychomoteur, à 7 ans de l’exérèse, une
nouvelle IRM met en évidence de multiples lésions
intracrâniennes extra-axiales, disséminées, pluri
centimétriques dont l’aspect est évocateur de
méningiomes. Aucune lésion ganglionnaire ou cutanée
n’est objectivée cliniquement. La stratégie chirurgicale
consiste en l’exérèse première des lésions les
plus symptomatiques. L’examen anatomopathologique suggère d’abord un méningiome à stroma
lymphoïde avant que les tests immuno-histochimiques
complémentaires permettent de conclure à une maladie
de Rosai-Dorfman du système nerveux central.
Décrite pour la première fois par Destombes en 1965,
et individualisée par J. Rosai et R. Dorfman en 1969
et 1972, l’histiocytose sinusale avec lymphadénopathies
massives est une affection caractérisée par une
médecine et armées, 2013, 41, 4, 351-384
prolifération bénigne de cellules histiocytaires siégeant
dans les sinus ganglionnaires et/ou les vaisseaux
lymphatiques lorsqu’il existe une localisation viscérale.
La forme cérébrale pure est rare et mime un méningiome.
Elle s’en distingue sur le plan épidémiologique par un
pic d’incidence à 38,5 ans et une prédominance
masculine. Le diagnostic est anatomopathologique.
L’indication chirurgicale est dictée par le caractère
menaçant fonctionnel voire vital au niveau du système
nerveux central.
Devant une présentation clinique atypique de
méningiomatose chez un homme jeune, il faut savoir
évoquer une maladie de Rosai-Dorfman cérébrale et
conf irmer le diagnostic par la recherche de signes
histologiques et de marqueurs immuno-histochimiques
discriminants.
Infiltrations rachidiennes de dérivés cortisoniques
sous contrôle TDM : l’expérience bordelaise
récente.
N. ALBERTI, J. BOCQUET, P. MENEGON, X. BARREAU,
T. TOURDIAS, A.VERON, V. DOUSSET.
Service de neuro-imagerie diagnostique et interventionnelle, Hôpital Pellegrin,
CHU Bordeaux.
Introduction : les infiltrations rachidiennes de dérivés
cortisoniques sont très controversées ; leurs bénéfices
ne sont plus à démontrer, mais la survenue d'effets
secondaires neurologiques irréversibles ont conduit à
durcir les recommandations d'exercice.
Matériel et méthode : il s’agit d’une étude rétrospective
réalisée au CHU de Pellegrin, chez 996 patients, à partir
d’octobre 2008, date à laquelle une administration isolée
de dérivés cortisoniques a été préconisée remplaçant
l’administration conjointe des dérivés cortisoniques et
des anesthésiques locaux.
Résultats : aucune complication majeure n’a été
recensée. Les effets secondaires retrouvés (34, soit 3 %)
sont : malaises vagaux (21, soit 61 % des complications),
réactions allergiques, algies post-geste. Les deux critères
de réussite du geste retenus : passage épidural du produit
de contraste et reproductibilité de la douleur au moment
de l'injection du mélange (dérivés cortisoniques et
produit de contraste). Le passage épidural était observé
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dans 75 % des cas. La reproductibilité de la douleur est
inconstante, puisqu'elle est retrouvée dans 57 % des cas.
Conclusion : notre étude paraît donc rassurante quant
aux différentes complications qui avaient été publiées
avant l’arrêt de l'association conjointe de dérivés
cortisoniques et d'anesthésiques locaux.
Une Histoire vache.
A. COUDERC, C. CINQUETTI, GUYOT, A.-L. DUPUY,
P.-Y. GIRAULT, Y. VERAN.
Service de dermatologie, HIA Legouest, Metz.
Introduction : le charbon est une maladie à déclaration
obligatoire quelque peu oubliée en France. En effet, les
derniers cas humains français ont été signalés en 1997,
mais des foyers sporadiques bovins demeurent. La
réémergence de cette zoonose implique une veille
sanitaire permanente et une formation des personnels
de santé.
Matériel et méthodes : mise en évidence clinique, puis
biologique, faisant suite à une enquête épidémiologique
de l’anthrax cutané à partir de trois cas survenus en
Moselle au cours de l’année 2008.
Résultats : l’examen clinique retrouve chez deux patients
des lésions ulcéro-nécrotiques sur les zones découvertes
(bras, mains). Pour un des cas, nous rapportons des signes
locorégionaux avec une lymphangite du bras majeure et
des adénopathies axillaires et des signes généraux avec
une asthénie marquée, une décompensation d’un diabète
et un sepsis. Une déclaration à la DDASS est réalisée dès
la mise en évidence biologique du charbon par PCR. Une
enquête épidémiologique est mise en œuvre af in de
retrouver la source et les sujets contacts. Un troisième cas
d’anthrax est dépisté.
Discussion : les derniers cas de charbon cutané en
France datent de 1997, la séméiologie des lésions cutanées
est connue, mais l’importance des lésions locorégionales
notamment la lymphangite n’a pas été décrite dans la
littérature jusqu’ici. De plus, l’enquête épidémiologique a
requis l’étroite collaboration entre l’hôpital militaire, les
services vétérinaires (DDSV) et la DDASS française et
allemande. Cet événement a eu des conséquences
médicales (antibio-prophylaxie, examen clinique des
sujets contact, évolution des lésions cutanées…),
vétérinaires (désinfection, vaccination du troupeau,
examen des bovins…), et f inancières (vaccination,
quarantaine, destruction de viande conditionnée,….).
Conclusion : cet épisode de cas groupés de charbon
cutané, suite à la manipulation d’une vache charbonneuse
est un événement rarissime en France.
Le charbon cutanée est une maladie grave impossible à
éradiquer (réservoirs telluriques), son diagnostic doit être
le plus précoce possible af in d’optimiser la prise en
charge des patients et la mise en évidence de la source. En
France, cette maladie continue à être considérée en santé
publique et animale, mais également dans le cadre du
bioterrorisme.
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Prise en charge des suspicions de premières crises
comitiales en urgence : intérêt de l’intérêt de l’EEG
couplé à une consultation neurologique. Étude
descriptive sur l’HIA Desgenettes de janvier 2008 à
août 2010.
C. POYAT, P. ISANRD, B. BRUNETTI, R. MELAINE,
A. DROUET, D. CADIOU, L. GUILLOTON.
Service de neurologie, HIA Desgenettes, Lyon.
École du Val-de-Grâce, Paris.
CMA, École Militaire, Paris.
Service des urgences, HIA Desgenettes, Lyon.
Introduction : les malaises faisant suspecter une
première crise épileptique représentent un fréquent de
consultation aux urgences. La prise en charge de ces
patients peut ne pas nécessiter d’hospitalisation, sous
réserve qu’une consultation spécialisée puisse être
organisée avec la réalisation d’examens paracliniques
comme l’électro-encéphalogramme. Cela permet de
confirmer le diagnostic positif de crise épileptique, mais
aussi d’infirmer cette hypothèse avancée aux urgences
par un diagnostic différentiel et d’orienter la prise en
charge thérapeutique. Les auteurs rapportent les résultats
de la mise en place d’une filière spécifique de consultation
d’épileptologie.
Matériel et méthodes : une étude rétrospective monocentrique a été menée sur l’HIA Desgenettes du 1er janvier
2008 au 31 août 2010. L’objectif premier de cette étude fut
d’évaluer l’apport au diagnostic d’épilepsie d’un avis
neurologique couplé à la réalisation d’un EEG dans de
telles situations cliniques d’urgence où un mécanisme
comitial est avancé. L’intérêt de cette consultation a été
évalué au travers d’une grille comportant la collecte
d’informations anamnestiques, cliniques, ainsi que les
résultats de l’EEG et permettant une quantification à
l’aide d’une échelle de cotation allant de -1 à 3. Les
objectifs secondaires furent d’étudier les caractéristiques
de la population cible, la situation clinique, les données de
l’examen clinique et de l’EEG chez les patients ayant
bénéficié de cette évaluation.
Résultats : parmi les 217 patients inclus, 33 patients
(15,2 %) ont vu un diagnostic d’épilepsie confirmé.
147 patients (67,7 %) ont vu leur diagnostic orienté par
cette consultation neurologique, avec une épilepsie
retenue pour 44 patients. D’autre part, 34 patients
(15,7 %) ont vu leur diagnostic réorienté à la suite de cette
consultation avec un diagnostic cardiologique pour 7
(3,2 %), un ictus amnésique pour 23 (10,6 %) ; un
diagnostic psychiatrique a été porté pour 4 patients
(1,8 %). Le couple « avis neurologique-EEG » démontré
son intérêt pour 214 patients (98,6 %), seuls 3 patients
(1,4 %) ne tirant en effet de bénéfice de cette consultation.
Conclusion : ces résultats permettent de valider
l’hypothèse que la réalisation d’une consultation
épileptologique, avec un interrogatoire bien mené suivi
d’un examen clinique affiné, reste fondamentale dans
une approche diagnostique concernant les suspicions
de crises comitiales inaugurales. Les examens
complémentaires, et notamment l’EEG, ne peuvent se
concevoir que dans une dimension d’aide diagnostique
devant cette hypothèse : il n’est que rarement déterminant
pour le diagnostic de manière isolée, confirmatif d’une
société française de médecine des armées
crise électro-clinique, ou infirmatif révélant par exemple
un trouble du rythme cardiaque. Cette consultation posturgence permet ainsi d’optimiser la prise en charge
globale des patients, en confirmant ou en infirmant le
diagnostic et ce, dès le service des urgences. Elle permet
aussi d’éviter des séjours prolongés hospitaliers,
répondant aussi aux impératifs de santé et socioéconomiques.
Retour d’expérience de l’HIA Clermont-Tonnerre
sur la pose de PICC-line.
M. GARETIER, C. BARBEROT-DE-LAUBRIÈRE, G. KOCH,
M. NONENT, T. LE BIVIC, J. ROUSSET.
Service d’imagerie médicale, HIA Clermont-Tonnerre, Brest.
Service de radiologie vasculaire, CHRU La Cavale Blanche, Brest.
La Peripherally Inserted Central Catheter – Cathéter
central d’insertion périphérique (PICC-line) est un
cathéter central inséré dans une veine du bras sous
contrôle échographique. Cette technique a été développée
en Amérique du Nord il y a une quinzaine d’années et est
apparue en France il y a environ cinq ans, mais elle reste
encore peu connue en dehors des grands centres
hospitaliers. Alternative à la voie veineuse centrale avec
moins de complications, la PICC-line peut être laissée en
place jusqu’à six mois, ce qui permet un retour à domicile
du patient.
Des PICC-line sont posés par les médecins radiologues
du service d’imagerie médicale de l’HIA de Brest depuis
novembre 2011.
Le but de ce travail est de présenter les indications d’une
PICC-line, la technique de pose à l’aide de support vidéo,
ainsi que ses avantages et complications, en comparant
les données de la littérature à notre expérience depuis la
mise en place de cette activité à l’HIA ClermontTonnerre.
Mise en place d’un programme d’éducation
thérapeutique à l’HIA Legouest : quel rôle pour le
pharmacien ?
L. HUYNNH-LEFEUVRE, B. GRAFFIN, F. BANAL,
N. HACAULT, C. HOFMANN.
Service de pharmacie hospitalière, HIA Legouest, Metz.
La mise en œuvre d’un programme d’éducation
thérapeutique nécessite de déf inir une équipe
pluridisciplinaire spécifiquement formée et capable de
répondre à l’ensemble des besoins éducatifs des patients.
L’objectif de ce travail est de décrire les étapes de mise en
œuvre d’un tel programme à l’HIA Legouest, au profit de
patients atteints de rhumatisme inflammatoire, en
insistant plus particulièrement sur le rôle du pharmacien
qui peut s’avérer essentiel du fait de la complexité des
traitements mis en œuvre, de l’essor des biothérapies, et
de la nécessité pour les patients d’acquérir des
compétences d’auto-soins. Ainsi, le programme que nous
avons développé repose sur une consultation individuelle
de diagnostic éducatif suivie de 7 heures de modules
collectifs regroupés sur une même journée, dont un
module intitulé « mieux connaître ses traitements »,
animé par le pharmacien. De même, nous avons souhaité
évaluer son efficacité au moyen de quatre questionnaires
journée des internes et des assistants
adressés aux patients, trois relatifs aux connaissances
acquises, et un pour l’estimation de leur degré de
satisfaction quant à l’organisation de la journée, l’intérêt
des modules, la qualité des intervenants, etc. Deux ans
après avoir commencé, 45 patients ont bénéf icié de
ce programme. Les résultats des questionnaires de
connaissances indiquent, avec 77 % de réponses
correctes, que les notions essentielles ont été assimilées à
la fin de la journée. De plus, le taux de satisfaction globale
des patients est évalué à 91 %. L’éducation thérapeutique
constitue donc une nouvelle approche de la prise en
charge médicale, et représente pour le pharmacien une
opportunité d’accompagnement des patients dans un but
de sécurisation de la prise en charge médicamenteuse.
Description des urgences survenant en milieu de
travail et évaluation de la mise en place de
protocoles.
L. GERAUT, C. GRESSIN, C. DONNAY, A. DESCATHA.
Service de médecine de prévention du ministère de la Défense, Paris.
Schneider-Electric, direction santé au travail, Rueil-Malmaison.
Samu 92, AP–HP, Garches.
Unité de pathologie professionnelle, AP–HP, CHU Poincaré, Garches.
Les urgences en milieu de travail sont souvent redoutées
par les équipes des services de santé au travail. Quinze
protocoles standardisés de prise en charge d’urgences
vitales ont été développés par un groupe de médecins du
travail et d’urgentistes pré-hospitaliers. L’objectif de
l’étude a été de décrire la nature des urgences médicales
en milieu de travail et d’évaluer les nouveaux protocoles.
Ces protocoles ont été adaptés pour un service de santé au
travail d’une grande entreprise française (8 000 salariés,
15 sites) ; 5 médecins du travail et 25 infirmières ont
accepté de participer à l’étude. L’évaluation a porté sur un
semestre de novembre 2009 à avril 2010 avant le
déploiement des nouveaux protocoles, puis sur un
semestre de novembre2010 à avril2011 avec les nouveaux
protocoles. Chaque inf irmière et chaque médecin
remplissaient un auto-questionnaire individuel
standardisé après chaque prise en charge en urgence. Une
notation globale des protocoles était proposée sur une
échelle numérique (allant de 0 à 10). Au cours des deux
semestres considérés, 75 prises en charge en urgence ont
été rapportées, soit 0,75 cas/mois pour 1 000 salariés.
L’âge moyen des patients était de 43,9 ans (+/-11,2). Le
motif principal de prise en charge a porté sur les douleurs
thoraciques. Le médecin du travail a participé à la prise en
charge des urgences dans 34 % des cas. Aucun décès n’a
été répertorié, les professionnels ont estimé que le
pronostic vital était engagé dans sept cas (9,3 %). La
comparaison des deux périodes n’a pas permis de montrer
une différence dans la sévérité ou la gestion des
45 urgences reçues en période A et des 30 urgences reçues
en période B. Les professionnels de santé ont estimé que
les protocoles étaient exhaustifs (moyenne de 8,06 à 1,5)
et relativement ergonomiques (6,6 à 1,7), mais seuls
quelques professionnels de santé ont répondu à
l’évaluation globale finale (n = 7). Les urgences vitales en
milieu de travail sont des évènements rares, mais
auxquels sont confrontés les services de santé. L’existence
de protocoles standardisés constitue une aide nécessaire.
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S
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Des protocoles standardisés, peuvent être utilisés mais
sous réserve d’être modif iés avec les structures
d’urgences locales (SDIS, Samu) et appropriés par leurs
utilisateurs. Enfin, ce travail s’inscrit parfaitement dans
le développement professionnel continu et souligne des
pistes pour d’autres services.
Apports (et limites) des examens complémentaires
systématiques lors des visites d’admission
personnel navigant militaire.
F. X. BROCQ, G. ANDEOL, J.-P. GOMIS, H. GOMMEAUX,
M. MONTEIL.
Centre d’expertise médicale du personnel navigant, HIA Sainte-Anne, Toulon.
Institut de recherche biomédicale des armées, Brétigny-sur-Orge.
Les visites d’admission au prof it des Personnels
navigants (PN) militaires ont principalement pour
objectif d’éliminer les pathologies pouvant mettre en jeu
la sécurité aérienne. Dans ce but, des examens paracliniques sont réalisés, dont plusieurs ne sont pas
nécessaires à l’évaluation de l’aptitude générale au
service. Nous nous sommes intéressés à l’apport de ces
examens systématiques dans la décision d’aptitude,
versus les autres causes d’inaptitude, en nous focalisant
sur le caractère « médical » (en excluant les examens/
inaptitudes ophtalmologiques ou ORL).
Méthode : toutes les visites d’admission PN militaire
(et apparenté comme les contrôleurs) réalisées entre le
1/7/2011 et le 30/6/2012 au Centre d’expertise médicale
du personnel navigant (CEMPN) de Toulon ont été
incluses, soit 541 visites.
Résultats : sur les 541 visites, on observe 488 (90,2 %)
aptitudes sans restriction, 18 (3,3 %) aptitudes avec
restriction (principalement le siège éjectable), 11 (2 %)
inaptitudes temporaires (4 de ces candidats seraient
assujettis à une restriction) et 28 (5,2 %) inaptitudes
déf initives. Parmi ces inaptitudes, 22 (79 %) sont
secondaires à un examen paraclinique : 13 électroencéphalogrammes (EEG), 3 électrocardiogrammes
(ECG) (pré-excitation, QT long et bloc de branche droit),
2 holorachis (scoliose > 25°), 2 dépistages urinaires de
toxiques (cannabis), 2 bilans biologiques (1 anémie chez
un homme entraînant le diagnostic de maladie de Crohn et
1 anémie ferriprive chez une femme non corrigée par le
traitement martial évocatrice d’une malabsorption),
1 exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) (asthme
latent à EFR anormale), un candidat étant inapte pour
deux causes (holorachis et anémie réfractaire). Les autres
causes d’inaptitudes sont 1 obésité, 1 valvulopathie,
1 antécédent (ATCD) de pneumothorax opéré, 1 ATCD
d’épilepsie traitée, 1 anorexie et 1 HTA.
Discussion : les examens paracliniques systématiques
représentent une part importante de la démarche de
l’aptitude aéronautique puisqu’ils sont à l’origine de
79 % des inaptitudes. Cette observation est en faveur de
l’efficacité des pré-visites PN réalisées dans la majorité
des cas (Centre d’expertise médicale initiale,…). Cette
situation pourrait évoluer en ce qui concerne les visites de
l’Aéronavale puisque les candidats ne passeront plus de
pré-visites médicales.
356
Les anomalies EEG sont relativement rares (2,5 %)
mais responsables d’une part importante des inaptitudes
(46,4 %). À l’opposé, les perturbations biologiques sont
très fréquentes (13,7 %), en particulier concernant les
explorations hépatiques (7,9 % des prélèvements), mais
responsables de peu d’inaptitude (2 cas pour anémie soit
7,1 % des inaptitudes).
Cette étude ne retrouve aucune inaptitude secondaire à
la radiographie pulmonaire, à la bandelette urinaire et
plus encore secondaire à une perturbation du bilan
hépatique (fréquente avec 7,9 % des prélèvements). Cette
fréquence plaide pour une bonne maîtrise de
l’interprétation du bilan hépatique, qui commence bien
sûr par un contrôle à distance. Enfin, il apparaît qu’une
aptitude est déclarée dans 16% (3/19) des ECG interprétés
comme anormaux, dans 25% (1/4) des EFR « anormales»
et dans 66,6 % (2/3) des anémies, ce dernier résultat
devant bien sûr être pondéré par la prépondérance
masculine de notre population. Ces chiffres sont en faveur
de l’analyse précise de ces anomalies qui, bien que peu
fréquentes, entraînent proportionnellement beaucoup
d’inaptitude.
Facteurs d’implications du médecin traitant dans la
prise en charge d’une pathologie rapidement
évolutive et au pronostic sombre. Cas particulier
des patients atteints d’un glioblastome.
E. DROUARD, D. RICARD, H. TAILLIA, J.-Y. DELATTRE, J.L. RENARD.
Brigade des Sapeur-pompiers Paris.
Service de neurologie, HIA du Val-de-Grâce, Paris
Service de neurologie, Hôpital La Pitié Salpêtrière, Paris.
Introduction : l’implication du médecin traitant (MT)
dans la prise en charge de patients atteints de cancer est un
facteur d’amélioration de leur qualité de vie.
L’amélioration de l’implication du MT est un des
objectifs du Plan cancer 2009-2013 dit Plan cancer II.
Objectif : déterminer l’implication du MT dans la prise
en charge de patients atteints d’un cancer, à travers
l’exemple du glioblastome, cancer au pronostic sombre et
rapidement évolutif. Rechercher des facteurs influençant
cette implication. Comparer l’estimation de l’implication
du médecin traitant vue par le patient, le médecin traitant
et le neuro-oncologue.
Matériel et méthode : enquête transversale par
sondage via des questionnaires de 62 patients atteints
de glioblastome en cours de traitement, d’avril 2011 à
juin 2011, dans deux centres de neuro-oncologie
parisiens. Sondage du patient, du MT et du neurooncologue pour l’élaboration d’un score d’implication
du MT. Recherche de corrélations entre ce score
d’implication et les facteurs sociodémographiques du
patient et du MT.
Résultats : l’implication du MT évaluée par le patient
est forte. Patients et MT évaluent cette implication de
manière reproductible (p=0,04) tandis que les neurooncologues la sous-estiment. L’implication du MT
n’apparaît pas liée aux caractéristiques du patient. Seule
la lecture de revues ou de sites internet de Formation
société française de médecine des armées
médicale continue (FMC) semble corrélée à l’implication
du MT (p=0,045).
Conclusion : c’est la première étude s’intéressant au
rôle du MT dans la prise en charge de patients atteints de
glioblastome et sondant les trois protagonistes d’un
système de soin cancer. Nos résultats mettent en évidence
des axes d’effort à poursuivre pour répondre aux mesures
18 et 19 du Plan cancer II, parmi eux l’amélioration de la
communication entre le MT et le neuro-oncologue.
En métropole le réseau du soutien psychique des
militaires est clairement identifiable, qu’il s’incarne dans
un projet médical ou dans une approche psychosociale.
En mission, dans le contexte des contraintes opérationnelles, le médecin d’unité, toujours en première
ligne, dispose de multiples acteurs « psy », susceptibles
d’intervenir en cas de besoin dans les champs du soutien
individuel et/ou collectif des militaires. Cette offre
multiple génère parfois une certaine confusion dans le
choix des moyens.
Cet exposé a pour objectif de préciser qui sont les
acteurs « psy » en place, quelles sont leurs missions
respectives et où se situe la place du médecin d’unité dans
leur mise en œuvre.
adaptée au plus près des différents endophénotypes mais,
l’approche psychothérapique garde toute son importance
au sens où c’est bien l’implication subjective qui a généré
le traumatisme, subjectivité en interaction avec un
patrimoine génétique et des facteurs environnementaux
intégrant le contexte social. Toute situation dramatique
peut être le lieu d’un trauma, non nécessairement, mais en
lien avec la manière dont l’individu a investi l’évènement.
Parmi les sujets confrontés à la même situation stressante,
seuls quelques-unes souffriront d’un état de stress
post-traumatique. Pour ces derniers, la thématique
des flashbacks est très différente d’un sujet à un autre,
venant témoigner de la singularité de l’évènement vécu
pour chacun d'entre eux. D’autre part, la déf inition
changeante de l’état de stress post-traumatique au cours
de l’histoire moderne est issue d’une réflexion
scientif ique en partie déterminée par un contexte
socioculturel et réciproquement, le traumatisme
psychique est causé par la faillite de valeurs sociales
sécurisantes qui étaient considérées comme immuables.
L'état de stress post-traumatique est une pathologie qui
interagit avec le contexte sociétal : d’une part le trauma
s’établit via la remise en cause brutale de valeurs sociales
qui semblaient immuables et d’autre part, le concept
clinique et nosographique d’état de stress posttraumatique est changeant avec l’évolution des sociétés.
Notre propos sera illustré d’une situation clinique typique
et de l’exemple du syndrome de la guerre du Golfe
comme « nouvelle » entité clinique.
Actualités de la clinique du traumatisme psychique
dans les armées.
Repolarisation précoce : quels sont les sujets à
risque de mort subite ?
Y. AUXÉMÉRY.
N.-C. ROCHE, P. TAGHJI, P.-L. MASSOURE, L. MONT,
A. MECHULAN, S. KEREBEL, C. PERROCHON, P. PAULE,
L. FOURCADE, J.-C. DEHARO, J. BRUGADA.
Les dispositifs de soutien « psy » en mission
extérieure : appeler qui, comment, pour quoi faire ?
M. BOUSSAUD, I. MACALOU, A. WOJTECKI.
Service de psychiatrie, HIA Percy.
Service de psychiatrie et de psychologie clinique, HIA Legouest, Metz.
La clinique du traumatisme psychique intéresse toutes
les spécialités médicales. Du fait de déterminants
psychopathologiques qui structurent le trauma et bien
que pathognomonique de l'état de stress post-traumatique,
le syndrome de répétition traumatique est rarement mis
en avant par le patient psycho-traumatisé dans son contact
avec le système de soins. L’adresse au corps médical
s’exprime plus souvent par des symptômes somatiques
ou des comorbidités psychiatriques. Les problématiques
addictives et suicidaires de même que les somatisations
et les douleurs physiques sont les modes de contacts les
plus classiques avec le système de soins. En lien avec
l’évolution des techniques d’investigation, les guerres
modernes ont mis en évidence d’autres dimensions
dissociatives et psychotiques des répercussions psychoet crânio-traumatiques. Ces différentes formes cliniques
d’état de stress post-traumatiques peuvent bénéficier
d’une prise en charge pharmacologique spécifique en
fonction de la dysrégulation prépondérante du système de
neuromodulation mono-aminergique incriminé
(hyperdopaminergique, hyposérotoninergique et
hypernoradrénergique). Mais ces nouvelles découvertes
scientifiques ont-elles rendu caduque la psychothérapie ?
Les études de neurogénétique ont aff irmé deux
propositions essentielles : une prise en charge pharmacologique des troubles psychotraumatiques peut être
journée des internes et des assistants
Services de cardiologie, HIA Lavera, Marseille.
Clinic Hospital – Barcelona – SPAIN.
Hôpital Universitaire La Timone, Marseille.
Service médical du 1er régiment étrange, Aubagne.
Introduction : la repolarisation précoce (RP) est un
phénotype électrocardiographique fréquemment
retrouvé dans la population générale. Depuis 4 ans, cet
aspect ECG est connu comme étant un marqueur de
risque de mort subite, s’inscrivant comme une entité
nosologique proche du syndrome de Brugada. Nous
avons choisi d’étudier deux facteurs pouvant influencer la
RP : les origines ethniques, et la pratique sportive.
Matériels et méthode : de novembre 2009 à août 2012,
nous avons mené une étude prospective au sein de deux
populations sportives. Notre première population est
formée par tous les nouveaux engagés du 1er RE de la
Légion Étrangère, et la deuxième population est formée
par des athlètes volontaires appartenant au Centre de
formation du FC Barcelone. La RP était définie par une
élévation du segment ST de plus de 1 mm dans deux
dérivations consécutives autres que V1-V3.
Résultats : nous avons inclus 2 508 légionnaires, âgés
en moyenne de 21 ans, et pratiquant une activité physique
de 5 heures hebdomadaires au moment de leur
engagement. La prévalence globale de la RP était de 13 %.
La RP était significativement plus fréquente chez les
357
S
F
M
A
sujets afro-caribéens et chez les asiatiques. La RP > 2 mV
était significativement plus fréquente chez les sujets
originaires d’Asie du sud-est. Il n’y avait pas de différence
de pratique sportive entre les différentes régions
géographiques étudiées. Nous avons inclus 494 athlètes
du FC Barcelone, âgés en moyenne de 22 ans, pratiquaient
11 heures d’entraînement par semaine, et en majorités
caucasiens (97 %). La RP était significativement plus
importante chez les athlètes que chez les légionnaires
caucasiens (26,9 % versus 20 %, p<0,001), de même que
la RP > 2 mV (5,2 % versus 1,9 %, p<0,001).
Discussion : parmi des sujets jeunes non entraînés,
l’origine ethnique joue un rôle majeur dans l’existence de
l’aspect de RP. En revanche, l’entraînement favorise
l’apparition de la RP et en majore l’amplitude. Si la RP
expose d’une manière générale à un risque de mort subite
par arythmie, elle demeure également une caractéristique
du cœur d’athlète.
Conclusion : à l’heure actuelle, l’ECG ne suffit pas à lui
seul pour prédire la malignité potentielle du phénotype
électrocardiographique « RP ». L’interrogatoire ciblant
les antécédents de lipothymies, syncopes, palpitations
ou pertes d’urine nocturne, ainsi que la recherche
d’antécédents de mort subite inexpliquée chez des sujets
jeunes restent les éléments essentiels de la stratification
du risque rythmique de la RP.
Évaluation des pratiques professionnelles des
médecins d’unité concernant la lecture des ECG
enregistrés durant les visites systématiques
annuelles.
B. NICOLAS, N.-C. ROCHE, G. GAUTHIER, L. PAPILLAUD,
L. FOURCADE, P. PAULE.
Service de cardiologie, HIA Laveran, Marseille.
Introduction : l’électrocardiogramme (ECG) est un
examen capital dans le dépistage et le suivi des maladies
cardio-vasculaires. Dans notre pratique de médecine
d’armée, l’ECG est utilisé chaque jour par l’ensemble des
médecins d’unité, et porte principalement à identifier des
cardiopathies à risque de mort subite chez des sujets
jeunes fortement sollicités sur le plan sportif. Cependant
l’interprétation des ECG peut s’avérer complexe,
notamment dans l’identif ication des canalopathies
comme les syndromes du QT long ou de Brugada…
nécessitant l’aide des cardiologues hospitaliers. Nous
avons ainsi choisi d’évaluer les pratiques professionnelles
des médecins d’unités concernant la lecture des ECG et
leur recours aux cardiologues hospitaliers.
Matériel et méthodes : de septembre 2009 à avril 2010,
nous avons sollicité les médecins de quatre unités de
l’armée française, pour participer à une évaluation de leur
interprétation des ECG réalisés dans le cadre des visites
systématiques annuelles. L’ensemble des ECG ont été
relus par un cardiologue hospitalier. Nous avons ensuite
sélectionné 100 ECG par randomisation, et nous avons
étudié les concordances d’interprétation entre le
cardiologue hospitalier et un rythmologue.
Résultats : nous avons constitué une population de
1 183 sujets, âgée en moyenne de 32 ans, et en majorité
masculine (90 %). Nous avons relevé 293 atypies ECG,
358
dont la plus fréquente était une repolarisation précoce
inféro-latérale (prévalence = 16,6 %). Parmi l’ensemble
des ECG, 25 relevaient d’un avis spécialisé cardiologique.
Le taux de concordance global entre l'interprétation du
médecin d’unité et celle du cardiologue était de 72 %. Le
dépistage des anomalies par le médecin d’unité était
incomplet avec une sensibilité de 33 %, une spécificité
de 99 %. La valeur prédictive positive était de 64 % quant
aux demandes d'avis cardiologique prescrits par le
médecin d’unité.
Conclusion : la lecture de l’ECG est une discipline
rigoureuse mais accessible à tous, où l’expérience
joue un rôle primordial. Tout le challenge du médecin
d’unité repose sur sa capacité à bien identif ier
les ECG des rares cardiopathies/canalopathies,
alors même qu’il n’en rencontrera statistiquement qu’une
dizaine sur l’ensemble de sa carrière. Il est donc essentiel
de promouvoir l’alliance entre médecins d’unité et
cardiologues tant sur le versant de la formation initiale et
continue, que sur l’utilisation des technologies de
télécommunications modernes.
Volumineuses hernies inguino-scrotales dites
« tropicales » : l’abandon du sac dans le scrotum
prévient la survenue de complications.
S. ABDALLAH, S. BONNET, B. DE LA VILLEON,
M. DUSAUD, PH. SAVOIE, D. PLANCADE, F. PONS,
V. DUVERGER.
Service de chirurgie viscérale et vasculaire, HIA Bégin, Saint Mandé.
Service d’urologie, HIA Sainte-Anne, Toulon.
Service d’anesthésie-réanimation, HIA Legoues, Metz.
Service de chirurgie viscérale et thoracique, HIA Percy, Clamart.
École du Val-de-Grâce, Paris.
Introduction : les volumineuses hernies inguinoscrotales (hernies tropicales) sont devenues très rares
dans les pays occidentaux mais restent fréquentes en
Afrique. La distension chronique du scrotum entraîne des
troubles micro-circulatoires dystrophiques avec microthrombose des vaisseaux. Ainsi, en interrompant le
drainage lymphatique, la dissection extensive du scrotum
est pourvoyeuse de complications hémorragiques,
trophiques ou à type de rétention liquidienne. Les
chirurgiens viscéraux militaires déployés en Côte
d’Ivoire sont amenés à prendre en charge ce genre de
hernies dans le cadre de l’aide médicale aux populations.
Leur prise en charge est contrainte par l’absence de
matériel prothétique disponible dans une antenne
chirurgicale et par la nécessité des patients à reprendre
rapidement une activité pour subvenir à leurs besoins.
Objectif : le but de cette étude était d’évaluer, après
herniorraphie pour volumineuse hernie inguino-scrotale,
(i) le bénéfice à abandonner un sac non disséqué dans le
scrotum en terme de survenue d’hydrocèle, de
complications hémorragiques et de complications
trophiques d’origine ischémique, (ii) la possibilité d’une
reprise de l’activité à un mois.
Matériel et méthodes : sur une période de trois mois
(décembre 2011 à février 2012), tous les patients
présentant une hernie inguino-scrotale de 20 cm ou plus,
unilatérale, sans troubles trophiques cutanés scrotaux,
réductible en position allongée et n’étant pas une récidive
société française de médecine des armées
étaient inclus prospectivement dans l’étude. Sur le plan
chirurgical, le sac était disséqué dans le canal inguinal,
séparé du cordon à ce niveau, et ouvert, permettant la
réintégration du contenu herniaire. Le sac était ensuite
fermé au niveau de l’orifice inguinal profond et sa partie
distale, non disséquée, était abandonnée dans le scrotum.
La réparation inguinale consistait en une herniorraphie
inguinale selon le procédé de Bassini. Un pansement
compressif était laissé en place systématiquement sur le
scrotum durant les 24 heures d’hospitalisation. Les
patients étaient systématiquement revus au 5e et 12e jour
post-opératoire ainsi qu’à 1 mois. La survenue de
troubles trophiques, d’hématomes, d’œdème scrotal ou
d’hydrocèle était colligée. La possibilité de reprendre
l’activité à 1 mois était évaluée.
Résultats : dix-sept hommes d’âge médian 46 ans (3658) étaient opérés par herniorraphie inguinale d’une
volumineuse hernie inguino-scrotale gauche dans 11 cas
et droite dans 6 cas. Dans tous les cas le contenu herniaire
était réintégré sans difficultés, et la herniorraphie selon
Bassini, avec abandon distal du sac herniaire, était
réalisée. La durée opératoire médiane était de 48 minutes
(35-75). À un mois, deux patients ont présenté une
hydrocèle de moyenne abondance, asymptomatique,
nécessitant une ponction évacuatrice dans un cas. Tous
les patients ont pu reprendre leur activité professionnelle
à un mois.
Conclusion : les volumineuses hernies inguinoscrotales sont invalidantes pour les patients, affectent leur
capacité à subvenir à leurs besoins et à ceux de leur famille
et constituent un défi pour le chirurgien. L’abandon du sac
dans le scrotum n’altère pas le type de réparation
inguinale et évite les complications hémorragiques et
trophiques inhérentes à une dissection extensive intrascrotale. Cette technique est reproductible et la partie
distale du sac laissée en place dans le scrotum n’entraîne
pas, dans notre expérience, de morbidité spécifique.
Le syndrome chronique des loges des membres
inférieurs : à propos d’une série de 234 patients
opérés.
C. CHOUFANI, C. PIERRET, J.-P. TOURTIER, E. BLIN,
L. BONNEVIE, J.-M. GARCIN, V. DUVERGER.
Service de chirurgie vasculaire, HIA Val-de-Grâce, Paris.
Service de cardiologie et maladie vasculaire, HIA Bégin, Saint-Mandé.
Service de médecine interne, HIA Bégin, Saint-Mandé.
Service de chirurgie vasculaire, HIA Bégin, Saint-Mandé.
Objectifs : le syndrome chronique des loges est souvent
méconnu avec un retard diagnostique important alors
qu’il concerne une population jeune et sportive. Son
traitement est exclusivement chirurgical. Nous avons
étudié les résultats postopératoires immédiats et à
moyens termes des aponévrotomies pour syndrome
chronique des loges des membres inférieurs. Le but de ce
travail était de spécif ier d’une part la nature et les
complications postopératoires du traitement chirurgical
réalisé. D’autre part, une évaluation du résultat
fonctionnel à distance de l’intervention a été effectuée par
les patients.
journée des internes et des assistants
Méthodes : l’ensemble des patients opérés de syndrome
chronique des loges des membres inférieurs de
janvier 1985 et août 2009 a été étudié de manière
prospective. Le caractère uni ou bilatéral, la localisation
topographique des loges musculaires concernées étaient
relevés. Par ailleurs, plus d’un an après la chirurgie, le
degré de satisfaction des patients était étudié par un
questionnaire d’auto-évaluation du résultat fonctionnel.
Résultats : 234 patients ont été inclus dans la cohorte
de l’étude. 236 interventions chirurgicales ont été
effectuées (2 patients ont été opérés 2 fois pour récidive).
Les atteintes isolées étaient prédominantes ; elles
représentaient 62 % des cas (146 sur 236 interventions),
avec une localisation au niveau du compartiment antérolatéral dans 62 % (90 sur 146). Lorsque plusieurs loges
étaient touchées simultanément, l’association la plus
fréquente concernait les trois loges : antéro-latérales et
postérieure superficielle avec 74 % (74 sur 90). L’atteinte
de la loge postérieure profonde restait rare avec 6,7 % (16
sur 236). L’atteinte était bilatérale 7 fois sur 10.
Le taux de réponse des patients au questionnaire était de
65 % (152 patients sur 234). Le taux déclaré de guérison
était de 68,4 % (104 sur 152), et celui d’amélioration de
23,7 % (36 sur 152). Le taux d’échec rapporté était faible
à 7,9 % (12 sur 152).
Conclusion : le diagnostic de syndrome chronique des
loges repose sur la mesure des pressions intramusculaires
post-effort. Dans notre série, l’aponévrotomie était la
règle. La technique chirurgicale était standardisée. Les
résultats semblent satisfaisants, de par le faible taux de
complications postopératoires, et le taux élevé de
satisfaction des patients.
Place du drainage de la voie excrétrice dans la prise
en charge de la colique néphrétique en urgence : à
propos de 141 patients.
E. MURISON, C. GENICON, R. OBRY, B. MOLIMARD,
A. HOULGATTE.
Service d’urologie, HIA du Val-de-Grâce, Paris.
Introduction : le drainage en urgence de la voie
excrétrice est préconisé, selon la dernière conférence
de consensus concernant la prise en charge de la colique
néphrétique, essentiellement sur la base des critères
suivants : une obstruction aiguë fébrile de la voie
excrétrice, une dilatation importante au-dessus de
l’obstacle lithiasique, une crise de colique néphrétique
hyperalgique. Ce drainage peut également constituer une
étape préliminaire au traitement par urétéroscopie de
calculs dont l’expulsion spontanée apparaît improbable.
Cette étude rétrospective analyse ces indications à partir
des données concernant les patients hospitalisés en
urgence dans le service d’urologie.
Matériel et méthode : de mars 2011 à août 2012 sur les
421 patients hospitalisés en urgence dans le service, 141
(33,5 %) présentaient une crise de colique néphrétique.
Un drainage en urgence de la voie excrétrice a été réalisé
chez 85 patients (60,2 % des cas), 33 présentaient une
pyélonéphrite obstructive justifiant d’un drainage en
urgence pour 30 d’entre eux. Les 55 drainages réalisés en
dehors de contexte fébrile étaient le plus souvent liés à une
359
S
F
M
A
crise de colique néphrétique hyperalgique ne cédant pas
aux antalgiques habituels mais également à la présence
d’une dilatation de la voie excrétrice en amont d’un calcul
de la voie excrétrice dont la migration spontanée
apparaissait peu probable eu égard à sa taille.
Discussion : le drainage de la voie excrétrice répond
à des indications strictes dans le contexte de l’urgence
en particulier dans un contexte infectieux pouvant
constituer une extrême urgence sur certains terrains à
haut risque. Il peut également s’avérer utile en dehors des
indications consensuelles af in de préparer la voie
excrétrice pour un traitement par urétéroscopie semirigide ou souple ultérieure. Ce drainage évite dans ce
contexte les crises de colique néphrétique itératives lors
de la migration du calcul.
Conclusion : la mise en place en urgence d’une sonde
double J répond dans notre expérience aux indications
consensuelles mais permet également de préparer le
patient aux traitements endo-urologiques proposés
secondairement.
de guerre. Toutefois, la limite de cette technique est d’être
limitée à une seule moitié du cou pour respecter la
vascularisation cérébrale.
Conclusion : bien que notre expérience soit limitée,
nous pensons que le concept du damage control est
particulièrement intéressant dans la prise en charge des
plaies cervicales en chirurgie de guerre. Par ailleurs, ce
concept devrait pouvoir s’appliquer aussi à la chirurgie
traumatologique civile.
Intérêt du Damage Controldans les plaies cervicales
en chirurgie de guerre.
Introduction : l’auscultation pulmonaire est un geste
quotidien en anesthésie. Complétée par le capnogramme,
elle permet de contrôler la présence de la sonde
d’intubation dans les voies aériennes. Cependant, sa
pertinence en pratique au bloc opératoire peut être prise
en défaut, tant en terme d’exclusion d’une intubation
œsophagienne que d’une intubation sélective. Des
stéthoscopes électroniques (SE) à amplification ont déjà
montré une amélioration de la qualité de l’auscultation
comparés à des stéthoscopes acoustiques (SA). Nous
avons donc voulu comparer la qualité de l’auscultation
pulmonaire obtenue au bloc opératoire sous anesthésie
générale (AG) avec intubation trachéale entre, d’une part,
un SA de haut niveau (Littmann Cardiology III ®) et,
d’autre part, un SE de dernière génération (Littmann
Electronic Model 3200®).
Matériel et méthodes : une étude multicentrique,
prospective, en double aveugle, randomisée a été réalisée.
Après accord des comités éthiques locaux, le
consentement oral des patients était systématiquement
recueilli. Tous les patients bénéficiant d’une chirurgie
sous anesthésie générale (hors chirurgie thoracique) et
ventilés par un respirateur Zeus® Infinity® Empowered
(Dräger Medical) ou Primus ® étaient inclus.
L’amplification du stéthoscope électronique était réglée à
4 sur 8 incrémentations possibles. Les praticiens
impliqués avaient tous des tests audiométriques normaux.
Ils étaient aveuglés par un masque opaque durant
l’auscultation, une tierce personne positionnant la lyre et
le pavillon du stéthoscope tiré au sort. Nous avons étudié
comparativement 100 auscultations pulmonaires en
reprenant une méthode déjà décrite. Pour chaque
auscultation, sa qualité était décrite en utilisant une
échelle numérique variant de 0 à 10 : 0 correspondant à
« je n’entends rien », 10 à « j’entends parfaitement ». Le
critère de jugement principal était la qualité de
l’auscultation pulmonaire comparativement entre le SE
et le SA. Les comparaisons ont été effectuées en utilisant
un test t pour valeurs appariées.
V. NGUYEN, J. JARRY, N. BOURILHON, A. STOLTZ,
F. MILOU, M. IMPERATO, P. MICHEL.
Service de chirurgie viscérale, HIA Desgenettes, Lyon.
Introduction : le principe du damage control ou
laparotomie écourtée a représenté un réel progrès dans la
prise en charge des traumatismes abdominaux civils et
militaires. Ce concept a ensuite été appliqué avec succès à
la chirurgie gynécologique, orthopédique et même à la
chirurgie thoracique. Cependant, le damage control n’a
encore jamais été rapporté dans la prise en charge de
plaies hémorragiques cervicales. Fort de l’expérience
d’un packing cervical réalisé au cours d’une
thyroïdectomie totale au Tchad par un de nos confrères,
nous rapportons ici un cas de packing cervical réalisé
pour une plaie par arme à feu en Afghanistan.
Méthode : cette expérience concerne une plaie
hémorragique cervicale pris en charge en opération
extérieure. Il s’agit d’une plaie cervicale par balle chez
un soldat français blessé en Afghanistan. La réalisation
d’un tamponnement cervical avec cervicotomie écourtée
a permis de contrôler l’hémorragie. Secondairement le
patient a pu bénéf icier de mesures de réanimation
temporaire mais le patient est décédé dans les suites
postopératoires de complications indépendantes de son
hémorragie.
Discussion : les plaies cervicales constituent un
véritable challenge pour les chirurgiens traumatologues.
En effet, le cou renferme de nombreuses structures
anatomiques vitales, notamment vasculaires dont le
contrôle chirurgical n’est pas toujours aisé. Par ailleurs,
les chirurgiens militaires travaillent souvent dans des
conditions précaires ne disposant pas de toutes les
avancées de la réanimation. Ils doivent donc rapidement
contrôler les lésions hémorragiques avant de les évacuer
vers des centres plus équipés. C’est pourquoi l’application
du principe du damage controltrouve un intérêt particulier
dans la prise en charge des plaies cervicales en chirurgie
360
Auscultation pulmonaire au bloc opératoire :
comparaison entre stéthoscopes acoustiques et
électroniques.
C. HOFFMANN, E. FALZONE, N. DONAT, T. LECLERC,
P. BODENAN, O. STIBBE, S. MERAT, B. LENOIR,
Y. AUROY, J.-P. TOURTIER.
Département d’anesthésie-réanimation, HIA Percy, Clamart.
Centre de traitement des brûlés, HIA Percy, Clamart.
Brigade des Sapeurs-pompiers de Paris.
Département d’anesthésie-réanimation, HIA Bégin, Saint-Mandé.
Département d’anesthésie-réanimation, HIA du Val-de-Grâce, Paris.
société française de médecine des armées
Résultats : sur la période de l’étude, 8 médecins
anesthésistes (3 internes/5 séniors ; âge moyen
29 ± 15 ans) ont participé et 100 patients ont été inclus.
L’âge moyen des patients était 53 ± 19 ans. L’Index de
masse corporelle (IMC) moyen était 29.7 ± 4,8 kg/m2. Le
volume courant délivré moyen était 542 ± 91 mL, avec
11,7 ± 2,9 cycles par minute (PEP = 2,7 ± 2,1 cmH2O).
La qualité de l’auscultation pulmonaire était estimée à
8,4 ± 1,2 pour le SE contre 7,6 ± 1,35 pour le SA
(p < 0,0001). À noter que dans le sous-groupe des patients
avec IMC > 30 kg/m2 (14 %), la qualité de l’auscultation
pulmonaire était estimée à 8,1 ± 1,1 pour le SE contre
6,4 ± 1,6 pour le SA (p < 0,0001).
Discussion : la qualité d’auscultation pulmonaire
semble meilleure en utilisant le SE plutôt qu’avec le SA.
Chez le patient obèse, les médecins anesthésistes
rapportent également une meilleure qualité auscultatoire
avec le SE. Au regard des enjeux de sécurité autour de la
maîtrise de l’abord des voies aériennes, il semble
intéressant d’encourager l’utilisation de SE. Cependant,
même s’il existe une différence statistiquement
significative, il convient de rester prudent vis-à-vis de ces
résultats car la différence clinique entre la qualité
auscultatoire du SE et celle du SA de haut niveau reste
faible en pratique et contraste surtout avec une différence
de coût très élevée (+300 euros pour le SE). Des études
supplémentaires avec une cohorte plus importante et dans
des populations spécif iques (p.e. patients obèses
morbides) sont donc nécessaires pour confirmer une
réelle supériorité clinique du SE vis-à-vis du SA de
haut niveau.
cellules souches hématopoïétiques modifiait la cytologie
du lavage broncho alvéolaire : l’autogreffe était associée à
une alvéolite lymphocytaire alors que l’allogreffe était
associée à une hémorragie intra-alvéolaire infra clinique.
Cependant ni la réaction du greffon contre l’hôte
chronique extra-pulmonaire, ni le conditionnement ne
semblaient modif ier la cytologie du lavage broncho
alvéolaire en contexte d’allogreffe de cellules souches
hématopoïétiques. Aucune caractéristique cytologique
ne permettrait d’orienter globalement vers une étiologie
infectieuse ou non infectieuse. Cependant, plus
précisément, une alvéolite à polynucléaires neutrophiles
était corrélée au diagnostic de pneumopathie bactérienne
et une alvéolite lymphocytaire était corrélée au diagnostic
de pneumocystose, mais pas au diagnostic de
pneumopathie non infectieuse. Vingt pneumopathies
bactériennes ont été documentées, dont cinq sous
antibiothérapie à large spectre adapté à l’antibiogramme.
L’analyse cytologique du lavage broncho alvéolaire est
donc, en contexte d’hémopathie, un élément d’orientation
diagnostique d’une pneumopathie, mais à interpréter
selon la présentation clinico-radiologique, les données de
l’hémogramme et la présence d’une greffe de cellules
souches hématopoïétiques.
Place du pharmacien hospitalier auprès du patient
hospitalisé : l’expérience des consultations
pharmaceutiques « nausées vomissements
chimio-induits » à l’HIA Percy.
M. GUILLAUDIN, S. BEDROSSIAN,
V. JANDARD, X. BOHAND.
C.
FREISZ,
Pharmacie, HIA Percy, Clamart.
Apport diagnostique de l’analyse cytologique du
lavage broncho-alvéolaire dans l’enquête
étiologique d’une pneumopathie dans une
population de patients atteints d’hémopathie.
F. RIVIÈRE, H. LE FLOCH, W. GASPARD, C. MAROTEL,
J. MARGERY, A. BERGERON-LAFAURIE, F. VAYLET.
Service de pneumologie, HIA Percy, Clamart.
Service de pneumologie, hôpital Saint-Louis, Paris.
Introduction : les complications pulmonaires
(infectieuses et non infectieuses) sont fréquentes au cours
du suivi d’une hémopathie. Dans ce contexte, la
fibroscopie bronchique avec lavage broncho alvéolaire
est l’examen de référence de l’enquête étiologique d’une
pneumopathie. Néanmoins, le rendement de cet examen,
par ailleurs bien toléré, est insuffisant et son interprétation
devrait être optimisée. Le but de cette étude est donc de
tenter de déterminer si l’analyse cytologique du lavage
broncho alvéolaire, rarement exploitée dans ce contexte,
permettrait d’orienter vers une étiologie de la pneumopathie chez un patient suivi pour une hémopathie.
Patients et méthodes : notre étude rétrospective a évalué
les caractéristiques cytologiques de 165 lavages broncho
alvéolaires de patients suivis pour une hémopathie et
hospitalisés entre le 1er janvier 2007 et 31 décembre 2008
pour le bilan d’un infiltrat pulmonaire.
Résultats et discussion : la cytologie du lavage broncho
alvéolaire était modif iée selon les données de
l’hémogramme (neutropénie, lymphopénie). La greffe de
journée des internes et des assistants
Introduction : les nausées et vomissements représentent
un des effets indésirables des chimiothérapies
anticancéreuses les plus redoutés par les patients. Leurs
fréquences non négligeables impactent la qualité de vie
des patients lorsqu’ils ne sont pas correctement pris en
charge. Dans ce contexte, fin 2009, ont été mises en place
sur l’HIA Percy, des consultations pharmaceutiques
centrées sur les nausées et vomissements chimio-induits
(NVCI). Fort des résultats d’une première évaluation de
ces consultations, des objectifs d’amélioration ont pu être
formulés, à savoir l’observance et la communication
entre acteurs du circuit de santé. Dans ce contexte,
courant 2011, a été développé un carnet de coordination
hôpital-ville.
L’objectif de ce travail est de présenter la démarche de
mise en place du carnet de coordination ville-hôpital et
d’exposer les premiers résultats obtenus.
Matériel et méthode : le carnet de coordination a été
élaboré afin de rassembler les informations essentielles
nécessaires aux patients et aux professionnels de santé
pour une prise en charge optimale. Il contient les
coordonnées du patient, ceux des différents
professionnels de santé de l’hôpital et de la ville, et les
protocoles de chimiothérapie. Le reste du carnet est
constitué des pages de cure où le pharmacien hospitalier
retranscrit le schéma de prise prescrit pour les traitements
des NVCI. Le patient peut y noter leur apparition
éventuelle, leur description et son attitude thérapeutique
361
S
F
M
A
en particulier lorsqu’il rentre chez lui. Le carnet est remis
et expliqué au patient pendant la consultation
pharmaceutique lors de sa première cure de chimiothérapie. Médecin traitant et pharmacien d’officine sont
contactés pour être informés de la délivrance du carnet.
Distribué depuis plus de six mois, l’ensemble des
informations relatives au carnet a été archivé dans les
dossiers patients des consultations pharmaceutiques.
L’exploitation de ces données a permis d’évaluer
son impact.
Résultats : l’analyse des premiers résultats a permis
d’extraire une cohorte de 47 patients avec carnet pour un
total de 171 consultations sur une période de 6 mois. 68 %
des médecins traitant et 77 % des pharmacies d’officine
ont pu être contactés par l’équipe pharmaceutique
hospitalière pour informer de la délivrance d’un carnet. Il
faut noter que 75 % des patients avaient leur carnet avec
eux lors de leur venue à l’hôpital. Les patients ayant
présenté des effets indésirables les ont reportés sur leur
carnet dans 62 % des cas. Le taux d’observance relevé a
été de 78 %. En marge de cette évaluation et afin de mettre
en évidence les sous-groupes de patients adhérents à la
mise en place de cet outil, une stratification a été réalisée.
Les items évalués ont montré une adhésion significativement supérieure du groupe femme par rapport
au groupe homme [10 -5 <p<0,0014]. De même, les
patients ayant eu au moins une nausée ou un vomissement
au cours de leurs cures ont révélé une adhésion supérieure
[10-5<p<0,022].
Conclusion : ce carnet s’est révélé être un outil
intéressant pour la prise en charge des patients. Certains
patients, en particulier ceux ayant été confrontés à des
effets indésirables, y ont trouvé un support de
communication utile à leur relation avec les
professionnels de santé. Ces résultats représentent une
première étape qui doit être complétée par une évaluation
auprès des différents acteurs du circuit de santé afin d’en
mesurer l’impact sur la coordination des soins.
Plasmocytome extra-médullaire stade I de la
sphère ORL : à propos de 12 cas.
A. CRAMBERT.
Service ORL, HIA du Val-de-Grâce, Paris.
Introduction : contrairement au myélome multiple,
hémopathie maligne fréquente, où les plasmocytes,
forme particulière de lymphocytes B, prolifèrent
et infiltrent la moelle osseuse occasionnant une tumeur
disséminée, les formes localisées, réparties en plasmocytomes osseux solitaires (POS) et en plasmocytomes
extramédullaires (PEM), sont, elles beaucoup plus rares.
Ces derniers surviennent dans 90 % des cas au niveau des
voies aéro-digestives supérieures. Leur rareté explique,
qu’à ce jour, il n’existe aucun consensus quant à leur prise
en charge thérapeutique.
Objectif : l’objectif de cette étude était de préciser les
modalités de prise en charge diagnostique et
thérapeutique du PEM et les comparer aux données de
la littérature.
Matériels et méthodes : cette étude rétrospective porte
sur 12 cas de PEM stade I de la sphère ORL pris en charge
362
dans quatre hôpitaux de la région parisienne entre 2002
et 2012.
Résultats : huit hommes et quatre femmes ont été inclus
(sexe ratio 2/1). L’âge moyen au moment du diagnostic
était de 63 ans. Les localisations rencontrées ont été
pharyngées (33 %), laryngée (25 %), naso-sinusienne
(25 %), cavité buccale (8 %) et base du crâne (8 %). Les
signes d’appel ont été exclusivement locaux. Le
traitement a consisté en une association chirurgie et
radiothérapie pour 10 patients (83 %), une radiothérapie
exclusive pour 1 patient (8 %) et une chimiothérapie
complémentaire pour 1 patient (8 %). Le suivi moyen a été
de 25 mois. 1 récidive locale à 7 mois et 1 transformation
en myélome multiple à 27 mois avec décès séquellaire à
38 mois ont été observées. Aucun facteur de risque ou
pronostic n’a été retrouvé.
Discussion : le PEM est une tumeur rare, avec une
incidence de 3/100 000 habitants par an, dont le diagnostic
est histologique. Multiple dans 10 % des cas au moment
du diagnostic, il justifie un bilan d’extension rigoureux.
Le traitement de cette tumeur radiosensible consiste le
plus souvent en une chirurgie d’exérèse première
conservatrice avec radiothérapie adjuvante d’au moins
45 Gy. De bon pronostic, cette tumeur peut évoluer vers la
rémission (62 %), la récidive locale ou à distance, ou la
dissémination, parfois tardive. Une surveillance postthérapeutique prolongée est ainsi nécessaire.
Conclusion : représentant 1 % des tumeurs de la face et
du cou, l’ORL se doit de connaître le PEM et savoir
l’évoquer de principe, compte tenu de son caractère
macroscopique aspécifique.
Cancer papillaire de la thyroïde au cours de la
polypose adénomateuse familiale : intérêt du
dépistage systématique ?
C. KLOTZ, ZYANI,
J.-P. ALGAYRES.
O.
BATON,
G.
PERROT,
Services de pathologie digestive et de chirurgie viscérale, HIA du Val de Grâce,
Paris.
Introduction : nous rapportons deux observations de
polypose adénomateuse familiale (PAF) associée à un
cancer papillaire de la thyroïde. Cette association est
importante à connaître et le dépistage systématique de ce
cancer chez les patients présentant une PAF a été
récemment proposé.
Observations : obs 1 : patiente suivie pour PAF avec
mutation conf irmée du gène APC. Elle a subi une
coloproctectomie totale avec anastomose iléoanale à
l’âge de 14 ans, compliquée d’une occlusion sur bride
5 ans plus tard avec iléostomie temporaire puis définitive
après échec du rétablissement de la continuité en raison
d’une fistule iléovaginale. Tumeur desmoïde pariétale
abdominale à la même date. Thyroïdectomie totale à l’âge
de 30 ans pour cancer thyroïdien papillaire multifocal
pT2NxM0 ; totalisation isotopique par iode 131.
Rémission complète avec 3 ans de recul.
obs 2 : patiente ayant subi une coloproctectomie totale à
l’âge de 13 ans pour PAF (mère et sœur atteintes, la sœur
ayant présenté également un cancer thyroïdien). Cinq ans
plus tard, thyroïdectomie totale pour carcinome papillaire
société française de médecine des armées
avec présence d’embols tumoraux intracapsulaires,
pT2NxM0 ; totalisation isotopique par iode 131.
Rémission complète avec 3 ans de recul.
Discussion : le carcinome papillaire de la thyroïde fait
partie, de même que d’autres tumeurs (cancer des voies
biliaires et du pancréas, hépatoblastome, médulloblastome, adénome surrénalien, tumeur desmoïde), des
localisations extra-intestinales de la PAF. La prévalence
des nodules thyroïdiens est élevée jusqu’à 79 %. Le
carcinome papillaire de la thyroïde survient chez 1 à 2 %
des patients alors que sa prévalence est de 0,2 % dans la
population générale. L’âge moyen est de 35 à 50 ans et le
risque est plus important chez la femme. Les sujets
atteints de cancer papillaire thyroïdien présentent
souvent une autre manifestation extradigestive de la
maladie, tumeur desmoïde en particulier comme dans
l’observation 1. Sur le plan anatomopathologique, les
carcinomes papillaires de la thyroïde associés à la PAF
présentent un aspect particulier : cancer souvent
multifocal, cellules fusiformes avec rainurage nucléaire
et inclusions intracellulaires dans une conformation
trabéculaire ou cribriforme.
Il n’existe pas de consensus sur le dépistage des
localisations extra-intestinales de la PAF et en particulier,
malgré sa fréquence comprise entre 2,1 et 12 % dans deux
études rétrospectives, du cancer thyroïdien. Une étude
récente réalisée chez 192 patients confirme l’intérêt d’un
dépistage systématique par échographie et ponction
à l’aiguille fine : un cancer a été diagnostiqué chez 5
d’entre eux (2,6 %) dont 4 femmes, d’âge moyen 44 ans.
Aucun patient ne présentait de signes cliniques. La taille
moyenne du cancer était de 13 mm ; le cancer était
multifocal dans quatre cas et associé à une tumeur
desmoïde chez quatre patients. Dans cette étude,
l’incidence du cancer thyroïdien est la même que celle de
l’adénocarcinome du duodénum, dont le dépistage est lui
consensuel au cours de la PAF. Les auteurs proposent en
conséquence le dépistage du cancer thyroïdien par
échographie à partir de 16 ans chez tous les patients
présentant une PAF
Conclusion : la fréquence élevée du cancer thyroïdien
papillaire chez les patients présentant une PAF rend
souhaitable son dépistage par la réalisation régulière
d’une échographie cervicale.
Cancers thyroïdiens différenciés de type papillaire
au cours de la maladie de Basedow : à propos de
deux cas.
L. ENESTIER, B. UPY, T. ARMOI, C. CONESSA.
Service ORL et CCF, HIA du Val-de-Grâce, Paris.
La maladie de Basedow est une forme particulière
d’hyperthyroïdie en raison des anticorps anti-récepteur
de la TSH qui peuvent activer la prolifération cellulaire
thyroïdienne comme le fait la TSH. L’association avec un
cancer papillaire est rare mais possible. Il existe deux
circonstances diagnostiques. Le cancer peut être
diagnostiqué d’emblée, lors du bilan d’un nodule connu
ou fortuite, sur l’examen histologique de la pièce
opératoire. Nous présentons le cas de deux patients pris en
charge dans le service ORL-CCF du Val-de-Grâce qui
journée des internes et des assistants
illustrent respectivement ces deux circonstances
diagnostiques. L’association entre cancer papillaire et
maladie de Basedow n’est pas bien connue. La prise en
charge de cette association spécifique reste donc mal
codif iée, en particulier en cas de microcarcinome
papillaire de découverte fortuite. Quoi qu’il en soit, le
clinicien doit rester vigilant quand il existe un nodule
palpable chez un patient porteur d’une maladie de
Basedow. La démarche diagnostique reste la même que
pour tout nodule thyroïdien.
Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin et
hémopathies malignes.
S. JENNANE, E.-M. MAHTAT, G. DUMAS, S. DELAMARRE,
J. KONOPACKI, T. DE REVEL.
Service d’hématologie, HIA Percy, Clamart.
L’objectif de cette présentation est de déterminer si les
maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI)
sont un facteur favorisant de survenue des hémopathies
malignes ou si leur association n’est qu’une coïncidence.
Actuellement nous suivons dans le service d’hématologie
de l’HIA Percy, deux patientes connues porteuses d’une
rectocolite hémorragique (RCH) ou d’une maladie de
Crohn et qui ont développé après plusieurs années
d’évolution une leucémie aiguë myéloblastique. La
première description d’une association entre MICI et
hémopathie maligne date de 1928. La plus grande série
est celle d’Asking, et al. réalisée sur une population
suédoise et qui retrouve une association statistiquement
significative entre risque de développer une LAM et
antécédent de RCH. Concernant les hémopathies
iatrogènes plusieurs travaux conf irment le rôle des
analogues de la thiopurine dans la lymphomagénèse. Le
rôle des autres immunosuppresseurs et des anti-TNF_
reste toujours controversé.
Communications affichées
Régulation de la synthèse de BAFF par les microARN dans les synoviocytes de polyarthrite
rhumatoïde.
G. CINQUETTI, C. DE SAINT ROMAN, F. BANAL, B.
GRAFFIN, D. WACHSMANN, J. SIBILIA.
Service de médecine interne, HIA Legouest, Metz.
Au cours de ce travail, nous nous sommes intéressés à la
régulation de la synthèse de BAFF, cytokine qui joue un
rôle clé dans les maladies auto-immunes et en particulier
la polyarthrite rhumatoïde (PR). Nous avons voulu
étudier le rôle des micro-ARN, et notamment le microARN 30d* (miR-30d*) dans cette régulation ; les
micro-ARN sont en effet des petits ARN non codants
régulant l’expression de nombreux gènes.
Nous avons étudié des synoviocytes (ou FLS, pour
Fibroblast like synoviocyte) de patients atteints de PR,
que nous avons activés par différentes cytokines.
Nous avons montré que l’expression de miR-30d* était
augmentée après activation des synoviocytes de PR par le
LPS et diminuée après stimulation par le poly I:C ou
363
S
F
M
A
l’IFN-a : ces premiers résultats indiquent que miR-30d*
pourrait jouer un rôle régulateur négatif de l’expression
de BAFF dans les FLS dans la mesure où la synthèse de
BAFF est inhibée en réponse au LPS. Nous avons ensuite
étudié la modulation de l’expression de BAFF par les FLS
après transfection par un antagomiR 30d* afin de voir si le
blocage de miR-30d* permettait de restaurer la synthèse
de BAFF en présence de LPS ou lors de l’activation par le
LPS associé à l’INF-a. Les résultats obtenus apportent la
preuve fonctionnelle que le miR-30d* régule
négativement l’expression de BAFF. Enfin, l’étude de la
co-transfection de cellules HEK par le miR-30d* et un
vecteur luciférase porteur de l’ARNm de BAFF montre
une diminution signif icative (22 %) de l’activité
luciférase : le miR-30d* cible donc directement l’ARNm
de BAFF. Il faudra maintenant confronter ces résultats à
d’autres pathologies auto-immunes où BAFF est
impliqué, notamment la sclérodermie systémique, et
réaliser un essai d’inhibition de BAFF dans un modèle
animal de PR (arthrite au collagène).
Les micro-ARN pourraient ainsi être à terme une
nouvelle arme thérapeutique dans les maladies autoimmunes.
Efficacité du Rituximab sur les manifestations
systémiques du syndrome de Gougerot-Sjögren
primitif : résultats sur 78 patients du registre AIR.
G. CINQUETTI, C. LARROCHE, B. COMBE, E. HACHULLA,
O. MEYER, E. PERTUISET, G. KAPLANSKI, X. MARIETTE,
J.-E. GOTTENBERG.
Service de médecine interne, HIA Legouest, Metz.
Service de médecine interne, Hôpital Avicenne, Bobigny.
Service de rhumatologie, CHU, Montpellier.
Service de médecine interne, Hôpital Claude Huriez, Lille.
Service de médecine interne, Hôpital Bichat, Paris.
Service de médecine interne, CH Pontoise.
Service de médecine interne, Hôpital de la Conception, Marseille.
Service de médecine interne, Hôpital Bicêtre, Paris.
Service de rhumatologie, Hôpital Hautepierre, Strasbourg.
Club rhumatismes et inflammations.
Objectif : l’objectif de cette étude est d’évaluer
l’efficacité et la tolérance du rituximab (RTX) chez les
patients présentant un syndrome de Gougerot-Sjögren
primitif (SGJP).
Patients et méthodes : le registre AIR (AutoImmune
and Rituximab Registry) est un registre indépendant de la
Société française de rhumatologie et du Club rhumatismes
et inflammations qui comprend 3 662 patients
(hors études cliniques) présentant une maladie autoimmune réfractaire (PR, lupus, vascularite, myopathie
inflammatoire et autres) traitée par RTX, et suivis
prospectivement pendant 5 ans. Nous avons repris les
patients SGJP de ce registre. L’efficacité du RTX a été
déf inie selon l’avis du spécialiste traitant, chaque
clinicien ayant validé les données de ses patients. Les
scores ESSDAI ont été déterminés rétrospectivement.
Résultats : dans le registre AIR, 86 patients (pts) avec un
SGJP ont été traités par RTX. Les données du registre ont
été validées par les cliniciens pour 79 patients, 78 patients
(11 hommes, 67 femmes) qui ont eu au moins une visite
de suivi (suivi moyen de 34,9 mois [6-81.4],
364
226 patient/années) ont été analysés. L’âge moyen était de
59,8 ans [29-83]. La durée moyenne d’évolution du SGJP
était de 11,9 ans [3-32]. 24 pts n’avaient pas d’anticorps,
34 pts avaient des anti-SSA isolés, 20 pts avaient des antiSSA et des anti-SSB. Les indications du traitement
étaient : une atteinte systémique pour 74 pts (articulaire
(n = 27), système nerveux périphérique (SNP)/central
(SNC) (n = 12/6), pulmonaire (n = 9), rénale (n = 6),
musculaire (n = 3), hématologique (n = 2), vasularite
(n=8 dont 5 cryoglobulinémies), pancréatite autoimmune
(n = 1)) et une atteinte glandulaire isolée pour 4 pts.
L’ESSDAI médian de ces 78 patients était de 11 [2-31].
Protocole de RTX et commédications : 67 pts ont été
initialement traités par 2 perfusions de 1 g, 11 pts par
4 perfusions de 375 mg/m 2. Dix-sept patients étaient
traités en même temps par un autre immunosuppresseur :
methotrexate (7 pts), mycophenolate mofetil (1 pt),
hydroxychloroquine (7 pts), azathioprine (1 pt),
cyclophosphamide (1 pt) étaient aussi traités par
corticoïdes (dosage moyen 17,6 mg/jour [3-60]).
Eff icacité : une eff icacité globale déf inie selon le
clinicien traitant était observée chez 47 pts (60 %) après le
1er cycle de RTX. L’eff icacité du traitement était
observée chez 45 pts (61 %) qui avaient une atteinte
systémique : atteinte articulaire (63 % des patients), SNP
(50 %), SNC (33 %), pulmonaire (78 %), rénale (83 %),
musculaire (0 %), hématologique (100 %), pancréatite
auto-immune (100 %) et vascularite (62 %). Il n’y avait
pas de donnée sur l’évolution du syndrome sec. Une
efficacité a été observée chez 2 pts (50 %) qui présentaient
une atteinte glandulaire (2 tuméfactions parotidiennes).
L’ESSDAI médian après RTX diminuait de 11 [2-31] à
7,5 [0-26] (p<0,0001). La dose médiane de corticoïdes
après RTX diminuait de 17,6 mg/jour [3-60] à
10,7 mg/jour (p = 0.1).
Tolérance : 4 réactions graves immédiates après la
perfusion et 1 maladie sérique ont été observées, 3
infections graves sont survenues (1,3/100 patient/années)
et 2 cancers (0,9/100 patient/années). Les deux patients
cancéreux sont décédés.
Re-traitements : Le RTX a été arrêté chez 41 patients
(ineff icacité : 35, effet indésirable grave : 6 pts). Le
nombre médian de cycle de RTX était de 2,3 [1-12]. La
durée médiane entre le 1er et le 2e cycle était de 11 mois
(5,4-29,4).
Conclusion : cette étude montre la bonne efficacité et la
bonne tolérance à court terme du RTX dans les atteintes
systémiques du SGJP. Jusqu’à présent, les études
contrôlées ont surtout inclus des patients avec une atteinte
glandulaire et les données sur l’efficacité du RTX dans les
atteintes systémiques étaient limitées. Cette étude
démontre que dans la « vraie vie » en France les cliniciens
utilisent surtout le RTX dans les atteintes systémiques du
SGJP, hors AMM. Cette grande étude prospective
suggère l’eff icacité du RTX dans les complications
systémiques du SGJP avec un effet sur la corticodépendance. Ces résultats doivent cependant être
confirmés par des études contrôlées.
société française de médecine des armées
Formes psychiatriques des maladies de Cushing : à
propos d’un cas.
A. CAMBON, C. GARCIA, BEAUCHAMPS, C. FALL, A. LE
ROY, L. BORDIER, O. DUPUY, H. MAYAUDON.
anesthésiques toujours possibles. Le diagnostic est
d’importance comme dans nos deux observations où
l’indication opératoire est formelle, en raison d’un
pronostic spontané qui peut être dramatique.
Service d’endocrinologie, HIA Bégin, Saint-Mandé.
Service de psychiatrie, HIA du Val-de-Grâce, Paris.
Une dyspnée posturale.
Introduction : les formes psychiatriques des maladies
de Cushing sont associées à un retard diagnostique
comme l’illustre cette observation.
Observation : une patiente, âgée de 49 ans, est suivie
pour psychose chronique dans sa forme anxieuse depuis
16 années. Un nouveau thérapeute note un syndrome
catabolique franc, une aménorrhée secondaire sans
bouffées de chaleur et une ostéoporose. Le syndrome de
Cushing est confirmé par l’abolition du cycle nycthéméral
du cortisol, le freinage minute imparfait et un cortisol
libre urinaire sur un recueil correct modérément élevé à
77 μg/24 h (n = 11-73). L’ACTH à 11pg/ml oriente vers
une sécrétion ACTH-dépendante et il est noté une
réponse aux tests au CRH et à la desmopressine. L’IRM
hypophysaire découvre une image latéro-sellaire droite
de 7 mm d’aspect kystique sans invasion du sinus
caverneux. Opérée par voie trans-sphénoîdale, les suites
sont simples et l’histologie conf irme la nature
adénomateuse corticotrope.
Discussion : une maladie de Cushing peut être révélée
par une psychose chronique. La dépression et les troubles
psychiatriques sont classiques dans les maladies de
Cushing, mais les états psychotiques révélateurs sont
rares. La distinction avec un pseudo-syndrome de
Cushing est souvent diff icile lorsque les patients
présentent des troubles de l’humeur. La bonne valeur
prédictive positive du test à la desmopressine en fait un test
diagnostique particulièrement utile dans ces situations.
Diagnostic d’un incidentalome surrénalien : gare au
phéochromocytome asymptomatique !
A. LE ROY, C. FALL, A. CAMBON, O. DUPUY, L. BORDIER,
C. GARCIA, H. MAYAUDON.
Service d’endocrinologie, HIA Bégin, Saint-Mandé.
Introduction : les masses surrénaliennes de découverte
fortuite sont fréquentes. Leur exploration est toujours
pertinente bien que la grande majorité se révèle bénigne et
non secrétante.
Observation : l’exploration systématique de deux
masses surrénaliennes chez deux patientes de 50 et 65
ans, asymptomatiques et non hypertendues a permis de
découvrir un phéochromocytome devant un taux très
élevé de métanéphrines urinaires. La découverte d’une
mutation sur le gène TMEM127 dans le deuxième cas
doit conduire vers un dépistage familial.
Discussion : l’exploration d’un incidentalome
surrénalien doit comporter au minimum un test de
freinage minute sur le cortisol, la mesure des dérivés
méthoxylés urinaires et si le patient est hypertendu, un
dosage de rénine et aldostérone. Le quart des
phéochromocytomes est ainsi découvert par le biais de
l’exploration systématiques. La recherche du caractère
secrétant est indispensable afin d’anticiper sur les risques
journée des internes et des assistants
F.-X. JEAN.
Service d’anesthésie réanimation, HIA Desgenettes, Lyon.
Le syndrome de platypnée-orthodéoxie est une cause
rare d’hypoxémie. Nous rapportons le cas d’un patient,
âgé de 77 ans, ayant présenté une hypoxémie sévère alors
qu’il n’existait apparemment qu’une embolie pulmonaire
minime et que le parenchyme pulmonaire était sain au
scanner. Le caractère postural de la dyspnée avec
amélioration en décubitus strict faisait évoquer un
syndrome de platypnée orthodéoxie. Un shunt
intracardiaque était confirmé par échographie cardiaque
de contraste. L’hypothèse étiologique principale était une
réouverture d’un foramen ovale perméable secondaire à
l’embolie pulmonaire. En l’absence d’hypertension
artérielle pulmonaire, la fermeture percutanée du
foramen ovale perméable a été effectuée et a permis de
corriger instantanément l’hypoxémie.
Hypogonadisme hypogonadotrope et localisation
hypophysaire d’histiocytose langerhansienne.
C. KLOTZ, C. TAFANI, J. VALAGEAS, E. TULEJA,
T. CARMOI, J.-P. ALGAYRES.
Service de médecine interne,HIA du Val-de-Grâce, Paris.
Introduction : l’histiocytose langerhansienne est une
maladie systémique dont certaines localisations
gouvernent la gravité du pronostic. La manifestation
classique de l’atteinte hypophysaire de la maladie est le
diabète insipide.
Patients et méthodes : les auteurs rapportent une
localisation hypophysaire rare d’histiocytose
langerhansienne.
Observation : un homme, âgé de 32 ans, est suivi pour
une histiocytose langerhansienne avec atteinte
pulmonaire, osseuse (lésion ostéolytique du col fémoral,
et lésions crâniennes), biliaire (cholangite sclérosante
primitive). La conf irmation histologique avait été
apportée par l’exérèse d’une lésion frontale, avec
prolifération de cellules CD1a positives en immunohistochimie. Il a été traité pendant un an, par Vinblastine
et corticothérapie, avec amélioration clinique (disparition
des douleurs osseuses), et biologique (amendement de la
cholestase). Un an plus tard, un diabète insipide révèle
une atteinte posthypophysaire avec à l’IRM une simple
disparition du signal de la post hypophyse, Un traitement
par desmopressine améliore les symptômes. Le patient
est revu six mois plus tard pour un hypogonadisme avec
impuissance, bouffées de chaleur, asthénie marquée. La
FSH est à 2.2 UI/L (normes de 3 à 10 UI/L), la LH
inférieure à 0.1 UI/L (normes de 2,5 à 5 UI/L), la
testostéronémie à 0 (normes de 4,50 à 12,04 μmol/L).
L’IRM encéphalique retrouve cette fois un épaississement
nodulaire centimétrique de la tige pituitaire exerçant un
effet de masse sur les voies optiques périchiasmatiques.
365
S
F
M
A
Un traitement chirurgical n’est pas envisagé devant
l’absence de retentissement sur le champ visuel. Le suivi
biologique montre l’installation rapide d’un
panhypopituitarisme avec une TSH et une T4 abaissée ;
une cortisolémie à 8 heures et une ACTH effondrées. La
reprise d’un traitement médical par Vinblastine associé à
une hormonothérapie substitutive est alors validée en
centre expert.
Discussion : l'histiocytose langerhansienne est une
maladie systémique rare liée à une prolifération
monoclonale de cellules de Langerhans, le plus souvent
organisées en granulomes. L'os est l'organe le plus
fréquemment touché (80 %), puis la peau (35 %), ainsi
que le poumon, le foie et le système hématopoïétique (15
à 20 %). La gravité de la maladie dépend de la diffusion de
l’atteinte systémique mais aussi des organes atteints.
L’atteinte du système nerveux central ne se traduit quasi
exclusivement que par un diabète insipide qui est aussi
la manifestation endocrinienne la plus fréquente
(incidence variant de 15 à 20 %). Il traduit une infiltration
hypothalamique ou pituitaire. Néanmoins, l’hypogonadisme en est une manifestation exceptionnelle et
traduit une atteinte hypophysaire focale et grave. Le
traitement des formes disséminées repose habituellement
sur une corticothérapie associée a de la vinblastine qui
peut aussi être proposée dans les formes focales et graves
inaccessibles à la chirurgie comme dans ce cas.
Conclusion : l’hypogonadisme hypogonadotrope
est une manifestation exceptionnelle de l’atteinte
hypophysaire au cours de l’histiocytose langerhansienne. C’est une atteinte grave, pouvant évoluer
rapidement vers une insuffisance antéhypophysaire et un
syndrome tumoral responsable de complications
locales. Un suivi clinique rapproché des patients atteints
d’histiocytose langerhansienne est nécessaire pour
dépister ce type d’atteinte.
Aspect post-thérapeutique et suivi en imagerie des
carcinomes hépatocellulaires ayant bénéficié
d’une radiofréquence.
M. PERNIN, A. GERVAISE, J. MATHIAS, Y. PORTRON,
M. LAPIERRE-COMBES, V. CROISE-LAURENT.
Service d’imagerie médicale, HIA Legoues, Metz.
Service d’imagerie médicale adulte, Hôpital Brabois, CHU de Nancy.
Introduction : si la chirurgie est le traitement de
référence des carcinomes hépatocellulaires,
l’ablathermie par radiofréquence est un traitement qui a
fait ses preuves. Le but de ce travail est de décrire en
scanner et en IRM, les aspects post-thérapeutiques de la
radiofréquence, l’aspect en imagerie des récidives et des
résidus et de déterminer des facteurs susceptibles de
favoriser ces récidives et ces résidus.
Matériel et méthodes : étude rétrospective monocentrique de janvier 2003 à mai 2011 concernant
111 patients traités par radiofréquence dans notre centre.
Ont été inclus dans l’étude, 46 patients porteurs de
76 lésions de CHC.
Résultats : 188 scanners et 89 IRM post-thérapeutiques
ont été relus. En scanner, la zone d’ablation est le plus
souvent hypodense hétérogène avec une tendance à
366
s’homogénéiser avec le temps. En IRM, elle est en
hypersignal T1 et en hyposignal T2 hétérogène avec un
anneau périphérique qui tend à disparaître avec le temps.
Après injection de produit de contraste, il existe souvent
un anneau de rehaussement périphérique qui régresse
progressivement. La taille de la zone d’ablation décroît
progressivement, ses contours sont nets. Le taux de résidu
tumoral est de 11,8 %, celui de récidive tumorale locale de
18,2 %. La survie sans récidive est meilleure chez les
patients porteurs d’une lésion unique de CHC que chez
les patients porteurs de multiples lésions (p=0,0127). La
survie sans récidive locale a tendance à être meilleure
pour les lésions dont les marges de traitement ont été
respectées, mais de manière non significative (p=0,056).
La médiane de la survie globale est de 39 mois et celle de
la survie sans récidive de 19 mois.
Conclusion : les aspects en imagerie de la zone
d’ablation et les aspects évocateurs de récidive ou
de résidu sont importants à connaître. Cela permet
une détection précoce de ces anomalies et une meilleure
prise en charge des patients. Il est primordial d’analyser
de manière précise si les marges de traitement
sont respectées.
Ventilateurs : variation de la FiO 2 consigne en
altitude.
L. FRANCK, E. FORSANS, F. LECLERC, J. AVENEL,
S. MARGERIN, L. DOMANSKI, C. BOURRILHON,
J.-P. TOURTIER.
Service d’anesthésie-réanimation, HIA du Val-de-Grâce, Paris.
Service d’anesthésie-réanimation, HIA Percy, Clamart.
DAPSA, Orléans.
Brigade des Sapeurs-Pompiers de Paris.
IRBA, Brétigny-sur-Orge.
Introduction : pièce maîtresse de l’évacuation aérienne
d’un patient sous suppléance ventilatoire, le ventilateur
de transport se doit de répondre à certains critères :
fiabilité et respect des paramètres consignes, stabilité au
cours du convoyage, consommation non excessive
d’oxygène, facilité d’utilisation. Aux altitudes cabines
des vols, les contraintes aéronautiques, associées à la loi
de Boyle et Mariotte, peuvent induire des modifications
délétères de la fraction inspirée en oxygène (FiO 2 )
délivrés par les ventilateurs de transport.
Nous étudions le respect de la FiO2 consigne en altitude
par trois ventilateurs de transport aérien : le Medumat
transport (Weinmann, Allemagne), l’Elisée 350 (Resmed,
Australie) et le LTV1200 (Care Fusion, USA).
Matériels et méthodes : nous menons une étude sur
banc d’essai dans une chambre d’hypobarie, simulant des
altitudes de 2 400 et 3 600 m. Chaque ventilateur est
alimenté par deux sources distinctes de gaz : une bouteille
d’oxygène médical sous pression et l’air ambiant capté
dans l’environnement. Le modèle pulmonaire ventilé
correspond à un poumon normal, avec comme consigne :
fréquence respiratoire 12 cycles par minute, FiO2 50 %, et
volume courant (Vt) 450 et 750 mL. Les capteurs liés à
l’environnement sont chargés de relever la pression
d’alimentation en oxygène du ventilateur, la pression
barométrique à l’extérieur et à l’intérieur de la chambre
d’hypobarie, la température ambiante du caisson ainsi
société française de médecine des armées
Résumé des résultats.
Altitude (m)
LTV 1 200
Elisée 350
Médumat transport
Vt 450 ml
Vt 700 ml
Vt 450 ml
Vt 700 ml
Vt 450 ml
Vt 700 ml
90
49.06 ± 0.10
50.13 ± 0.17
47.70 ± 0.28
49.54 ± 0.41
49.33 ± 0.93
49.86 ± 0.69
2 400
52.53 ± 0.06
53.56 ± 0.10
47.95 ± 0.22
49.14 ± 0.49
49.43 ± 0.55
49.72 ± 0.66
3 600
53.97 ± 0.06
54.59 ± 0.12
49.89 ± 0.22
54.57 ± 0.53
47.59 ± 0.31
48.21 ± 0.45
Volume courant
que la fraction en oxygène y régnant. Pour un réglage de
ventilation donné, trente-six mesures de la pression
d’oxygène à l’entrée du poumon et de la FiO2 délivrée
sont réalisées par un piquage (capteur électromagnétique
étalonné sur O2 pure), placés sur la branche inspiratoire
du ventilateur, en sortie de la pièce en Y, au plus proche de
l’entrée du poumon artificiel.
Conclusion : la FiO 2 délivrée par le LTV1200 avait
tendance à augmenter avec l’altitude. Les mêmes
constatations (augmentation de la FiO2 avec l’altitude)
pouvaient être faites avec l’Elisée 350. Le Medumat
Transport délivrait sa FiO 2 sans subir globalement
l’influence de la fréquence ventilatoire, de l’altitude ou
du volume courant consigne.
Traitement chirurgical d’un anévrisme d’une
branche distale de l’artère rénale.
S. ABDALLA, C. PIERRET, C. CHOUFANI, A. MLYNSKI,
X. DE KERANGAL, A. HOULGATTE.
Fédération de chirurgie, HIA du Val-de-Grâce, Paris.
Introduction : les anévrismes de l’artère rénale et de ses
branches sont rares mais associés à une morbi-mortalié
signif icative en cas de rupture. Nous rapportons le
diagnostic et le traitement chirurgical d’un anévrisme
d’une branche distale de l’artère rénale droite.
Cas clinique : une femme, âgée de 81 ans, asymptomatique, a présenté un anévrisme de 25 x 18 mm de la
branche supérieure de division de l’artère rénale droite,
de découverte fortuite sur une Imagerie par résonance
magnétique (IRM) rénale. Les caractéristiques
fonctionnelles et topographiques exactes de cette lésion
ont pu être précisées par la combinaison d’une
artériographie diagnostique sélective et de l’échographie
doppler des artères rénales. Il a été mis en œuvre un
traitement chirurgical par résection de la coque antérieure
de l’anévrisme et fermeture par patch veineux saphénien
afin de préserver le capital néphronique droit de cette
patiente ainsi que d’obtenir un diagnostic histologique.
Discussion : l’artériographie reste l’examen aux
meilleures performances pour les anévrismes de l’artère
rénale et de ses branches. Leur traitement est le plus
souvent endo-vasculaire. Toutefois, le traitement
chirurgical par voie ouverte ne doit pas être négligé,
journée des internes et des assistants
notamment sur des artères grêles ou chez des patients
nécessitant une préservation du capital néphronique.
Évaluation de l’intérêt de l’acquisition abdominopelvienne sans injection lors de la réalisation d’un
scanner corps entier chez un patient suspect de
polytraumatisme.
P. NAULET, J. WASSEL, A. GERVAISE, A. BLUM.
Service d’imagerie médicale, HIA Legoues, Metz.
Service d’imagerie Guilloz. CHU Nancy Brabois.
Résumé : le scanner corps entier est devenu l’élément
essentiel du bilan d’imagerie initial d’un patient suspect
de polytraumatisme. Mais de nombreux protocoles sont
proposés dans la littérature et dans les recommandations.
En particulier, la réalisation d’une acquisition thoracoabdomino-pelvienne en contraste spontanée est discutée.
Objectif : évaluer l’intérêt diagnostique de la réalisation
d’une acquisition abdomino-pelvienne sans injection
lors de la réalisation d’un scanner corps entier chez un
patient suspect de polytraumatisme.
Patients et méthodes : dans une étude rétrospective
monocentrique durant 1 an, nous avons inclus 84 patients
suspects de polytraumatisme et présentant effectivement
une lésion abdominale ou pelvienne lors du scanner
initial. Deux lecteurs ont relu indépendamment les
acquisitions sans injection, injectées puis l’ensemble des
acquisitions, et ont coté la présence ou l’absence de lésion
abdomino-pelvienne. L’analyse statistique a porté sur la
concordance intra et inter-observateur, et sur la sensibilité
et la spécificité des différentes acquisitions par rapport à
une relecture consensuelle.
Résultats : cette étude n’a pas mis en évidence de
différence significative, en particulier d’amélioration de
la sensibilité, entre l’interprétation des acquisitions
injectées et celle de l’ensemble des acquisitions sans et
avec injection. La concordance inter-observateur était
bonne à excellente.
Conclusion : la réalisation d’une acquisition
abdominale en contraste spontané chez un patient suspect
de polytraumatisme n’améliore pas la détection
des lésions traumatiques du foie, de la rate, des reins,
des surrénales, ni des épanchements intra ou rétropéritonéaux. Mais elle entraîne une augmentation de la
dosimétrie d’environ 20 à 25% et devrait être abandonnée.
367
S
F
M
A
Un scanner cérébral sans injection normale permetil d’éliminer une thrombose veineuse cérébrale
récente ?
M. GARETIER, C. BARBEROT-DE-LAUBRIERE,
E. PEARSON, T. LE BIVIC, D. BEN SALEM, J. ROUSSET.
Service d’imagerie médicale, HIA Clermont-Tonnerre, Brest.
Service de neuroradiologie, CHRU La Cavale Blanche, Brest.
EA 3878 GETBO (Groupe d’étude de la thrombose de Bretagne Occidentale),
Université de Bretagne Occidentale, Brest.
Objectifs : compte tenu de la demande croissante
d’examens d’imagerie pour éliminer en urgence une
Thrombose veineuse cérébrale (TVC), il nous a semblé
important de réévaluer l’apport du scanner cérébral sans
injection comme outil diagnostic dans cette pathologie.
Le but de cette étude était d’évaluer si cet examen pouvait
être suffisant pour diagnostiquer ou éliminer une TVC.
Matériel et méthode : étude rétrospective multicentrique portant sur 26 scanners cérébraux sans
injection avec TVC, et 102 scanners sans TVC (tous
confirmés par angioIRM ou angioscanner). Critères
d’exclusion: absence d’images au format DICOM,
symptômes > 15 jours. Quatre radiologues ont évalué à
l’aveugle la probabilité de TVC selon une échelle visuelle
semi-quantitative (0 à 4, seuil de positivité à 2) sur les
128 scanners anonymisés, individuellement puis en
consensus, afin de réaliser une courbe ROC. Ont été
effectuées, 768 mesures de densité dans les sinus veineux
normaux et les TVC par un 5e radiologue afin de comparer
ces densités par un t-test de Welch.
Résultats : l’aire sous la courbe ROC était de 0,968, la
sensibilité de 96,15 %, la spécificité de 95,1 % et la valeur
prédictive négative (VPN) de 98,98 % après consensus. Il
n’existait pas de différence significative entre les courbes
ROC individuelles et la VPN pour chaque lecteur restait
élevée. La spécificité individuelle pour un seuil à 4 est de
100 %. Il existait une différence significative (p<0.05)
des densités spontanées mesurées entre les sinus veineux
normaux et thrombosés, sauf pour la portion horizontale
du sinus longitudinal supérieur (SLS h). Une densité
spontanée >70 UH n’était rencontrée que dans les TVC,
sauf au niveau de la SLSh où les densités se chevauchaient.
Conclusion : un scanner cérébral sans injection pourrait
suffire pour éliminer le diagnostic de thrombose d’un
sinus veineux cérébral les deux premières semaines
d’évolution, la VPN étant améliorée par consensus. Par
contre, l’hyperdensité spontanée de la SLSh peut être une
source de faux positif.
Un myxome pas comme les autres !
A.-C. MARTIN, A. CAMBON, T. CARMOI, J. MONSÉGU.
Service de cardiologie, HIA du Val-de-Grâce, Paris.
Service de médecine interne, HIA du Val-de-Grâce, Paris.
Introduction : les tumeurs primitives cardiaques (TPC)
sont rares (0,02 % de l’ensemble des tumeurs) et
particulièrement diff iciles à caractériser sur le plan
histologique. Majoritairement bénignes (75 %) et
largement dominées par le myxome (50 %), les TPC
malignes, notamment le sarcome, sont parfois
trompeuses.
368
Patients et méthodes : nous rapportons le cas d’un
patient présentant une récidive présumée myxomateuse
de TPC mais dont le diagnostic finalement retenu est un
sarcome myocardique indifférencié.
Observation : un homme, âgé de 77 ans, aux antécédents
de cardiopathie hypertrophique hypertensive et de
maladie rythmique auriculaire est admis pour œdème
pulmonaire aigu. L’examen retrouve un souffle
diastolique au foyer mitral avec une pâleur cutanéomuqueuse. On ne retrouve pas de fièvre, ni d’altération
de l’état général. La CRP est à 80 mg/dl avec une anémie
inflammatoire à 8,3 g/dl. L’échographie trans-thoracique
(ETT) et trans-oesophagienne (ETO) révèlent une masse
ovalaire, antéro-latérale de l'OG, de 26x36 mm
s'enclavant dans l’orifice mitral. Le patient est transféré
en chirurgie et bénéf icie d’une résection tumorale
complète, avec plastie mitrale. Les suites opératoires
sont simples. La pièce opératoire est analysée : tumeur
indurée, polylobée de 6x4x3,5 cm, myxoïde, avec
cellules régulières, étoilées. L'histologie conclut
à un myxome de l’oreillette gauche et le patient bénéficie
d’une simple surveillance échographique. Deux
ans plus tard, le patient est réhospitalisé pour
malaises lipothymiques positionnels, avec orthopnée
d’installation subaigüe. Une ETT de surveillance,
réalisée 6 mois auparavant, était normale. L'ETT et ETO
mettent en évidence une masse de 32x24 mm, bilobée,
implantée à proximité de l’auricule, associée à une
seconde de 17x22 mm à proximité immédiate. Dans
l’hypothèse d’une récidive précoce d’un myxome, le
patient est de nouveau opéré. L'histologie identif ie
finalement un sarcome de haut grade pléïomorphe. On
conclut à une récidive locale bifocale d’un sarcome de
haut grade, pléïomorphe type mixosarcome, classé R1,
T0 M0, pour lequel l'histologie initiale, 2 ans auparavant,
a été prise en défaut. Compte tenu du terrain, aucun
traitement complémentaire n'est proposé.
Discussion : les TPC sont rares avec une prévalence
entre 0,001 % et 0,003 %. La symptomatologie des TPC
dépend d’avantage de la localisation et de la taille, que de
la forme histologique bénigne ou maligne. Les sarcomes
primitifs du cœur sont des tumeurs au diagnostic difficile
car les critères cliniques ou échographiques habituels de
malignité sont pris en défaut dans ces formes rares. Le
diagnostic de sarcome cardiaque repose in f ine sur
l’histologie de la pièce opératoire ; les formes les plus
courantes sont l’angiosarcome (30 à 40 %), le
rhabdomyosarcome (20 à 40 %), le sarcome indifférencié
(20 à 25 %). Notre patient présentait un sarcome à
différenciation myxoïde ou myxosarcome, dont
l'histologie reste trompeuse malgré les outils de
l'immunohistochimie. Après le temps chirurgical, un
traitement adjuvant est possible dans les formes malignes
: la radiothérapie cardiothoracique, (formes non
opérables ou de résécabilité incomplète) ou/et la
chimiothérapie systémique, (rhabdomyosarcomes
multifocaux, formes métastatiques) ; mais leur bénéfice
est incertain. Le pronostic des TPC est de 1 an, après le
début des symptomes.
Conclusion : devant tout myxome atypique ou
récidivant, la possibilité d’une tumeur sarcomateuse doit
toujours être évoquée. Les sarcomes à différenciation
société française de médecine des armées
myxoïde sont de diagnostic clinique, morphologique
et histologique difficile et leur rareté s'oppose à la qualité
de leur prise en charge. L'étude histologique de la pièce
opératoire d'une TPC nécessite un avis en centre
de référence.
ECG réalisé à la 25° minute du protocole insuline –
glucose.
Une hyperkaliémie menaçante.
C. LOEILLET, S. BELLIER.
Service d’accueil des Urgences, HIA Percy, Clamart.
Un homme, âgé de 70 ans, se présente aux urgences
pour altération de l’état général évoluant depuis 10 jours.
Dans ses antécédents, on note une cardiopathie
ischémique responsable d’une insuffisance cardiaque
sévère (FEVG = 25 % en septembre 2012), la pose d’un
déf ibrillateur automatique semi-implantable en
prévention primaire (resynchronisation), un diabète
insulino-requérant compliqué d’un mal perforant
plantaire et d’une insuffisance rénale chronique modérée
(clairance de base = 55 mL/min).
À l’arrivée aux urgences, le patient est bradycarde
à 45 battements par minute et hypotendu à 87/57 mmHg.
Il se plaint de fatigue ainsi que de nausées et
de vomissements. L’examen abdominal est normal,
absence de marbrures, l’examen neurologique est sans
particularité. Sur le plan cardiovasculaire, on note
uniquement des œdèmes des membres inférieurs.
L’ECG montre une bradycardie à QRS larges, des ondes
T amples et pointues.
L’ECG de référence, retrouvé dans le dossier retrouve
un rythme sinusal régulier, 60 battements par minute,
BAV 1 (PR = 250 ms), axe droit, QRS = 100 ms. Absence
de troubles de la repolarisation. Séquelle de nécrose en
D1- aVL.
Les deux hypothèses diagnostiques sont un infarctus du
myocarde ou une hyperkaliémie.
Le bilan biologique met en évidence une hyperkaliémie
à 7,5 mmol/L ainsi qu’une insuffisance rénale aiguë
(IRA) : créatinine = 200 μmol/L, soit une clairance
MDRD à 29 mL/min Le diagnostic retenu est alors celui
d’une IRA compliquée d’hyperkaliémie menaçante.
Le patient bénéficie de l’administration de gluconate
de calcium puis de sérum glucosé et d’insuline (30UI
d’insuline dans 500 mL de sérum glucosé à 30 %
administré en 30 minutes).
journée des internes et des assistants
L’ECG retrouve une fréquence cardiaque à 55 bpm
avec diminution de la largeur des QRS.
Le patient est ensuite transféré en réanimation pour
épuration extra-rénale.
Les signes cliniques de l’hyperkaliémie sont variés et
aspécifiques : les signes neurologiques sont les plus
fréquents, avec une myopathie diffuse d’évolution
ascendante allant de la simple faiblesse des membres
inférieurs à la tétraparésie flasque aréflexique, souvent
associée à des paresthésies des extrémités et péribuccales.
Les signes ECG, par ordre d’apparition, consistent en
des ondes T amples, pointues et symétriques, des
anomalies de la conduction auriculaire (diminution puis
disparition de l’onde P), auriculo-ventriculaire (blocs
sino-auriculaires et auriculo-ventriculaires), puis intraventriculaire avec élargissement des complexes QRS,
évoluant jusqu’à la tachycardie, puis la f ibrillation
ventriculaire à l’origine d’un arrêt cardiaque.
La prise en charge de l’hyperkaliémie maligne est donc
une urgence absolue (conférence de la SFAR de 1999
prônant entre autres le recours au salbutamol…,
recommandations d’Urgences serveur de 2006 insistant
sur le caractère non systématique du recours à la dialyse et
la réévaluation nécessaire après 1 heure de traitement
médical bien conduit).
La démarche étiologique doit être systématique devant
toute hyperkaliémie : notre patient avait été hospitalisé
10 jours auparavant en service de cardiologie pour
décompensation cardiaque globale multifactorielle (nonrespect des règles hygiéno-diététiques et bradycardie
sinusale sous bétabloquants et amiodarone avec électro
entrainement ventriculaire permanent). Son traitement
de sortie associait ramipril, furosémide, substitution
potassique (6 cp par jour de DIFFU K®), spironolactone,
atorvastatine, aspirine, amiodarone et insuline glargine.
Aucune surveillance ionique n’était préconisée, en dépit
de deux traitements hyperkaliémiants (ramipril et
spironolactone) et d’une substitution potassique à forte
posologie. Cette dernière aurait dû être instaurée
prudemment chez ce sujet âgé polymédiqué à risque, et sa
kaliémie régulièrement surveillée, de manière
hebdomadaire par exemple.
369
S
F
M
A
Hyponatrémies sévères sous AINS ou IPP :
conséquences en pratique médicale courante.
C. ROCHE, A. WOLF, L. THEFENNE, J.-L. MOALIC,
F. SIMON, M. OLIVER.
Fédération des laboratoires, HIA Laveran, Marseille.
Service de médecine physique et réadaptation, HIA Laveran, Marseille.
Service des maladies infectieuses et tropicales, HIA Laveran, Marseille.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les
inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont des
médicaments largement prescrits en pratique médicale
courante. L’hyponatrémie est l’un des effets secondaires
rare de ces traitements. Elle peut cependant être à
l’origine d’un authentique syndrome de SiADH et se
compliquer de troubles neurologiques sévères.
Nous rapportons le cas de trois patients pour lesquels
ont été incriminés dans la constitution d’un SiADH
respectivement des AINS (ibuprofène et ketoprofène) ou
un IPP (rabeprazole). L’une des patientes, qui
s’automédicait à l’ibuprofène, présentait une
hyponatrémie sévère compliquée de crises convulsives.
Dans tous les cas, l’arrêt du médicament suspect, la
restriction hydrique et l’apport en sodium ont permis la
régression de la symptomatologie clinique et la correction
de l’hyponatrémie.
La description de ces tableaux cliniques permet de
rappeler les principes de surveillance de quelques
médicaments parmi les plus prescrits en pratique
médicale d’unité et pour lesquels un surdosage peut avoir
des conséquences cliniques graves.
Une cholécystite atypique.
C. SCHEIWE, N. BOURILHON, A. VITRY-STOLTZ,
J. JARRY, F. MILOU, P. MICHEL
Service de chirurgie viscérale, HIA Desgenettes.
Les cholécystites alithiasiques sont rencontrées chez
les patients ayant subi une chirurgie lourde ou chez les
polytraumatisés. Des étiologies rares peuvent parfois être
diagnostiquées parmi lesquelles les vascularites, groupe
hétérogène entrainant des atteintes multiviscérales. Nous
nous proposons de rapporter un cas de cholécystite
alithiasique révélatrice d'une péri-artérite noueuse.
Un patient, âgé de 58 ans, se présente aux urgences pour
myalgies des triceps suraux évoluant depuis deux
semaines avec altération de l'état général. L'interrogatoire
retrouve une Hypertension artérielle ancienne non
traitée. Cliniquement, on note une hyperthermie associée
à une douleur de l'hypochondre droit. Les examens
biologiques montrent un syndrome inflammatoire
chronique avec une polynucléose neutrophile, une
élévation de la CRP, une hypoalbuminémie et un tracé
inflammatoire sans pic monoclonal à l'électrophorèse des
protéines plasmatiques. Le bilan hépatique retrouve une
discrète cytolyse et une cholestase anictèrique. Une
échographie puis un Scanner abdomino-pelvien
concluent à la présence d'une cholécystite alithiasique
(parois mesurées à 6 mm) sans signe de complication. Le
diagnostic de cholécystite aiguë alithiasique est retenu
rendant nécessaire une cholecystectomie par laparotomie
avec mise en place d'un drain trans-cystique. Les suites
post-opératoires ont été émaillées d'une pneumopathie
370
interstielle hypoxémiante ayant nécessité des soins en
réanimation et d'une péricardite. Le compte rendu
anatomopathologique de la pièce opératoire retrouve un
aspect typique de péri-artérite noueuse avec des lésions
de vascularite nécrosante fibrinoïde d'âges différents
avec des atteintes transmurales. Il n'y avait pas de coinfection par le virus de l'hépatite B et pas de présence
d'auto-anticorps anti-cytoplasmique. Un traitement par
immuno-suppresseur a été initié permettant le contrôle de
la maladie au prix de nombreux changements
thérapeutiques, actuellement le patient étant
asymptomatique sous corticoïdes associés au
CELLCEPT.
La péri-artérite noueuse est une vascularite des
vaisseaux de calibre moyen. Son diagnostic repose sur
l'examen anatomopathologique d'un organe atteint. Les
différentes atteintes étant représentée par le rein, les nerfs
(atteinte à type de multinévrite), la peau. L'atteinte
abdominale (présente dans 14 % à 65 % des cas) est
majoritairement représentée par des douleurs post
prandiales avec, à l'extrême, une perforation digestive par
ischémie de la paroi. La cholécystite ne représente que
1,6 % à 2,7 % des atteintes abdominales. L'apport de
l'examen anatomopathologique permet d'éviter les
errements diagnostiques et de permettre une prise en
charge thérapeutique rapide et optimale.
Infarctus médullaire aigu : un diagnostic méconnu
au pronostic sévère : à propos d’un cas.
N. ALBERTI, A. LAMBLIN, R. BARBOT, C. INCHAUSTI,
B. GLIZE, B. JOLY, H. VANQUAETEM, J. BOCQUET.
Service de neuro-imagerie, CHU Pellegrin, Bordeaux.
Service d’anesthésie-réanimation-urgences, HIA Desgenettes, Lyon.
Service de radiologie, HIA R. Picqué, Bordeaux.
Service des urgences, CHU Pellegrin, Bordeaux.
Service de neurologie, CHU Pellegrin, Bordeaux.
Service de chirurgie orthopédique, CHU Pellegrin, Bordeaux
Service de médecine interne, HIA R. Picqué, Bordeaux.
L’infarctus médullaire est un diagnostic relativement
méconnu, qui engage à court terme le pronostic, aussi
bien vital que fonctionnel du patient. Nous vous
rapportons le cas d’un patient, âgé de 18 ans, chez qui le
déf icit s’est installé en quelques heures après un
traumatisme dorsal mineur et qui s’est révélé en grande
partie déf initif. Le diagnostic f inal a été fait sur les
données de l’IRM, montrant un aspect caractéristique de
« yeux de serpent », traduisant une atteinte du réseau
vasculaire antérieur. Le bilan étiologique, notamment
d’hémostase, est revenu négatif. Nous avons ainsi évoqué
des emboles fibrocartilagineux au sein du réseau spinal
antérieur.
Le syndrome du marteau hypothénarien.
C. CHOUFANI, B. MALGRAS, C. PIERRET, A. MLYNSKI,
S. FOSSAT, X. DE KERANGAL.
Service de chirurgie vasculaire, HIA du Val-de-Grâce, Paris.
Service de chirurgie plastique, HIA Percy, Clamart.
Introduction : le syndrome du marteau hypothénarien
(SMH) est une maladie rare responsable d’une ischémie
digitale secondaire à une lésion de l’artère ulnaire au
niveau de la main. La gravité des séquelles, notamment
société française de médecine des armées
post-emboliques, justifie une prise en charge rapide dont
les modalités sont controversées.
Résumé du cas clinique : c’est un patient, âgé de 65 ans,
magicien, admis pour une ischémie stade 2A de
Rutherford des trois derniers doigts de la main gauche.
L’examen clinique trouve un test d’Allen positif, un temps
de recoloration cutané des trois derniers doigts de la main
gauche supérieur à trois secondes. Les pouls radiaux et
ulnaires sont présents. Le traitement débute par une
héparinothérapie intra-veineuse avec une amélioration
du tableau clinique. Une échographie-doppler artérielle
puis une artériographie du membre supérieur gauche
trouvent au niveau de l’éminence hypothénar une lésion
anévrysmale de 9 x 16 mm partiellement thrombosée
avec persistance d’un discret chenal circulant. Une
résection de l’anévrysme ulnaire avec reconstruction
microchirurgicale par un greffon veineux est pratiquée
avec des suites post-opératoires simples. L’artériographie
post-opératoire retrouve une bonne perméabilité de
l’arcade palmaire et des artères digitales.
Discussion : le SMH est secondaire à des traumatismes
de la loge hypothénar entraînant des lésions de l’artère
ulnaire pouvant conduire à une sténose ou une
thrombose isolée (89 %) ou à un anévrysme (7 %). La
symptomatologie est variable allant de l’intolérance au
froid plus rarement l’ischémie des doigts avec risque
de gangrène.
Le test d’Allen manquant de spécificité apprécie la
variabilité anatomique de la suppléance artérielle
assurant la vascularisation de la main par l’artère radiale
au moyen de l’arcade palmaire. Ainsi le diagnostic est
paraclinique avec l’échographie-doppler artérielle et
l’artériographie ou l’angio-IRM dont les objectifs sont
multiples : définir la cause de l’ischémie (vasospasme,
thrombose ou anévrysme), visualiser le flux artériel,
localiser et évaluer la taille de la lésion.
Le traitement est médico-chirurgical
Le traitement médical repose sur des mesures hygiénodiététiques (arrêt du tabac, éviction de situations à risques
comme les traumatismes de la loge hypothénar jusqu’au
changement d’activité professionnelle, absence
d’exposition au froid), la correction des facteurs de risque
cardio-vasculaires, un traitement médicamenteux
par anti-agrégants plaquettaires ou anti- coagulants voire
par inhibiteurs calciques ou pentoxifylline afin de réduire
le vasospasme.
Le traitement chirurgical consiste à ligaturer ou
réséquer le segment artériel pathologique avec ou sans
reconstruction artérielle.
La supériorité du geste chirurgical n’a jamais été
démontrée de façon claire car elle repose seulement sur
les données rétrospectives de faibles effectifs. D’autre
part, le geste chirurgical est couplé à des traitements
médicaux encadrant la procédure. Toutefois, la chirurgie
permettrait, en assurant une revascularisation précoce, le
développement d’une collatéralité pour éviter l’ischémie
prolongée et réduire la douleur. Elle est nécessaire devant
une lésion vasculaire réparable présente sur l’imagerie.
journée des internes et des assistants
Utilisation de la radiofréquence splénique par
laparoscopie pour réaliser l’hémostase d’une plaie
iatrogène de la rate.
V. NGUYEN, J. JARRY, BOURILHON, A. STOLTZ,
F. MILOU, M. IMPERATO, P. MICHEL.
Service de chirurgie viscérale, HIA Desgenettes, Lyon.
Introduction : les plaies iatrogènes de la rate sont source
de complications potentiellement graves en chirurgie
digestive. Elles impactent la durée opératoire et la
durée d’hospitalisation et sont également associées à une
augmentation signif icative de la morbidité et de
la mortalité post opératoire. Plusieurs techniques
d’hémostase splénique ont été décrites, leur but
commun étant d’éviter la splénectomie d’hémostase. La
radiofréquence a été décrite comme une méthode
d’hémostase efficace dans les traumatismes de la rate sur
modèle animal. Cependant, son utilisation chez l’homme
reste rare avec seulement trois articles publiés sur ce sujet
dans la littérature médicale.
Méthode : nous relatons le cas d’une patiente, âgée de
69 ans, opérée par laparoscopie d’une protectomie pour
cancer du rectum au cours de laquelle une plaie iatrogène
de la rate a été réalisée. Cette plaie splénique était classée
grade III selon la classification de Moore et l’hémorragie
n’était pas contrôlable par les différentes techniques
d’hémostase habituelles (monopolaire, bipolaire,
compresses hémostatiques). Une radiofréquence
percutanée de la rate a été réalisée permettant d’obtenir
l’hémostase et le chirurgien a pu terminer l’intervention
sans conversion ni splénectomie.
Résultats : le temps nécessaire pour obtenir l’hémostase
était de 9 min avec une perte sanguine estimée à 100 cc ne
nécessitant par de transfusion sanguine. Le chirurgien n’a
pas eu besoin de convertir en laparotomie ou d’ajouter
d’autre trocart. Le patient est sorti à J10. Aucune
complication hémorragique n’est survenue en postopératoire immédiat ou à moyen terme. Le coût de la
sonde de radiofréquence est de 350 euros.
Conclusion : la radiofréquence est une technique sûre,
rapide et efficace pour obtenir l’hémostase des plaies
iatrogènes de la rate lorsque les techniques d’hémostase
conventionnelles échouent. Elle peut être réalisée par
voie percutanée sous contrôle cœlioscopique sans trocart
supplémentaire. L’avantage majeur de cette technique est
qu’elle permet un excellent contrôle de l’hémorragie sans
avoir besoin de contrôler les vaisseaux au niveau du hile
splénique. La radiofréquence semble être un outil
supplémentaire intéressant dans l’arsenal thérapeutique
hémostatique splénique.
Un genou œdématié.
V. VITALIS, S. BELLIER.
Service d’accueil des urgences, HIA Percy, Clamart.
Cas clinique : un militaire, âgé de 20 ans, ayant passé
quatre mois à Djibouti consulte à son retour pour un
œdème du genou gauche et des difficultés à la marche
évoluant depuis trois semaines.
On note un épisode de diarrhée infectieuse d’un mois
auparavant pour lequel la coproculture a révélé une
371
S
F
M
A
infection à shigelle traitée par antibiothérapie (le patient
ne connaissait pas le nom). Dans les deux semaines qui
ont suivi cet épisode, sont apparus une gonalgie, un
œdème du genou, des brûlures mictionnelles évoquant
une urétrite une inflammation de la verge de type balanite,
et une conjonctivite synchrone. Il a alors consulté son
médecin d’unité à Djibouti qui l’a traité par antalgiques,
AINS, glaçage et immobilisation ayant permis une
amélioration de la symptomatologie. Il n’y avait pas de
rachialgie ou fessalgie, de signes cutanés, ou de notion de
rapports sexuels à risque.
À l’examen il présente une mono arthrite du genou
gauche sans f ièvre soit une gonalgie inflammatoire
insomniante entraînant une limitation de la flexion du
genou, un choc rotulien, une douleur de la cheville gauche
et une talalgie gauche. La conjonctivite, la balanite, la
diarrhée et l’urétrite avaient disparues.
Au total : il présente un syndrome articulaire
périphérique, une talalgie et un antécédent de syndrome
extra-articulaire : balanite, diarrhée, urétrite et
conjonctivite.
Le bilan sanguin retrouve un syndrome inflammatoire :
GB : 11 120/mm3, CRP : 23 mg/L.
La radiographie du genou ne retrouve pas de signes
d’ostéite mais un épanchement intra-articulaire.
La ponction articulaire du genou faite aux urgences
retrouve un liquide inflammatoire jaune citrin avec des
GB à 4 700/mm3 (>2 000/mm3) dont 49 % de PNN, 15 %
de lymphocytes, 36 % de macrophages, une absence de
microcristaux et de germes à l’examen direct.
Le diagnostic de syndrome oculo-uréthro-synovial ou
syndrome de Fiessinger Leroy Reiter est posé.
Le patient est traité en ambulatoire par AINS
(biprofenid LP 100 mgx2/jour), IPP (inexium
20 mg/jour), antalgiques simples (paracétamol 1 g x
4/jour) et repos articulaire. Une rééducation par
kinésithérapie est envisagée dans un second temps.
Le bilan auto-immun réalisé à distance montre un HLA
B27 positif, le Facteur rhumatoïde, les Ac anti CCP, les Ac
anti ADN natif, facteurs anti nucléaires, tous négatifs.
Discussion : le syndrome de Fiessinger Leroy Reiter
est plus répandu chez les hommes jeunes de 20 à 40 ans.
Cette arthrite réactionnelle donc aseptique, appartient au
groupe des spondylarthropathies séronégatives,
survenant quelques semaines après une infection
digestive à salmonelle, shigella, Campylobacter,
yersinia ou urogénitale le plus souvent due à Chlamydia
trachomatis ou mycoplasme. Elle est caractérisée par
une triade : arthrite, urétrite et conjonctivite mais est
souvent incomplète.
L’arthrite qui touche souvent les grosses articulations
apparaît en général plusieurs semaines après le début de la
diarrhée infectieuse ou des manifestations urogénitales.
Il peut y avoir une douleur inflammatoire des tendons et
ligaments : c’est le syndrome enthésopathique. L’atteinte
oculaire se manifeste par une conjonctivite le plus
souvent voire une iridocyclite ou, plus rarement, une
uvéite. D’autres signes cliniques peuvent être retrouvés
tels qu’une fièvre, une hyperkératose palmo-plantaire
des mains, des pieds, une atteinte des ongles, une
diarrhée, inflammation de la verge (balanite), des aphtes.
372
Le premier des diagnostics différentiels à évoquer en
présence d’une f ièvre et d’un épanchement intraarticulaire est l’arthrite septique car c’est une urgence
thérapeutique et viennent ensuite l’arthrite
microcristalline et les autres spondylarthropathies.
Il existe une prédisposition génétique chez ces patients
qui sont porteurs à 75 % de l’HLA B27 qui peut servir au
diagnostic des formes incomplètes car il porterait des
motifs analogues à certains antigènes bactériens qui
pourraient faciliter une rupture de tolérance vis-à-vis du
HLAB27 à l’occasion d’une infection bactérienne et
empêcher l’élimination des bactéries.
Le bilan étiologique consiste à faire une recherche de
chlamydiae trachomatis (ECBU sur le 1er jet d’urine avec
PCR Chlamydiae, à acheminer au laboratoire dans les
meilleurs délais) et d'un des germes précédemment cités
sur une coproculture si les diarrhées sont encore présentes
ce qui est rarement le cas. Il n’existe pas de consensus
mais si le germe est mis en évidence ou fortement
suspecté cliniquement, un traitement antibiotique ciblé
est nécessaire.
Il n’existe pas de traitement curatif. Le traitement des
poussées se fait par antalgiques simples, le repos
articulaire et les anti-inflammatoires. Une rééducation
par kinésithérapie peut être nécessaire dans un second
temps ainsi qu’une infiltration par corticostéroïdes. Le
traitement de fond de la poussée chronique est la
salazopyrine.
L’évolution est marquée dans 50 % des cas par une
régression en 4-5 mois avec une bonne qualité de vie. Les
formes cliniques associées au HLA B27 sont de plus
mauvais pronostic, il y a environ 50 % de rechutes
transitoires ou prolongées, dont la forme chronique se
manifeste par une sacroiliite et une atteinte vertébrale
avec un risque d’évolution vers une spondylarthrite
ankylosante.
Prise en charge chirurgicale de l’hyperparathyroïdie
primaire du sujet jeune : quels enjeux ?
M. DUSAUD, S. BONNET, C. GARCIA, B. DE LA VILLEON,
S. ABDALLA, L. MONTAGLIANI, L. BORDIER,
V. DUVERGER.
Service de chirurgie viscérale et vasculaire, HIA Bégin, Clamart.
Service d’endocrinologie, HIA Bégin, Clamart.
Introduction : l’hyperparathyroidie primaire (HPT I)
est une affection fréquente, aujourd’hui découverte
fortuitement dans plus de 50 % des cas à l’occasion de la
mise en évidence d’une hypercalcémie biologique. Si le
diagnostic positif est aisé (calcémie élevée, taux de
parathormone (PTH) élevé, calciurie supérieure à
150 mg/24 heures), le diagnostic étiologique, capital afin
de proposer une prise en charge chirurgicale optimale,
peut être plus difficile chez le sujet jeune. L’importance
du diagnostic étiologique réside dans la différence de
prise en charge chirurgicale d’une HPT 1 sporadique sur
adénome et d’une HPT 1 génétique sur hyperplasie
(NEM 1).
Observation : une femme, âgée de 31 ans, aux
antécédents de macroprolactinome et d’hyperparathyroïdie primaire avec résection d’un adénome
hyperplasique P3 droit 5 ans auparavant, était prise en
société française de médecine des armées
charge pour une hypercalcémie modérée à 2,78 mmol/L
(2,15-2,55) associée à une PTHi inadaptée à 76 ng/L (1565). L’existence d’une récidive d’HPT 1 opérée (adénome
hyperplasique) et d’une tumeur de l’anté-hypohyse
(macroprolactinome) permettait le diagnostic de NEM 1
après mise en évidence d’une mutation constitutionnelle
hétéroygote du gène de la ménine (c.1351-1G->C). Sur le
plan morphologique, l’échographie cervicale et la
scintigraphie au Sesta-MIBI objectivaient l’existence
d’un adénome P4 droit. La persistance d’une
hypercalcémie chronique associée à une ostéopénie (avec
un score à -1,3 déviation standard au niveau du col
fémoral) posaient l’indication, chez cette jeune patiente
présentant une NEM 1, d’une parathyroïdectomie des
7/8 es. Il était donc réalisé une parathyroïdectomie P4
droite et P3 gauche et une réduction parathyroïdienne ne
laissant que le volume d’une glande normale au niveau de
la parathyroïde P4 gauche. L’examen anatomopathologique confirmait le caractère hyperplasique des
trois glandes. La calcémie post-opératoire était
normalisée de façon durable entre 2,15 et 2,25 mmol/L
sans hypocalcémie.
Conclusion : les auteurs insistent sur la nécessité d’un
bilan étiologique précis de toute HPT 1 du sujet jeune afin
de ne pas méconnaître une hyperplasie parathyroïdienne
des quatre glandes dans le cadre d’une affection génétique.
Le non-diagnostic d’une hyperplasie parathyroïdienne
lors de la prise en charge chirurgicale initiale peut être à
l’origine d’une hypercalcémie chronique persistante
pourvoyeuse de complications systémiques, imposant
une réintervention chirurgicale.
Abcès multiples à S. anginosus d’origine dentaire
chez un diabétique.
M. GOMINET, J. FATIHI, M. SIDIBE, P. RNAUTOU, M. BEN
M’RAD, C. FICKO, S. LARRECHE, G. LEYRAL,
S. CREMADES.
Service de médecine interne-oncologie, HIA Bégin, Saint-Mandé.
Service de maladies infectieuses et tropicales, HIA Bégin, Saint-Mandé.
Service de biologie, HIA Bégin, Saint-Mandé.
Introduction : Streptococcus anginosus est un germe
commensal des cavités buccales, aéro-digestives
supérieures, intestinales et uro-génitales de l’espèce
humaine. Il peut, à l’occasion d’une effraction de ces
muqueuses, donner lieu à des infections caractérisées par
une propension à constituer des abcès et un
polymicrobisme.
Patients et méthodes : nous rapportons l’observation
d’un patient présentant de multiples abcès hépatiques,
rénaux et thoraciques à S. anginosus d’origine dentaire.
Observation : un homme, âgé de 43 ans, aux antécédents
de diabète de type 2, éthylisme chronique et HTA,
consultait pour une tuméfaction sous-mamelonnaire
droite avec altération de l’état général. L’examen clinique
retrouvait une tuméfaction inflammatoire douloureuse
occupant la région sous mamelonnaire droite mesurant
15 cm de grand axe. Hormis un mauvais état
bucco-dentaire à l’examen endobuccal, le reste de
l’examen était sans particularités. Le bilan biologique
retrouvait un syndrome inflammatoire avec CRP
à 125 mg/l, une hyperleucocytose à 12 754 éléments/mm3
journée des internes et des assistants
à prédominance neutrophile, une anémie inflammatoire
et une thrombocytose réactionnelle. Les scanner et IRM
thoraciques montraient une masse tissulaire kystique
multi-cloisonnée de la paroi thoracique droite envahissant
l’espace cardio-phrénique droit et refoulant la capsule
hépatique compatible avec un abcès. La ponction-biopsie
de la paroi cutanée et de la coque de l’abcès objectivait
une réaction inflammatoire, non évocatrice de malignité.
La mise à plat chirurgicale de l’abcès était réalisée en
urgence et les cultures bactériologiques avaient identifié
un Streptococcus anginosus multi-sensible du groupe
milleri. Les hémocultures étaient restées négatives. La
recherche d’une porte d’entrée, révélait au scanner
sinusien une sinusite maxillaire droite en rapport avec
plusieurs granulomes péri-apicaux dentaires, Le scanner
abdomino-pelvien retrouvait deux collections sous
capsulaires hépatiques hypodenses avec une coque
périphérique rehaussée et une lésion nodulaire tissulaire
dans chaque rein. L’IRM encéphalique ne trouvait aucun
abcès cérébral. Hormis le diabète déséquilibré
(HbA1c = 9 %), il n’y avait pas d’argument en faveur
d’une autre cause d’immunodépression. Le drainage
chirurgical, l’antibiothérapie par Amoxicilline-acide
clavulanique 12 g/j pendant 8 semaines au total, et
l’avulsion des dents ont permis une amélioration clinicobiologique rapide et la disparition de l’ensemble des
lésions sur le scanner de contrôle à 6 mois.
Discussion : les germes commensaux de la sphère ORL
doivent être considérés comme pathogènes lorsqu’ils
sont isolés dans le sang ou les collections abcédées. Les
suppurations graves sont des complications fréquentes
des infections à S. anginosus (abcès hépatiques,
cérébraux, pleuropulmonaires). Le sexe masculin, les
traumatismes et maladies des muqueuses hébergeant
habituellement S. anginosus, l’éthylisme et
l’immunodépression sont des facteurs de risque majeurs.
Les bactériémies à S. anginosus peuvent s’inscrire dans
une pathologie cliniquement évidente telle une angine, ou
faire suite à un geste invasif comme est le cas de notre
patient qui avait eu des soins dentaires quelques semaines
auparavant.
Conclusion : l’identification d’un Streptococcus du
groupe milleri dans le sang ou dans un abcès doit faire
rechercher d’autres localisations abcédées, ainsi qu’une
porte d’entrée muqueuse, notamment ORL et gastrointestinale. Le traitement étiologique en cas de porte
d’entrée dentaire permet la prévention des rechutes.
Prévalence des troubles de la conduction
intraventriculaire dans une large population de
personnel navigant.
S. BISCONTE, A. NICAISE, D. DUBOURDIEU, A.-P.
HORNEZ, S. COSTE, J.-F. OLIVIEZ, O. MANEN,
J. DEROCHE, V. MARTEL, E. PERRIER.
Service de cardiologie et de médecine aéronautique - HIA Percy, Clamart.
Interne des HA, HIA du Val-de-Grâce, Paris.
Centre principal d’expertise médicale du personnel navigant, HIA Percy, Clamart.
Introduction : les troubles de la conduction
intraventriculaires (TCIV) sont des anomalies
electrocardiographiques fréquemment retrouvées au
cours des visites systématiques annuelles en unité. Leurs
373
S
F
M
A
découvertes peuvent avoir des conséquences sur
l’aptitude des militaires (article 157 de l’IM 2100 relative
à la détermination de l'aptitude médicale à servir).
L’Américan Heart Association a publié de nouvelles
recommandations d’interprétation de l’ECG en 2009.
Le but de l’étude est de définir la prévalence des TCIV
dans une population de personnels navigants en se
référant à ces nouvelles recommandations.
Méthode : les personnels navigants civils et militaires
sont périodiquement examinés dans le cadre de leur visite
d’aptitude au vol au Centre principal d’expertise du
personnel navigant avec réalisation systématique d’un
ECG de repos douze dérivations.
Tous les ECG réalisés entre le 1/1/1996 et le 30/9/2010
ont été interprétés par un médecin et stockés dans une
base de données. Ils ont été analysés selon les nouveaux
critères diagnostiques des TCIV par le logiciel
TraceMaster ECG. Ces ECG ont été réinterprétés
par deux médecins et corrélés à un nombre égal
d’ECG considérés normaux afin de valider l’analyse
automatisée.
Résultats : 222 867 ECG ont été enregistrés répartis sur
69 186 sujets (72 % d’hommes, âge moyen (am) de
31,3 ans ± 10,7 ans répartis entre 14 et 85 ans). L’analyse
retrouve 792 bloc de branche droit incomplets [1,14 %,
am :32,9 ans±10,9, 95,5 % d’hommes (1,52 %), 4,67 % de
femmes (0,19 %)] ; 203 blocs de branche complets
[0,29 %, am 41,1 ans±14,7, 90,09 % d’hommes (0,38 %),
5,91 % de femmes (0,06 %)] ; 760 hémiblocs antérieurs
gauches [1,1 %, am : 40.4 ans±13.5, 88,03 % d’hommes
(1.35 %), 11,97 % de femmes (0,47 %)] ; 88 hémoblocs
postérieurs gauches [0,13 %, am=31,4 ans±10,78, 41 %
d’hommes(0,14 %), 21,59 % de femmes(0,1 %)] ;
56 blocs de branche gauche complets [0,08 % ,
am=50 ans±11,7, 75 % d’hommes (0,08 %), 25 % de
femmes (0,07 %).
Conclusion : il s’agit d’une première étude, sur une
large population, de prévalence des TCIV utilisant les
nouveaux standards d’interprétation. Les TCIV restent
un problème fréquent et important dans la population des
personnels navigants car ils peuvent être liés à des
cardiopathies sous jacentes diverses pouvant impacter la
sécurité des vols et la sécurité de la mission.
Imagerie d’une cardiomyopathie restrictive :
l’amylose cardiaque.
F. DESMOTS, P.-L. MASSOURE, N. COUPPEY, M. SOULIER,
B. MARTIN, C. GABAUDAN, Y. GEFFROY.
Services d’imagerie, de cardiologie, d’anatomopathologie, HIA Laveran,
Marseille.
L’amylose cardiaque est une maladie infiltrative rare
caractérisée par des dépôts extra-cellulaires de substance
amyloïde, prédominant au niveau sous-endocardique.
Son pronostic est sombre avec une médiane de survie de
11 mois. Bien que la biopsie endomyocardique soit le
gold standard pour le diagnostic, elle reste invasive.
L’échocardiographie transthoracique est un excellent
examen de dépistage. L’IRM cardiaque est un examen
complémentaire d’une spécificité satisfaisante pour son
diagnostic. Sa sémiologie en IRM est caractéristique :
374
– Hypertrophie myocardique gauche concentrique
touchant notamment le septum interventriculaire, l’apex
et le septum interatrial ;
– Épanchement péricardique et/ou épanchement
pleural bilatéral associé ;
– Fonction systolique conservée ;
– Hyposignal T2 FAT SAT myocardique ;
– Rehaussement tardif sous-endocardique diffus ;
– Diff iculté de choisir un temps d’inversion (Ti)
optimal pour annuler le signal du myocarde sain.
Peut-on couvrir le tronc cœliaque pour traiter un
faux-anévrisme de l’aorte abdominale ?
S. ABDALLA, C. PIERRET, C. CHOUFANI, A. MLYNSKI,
B. BA, X. DE KERANGAL.
Service de chirurgie viscérale et vasculaire, HIA du Val-de-Grâce, Paris.
Service de Radiologie, HIA du Val-de-Grâce, Paris.
Introduction : nous rapportons le cas d’un patient
présentant un faux-anévrisme de l’aorte cœliaque
secondaire à la perforation d’un ulcère pénétrant
athéromateux traité de manière endo-vasculaire par
embolisation du bubon anévrismal et par la mise en place
d’une endoprothèse couverte recouvrant le tronc
cœliaque.
Cas clinique : un homme, âgé de 69 ans, asymptomatique, a présenté un anévrisme de 25 x 25 mm de
l’aorte abdominale en regard du tronc cœliaque, de
découverte fortuite sur un angioscanner. Les
caractéristiques fonctionnelles, topographiques ainsi que
l’organisation du territoire vasculaire cœliaque,
mésentérique supérieur et inférieur ont pu être précisés
par une artériographie diagnostique sélective couplée à
l’angioscanner. En effet, il était difficile de définir si cette
lésion se trouvait sur l’aorte abdominale ou sur l’ostium
du tronc cœliaque. Le patient a été traité avec succès par
voie endovasculaire avec embolisation du fauxanévrisme puis mise en place de deux endoprothèses
couvertes occluant le tronc cœliaque. Il n’a présenté
aucune ischémie digestive ou hépato-splénopancréatique post-opératoire.
Discussion : les ulcères perforants athéromateux
restent une complication rare des lésions athéromateuses
aortiques. Le traitement endovasculaire par mise en place
d’une endoprothèse couverte avec embolisation du fauxanévrisme permet de les prendre en charge de manière
efficace et peu invasive sans engendrer de d’ischémie du
haut appareil digestif. Pour cela, une étude préopératoire
de la vascularisation cœliaque, mésentérique supérieure
et inférieure est nécessaire.
Traitement chirurgical d'un gastrinome duodénal.
N. BOURILHON, A. STOLTZ, V. NGUYEN, C. SHEIWE,
F. MILOU, M. IMPERATO, P. MICHEL.
Service de chirurgie viscéral, HIA Desgenettes, Lyon.
Introduction : le gastrinome est une tumeur endocrine
maligne, habituellement de situation duodénopancréatique. Il peut se manifester par le syndrome de
Zollinger Ellison qui est rare, plus ou moins complet et
typique, associant une maladie ulcéreuse duodénale, des
diarrhées chroniques plus ou moins une œsophagite
société française de médecine des armées
peptique due à une hypersécrétion de gastrine. Il peut
s'intégrer dans une néoplasie endocrinienne multiple
(NEM) de type 1 dans 25 % des cas.
Observation : nous rapportons le cas d'une patiente,
âgée de 62 ans qui présentait un gastrinome du premier
duodénum mis en évidence lors du bilan d'un syndrome
de Zollinger Ellison. La patiente avait présenté en
février 2011, un épisode d'hémorragie digestive haute,
massive, sur une ulcération duodénale. En juin 2011, elle
avait présenté un tableau de péritonite sur une perforation
digestive au niveau de l'angle duodéno-jéjunal. Une
résection-anastomose de l'angle duodéno-jéjunal avait
été réalisée. Le bilan retrouvait une hypergastrinémie et
une élévation du débit acide basal et sous sécrétine.
L'Octréoscan et l'écho-endoscopie retrouvaient une
tumeur sous-muqueuse du premier duodénum juste en
aval du pylore de 1 cm. Il n'y avait pas d'élément en faveur
d'une NEM 1. On réalisait donc une antrectomie par
laparotomie avec curage du pédicule hépatique et
cœliaque. Les suites étaient marquées par une intolérance
alimentaire avec vomissements liée à une sténose
œsophagienne. L'examen anatomo-pathologique
retrouvait une tumeur neuro-endocrine de grade 2
(2 mitoses pour 10 champs et un Ki67 à 8 %) de 1 par
1,1 cm, en marges saines, mais avec la présence d'un
ganglion métastatique au niveau cœliaque, classé pT2N1.
On ne retrouvait pas d'évolution métastatique.
Discussion : le traitement de référence du gastrinome
duodénal sporadique est l'antrectomie avec curage
ganglionnaire. Le premier temps chirurgical est
l'exploration de la cavité abdominale avec le classique
triangle de Passaro et Stabile (tête du pancréas, jante
duodénale et région immédiatement rétroduodénopancréatique, pédicule hépatique depuis le bord
supérieur de D1 jusqu'au hile du foie) où 80 % des
gastrinomes se situent. Elle comprend un décollement
rétro-duodénopancréatique permettant l'examen
minutieux de la glande pancréatique. On réalise une
échographie pancréatique et duodénale, une
transillumination duodénale puis une duodénotomie,
large, du génu superus au genu inferius pour mettre en
évidence les lésions situées contre la jante pancréatique.
Le curage ganglionnaire comprend le pédicule hépatique
et la région rétro-pancréatique avec la région cœliaque.
Celui-ci permet de trouver dans 50 à 67 % des cas
des métastases ganglionnaires. Un curage complet
permet donc de réséquer les métastases ganglionnaires
ainsi que des lésions occultes permettant d'augmenter les
taux de guérison.
Conclusion : notre cas clinique présente un intérêt car le
syndrome de zollinger Ellison a été très complet dans ce
cas avec notamment une sténose œsophagienne sur
œsophagite peptique nécessitant des dilatations
endoscopiques répétées (complication rare). De plus ce
syndrome est de diagnostic difficile, notamment pour
localiser la tumeur primitive (non retrouvée chez notre
patiente lors de la première intervention malgré la
duodénotomie). Enfin, il est important d'insister sur la
nécessité du curage ganglionnaire qui est indispensable
pour que le traitement chirurgical soit curateur.
journée des internes et des assistants
Kyste hydatique géant du foie chez un militaire
français.
A. LAMY, V. HAJEK, C. VILLA, M. CHOSEROT, C. DE
SERRE DE SAINT ROMAN, P. DAVID, E. CHATELAIN,
P. SOCKEEL.
Service de chirurgie viscérale, HIA Legouest, Metz.
CMA Verdun, antenne d’Étain, Meuse.
Introduction : l’hydatidose est due au développement
chez l’homme de la forme larvaire du tænia du chien,
Ecchinococcus granulosus ; il s’agit d’une impasse
parasitaire. Ce parasite est retrouvé dans les pays
d’élevage en voie de développement, mais plusieurs cas
sont présents en pays occidentaux expliqués par la
migration de la population. Les localisations
préférentielles du parasite sont le foie et les poumons.
Nous rapportons le cas d’un militaire présentant un
volumineux kyste hydatique du foie, probablement
contaminé lors d’un séjour en zone de forte endémie, le
Liban, dans les années 90.
Cas clinique : il s’agit d’un homme, âgé de 47 ans,
ancien militaire, pris en charge à l’HIA Legouest à Metz
durant la période de juin à juillet 2012 dans le service de
chirurgie viscérale. Une échographie abdominale
réalisée pour pesanteurs digestives retrouve un kyste du
foie droit. Il s’agit d’un kyste polylobé de 25 cm de grand
axe dont les caractéristiques évoquent un kyste hydatique,
type III classif ication de Gharbi. La réunion de
concertation pluridisciplinaire conclut à une prise en
charge chirurgicale encadrée par un traitement
antiparasitaire, albendazole pré et post-opératoire. Une
périkystectomie totale avec périkystorésection est
réalisée par laparotomie sous costale droite. Une vidange
du kyste est associée au geste, avec réinjection de solution
scolicide, sérum salé hypertonique à 20 %.
Discussion : la périkystectomie, procédure radicale,
répond aux objectifs de traitement du kyste hydatique :
éliminer le parasite, traiter les complications
kystobiliaires dans le même temps opératoire et prévenir
le risque de récidive. La chimiothérapie antiparasitaire
encadrant ce geste, réduirait la taille des kystes et
empêcherait la dissémination du parasite. La chirurgie
reste le traitement de référence du kyste hydatique du foie.
Mais, il n’existe pas de consensus entre les procédures
radicales, périkystectomie ou hépatectomie, et les
procédures dites conservatrices comme la résection du
dôme saillant. De plus, les traitements percutanés, avec la
ponction-aspiration-injection de produit scolicide et
réaspiration, et la ponction-aspiration drainage,
alternatives à la chirurgie, montrent des résultats
satisfaisants en termes de morbimortalité. Aussi, la
littérature est pauvre concernant la prise en charge
spécifique du kyste hydatique géant du foie.
Conclusion : la prise en charge du kyste hydatique,
chirurgicale ou percutanée, non consensuelle, doit faire
l’objet d’une concertation pluridisciplinaire et doit être
adaptée au plateau technique disponible. Par ailleurs, il
nous semble important de sensibiliser la population
médicale en France à cette pathologie, notamment chez
les personnes à risque comme nos militaires. La
prévention, primordiale, passe par la formation de nos
médecins et l’éducation de nos soldats.
375
S
F
M
A
« Délit de faciès »/« avoir du nez ».
N. MELLATI, L. RAYNAUD, R. PARIS, H. FETISSOF,
D. PLANCADE.
Service de réanimation, HIA Legouest, Metz.
Un patient, âgé de 50 ans, éthylo-tagagique connu, est
pris en charge en réanimation pour hématémèse.
L’examen clinique retrouve un faciès « particulier ».
(fig. 1, 2).
La physiopathologie est mal connue et impliquerait une
anomalie de la vascularisation faciale avec des vaisseaux
dilatés et une augmentation de la perméabilité des
capillaires aboutissant à la formation d’un œdème
permanent du derme.
Le diagnostic de la maladie de Rendu Osler, ou
télangiectasie hémorragique héréditaire, repose sur
l’association de signes cliniques tels que : epistaxis
spontanée et récidivante, télangiectasies sur des zones
caractéristiques (lèvres, cavité buccale, nez, doigts),
antécédents familiaux, ou des atteintes viscérales liées à
des malformations artério-veineuses.
Ainsi, et de la même manière que pour la rosacée, les
anomalies vasculaires de la maladie de Rendu-Osler
pourraient aboutir à la formation d’un rhinophyma.
Fièvre prolongée révélatrice d’une maladie de Still :
apport de l’imagerie par TEP-FDG.
J. FATIHI, M. GOMINE, M. SIDIBE, P. ARNAUTOU,
D. METIVIER, M. BEN M'RAD, G. LEYRAL, E. GONTIER,
S. CREMADES.
Service de médecine interne et oncologie, HIA Bégin, Saint -Mandé.
Service de médecine nucléaire, HIA du Val-de-Grâce, Paris.
Figure 1.
Figure 2.
La fibroscopie gastrique ne retrouve pas de stigmate de
cirrhose, mais de multiples télangiectasies millimétriques
prédominant au niveau de la grosse tubérosité, évocatrice
d’une maladie de Rendu-Osler.
Le diagnostic de rhinophyma est clinique. Malgré
« l’image populaire » sa principale étiologie est la rosacée,
sans rapport avec une consommation excessive d’alcool.
Il existe plusieurs formes de rosacée, toutes
caractérisées par une érythrose faciale. Celle-ci est
associée soit à des papulo-pustules, soit à des
télangiectasies. Le rhinophyma est plus tardif, se
développant sur un fond vasculaire et des antécédents de
papulopustules. On observe un épaississement du
revêtement cutané du nez, augmenté de volume et
érythémateux, réalisant l’aspect classique de trogne.
376
Introduction : la TEP-FDG, examen essentiellement
indiqué en oncologie, trouve de plus en plus sa place dans
l’exploration des maladies inflammatoires. Sa capacité à
détecter les lésions néoplasiques, les infections localisées
mais aussi les processus inflammatoires en fait un
examen séduisant pour le diagnostic d’une f ièvre
prolongée.
Patients et méthodes : nous décrivons des
hyperf ixations au TEP-FDG au cours d’une f ièvre
prolongée révélatrice d’une maladie de Still de
l’adulte (MSA).
Observation : un homme, âgé de 52 ans, sans
antécédents médicaux particuliers, était hospitalisé pour
une altération fébrile de l’état général évoluant depuis six
semaines. Les pics thermiques étaient à prédominance
vespérale et s’accompagnaient de sueurs nocturnes et
odynophagie sans pharyngite clinique. Hormis une
douleur à la palpation du poignet droit, l’examen clinique
était non contributif. Le bilan biologique révélait un
syndrome inflammatoire avec une CRP = 91 mg/l, une
hyperleucocytose à 14 100 à prédominance neutrophile
(88 %) et une hyperférritinémie à 1 800 μg/l avec une
fraction glycosylée à 28 %. Les recherches étiologiques
étaient négatives pour une origine infectieuse, autoimmune ou néoplasique. L’IRM de l’avant-bras droit
notait un aspect de ténosynovite des extenseurs communs
des doigts compatible avec une atteinte rhumatismale
inflammatoire. En l’absence de diagnostic évident à cette
fièvre, une imagerie métabolique par TEP-FDG était
réalisée et objectivait des foyers hypermétaboliques
correspondant à des adénopathies médiastinales au
contact de la crosse aortique (SUV max = 4,1) et de
l’espace inframédiastinal (SUV max = 3,8), un foyer
hypermétabolique cervical au niveau de la région thyrohyoidienne (SUV max = 4,5), une hyperf ixation
ostéo-médullaire diffuse et un hypermétabolisme
splénique homogène diffus. L’hypermétabolisme
cervical correspondait à l’IRM à une inf iltration du
muscle thyro-hyoidien droit associé à un œdème de la
société française de médecine des armées
loge hyo-thyro-épiglottique. La corticothérapie à
1 mg/Kg/jr avec dégression progressive a permis la
normalisation clinique et biologique rapide.
Discussion : la TEP-FDG était réalisée après une
démarche de première ligne infructueuse. Le diagnostic
de MSA était f inalement retenu sur les critères de
Yamaguchi (f ièvre, leucocytose, odynophagie,
adénopathies) en l’absence d’élément en faveur d’une
étiologie infectieuse, immunologique ou hématologique
et la réponse au traitement corticoïde a été favorable.
L’hyperfixation cervicale rendait compte du tropisme
pharyngé de la MSA. Les hyperf ixations ostéomédullaire et splénique sont expliquées par l’hyperplasie
et l’hypermétabolisme glucidique des cellules du
système réticuloendothélial retrouvé dans la MSA.
Conclusion : malgré son manque de spécificité, la TEPFDG a tendance à trouver une place de choix dans
l’organigramme décisionnel d’une fièvre prolongée
inexpliquée. Elle ne peut cependant pas se substituer à
une démarche clinicobiologique initiale rigoureuse
permettant de guider la stratégie diagnostic.
Tuméfaction de la cuisse révélant un angio-Behçet.
J. FATIHI, M. SIDIBE, M. GOMINET, P. ARNAUTOU,
G. LEYRAL, S. CREMADES.
Service de médecine B, Hôpital militaire d’instruction Mohamed V, Rabat, Maroc.
Service de médecine interne, CHNU Cotonou, Bénin.
Service de médecine interne, oncologie, HIA Bégin, Saint Mandé.
Introduction : la maladie de Behçet est une vascularite
multisytémique d’étiologie inconnue. Les atteintes
vasculaires (angio-Behçet) peuvent toucher tous les
vaisseaux, l’atteinte artérielle est dominée par les
anévrismes. Nous rapportons l’observation d’une
maladie de Behçet révélée par un anévrisme fémoral
ayant bénéficié d’un traitement médicochirurgical.
Observation : un jeune militaire, âgé de 23 ans, sans
antécédents particuliers hormis deux épisodes récents
d’aphtose buccale, était hospitalisé pour une tuméfaction
douloureuse de la cuisse droite d’installation progressive
depuis trois semaines sans facteur déclenchant. L’examen
clinique notait une tuméfaction de la cuisse droite
S
F
M
A
Figure 1. Foyer hypermétabolique au TEP-FDG de la région thyro-hyoidienne.
Figure 2. Hypermétabolisme ostéomédullaire diffus.
journée des internes et des assistants
Figure 1. Anévrisme partiellement thrombosé de l’artère fémorale superficielle
droite.
377
sensible, pulsatile et soufflante à l’auscultation avec une
adénopathie inguinale homolatérale. Le bilan biologique
objectivait un syndrome inflammatoire (CRP = 40 mg/),
une hyperleucocytose à PNN sans autre anomalie par
ailleurs. L’angioscanner corps entier retrouvait anévrisme
partiellement thrombosé de l’artère fémorale
superficielle droite. Le diagnostic de maladie de Behçet
était retenu devant l’aphtose buccale, le syndrome
inflammatoire biologique, la positivité du test pathergique
et l’atteinte vasculaire. Le traitement a comporté,
48 heures avant la chirurgie, une corticothérapie en bolus
intraveineux relayée par de la prednisone orale associée
à de la colchicine, aux anticoagulants à dose curative et à
des injections mensuelles de cyclophosphamide. Les
constatations per opératoires retrouvaient macroscopiquement un aspect d’aphte artériel.
Discussion : les lésions artérielles de la maladie de
Behçet peuvent toucher tous les territoires et sont
volontiers pluri focales. La prédominance masculine y est
nette (80 %). Elles peuvent être l’occasion du diagnostic
ou inaugurer la MB, elles peuvent aussi engager le
pronostic vital justifiant une prise en charge thérapeutique
rapide et agressive. Les formes anévrismales relèvent
d’une chirurgie vasculaire urgente encadrée par un
traitement médical perioperatoire associant corticoïdes,
immunosuppresseurs et anticoagulants.
Conclusion : l’atteinte artérielle au cours de la maladie
de Behçet est rare. De par sa gravité, il faut savoir y penser
chez le jeune dans un contexte évocateur.
Prise en charge de la douleur par les secouristes de
la Brigade des sapeur-pompiers de Paris :
évaluation et choix d’une échelle.
M. BOURSIER, F. BRICHE, M.-P. PETIT, B. AUGUSTE,
D. JOST, V. LANOË, C. VERRET, L. DOMANSKI.
Brigade des sapeur-pompiers de Paris.
Introduction : la douleur est présente dans la plupart des
situations d'urgences. Toute douleur doit être soulagée et
ce pour des raisons éthiques mais aussi médicales. Depuis
une vingtaine d'années, la douleur entre dans les priorités
de prise en charge des patients dans les situations
d'urgences préhospitalières. Mais seules les équipes
médicalisées bénéf icient d'étude de pratique et de
protocoles. Peu d’études ont été réalisées sur la pratique
des secouristes. L’objectif de cette étude était d’évaluer la
prise en charge de la douleur par les secouristes de la
Brigade de sapeur-pompiers de Paris (BSPP) et de
déterminer l’échelle d’évaluation de la douleur la plus
adaptée à leur pratique.
Matériels et méthodes : cette étude prospective
multicentrique a étudié les résultats de quatre
questionnaires renseignés par les patients, les sapeurspompiers de neuf centres de secours et les infirmiers de
quatre services d’urgences. Les patients majeurs et
victimes de traumatismes de membres étaient inclus.
Les sapeurs-pompiers étaient formés à l’utilisation de
l’échelle verbale simple (EVS), l’échelle numérique
(EN) et l’échelle visuelle analogique (EVA) et devaient
les répéter au cours des interventions. Les patients
évaluaient rétrospectivement avec l’EN leur douleur
initiale et à l’ar rivée aux urgences et l’effet des
378
différents éléments de leur prise en charge. Dans le
service d’urgence de destination des patients, les
inf irmiers étaient interrogés sur leur utilisation de
l’évaluation réalisée par les sapeurs-pompiers et
donnaient l’évaluation de la douleur des patients et le
diagnostic retenu.
Résultats : 92 patients âgés, en moyenne, de 45 ans
[22,7-65,3] et atteints de fractures (21 %),
entorses/luxations (28,1 %) et plaies/contusions (25 %)
ont été inclus. L’intensité moyenne de leur douleur sur 10
était 6,2 [4,3-8,1] lors du traumatisme et aux urgences.
Les patients étaient rassurés par les sapeurs-pompiers. Ils
ont été soulagés par l’immobilisation et l’application de
froid, qui ne semblent pas avoir été réalisées pour 43,3 %
et 71 % des patients. L’EN et l’EVA ont été réalisées dans
96,6 % et 90,9 % des cas. Elles étaient concordantes
(77,6 % ; p<0,05). Les sapeurs-pompiers pensaient l’EN
et l’EVA utilisables (72,5 % et 75 % des SP). Pour des
raisons de simplicité et de sensibilité, 47,6 % préféraient
l’EN et 43,5 % l’EVA 59,6 % des infirmiers n’utilisaient
pas ou peu l’évaluation des SP.
Conclusions : la douleur des patients diminuait au cours
de la prise en charge par les SP et était soulagée par leurs
soins. Les patients étaient satisfaits. La mise en œuvre des
moyens antalgiques devrait être perfectionnée. Cette
étude déf init l’EN comme échelle de choix pour la
pratique des sapeurs-pompiers.
Hypoglycémie du sujet jeune : observation et
démarche diagnostique.
C. FALL, A. LE ROY, C. GARCIA, S. BONNET, A. CAMBON,
L. BORDIER, O. DUPUY, H. MAYAUDON.
Service d’endocrinologie, HIA Bégin, Saint-Mandé.
Service de chirurgie viscérale, HIA Bégin, Saint-Mandé.
Introduction : la conduite diagnostique des
hypoglycémies doit être systématique, depuis leur
caractérisation jusqu’à leur enquête étiologique.
Observation : Une patiente, âgée de 29 ans présente des
malaises d’allure hypoglycémique améliorés après la
prise d’aliments sucrés. Elle signale une prise de 7 kg en
6 mois. Après vérification de sa cortisolémie, l’épreuve
de jeûne confirme un hyperinsulinisme endogène avec
hypoglycémie dès la 14e heure à 2,2 mmol/L, insulinémie
à 26,2 mUI/L et peptide C à 7,06 μg/L. Le scanner du
pancréas montre une lésion du crochet de 2 cm et une
lésion de la queue de 3 cm. L'écho-endoscopie révèle
quatre autres lésions et le 68Ga-TEP-TDM-DOTATOC
(DOTA(0)-Phe(1)-Tyr(3)-octréotide) objective
nettement cinq foyers pancréatiques, ce qui conduit à une
spléno-pancréatectomie caudale avec retrait ciblé des
lésions fixantes. L’histologie confirmera leur caractère
endocrine bien différencié. Après 3 mois sans symptôme,
une récidive des hypoglycémies amène à une nouvelle
épreuve de jeûne conf irmant la persistance de
l’hyperinsulinisme. Le 68Ga-TEP-TDM-DOTATOC
note la persistance d’une lésion pancréatique et guide la
réalisation d’une électroporation irréversible. Un
antécédent de microprolactinome oriente le diagnostic de
néoplasie endocrinienne multiple de type 1 (NEM1), qui
sera confirmé par le séquençage du gène de la ménine.
société française de médecine des armées
Discussion : une hypoglycémie vraie doit toujours
conduire à une démarche étiologique rigoureuse
comprenant un interrogatoire où seront précisés
notamment les horaires des signes cliniques et l’existence
d’une prise de poids. L’insuffisance surrénalienne est à
rechercher en priorité car nécessite un traitement en
urgence. Les causes médicamenteuses sont parfois
difficiles à identifier. L’épreuve de jeûne reste souvent
incontournable. Cependant, si l’hypoglycémie survient
dans 80 % des cas dans les 24 premières heures en
présence d’un insulinome, l’épreuve doit être poursuivie
trois jours en l’absence d’hypoglycémie, afin de ne pas
méconnaître une tumeur pauci-sécrétante, et éviter de
conclure à tord à des hypoglycémies fonctionnelles, qui
restent un diagnostic d’élimination.
Efficacité spectaculaire de l’association chirurgie –
radiothérapie – chimiothérapie par témozolomide
sur un prolactinome malin chez un militaire âgé
de 44 ans.
C. GARCIA, L. BORDIER, O. BAUDUCEAU, O. DUPUY,
H. MAYAUDON.
Service d’endocrinologie, HIA Bégin, Saint-Mandé.
Service de radiothérapie, HIA du Val-de-Grâce, Paris.
Introduction : les prolactinomes malins sont
exceptionnels, et leur traitement n’est pas consensuel.
Nous rapportons l’observation d’un patient traité par
chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie par
témozolomide avec une excellente réponse.
Observation : un lieutenant d’un régiment d’artillerie,
âgé de 44 ans, présente une diplopie dans le regard
vertical. L’IRM cérébrale met en évidence un macroadénome de 40 mm de grand axe, invasif aux deux sinus
caverneux. La prolactinémie est dosée à 3 972 ng/ml
conduisant au diagnostic de macroprolactinome.
L’utilisation de la cabergoline à la dose de 1 mg/semaine
permet initialement une chute de la prolactinémie à
738 ng/ml en 6 mois, avec diminution concomitante de la
taille de la tumeur en IRM. Une exceptionnelle résistance
secondaire est cependant observée neuf mois plus tard
avec croissance tumorale malgré l’augmentation de la
cabergoline à 3 mg/semaine, et apparition d’un syndrome
caverneux majeur, avec paralysie du III et du VI bilatérale
et ptosis bilatéral. La prolactinémie atteint 2 696 ng/ml.
Un debulking chirurgical est effectué par voie transsphénoïdale. L’histologie révèle un immunomarquage
pour la prolactine (90 %) et la GH (10 %), avec index
mitotique élevé (20 mitoses/10 champs, Ki67 à 30 %). Le
diagnostic de prolactinome malin est donc retenu, malgré
l’absence de métastase objectivée en TEP-TDM et à
l’IRM pan-médullaire. Une radiothérapie hypophysaire
(60 Gy) est réalisée, sous couvert d’une chimiothérapie
par témozolomide à dose radiosensibilisante. Le
temozolomide est ensuite administré en six cycles
(150 mg/m2/j, 5 jours/4 semaines) avec parfaite tolérance.
La réponse à cette séquence thérapeutique est
spectaculaire avec chute de la prolactinémie de
4 480 ng/ml (valeur à 3 mois post-opératoire) à 133 ng/ml
à 6 mois post-chimiothérapie, avec fonte tumorale.
L’efficacité persiste à 17 mois post-chimiothérapie, avec
prolactinémie dosée à 67 ng/ml.
journée des internes et des assistants
Discussion : les prolactinomes malins sont
exceptionnels, avec une vingtaine de cas recensés en
France. Les réponses objectives au témozolomide sont
inconstantes et les échecs pourraient être dus à une
utilisation trop tardive de ce traitement ou à des
polymorphismes génétiques conduisant à une résistance.
Dans notre observation, nous soulignons l’intérêt d’une
stratégie intensive, et proposons l’utilisation du
témozolomide pendant la radiothérapie, puis son
administration selon un schéma séquentiel classique.
Péridurale thoracique : gardez l’œil !
R. PARIS, L. RAYNAUD, E. SCHAEFFER, N. GAGNON,
Y. PORTRON, P. BOULLAND, D. PLANCADE.
Service d’anesthésie-réanimation, HIA Legouest, Metz.
Service de radiologie, HIA Legouest, Metz.
Un cathéter était inséré dans l’espace péridural
thoracique Th4-Th5, sans complications immédiates,
chez un homme âgé de 20 ans dans le cadre d’une
thoraco-vidéoscopie pour talcage pleural. Quinze
minutes après la mise en charge de la péridurale, le
patient présentait : une anesthésie sensitive efficace
bilatérale s’étendant des métamères Th3 à Th10, un bloc
sensitivo-moteur du membre supérieur droit et un
Syndrome de Claude Bernard Horner (SCBH) droit
(myosis, enophtalmie, ptosis).
S
F
M
A
Figure 1.
Les différentes hypothèses évoquées devant cette
extension de l’anesthésie étaient soit une péridurale
latéralisée surdosée, soit un bloc sous-dural. Le SCBH
s’explique alors par l’absence de stimulus sympathique
des muscles dilatator pupillae et tarsal supérieur
palpébral. Cette inactivation a lieu au niveau des
deuxièmes neurones sympathiques lors de leur trajet par
les racines nerveuses C8 à Th4 jusqu’au ganglion cervical
supérieur via le ganglion stellaire.
L’imagerie réalisée avec opacif ication mettait en
évidence un orifice distal du cathéter au niveau de Th3Th4 en postérieur, latéralisé à droite. Le produit de
contraste était présent au sein de l'espace péridural et
fusait le long des foramens intervertébraux de manière
379
bilatérale prédominante à droite et le long des racines
nerveuses en extra-foraminal, éliminant ainsi le
diagnostic de bloc sous dural.
Devant une imagerie fortement évocatrice, un bloc
sensitivo-moteur du membre supérieur et un SCBH
homolatéral, le diagnostic retenu était donc celui de
péridurale latéralisée. Le retrait de quelques centimètres
du cathéter permettait la disparition de la
symptomatologie. La présence d’un bloc sous-dural
aurait imposé le retrait du cathéter. Pour une nouvelle
insertion, il aurait été recommandé de changer d’espace
inter-vertébral. Le risque du bloc sous-dural réside dans la
brèche arachnoïdienne transformant l’anesthésie sousdurale en une rachianesthésie.
Péricardite révélant une maladie de Horton : à
propos de deux cas, apports du TEP-scanner.
A CAMBON, A.-C. MARTIN, T. CARMOI, S. LECOULES,
J.-P. ALGAYRES.
Service de médecine interne, HIA du Val-de-Grâce, Paris.
Service de cardiologie, HIA du Val-de-Grâce, Paris.
Introduction : la péricardite révélant une maladie de
Horton (MH) est une manifestation clinique rare et
trompeuse.
Patients et méthodes : nous présentons deux cas de
péricardite subaiguë pour lesquelles la Tomographie par
émission de positons (TEP) a joué un rôle fondamental
dans la démarche diagnostique de ces formes « extracrâniennes ».
Observation 1 : une femme, âgée de 63 ans, présente
depuis un mois une toux sèche et une fièvre prolongée. La
CRP est à 150mg/l. L’échocardiographie trans-thoracique
(ETT) retrouve un épanchement péricardique
circonférentiel avec retentissement sur les cavités
cardiaques imposant un drainage avec biopsies. Les
explorations microbiologiques, immunologiques,
radiologiques classiques et histologiques (péricarde) sont
négatives. La TEP met en évidence une panaortite et une
vascularite des troncs supra aortiques évocatrice d’une
MH révélée par une péricardite au stade de
prétamponnade. La biopsie bilatérale des artères
temporales (BAT) est non contributive. Une
corticothérapie systémique initiée à 1 mg/kg/j permet une
amélioration spectaculaire. On ne note pas de rechute à
quatre mois.
Observation 2 : une femme, âgée de 70 ans, aux
antécédents de pseudopolyarthrite rhizomélique traitée
et stable depuis 15 ans sous 6 mg/j de prédnisone, présente
depuis plusieurs mois une altération de l’état général et,
plus récemment, une toux sèche, sans manifestation
rhumatologique associée. La CRP est à 220 mg/l. Les
explorations bactériologiques et immunologiques sont
négatives. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien montre
un épanchement pleural gauche modéré. L’ETT révèle un
épanchement péricardique circonférentiel sans
retentissement hémodynamique. La TEP montre un
hypermétabolisme des axes aortique, sous-claviers et
brachiaux. La BAT identifie des lésions de pan-artérite
segmentaire et focale. On retient le diagnostic de MH.
L’augmentation à 1 mg/kg/j de la corticothérapie orale
entraîne une amélioration clinique et biologique rapide.
380
On note cependant la persistance de l’épanchement
péricardique à trois mois.
Discussion : l’atteinte du péricarde dans la MH est rare
et la physiopathologie est incertaine. Le tableau
péricarditique est, dans ces cas, le plus souvent inaugural,
symptomatique, et parfois responsable d’une
présentation cardio-thoracique grave, avec
retentissement hémo-dynamique important, justifiant un
drainage péricardique en urgence, [observation 1]. Dans
certains cas, l’absence de symptôme céphaliques et
l’absence de lésion histologique à la BAT compliquent la
démarche diagnostique, (obs. 1).
Dans ces formes atypiques, les délais diagnostiques
sont réduits par les informations de la TEP qui met en
évidence une vascularite des gros vaisseaux. Dans une
série de 35 patients atteints d’une MH, 29 présentaient au
moment du diagnostic une hyperfixation au niveau des
gros troncs artériels : artères sous clavière (74 %), aorte
(50 %) et artères fémorales (30 %).
La cortico-sensibilité de l’atteinte péricardique au
cours de la MH est habituelle.
Conclusion : toute péricardite subaiguë inflammatoire
du sujet âgé doit faire évoquer une maladie de Horton. La
TEP est un outil diagnostique supplémentaire qui permet,
dans certaines formes très atypiques et trompeuses de
maladie de Horton, de raccourcir les délais diagnostiques.
Manifestations cutanées
gonococcémie systémique
révélant
A. VALOIS, A.-C. FOUGEROUSSE,
A.-L. LIEGEON, S. VEDY, Y. VERAN.
Q.
une
BENSA,
Service de dermatologie et vénérologie, HIA Legouest, Metz.
Laboratoire de bactériologie, HIA Legouest, Metz.
Introduction : depuis la fin des années 90, on note une
recrudescence des infections à Neisseria gonorrhoeae.
En dehors de la classique urétrite gonococcique, il existe
des manifestations systémiques.
Observation : un patient, âgé de 30 ans, sans antécédent,
consultait pour une fièvre à 39° au retour d’une semaine
de voyage au Maroc. Il présentait des arthralgies
symétriques des chevilles et poignets, des myalgies et une
éruption faite de papules violacées des paumes, des
plantes, des fesses et du coude gauche. Celles-ci
évoluaient de façon nécrotique. Il existait une
hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles
(16 443/mm3), une CRP à 306,7 mg/L. Les hémocultures
revenaient positives à N. gonorrhoeae confirmées par la
PCR qui était également positive sur la biopsie cutanée de
la lésion du coude. L’évolution était marquée par une
ténosynovite du poignet gauche et une arthrite de genou
droit. L’examen du liquide articulaire retrouvait
également N. gonorrhoeae par PCR. La recherche d’une
autre infection sexuellement transmissible était négative.
Le traitement associait ceftriaxone pendant 10 jours et un
lavage articulaire avec synovectomie des brides et
adhérences du genou droit compte tenu de la persistance
d’un épanchement malgré des ponctions itératives.
Discussion : la gonococcie est une infection le plus
souvent à transmission sexuelle dont l’agent responsable
est le diplocoque à Gram négatif : N. gonorrhoeae. Outre
les classiques urétrites gonococciques, les autres
société française de médecine des armées
manifestations décrites sont oculaires, articulaires,
cutanées, neurologiques, cardiaques voire des formes
disséminées. La plus fréquente des atteintes au cours de
ces disséminations sanguines est articulaire même si les
arthrites septiques gonococciques sont rares. En France,
elles représentent 1,7 % des arthrites septiques. La triade
classique retrouvée chez le patient associe une éruption
cutanée, une ténosynovite et une oligoarthrite. L’éruption
cutanée présente dans 20 à 60 % des cas se manifeste par
des maculopapules reposant sur une base inflammatoire
pouvant évoluer vers une lésion purpurique, nécrotique.
Le traitement de première intention actuellement est la
ceftriaxone à la posologie de 1 g par 24 heures. La durée
du traitement des formes systémiques est courte, 7 jours.
L’alternative thérapeutique est la cefotaxime 1 g par
8 heures par voie intraveineuse ou la ceftizoxine 1 g par
8 heures. Un relais per os peut être entrepris 48 heures
après l’amélioration clinique par cef ixime ou des
quinolones : ciprofloxacine, ofloxacine, lévofloxacine.
Conclusion : les infections systémiques à
N. gonorrhoeae se présentent avec ou sans urétrite et les
manifestations cutanées parfois au premier plan, doivent
permettre un diagnostic précoce.
Je tique devant ce tremblement et pourtant…
J. ROBERT, M. BILLOT, A VAUTHIER, O. BERETS,
M. ALETTI.
Service de médecine interne, HIA Percy, Clamart.
Introduction : la neuroborréliose (NB) correspond à
des manifestations neurologiques d'une infection
systémique à spirochètes du complexe Borrelia
burgdorferi. Les formes cliniques variées en font un
diagnostic parfois non évident.
Patients et méthodes : un homme, âgé de 75 ans, sans
antécédent, se plaignait depuis quatre jours de céphalées
et d'un tremblement d’attitude et d’action des deux mains
rendant presque impossible les gestes de la vie
quotidienne. Il décrivait enfin des sensations diffuses de
brûlures aux bras et au thorax.
Observation : l'état général était conservé, sans fièvre.
Il existait une tachycardie régulière à 100/min. La nuque
était souple, sans irritation méningée. Les réflexes
ostéotendineux étaient tous présents, vifs et symétriques.
Aucun déficit sensitif ou moteur n’était décelé. Il n’y
avait ni syndrome pyramidal, extrapyramidal ou
cérébelleux, ni d’atteinte des nerfs crâniens. Les aires
ganglionnaires étaient libres, l’abdomen était souple,
dépressible indolore sans organomégalie. Le revêtement
cutanéomuqueux était intègre de lésion élémentaire.
Il n’y avait pas de syndrome inflammatoire biologique
ni d’anomalie de l’hémogramme, des fonctions
hépatiques et rénales. La troponine était négative et la
myoglobine à 112 μg/L (N<90 μg/L). La ponction
lombaire ramenait un liquide clair, normotendu, stérile
avec 600 éléments nucléés (91 % de lymphocytes). La
protéinorachie était à 5,29 g/L, la glycorachie normale.
La recherche d’entérovirus, d’herpès viridae, et de
tuberculose par PCR dans le LCR était négative, tout
comme les sérologies VIH, syphilis plasmatiques.
Le diagnostic de méningo-radiculite de Lyme était posé
devant la présence d’anticorps IgG+ anti-B. burgdoerferi
journée des internes et des assistants
en Elisa dans le sang, et en Western Blot dans le sang et le
LCR. L'index de synthèse intrathécale d'IgG était < 2. La
recherche d’ADN par PCR dans le LCR restait négative.
L’IRM cérébrale, l’échographie cardiaque et l’Holter
ECG étaient normaux. Le patient rapportait la piqûre de
plusieurs tiques un mois plus tôt, sans réaction locale, au
niveau des cuisses, après une randonnée en Bourgogne.
Un traitement IV par ceftriaxone 2 g/j pendant 21 jours
permettait une disparition spectaculaire de tous les
symptômes en 48 h.
Discussion : la NB complique 15 % des maladies de
Lyme et survient principalement pendant la phase de
dissémination. Le système nerveux périphérique est plus
souvent touché : l’association d’une méningite
lymphocytaire, d’une atteinte des nerfs crâniens et d’une
radiculalgie est appelée syndrome de Mondor Bannwarth.
Il peut aussi s’agir d’une méningite aseptique
lymphocytaire mimant une méningite virale prolongée
évoluant par à coups. L’atteinte des nerfs crâniens est
fréquente et peut être multiple, notamment la paralysie
faciale périphérique bilatérale. De nombreux autres
tableaux sont rapportés ; à ce titre, le tremblement est
rarement décrit ; il témoigne d’une possible plexopathie
ou d’une encéphalopathie voire d’encéphalomyélite. Les
atteintes centrales sont le plus souvent associées aux
atteintes périphériques. Le diagnostic de NB repose sur
un faisceau d’arguments cliniques et biologiques : la
notion de morsure de tique en zone endémique, des signes
neurologiques compatibles et au moins à un critère
parmi : un érythème migrant, un lymphocytome, une
séroconversion/augmentation des anticorps anti
Borrelia, une synthèse intrathécale d’anticorps, ou la
présence de Borellia par culture, histologie ou PCR. La
sensibilité de la PCR Borrelia dans le LCR est faible (10
à 30 %). Pour identifier la synthèse d'anticorps, on utilise
une combinaison Elisa/Western Blot sur sang et LCR
associé à un index de synthèse intrathécale d'IgG antiBorrelia ; ils peuvent être mis en défaut au début des
manifestations neurologiques en raison de la cinétique
d'apparence des anticorps. Enfin, le traitement repose sur
l'emploi de ceftriaxone ou de doxycycline.
Conclusion : la NB, en zone endémique, à la période
estivale, doit être évoquée devant un tremblement associé
à des signes neurologiques périphériques ou centraux et à
une méningite lymphocytaire.
Un seul M vous manque et tout est dépeuplé…
P. SAHUC, A. FAIVRE, S. REDON, C. JOUBERT,
D. WYBRECHT, P. BOUNOLLEAU, PH. ALLA.
Service de neurologie-HIA Sainte-Anne, Toulon.
Introduction : le Polyneuropathy, organomegaly,
endocrinopathy, monoclonal, skin (POEMS) est une
affection multi-systémique rare satellite d’une
prolifération plasmocytaire monoclonale révélée dans
plus de 50 % des cas par une neuropathie sévère.
Observation : un patient, âgé de 54 ans, développa en un
an une neuropathie sensorimotrice douloureuse des
quatre membres d’évolution ascendante.
L’électromyogramme montra une neuropathie
démyélinisante sévère sans bloc de conduction et la
ponction lombaire une hyper-protéinorachie (1,13 g/L)
381
S
F
M
A
isolée. Le bilan biologique standard, autoimmun,
métabolique et infectieux s’avéra normal. Les recherches
de cancer et de dysglobulinémie se révélèrent négatives.
Le patient fut traité par quatre cures d’IgIV mais la
neuropathie s’aggrava et apparurent plusieurs signes
extra-neurologiques: œdèmes, hippocratisme digital,
leuconychie, acrocyanose, péricardite, thrombocytose.
La biopsie nerveuse montra une neuropathie mixte
axonale et myélinique avec infiltrat inflammatoire et
œdème diffus sans vascularite ni dépôt immun. Une
lésion osteocondensante unique de l’aile iliaque G ne
fixant pas au pet-TDM fut mise en évidence et la biopsie
montra une prolifération plasmocytaire à chaîne légère
lambda sans infiltrat médullaire sur le myélogramme. Le
Vaso Endothelial Growth Factor (VEGF) fut dosé à un
taux plasmatique explosif. Le diagnostic de syndrome
POEMS fut retenu et le patient traité par une radiothérapie
focale sur le plasmocytome (50 Gy) associé à une
corticothérapie générale.
Discussion : le diagnostic de POEMS repose sur la mise
en évidence d’une prolifération plamocytaire clonale qui
peut être discrète, comme dans ce cas, sans gammapathie
monoclonale et à lésion ostéocodensante unique ne fixant
pas au pet-TDM. Le VEGF joue un rôle clé dans
la physiopathologie du POEMS et peut être utile pour le
diagnostic et le suivi. En cas de plasmocytome isolé, le
traitement repose sur la radiothérapie et la guérison est
possible.
Conclusion : le diagnostic de POEMS doit être évoqué
devant une neuropathie inexpliquée associée à des signes
multisystémiques, en particulier des œdèmes des
membres inférieurs, même en l’absence de gammapathie
monoclonale.
Un Koplik bipolaire !
A. VALOIS, A.-C. FOUGEROUSSE, A.-L. LIEGEON,
Q. BENSA, Y. VERAN.
Service de dermatologie et vénérologie, HIA Legouest, Metz.
Introduction : depuis 2008, trois vagues d’épidémie de
rougeole se sont succédé en France avec 22 000 cas
déclarés à ce jour. Cette pathologie virale se manifeste par
une phase d’incubation, puis une phase d’invasion (avec
le signe de Koplik décrit au niveau buccal) et une phase
d’état (avec une éruption morbilliforme d’évolution
descendante débutant derrière les oreilles).
Observation : une patiente, âgée de 29 ans, sans
antécédent, consultait pour une fièvre à 40°, une asthénie,
des ulcérations buccales et génitales, une toux sèche, une
rhinite et une conjonctivite. Elle présentait une éruption
érythémateuse discrète rétro auriculaire. Le lendemain,
l’éruption devenait morbilliforme. Les ulcérations
buccales correspondaient à un signe de Koplik. L’atteinte
génitale comportait des érosions des faces internes des
petites lèvres et des ulcérations de la fourchette
douloureuses à fond érythémateux. La patiente n’avait
pas d’autre symptomatologie génitale (pas de leucorrhée,
pas de prurit). Au bilan biologique, il y avait une
lymphopénie à 401/mm3 et une cholestase anictérique.
Les sérologies VIH, VDRL-TPHA et la PCR herpes sur
les ulcérations étaient négatives. Le diagnostic de
rougeole était retenu devant une sérologie de la rougeole
382
positive en Ig M et des PCR rougeole salivaire et génitale
positives. L’évolution était marquée par une diarrhée
aqueuse compliquée d’une hypokaliémie. Les
symptômes régressaient en quelques jours. Le nourrisson
de la patiente de huit mois présentait une rougeole non
grave. Les cas étaient déclarés à la DDASS.
Discussion : nous rapportons le deuxième cas à notre
connaissance d’ulcérations génitales douloureuses liées
à une rougeole et le premier cas documenté
virologiquement par PCR rougeole au niveau génital.
L’évolution des lésions génitales est parallèle à celle des
lésions buccales faisant suspecter une physiopathologie
commune d’autant plus que les PCR rougeole sont
positives dans les deux localisations. Ces signes cutanés
seraient dus à une vascularite liée à la réaction
d'hypersensibilité aux antigènes viraux présents dans les
cellules endothéliales. Le tropisme de la rougeole au
niveau génital est connu. Récemment Benharroch et al
ont démontré le lien entre le virus de la rougeole et le
cancer de l’endomètre avec la présence de l’ARN viral
dans les cellules cancéreuses. Ce lien avait déjà été
montré dans la maladie de Hodgkin.
Conclusion : le signe de Koplik décrit au niveau des
muqueuses jugales devrait être recherché au niveau
génital. Nous assistons actuellement probablement à une
quatrième vague épidémique de rougeole qui reste un réel
problème de santé publique.
Étude de pratiques sur les surdités de l’adulte en
médecine générale.
P. LÉVÈQUE, Y. PONS, M. KOSSOWSKI.
Service ORL, HIA Percy, Clamart.
Introduction : la surdité est un handicap sensoriel
responsable d'un trouble de la communication, parfois
invalidant en société. Chez l’enfant, l’audition est une
préoccupation importante des intervenants de la petite
enfance (dépistage néonatal systématique etc…). En
revanche chez l’adulte, elle n’est que rarement
recherchée, et les patients ne consultent que lorsque leur
état audiométrique est déjà très altéré. Leur prise en
charge est d'autant plus performante que le diagnostic de
surdité est précoce, comme la réhabilitation audioprothétique par exemple. Le médecin généraliste est
actuellement le premier maillon de la chaîne diagnostique
et thérapeutique de cette prise en charge.
L’objectif de cette étude était d’évaluer les pratiques
diagnostiques des médecins généralistes face aux
surdités de l’adulte.
Sujets et méthodes : cette étude prospective incluait
74 médecins généralistes exerçant en Île de France
interrogés au moyen d’un Questionnaire à choix multiples
(QCM) portant sur des diagnostics otoscopiques et
audiométriques et d’un Test de Concordance de Script
(TCS) portant sur des situations cliniques de surdité de
l’adulte validé par un panel de cinq experts.
Résultats : le score moyen obtenu était de 66,35 % de
bonnes réponses aux QCM et de 47,76 % au TCS.
Conclusions : dans notre étude, les médecins
généralistes interrogés ont montré un bon niveau de
diagnostic otoscopique et audiométrique aux QCM. En
société française de médecine des armées
revanche, leurs réponses étaient peu concordantes avec
celles du panel d’experts au TCS. Ils ont été notamment
peu performants sur les questions relatives aux signes
fonctionnels et leur utilisation au sein d’une situation
clinique donnée, les conduisant souvent à établir un
diagnostic otoscopique erroné alors que leur
reconnaissance diagnostique d’un tympan pathologique
aux QCM était plutôt bonne. Ces résultats traduisent un
manque de confiance dans leur diagnostic otoscopique
liée au manque de connaissance des causes de surdités de
l’adulte et de leurs signes.
ont déjà été rapportés après RF de lésion hépatique mais
jamais après RF de lésion pulmonaire. Le traitement de
toute perforation diaphragmatique, quelle qu’en soit son
origine, est chirurgical au vu des complications
gravissimes potentielles. Il peut se faire par voie d’abord
abdominale ou thoracique. Il consiste en une réintégration
des viscères migrés et réparation de la brèche
diaphragmatique par suture au f il non résorbable.
L’utilisation de matériel prothétique est justifiée dans les
cas vus tardivement où la rétraction du muscle a entraîné
un orifice irréductible.
Hernie diaphragmatique étranglée : une
complication exceptionnelle de la radiofréquence
pulmonaire
Le supplice de la Tunga !
A. SCHWARTZ, G. DESOLNEUX, S. ÉVRARD, T. PEYCRU.
Service de chirurgie viscérale, HIA R. Picqué, Bordeaux.
Département de chirurgie, Institut Bergonié, Centre régional de Lutte Contre le
Cancer, Bordeaux.
Nous rapportons le cas d’un patient, âgé de 66 ans
présentant une occlusion intestinale aiguë. Il était suivi
pour un adénocarcinome du moyen rectum opéré 11 ans
plus tôt et sous chimiothérapie depuis 3 ans pour une
rechute pulmonaire bilatérale (protocole Folf iricetuximab). La tomodensitométrie montrait une hernie
diaphragmatique étranglée contenant l’angle colique
gauche et responsable de l’occlusion. L’intervention
chirurgicale a consisté en une réduction du colon hernié
par laparotomie médiane et en une suture de la brèche
diaphragmatique sans mise en place de matériel
prothétique. Les suites postopératoires étaient simples et
le patient a repris sa chimiothérapie. En reprenant
l’interrogatoire, on ne trouvait pas de notion de
traumatisme thoraco-abdominal récent ou ancien mais
une ablation par radiofréquence (RF) d’une métastase
pulmonaire lobaire inférieure gauche située au contact du
diaphragme deux ans et demie plus tôt.
La RF est une technique de destruction tumorale
localisée par effet thermique. D’application récente au
poumon, notamment pour le traitement des métastases,
son efficacité est reconnue pour les lésions de moins de
trois centimètres à distance des vaisseaux. Initialement
limitée aux contre-indications de la chirurgie, elle est de
plus en plus souvent utilisée en première intention dans
cette indication. Elle se fait par voie percutanée sous
contrôle tomodensitométrique. La complication la plus
fréquente est le pneumothorax survenant après 50 % des
procédures et nécessitant un drainage entre 8 et 15 % des
cas. Les lésions proches du diaphragme posent des
difficultés thérapeutiques propres en raison du risque de
brûlure thermique du diaphragme. Rares et le plus
souvent bénignes (simple douleurs scapulaires) avec une
évolution spontanément favorable, ces lésions
thermiques peuvent néanmoins évoluer vers une
perforation diaphragmatique avec risque de migration
progressive des viscères abdominaux dans le thorax. À
gauche, l’éviscération concerne principalement
l’estomac et l’angle colique gauche. Les risques majeurs
sont l’étranglement et la perforation des viscères herniés
qui mettent en jeu le pronostic vital. Plusieurs cas de
perforations diaphragmatiques compliquées d’occlusion
journée des internes et des assistants
S. LARRECHE, A. BOUSQUET, S. GONDOIN, R. ABI,
R. RAMALINGOM, C. RAPP, A. MÈRENS.
Fédération des laboratoires, HIA Bégin, Saint-Mandé.
Service des maladies infectieuses et tropicales, HIA Bégin, Saint-Mandé.
Service d’accueil des urgences, HIA Bégin, Saint-Mandé.
Nous rapportons le cas d’un patient, âgé de 20 ans
consultant aux urgences pour une plaie douloureuse de la
face plantaire du pied gauche. L’examen retrouve au
niveau de l’espace interdigital entre le 2e et le 3e orteil une
induration cutanée centrée par un « point noir » et
entourée par une réaction érythémateuse inflammatoire.
Le patient est non fébrile. Il rapporte un séjour d’un mois
à Madagascar avec marche pieds nus dans le sable. Le
grattage de la lésion aboutit à l’exérèse d’un ectoparasite
inclus dans une coque blanchâtre entourée elle-même
d’un pus d’aspect granuleux contenant des œufs. Ces
différents éléments macroscopiques et microscopiques
ont permis le diagnostic de tungose.
La tungose est une ectoparasitose due à l’une des plus
petites puces connues, la puce chique ou Tunga pénétrant.
L’aire de répartition de cette puce tropicale comprend
l’Afrique sub-saharienne, les îles de l’Océan Indien, la
péninsule indo-pakistanaise, l’Amérique centrale et du
Sud. Les adultes hématophages vivent dans le sable et
parasitent les mammifères. En l’absence d’extraction, les
femelles restent enchâssées dans le derme et y meurent
après avoir pondu leurs œufs qui seront éjectés dans le
milieu extérieur.
En France, cette pathologie d’importation doit être
évoquée devant une ou plusieurs tuméfactions dures et
parfois très douloureuses au niveau d’un orteil, d’un
espace interdigital ou sous un ongle, avec notion de séjour
en zone d’endémie et de marche pieds nus dans le sable.
Les sujets ayant une hygiène précaire peuvent présenter
plusieurs dizaines de lésions, parfois surinfectées, voire
compliquées de lymphangite ou de septicémie. Le
diagnostic est le plus souvent clinique. Les lésions
peuvent être confondues avec une myiase furonculeuse,
une verrue plantaire voire une lésion sur corps étranger.
Le laboratoire peut apporter une aide avec l’examen
microscopique de la pièce d’exérèse (puce et œufs). Le
traitement consiste à une extraction douce avec un
vaccinostyle ou une curette, en veillant bien à retirer la
totalité de la puce. La désinfection de la plaie et la
vérification du statut vaccinal antitétanique complètent la
prise en charge.
383
S
F
M
A
La surveillance par Holter-ECG quatre dérivations
ne permet pas de détecter précocement les
ischémies myocardiques postopératoires.
C. HOFFMANN, E. FALZONE, L. ALHANATI, P. VEST,
C. PLOTTON, S. AUSSET.
Département d’anesthésie-réanimation, HIA Percy, Clamart.
Laboratoire de biochimie, toxicologie et pharmacologie cliniques, HIA Percy,
Clamart.
Service de cardiologie, HIA Percy, Clamart.
Introduction : l’Ischémie myocardique postopératoire
(IMPO) est une complication potentiellement mortelle,
le plus souvent asymptomatique. Les mesures répétées de
la TnIc sont un des outils diagnostiques les plus simples et
sont bien corrélées avec un mauvais pronostic à long
terme. Cependant, cela ne permet qu’un diagnostic tardif
d’IMPO (par exemple, plusieurs heures après le début de
l’ischémie). L’objectif de notre étude était de tester la
capacité d’un monitorage par Holter-ECG à détecter
précocement une IMPO.
Matériel et méthodes : les IMPO ont été recherchées,
après une chirurgie à risque cardiaque modéré ou élevé,
chez 64 patients avec un index de risque cardiaque révisé
(IRCR) > 1, en utilisant à la fois des mesures répétées de la
TnIc réalisées en SSPI et pendant les trois premiers jours
postopératoires, et une surveillance par Holter-ECG
quatre dérivations débutée à l’ar rivée en SSPI et
poursuivie pendant les trois premiers jours
postopératoires. Les patients étaient considérés comme
présentant une IMPO s’ils avaient au moins une élévation
significative de la TnIc. Les données recueillies par le
Holter-ECG étaient la fréquence cardiaque ainsi que la
durée de l’IMPO avec décalage du segment ST > 2 mm.
Résultats : 17/64 patients (26 %) ont présenté une
IMPO et seulement 58 Holter-ECG étaient interprétables.
Il n’existait pas de différence statistiquement significative
entre les deux groupes (avec et sans IMPO), ni concernant
la fréquence cardiaque moyenne (respectivement 77 ± 16
bpm and 79 ± 10 bpm - p=0,6213), ni concernant la durée
moyenne de l’IMPO sur le Holter-ECG (respectivement
6,5 ± 21 and 6.5 ± 38 min - p=0,9966).
Discussion : ni le monitorage de la fréquence cardiaque
ni celui du segment ST avec un Holter-ECG quatre
dérivations ne permettent de détecter précocement les
ischémies myocardiques postopératoires.
La difficulté du repérage des états de stress posttraumatiques chez le soldat.
M. BOUSSAUD, M.-A. LAFFINTI.
Service de psychiatrie, HIA Percy, Clamart.
Le diagnostic des états de stress post-traumatiques est
souvent entravé par l’impossibilité pour le patient d’être
dans une demande de soin. Cette incapacité et le silence
fait autour de l’expérience vécue peuvent être expliqués
par de nombreux facteurs tenant à la fois de la
psychopathologie propre de ce trouble mais aussi au
384
contexte général. Bien connaître les obstacles au repérage
des états de stress post-traumatiques est un préalable pour
mieux les comprendre, et ainsi de mieux les dépister.
Une tendinopathie atypique du pouce…
C. BAYNAT, C. LE GOFF, E. GUILLEMOT, PH. BUISSON.
HIA Clermont-Tonnerre, Brest.
L’ostéome ostéoïde est une tumeur bénigne à
histogénèse osseuse la plus fréquente, située
préférentiellement sur les os longs (75 % des cas). La
localisation carpienne est très rare (0,14 % des cas) et le
tableau clinique correspond souvent à une ténosynovite,
faisant errer le diagnostic.
Examen clinique : il s’agit d’un homme âgé de 42 ans,
droitier, secrétaire au sein d’une école militaire, qui
consulte son médecin d’unité pour douleurs permanentes
de son poignet gauche, accentuées la nuit.
Aucun facteur déclenchant notamment traumatique
n’est retrouvé et les douleurs d’horaires inflammatoires,
intéressant le bord dorso-radial du poignet gauche font
porter le diagnostic de tendinopathie du long extenseur du
pouce gauche. Un traitement par anti-inflammatoires et
immobilisation antalgique lui est donc prescrit.
Imagerie : Devant la persistance des douleurs, une
radiographie est réalisée, elle met en évidence une lacune
osseuse en regard de l’os trapèze, qui sera confirmée
par scanner.
La scintigraphie montre un aspect typique en cocarde et
l’IRM met en évidence un œdème médullo-spongieux du
trapèze au sein duquel on retrouve une formation en
cocarde, respectant la corticale, se rehaussant à l’injection
de gadolinium et avec un nidus en hyposignal.
Traitement : La prise en charge a donc été chirurgicale
avec dans un premier temps, un repérage de la lésion
sous amplificateur de brillance, puis, un abord dorsal
du trapèze, un effondrement de la corticale, une exérèse
du nidus et un curetage de la cavité. Étant donné la
petitesse de la cavité, aucun geste de comblement
osseux n’a été réalisé.
L’analyse anapath confirmera le diagnostic en mettant
en exergue une entité tumorale avec deux tissus : un nidus
central hypervascularisé et une ostéogénèse périphérique
réactionnelle.
Après 15 jours de repos à visée antalgique et
cicatricielle, le patient a repris son travail et a retrouvé un
poignet parfaitement mobile et indolent.
Conclusion : l’ostéome ostéoïde d’un os du carpe est
une entité clinique très rare. S’il est symptomatique, seul
le traitement chirurgical ou la thermo-coagulation
percutanée sous contrôle scannographique permettra la
cessation des douleurs. Le take home message de ce case
report est aussi que devant toute tendinopathie ne
répondant pas au traitement médical bien conduit, il faut
songer à réaliser des examens d’imagerie, en commençant
toujours par des radiographies standards.
société française de médecine des armées